Ретроградная пиелография при стриктуре мочеточника

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Для получения четкого изображения верхних мочевых путей, лоханки и чашечек применяют ретроградную (восходящую) пиелографию (рис. 14), для получения изображения мочеточника — уретерографию, а всех верхних мочевых путей — пиелоуретерографию. При этом используют жидкие и газообразные (кислород, углекислый газ) контрастные вещества. Воздух не должен применяться, так как может вызвать воздушную эмболию. Получение изображения верхних мочевых путей с использованием газообразных контрастных веществ носит название пневмопиелоуретерографии. Показания к исследованию. Болезни верхних мочевых путей, включающие: мочекаменную болезнь, опухоли почек, пиелонефрит. Артериальная гипертензия невыясненной этиологии. Туберкулез мочевыделительной системы. Травмы и инородные тела мочевыделительной системы. Аномалии развития мочевыводящих путей. Боли в животе неясной этиологии. Противопоказания к исследованию. Острая и хроническая почечная недостаточность. Декомпенсированный порок сердца. Шок, коллапс. Гипертиреоидизм. Идиосинкразия к иодистым препаратам. При тиреотоксикозе, непереносимости к иодистым препаратам, аллергии в анамнезе накануне исследования назначается консультация эндокринолога или аллерголога для решения вопроса о возможном проведении исследования. Подготовка к исследованию. При экстренном рентгенологическом исследовании предварительной Подготовка не требуется. При исследовании в плановом порядке легкий завтрак за 1-2 часа до исследования (стакан чая и бутерброд). При выраженном газообразовании следует за 2-3 дня до исследования перевести больного на диету с ограничением углеводов. При запорах дать масляные слабительные (касторовое масло 15-30 г на прием), которые назначают на протяжении 3 дней, предшествующих исследованию. Вечером накануне и утром, за 2 часа до выполнения снимков, - высокие промывные клизмы до чистой воды. Возможна подготовка “Фортранс”. У людей молодого возраста с нормальной функцией желудочно-кишечного тракта исследование может быть выполнено без специальной подготовки кишечника при условии, чтобы перед исследованием был самостоятельный стул. Непосредственно перед исследованием пациент должен освободить мочевой пузырь от мочи. Стандартные условия проведения исследования. На первом этапе выполняется обзорный снимок мочевыделительной системы. Снимок выполняется в горизонтальном положении больного на рентгеновском столе и вентродорсальном ходе луча. Руки вытянуты вдоль туловища. Используют кассету размером 30х40 см, которую располагают в продольном положении с таким расчетом, чтобы ее нижний край располагался на уровне лонного сочленения. Центральный пучок рентгеновского излучения направляют отвесно в центр кассеты. Съемку осуществляют при задержанном дыхании. На втором этапе через катетер вводится водорастворимое рентген-контрастное средство (оптирей 350 мг/мл) взрослому в дозе 40-100 мл. На третьем этапе, после введения контрастного вещества выполняются. Продолжительность исследования - 10-15 мин.

В день исследования – легкий завтрак. Подготовка к исследованию: Накануне вечером перед исследованием - очистительные клизмы до чистых вод. У лиц пожилого возраста, страдающими запорами, клизмы - накануне вечером и за 2 -3 часа до исследования. При запорах – слабительное. При метеоризме - 2 таблетки угля активированного 3 раза в день. Если перед исследованием был самостоятельный стул, можно отказаться от подготовки к исследованию. Вес пациента до 130 кг.

Для чего проводится пиелография и какие заболевания она позволяет выявлять

Пиелография – одна из ведущих разновидностей рентгенографии мочевыделительной системы. Во время этой процедуры контрастное вещество вводится напрямую в просвет верхних мочевыделительных путей. Контраст вводится катетером напрямую через мочеточник (ретроградная пиелография, назначается чаще всего), либо через иглу или специальную нефростомическую трубку – это антеградная пиелография.

Иногда контраст вводят прямо в вену. Такое исследование называют экскреторной урографией (второе название – внутривенная экскреторная пиелография). Благодаря серии рентгеновских снимков через определенные промежутки времени можно оценить, как почки выводят контраст, то есть фактически оценить их функциональность. При таком внутривенном ведении контраст может не визуализировать чашечки, лоханки, мочеточник при почечной недостаточности и значительном нарушении функции почек, а прямое введение позволяет избежать таких ограничений. Поэтому прямую пиелографию иногда назначают пациентам, которые уже прошли экскреторную урографию, но ее результаты оказались неудовлетворительными.

Восходящая пиелография (ретроградная) хорошо подходит для диагностики мочекаменной болезни, для выявления камней и любых других механических элементов, которые мешают нормальному функционированию почек и оттока мочи. Если ретроградную провести невозможно, например, из-за большой опухоли в районе мочевого пузыря, используют чрескожную антеградную урографию.

Основным показанием для проведения пиелографии служит снижение функциональных возможностей почек, когда нужно точно определить анатомические особенности лоханок и чашечек, выявить патологические изменения. Выявить с помощью пиелографии можно:

пиелонефрит;
мочекаменную болезнь, конкременты;
новообразования в самих почках и мочевыделительных каналах;
патологии нижнего отрезка мочеточника при затрудненном притоке мочи;
сгустки крови;
сужение мочеточника, его повреждение;
разнообразные травмы и аномалии развития органа.

Также пиелография актуальна перед оперативным вмешательством, чтобы детально обследовать анатомическую зону, проверить, правильно ли установлен катетер.

Подготовка пациента к проведению пиелографии носит обязательный характер. Как и многие другие исследования, пиелографию нужно проводить натощак. Нельзя есть минимум шесть часов до процедуры. Также накануне пациенту нужно очистить кишечник с помощью клизмы или слабительных средств, рекомендуется промыть кишечник до чистых вод. Если пациенту предстоит пиелография почек, ему также рекомендуется придерживаться несколько дней накануне бесшлаковой диеты. Не должно быть повышенного газообразования и объемного стула, чтобы результаты пиелографии были качественными. Проводится процедура под наркозом или седацией, используется обезболивание, точный вид анестезии подбирается в зависимости от вида пиелографии и состояния пациента.

Если вы столкнулись с болезнями почек и мочевыделительной системы, обратитесь в Клинику урологии имени Р. М. Фронштейна Первого Московского Государственного Медицинского Университета имени И.М. Сеченова (Государственный центр урологии). Здесь вам обязательно окажут своевременную помощь. Помните, что почки еще называют "немым органом", потому что нарушения их работы долго не вызывают ярких симптомов, но в дальнейшем патологии приводят к существенному снижению качества жизни и влияют на весь организм.

Акопян Гагик Нерсесович - врач уролог, онколог, д.м.н., врач высшей категории, профессор кафедры урологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Стриктура мочеточника

Стриктура мочеточника – аномальное сужение канала мочеточника, полностью или частично нарушающее его проходимость. Стриктура мочеточника проявляется симптомами сопутствующих патологических состояний: пиелонефрита, камнеобразования, гидронефроза, хронической почечной недостаточности.

Имеющиеся в норме анатомические и физиологические сужения мочеточника при необходимости способны значительно расширяться благодаря его эластичной стенке. В отличие от них при стриктуре мочеточника происходят фиброзно-склеротические изменения, затрагивающие подслизистый, мышечный и наружный слои стенки мочеточника. В свою очередь это приводит к атрофии части мышечных элементов и их замещению на рубцовую ткань, гипертрофии поперечных мышечных волокон, а также к изменениям иннервации стенки.

Вследствие этого в области стриктуры отмечается стойкое уменьшение диаметра выводного протока, приводящее к нарушению нормальной функции мочеточника. На участках выше стриктуры из-за застоя мочи усиливается давление на мочеточник, наблюдается его растяжение, удлинение и извитость, возможно расширение лоханки и развитие гидронефроза (уретерогидронефроза).

Стриктуры могут возникать в разных отделах мочеточника и иметь различную длину. Наиболее часто стриктуры наблюдаются на юкставезикальном (переход мочеточника в мочевой пузырь) и пиелоуретеральном (переход лоханки в мочеточник) участках. Истинная стриктура мочеточника по происхождению бывает врожденной и приобретенной. Стриктуры мочеточника могут быть односторонними и двухсторонними, одиночными и множественными, истинными (вследствие изменений, затрагивающих стенку) и ложными (по причине его компрессии извне).

Причины стриктуры мочеточника

К врожденным стриктурам мочеточника урология относит рубцовые изменения стенки протока из-за имеющихся наследственных аномалий, а также его сдавления при пересечении с кровеносными сосудами (например, добавочным почечным сосудом). Причинами приобретенной стриктуры являются повреждения мочеточника в результате операций и различных инструментальных процедур (стентирования мочеточника, уретероскопии и др.), травм, пролежней от камней, мочевых инфекций (туберкулеза, гонореи) и воспаления окружающих тканей (периутерита), радиационного поражения.

При туберкулезе множественные рубцовые стриктуры мочеточника формируются на участках подвергшихся инфильтрации и изъязвлениям. Пострадиационные стриктуры мочеточника наблюдаются, как правило, в его тазовом отделе и могут быть связаны с проведением лучевой терапии при раке простаты, прямой кишки и женских половых органов. Стриктуры мочеточника после урологических оперативных вмешательств (уретеролитотомии, реконструкции лоханочно-мочеточникового сегмента) могут наблюдаться в любом отделе мочеточника.

Симптомы стриктуры мочеточника

Клиническая картина стриктуры мочеточника обусловлена нарушением свободного оттока мочи из почки и развитием на этом фоне различных патологических процессов: гидронефроза, пиелонефрита, мочекаменной болезни; при двухстороннем поражении - хронической почечной недостаточности.

Диагностика стриктуры мочеточника

Диагноз стриктуры мочеточника устанавливают по результатам:

УЗИ почек,
УЗДГ сосудов,
рентгеноконтрастного обследования,
КТ почек
МРТ

Проведение трехмерной УЗ-ангиографии с диуретической нагрузкой позволяет одновременно увидеть расширенный отдел мочеточника выше стриктуры и оценить сосуды почек.

Рентгенконтрастная урография (экскреторная, инфузионная, ретроградная) дает возможность визуализировать ткани почек и мочевыводящие пути, определить сужение мочеточников, протяженность стриктур, оценить снижение выделительной способности почек.

В сложных случаях применяют КТ или МРТ, дополнительно выявляющие заболевания смежных органов и тканей, оказывающих влияние на почки и мочеточники.

Лечение стриктуры мочеточника

Стриктура мочеточника является абсолютным показанием для оперативного лечения, выбор которого определяется структурно-функциональным состоянием мочеточников и почек, протяженностью и уровнем стеноза. При минимальном поражении почечной ткани выполняют различные реконструктивные операции соответствующего отдела мочеточника, цель которых – ликвидировать сужение протока, восстановить свободный отток мочи из чашечно-лоханочного аппарата почек.

При серьезных поражениях верхних мочевых путей и развитии почечной недостаточности первым этапом оперативного лечения является открытая или пункционная нефростомия. Иногда производится эндоуретеральное рассечение спаек с установкой стента, бужирование и баллонная дилатация суженного отдела мочеточника, но они не дают стойкого эффекта и могут привести к еще большим осложнениям. Уретеролизис – хирургическое удаление фиброзной ткани, сдавливающей и деформирующей мочеточники извне, для большей эффективности сочетают с резекцией суженного участка и другими реконструктивными операциями.

При уретероуретероанастамозе проводят косую резекцию стриктуры мочеточника и сшивание его концов на специально введенном внутрь катетере; при пиелоуретероанастомозе - после продольного рассечения канала мочеточника (включая его здоровые ткани, стриктуру и часть лоханки) стенки сшивают в поперечном направлении (бок в бок). Прямой уретероцистооанастамоз выполняют при наличии одиночной стриктуры в юкставезикальном устье, после отсечения которой, неповрежденный конец мочеточника вшивают в стенку мочевого пузыря.

Модифицированная операция Боари (непрямой уретероцистоанастамоз) применяется при более протяженных (до 10-12 см) стриктурах мочеточника, позволяет сформировать удаленную часть мочеточника из лоскута мочевого пузыря. При стриктуре в лоханочно-мочеточниковом сегменте для замещения части мочеточника на месте сужения создают лоскут из боковой стенки почечной лоханки (операция Фолея).

При обширных стриктурах мочеточника применяют частичную или полную кишечную пластику мочеточника, при которой его суженную часть замещают аутотрансплантатом, сформированным из ткани кишечной стенки. Кишечная пластика мочеточника - довольно большая по объему и длительности операция, которая противопоказана тяжелобольным и ослабленным пациентам, в остром посттравматическом периоде. При стриктурах мочеточника, осложненных тяжелыми поражениями почечной ткани (поликавернозным туберкулезом, гидронефрозом, пионефрозом, сморщиванием почки) проводят нефроуретерэктомию (удаление почки и мочеточника).

Ретроградная пиелография при стриктуре мочеточника

Уретерогидронефроз довольно распространенное заболевание и занимает десятое место в структуре урологических заболеваний. Заболевание чаще всего встречается у женщин, преимущественно в возрасте 25-35 лет и, как правило, превалирует одностороннее поражение почек и в 25% случаев наблюдается двустороннее поражение почек или сочетается с урологическими заболеваниями контралатеральной почки. Интерес к гидронефротической трансформации объясняется тем, что представленный естественному течению он заканчивается гибелью почки или почечной недостаточностью. Сложный механизм процессов, происходящих в почке и в верхних мочевых путях при гидронефротической трансформации, имеет индивидуальные особенности и зависит от многих причин. Нарушение уродинамики верхних мочевых путей в виду общности иннервации почечной паренхимы, чашечно-лоханочной системы и мочеточника, вызывают ответную реакцию ночки и ее сосудов. Этим и объясняются значительные уродинамические нарушения почки, которые возникают при обструкции мочеточника. Интерес к данному заболеванию обусловлен недостаточной информацией этиологических, патогенетических, клинико-морфологических аспектов гидронефроза. Одним из таких вопросов является недостаточная изученность морфологических изменений стенки мочеточника и его интрамурального нервного аппарата, что послужило поводом для настоящего исследования. В своем исследовании мы ставили задачи изучения возрастных и половых особенностей гидронефроза, закономерностей распространения заболевания среди жителей сельского и городского населения Республики Мордовия. Кроме того главной задачей было выявление морфологических изменений стенки мочеточника и его интрамурального нервного аппарата при различных формах и стадиях гидронефроза.

Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач, было использовано 204 пациента в возрасте от 5мес. до 82 лет, проходивших курс лечения в урологических отделениях клиник города Саранска. Контрольную группу составили 21 человек в возрасте от 17 до 25 лет, проходивших обследование в урологических отделениях по линии военкомата (допризывники) выписывающихся с диагнозом «урологически здоров». Для диагностики гидронефроза проводилась экскреторная и ретроградная пиелография. УЗИ почек, радиоизотопная ренография и рентгенологические методы исследования, в том числе обзорная урография, ретроградная уретеропиелография и ядерно-магнитная томография. С целью определения функциональной способности ночек изучалась клубочковая фильтрация, которая рассчитывалась по клиренсу эндогенного креатинина. Материал для гистологических исследований брался эксцизионно и инцизионно. Забранный материал (лоханка или часть мочеточника) фиксировался 12% растворе нейтрального формалина. Срезы мочеточника окрашивались гематоксилин эозином по Ван-Гизону. Для изучения интрамурального нервного аппарата лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника материал обрабатывался по методу Бильшовского-Грос. Срезы окрашивались солями азотно-кислого серебра.

Полученный цифровой материал подвергался методам вариационной статистики. С использованием критерия Фишера Стьюдента. Вычисления прводили на персональном компьютере с использованием программ «Microsoft Exsel».

На основании проведенного исследования было установлено, что вопреки общепринятому мнению, о том что гидронефроз наблюдается у людей от 20 до 40 лет в наших

исследованиях больные преобладали в возрасте от 41 до 50 лет. Односторонний гидронефроз наблюдался у 86,5 %, двусторонний 13,5% больных.

Левосторонний гидронефроз был у 56 %, правосторонний у 44 % больных. Среди причин возникновения уретерогидронефроза на первом месте был камни мочеточника, на втором - стриктура лоханочно-мочеточникого сегмента, среди других причин были добавочный сосуд, высокое отхождение мочеточника и травмы почек.

Сопутствующая уроргическая патология и осложнения констатировались у всех изученных больных: в том числе нефроптоз и киста почки, опухоли мочевого пузыря, хронический пиелонефрит, дистопия почки и удвоение ЛМС.

Что касается частоты распространения гидронефроза у лиц разных профессй, то по нашим данным чаще заболевание наблюдалось у учителей, уборщиц. Далее идут инженера, бухгалтеры. Реже болели люди занятые сельскохозяйственным трудом и врачи.

Что касается географического распространения больных уретерогидронефрозом, то следует отметить, что из общего количества больных 121 (59%) были жители города и 83 (41%) сельское население.

Морфологические изменения стенки ЛМС и мочеточников заключаются в увеличении размеров гладкомышечных элементов расширением межмышечных коллагеновых волокон. Атрофические процессы сопровождаются фиброзным перерождением. На фоне прогрессирующего склероза в эластическом каркасе отмечаются явления деструкции и разволокнения особенно в подслизистом слое. Нейрогистологическое исследование показало, что при гидронефрозе в интрамуральном нервном аппарате обнаруживается комплекс реактивных и дегенеративных изменений.

Это позволяет рассматривать структурные изменения нарушения нервных элементов лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника одним из важных патогенетических механизмов гидронефроза. Причем нами установлено, что состояние внутриорганного нервного аппарата зависит от стадии заболевания.

На ранних стадиях заболевания наблюдались признаки реактивного раздражения мякотных нервных волокон и их окончаний в стенке мочеточника. Мякотная оболочка таких волокон имеет неравномерные вздутия, осевые цилиндры их приобретают неравномерные контуры. Некоторые концевые ветви рецепторов имеют сильную аргентофилию множественные утолщения неправильной формы и разного калибра. Другие же терминальные ветви выглядят вполне нормальными.

Однако при запущенной стадии заболевания большинство нервных волокон и их терминалей оказываются в далеко зашедшей зернистой дегенерации. Причем дегенерация начинается раньше всего в области периферических аксонов и их окончаний, а затем процесс распространяется на более крупные нервные стволики. Наибольшее количество дегенерированных нервных волокон и их окончаний наблюдается в мышечном слое мочеточника.

На основании проведенного нами исследования мы считаем, что в результате перерождения интрамуральных нервных элементов наступает резкое ослабление, а в некоторых случаях полное исчезновение перистальтической деятельности мочеточников, а следовательно эвакуации мочи.

Лапароскопическая пластика мочеточника при стриктуре любой локализации

Лапароскопическая пластика мочеточника – операция, которая выполняется с целью восстановления проходимости мочеточника при нарушении оттока мочи от почки. Условно, мочеточника делится на три части: верхняя, средняя и нижняя треть. Так же отдельно выделяют лоханочно-мочеточниковый сегмент, место, где почечная лоханка переходит в мочеточник. Нарушение проходимости мочеточника, т.е. его стриктура, может развиваться в любом месте и может быть различной протяженности. Вся суть этой операции заключается в иссечении суженной части мочеточника и замещении этой части здоровыми тканями. При этом могут быть использован как сам мочеточник, при непротяженных стриктурах, так и другие ткани: мочевой пузырь, при стриктурах нижней трети, или сегмент кишечника, при протяженных стриктурах мочеточника.

Преимущества лечения в нашей клинике

Возможность выполнения практически полного спектра предоперационных обследований, включая рентген-контрастные исследования, для установки точного диагноза и оценки возможности проведения того или иного вида пластики;
В нашей клинике операцию выполняют специалисты с мировым именем, большим опытом работы, прошедшие дополнительное обучение в зарубежных клиниках;
Наши доктора выполняют предоперационное планирование, самостоятельно просматривая записи компьютерной томографии и/или магнитно-резонансной томографии, рассчитывая все возможные риски по общепринятым международным шкалам;
Наши специалисты самостоятельно выполняют исследования с введением контрастных препаратов в мочевые пути (антеградная пиелография, ретроградная пиелография, цистография) с целью наиболее корректной оценки протяженности стриктуры при предоперационном планировании объема операции;
Техническое обеспечение операционных и опыт хирургов позволяет сократить время операции, минимизировать риски интраоперационных осложнений;
Опыт и высокий уровень подготовки анестезиологической бригады позволяет минимизировать постоперационный болевой симптом, корректно подобрать регидратирующую (восполнение электитролитного баланса крови) терапию и другое;
Многопрофильность стационара, возможность консультации специалистов из других отраслей при необходимости;
Постоянное наблюдение в послеоперационном периоде, выполнение всего спектра дополнительных обследований после операции;
Высокий уровень подготовки всех сотрудников отделения, большой накопленный опыт работы с пациентами в послеоперационном периоде;
Размещение в комфортабельных 1-2х местных палатах.

Методы лечения

На передней стенке живота делаются небольшие разрезы кожи, через которые устанавливаются специальные полые трубки – лапароскопические порты. Через порты в брюшную полость вводится лапароскоп (камера, изображение с которой выводится на экран монитора) и хирургические инструменты. С помощью нагнетания углекислого газа через лапароскопические порты формируется рабочее пространство для адекватной визуализации органов и тканей.

При стриктурах лоханочно-мочеточникового сегмента может быть выполнена пластика из расширенной лоханки почки, когда из нее выкраивают лоскут достаточной длины и сшивают определенным образом. В итоге удается увеличить просвет суженной части мочеточника и уменьшить размер расширенной лоханки почки.

При стриктуре верхней трети мочеточника из-за близкого расположения сосуда, как правило выполняется антевазальная пластика мочеточника. Иссекается суженная часть мочеточника, и здоровые концы мочеточника сшивают между собой перед сосудом.

При непротяженных стриктурах нижней трети возможно выполнение нового анастомоза между мочевым пузырем и мочеточником, т.н. реимплантация мочеточника. При этом может быть выполнено «подтягивание» мочевого пузыря в сторону пораженного мочеточника, чтобы снизить натяжение в зоне нового анастомоза (psoas-hitch).При более протяженных стриктурах нижней трети возможно формирование лоскута из мочевого пузыря (операция Боари, операция Демеля). При этом из лоскута формируется трубочка, в которую и подшивается мочеточник, после отсечения его суженной части.

При протяженных стриктурах мочеточника выполняется заместительная пластика сегментом кишечника. При поражении средний и нижней трети правого мочеточника может быть выполнена пластика аппендикулярным отростком, в остальных случаях, используется сегмент тонкой кишки. При любом варианте пластики мочеточник в обязательном порядке дренируется внутренним мочеточниковым катетером-стентом для адекватного заживления анастомоза. Удаленные ткани помещаются в специальный контейнер и удаляются через один из изначальных разрезов, который специально для этой цели расширяют. Раны ушиваются. Может быть установлен дренаж в зону операции для контроля кровотечения в послеоперационном периоде. Продолжительность операции зависит от вида выполняемой пластики и в среднем составляет от 2 до 4 часов.

Этапы лечения заболевания

Госпитализация происходит за 1-2 дня до операции с целью подготовки к операции, предоперационного осмотра анестезиологом. Интраоперационно пациенту в обязательном порядке устанавливается уретральный катетер, необходимый для контроля объема мочеиспускания после операции. После операции удаленная ткань отправляется на гистологическое исследование. В течение первых суток после операции пациент размещается в отделении интенсивной терапии, где находится под постоянным мониторированием жизненно важных функций организма. На следующее утро пациент переводится в урологическое отделение, где получает определенное лечение (инъекции, инфузии и др.), проходит послеоперационное обследование и перевязки послеоперационных ран. Как правило, уретральный катетер удаляется на 5-7 стуки после операции, за исключением тех пациентов, кома проводилась операции Боари, в таком случае уретральный катетер необходимо держать дольше. В среднем, общая продолжительность госпитализации составляет от 6 до 8 суток. При выписке пациенту даются подробные рекомендации. В среднем, через месяц пациенту необходимо удалить внутренний мочеточниковый стент, что может быть выполнено в амбулаторном порядке.

Читайте также: