Шов Шмидена. Шов Коннеля. Шов Кушинга. Шов Ревердена—Мультановского. Матрацный шов.
Добавил пользователь Алексей Ф. Обновлено: 21.12.2024
Мышечные движения, растягивая кожу, оказывают отрицательное воздействие на формирующийся рубец. Отрицательное воздействие будет мтгамальным, когда линия разреза перпендикулярна главному направлению мышечных движений. Это направление называется силовой линией.
— Как определить силовую линию?
На кисти и над суставами линии разрезов соответствуют направлению сгибательных складок. На лице определить силовые линии помогают морщины. На других участках тела кожу сжимают пальцами и руки сближают. Появление на коже правильных тонких линий, складчатости или сморщивания ука-
зывает на направление силовой линии. Если направление сдавливания и сближения кожи не совпадает с направлением движения мышц, то на 1 коже появляется неопределенная, бессистемная морщинистость и упорядоченных параллельных друг другу складок не возникает.
— Какие основные принципы закрытия раны?
Края раны нельзя сшивать при их натяжении. Насильственное сближение оканчивается расстройством кровообращения и некрозом краев раны. Неправильное сближение тканей вокруг физиологических отверстий приводит к формированию сморщивающих рубцов. Инородные тела, даже лигатуры, не следует оставлять в ране на длительное время. В качестве шовного материала следует применять только синтетические нити, которые не раздражают ткани, не пропитываются раневым отделяемым и легко удаляются. Устаревшая техника наложения швов приводит к образованию толстых тяжистых рубцов, напоминающих лестницу.
— Назовите виды кожных швов.
Узловые кожные, подкожные узловые, подкожные непрерывные, внутрикожные непрерывные однорядные, внутрикож-ные непрерывные многорядные.
— Опишите технику наложения простого узлового шва.
Иглу вкалывают в эпителиальный слой у края раны, отступив от него на 4—5 мм, затем косо проводят в подкожной клетчатке, все более удаляясь от края раны. Достигнув одного уровня с основанием раны, игла поворачивается в направлении средней линии и вкалывается в самой глубокой точке раны. Игла должна проходить строго симметрично и в тканях другого края раны, тогда в шов попадает одинаковое количество тканей.
При соединении краев раны, имеющих неодинаковую толщину, прежде всего следует прошивать более тонкий край. Игла проводится в подкожной клетчатке косо кнарузр, чтобы расстояние между местом ее введения и выведения на двух краях раны было одинаковым.
— Что такое адаптирующие швы?
Если края раны чрезмерно приподняты, подпрепарированы, неодинаковой толщины, лучше применять вертикальный матрацный шов Мак-Миллана или Доната (рис. 1). Для соединения краев поверхностных ран применяется горизонтальный матрацный шов.
На остроугольные участки кожи без угрозы кровообращению можно накладывать только горизонтальные угловые адаптирующие швы.
Рис. 1. Шов Донати: а — швы наложены; б — швы затянуты
— Что такое ступенчатое закрытие раны?
Разнородные ткани, особенно глубоко лежащие, сшивать в одной плоскости нельзя. Например, шов сухожилия не должен располагаться непосредственно под кожным швом. В таких случаях вертикальная линия швов должна быть ступенчатой. Для формирования ступенчатого шва с двух сторон удаляются одинаковые по размеру участки различных слоев тканей, причем на одной стороне — из подкожное клетчатки, а на другой — кожи.
— Какие существуют правила наложения швов у яиц со склонностью к келоидозу?
Местом образования келоида является собственно кожа (дерма). Поэтому у лиц, склонных к келоидозу, оперативные вмешательства нужно проводить так, чтобы дерма — кроме неизбежного разреза — не затрагивалась никакими инструментами: инъекционной иглой, ножницами, зажимами, пинцетами, иглой при сшивании. Шов однорядный, непрерывный, подкожный накладывается лишь при условии сближения краев раны без малейшего натяжения.
А. Кишечные швы
Альберта шов — двухрядный непрерывный: первый ряд накладывают через все слои сшиваемых концов кишки (обвивной); второй ряд — серозно-мышечный, погружающий первый ряд.
Вира шов. Отрезки желудочно-кишечного тракта сшивают однорядным узловым серозно-мышечньгм швом, причем узелки располагают на серозной оболочке: на одном крае соустья вкол иглы производят со стороны серозного покрова, а выкол — по краю кишки между слизистым и мышечным слоями; на другом крае вкол и выкол осуществляют в обратном порядке.
Везьена шов. Однорядный шов кишки с узелками на слизистой оболочке: на оба конца нити надевают иглы, которые вкалывают со стороны серозной оболочки внутрь просвета кишки. Концы нитей заводят друг за друга и завязывают.
Бельфлера шов — трехрядный. Слизистую оболочку сшивают отдельно.
Бельфлера шов задней губы анастомоза кишечника или желудка. Шов узелками внутрь просвета.
Гейнаца способ укрепления пищеводно-желудочного шва. Соустье между пищеводом и желудком укрепляют подшива-нием медиастинальной плевры.
Демина способ замыкания кисетного шва. Один из стежков кисетного шва, находящийся на противоположной стороне по отношению к обоим концам нити, оставляют свободным в виде петли. Одновременно натягивают оба конца нити и эту петлю, легко инвагинируя культю отростка или участок кишки. Концы нити и петлю завязывают.
Дуайена шов — кисетный шов. Погружение перевязанной культи кишки циркулярным швом, стежки которого прошивают только серозно-мышечный сдой стенки кишки.
Кнрпатовского шов кишки (пищевода). При наложении анастомоза внутренний ряд швов накладывают через подслизис-тый слой, который предварительно обнажают путем надреза серозно-мышечной оболочки. Шов П-образный непрерывный
(отдельно на 'переднюю и заднюю губы анастомоза). После вскрытия просвета кишки и удаления зажимов шов затягивают. Вместе с зажимами удаляют и размозженные под ним края кишки. Наружный ряд швов накладывают узловыми швами через края серозно-мышечного покрова кишки.
Клаппа способ закрытия конца пересеченной кишки. Пережатый зажимом конец кишки заворачивают и в таком положении сшивают непрерывным швом.
Коннеля шов кишки или желудка — сквозной непрерывный, при котором стежки накладывают параллельно краю кишки, отступя па 0,3—0,5 см от него. При затягивании нити края вворачиваются. (Позднее этот шов внедрили Прйбрам и Святухин.)
Корабельннкова способ анастомозирования кишок. При правосторонней гемиколэктомии завязывают концы подвздошной и поперечноободочной кишок лигатурой. По окружности каждой культи электроножом сваривают серозную и мышечную оболочки. Обе сближенные культи сшивают циркулярно сероз-но-мышечными узловыми швами. После наложения анастомоза встречными движениями пальцев через кишечные стенки восстанавливают непрерывность кишечника.
Ламбера шов — однорядный серозно-мышечный узловой: на расстоянии 1 см от края кишечной раны иглу с нитью проводят через серозный и мышечный слои и выкалывают на серозной поверхности у края раны. С противоположной стороны раны вкол начинают у края раны, затем иглу проводят через серозно-мышечный слой и выкалывают в 1 см от места вкола, причем слизистая в шов не захватывается. При завязывании шва слизистая вворачивается, а края соприкасаются серозными поверхностями.
, Матещука шов — однорядные сквозные швы с узелками внутрь просвета органа: каждый шов начинают с вкола иглы в слизистую оболочку в 0,5 см от края раны с выколем иглы на серозной ободочке. С противоположной стороны вкол иглы по краю раны производят с серозной оболочки с выколом на слизистую. Оба конца нити натягивают в завязывают, при этом серозные покровы сближаются и вворачиваются, а узелок оказывается внутри просвета органа. Аналогичным способом накладывают остальные швы. При наложении каждого последующего шва ассистент натягивает концы предыдущего завязанного шва в сторону незашнтого участка раны. Перед завязыванием узла концы нитей предыдущего шва срезают.
При зашивании раны серозно-мышечными швами технология наложения швов та же, только без захватывания слизистой оболочки.
Ниссена способ укрепления линии шва пищевода пришиванием ткани легкого.
Пахомова шов — однорядный узловатый петлеобразный вертикальный. Внутренняя часть шва проходит через подсли-зистый слой обоих концов кишки, а наружная представляет собой серозно-мышечный шов Ламбера. Подслизистый шов обнажают путем рассечения серозно-мышечного слоя кишки. Пирогова шов — краевой однорядный без прошивания слизистой оболочки: вкол иглы производят со стороны серозной оболочки, а выкол — через подслизистый слой в разрезе раны; на другом конце раны иглу вкалывают через подслизистый слой в крае раны и выкалывают через серозную оболочку. (Позднее этот шов внедрил Вир.)
Попова способ укрепления шва пищевода подшиванием лоскута на ножке из грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Прибрама шов — вворачивающий. При образовании соустья накладывают 3—4 узловых серо-серозных шва на задние стенки сшиваемых органов. Доведя шов до угла раны, переходят на передние стенки, вкалывая иглу с одной стороны изнутри, а с другой — снаружи стенки. Закончив шов, нить натягивают, при этом края вворачиваются. Накладывают второй ряд узловыми швами.
Прибрама способ укрепления линии анастомоза пищевода свободной пластинкой апоневроза.
Разабони способ укрепления линии анастомоза пищевода свободной пластинкой из париетальной брюшины.
Ревердена петля при наложении швов на кишку или желудок. Иглу с нитью проводят под петлю шва. При затягивании стежка нить захлестывается.
Святухина шов передней полуокружности анастомоза. Иглу с нитью вкалывают на 1 см от края разреза, проводя от серозной до слизистой оболочки параллельно краю разреза на протяжении 0,75—1 см, и выкалывают от слизистой на серозную оболочку. Такой же стежок накладывают на противоположной стороне строго симметрично первому стежку. Нить затягивают .и проводят шов дальше.
Телкова способ наложения швов пшцеводно-кишечного соустья. Наложение соустья П-образными швами в два ряда. Эти швы отличаются от швов Холстеда тем, что шовные нити наружного ряда не образуют на стенке пищевода петель, укорачивающих линию анастомоза. Кроме того, нити наружного ряда на передней стенке срезают вперемежку, а оставшиеся концы используют для подшивания брыжейки и стенки приводящей части кишки к отводящей для перитонизации линии соустья.
Черни шов. Непрерывным швом сшивают края слизистой оболочки. Поверх этого шва накладывают серозно-мышечные швы.
Шмидена шов — непрерывный вворачивающий шов: иглу с нитью проводят попеременно на обоих противолежащих краях отверстия органа каждый раз изнутри кнаружи через все слои.
Ювара шов кишки. Перекрестный серозно-мышечный шов кишечной раны.
Б. Швы печени
Бабура шов печени. На расстоянии 1,5 см от края печени производят прокол ткани печени полой иглой с непрерывной нитью, проведенной через просвет иглы. Свободную нить отрезают и связывают с начальным ее концом. Нить, находящуюся в просвете иглы, вытягивают на 8—10 см и берут в зажим. Иглу проводят в обратном направлении и через 1,5 см от первого прокола делают второй. Свободную нить обрезают и связывают с противоположным ее концом. Аналогичным образом накладывают остальные швы.
Бека шов. Вдоль краев разреза печени накладывают пластинки (из биологического или синтетического материала), над которыми завязывают швы, проведенные через печень.
Березнеговского шов — обкалывание сосуда с последующим постепенным затягиванием лигатуры (при этом ткань печени прорезывается, а сосуд перевязывается).
Березова способ шва печени. После иссечения пораженного участка печень прошивают за клеммами петлеобразным швом толстой кетгутовой нитью. Поверхность разреза укрывают, подшивая с диафрагмальной поверхности прямоугольный лоскут брюшины на ножке.
Бетанели шов (рис. 2). Концы толстого кетгутового шва при завязывании узла сплетают в несколько оборотов так, чтобы увеличить толщину кетгутовой нити на поверхности печени, переплетенные нити перевязывают с каждой стороны отдельными шелковыми лигатурами. Этот шов предохраняет ткань печени от прорезывания.
Боровкова шов. Долю или сегмент печени прошивают длинной прямой иглой. Через паренхиму печени, обложенную по краю полоской капроновой ткани, протягивают только один длинный конец нити, а короткий остается свободным. Узлы завязывают с одной стороны до врезания капроновой ткани в , паренхиму печени (при этом сдавливаются внутриорганные сосуды доли).
Рис. 2. Варианты швов печени:1. Джордано; 2. Оппеля; 3. Варламова; 4. Грвндшина;5. Бетаиеяи
Рис. 2. Варианты швов печени: б. Кузнецова—Пеносого; 7. Брегадзе
Брегадзе (рис. 2) гирляндный шов печени. Нити толстого кетгута проводят в ушко пуговчатого зонда и фиксируют тонкими лигатурами. Длина нити зависит от толщины печени и объема предполагаемой резекции. После мобилизации печени вдоль линии предполагаемой резекции через одинаковые промежутки, равные 2—3 см, проводят пуговчатые зонды, через всю толщу печени сзади наперед. Удалив зонды, на передней поверхности печени завязывают нити петлеобразным швом.
Варламова (рис. 2) шов краевых ран печени. Соседние нити швов проводят на одной игле через одйй прокол. Первой нитью, проведенной у края раны, перевязвшают угол раны, вторая нить при этом остается временно свободной. Вторым проколом проводят в обратном направлении один из концов второй нити и следующую, третью нить. Вторую нить завязывают и конец третьей проводят в обратном направлении со следующей четвертой нитью. Таким образом, одним проколом проводят в обратном направлении конец последующей нити и следующую пятую нить и т. д.
Великорецкого шов через неизолированный сальник. Линию предполагаемых швов прикрывают сальником, проводят один-два шва, печень между ними пересекают и накладывают следующие швы. Так постепенно пересекают печень на необходимом протяжении и культя печени оказывается прикрытой сальником, подшитым на всем протяжении. При этом туго натянутые швы не прорезываются.
Вендля шов — обычные узловые швы раны печени.
Джордано шов (рис. 2): ткань печени прошивают отдельными двойными лигатурами, концы которых связывают между собой на верхней и нижней поверхностях печени.
Замощина шов — “блоковый” — печень дважды прошивают на одном и том же уровне одной нитью, концы которой завязывают.
Иванова шов: у краев раны на печень накладывают изолированные полоски сальника, шириной 1,5 см. Большой изогнутой иглой рану прошивают толстым кетгутом. Иглу вкалывают в 2 см от края раны через полоску сальника и выкалывают на том же расстоянии от противоположного края раны через наружный край той же полоски сальника. Вторым ходом шов проводят более поверхностно. После завязывания первого шва той же нитью проводят второй шов в 2 см от первого, нить захлестывают и накладывают следующий шов. Таким образом зашивают всю рану. Линию шва прикрывают, сшивая внутренние края пластинок сальника.
Киршнера шов. Вдоль краев раны печени накладывают полосы, выкроенные из широкой фасции бедра больного. Над этими полосами завязывают швы, проходящие через печень и соединяющие ее края.
Коффи шов. На поверхность печени у краев раны накладывают пучки кетгутовых нитей, над которыми завязывают швы, проведенные через рану печени.
Кузнецова—Пенского шов печени (рис. 2). Печеночную ткань на границе удаляемой части прошивают двойной лигатурой, которую попеременно выводят на верхнюю и нижнюю поверхности печени. На поверхности печени нить пересекают. Концы их затягивают и завязывают. При этом нити прорезывают печеночную ткань и при завязывании сдавливают сосуды печени.
Махачева шов—ушивание раны печени рантовидным швом с использованием апоневроза прямой мышцы живота в качестве прокладки для укрепления линии швов и укрытия культи печени.
Нисневича шов — непрерывный перекрестный цепочный шов. Накладывается длинной нитью с двумя иглами на концах так, чтобы перекресты образовались в глубине и на поверхности печени.
Овера шов — цепочный шов с прошиванием ткани печени непрерывной витью, концы которой проводят через петли той же нити ва поверхности печени.
Огнева способ гемостаза ран печени лучами лазера (фотокоагуляцией).
Оппеля шов: паренхиму печени прошивают отдельными матрацными швами, заходящими друг за друга. Нити связывают между собой.
Робинсона—Бютчера — гемостатический шов печени типа сапожного. Вместо иглы применяют сложенную вдвое серебряную проволоку. После проведения петли из проволоки через ткань печени в нее продевают хромированную кетгутовую нить, которую вытягивают обратным проведением проволоки. В петлю кетгута продевают другую нить и с помощью проволочной петли выводят ее на другую поверхность, повторением этих приемов закрывают рану. -
Федорова шов. Ткань печени прокалывают двумя иглами с нитями навстречу друг другу. Под швы подкладывают сальник. Шов напоминает цепочку.
В. Сосудистые швы
Бдэкмора способ соединения сосудов с помощью кольца и канюли из витоллицина.
Блэдока—Мешалкина шов сосудов (рис. 3) — непрерывный матрацный, выворачивающий интнму, шов со стежками на ад-вентшщи параллельно линии разреза.
Богораза—Петровского шов при ранении стенки артерии. Рану стенки сосуда сшивают узловыми швами в поперечном или несколько косом направлении через все сдои. Линию швов укрепляют полоской фасции или мышцей.
Бриана—Жабулея шов — концы артерии сшивают П-образ-ными выворачивающими швами.
Васильева шов гемангиомы. Гемангиому прошивают двойной нитью в двух перпендикулярных направлениях. В местах вкола подкладывают валики для предупреждения прорезывания швов.
Гольмана—Ганиа — Z-образнын шов сопоставленных концов артерий.
Гудова—Андросова—Петрова механический шов сосудо-сшнвающим аппаратом.
Добровольской шов. При сшивании артерий несоответствующих диаметров на их концах производят фигурные разрезы, благодаря чему концы артерий сопоставляются и сшиваются узловыми и непрерывными швами.
Рве. 3. Шов Блэлока: а — задняя губа; б — передняя губа
Донецкого способ соединения сосудов на танталовых кольцах с шипами.
Дорранса шов — непрерывный матрацный, поверх которого накладывают непрерывный повинной шов.
Енсена шов. Концы сосудов сшивают несколькими П-об-разными швами, между которыми накладывают обвивной шов.
Карреля шов. На сшиваемые концы артерий накладывают три узловых направляющих шва, превращая линию соустья в равнобедренный треугольник, и между ними накладывают обвивной непрерывный шов.
Крогиуса способ лечения гемангиом. Гемангиому обшивают по периферии цепочкообразным подкожным кетгутовым швом.
Лнттмана шов — прерывистый матрацный между тремя П-образными держалками.
Морозовой шов — обвивной непрерывный между двумя узловатыми швами-держалками.
Полянцева шов — обвивной непрерывный между двумя П-образными держалками.
Ревердена—Мультановского шов раны артерии — непрерывный шов с захлесткой.
Сапожникова шов. На концы сосудов наносят насечки длиной около 2 мм по боковым поверхностям. Стенку сосудов выворачивают в виде манжетки интимой наружу и сшивают сапожным рантовидным швом через все слон.
Соловьева шов — инвагинапионный с двойной манжеткой. Первый этап: накладывают по два шва на переднюю и заднюю полуокружности. Каждый шов начинают на центральном конце, отступя от края на 1,5 диаметра, затем на расстоянии 1 мм от края прошивают центральный конец через все слои снаружи внутрь, а периферический — изнутри кнаружи. Второй этап — образование манжетки: нити берут в зажим и равномерно потягивают в стороны и проксимально, формируется манжетка. Третий этап: завязывание нитей и инвагинация манжетки.
Хольцова шов при боковых ранениях вены. Накладывают пристеночную лигатуру.
Шов Шмидена. Шов Коннеля. Шов Кушинга. Шов Ревердена—Мультановского. Матрацный шов.
Шов Шмидена. Шов Коннеля. Шов Кушинга. Шов Ревердена—Мультановского. Матрацный шов.
Шов Шмидена. Непрерывный обвивной (сквозной) вворачивающий шов. Длинную нить проводят через все слои кишки в одном направлении. Иглу вкалывают со стороны слизистой оболочки кнаружи и выкалывают на серозной оболочке. Вначале прошивают один край раны со стороны слизистой оболочки кнаружи, затем также со стороны слизистой оболочки кнаружи, па серозную оболочку—прошивают другой край раны. После проведения нити через оба края ее затягивают с наружной стороны. Для улучшения вворачивания обоих краев раны целесообразно иглу проводить в косом направлении, вкалывая ее со стороны слизистой оболочки у самого края раны и выкалывая со стороны серозной оболочки на расстоянии 0,6— 0,8 см от края раны. При затягивании нити после прошивания обоих краев раны слизистая оболочка не выворачивается, а серозные оболочки обоих краев соприкасаются на достаточно большом протяжении.
Шов Коннеля — сквозной непрерывный П-образный вворачивающий шов. Накладывают длинной кетгутовой нитью параллельно краю раны. Иглу вкалывают со стороны серозной оболочки на расстоянии 0,5— 0,7 см от края разреза. Нить проводят через все слои стенки кишки. Иглу выкалывают на слизистой оболочке с той же стороны. Ширина стежка не должна превышать 1,2—1,3 см.
Места вкалывания и выкалывания иглы должны находиться на одинаковом расстоянии от края раны, то есть стежок должен располагаться параллельно краю раны. На другом краю раны также иглу вкалывают со стороны серозной оболочки, нить проводят в просвет кишки и выводят обратно на серозную оболочку. При этом место вкалывания иглы на одном краю раны должно строго соответствовать месту ее выкалывания на другом краю. При несоблюдении этого условия стенки кишки вворачиваются плохо, линия шва гофрируется и собирается в складки.
Нить затягивают после прошивания обеих стенок. Во время наложения стежков ассистент постоянно удерживает нить в натяжении. Технику наложения непрерывного П-образного шва в разное время описывали В. М. Святухин (1925) и Pribram (1920). В. М. Святухин применил его для формирования передней губы анастомоза.
Шов Кушинга — непрерывный П-образный серозно-мышечно-подслизистый шов. Накладывают длинной нитью параллельно краю раны. Иглу вкалывают со стороны серозной оболочки. Нить проводят через серозную, мышечную оболочки и подслизистый слой, не захватывая слизистую оболочку. Иглу выкалывают в обратном направлении параллельно краю раны на расстоянии 1,2 —1,4 см от места ее вкалывания. Затем так же прошивают другой край раны, причем место вкалывания иглы на этом краю должно находиться напротив места выкалывания ее на противоположном краю. При затягивании нити после наложения стежков на оба края раны стенки вворачиваются и соединяемые поверхности соприкасаются серозными оболочками.
Шов Ревердена—Мультановского - непрерывный сквозной обвивной шов «взахлестку». Шов обеспечивает надежный гемостаз, чаще применяется для сшивания задних губ анастомоза. Накладывают его длинной кетгутовой нитью. Ее проводят через обе стенки кишки и связывают. В последующем, после прошивания обеих стенок, иглу выкалывают через петлю нити, в результате чего при натяжении нити образуется «захлестка», сдавливающая ткани. Ширина стежка не должна превышать 0.6 — 0.8 см.
Непрерывный сквозной возвратный матрацный шов. Обеспечивает надежный гемостаз сшиваемых стенок кишки. Шов накладывают длинной рассасывающейся нитью под зажимом, фиксирующим стенки пересеченного органа.
После прошивания обеих стенок кишки через все слои нить завязывают под браншами зажима-один конец ее используют как держалку. Длинным концом нити прошивают обе стенки органа под зажимом, отступив от его нижнего края на 2 4 мм. Проводя нить на противоположную сторону, иглу вкалывают посредине предыдущего стежка в обратном направлении непосредственно под браншами зажима. Таким образом, чередуя направление стежков, края раны ушивают под браншами зажима на всем протяжении. После наложения последнего стежка нить завязывают под браншами зажима.
Шов Мультановского.
Непрерывный обвивной шов Мультановского часто применяют для сшивания ран волосистой части головы кегтутом. При этом отпадает необходимость удалять стежки, достигаются удовлетворительный косметический эффект и быстрое восстановление микроциркуляции в краях раны (рис.3).
Рис. 3. Шов Мультановского.
Односторонний матрацный шов.
Вкол и выкол производят с одной стороны раны через всю толщу кожи, с другой стороны иглой только захватывают мягкие ткани на той же глубине, а на поверхность кожи ее не выводят. Применяют для фиксации отдельных особо чувствительных мест и при затруднениях в сопоставлении краев кожной раны (рис.4).
Рис. 4. Односторонний матрацный шов.
При затруднениях в сопоставлении краев кожной раны могут быть применены матрацные швы.
Горизонтальный матрацный или п-образный шов.
Его накладывают, если нужно приподнять края раны. Он отличается от вертикального матрацного шва тем, что нить на поверхности кожи ложится параллельно линии разреза (рис.5).
Рис.5. Наложение П-образного шва на кожу.
При наложении обычного узлового шва на глубокую рану возможно оставление остаточной полости (рис.6).
Рис.6. «Остаточная полость» при наложении кожного шва
на глубокую рану.
В этой полости может скапливаться раневое отделяемое и приводить к нагноению раны. Этого можно избежать зашиванием раны в несколько этажей (рис.7).
Рис. 7. При глубокой ране можно применять ее
Кроме поэтажного зашивания раны в таких ситуациях применяется вертикальный матрацный шов (по Донатти) (рис. 8). Прерывистый шов, при наложении которого иглу выводят из ткани на ту же сторону края раны, где ее вводят. При этом нить ложится перпендикулярно краям раны. Следующий стежок делают на другом крае раны. Сопоставление краев раны очень хорошее. Обычно применяют вертикальные матрацные швы Мак-Миллана или Донатти. Шов Мак-Миллана отличается только тем, что, помимо подкожной клетчатки дополнительно захватывают часть глубжележащих тканей.
Рис. 8. Вертикальный матрацный шов по Донатти.
При этом первый вкол делается на расстоянии 2 см от края раны, игла проводится как можно глубже для захвата дна раны. Выкол на противоположной стороне раны делается на расстоянии 2 см симметрично вколу. При проведении иглы в
обратном направлении вкол и выкол находятся на расстоянии 0.5 см от краев раны так, чтобы нить прошла в слое собственно кожи. Завязывать нити при зашивании глубокой раны следует после наложения всех швов, - это облегчает манипуляции в глубине раны. Применение шва Донатти позволяет сопоставить края раны при большом их диастазе.
Сквозные непрерывные кишечные швы
Сквозные непрерывные швы применяют как для ушивания разрезов полых органов, так и для формирования анастомозов. Техника их наложения проста и отличается направлением прохождения нити. Расстояние между стежками такого шва составляет в среднем 0,5-0,8 см. Расстояние от места укола до края раны зависит от толщины сшиваемых стенок. Для кишки оно составляет 0,7-0,8 см, для желудка, матки - до 1 см. При операции на тонкой кишке, желудке, матке, мочевом пузыре сквозной непрерывный шов накладывают нитями с условным диаметром 3/0-4/0, при операции на толстой кишке - нитями диаметром 4/0-5/0.
Скорняжный шов - непрерывный краевой обвивной выворачивающий шов (рис. 20.27). Длинную нить проводят через все слои стенки полого органа. На одном краю раны иглу вкалывают со стороны серозы, а на другом - со стороны слизистой оболочки. После выкалывания иглы на серозной оболочке нить затягивают снаружи. При этом края раны выворачиваются и их слизистые оболочки соприкасаются.
Рис. 20.27 Непрерывный скорняжный кишечный шов
Шов гемостатичен, однако выворачивание слизистой оболочки способствует инфицированию линии шва, в связи с чем его применяют редко.
Шов Микулича - непрерывный обвивной вворачивающий шов (рис. 20.28). Техника его наложения отличается от вышеописанного тем, что после наложения каждого стежка нить затягивают со стороны просвета органа. Это приводит к вворачиванию краев разреза и соприкосновению их серозных оболочек.
Рис. 20.28 Непрерывный кишечный шов Микулича
Недостатком шва является возрастающее по мере зашивания неудобство затягивания нити. Последние стежки приходится затягивать снаружи.
Разновидностью непрерывного вворачивающего шва является «русский» шов (рис. 20.29). В отличие от предыдущего шва, обвивную нить проводят не через все слои, а захватывают только серозный слой, мышечную и подслизистую оболочки, не проникая через слизистую оболочку.
Рис. 20.29 Непрерывный «русский» кишечный шов
Нить затягивают со стороны просвета органа, чем достигают вворачивания краев раны и серо-серозного контакта. Последние стежки, как и в шве Микулича, затягивают снаружи.
Шов Шмидена - непрерывный обвивной (сквозной) вворачивающий шов (рис. 20.30). Длинную нить проводят через все слои кишки в одном направлении. Укол иглой и на одной, и на другой стенке органа производят со стороны слизистой оболочки. После прошивания обоих краев нить затягивают с наружной стороны. При этом происходит вворачивание сшиваемых стенок в просвет органа и соприкосновение серозных оболочек. Для улучшения вворачивания иглу целесообразно проводить в косом направлении, захватывая в стежок излишек тканей наружного футляра.
Рис. 20.30 Непрерывный кишечный шов Шмидена
Шов Коннеля - сквозной непрерывный П-образный вворачивающий шов (рис. 20.31). Накладывают длинной нитью, располагая стежки параллельно краю раны. Нить проводят через все слои стенки органа. Один край прошивают со стороны слизистой оболочки, а другой-со стороны серозы. Нить подтягивают и снова прошивают на той же стороне от слизистой к серозе. Затем возвращаются на первоначально прошиваемый край разреза и проводят нить со стороны серозной оболочки, затягивая ее со стороны просвета органа. Иглу вкалывают и выкалывают на расстоянии 0,5 - 0,7 см от края разреза. Ширина стежка не должна превышать 1,2-1,3 см.
Рис. 20.31 Непрерывный кишечный шов Коннеля
Место укола иглы должно строго соответствовать месту ее выкалывания на другом краю. При несоблюдении этого условия стенки органа вворачиваются плохо, а линия шва гофрируется и собирается в складки.
Во время наложения стежков ассистент постоянно удерживает нить в натяжении.
Шов Кушинга - непрерывный П-образный серозно-мышечно-подслизистый шов (рис. 20.32). Отличается от шва Коннеля глубиной захвата тканей. Нить проводят через серозную, мышечную оболочки и подслизистый слой, не захватывая слизистую оболочку. При затягивании нити после наложения стежков на оба края раны стенки вворачиваются и соединяемые поверхности соприкасаются серозными оболочками.
Рис. 20.32 Непрерывный кишечный шов Кушинга
Шов Ревердена-Мультановского - непрерывный сквозной обвивной шов «взахлестку» (рис. 20.33). Нить проводят через обе стенки кишки. Каждый последующий стежок проходит через петлю предыдущего. В результате - при натяжении нити образуется «захлестка», сдавливающая ткани. Длина стежка не должна превышать 0,6-0,8 см.
Рис. 20.33 Непрерывный кишечный шов Ревердена-Мультановского
Непрерывным сквозным возвратным матрацным швом (рис. 20.34) обычно прошивают ткани, фиксированные зажимом. На углу раны накладывают узловой шов. Длинным концом нити под браншами зажима через все слои прошивают стенки органа. Каждый последующий стежок формируют так, чтобы нить переходила на противоположную сторону посредине предыдущего стежка. Таким образом, чередуя направление стежков, производят зашивание раны на всем протяжении. После наложения последнего стежка нить завязывают, а зажим снимают.
Рис. 20.34 Непрерывно-возвратный кишечный шов
В случае опасности разрушения нити «агрессивным» кишечным содержимым можно воспользоваться непрерывно-узловым швом (Мильков Б.О., Сидор П. П., Полянский И. Ю.) (рис. 20.35). Для наложения шва понадобится нить с двумя иглами на ее концах. Начинают шить со стороны слизистой оболочки, проводя нить через все слои кнаружи.
Рис. 20.35 Непрерывно-узловой кишечный шов
Аналогичный стежок, но уже другой иглой, формируют на противоположном краю. Концы нити связывают в узел, размещая его на серозной оболочке. После завязывания узла последовательно каждой иглой прошивают оба края раны изнутри кнаружи, после чего вновь завязывают концы нити. Обеспечивается вворачивание краев раны и надежный гемостаз. При небольшом шаге шва разрушение содержимым органа (кишки) отдельного стежка нити не сказывается на механической прочности всего шва.
Шов Замощина. Швы при резекции печени. Шов Кузнецова и Пенского. Шов Жордано. Шов Брегадзе. Шов Бабура. :: Швы
Шов Замощина. Швы при резекции печени. Шов Кузнецова и Пенского. Шов Жордано. Шов Брегадзе. Шов Бабура.
Шов Замощина. Отдельной кетгутовой нитью накладывают блоковидный шов. Оба его стежка располагают в одной плоскости. При этом шов равномерно сдавливает ткань печени и не прорезается. Его применяют при резекции печени и при ушивании глубоких ран ее паренхимы. Особенно часто этот шов используют при атипичной (краевой, клиновидной) резекции печени. При этом по линии, намеченной для резекции, по одной из методик накладывают сквозные швы, проводя их через всю толщину печеночной ткани. После наложения швов, отступя 0,5 см кнаружи от них, скальпелем отсекают участок печени, подлежащий удалению. Крупные сосуды и желчные ходы обшивают и накладывают лигатуру.
Небольшую раневую поверхность печени можно оставить неперитонизированной. Большую раневую поверхность часто укрывают лоскутом, который по методике Шаака и Корнева вырезают из широкой фасции бедра и в виде хомута охватывают им линию наложения шва. По одной из методик накладывают шов. При этом один край фасции используют как прокладку, а другим, свободным, покрывают резецированную поверхность печени. Свободные края фасции сшивают непрерывным швом .
Швы при резекции печени. Шов Кузнецова и Пенского. Печень шивают двойной кетгутовой нитью через всю толщу. Нити должны быть достаточно длинные. По окончанию проведения нити у каждого стежка одну нить пересекают и связывают с такой же нитью, идущей от расположенного стежка по обеим поверхностям печени. В результате ткань печени сдавливается по плоскости шва между стежками. Основ ным недостатком шва является то. что двойные нити часто запутываются.
Шов Жордано — накладывают иглой, рабочая часть которой имеет форму притуплённого ромба. В центре рабочей части находится ушко для нити. Прокалывая печень нассквозь, обратным ходом иглы захватывают двойную кетгутовую нить и извлекают ее на противоположную сторону. Лигатуры пересекают и нити соседних стежков связывают между собой.
Шов Брегадзе. Длинную кетгутовую нить проводят через толщу печени специальными тупыми пластмассовыми иглами, которые располагают на расстоянии 2,5—6 см одна от другой. В ушках иглы нить фиксируют с помощью тонкой лигатуры. После проведения нити иглы отсекают. Нити связывают на передней поверхности печени.
Шов Бабура. Толстую кетгутовую нить проводят через паренхиму печени с помощью полой иглы. При прохождении иглой ткани печени конец нити удерживают пинцетом. Иглу извлекают по тому же каналу и на расстоянии 2,5—3 см от него вновь проводят через ткань печени. На передней поверхности печени нити рассекают и связывают между собой.
Шов Варламова. Шов накладывают двойной нитью с помощью прямой иглы. Одной из нитей, проведенной при первом проколе, завязывается угол раны. Вторую нить временно оставляют незавязанной. При втором проколе, выполненном в обратном направлении, проводят один из концов ранее проведенной нити и одновременно следующую, третью, нить. Вторую нить завязывают.
Шов Овре. Шов выполняют длинной кетгутовой нитью, двойную петлю которой проводят через всю толщу печени на равном расстоянии. Свободный конец нити проводят через петли, расположенные на поверхности органа, противоположной месту вкалывания иглы. Шов применяют относительно редко, так как он не обеспечивает надежность гемостаза и равномерное натяжение нити.
Шов Лаббока и Орлова. Отличается от шва Овре тем. что ткань печени прошивают не двойной, а одинарной длинной лигатурой. Недостатки шва такие же, как предыдущего.
Шов Оппеля. Толстой кетгутовой нитью накладывают отдельные П-образные швы. которые немного заходят друг за друга. Шов легко выполним, достаточно герметичен. Недостатком шва является то, что при его выполнении приходится делать большое количество проколов печени.
Шов Телкова. Параллельно плоскости разреза печени накладывают восьмиобразные швы, соединенные по поверхности органа свободными концами нитей. При завязывании шва сила натяжения распределяется на большую площадь, в связи с чем прорезывание шва не наблюдается.
Шов Робинсона—Батчера — отличается от шва Телкова тем, что при его выполнении накладывают отдельные восьмиобразные швы, каждый из которых завязывают отдельно. Вместо иглы применяют сложенную вдвое серебряную проволоку, в петлю которой продевают кетгутовую нить, после проведения через ткань печени ее извлекают на противоположной поверхности.
Шов Грицишина. Для наложения шва используют кетгутовые ленты. Такие же ленты применяют в качестве прокладки, ими оборачивают печень вдоль линии шва. С помощью желобоватого зонда, проведенного через толщу печени на границе ее предполагаемого отсечения, концы лент-прокладок скрепляют с противоположных сторон. Зонд, повернутый желобком в сторону отсечения, является фиксатором и ориентиром (с ним должны соприкасаться иглы) при прокалывании печени.
При наложении шва используют две плоские иглы с кетгутовыми лентами, которые проводят через ткань печени в противоположных направлениях на близком расстоянии одна от другой. Когда конец одной из игл появляется на противоположной стороне, на него наматывают ленту (делают 2—3 витка), после чего иглу вытягивают до конца. При продвижении другой иглы витки ленты, сползая с нее, расправляются и эта лента переплетается с лентой, которую проводят в противоположном направлении, причем это переплетение происходит в толще печени. Чаще всего шов применяют в эксперименте на животных.
Шов Баркова. Три длинные кетгутовые нити связывают общим узлом. Одну нить укладывают на диафрагмальную, другую на висцеральную поверхности печени. На свободный конец третьей нити надевают тупую печеночную иглу. Иглу вкалывают с нижней поверхности печени, отступив 2—3 см от ее края. Нить проводят в косом направлении через ткань печени на ее диафрагмальную поверхность. Выведенную нить связывают с нитью расположенной на этой поверхности печени. Затем наискось от места выкалывания иглы в обратном направлении выполняют следующий сквозной шов. Выведенную нить также связывают со свободной нитью, находящейся на этой поверхности печени. Узлы должны располагаться на расстоянии 2—3 см друг от друга. Принцип этого метода состоит в сочетании элементов непрерывного и узлового швов.
- Читать далее "Ушивание грудной стенки. Техника ушивания торакотомной раны."
Оглавление темы "Восстановление целостности полых и паренхиматозных органов.":
1. Шов Баришевского—Матешука. Шов О'Коннела. Шов Гамби. Шов Мохнюка—Пойды. Скорняжный шов. Шов Микулича.
2. Шов Шмидена. Шов Коннеля. Шов Кушинга. Шов Ревердена—Мультановского. Матрацный шов.
3. Непрерывно-узловой шов. Двухрядный шов. Шов Альберта. Шов Черни. Шов Кирпатовского. Шов Вахтангишвили.
4. Закрытие просвета при нарушении целостности кишки. Наложение шва по Серебрянникову и Снежковой. Наложение анастомоза.
5. Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок. Анастомоз конец в бок.
6. Ушивание паренхиматозных органов. Ушивание краевых ран печени.
7. Шов Замощина. Швы при резекции печени. Шов Кузнецова и Пенского. Шов Жордано. Шов Брегадзе. Шов Бабура.
8. Ушивание грудной стенки. Техника ушивания торакотомной раны.
9. Ушивание раны легкого. Шов Тигеля. Шов Фридриха. Шов Гарре—Талька. Швы трахеи и бронхов.
10. Шов Суита. Шов Метра—Богуша. Ушивание раны сердца.
Читайте также: