Рентгенограмма при пищеводе Барретта

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Пищевод Барретта обнаруживается примерно у 10% пациентов, обратившихся по поводу изжоги от гастроэзофагеального рефлюкса. Он рассматривается, как предраковое состояние и ассоциируется с повышением риска частоты развития рака пищевода.

Пищевод Барретта — это одно из серьёзных осложнений ГЭРБ (гастроэзофагеального рефлюкса – заброса кислого содержимого желудка в пищевод), состояние, при котором в эпителиальной выстилке слизистой оболочки пищевода обнаруживается нехарактерный для нормы цилиндрический эпителий, вместо плоского многослойного.

Болезнь Барретта обнаруживается примерно у 10% пациентов, обратившихся по поводу изжоги от гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭРБ), а в общей популяции — у 1% населения. Он рассматривается, как предраковое состояние и ассоциируется с повышением риска частоты развития рака пищевода.

Поскольку заболевание протекает бессимптомно, всем лицам старше 40 лет, страдающим от ГЭРБ (частая изжога) в течение нескольких лет, рекомендуется пройти процедуру эндоскопии верхних отделов ЖКТ, а также биопсию на предмет выявления болезни Барретта.

Симптомы

Болезнь Баррета характеризуется типичным проявлением в виде язв, которые образуются в пищеводе со стороны нижней его трети. Таким образом, основное проявление болезни заключается в рефлюкс-эзофагите (забросе в пищевод желудочного содержимого).

изжога, проявляющаяся в ощущении жжения за грудиной и в области эпигастрии.
боли, возникающие за грудиной, могут отдавать к области сердца и шеи, в пространство между лопатками ( характер болей приступообразный);
отрыжка воздухом, желчью (горьким), кислым;
нередко среди больных наблюдаются респираторные нарушения зачастую возникающие в ночное время при принятии горизонтального положения, (бронхоспазм, рефлекторный ларингоспазм, апноэ – у детей (состояние, сопровождающееся отсутствием у них дыхательных движений во время сна);
тошнота, рвота;
наличие крови в рвотной массе, в стуле;
хрипловатость голоса;
боль в горле;
кашель хронического характера проявления;
свистящее дыхание, одышка;
сложность в глотании (боль при глотании, нарушение глотания);
появление во рту кислотного привкуса (т.е. кислотный рефлюкс).

Причины развития патологии

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь.
Гастрит на фоне инфицирования Helicobасter pylori.
Наличие у больного дуоденогастрального рефлюкса.
Пониженный тонус нижнего пищеводного сфинктера (на границе пищевода и желудка).
Снижение общей устойчивости слизистой оболочки к воздействию раздражающих факторов (в данном случае соляной кислоты и ферментов).
Снижение функции самоочищения пищевода.
Избыточный вес пациента.
Курение и алкоголизм.
Алиментарные факторы (употребление большого количества жирной и жареной пищи, при недостаточном содержании пищевых волокон и антиоксидантов в пище).
Отягощенная наследственность.

Как диагностировать заболевание?

Наиболее эффективным методом диагностики из всех является эндоскопическое исследование с проведением прицельной эзофагобиопсии слизистой. Пищевод в норме имеет слизистую светло-розового оттенка, бледную, складки ее средние по величине, при наполнении они легко расправляются.

Согласно исследованиям, наиболее вероятно диагноз будет выявлен в следующих случаях при визуальном осмотре с помощью эндоскопа.

Лечение пищевода Барретта

Современное лечение сводится к предупреждению озлокачествления процесса. К основным методам лечения относят: использование ингибиторов протонной помпы, эндоскопические методы, оперативные вмешательства, лекарственная терапия.

Обязательным при проведении терапевтического лечения является выполнение фиброгастродуоденоскопии с обязательной биопсией слизистой пищевода, которая выполняется каждые 3 месяца лечения.

К эндоскопическим методам лечения относятся следующие:

лазерная деструкция измененных очагов слизистой пищевода,
резекция эндоскопическими методами слизистой оболочки с обязательным микроскопическим исследованием,
фотодинамическая терапия,
плазменная коагуляция,
радиочастотная абляция.

Хирургическое лечение проводится в том случае, если по истечению 3 месячного терапевтического курса положительной динамики не наблюдается. Если степень подозрения на рак пищевода очень высокая, либо при наличии злокачественных процессов производится удаление органа.

В нашем центре Вы можете получить грамотную консультацию гастроэнтеролога, а также пройти эндоскопическое исследование с взятием биопсии или лечебными манипуляциями.

Пищевод Барретта

По направлению врачей эндоскописта (после колоноскопии), гастроэнтеролога или гинеколога «МедикСити» консультация врача-прокт.

Для жителей районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский

В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский» предоставляется скидка 5% на ВСЕ мед.

Скидки для друзей из социальных сетей!

Эта акция - для наших друзей в "Одноклассниках", "ВКонтакте", "Яндекс.Дзене", YouTube и Telegram! Если вы являетесь другом или подписчиком стр.

Кузьмичев Сергей Борисович

Высшая квалификационная категория

Чегис Анна Игоревна

Высшая квалификационная категория

Гастрит и Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Мы в Telegram и "Одноклассниках"

Пищевод Барретта является одним из самых серьезных осложнений гастроэзофагеа́льной рефлю́ксной боле́зни (ГЭРБ), возникающей на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Это состояние пищевода, для которого характерно замещение плоского многослойного эпителия нижней части слизистой оболочки пищевода цилиндрическим эпителием (метаплазия). Это происходит, как правило, в результате хронического повреждения слизистой оболочки пищевода кислотой, которая забрасывается из желудка (осложнения эзофагита или гастроэзофагеальной рефлюксной болезни).

Как выглядит пищевод Баретта

Если вы давно не проверяли желудочно-кишечный тракт, рекомендуем вам пройти комплексное обследование в "МедикСити"! Эндоскопические исследования (гастроскопия и колоноскопия) проводятся квалифицированными врачами-эндоскопистами с применением седации (медикаментозный сон) с помощью самого современного оборудования.

Симптомы

Сам по себе пищевод Барретта не имеет симптомов, однако вызывающие его гастроэзофагеа́льная рефлю́ксная боле́знь и эзофагит проявляются следующими симптомами:

изжога;
кислый привкус во рту (кислотный рефлюкс);
тошнота и рвота;
кровь в рвотных массах или кале;
сложность или боль при глотании (дисфагия);
боль в груди;
раздражение в горле, осиплость голоса, кашель;
одышка.

В лечении пищевода Барретта очень важна ранняя диагностика. Однако далеко не все современные клиники занимаются лечением данного заболевания. В "МедикСити" прием ведут опытные врачи-гастроэнтерологи, которые окажут вам помощь при любых заболеваниях пищеварительной системы.

Разновидности пищевода Барретта

Специалисты разделяют данное заболевание на 3 вида, в зависимости от участка пищевода, где развивается процесс:

метаплазия в области длинного сегмента пищевода;
метаплазия в области короткого сегмента пищевода (примерно в 3 см от места перехода пищевода в желудок);
метаплазия в области кардиальной части желудка (часть желудка, расположенная сразу после перехода пищевода в желудок).

Консультация врача-гастроэнтеролога в МедикСити

На приеме у врача-гастроэнтеролога в МедикСити

Пищевод Барретта чаще всего развивается на фоне ГЭРБ. Но возможны и другие причины заболевания. Метаплазии в кардиальной части желудка, например, встречаются также при гастрите и наличии Helicobacter pylori (причем гастрит в качестве причины данного заболевания лидирует). Этот факт еще более убеждает нас в необходимости регулярных гастроэнтерологических обследований!

Лечение пищевода Барретта

При наличии пищевода Барретта врачи уделяются внимание двум моментам: лечению ГЭРБ и предотвращению развития аденокарциномы пищевода. Применяется интенсивная терапия с применением ингибиторов протонной помпы, однако, если она окажется неэффективной, приходится прибегать к хирургическому лечению.

Для того чтобы снизить риск малигнизации пищевода Барретта, необходимо регулярное обследование с применением эндоскопических методов диагностики с обязательной биопсией.

Существующие сегодня эндоскопические и эндохирургические технологии (аргоноплазменная коагуляция, лапароскопическая фундопликация) способны дать хорошие отдаленные результаты при условии регулярного динамического наблюдения.

Применяемая в нашей клинике аргоноплазменная коагуляция отличается от остальных методов абляции небольшой глубиной повреждающего действия, что способствует снижению частоты таких осложнений, как стриктура или перфорация пищевода. В случаях, когда ввиду большой площади поражения не представляется возможным одномоментно провести коагуляцию всего метаплазированного эпителия, процедура проводится повторно (всего до 3 раз).

Выполнение антирефлюксной операции с последующей аргоноплазменной коагуляцией очагов метаплазии пищевода Барретта является важнейшим фактором профилактики аденокарциномы пищевода.

Рентгенограмма при пищеводе Барретта

а) Определение:
• Замещение (метаплазия) плоского эпителия слизистой оболочки пищевода в дистальных отделах цилиндрическим

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический признак:
о Стриктура среднего отдела пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальный рефлюкс -практически патогномоничные особенности

2. Рентгенография при пищеводе Барретта:
• Метод выбора: рентгеноскопия пищевода с двойным контрастированием
• На основании изменений, выявленных при эндоскопии и гистологическом исследовании, выделяют два типа пищевода Барретта:
о Длинный пищевод Барретта: цилиндрический эпителий слизистой оболочки протяженностью более чем 3 см от уровня пищеводно-желудочного перехода:
- Обычно возникает вследствие более тяжелого течения ГЭРБ
- Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы практически у всех пациентов
- Неправильный контур слизистой оболочки в средних отделах пищевода, стриктура, изъязвление
- Риск возникновения рака пищевода выше, чем при коротком пищеводе Барретта
о Короткий пищевод Барретта: цилиндрический эпителий протяженностью - Возникает при более легком течении ГЭРБ
- Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает у 72% пациентов

(Слева) На схеме показаны грыжа пищеводного отверстия диафрагмы первого типа, стриктура дистальных отделов пищевода и множественные узелки на поверхности слизистой оболочки. Обратите внимание на отдельно лежащую язву, а также аденокарциному — приподнятое над поверхностью объемное образование с неровными краями, широким основанием прилежащее К'слизистой оболочке.
(Справа) На двух рентгенограммах, полученных при рентгеноскопии пищевода, определяется стриктура в его средних отделах, а также язва — у пациента с небольшой грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальным рефлюксом.

в) Дифференциальная диагностика пищевода Барретта:

1. Рак пищевода:
• Асимметричный контур, «обрубленные» проксимальные края, симптом «мышиного хвоста»

2. Эзофагит:
• Рефлюкс-эзофагит:
о Используя методы лучевой диагностики, рефлюкс-эзофагит нельзя отличить от короткого пищевода Барретта
• Кандидозный эзофагит:
о Множественные мелкие округлые просветления, возможно также наличие язв
• Вирусный эзофагит:
о Поверхностные язвы на фоне нормальной слизистой
о Обычно возникает у пациентов с иммунодефицитом
• Эзофагит в результате приема кислот или щелочей:
о Протяженные язвы и стриктуры
о Диагностика: данные анамнеза и эндоскопической биопсии
• Лекарственно-индуцированный эзофагит:
о Характерно острое начало (одинофагия), возникновение язв, мышечный спазм
о Диагноз может быть выставлен на основании данных лучевых методов диагностики и анамнеза

3. Поражение пищевода при склеродермии:
• Отсутствие перистальтики, дилятация, зияние или, наоборот, стриктура пищеводно-желудочного перехода

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Постоянный обратный заброс содержимого желудка (кислота и пепсин) в пищевод приводит к развитию хронического воспаления слизистой оболочки пищевода
- Формирование новой эпителиальной выстилки из полипотентных стволовых клеток:
Возникновение на этапе дифференцировки желудочного либо кишечного эпителия

2. Макроскопические хирургические особенности:
• Красная с розовым оттенком «бархатистая» слизистая

(Слева) На фотографии, полученной во время эндоскопического исследования пищевода, визуализируется большая язва на фоне «бархатистой» слизистой, свидетельствующей о наличии пищевода Барретта, и стриктуры. Нормальная слизистая пищевода гладкая, имеет яркий розовый цвет.
(Справа) На двух рентгенограммах, выполненных во время рентгеноскопии пищевода, определяется полиповидное объемное образование, которое представляет собой аденокарциному, развившуюся на фоне метаплазии Барретта.

д) Клинические особенности:

1. Проявления пищевода Барретта:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Симптомы, возникающие вследствие рефлюкса:
- «Жгучая» боль за грудиной (как при стенокардии)
- У 20-40% пациентов наблюдается бессимптомное течение
• Диагностика: на основании данных эндоскопии, биопсии и гистологического исследования

2. Демография:
• Возраст:
о Средний возраст 55-65 лет; частота возникновения заболевания увеличивается с возрастом
• Пол:
о М:Ж = 2:1
• Этническая принадлежность:
о Чаще у европейцев, чем у афроамериканцев (10:1)
• Эпидемиология:
о Распространенность: возникает у 2-12% пациентов с рефлюкс-эзофагитом
о При метаплазии Барретта увеличивается риск возникновения аденокарциномы:
- Риск в 30-40 раз выше, чем в целом в популяции
- Практически во всех случаях развитие аденокарциномы происходит на фоне пищевода Барретта

3. Лечение пищевода Барретта:
• Консервативное: антацидные препараты; исключение факторов, провоцирующих раздражение слизистой
• Хирургическое:
о Фундопликация с целью предотвращения рефлюкса
о Частичная эзофагэктомия при длинном пищеводе Барретта с выраженным изъязвлением, стриктурой, либо дисплазией

4. Клинические особенности:
• Риск развития аденокарциномы зависит от морфологии поражения:
о Высокий риск: стриктура средних отделов пищевода, язва, «сетчатый» вид слизистой оболочки
о Средний риск: дистальная пептическая стриктура и рефлюкс-эзофагит
о Низкий риск: нет перечисленных выше изменений
• Диагностика: на основании эндоскопии пищевода и биопсии

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Возможное наличие аденокарциномы; следует исключить также другие причины развития стриктур пищевода, которые могут сопровождаться образованием язв
2. Советы по интерпретации изображений:
• Протяженная стриктура пищевода вплоть до его средних отделов или на коротком дистальном участке, а также наличие язв и грыжи пищеводного отверстия, гастроэзофагеального рефлюкса

ж) Список использованной литературы:
1. Dunbar КВ et al: Controversies in Barrett Esophagus. Mayo Clin Proc. ePub, 2014
2. Melson J et al: Negative surveillance endoscopy occurs frequently In patients with short-segment non-dysplastic Barrett's esophagus. Dis Esophagus. ePub, 2014
3. Waxman I et al: Endoscopic diagnosis and therapies for Barrett esophagus. A review. RevEspEnferm Dig. 106(2):103-19, 2014

Если у вас пищевод Барретта

Синдром Барретта – это патологические изменения слизистой пищевода, когда типичный многослойный плоский эпителий замещается нехарактерным цилиндрическим эпителием, что в дальнейшем может привести к образованию опухоли злокачественного типа (аденокарциномы).

Авторы: Трушникова Н.А., Саадулаева М.М., Самедов Б.Х.

Самой распространенной причиной развития Пищевода Барретта является осложнение хронического эзофагита или по-другому ГЭРБ (гастроэзофагальной рефлюксной болезни), представляющее собой заболевание, при котором желудочная кислота выбрасывается в пищевод, повреждая слизистую оболочку, в следствии чего зарождается воспалительный процесс. Это нежелательное попадание желудочной кислоты происходит из-за недостаточного смыкания клапана, который находится между желудком и пищеводом. Если в течение долгого времени, такое повреждение пищевода сохраняется, слизистая оболочка теряет свою эластичность и способность к самовосстановлению и пищевод замещается атипичным эпителием, что и приводит к заболеванию Пищевода Барретта.

При нежелательном выбросе желудочной кислоты в пищевод (гастроэзофагальной рефлюксной болезни) и гастрите, ассоциированном с Helicobacter pylori слизистая травмируется и происходит изменение клеток, что в дальнейшем может привести к образованию опухоли злокачественного типа (аденокарциномы).

Tакже к возможным причинам возникновения Пищевода Барретта относят следующие факторы: ожирение, неправильное питание, влияние всевозможных лекарственных препаратов, нарушающих слизистую пищевода.

При сочетании ожирения и гастроэзофагальной рефлюксной болезни – риск возникновения пищевода Баррета сильно возрастает.

Болезнь пищевода Барретта протекает бессимптомно. Но можно выделить несколько общих симптомов, которые могут беспокоить пациента:

- приступообразные боли в нижней трети пищевода, связанные с раздражением, и спастическим сокращением.

- усиление изжоги, как правило, связанное с несоблюдением правильного питании

- боль в горле, появляющаяся при глотании, хрипловатость в голосе

- отрыжка воздухом, желчью или кислым.

Чтобы не допустить дальнейшее развитие и своевременно приступить к лечению, диагностику рекомендуется пройти лицам, которых беспокоят перечисленные выше симптомы и страдающим ГЭРБ в течение нескольких лет. На сегодня методом диагностики пищевода Барретта является эзофагогастродуоденоскопия. Если при эндоскопии поверхность пищевода вызывает подозрения, с помощью специального инструмента, в нескольких местах отщипываются маленькие кусочки ткани. В дальнейшем данные образцы исследуют в лаборатории.

В случае отсутствия дисплазии или при слабо выраженной ее степени на фоне пищевода Барретта применяется консервативная терапия.

Лечение пищевода Барретта соответствует таковому при гастроэзофагальной рефлюксной болезни, выбор терапии зависит от степени и тяжести заболевания.

В случае отсутствия эффекта от консервативной терапии применяются методы хирургической коррекции нижнего пищеводного сфинктера.

На стадии выраженной дисплазии или при раннем раке пищевода на фоне пищевода Барретта применяются эндоскопические методы:

1. мультиполярная электрокоагуляция измененной слизистой оболочки;
2. фотодинамическая терапия;
3. лазерная деструкция;
4. коагуляция аргоновой плазмой;
5. эндоскопическая резекция слизистой оболочки.

Пищевод Барретта — серьезный фактор возникновения аденокарциномы (рака пищевода). По данным статистики за год раковое перерождение в аденокарциному пищевода происходит у 6-7 пациентов из 1000 страдающих заболеванием Пищевода Барретта. К сожалению, часто диагностику проводят несвоевременно, а запоздалое лечение может привести к ухудшению самочувствия и хуже того, как уже сказано, к озлокачествлению процесса. Для того чтобы не допускать развитие пищевода Барретта, необходимо вовремя обращаться к врачам, избегать действия факторов, приводящих к заболеванию, быть внимательным к своему здоровью: не есть перед сном, исключить из рациона максимум жирной и острой пищи, раздражающей пищевод, не пить кофе, не употребляйте алкоголь, а также постараться бросить курить.

Пищевод Барретта и профилактика аденокарциномы пищевода

(00:35) Заставка: Пищевод Барретта и профилактика аденокарциномы пищевода.

Профессор Шептулин А.А.: – Тема моей краткой лекции: «Пищевод Барретта и профилактика аденокарциномы пищевода». Я начну с демонстрации клинического примера – примера больного, который не так давно был в нашей клинике.

Пациенту 49 лет. Он поступил с достаточно классическим, часто встречающимся комплексом жалоб: тошнота, рвота по утрам, дискомфорт в подложечной области, неприятный вкус во рту и общая слабость. Сам больной считает себя таковым на протяжении трех лет, когда на фоне изжоги у него появилась тошнота и рвота, а при гастроскопии была выявлена картина эрозивного гастрита. Он принимал с хорошим эффектом ингибиторы протонной помпы, и продолжал работать. Но более тщательный расспрос показал, что впервые изжогу больной отметил в 30-летнем возрасте, то есть 20 лет назад. Это очень показательно, потому что большинство больных, которые испытывают изжогу, лечатся самостоятельно по совету друзей, знакомых – так называемый «телефонный рефлюкс». А между тем, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь за это время существенно прогрессирует. И ухудшение у него было с августа 2010 года (этот случай относится к тому году) – это было буквально за два месяца до поступления. На гастроскопии была выявлена язва пищевода, и вновь назначены ингибиторы протонной помпы.

Что можно сказать об анамнезе жизни? Пациент, хоть он поступил и в солидную клинику, относится к не самым высшим слоям общества, мягко говоря. Он работает электромонтером, разведен, злоупотребляет алкоголем. Количество, которое было указано – 150-200 мл, скорее всего, заниженное, причем ежедневное количество. Курит по 20 сигарет в день. О социальном статусе и его уровне говорит хотя бы то, что у него во рту не было ни одного зуба, и он даже не удосужился протезировать. Он так вот и питался, шамкая беззубым ртом. Тем не менее, ориентируясь на результаты предшествующего обследования, мы ему поставили диагноз «рефлюкс-эзофагита IV стадии» по классификации Savary-Miller, поскольку у него была пептическая язва пищевода. И так как больной – заядлый курильщик, у него были проявления хронического обструктивного бронхита и эмфизема легких.

В общем анализе крови, как свойственно больным с обструктивным бронхитом, у него был повышен уровень гемоглобина – вторичный эритроцитоз. У него присутствовал высокий цветовой показатель, и были увеличены размеры эритроцитов – это отражает скрытый дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты, и считается одним из косвенных маркеров хронического алкоголизма. В анализе мочи ничего особенного нет, анализ кала отрицательный. Удивляет биохимический анализ крови – идеальное состояние печеночных ферментов и ГГТ (потом доказывай, что алкоголь влияет на печень). Ничего особенного при ультразвуковом исследовании со стороны печени, поджелудочной железы и желчного пузыря обнаружено не было. Но когда была сделана гастроскопия, были обнаружены характерные «языки пламени» – это то, что свойственно пищеводу Барретта: перестройка эпителия по кишечному типу. Также мы смогли пронаблюдать пептическую язву, конвергенцию складок, но, скорее всего, эта язва достаточно быстро зарубцуется. И наш очень опытный эндоскопист эту картину расценил как эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит, осложненный развитием пищевода Барретта. Мы знаем, к чему может привести пищевод Барретта. Эндоскопист взял семь фрагментов их краев и дна язвы.

Было назначено наиболее интенсивное лечение эзофагита, которое мы применяем при осложненных формах: двухразовое применение ингибиторов протонной помпы, в частности «Париета», который обладает целым рядом преимуществ; комбинация с Н2-блокатором (вечерний прием), которая дает, как считается, самый сильный эффект. И в качестве симптоматической терапии – «Альмагель» и «Мотилиум». Довольно быстро эта пептическая язва абдоминальной части пищевода зарубцевалась, сохранялись явления рефлюкс-эзофагита. Больной чувствовал себя прекрасно и настаивал на выписке, уверяя, что его давно заждались друзья. Тем не менее мы ему сказали, что надо подождать гистологическое заключение. И мы увидели, что действительно подтвердилось наличие пищевода Барретта с перестройкой эпителия по кишечному типу, картина классического эрозивно-язвенного эзофагита. Но что печально, на фоне этого эзофагита были выявлены атипичные клетки. И морфолог интерпретировал эту картину как муцинозную аденокарциному. Соответственно, мы стали дообследовать.

Мы сделали рентген и выявили дефект наполнения. И клинический диагноз был изменен на рак абдоминального отдела пищевода – инфильтративно-язвенная форма. И в качестве фонового заболевания была указана гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: недостаточность кардии, и пищевод Барретта. Этот пример показателен тем, что больной за 20 лет болезни, по поводу которой он не обращался, не лечился, прошел все стадии, которые проходит гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: стадия эрозивного эзофагита, стадия пищевода Барретта и закончил развитием аденокарциномы. Ссылаясь на рекомендации Американского колледжа гастроэнтерологов, можно дать определение, что такое «пищевод Барретта» – это замещение плоского эпителия дистального отдела пищевода цилиндрическим эпителием, которое выявляется при эндоскопии и дальше подтверждается при гистологическом исследовании обнаружением в этом участке кишечной метаплазии. Данные об эпидемиологии, частоте и распространенности пищевода Барретта расходятся: 6% среди всех больных с симптомами диспепсии; 8% среди всех больных с изжогой. Но более правдоподобными являются данные – 10-15% среди всех больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (только подчеркнем) эрозивной формы. Применительно ко всем пациентам, включая неэрозивные формы, пищевод Барретта составляет примерно 3%. Весьма показательным является то, что частота пищевода Барретта значительно увеличивается, параллельно с увеличением распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

И особенно показательно то, что распространенность пищевода Барретта по секционным данным в 5 раз выше, чем по клиническим. То есть из пяти больных четыре пациента с пищеводом Барретта ходят и не знают о наличии у них этого осложнения. Факторы риска, которые предрасполагают к развитию пищевода Барретта: пожилой возраст больных, мужской пол, европеоидная раса, длительный (более 13 лет) анамнез симптомов ГЭРБ – хотя опасаться развития симптомов этого осложнения приходится в тех случаях, когда длительность эрозивного эзофагита превышает пять лет – высокая секреция соляной кислоты и высокое содержание желчных кислот в рефлюктате.

К фактору риска пищевода Барретта относится и метаболический синдром. Наличие этого синдрома повышает риск развития пищевода Барретта в 2 раза, потому что ожирение приводит к увеличению содержания периэзофагеальной жировой ткани. И за счет освобождения из нее цитокинов и хемокинов способствует развитию воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода. И это объясняет достаточно низкую частоту пищевода Барретта в Японии. В отличие, скажем, от Соединенных Штатов в Японии сложно найти тучного японца. Распространенность ожирения в Соединенных Штатах – около 60%, избыточный вес, а в Японии – 5%.

Хотелось бы обратить внимание на риск малигнизации при пищеводе Барретта. В целом он невысокий – мета-анализ 25 работ показал, что риск малигнизации составляет 0,5% в год. Но это общий риск, и он может быть разным у разных больных. Прежде всего, различается риск малигнизации при наличии дисплазии и при ее отсутствии. В частности, риск развития аденокарциномы у больных без дисплазии невысок, но зависит от протяженности: короткий сегмент – меньше 3 см, и длинный сегмент – перестройка пищевода Барретта. Мы видим, что при большей протяженности поражения риск малигнизации выше. Также риск малигнизации зависит от наличия дисплазии. Он сравнительно невысокий при дисплазии низкой степени, и существенно возрастает, если мы сталкиваемся уже с дисплазией высокой степени. Ежегодный риск развития дисплазии высокой степени при пищеводе Барретта составляет 1%. Действительно, обследовали и подвергли динамическому наблюдению почти 8 тысяч больных с пищеводом Барретта на протяжении 25 лет. И 1% в год за это время у 20-25% больных – развилась дисплазия высокой степени. Риск развития дисплазии высокой степени зависит от длинны сегмента пищевода Барретта. У тех больных, у которых в течение нескольких лет развилась дисплазия высокой степени или аденокарцинома, длинна сегмента Барретта была 6 см, у тех, у кого прогрессирования не было – только 3 см. Также риск малигнизации зависит от количества очагов дисплазии. При наличии мультифокальной дисплазии, то есть многих очагов, риск развития аденокарциномы в 3 раза выше, чем в тех случаях, когда один очаг перестройки.

«Золотой стандарт» диагностики пищевода Барретта – это эзофагогастродуоденоскопия с множественной биопсией, которая делается через каждые 2 см, таким образом, берется до восьми биоптатов. Что касается дополнительных методов, они играют чисто вспомогательную роль. Наблюдаются трудности скрининга больных с пищеводом Барретта по следующим причинам.

Во-первых, если есть клинические симптомы, то они совершенно не отличаются от клинических симптомов при других формах ГЭРБ, а у половины больных с пищеводом Барретта вообще отсутствуют клинические симптомы. И даже характерная эндоскопическая картина – «языки пламени», они обнаруживаются не у всех больных. Тактика ведения таких пациентов – все определяется наличием или отсутствием дисплазии. Если это просто пищевод Барретта, но нет дисплазии эпителия, то таким больным необходимо дважды сделать в течение года биопсию.

И если дисплазия отсутствует, дальше они подвергаются динамическому контролю с эндоскопическим исследованием раз в три года. Если у пациентов выявлена дисплазия низкой степени, то проводится повторное исследование через шесть месяцев. Диагноз подтверждается независимым экспертом-патологом. И если сохраняется дисплазия низкой степени – показано динамическое наблюдение с повторным эндоскопическим исследованием с интервалом в один год. И, наконец, если у пациентов дисплазия высокой степени, то повторно в течение первых трех месяцев в динамике берутся множественные биопсии для исключения аденокарциномы. И если диагноз «дисплазия высокой степени» подтверждается – решается вопрос о применении эндоскопических или хирургических методов исследования.

Такая калечащая операция – эзофагэктомия, которую раньше делали при пищеводе Барретта и высокой дисплазии, в настоящее время уже не рассматривается. Эндоскопические и хирургические методы лечения дисплазии высокой степени – это, прежде всего, фотодинамическая терапия, часто в комбинации с приемом ингибиторов протонной помпы. Она эффективна почти у 80% больных и снижает риск развития аденокарциномы на 50%. Термоаблация с помощью аргоновой плазменной коагуляции тоже оказывается эффективной более чем у 80% больных. К методам лечения относится и радиочастотная абляция, правда, в позднем периоде при этом возможно развитие стриктур пищевода, и криоаблация. Однако по рекомендации консенсуса экспертов в настоящее время лучшим методом лечения больных пищеводом Барретта с дисплазией высокой степени является эндоскопическая резекция слизистой оболочки пищевода. Она может комбинироваться с радиочастотной абляцией или криоаблацией.

Что же дает дополнительный прием ингибиторов протонной помпы при пищеводе Барретта? Прежде всего, если больные с ГЭРБ длительное время постоянно принимают ингибиторы протонной помпы, то сам по себе риск развития пищевода Барретта снижается в 2 раза. Кроме того, были получены материалы при применении «Париета», которые показали, что длительный прием способствует предупреждению дальнейшего прогрессирования ГЭРБ и развития ее рецидивов. Кроме того, длительный – более 10 лет прием ингибиторов протонной помпы снижает риск развития дисплазии высокой степени и аденокарциномы пищевода. И что интересно, хотя действительно полностью восстановления нормальной структуры не происходит, обзор девяти когортных исследований с длительностью приема ингибиторов протонной помпы до 13 лет показал, что более чем у половины больных происходит восстановление отдельных островков нормального многослойного плоского эпителия. Тем самым протяженность метаплазированной слизистой оболочки пищевода уменьшается.

И, наконец, активная антисекреторная терапия ингибиторами протонной помпы способствует лучшей реэпителизации слизистой оболочки пищевода после радиочастотной терапии. Ну и, к сожалению, «ложка дегтя в бочке с медом» – работа, которая была проведена в Северной Ирландии. Были обследованы почти 500 больных с аденокарциномой. И оказалось, что только у 7% аденокарцинома была обнаружена в ходе динамического наблюдения за пациентами с выявленным ранним пищеводом Барретта. Остальные 90% были такие же, как пациент, о котором я говорил. Они уже пришли на стадии аденокарциномы пищевода. И это еще раз подчеркивает необходимость диспансерного наблюдения больных, особенно с эрозивными формами рефлюкс-эзофагита, дабы предотвратить развитие пищевода Барретта, а затем наблюдать таких больных.

В заключение я могу сказать, что наличие пищевода Барретта следует исключать у любого больного с длительным течением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Риск развития аденокарциномы оказывается наиболее высоким у больных с длинным сегментом пищевода Барретта и дисплазией высокой степени. Тактика ведения таких пациентов зависит от наличия или отсутствия дисплазии эпителия и ее степени и предполагает динамическое диспансерное наблюдение, проведение повторных эндоскопических исследований с биопсией, длительный прием ингибиторов протонной помпы в виде монотерапии или в комбинации с другими методами лечения.

Читайте также: