Симптомы дивертикула глотки (Ценкера) и его лечение

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Симптомы дивертикула глотки (Ценкера) и его лечение

Код по МКБ-10: Q38.7

Дивертикул Ценкера часто ошибочно называют пищеводным дивертикулом. Он расположен непосредственно над входом в пищевод. Дивертикул Ценкера встречается у мужчин в 3 раза чаще, чем у женщин.

а) Симптомы и клиника дивертикула глотки (Ценкера). Небольшие дивертикулы вызывают ощущение инородного тела или распирания в глотке во время и после еды, а также симптомы ирритации мышц шеи. Более крупные дивертикулы вызывают застревание пищевого комка или регургитацию, выделение пенистой слюны, появление булькающего звука при надавливании на шею, неприятный запах изо рта и пароксизмы кашля, особенно по ночам, связанные с тем, что содержимое дивертикула при его опорожнении часто попадает в гортань.

Возможна также сопутствующая «изжога» и рефлюкс-эзофагит. Заболевание наблюдаются преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста. По мере увеличения дивертикула нарушение глотания прогрессирует, и обструкция пищевода может стать настолько выраженной, что развиваются дегидратация, нарушение электролитного баланса, кахексия.

Типичные топографо-анатомические взаимоотношения при дивертикуле Ценкера.
Он образуется между глоткой и пищеводом в треугольнике Киллиана,
ограниченном перстневидно-глоточной частью нижнего констриктора.

б) Причины и механизмы развития. Местом образования дивертикула является преимущественно треугольник Киллиана. Слабость стенки глотки в промежутке между верхней (щитоглоточной) и нижней (перстнеглоточной) частью нижнего констриктора глотки вначале приводит к выбуханию задней стенки глотки, а затем и грыжеподобному выпячиванию слизистой оболочки и подслизистой основы. Образующийся дивертикул располагается между глоткой и предпозвоночной фасцией.

К возможным причинам образования дивертикула Ценкера относятся спазм входа в пищевод, слишком быстрая еда, нарушение координации сокращений мышц глотки и начального отдела пищевода при глотании. По-видимому, играет роль также образование рубцов в этой области.

в) Диагностика. Диагноз ставят на основании типичного анамнеза и клинической картины, особенно регургитации непереваренной пищи и иногда пищи, съеденной несколько дней назад. При осмотре с помощью зеркала можно увидеть пенистую слюну в грушевидных карманах. Рентгеноскопия с глотанием бариевой взвеси позволяет выявить дивертикул. Необходима также эзофагоскопия для исключения рака дивертикула.

г) Дифференциальный диагноз. В дифференциальный диагноз включают истерический ком, злокачественные опухоли гортаноглотки, пищевода и желудка, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазию кардии, высокие стриктуры пищевода и врожденное сосудистое кольцо.

а Образование гортаноглоточного пульсионного дивертикула.
Темнокрасным цветом обозначена нижняя часть перстневидно-глоточной части нижнего констриктора.
б Принцип эндоскопического иссечения шипа. 1 - пищевод; 2 - шип; 3 - дивертикул.

д) Лечение дивертикула глотки (Ценкера). Существует три метода лечения: консервативный, хирургический (наружным доступом к дивертикулу) и эндоскопический. Консервативное лечение включает такие меры, как частый прием пищи небольшими порциями, последний прием пищи не позднее 6 часов вечера и сон с приподнятым головным концом кровати. Суть хирургического лечения описана ниже.

Эндоскопическая операция. Вмешательство производят под эндотрахеальным наркозом, используя дивертикулоскоп Weerda. Дивертикул выделяют и рассекают специальными эндоскопическими ножницами, лазерным лучом или степлером. Эндоскопическое наложение скобок степлером и рассечение лазером - метод выбора при всех операциях удаления грыжевидных выпячиваний.

К осложнениям эндоскопической операции относятся повреждение крупных сосудов, проходящих в перегородке между дивертикулом и пищеводом, вскрытие средостения с последующим развитием медиастинита. Поэтому основным критерием отбора больных для выполнения этой операции являются размеры дивертикула и высота перегородки между ним и пищеводом.

Удаление дивертикула наружным доступом - метод выбора при больших дивертикулах и подробно описана в разделе статей по операциям на пищеводе. Операцию выполняют под местным или общим обезболиванием. Разрез производят на боковой поверхности шеи вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Диссекцию осуществляют в слое между гортанью и фасциальным влагалищем сонной артерии на уровне латерального края перстневидного хряща. Дивертикул выделяют в пространстве между пищеводом и предпозвоночной фасцией. Идентифицируют и рассекают перстневидноглоточную мышцу, которая имеет вид валика, расположенного у входа в дивертикул. Последний иссекают, и рану послойно ушивают. К осложнениям операции относятся повреждение возвратного гортанного нерва.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Диагностика и лечение нарушения глотания при дивертикуле Ценкера

Дивертикул Ценкера представляет собой ложный дивертикул, состоящий из слизистого и подслизистого слоев стенки гортаноглотки. Чаще всего дивертикул образуется в месте наименьшего сопротивления, треугольнике Киллиана, который располагается между нижним констриктором глотки и перстнеглоточной мышцей.

И хотя точный механизм происхождения дивертикула неясен, считается, что из-за недостаточного расслабления перстневидной мышцы прохождение болюса во время глотания сопровождается образованием повышенного давления.

Чаще всего дивертикул Ценкера развивается у лиц пожилого возраста, обычно после шестого десятка жизни. Но иногда его можно обнаружить и у молодых пациентов, и даже у детей. На ранних этапах формирования дивертикула единственным симптомом является затруднение при глотании твердой пищи. Со временем, по мере увеличения дивертикула, в образующемся кармане начинают скапливаться слизь и остатки пищи.

Пациентов начинает беспокоить дисфагия, неприятный запах изо рта, кашель, потеря веса, отрыжка, аспирация, и, в некоторых случаях, даже рецидивирующая пневмония. Чаще всего такие симптомы характерны для дивертикулов большого размера. Встречаемость дивертикула Ценкера в общей популяции достаточно низкая (0,01-0,11%).

а) Дифференциальная диагностика. Необходимо исключить заболевания, для которых характерна схожая клиническая картина. Дивертикулы могут возникать по всей длине пищевода, но чаще всего они образуются в средней и дистальных третях. Если дивертикул выходит через участок, расположенный книзу от перстнеглоточной мышцы и латеральнее от продольной мускулатуры пищевода (пространство Киллиана-Джеймесона), то такой дивертикул называют дивертикулом Киллиана-Джеймесона.

Чаще всего дивертикулы пищевода вызывают дисфагию, регургитацию пищи, ахалазию и аспирацию. Как уже говорилось выше, стриктуры и спазм пищевода могут иметь клиническую картину, схожую с таковой при дивертикуле Ценкера. Для проведения дифференциальной диагностики и уточнения расположения дивертикула выполняется флюороскопия с барием.

б) Обследование больного с дивертикулом Ценкера. Диагноз дивертикула Ценкера выставляется на основе данных рентгенографии с барием. В большинстве случаев выполнение манометрии не требуется, но она может оказаться полезной в определении этиологии дивертикула. И хотя проведение эндоскопической оценки функции глотания (FEES) не является чувствительным методом диагностики дивертикула Ценкера, в некоторых случаях можно обнаружить характерный симптом: медленная регургитация болюса обратно в гортаноглотку через несколько секунд после глотка.

Также FEES полезна для исключения возможных причин вторичной дисфагии, например, пареза голосовых складок или основания языка.

Дивертикул Ценкера на рентгенограмме с барием:
(а) Прямая проекция, слева от средней линии определяется большой круглый мешок, максимальный диаметр около 3 см.
(б) Латеральная проекция. Можно оценить заднюю стенку мешка, наполненного барием.
Определяется стенка между дивертикулом и пищеводом, в которой расположена перстнеглоточная мышца.

в) Лечение нарушения глотания при дивертикуле Ценкера. Лечение в первую очередь хирургическое. При выборе метода лечения обязательно нужно учитывать состояние здоровья и анатомо-физиологический возраст пациента. Как уже говорилось выше, одним из основных факторов формирования дивертикула Ценкера является дисфункция перстнеглоточной мышцы.

Следовательно, миотомию перстнеглоточной мышцы можно использовать либо в качестве единственного метода лечения, либо в дополнение к другим оперативным вмешательствам, направленным на удаление дивертикула. При наличии противопоказаний к операции инъекции ботулотоксина в перстнеглоточную мышцу сами по себе могут значительно облегчить симптомы.

Подобно миотомии перстнеглоточной мышцы, хирургические методы лечения дивертикула Ценкера могут быть открытыми и эндоскопическими. Существует несколько различных эндоскопических методик, в ходе которых стенка дивертикула рассекается с формированием общей полости для дивертикула и пищевода. Вне зависимости от применяемой методики, при трансоральном доступе требуется визуализация самого пищевода, кармана дивертикула и перегородки между ними. При использовании эндостеплера перегородка между просветом пищевода и дивертикулом рассекается, а края смыкаются при помощи скоб.

Также для разрушения перемычки может использоваться лазер. Поскольку в перемычке расположена перстнеглоточная мышца, одновременно выполняется и ее миотомия; в результате формируется общая полость между мешком и дистальным отделом пищевода. При дивертикулах небольшого размера использование скоб может оказаться неэффективным, потому что перстнеглоточная мышца в таком случае оказывается больше, чем основание дивертикула. Если пациенту противопоказано выполнение операции под наркозом, может использоваться гибкая эзофагоскопия. Как правило, эндоскопические операции имеют меньший риск осложнений, позволяют раньше выписывать пациентов домой и раньше переходить на пероральный прием пищи.

Дивертикул Ценкера, фотография с эндоскопа:
(а) Небольшой дивертикул. Мешок расположен кзади (звездочка), а пищевод кпереди (две звездочки) от перегородки, в которой располагается перстнеглоточная мышца.
(б) После наложения скоб большая часть перегородки оказалась рассечена, интактным осталось ее основание,
которое, при необходимости, можно вскрыть лазером. Визуализируется просвет пищевода (две звездочки) и остаточный мешок (звездочка).

В некоторых случаях получить доступ к дивертикулу через рот не представляется возможным (выраженный кифоз, остеофиты и/или затруднения при открывании рта). В таком случае операция выполняется открытым доступом. Вместе с миотомией перстнеглоточной мышцы проводится дивертикулотомия или дивертикулопексия. В ходе дивертикулотомии шейка дивертикула ушивается нитями или скобами, после чего дивертикул удаляется. Эта операция имеет наибольший риск развития медиастинита в связи с опасностью формирования перфорации.

Также нельзя чрезмерно иссекать стенку пищевода, т. к. это может привести к образованию послеоперационных стриктур. Во избежание избыточной резекции, операция часто выполняется вместе с бужем. В ходе дивертикулопексии дивертикул выворачивается и подшивается к задней стенке глотки. Дивертикулопексия обычно показана пациентам с распространенными сопутствующими заболеваниями, так как при этом не требуется иссечения тканей пищевода или глотки, время операции и восстановительный период минимальны, а риск развития медиастинита незначителен.

Подробно все варианты операций при дивертикулах пищевода описаны в статьях раздела по хирургии пищевода.

Дивертикулы пищевода ( Эхофагеальный дивертикул )

Дивертикулы пищевода – это деформация эзофагеальной стенки, характеризующаяся мешотчатым выбуханием ее слоев, обращенным в сторону средостения. Может проявляться чувством першения, гиперсаливацией, ощущением комка в глотке, дисфагией, регургитацией, гнилостным запахом изо рта. Патология диагностируется с помощью рентгенографии пищевода, эзофагоскопии, манометрии. Радикальное лечение предполагает иссечение дивертикула (дивертикулэктомию) или инвагинацию (вворачивание) выпячивания в просвет пищевода.

Общие сведения

Дивертикулы пищевода (эзофагеальные дивертикулы) выявляются у 2% лиц при рентгенологическом обследовании. В современной гастроэнтерологии среди дивертикулов желудочно-кишечного тракта они составляют около 40%. Чаще диагностируются у мужчин старше 50 лет, как правило, страдающих другими заболеваниями пищеварительной системы – язвенной болезнью, холециститом, желчнокаменной болезнью и пр. Дивертикул может развиваться в любом сегменте пищевода, однако чаще образуется в его грудном отделе. В 90% случаев является одиночным, в 10% наблюдаются множественные выпячивания стенки пищевода.

Причины

Происхождение дивертикулов пищевода может быть различным. Образование врожденного выпячивания как правило, связано с первичной слабостью мышечного слоя пищеводной стенки на определенном участке. В развитии приобретенных дивертикулов существенную роль играют воспалительные процессы верхних отделов ЖКТ и средостения.

Часто возникновению патологии предшествует длительное течение эзофагита и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, медиастинит, туберкулез внутригрудных лимфоузлов, грибковая инфекция пищевода (эзофагеальный кандидамикоз). К развитию эзофагеального дивертикула может привести травма пищевода, эзофагоспазм, ахалазия кардии, стриктуры пищевода.

Патогенез

Образование пульсионного выпячивания вызвано нарушением эзофагеальной моторики, приводящей к спастическим сокращениям мускулатуры, повышению внутрипищеводного давления и выбуханию стенки в наиболее слабом месте (часто выше функционального или органического сужения).

Развитию тракционного дивертикула способствуют соединительнотканные сращения стенок пищевода с воспаленными лимфоузлами средостения, которые вызывают растяжение и смещение эзофагеальной стенки в сторону средостения с образованием патологического выпячивания. Иногда пульсионные и тракционные механизмы воздействуют одновременно.

Классификация

По месту расположения различают глоточно-пищеводные (фарингоэзофагеальные, дивертикул Ценкера), эпибронхиальные (среднепищеводные, бифуркационные), наддиафрагмальные (эпифренальные), поддиафрагмальные (абдоминальные) дивертикулы пищевода. По механизму образования выпячивания могут быть пульсионными, тракционными или смешанными - пульсионно-тракционными.

По происхождению и времени возникновения дивертикулы классифицируются на врожденные и приобретенные. По типу строения различают истинные дивертикулы, состоящие из всех слоев пищеводной стенки, и псевдодивертикулы (ложные), не имеющие мышечной оболочки. Ложные дивертикулы образованы выпячивание слизистой оболочки пищевода через дефект в мышечном слое; они возникают в момент перистальтического сокращения пищеводной стенки и исчезают при ее расслаблении.

Симптомы дивертикула пищевода

Клинические проявления зависят от локализации выпячивания. Наиболее яркую симптоматику дают дивертикулы Ценкера, расположенные в области глоточно-пищеводного перехода. При ценкеровских дивертикулах рано развивается дисфагия – затрудненное прохождение как твердой, так и жидкой пищи по пищеводу. Остатки пищи скапливаются в дивертикуле, что сопровождается срыгиванием непереваренной пищей, неприятным запахом из ротовой полости.

Регургитация может наблюдаться в положении лежа, в связи с чем пациенты часто обнаруживают при пробуждении слизь и остатки пищи на подушке. Также больные могут жаловаться на першение, царапанье глотки, ощущение непроглатываемого комка в горле, сухой кашель. Часто отмечается тошнота, гиперсаливация, изменение тембра голоса. Характерно развитие «феномена блокады», когда после приема пищи появляется покраснение лица, ощущение удушья, головокружение, развивается обморок. Данное состояние обычно купируется после рвоты.

Небольшие (до 2 см) бифуркационные и наддиафрагмальные дивертикулы обычно бессимптомны. Дивертикулы больших размеров сопровождаются дисфагией, срыгиванием непереваренной пищи, аэрофагией (заглатыванием воздуха), загрудинными болями, тошнотой, ночным кашлем. Клинические проявления бифуркационного дивертикула могут быть спровоцированы пробой Вальсавы. При дивертикулах нижнего отдела пищевода к клинике расстройства пищеварения присоединяется рефлекторная одышка, тахикардия, бронхоспазм, боли в области сердца, изменения ЭКГ.

Осложнения

Дивертикулы пищевода могут сопровождаться дивертикулитом и его осложнениями – флегмоной шеи, медиастинитом, образованием пищеводно-медиастинального свища, сепсисом. Регургитация с аспирацией пищевых масс приводят к развитию хронического бронхита, аспирационной пневмонии, абсцесса легкого. Возможно эрозирование слизистой, эзофагеальное кровотечение, образование полипов пищевода, развитие рака пищевода.

Диагностика

Дивертикул Ценкера больших размеров может быть обнаружен при осмотре и пальпации шеи. Он представляет собой выпячивание в области шеи мягкой консистенции, которое уменьшается при надавливании. С помощью рентгенографии пищевода устанавливается наличие и локализация дивертикула, определяется ширина его шейки, время задержки бария, наличие патологических процессов (полипов, рака, свища). Важную информацию может дать проведение обзорной рентгенографии и КТ органов грудной клетки: дивертикулы пищевода больших размеров видны на снимках как заполненные жидкостью и воздухом полости, сообщающиеся с пищеводом.

Эзофагоскопия позволяет осмотреть полость дивертикула, обнаружить изъязвления слизистой, установить факт кровотечения, выявить опухоли, выполнить эндоскопическую биопсию. В связи с высоким риском перфорации эзофагоскопия проводится с большой осторожностью. С целью изучения сократительной функции пищевода выполняют эзофагеальную манометрию - исследование пищеводной моторики. Пациентам с коронарными симптомами проводят исследование ЭКГ, холтеровское мониторирование, ЭхоКГ.

Дифференциальная диагностика дивертикула пищевода проводится с ГЭРБ, эзофагоспазмом, параэзофагеальной грыжей, стриктурами пищевода, ахалазией кардии, раком пищевода, кистой средостения, стенокардией, ИБС. Диагностические мероприятия осуществляет врач-гастроэнтеролог, при наличии симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы показана консультация кардиолога.

Лечение дивертикула пищевода

Небольшие образования с малосимптомным течением лечатся консервативно под наблюдением гастроэнтеролога. Пациентам рекомендуется соблюдение диеты, основанной на принципах термического, химического и механического щажения пищевода. После еды целесообразно проведение несложных мероприятий, направленных на лучшее опорожнение дивертикула пищевода: употребление воды, натуживание, принятие дренирующей позы, промывание полости слабым раствором антисептика.

Хирургическое лечение проводится при больших дефектах, сопровождающихся выраженной дисфагией, болями или осложненным течением (перфорацией, пенетрацией, стенозом пищевода, кровотечением и т. д.). В этих случаях обычно производится иссечение дивертикула – дивертикулэктомия с пластикой пищевода диафрагмальным или плевральным лоскутом. Небольшие выпячивания могут быть устранены путем инвагинации – погружения дивертикула в просвет пищевода и ушивания пищеводной стенки.

Прогноз и профилактика

Оперативное лечение обеспечивает полное исчезновение симптоматики и хорошие отдаленные результаты. При осложненном течении заболевания прогноз всегда серьезный. Поэтому даже бессимптомные дивертикулы требуют проведения контрольных исследований и лечения сопутствующей патологии. Профилактике формирования дивертикулов способствует своевременная терапия заболеваний, приводящих к их образованию, а также неспешный прием пищи с ее тщательным пережевыванием.

Дивертикул трахеи ( Паратрахеальный дивертикул , Паратрахеальный дивертикул , Трахеоцеле , Трахеоцеле )

МКБ-10

Дивертикул трахеи – врожденный или приобретенный дефект строения трахеальной стенки в виде ее карманообразного выбухания. Является довольно редкой находкой в пульмонологии: посмертно данная патология обнаруживается при 1–2% аутопсий; прижизненно, при обследовании методом КТ – у 3,7% больных. Впервые заболевание описано в 1838 г. австрийским патологоанатомом К. фон Рокитанским. В медицинской литературе данная патология встречается под названиями: воздушная киста, паратрахеальный дивертикул, трахеоцеле, бронхогенная киста. Однако, в отличие от кист, дивертикулы имеют внутренний слой мерцательного эпителия. Приобретенные дивертикулы чаще диагностируются у мужчин – это связано с более высокой распространенностью курения и ХОБЛ среди мужского населения.

Врожденные дефекты стенки трахеи могут развиваться вследствие действия неблагоприятных факторов на плод практически на любом сроке беременности. Чаще это период с 3–4 недели, когда идёт процесс закладки дыхательной трубки, и вплоть до 6–8 месяца, соответствующего формированию альвеол. Наиболее опасно влияние канцерогенов, вирусов и других агентов на дыхательную систему плода на ранних сроках вынашивания. Ещё одной причиной аномалий развития дыхательной трубки являются хромосомные и генные перестройки.

Приобретённые дивертикулы образуются из-за повышения давления в просвете трахеи при продолжительном и сильном кашле, сопровождающем хронический бронхит, коклюш, бронхиальную астму, туберкулёз, и другие заболевания органов дыхания. Усугубляет ситуацию слабость слоёв стенки трахеи (мышечных, эластических волокон, соединительнотканных структур), особенно в её мембранозной части.

Врождённые дивертикулы обычно сохраняют гистологическую структуру трахеи: изнутри они состоят из мерцательного эпителия, мышечных и хрящевых элементов и обычно имеют меньшие размеры, нежели приобретённые. Они образуются в результате локального недоразвития трахеальных хрящей. При этом происходит инвагинация слизистой там, где истончён либо отсутствует хрящевой каркас. Если в устье такого дефекта действует клапанный механизм, через канал в его просвет попадает воздух. Происходит своеобразное «накачивание» мешотчатого образования, стенки его растягиваются с образованием трахеоцеле.

Дивертикулы приобретённого генеза макроскопически похожи на увеличенные лимфоузлы, из которых при нажатии вытекает слизисто-гнойный секрет. Стенки изнутри выстилает цилиндрический многослойный эпителий и фиброзная основа, хрящевые и гладкомышечные волокна отсутствуют. Протоки, которые соединяют дивертикулы с трахеей, могут иметь широкий либо узкий просвет, от чего зависит степень опорожнения дивертикула и выраженность симптомов заболевания. Эти полостные образования заполнены воздухом или слизью.

На ранних стадиях образования дивертикула происходит расширение протока и гиперпластические изменения слизистых желез. В дальнейшем развивается атрофия желез. Все эти явления наблюдаются на фоне хронического воспаления трахеи. Состояние усугубляется постоянным повышением давления в просвете трахеи за счёт сильных кашлевых толчков. Изменения прогрессируют на фоне атрофических явлений в стенке трахеи, особенно перепончатой её части, слабости эластических волокон и мышечных тканей, хронической инфекции. Происходит дальнейшее расширение протока, его кистовидная деформация и, как конечный итог патологических изменений, - формирование дивертикула.

Единой классификации дивертикулов трахеи не существует. Ниже приведена трактовка данной патологии по некоторым критериям.

1. По происхождению:

Врождённые дивертикулы. Находятся справа от трахеи, на 4–5 см ниже голосовых связок. Их положение соответствует уровню 1–2 грудных позвонков. Достигают 15–20 мм в диаметре. Имеют цилиндрическую, овальную, круглую, мешотчатую или веретенообразную форму.
Приобретённые дивертикулы. Могут развиваться на любом уровне трахеи, наиболее часто - на задне-боковой стенке между шейным и грудным отделами в промежутках между трахеальными кольцами.

2. По локализации:

Дивертикулы шейного отдела трахеи. Анатомически располагаются от уровня шестого шейного позвонка до второго грудного. Шейная часть трахеи насчитывает от 6 до 8 хрящевых колец, в пределах которых могут образовываться патологические выпячивания.
Дивертикулы грудного отдела трахеи. Верхняя их граница соответствует проекции вырезки грудины, расположение - между плевральными мешками в области верхнего средостения.

3. По размерам:

Малые (до 2 см). Обычно характеризуются малосимптомным течением, проявляются незначительным кашлем с умеренным отхождением мокроты. Хорошо дренируются, редко сопровождаются развитием инфекции.
Большие (более 2 см). Больного часто беспокоят кашель с мокротой слизистого или слизисто-гнойного характера, порой в больших количествах, нарушения голоса.

4. По количеству:

Одиночные: при наличии 1-2-х бухтообразных выпячиваний стенки трахеи. Чаще располагаются на уровне ключиц и сращены с окружающими их тканями.
Множественные: насчитывают два и более дивертикулов, характеризуются более выраженной клинической картиной.

5. По наличию камер:

Однокамерные. Располагаются в мембранозной части между хрящами трахеи. При наличии узкого канала, сообщающего дивертикул с трахеей, сопровождаются застоем слизистого секрета и нагноением.
Многокамерные. Имеют вид «резервуара» с одной или несколькими перегородками из соединительнотканных компонентов. Встречаются редко.

6. По механизму развития:

Пульсионные. Основной причиной их возникновения является кашель. Происходит выпячивание трахеальной стенки изнутри при резком повышении в ней давления за счёт кашлевых толчков.
Тракционные. Развиваются при рубцовых и спаечных изменениях трахеальной трубки снаружи. В результате происходящих рубцовых процессов стенка трахеи оттягивается в соответствующую сторону, что приводит к нарастанию фиброзных изменений и её деформации. Имеют воронкообразную форму и обычно располагаются в нижних отделах между трахеальными хрящами.

Малые размеры более свойственны врождённым дивертикулам. Множественность, многокамерность и различия в механизмах образования присущи патологии приобретенного характера.

Симптомы дивертикула трахеи

При малых размерах трахеоцеле клинических проявлений может не быть. В других случаях пациенты длительное время получают лечение по поводу хронического трахеобронхита. Признаки болезни появляются при нарастании компрессии трахеи и пищевода вследствие увеличения дивертикула и развития инфекции. На выраженность симптомов оказывают влияние локализация полостного образования, его размеры. Иногда дивертикулы могут визуализироваться как припухлости в области шеи. При пальпации обычно безболезненны.

Больные жалуются на постоянный кашель вибрирующего характера с отхождением слизистой либо слизисто-гнойной мокроты. Кашель, в свою очередь, способствует дальнейшему увеличению дивертикула в размерах. Если дивертикул достигает больших размеров, может беспокоить дисфагия. При сдавлении возвратного гортанного нерва возникает охриплость голоса, одышка. Кроме того, дивертикулы являются своеобразным «резервуаром», задерживающим слизистый секрет в трахее. Это способствует развитию инфекции, а также распространению её на бронхи и лёгкие, хронизации воспалительного процесса.

Одним из самых серьёзных осложнений дивертикула является его нагноение. Результатом абсцедирования может явиться расплавление стенки полостного образования и прорыв его содержимого в окружающие ткани, клетчатку шейной области или средостения. Описаны случаи прободения трахеального дивертикула в плечеголовную артерию, участвующую в кровоснабжении лица, шеи, головного мозга.

Аспирация инфицированной слизи из полостного образования с проникновением её в бронхи нередко становится причиной развития бронхитов и пневмоний. Серьёзные последствия для больного может иметь кровохарканье. Наличие дивертикулов может осложнить проведение интубации трахеи и ИВЛ при операции, стать причиной развития эмфиземы средостения.

Большое значение имеет сбор жалоб больного и данных анамнеза заболевания. Длительный «стаж» болезни, соответствующие клинические признаки, тщательный осмотр и пальпация места поражения дают основания для более глубокого обследования пациента. В диагностике заболевания принимают участие терапевт, пульмонолог, рентгенолог, оториноларинголог, эндоскопист. Обследование включает:

Трахеография с контрастированием. Рентгенография трахеи в настоящее время применяется редко. Информативна в тех случаях, когда дивертикул сообщается с просветом трахеи протоком малого диаметра. На снимках видно выпячивание, связанное с просветом трахеи узким перешейком.
Эндоскопия трахеи и бронхов. Трахеобронхоскопия является основным методом в диагностике дивертикулов трахеи. При эндоскопическом исследовании без особого труда удаётся выявить дефекты стенки трахеи и сопутствующие изменения слизистой (гиперемию, слизисто-гнойный секрет и пр.).
Мультиспиральная томография. На МСКТ грудной клетки дивертикул визуализируется как одно- или многокамерное воздушное образование, расположенное паратрахеально и сообщающееся с просветом трахеи.

Дивертикулы трахеи необходимо дифференцировать от эмфиземы средостения, ларингоцеле, фарингоцеле. Предметом для дифференциальной диагностики служит ценкеровский дивертикул (глоточно-пищеводный), при котором также наблюдаются симптомы нарушения глотания и затруднённое дыхание, а сдавление возвратного нерва вызывает охриплость голоса. Для исключения этих заболеваний выполняется рентгенография ОГК, фарингоскопия, эндоскопия гортани, эзофагоскопия.

Лечение дивертикула трахеи

Лечебная тактика в отношении данной патологии может быть консервативной или хирургической. Основные принципы оказания медицинской помощи – своевременность и рациональность.

Консервативная терапия. Применяется в отношении пожилых пациентов или больных с малосимптомным или бессимптомным течением дивертикула. В периоды обострений включает в себя приём противовоспалительных средств (НПВС, антибиотики), муколитиков, антиоксидантов (витамины С, Е), общеукрепляющих препаратов (витаминов, микроэлементов, адаптогенов), физиотерапию (УВЧ, электрофорез).
Хирургическое лечение. Предполагает резекцию дивертикула. Производится в отделениях торакальной хирургии. Показано при состояниях, осложнившихся компрессией окружающих дивертикул органов и тканей, абсцедированием. Радикальные методы применяются также при состояниях и осложнениях, угрожающих жизни больного (кровотечение и кровохарканье, инородное тело трахеи, асфиксия и др.).

Обычно дивертикулы трахеи имеют малосимптомное течение и редко вызывают осложнения. Исход лечения – как хирургического, так и консервативного – в большинстве случаев благоприятный. Мерами профилактики служат ведение здорового образа жизни, отказ от табакокурения, прогулки на свежем воздухе, занятия физкультурой и спортом. Беременным женщинам следует избегать контакта с потенциально вредными веществами тератогенного действия. При появлении симптомов заболевания следует вовремя обратиться за медицинской помощью, обследоваться и начать лечение.

1. Дивертикулы трахеи: этиология, клиника, диагностика и лечение/ Татур А.А., Недзведзь М.К., , Скачко В.А., Гончаров А.А., Стахиевич В.А., Богачев В.А., Смолякова О.В., Коритько Ю.Л. // Медицинский журнал. - 2010.- № 4.

2. Редкое наблюдение множественных дивертикулов трахеи у пациентов с трахеобронхомегалией/ Королева И.М., Мищенко М.А.// REJR – 2018 - № 8 (1).

Дивертикул Ценкера ( Гипофарингеальный дивертикул , Глоточно-пищеводный дивертикул )

Дивертикул Ценкера - это мешковидное выпячивание пищевода в области глоточно-пищеводного перехода. Заболевание проявляется неприятным запахом изо рта, отрыжкой, дисфагией, сухим кашлем. По мере прогрессирования патологии на шее появляется округлое мягкое образование, увеличивающееся во время приема пищи. Для установления диагноза выполняют физикальный осмотр, рентгеноконтрастное исследование пищевода, эзофагоскопию. Всем пациентам назначают дробное диетическое питание, полоскание полости рта антисептическими растворами после еды. На поздних стадиях проводят эндоскопическую или открытую дивертикулэктомию.

Дивертикул Ценкера (глоточно-пищеводный, гипофарингеальный дивертикул) - редкая патология пищеварительного тракта, проявляющаяся выбуханием стенки глоточного конца пищевода. Заболевание может сопровождаться нарушением функции глотания, затруднением продвижения пищи по пищеводу и эзофагитом.

Впервые болезнь была описана немецким патологом Фридрихом Ценкером в 1877 году. Распространённость составляет 1,5-5% от всех дивертикулов пищевода. Заболевание чаще поражает лиц пожилого и старческого возраста, что связано с возрастным уменьшением упругости и эластичности мышц пищевода. У мужчин патология встречается в 2-3 раза чаще, чем у женщин. Размеры дивертикула могут быть различными и варьировать от 1 до 20 и более см в диаметре.

Этиология дивертикула Ценкера до конца не изучена. Возникновение гипофарингеального дивертикула может быть связано с врожденными пороками развития пищевода (стеноз, частичное удвоение), наследственными мышечными дистрофиями. Заболевание развивается на фоне уже имеющейся патологии органа (ГЭРБ, эзофагит), кальцинации хрящей гортани, постоянного травмирования слизистой оболочки грубой пищей.

Помимо основных причин, в современной гастроэнтерологии выделяют предрасполагающие факторы, наличие которых приводит к частому или постоянному повышению внутрипищеводного давления и увеличивает риск развития дивертикула. Интраэзофагеальная гипертензия наблюдается при инородных телах, опухолях глотки и пищевода, увеличении щитовидной железы, ахалазии пищевода, спаечных процессах в зоне средостения.

Наиболее частой локализацией дивертикула Ценкера является задняя стенка глоточно-пищеводной области. Это связано с наличием анатомического фарингеального сужения в области перехода глотки в пищевод и слабого места пищевода - треугольника Киллиана. Треугольник локализуется между проходящими в косом направлении щитовидно-глоточной и перстневидно-глоточной мышцами. В норме во время акта глотания сокращаются мышцы глотки, расслабляется крикофарингеальная мышца, раскрывается устье пищевода, и пища под воздействием волнообразных сокращений эзофагеальных мышц попадает в желудок.

При миодистрофиях и заболеваниях пищевода возникает слабость задней стенки глоточно-пищеводной зоны, повышается внутрипищеводное давление, нарушается сократительная способность перстневидно-глоточной мышцы, что влечет за собой неполное расслабление верхнего пищеводного сфинктера. В результате, на фоне неполноценности соединительнотканного аппарата мышц глотки и преждевременного сокращения верхнего сфинктера еще больше увеличивается внутрипросветное давление, возникает выпячивание слизистой и подслизистой оболочек треугольника Киллиана и образуется дивертикул.

Дивертикул Ценкера по механизму образования относится к пульсионным, т.е. возникает вследствие выбухания стенки органа под воздействием высокого внутрипищеводного давления. По происхождению патология бывает врожденной и приобретенной. В зависимости от величины образования и интенсивности клинических проявлений выделяют 3 стадии болезни:

Функциональная. Дивертикул малых размеров (до 2-3 см). Клинические проявления могут отсутствовать или иметь неспецифичный характер. Заболевание часто является случайной находкой при рентгенографии желудка или пищевода по поводу другой патологии.
Дивертикулит. Диаметр сформированного дивертикулярного мешка может достигать 10 см. Симптомы выражены, имеют постоянный характер, ухудшается общее состояние пациента, возникает асимметрия шеи с характерным выпячиванием, которое уменьшается при пальпации и увеличивается во время или после приема пищи.
Декомпенсация. Образование достигает огромных размеров (10-30 см) и вызывает компрессию органов средостения. Симптомы заболевания ярко выраженные, состояние пациента средней тяжести либо тяжелое. Для данной стадии характерно развитие осложнений.

Симптомы дивертикула Ценкера

Клинические проявления болезни зависят от размеров выпячивания и усиливаются по мере увеличения образования. На начальных стадиях возникает першение в горле, обильное слюноотделение, неприятный запах изо рта, редкий сухой кашель или затруднение при глотании твердой пищи. На стадии дивертикулита в мешке скапливается слизь, пища, воздух, что сопровождается постоянной какосмией, отрыжкой. Во время еды пациенты могут ощущать ком в горле («признак клецки»).

В этом периоде отмечается дисфагия, одышка, регургитация пищи с явлениями ночного кашля. При осмотре определяется асимметричное образование в области шеи, размеры которого сокращаются при пальпации. При больших размерах дивертикула возникает частая регургитация застойной слизи или пищи, отмечается бурлящий шум при надавливании на глотку, боль в области шейного отдела позвоночника, тошнота, дисфагия, постоянный неприятный запах из полости рта.

Образование, увеличиваясь в размерах, сдавливает окружающие ткани и может вызвать пневмонию, медиастинит, затруднение венозного оттока от шеи и головы. Пациенты жалуются на ухудшение общего состояния, резкое снижение массы тела, охриплость голоса.

На 2 и 3 стадиях заболевания может возникнуть воспаление дивертикулярного мешка с образованием абсцесса. Длительный гнойный процесс может привести к перфорации дивертикула Ценкера, развитию медиастинита и кровотечения. Регургитация содержимого мешка вызывает аспирацию пищи или слизи, сопровождающуюся пневмонией. У пациентов нарушается процесс глотания вплоть до афагии. Регулярное травмирование слизистой или постоянный воспалительный процесс в области выпячивания способствуют росту атипичного эпителия и злокачественному перерождению тканей пищевода.

На функциональной стадии, при отсутствии специфичной картины болезни, заболевание диагностируется редко. Пациенты обращаются к специалистам при развитии выраженных симптомов. В этом случае диагностика чаще всего не вызывает трудностей. Основными методами, позволяющими установить точный диагноз, являются:

Осмотр гастроэнтеролога. Во время сбора анамнеза особого внимания заслуживают жалобы пациента на постоянный запах из ротовой полости, регургитацию пищи, длительность симптомов. При пальпации шеи определяется образование мягкой консистенции, меняющее размеры при прикосновении.
Контрастная рентгенография пищевода. Является основным методом диагностики болезни, проводится в положении стоя в прямой и боковой проекциях с использованием бариевой взвеси. Позволяет определить локализацию, размеры, форму дивертикула, моторные нарушения органа и состояние окружающих его анатомических структур.
Эзофагоскопия. Эндоскопическая диагностика является дополнительным способом исследования, применяется при трудностях диагностики и подозрении на рак, свищ пищевода в связи с высоким риском прободения дивертикула. Позволяет точно определить размеры и форму образования, состояние слизистой оболочки органа.

Дифференциальная диагностика в раннем периоде болезни проводится с хроническим фарингитом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. На последующих стадиях дивертикул Ценкера дифференцируют с доброкачественными и злокачественными образованиями, рубцовыми сужениями пищевода, эзофагитом.

Лечение дивертикула Ценкера

Тактика лечения зависит от стадии заболевания и наличия осложнений. На начальных этапах болезни проводят консервативное лечение. Пациентам назначают щадящую диету, дробное питание 5-6 раз в день. Пищу рекомендовано принимать в вертикальном положении и тщательно пережевывать. Перед едой целесообразно выпить 1-2 чайные ложки оливкового или подсолнечного масла, после еды - прополоскать рот теплой водой или слабым раствором антисептика.

На 2, 3 стадиях болезни и при наличии осложнений показано хирургическое лечение. За два дня до операции назначают специальную диету и тщательно промывают дивертикул с помощью зонда или катетера. На сегодняшний момент для лечения болезни предложено несколько видов хирургических вмешательств:

Открытые операции. При небольших размерах образования выполняют инвагинацию дивертикула в просвет пищевода и ушивание эзофагеальной стенки. В некоторых случаях для лучшего оттока содержимого дивертикулярный мешок фиксируют к надкостнице подъязычной кости (дивертикулопексия). Радикальным методом лечения является одномоментная дивертикулэктомия, заключающаяся в наложении П-образных швов на шейку дивертикула и отсечении мешка.
Эндоскопическая методика. Через эзофагоскоп под контролем зрения рассекают «мостик» между пищеводом и дивертикулом и клипируют образовавшийся дефект. Преимущество данной операции в более коротком периоде реабилитации и отсутствии рубца на коже.

Прогноз дивертикула Ценкера зависит от степени тяжести патологии, размеров образования, наличия осложнений. При своевременном назначении диеты или проведении операции прогноз благоприятный. Значительное увеличение образования, развитие осложнений может стать причиной серьезных последствий (медиастинит, асфиксия) вплоть до летального исхода. Профилактика заключается в грамотном лечении острых и хронических заболеваний пищевода, соблюдении основ рационального питания, тщательном пережевывании пищи. При наличии первых симптомов болезни (какосмия, отрыжка, затруднение глотания) рекомендован осмотр гастроэнтеролога.

Читайте также: