Рыбий жир при инфаркте миокарда. Взаимодействие лекарственных препаратов кардиореанимации

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

Введение. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в настоящее время является одним из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, в значительной степени, определяя смертность населения, снижает качество жизни, приводит к инвалидизации и является одной из главных причин высокой летальности населения [6]. Более трети больных ИБС погибают внезапно, и наиболее часто внезапная смерть регистрируется в течении первого года после развития инфаркта миокарда (ИМ). По определению ВОЗ, внезапной смертью называют смерть, наступившую неожиданно или через 6 часов после ухудшения состояния у здорового человека или у больного, находившегося в удовлетворительном состоянии. Чтобы ограничить спектр причин внезапной смерти заболеваниями сердца, используется термин «внезапная сердечная смерть» (ВСС) [2].

Улучшение прогноза – важнейшая задача лечения больных ИБС. Несмотря на то, что за последние десятилетия в лечении больных ИБС были достигнуты ощутимые успехи, это заболевание и сегодня сопряжено с высоким риском развития жизнеугрожающих осложнений [3,8,9,11,12]. В связи с этим предлагается использование новых препаратов. К ним относится омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (омега-3 ПНЖК).

Механизм действия омега-3 ПНЖК основан на стабилизации атеросклеротической бляшки (снижение уровня холестерина в крови), увеличение вариабельности ритма сердца, снижение тока натрия внутрь клетки, увеличение абсолютного рефрактерного периода. Омега-3 ПНЖК повышают электрическую стабильность сердца и порог возбуждения, вмешиваясь в работу ионных, кальциевых и натриевых каналов. Такое положительное действие омега-3 ПНЖК оказывают именно в условиях ишемии, и, главное, эффект их усиливается со временем.

Цель исследования. Выяснить эффективность применения в течение года омега-3 ПНЖК у больных острым инфарктом миокарда.

Материалы и методы. Работа выполнена в 2007-2010 г. на кафедре госпитальной терапии Смоленской государственной медицинской академии на базе отделений неотложной кардиологии №1 и №2, неотложной терапии клинической больницы скорой медицинской помощи г.Смоленска. В исследование было включено 102 пациента мужского пола, средний возраст составил 55,78±0,65 лет. Все больные были сопоставимы по осложнениям и сопутствующим заболеваниям. На фоне стандартизированной терапии 31 пациент получал омега-3 ПНЖК (Омакор).

Диагноз «инфаркт миокарда» ставился на основании общепринятых клинических и параклинических данных.

Всем пациентам для выполнения поставленной задачи проводилось на стационарном этапе (стадия острого ИМ), через 6 и 12 месяцев холтеровское мониторировнаия ЭКГ (ХМ ЭКГ) с оценкой вариабельности ритма сердца (ВРС), сигнал-усредненной ЭКГ (СУ-ЭКГ) и эхокардиография (ЭхоКГ) [1,4,5,7]. На основе ВРС оценивались показатели rMSSD, LF/HF, SDNN, циркадный индекс (ЦИ), СВВР. По данным СУ-ЭКГ выявлялось наличие поздних потенциалов желудочков (ППЖ).

Статистический анализ проводился при помощи пакета «STATISTICA 7.0» (StatSoft). В первую очередь определялся характер распределения переменных. В случае нормального распределения применялся критерий Стьюдента: парный для изучения динамики внутри групп и непарный для изучения динамики между группами. Результаты были представлены в виде: среднее арифметическое значение ± стандартная ошибка среднего M±m. При распределении, отличном от нормального, использовались непараметрические критерии Уилкоксона и Манна-Уитни. Различия групп по частоте выявления признака оценивали в таблицах сопряженности 2x2 с помощью точного критерия Фишера. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05.

Результаты. Исследование подтвердило положительный эффект от приема омега-3 ПНЖК приходится, преимущественно, на 3-й период наблюдения (через 12 месяцев после перенесенного острого ИМ).

У пациентов с ОИМ, принимавших омега-3 ПНЖК, через 12 месяцев наблюдения при оценки ВРС (табл. 1) показатель rMSSD оказался больше, чем в группе сравнения на 43%, а показатель LF/HF - на 26% (p

Известно, что в восстановительный период ИМ большая выраженность парасимпатических влияний оказывает на течение и прогноз заболевания.

Показатель SDNN, дающий информацию об общей вариабельности сердечного ритма, у пациентов, принимавших омега-3 ПНЖК, увеличивался в динамике наблюдения. Так, через 6 месяцев его значения были больше, чем в начальный период на 24%, а через 12 – на 37% (p

Показатель ЦИ, свидетельствующий о вегетативной денервации сердца, также существенно нарастал в динамике наблюдения у больных принимавших омега-3 ПНЖК. Его значения увеличивались по сравнению с исходными показателями к 6 месяцам после перенесенного острого ИМ на 8%, а к 12 месяцам – на 9% (p

Таблица 1. Показатели ВРС у пациентов не принимавших омега-3 ПНЖК (группа I) и принимавших препарат (группа II)

Величина СВВР, являющегося количественной характеристикой вариабельности ритма сердца на длительном промежутке времени, у больных ИМ, принимавших омега-3 ПНЖК, также значительно нарастала в динамике наблюдения. Так, через 6 месяцев его значения превышали показатели, полученные в первый срок исследования на 13%, а на 12 месяц наблюдения его значения увеличивались еще более существенно, и разница с исходными значениями составила уже 26% (p

Отметим, что в целом, степень нарастания показателей SDNN, ЦИ и СВВР в восстановительном периоде ИМ у пациентов, принимавших омега-3 ПНЖК, оказалась более значительной, чем в группе сравнения. Такое увеличение показателей в восстановительном периоде инфаркта миокарда, по нашему мнению, в целом отражает положительную динамику состояния вариабельности сердечного ритма пациентов под влиянием приема омега-3 ПНЖК.

Таким образом, омега-3 ПНЖК в целом, оказывали положительное влияние на состояние вегетативной регуляции сердечного ритма, что проявлялось в большей выраженности парасимпатических влияний на миокард, оптимизации его функционального состояния, однако заметные изменения были выявлены лишь через один год приема препарата.

Изучение влияния омега-3 ПНЖК на показатели СУ-ЭКГ (табл. 2) выявило, что у больных ИМ, принимавших препарат лишь один показатель LAS40 в первый период наблюдения оказался на верхней границе нормы. Все остальные показатели во все сроки исследования оказались в пределах нормы, в отличие от больных ИМ, не принимавших омега-3 ПНЖК.

Таблица 2. Показатели СУ-ЭКГ у пациентов не принимавших омега-3 ПНЖК (группа I) и принимавших препарат (группа II)

Подчеркнем, что значение RMS уже в первый период исследования у больных, принимавших омега-3 ПНЖК было в пределах нормальных величин. В дальнейшем обнаружено увеличение этого показателя в динамике наблюдения. Так, через 6 месяцев, его величина возрастала и уже превышала показатели у пациентов, не принимавших препарат на 20% (p<0,05). Указанные изменения, согласно литературным данным свидетельствуют об улучшении состояния электрической активности миокарда.

Таким образом, в группе с омега-3 ПНЖК, выявлены признаки оптимизации состояния электрической активности миокарда, при этом признаков ППЖ не было выявлено ни в один из сроков наблюдения, в отличие от пациентов ИМ, не принимавших препарат. Полученные данные позволяют заключить, что отсутствие ППЖ у больных ИМ на фоне приема омега-3 ПНЖК свидетельствует о значительном снижении риска ВСС.

Таблица 3. Показатели ЭхоКГ у пациентов не принимавших омега-3 ПНЖК (группа I) и принимавших препарат (группа II)

Согласно данным литературы увеличение показателей ЭхоКГ ТЗСЛЖ и ТМЖП может свидетельствовать о нарастании гипертрофии миокарда, что является неблагоприятным прогностическим критерием [10].

Показатели ТЗСЛЖ и ТМЖП у больных, получавших омега-3 ПНЖК так же, как и у пациентов группы сравнения нарастали в динамике наблюдения по сравнению с исходными значениями (разница на 12 месяц составила соответственно 7% и 3%, p

Таким образом, длительное использование препарата омега-3 ПНЖК оказало заметное оптимизирующее воздействие на состояние параметров ЭхоКГ у больных с ИМ.

В целом, подводя итог результатам изучения влияния омега-3 ПНЖК на состояние пациентов с ИМ следует отметить, что, во-первых, отсроченный эффект (через 12 месяцев регулярного приема) был наиболее значимым.

Во-вторых, наиболее заметное оптимизирующее влияние омега-3 ПНЖК у больных ИМ оказал на состояние вариабельности сердечного ритма, что проявлялось нарастанием парасимпатических влияний в системе вегетативной регуляции деятельности сердца, улучшением общей вариабельности сердечного ритма и вегетативной иннервации сердца, в том числе и на длительном промежутке времени.

В-третьих, у пациентов, длительно использовавших омега-3 ПНЖК, отсутствовали ППЖ во все сроки исследования, что может свидетельствует о снижении риска внезапной коронарной смерти у таких больных.

В-четвертых, у пациентов, принимавших после перенесенного ИМ омега-3 ПНЖК длительное время наблюдалась определенная оптимизация показателей ЭхоКГ.

Вывод. У больных инфарктом миокарда применение омега-3 ПНЖК (Омакор), в сочетании со стандартной терапией, оказывает комплексное влияние: способствует улучшению показателей ВРС (увеличению rMSSD, LF/HF, СВВР) в течение года, замедлению вторичного ремоделирования миокарда, что в целом предупреждает риск ВСС и развитие хронической сердечной недостаточности.

Список использованных источников:

1. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. - М.: МЕДпресс-информ,- 2002. - 302с.

2. Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г. Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии. - М.: Гэотар-Медиа, - 2007. - 400 с.

3. Болдуева С.А., Шабров А.В., Леонова И.А. Прогнозирование и профилактика внезапной кардиальной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - Т.7, № 3.

4. Дабровски А., Дабровски Б., Пиотрович Р. Суточное мониторирование ЭКГ. - М.: Медпрактика, 2000. - 208 с.

5. Жук В.С., Болдуева С.А. Леонова И.А. Вариабельность сердечного ритма при вегетативных пробах у больных инфарктом миокарда и ее прогностическое значение для внезапной сердечной смерти// Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2002. - № 4. - С. 102-106.

6. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца: опыт практического применения метода. - Иваново: Ивановская государственная медицинская академия, - 2002. - 195 с.

7. Сыркин А. Л. Инфаркт миокарда. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», - 2003. - 307 с.

8. Шевченко О.П., Мишнев О.Д., Шевченко А.О. и др. Ишемическая болезнь сердца. - М.: Реафарм, - 2005. - 450 с.

9. Чазов Е.И. Проблемы первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний// Тер. арх. - 2002. - № 74. – С. 5-8.

10. Bosch X., Theroux P. Left ventricular ejection fraction to predict early mortality in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes// Amer. Heart J. - 2005. -Vol.150. - P.215-220.

11. Levy S., Guize L. Heart rate, a major prognostic factor of cardiovascular risk// Therapie. - 2006. - Vol.61. - P. 115-119.

12. Lewis E.F., Moye L.A., Rouleau J.L. et al. Predictors of late development of heart failure in stable survivors of myocardial infarction. The CARE Study // J. Amer. Coll. Cardiol. - 2003. - Vol.42, N 8. - P. 1446 -1453.

Подписано в печать: 12.01.2012

Рыбий жир при инфаркте миокарда. Взаимодействие лекарственных препаратов кардиореанимации

Гиполипидемическая терапия. Средиземноморская диета при инфаркте миокарда

С целью вторичной профилактики ИБС необходимо нормализовать липидный спектр больного, перенесшего инфаркт миокарда.
В 90-е годы были выполнены многие рандомизированные исследования, в которых изучалась роль гиполипидемических препаратов (прежде всего самых мощных из них — статинов) как в замедлении прогрессирования атеросклероза (по данным ангиографии либо ультразвукового сканирования), так и с целью первичной и вторичной профилактики ИБС. Вопросам диетотерапии, подбору адекватного медикаментозного лечения при нарушениях липидного обмена, а также анализу результатов крупнейших многоцентровых клинических исследований было посвящено пособие "Диагностика и лечение дислипидемий" (В. А. Крыжановский, 1995). Остановимся кратко на результатах крупнейших рандомизированных исследований по вторичной профилактике ИБС с помощью статинов.

Вопрос о том, насколько у больных ИБС следует снижать уровень холестерина, содержащегося в липопротеидах низкой плотности, остаётся открытым. Он стал особенно актуальным с появлением таких мощных статинов, как аторвастатин и церивастатин. Результаты исследования Post-CABG (Post Coronary Artery Bypass Graft, The Post Coronary Artery Bypass Graft Trial Investigators, 1998) свидетельствуют, например, о возможности существенно замедлить процесс атеросклеретического поражения венозных шунтов после операции аортокоронарного шунтирования (АКШ), снижая уровень холестерина, содержащегося в липопротеидах низкой плотности < 85 мг/дл (2,2 ммоль/л), в частности с помощью ловастатина.

"Агрессивное" снижение холестерина, содержащегося в липопротеидах низкой плотности, было достигнуто в исследовании AVERT (Atorvastatin versus Revascularization Treatment). Путём назначения 80 мг аторвастина в сутки уровень холестерина, содержащегося в липопротеидах низкой плотности, удалось довести в среднем до 77 мг/дл (2 ммоль/л). В результате у больных со стабильным течением ИБС (без выраженной стенокардии, а также при фракции изгнания левого желудочка > 40 %) отмечали тенденцию к уменьшению необходимости в проведении ангиопластики, аортокоронарного шунтирования, а также снижение частоты госпитализации по сравнению с группой больных, которым проводилась плановая ангиопластика с последующим традиционным лечением (В. Pitt et al. for the AVERT Investigators, 1999).

Средиземноморская диета при инфаркте миокарда

Результаты Лионского исследования "диеты для сердечников", предназначенной для вторичной профилактики ИБС, не получили должного резонанса среди "медицинской общественности". В этом исследовании 605 больных, перенесших инфаркт миокарда, наблюдали в среднем 27 мес.

Средиземноморская диета подразумевала больше хлеба, корнеплодов, зелёных овощей, фруктов, рыбы и меньше мяса (предпочиталась птица), специальный маргарин, богатый сс-линоленовой кислотой, вместо масла и сметаны. Салат заправляли оливковым и рапсовым маслом. Разрешалось умеренное потребление вина. Богатая сс-линоленовой кислотой средиземноморская диета позволила (по сравнению с обычной постинфарктной диетой) снизить общую смертность на 70 % (М. de Lorgeril et al., 1994). При этом группы не различались по уровню артериального давления, липидному спектру и индексу массы тела.

В отличие от использования гиполипидемических препаратов с целью вторичной профилактики ИБС, когда через пару лет наблюдения разница в смертности только начинала проявляться, при диетотерапии такой огромный сдвиг был достигнут значительно раньше.

Благотворное действие средиземноморской диеты оставалось в силе и после того, как период наблюдения был продлён в среднем почти до 4 лет — 46 месяцев (М. de Lorgeril et al., 1999). Интересно, что существенная разница в смертности снова-таки не зависела от уровня холестерина в крови, который не различался в обеих группах. Это свидетельствует в пользу того, что для успеха вторичной профилактики ИБС после инфаркта миокарда важно воздействовать и на другие факторы, помимо уровня холестерина в крови (A. Leaf, 1999).

Растительные масла (в частности, оливковое) и богатый ос-линоленовой кислотой маргарин оказались более эффективны при вторичной профилактике ИБС после инфаркта миокарда, чем испытанная ранее рыбная (жирные сорта) диета (P. McKeigue, 1994). Однако не следует забывать, что в средиземноморскую диету также входят жирные сорта рыбы. В исследовании DART (Diet and Reinfarction Trial) общая смертность среди больных, перенесших инфаркт миокарда, которые 2—3 раза в неделю ели жирные сорта рыбы, снизилась в течение 2 лет на 29 % (М. L. Burr et aL, 1989). В меню, в частности, входили скумбрия, селёдка, лосось, форель, сардины.

Прямое сравнение действия завтрака, состоящего из вымоченного в 50 г оливкового масла хлеба, и плотного завтрака из одной лишь лососины на уровень триглицеридов в крови и функцию эндотелия оказалось в пользу лососины (R. A. Vogel et al., 1999). Функцию эндотелия оценивали с помощью ультразвукового исследования по степени вазодилятации плечевой артерии на фоне гиперемии (через минуту после 5-минутного пережатия её манжеткой тонометра). Приём оливкового масла вызывал более значительный (почти в 2 раза) подъём уровня триглицеридов в крови и ухудшал функцию эндотелия. Добавление к оливковому маслу витаминов С (1 г) и Е (800 ЕД) снимало его отрицательное действие на функцию эндотелия.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Профилактическая роль "рыбных" полиненасыщенных жирных кислот (1 г в виде пищевой добавки) и бесполезность витамина Е в дозе 300 мг в сутки была доказана на 11 324 больных, перенесших инфаркт миокарда, в итальянском исследовании GISSI (Gruppo Italiano per lo Studio della Soprawivenza nell'Infarto) Prevenzione (GISSI-Prevenzione Investigators, 1999).

При наблюдении в течение 3,5 лет оказалось, что риск смерти на фоне получения данной пищевой добавки снижался на 20 %, а суммарный показатель смертности, частоты нефатальных инфарктов и инсультов в относительном выражении — на 15 %. В то же время приём витамина Е существенно не влиял на суммарный клинический показатель.

Атропин

- Не следует сочетать атропин с метоклопрамидом (церукалом) из-за их антагонизма. При необходимости назначения обоих препаратов атропин вводят не ранее чем через 20—40 мин после назначения метоклопрамида (F. de Villiers, 1982).

Аденозин

- Одновременное назначение курантила (внутривенно и в таблетках) усиливает действие аденозина и требует снижения дозы последнего. Курантил тормозит как захват аденозина клетками, так и метаболизм его в крови (R. M. Berne et al., 1984; D. С. German et al., 1989).

- Эуфиллин и кофеин снижают эффективность аденозина, поэтому для достижения терапевтического эффекта может потребоваться назначение повышенных доз аденозина (В. В. Fredholm, 1985).

Дофамин, добутамин, адреналин, норадреналин

- Больным, получающим неселективные бета-блокаторы (например, пропранолол), не следует, по возможности, назначать симпатомиметики с выраженными свойствами сс-агонистов, в частности адреналин, норадреналин, дофамин в высоких дозах (G. D. Clifton, W. McKinzi, 1997). Назначение адреналина на фоне приёма пропранолола вызывает значительный подъём как систолического, так и диастолического давления, а также резкое урежение пульса. В то же время назначение адреналина на фоне приёма селективного (3-блокатора метопролола приводит лишь к незначительному подъёму систолического давления при неизменяющемся диастолическом давлении (С. L. A. van Herwaarden et al, 1977).
- Ингаляционные анестетики (в частности, фторотан, циклопропан) повышают опасность аритмогенного действия симпатомиметических аминов (G. D. Clifton, W. McKinzi, 1997).

- Прессорное действие дофамина значительно возрастает на фоне приёма ингибиторов МАО. Дозировка дофамина в этих случаях должна быть снижена в 10 раз (G. D. Clifton, W. McKinzi, 1997). Хотя приём ингибиторов МАО существенно не влияет на активность адреналина, норадреналина, изадрина и добутамина, рекомендуется не сочетать эти препараты, а в случае их совместного назначения внимательно следить за уровнем артериального давления (М. F. Curtbert, D. W. Vere, 1971).

- На фоне предшествующего приёма трициклических антидепрессантов (например, имипрамина, амитриптилина), которые тормозят обратный захват норадреналина, в адренергических нервных окончаниях возрастает активность адреналина, норадреналина, дофамина.

- Предшествующий приём циметидина может усиливать действие добутамина (A. Baraka et al., 1992). Циметидин, как известно, тормозит активность микросомальных оксид аз печени, участвующих в метаболизме чужеродных для организма соединений, в том числе лекарств. Взаимодействие циметидина с другими симпатомиметическими аминами изучено недостаточно, точно так же, как и вопрос о сочетанном применении последних с такими блокаторами Н2-рецепторов, как ранитидин, низатидин, фамотидин.
- Прессорное действие норадреналина снижается на фоне приёма препаратов лития (W. E. Fann et al., 1972).
- He следует сочетать дофамин с дифенином из-за опасности развития выраженной гипотензии (В. A. Bivins et al, 1978).

Нитроглицерин

- При внутривенном введении гепарина на фоне внутривенного назначения нитроглицерина противосвёртывающая активность гепарина может снижаться, в связи с чем целесообразно чаще контролировать показатели свёртываемости крови.

- Внутривенное введение нитроглицерина больным инфарктом миокарда значительно снижает тромболитическую активность тканевого активатора плазминогена (альтеплазы).
Напомним также о необходимости внимательно ознакомиться с инструкцией ко всем используемым препаратам.

Европейское Медицинское Агентство сказало твердое нет применению омега-3 ПНЖК для вторичной профилактики после инфаркта миокарда

Европейское Медицинское Агентство (ЕМА) на прошедшем в декабре заседании постановило, что омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) не эффективны для вторичной профилактики у пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

Заметим, что препарат омега-3 ПНЖК был разрешен к применению в дозе 1 г в некоторых странах Европейского Союза с 2000 года как средство для профилактики сердечных заболеваний и инсульта после перенесенного инфаркта миокарда или снижения уровня триглицеридов.

Положительное решение в отношении ПНЖК было принято на основании результатов открытого исследования GISSI Prevenzione, ретроспективных когортных исследований, нескольких рандомизированных исследований. Любопытно, что в исследовании GISSI Prevenzione было показано лишь относительное снижение риска.

С 2000 года прошло много времени. Польза омега-3 ПНЖК все чаще обсуждалась в рандомизированных клинических исследованиях и мета-анализах.

Результаты недавних исследований

В частности, недавно были представлены результаты крупного исследования VITAL, показавшего, что применение добавок омега-3 ПНЖК не сопровождается снижением частоты серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и рака, в сравнении с плацебо среди мужчин ≥50 лет и женщин ≥55 лет из общей популяции.
Еще один пример неэффективности омега-3 кислот - крупный анализ ASCEND. По его данным, у пациентов с сахарным диабетом без сопутствующих кардиоваскулярных заболеваний, длительное применение омега-3 ПНЖК в дозе 1 г не приводит к снижению риска серьезных сосудистых событий.

Источник: EMА. Meeting highlights from the Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) 10-13 December 2018.

Всероссийская Образовательная Интернет-Сессия

Информация и материалы, представленные на настоящем сайте, носят научный, справочно-информационный и аналитический характер, предназначены исключительно для специалистов здравоохранения, не направлены на продвижение товаров на рынке и не могут быть использованы в качестве советов или рекомендаций пациенту к применению лекарственных средств и методов лечения без консультации с лечащим врачом.

Лекарственные препараты, информация о которых содержится на настоящем сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом.

Мнение Администрации может не совпадать с мнением авторов и лекторов. Администрация не дает каких-либо гарантий в отношении cайта и его cодержимого, в том числе, без ограничения, в отношении научной ценности, актуальности, точности, полноты, достоверности научных данных представляемых лекторами или соответствия содержимого международным стандартам надлежащей клинической практики и/или медицины основанной на доказательствах. Сайт не несет никакой ответственности за любые рекомендации или мнения, которые могут содержаться, ни за применимость материалов сайта к конкретным клиническим ситуациям. Вся научная информация предоставляется в исходном виде, без гарантий полноты или своевременности. Администрация прикладывает все усилия, чтобы обеспечить пользователей точной и достоверной информацией, но в то же время не исключает возможности возникновения ошибок.

Тромболизис при инфаркте миокарда. Реперфузионная терапия инфаркта миокарда

Классическая работа, давшая теоретическое обоснование применению в клинике реперфузионной терапии, была опубликована в 1977 г. К. A. Reimer и соавт. В ней показано, что после пережатия венечной артерии со временем "волна некроза" распространяется от эндокардиальных слоев миокарда к эпикардиальным. Оказалось, что пережатие сосуда на протяжении 40 мин (с последующей реперфузией) приводит к некрозу субэндокардиальных отделов миокарда.
[Ранее было установлено, что реперфузия, проведенная через 15 мин после пережатия коронарного сосуда, позволяет полностью спасти ишемизированный участок миокарда.

Однако уже через 20 мин после окклюзии коронарной артерии часть кардиомиоцитов в эндокардиальных отделах миокарда погибает, несмотря на проведение реперфузии (R. В. Jennings et al., 1960. — Цит. по: К. A. Reimer et al., 1977).]

Авторы отметили, что в случае реперфузии, начатой через 40 мин после пережатия сосуда, не удавалось спасти 45 % "обречённого миокарда", после 3 ч — 67, а через 6 ч — 84 %. Иными словами, реперфузия, проведенная через 40 мин после начала окклюзии, позволяет спасти (в зоне, снабжаемой кровью из пережатом артерии) 55 % миокарда, через 3 ч — 33, а через 6ч — лишь 16 %. Вывод: если восстановить коронарный кровоток в течение 3 ч и, может быть, 6 ч, теоретически ещё можно спасти часть "обречённого" (в результате закупорки венечного сосуда) миокарда.

Уточним, правда, что по гистологическим данным величина зоны некроза, развившейся через 6 ч после окклюзии коронарного сосуда, достоверно не отличалась от таковой, возникшей как после 3-, так и после 24-часового непрерывного пережатия коронарной артерии. Согласно экспериментальным данным R. H. Murdock и соавт. (1985), реперфузия, проведенная спустя 2 ч с момента коронарной окклюзии, позволяет ограничить зону некроза, тогда как осуществлённая по истечении 6 ч практически не влияет на величину зоны некроза.

С точки зрения пессимистов, проведение реперфузии после 3 ч с момента развития инфаркта миокарда уже не может принести существенной пользы. Мнение оптимистов: также в течение 6 ч от начала развития инфаркта миокарда можно рассчитывать на эффективность реперфузии. Следует помнить, что в отличие от собаки у человека, страдающего ИБС, нередко хорошо развиты коллатерали. Поэтому экспериментальные данные на собаках могут приуменьшать потенциальную пользу тромболизиса.

Вместе тем "собачья жизнь" включает в себя не только негативные эмоции, но и постоянные тренировки бегом. Последнее обстоятельство не характерно для многих людей. Так что экспериментальные данные на собаках могут и преувеличивать потенциальную пользу тромболизиса. Нельзя не учитывать видовые различия в развитии коллатерального кровообращения. Например, у свиней, у которых коллатерали не развиты, вся "зона риска" необратимо погибает уже через 45 мин после пережатия коронарного сосуда. Ясно одно: не существует идеальной экспериментальной модели изучения эффективности проведения тромболизиса.

Со временем, когда выяснилось, что в реальной жизни обеспечить реперфузию у больных инфарктом миокарда в течение первых часов (а не просто начать проводить тромболизис) оказывается весьма сложной задачей, возник вопрос о том, существуют ли дополнительные благоприятные последствия восстановления коронарного кровотока помимо возможности спасти ишемизированный миокард. J. S. Hochman, H. Choo (1987) в опытах на крысах показали, что "ранняя" (по "крысиным" и "человеческим" стандартам) реперфузия, проведенная через 30 мин после окклюзии коронарного сосуда, позволяет уменьшить как распространённость, так и глубину зоны некроза, а также степень истончения и растяжения инфарцированного участка миокарда. "Поздняя" реперфузия (во всяком случае, по "крысиным" стандартам), проведенная через 2 ч с момента развития инфаркта миокарда, уже не спасает от гибели миокард (ни по обширности, ни по глубине зоны некроза по сравнению с тем, который развивается при пережатии соответствующего коронарного сосуда на протяжении суток).

Однако при этом степень истончения и растяжения инфарцированного участка сердца уменьшается. Это исследование цитируется во всех случаях, когда необходимо экспериментально обосновать то, что сравнительно поздняя реперфузионная терапия всё же может оказать положительное влияние на течение инфаркта и прогноз жизни больного.

Читайте также: