Синдром Мэллори-Вейсса

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

Под синдромом Мэллори-Вейсса следует понимать одну из часто возникающих причин кровотечения в верхних отделах ЖКТ. Он является патологией, которая угрожает жизни человека и требует немедленного медицинского вмешательства.

СМВ характеризуется разрывами Мэллори-Вейсса, когда слизистая оболочка органов разрывается поверхностно, в продольном направлении. Место возникновения разрывов — переход между пищеводом и желудком, с возможным проксимальным распространением и затрагиванием низа либо средней части пищевода. Иногда наблюдаются и дистальные разрывы с затрагиванием проксимальной части желудка.

Причины возникновения и диагностика

Учёными из США Мэллори и Вейссом (1929 и 1932 гг.) была выявлена причина кровотечений в верхних отделах желудочно-кишечного тракта — в виде разрывов слизистых в месте, где пищевод переходит в желудок. Состояние возникало вследствие рвоты, которая постоянно повторялась после того как люди употребляли большое количество алкоголя и тяжёлой пищи.

Обычно СМВ выявляют эндоскопическим путём, со средней величиной разрыва от 2 до 4 см. Для большинства пациентов характерен разрыв в единственном числе.

Клиническая симптоматика

Более чем в 80% случаев симптоматика заболевания проявляется гематемезисом, при этом количество истекающей крови может варьироваться и выглядит либо как слизь с кровяными прожилками, либо как массивное кровотечение ярко-красного цвета. Если кровотечение очень сильное, оно, как правило, сопровождается и другой симптоматикой:

  • меленой;
  • головокружением;
  • обмороком.

Также характерные симптомы СМВ — это боль в эпигастральной области, а также предрасполагающий фактор в виде гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (или ГЭРБ).

Методы диагностики

Прежде всего, это лабораторные методы с полным анализом крови (показатели гемоглобина, гематокрита, коагулограммы и проч.). В качестве «золотого стандарта» диагностики следует рассматривать эндоскопическое исследование ЖКТ в верхних отделах. Обычно при применении эндоскопии диагноз ставится окончательно. При этом проксимальная часть в малой кривизне желудка характеризуется одиночным линейным разрывом.

Синдром Мэллори-Вейсса следует дифференцировать с такими заболеваниями как синдром Бурхаве (когда разрываются все слои пищевода), а также с ЯБЖ, злокачественными патологиями ЖКТ и кровотечением при варикозном расширении пищеводных вен.

Способы терапии

В основном, речь идёт о консервативном лечении с госпитализацией больного в стационар. Главная цель заключается в достижении гемостаза и купировании всей патологической симптоматики. Для того, чтобы снизить кислотность желудочного сока целесообразно назначение:

  • ингибиторов протонной помпы (ИПП);
  • блокаторов Н2.

Поскольку желудочный сок обладает высоким уровнем кислотности, он мешает слизистым восстанавливаться. Также больным назначают и средства против рвоты.

В качестве метода выбора для лечения используют эзофагогастроскопию. При условии, что кровотечение пока не удалось остановить. Если оно остановилось, эндоскопическое лечение проводить не нужно. Способы эндоскопической терапии могут быть различны, с местным введением раствора адреналина в концентрации от 1:10000 до 1:20000. Адреналин сужает сосуды, и кровотечение останавливается. Что касается хирургического вмешательства, его применяют редко: оно необходимо в тех случаях, когда, например, эндоскопия была проведена неудачно.

Прогнозы и возможные осложнения

Для большей части больных прогноз положителен, так как кровотечение часто прекращается самопроизвольно. Заживление разрыва происходит примерно за 72 часа, переливание крови делать не нужно. Осложнения зависят от того, сколько крови было потеряно пациентом и могут выражаться в виде гиповолемического шока, обменных нарушений либо инфарктов. Если кровотечение не удаётся взять под контроль, наступает смерть. Перфорации пищевода при СМВ встречаются редко, равно как и рецидивы состояния.

Подведение итогов

СМВ встречается часто и лучший способ его диагностики — это эндоскопия. Пациенты боятся такого состояния, но лечится оно, большей частью, консервативно (90% клинических случаев). Разрыв заживает самостоятельно примерно за 72 часа, рецидивов, как правило, не бывает.

Синдром Мэллори-Вейсса

Центральная городская клиническая больница, г. Великий Новгород

ГБУЗ "Александровская больница", Санкт-Петербург

Клиника №1 Центральной городской клинической больницы, Великий Новгород

ГБУЗ "Александровская больница", Санкт-Петербург

Кафедра последипломного образования Института международных отношений Новгородского университета им. Ярослава Мудрого

Эффективность применения эндоскопических технологий при синдроме Маллори-Вейсса

Центральная городская клиническая больница, г. Великий Новгород

Статья посвящена рассмотрению эффективности применения эндоскопических методов гемостаза при синдроме Маллори-Вейсса. Для этой цели был проведен анализ лечения 549 пациентов, которые были разделены на 2 группы : с 2000 по 2004 г. - в лечении не использовались эндоскопические методы и с 2005 по 2011 г. - в диагностике и лечении такие методы использовались. Констатировано значительное снижение оперативной активности и общей летальности в связи с широким применением эндоскопических методов.

Центральная городская клиническая больница, г. Великий Новгород

ГБУЗ "Александровская больница", Санкт-Петербург

Клиника №1 Центральной городской клинической больницы, Великий Новгород

ГБУЗ "Александровская больница", Санкт-Петербург

Кафедра последипломного образования Института международных отношений Новгородского университета им. Ярослава Мудрого

Синдром Маллори—Вейсса (СМВ) — состояние, при котором возникает развитие острых различной степени выраженности продольных разрывов слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода или кардии желудка, проявляющееся выраженным пищеводно-желудочным кровотечением. Данная нозология занимает 3—4-е место среди причин кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [1] и характеризуется высоким риском развития рецидива, наблюдающимся, по данным различных авторов, в 20—35% случаев; общая летальность при этом составляет 5—10% [1, 2]. Эти данные отражают нерешенную проблему лечения больных с данной патологией, актуальность которой остается значимой наряду с другими причинами кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, такими как гастродуоденальные язвы и синдром портальной гипертензии.

Основной причиной, предрасполагающей к возникновению разрывов пищеводно-желудочного перехода, является злоупотребление алкоголем с последующей рвотой [3]. Тяжесть кровотечения зависит от глубины разрывов стенки этих органов, когда могут быть повреждены различные по диаметру сосуды подслизистого сплетения, а также сосуды мышечного и субсерозного слоев пищевода и желудка [4].

Хирургическое лечение больных с СМВ включает остановку кровотечения путем применения широкой лапаротомии, гастротомии и ушивания разрывов. В наши дни благодаря широкому внедрению малоинвазивных технологий и применению эндоскопического оборудования открылись новые возможности лечения таких больных путем комбинированного воздействия на очаг кровотечения различных способов эндоскопического гемостаза с одновременным применением общих мероприятий, направленных на остановку кровотечения, подавление секреции желудочного сока и кровезамещение [5, 6]. Успешность применения эндоскопических методов во многом зависит от применения грамотного и обоснованного алгоритма действий с использованием критериев оценки возможностей эндоскопического гемостаза, учета прогноза возможного рецидива, сопутствующей патологии и динамического состояния у каждого пациента.

Целью исследования явилась оценка эффективности лечения СМВ в условиях стационара неотложной помощи при преимущественном использовании эндоскопических способов гемостаза.

Материал и методы

Для решения поставленных задач был проведен анализ лечения 549 пациентов с кровотечением из зоны разрыва пищеводно-желудочного перехода, поступивших в хирургическую клинику в экстренном порядке в период с 2000 по 2011 г.

Нами ретроспективно были проанализированы истории болезней 207 пациентов с СМВ, пролеченных до широкого применения эндоскопии, с 2000 по 2004 г. При этом 156 пациентов с клинической картиной кровотечения легкой и средней степени кровопотери лечили консервативно. В экстренном порядке на фоне неэффективности консервативных методик, с признаками нестабильной гемодинамики и с тяжелой кровопотерей традиционно прооперирован 51 пациент.

С 2005 по 2011 г. одновременно с внедрением лечебной эндоскопической практики мы изучили 342 случая СМВ. Все эндоскопические исследования выполнены в пределах 3 ч после поступления больных в стационар. Всех их помещали в блок критических состояний, размещенный на уровне приемного отделения, с целью подготовки верхних отделов пищеварительного тракта к эндоскопическим манипуляциям (промывание желудка и пищевода холодным изотоническим раствором натрия хлорида до светлых вод, введение прокинетиков для быстрого опорожнения желудка), введения седативных средств неспокойным пациентам, восполнения объема циркулирующей крови и одновременного дополнительного обследования с осмотром необходимых специалистов, нивелирования последствий алкогольного опьянения. Все исследования проводили под адекватным обезболиванием в условиях палаты интенсивной терапии под наблюдением реанимационной бригады.

При первичной эндоскопии выявить источник кровотечения удалось в 73,4%. Эндоскопические вмешательства продолжались от 10 до 40 мин в зависимости от перечисленных выше факторов. Продолжающееся кровотечение было выявлено у 177 (51,8%) больных, при этом струйное — у 84 (24,6%) и диффузное — у 93 (27,2%). Продолжающееся кровотечение отсутствовало у 165 (48,2%) больных.

Эндоскопический гемостаз посредством инъекционного метода (0,005% раствор адреналина, изотонический раствор натрия хлорида) осуществлен у 171 пациента, у 83 — термические (диатермокоагуляция и аргоноплазменная коагуляция) и у 26 — механические методы (эндоскопическое клипирование кровоточащего сосуда и эндоскопическое лигирование зоны разрыва латексными кольцами). Комбинированные методы эндоскопического гемостаза применили у 62 больных (инъекционный метод и механический, инъекционный и термический).

В случае отсутствия продолжающегося кровотечения (165 больных) при эндоскопии выполняли профилактические аппликации в виде инъекционного метода либо диатермокоагуляции.


Эффективность того или иного способа эндоскопического гемостаза оценивали по таким показателям, как устойчивость гемостаза и отсутствие рецидивов в раннем периоде (рис. 1). Рисунок 1. Частота возникновения рецидивов синдрома Маллори—Вейсса после применения эндоскопических методов лечения (%).

Как показал наш опыт, наиболее эффективными и дающими мало рецидивов методами эндоскопического гемостаза при СМВ оказались механические и комбинированные виды аппликаций. Менее эффективными были моновариантные методы эндоскопического гемостаза, инъекционный и термический, при которых рецидивы кровотечения возникали чаще.

Размеры выявленных повреждений варьировали от 5 до 50 мм, ширина от 2 до 10 мм, глубина разрывов от 2 до 7 мм. Для оценки степени глубины разрывов использовали классификацию H. Bellmann, основанную на оценке глубины разрывов: I степень выявлена у 211 (61,7%) больных, II степень — у 129 (37,7%), III степень — у 4 (1,2%).

Статистический анализ полученных результатов проведен методом вариационной статистики. Достоверность различий оценивали при помощи параметрических и непараметрических критериев. Различия считали достоверными при значении р≤0,05.

Результаты и обсуждение

У больных 1-й группы, пролеченных за 2000—2004 гг., которым с целью достижения устойчивого гемостаза выполняли гастротомию с прошиванием зоны разрывов, показаниями к операции служили признаки тяжелой кровопотери, продолжающееся кровотечение, рецидивы кровотечения на фоне безуспешной консервативной терапии. У ряда больных в послеоперационном периоде наступили различные осложнения, умерли 14. Таким образом, общая летальность у больных с СМВ, пролеченных до широкого использования эндоскопических методик, составила 6,8%.


С 2005 г. лечебную эндоскопию выполняли всем больным, даже в отсутствие признаков продолжающегося кровотечения. У 39 (11,4%) больных выявлен рецидив кровотечения, в связи с чем выполняли повторный эндоскопический гемостаз, при этом, как правило, использовали комбинированные способы гемостаза. Традиционным способом прооперированы 5 больных. Умерли 2 больных с алкогольным циррозом печени и печеночной недостаточностью. Общая летальность составила 0,58% (рис. 2). Рисунок 2. Летальность в сравниваемых группах больных.

Оперативная активность в 1-й группе составила 24,6%, во 2-й — 1,5%. Стоит отметить, что во 2-й группе больных практически во всех случаях удавалось добиться гемостаза при помощи эндоскопических методик, и хирургические вмешательства выполняли при выявлении глубоких разрывов III степени в связи с опасностью перфорации желудка, а также при развитии рецидивов кровотечения, не подвергшемуся остановке повторным применением эндоскопического метода.

Выводы

Эндоскопические методы позволяют добиться устойчивого гемостаза при СМВ, а в случае развития рецидивов хорошие результаты дает применение комбинированных эндоскопических методик.

Внедрение эндоскопических технологий способствует снижению оперативной активности и общей летальности при СМВ.

Эндоскопические методы помогают произвести оценку степени разрыва СМВ и темпа кровотечения и, в случае глубоких разрывов, помогают добиться временного контролируемого гемостаза с целью адекватного проведения предоперационной подготовки.

Опыт диагностики и лечения синдрома Маллори-Вейсса Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Горпинич Александр Борисович, Мангилев Сергей Вячеславович

Цель исследования изучение результатов диагностики и лечения синдрома Маллори-Вейсса (СМВ) по материалам хирургического отделения БУЗ Орловской области «Орловская областная клиническая больница» (ООКБ). Проанализированы результаты обследования и лечения 266 пациентов от 16 до 86 лет, поступивших с клинической картиной желудочно-кишечного кровотечения , обусловленного СМВ. По данным ФГДС, кровотечение при СМВ (FIa, FIb, FIIa, FIIb, FIIc) отмечено у 150 больных. Продолжающееся кровотечение имело место у 36 (24%) пациентов, у остальных больных на момент осмотра кровотечение остановилось. Эндоскопические вмешательства и консервативное лечение позволили осуществить успешный гемостаз у 264 (99,2%) больных. Поэтому лечение больных с синдромом Маллори-Вейсса должно быть преимущественно консервативным. Вынужденное оперативное вмешательство может быть предпринято при невозможности остановить продолжающееся или рецидивное кровотечение во время эндоскопии.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Горпинич Александр Борисович, Мангилев Сергей Вячеславович

Diagnosis and Treatment Experience of Mallory-Weiss Syndrome

The purpose of the research is the study of diagnostic and treatment results of Mallory-Weiss syndrome (MWS) based on the data of the surgical department of the Oryol region BHSI “Orel Regional Hospital” (ORH). The results of examination and treatment of 266 patients aged from16 to 86 years admitted with a clinical picture of gastrointestinal bleeding due to MWS were analyzed. According to EGD, bleeding under MWS (FIa, FIb, FIIa, FIIb, FIIc) was observed in 150 patients. Continued bleeding occurred in 36 (24%) patients, in the remaining patients the bleeding has stopped by the time of inspection. Endoscopic intervention and conservative treatment allowed carrying out a successful hemostasis in 264 (99.2%) patients. Therefore, treatment of patients with Mallory-Weiss syndrome should be predominantly conservative. Induced surgery can be done if you cannot stop the ongoing or recurrent bleeding during endoscopy.

Текст научной работы на тему «Опыт диагностики и лечения синдрома Маллори-Вейсса»

ОПЫТ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА МАЛЛОРИ—ВЕЙССА

А.Б. Горпинич, С.В. Мангилев

ФГБОУ ВО «Орловский государственный университет имени И. С. Тургенева» Министерство образования и науки Российской Федерации Орел, Российская Федерация

Аннотация. Цель исследования — изучение результатов диагностики и лечения синдрома Маллори—Вейсса (СМВ) по материалам хирургического отделения БУЗ Орловской области «Орловская областная клиническая больница» (ООКБ). Проанализированы результаты обследования и лечения 266 пациентов от 16 до 86 лет, поступивших с клинической картиной желудочно-кишечного кровотечения, обусловленного СМВ. По данным ФГДС, кровотечение при СМВ (FIa, FIb, FIIa, FIIb, FIIc) отмечено у 150 больных. Продолжающееся кровотечение имело место у 36 (24%) пациентов, у остальных больных на момент осмотра кровотечение остановилось. Эндоскопические вмешательства и консервативное лечение позволили осуществить успешный гемостаз у 264 (99,2%) больных. Поэтому лечение больных с синдромом Маллори—Вейсса должно быть преимущественно консервативным. Вынужденное оперативное вмешательство может быть предпринято при невозможности остановить продолжающееся или рецидивное кровотечение во время эндоскопии.

Ключевые слова: синдром Маллори—Вейсса, кровотечение, диагностика, лечение, эндоскопический гемостаз.

Синдром Маллори—Вейсса (СМВ) относится к числу довольно частых неотложных состояний в экстренной хирургии. Официальное название этого синдрома «желудочно-пищеводный разрывно-геморрагический синдром». По данным литературы, СМВ в структуре кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта занимает до 15% и более [1; 2].

Впервые кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, обусловленное возникновением трещины в области пищеводно-же-лудочного перехода, было описано Quinke в 1879 г. В 1929 г. и в 1932 г. американцами K. Mallory и S. Weiss на основании данных анализа и объективного исследования 17 больных, находившихся на лечении по поводу массивного желудочного кровотечения, была описана клиническая картина заболевания, которая в последствии получила название «синдром Маллори—Вейсса». Причиной острого желудочного кровотечения были продоль-

ные линейные разрывы слизистой оболочки желудка в кардиальном отделе с переходом на пищевод, образовавшиеся в результате многократной рвоты. Авторы обращали внимание на прием алкоголя, как наиболее характерный предрасполагающий фактор в развитии синдрома [3].

В настоящее время большинство клиницистов признают, что основной реализующей причиной острых разрывов слизистой оболочки пище-водно-желудочного перехода является внезапное повышение внутрибрюшного (внутрижелудоч-ного) давления с дискорреляцией замыкательной функции кардиального и пилорического жомов, что далее реализуется многократной рвотой, пароксизмами кашля, астматическим статусом [4—6]. Особенностью больных с СМВ является также высокая частота сопутствующих заболеваний: грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, заболевания печени (хронический гепатит, цирроз) и желчных путей, хронический панкреатит, хронические га-

Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК

Горпинич А.Б., Мангилев С.В. Опыт диагностики и лечения синдрома Маллори—Вейсса

стриты, язвенная болезнь желудка, заболевания сердечно-сосудистой системы [2, c. 2].

Классическая клиническая картина заболевания достаточно яркая и складыватся из общих симптомов, характерных для кровопотери (резкая слабость, головокружение, потеря сознания) и проявлений, характерных для кровотечения в просвет ЖКТ (гематемезис, мелена или гематохезия), а также жалоб, характерных для фоновых заболеваний.

Существует несколько классификаций СМВ.

Классификация B. Bellman [7] основана на оценке глубины разрывов и включает 3 степени:

I степень — разрыв (трещина), ограниченный слизистой оболочкой;

II степень — разрыв (трещина) слизистой оболочки, подслизистого слоя;

III степень — разрыв (трещина) до мышечно-серозного слоя.

Ш.В. Тимербулатов с соавт., 2010 [8] по кли-нико-анатомическим признакам выделяют следующие стадии синдрома Маллори—Вейсса:

I стадия — разрыв (трещина) слизистой оболочки нижней трети пищевода, кардиоэзофагеаль-ного перехода;

II стадия — разрыв (трещина) слизистой оболочки, подслизистого слоя;

III стадия — разрыв (трещина) с вовлечением циркулярного мышечного слоя, зона разрыва не спазмируется, не смыкается, наблюдается интенсивное кровотечение;

IV стадия — разрыв всех слоев пищевода, кар-диоэзофагеального перехода, сопровождается пневмотораксом, пневмомедиастинумом, медиастини-том (при разрыве грудного отдела) и перитонитом (при разрыве абдоминального отдела пищевода).

Данная классификация позволяет дать клини-ко-морфологическую оценку глубины повреждения стенки пищевода и желудка и обосновывает различные методы гемостаза.

Глубину (стадию) повреждения можно уточнить при проведении эндоскопии (более точно — при ультразвуковой эндоскопии), ультразвуковом исследовании, а также при МРТ с болюсным контрастированием или К-эзофагографии.

Предложенная классификация J.A. Forrest (1974) [9] позволяет дифференцировать кровотечения на продолжающееся или остановившееся, с высокой или низкой угрозой рецидива.

Цель исследования — изучение результатов диагностики и лечения синдрома Меллори—Вейсса (СМВ) по материалам Орловской областной клинической больницы.

Материал и методы. Проанализированы результаты обследования и лечения пациентов, поступивших с клинической картиной желудочно-кишечного кровотечения в хирургическое отделение БУЗ Орловской области «Орловская областная клиническая больница» (ООКБ). В исследование включены 266 пациентов от 16 до 86 лет с СМВ. Соотношение женщин и мужчин составило 1 : 9. Особенностью больных с СМВ является высокая частота сопутствующих заболеваний: грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, заболевания печени и желчных путей, хронический панкреатит, хронические гастриты, язвенная болезнь желудка, заболевания сердечно-сосудистой системы. Во время эндоскопического исследования кровотечение оценивали по шкале Forrest (F).

Результаты. Сроки от начала кровотечения до поступления в ООКБ составляли: а) в течение первых 12 часов — 136 (51,13%) пациентов; б) от 12 до 24 часов — 35 (13,16%) больных; в) от 24 до 36 часов — 68 (25,56%) пациентов; г) более 36 часов — 27 (10,15%) больных. При СМВ диагностические мероприятия сводятся к установлению: 1) факта кровотечения; 2) продолжения его или остановки; 3) источника кровотечения. ФГДС в экстренном порядке и эндоскопический гемостаз проводили сразу при поступлении, а контроль — через сутки, по показаниям — повторное эндоскопическое исследование.

По данным ФГДС, кровотечение при СМВ (FIa, FIb, FIIa, FIIb, FIIc) отмечено у 150 больных. Продолжающееся кровотечение имело место у 36 (24%) пациентов, у остальных больных на момент осмотра кровотечение остановилось. При продолжающихся кровотечениях использовали эндоскопические методы гемостаза — путем подслизи-стого введения 12,5% этамзилата Na, а также орошение капрофером и е-аминокапроновой кислотой, после чего проводили консервативную терапию: антациды, Ж-блокаторы гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы, ан-тифибринолитические препараты, противорвот-ные средства, витамины, инфузию 5% раствора глюкозы, гемотрансфузию. Оперативное вмешательство предпринимали при невозможности ос-

Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК

The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2016. Vol. 18. No 11

тановить продолжающееся или рецидивное кровотечение во время эндоскопии (2 пациента). Объем хирургического вмешательства — верхняя срединная лапаротомия, гастротомия и ушивание разрывов слизистой с захватом подслизистого и мышечного слоев.

Из 266 больных умерли 6 (2,26%): 2 — от острой сердечно-сосудистой недостаточности; 4 — из-за отравления суррогатами алкоголя и полиорганной недостаточности.

Заключение. Эндоскопические вмешательства и консервативное лечение позволили осуществить успешный гемостаз у 264 (99,2%) больных. Поэтому лечение больных с синдромом Маллори—Вейсса должно быть преимущественно консервативным. Вынужденное оперативное вмешательство может быть предпринято при невозможности остановить продолжающееся или рецидивное кровотечение во время эндоскопии.

1. Панцырев Ю.М., Федоров В.Д., Тимофеев М.Е., Михалев А.И. Эндоскопическое лечение кровотечений, обусловленных синдромом Меллори—Вейсса // Хирургия. 2003. № 10. С. 35—40.

2. Тимербулатов Ш.В., Тимербулатов В.М., Хаса-нов А.Г., Сагитов Р.Б. Особенности лечебной тактики

при синдроме Маллори—Вейсса // Хирургия. 2009. № 4. С. 33—36.

3. Forssblad M., Friberg B., Hellgren A., Ihre T. Kartlade det neuromuskuläre samspel som orsakar rifter i ven-sihelsfmhinnan (Manen bahom syndrome: K. Mallory, S. Weiss) // Lakartidningen. 1985. Vol. 22. N. 30—31. P. 2587—2588.

4. Богданович А.В., Шилинок В.Н., Зельдин Э.Я. Структура и тактика лечения кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Вестник ВГМУ. 2016. Т. 15. № 3. С. 40—46.

5. Борисов Д.Н. Эндоскопическая диагностика и лечение больных с синдромом Меллори—Вейсса, осложненным кровотечением: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2001.

6. Пономарев А.А., Курыгин А.А. Редкие неопухолевые хирургические заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Глава 3. М.: Медицина, 1987.

7. Bellman B., Wohlgemuth B. Об этиологии и патогенезе синдрома Меллори—Вейса // Хирургия. 1974. N 2. С. 14—19.

8. Тимербулатов Ш.В, Сагитов Р.Б., Ямалов Р.А. Хирургическая тактика при синдроме Мэллори— Вейсса // Вестн. нац. мед.-хирург. центра им. Н.И. Пи-рогова. 2010. № 5. С. 39—43.

9. Forrest J.A., Finlayson N.D., Shearman D.J. Endoscopy in gastrointestinal bleeding // Lancet. 1974. Vol. 2 (7877). P. 394—397.

DIAGNOSIS AND TREATMENT EXPERIENCE OF MALLORY-WEISS SYNDROME

A.B. Gorpinich, S.V. Mangilev

Federal State Institution of Higher Education "Orel State University of I.S. Turgenev" The Ministry of Education and Science Orel, Russian Federation

Annotation. The purpose of the research is the study of diagnostic and treatment results of Mallory—Weiss syndrome (MWS) based on the data of the surgical department of the Oryol region BHSI "Orel Regional Hospital" (ORH). The results of examination and treatment of 266 patients aged from16 to 86 years admitted with a clinical picture of gastrointestinal bleeding due to MWS were analyzed. According to EGD, bleeding under MWS (Fla, FIb, Flla, Fllb, Flic) was observed in 150 patients. Continued bleeding occurred in 36 (24%) patients, in the remaining patients the bleeding has stopped by the time of inspection. Endoscopic intervention and conservative treatment allowed carrying out a successful hemostasis in 264 (99.2%) patients. Therefore, treatment of patients with Mallory-Weiss syndrome should be predominantly conservative. Induced surgery can be done if you cannot stop the ongoing or recurrent bleeding during endoscopy.

Key words: Mallory—Weiss syndrome, bleeding, diagnosis, treatment, endoscopic hemostasis.

Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК

Горпинич А.Б., Мангилев С.В. Опыт диагностики и лечения синдрома Маллори—Вейсса

1. Pantsirev U.M., Fedorov V.D., Timofeev M.E., MikchalevA.I. Endoscopic treatment of bleeding caused by Mallory—Weiss syndrome. Surgery, 2003, no. 10, pp. 35—40.

2. Timerbulatov Sh.V., Timerbulatov V.M., Hasa-nov A.G., Sagitov R.B., Peculiarities of medical tactics at Mallory—Weiss syndrome. Surgery, 2009, no. 4, pp. 33—36.

3. Forssblad M., Friberg B., Hellgren A., Ihre T. Kartlade det neuromuskuläre samspel som orsakar rifter i ven-sihelsfmhinnan (Manen bahom syndrome: K. Mallory, S. Weiss). Lakartidningen, 1985, vol. 22, no. 30—31, pp. 2587—2588.

4. Bogdanovich A.V., Shilinok V.N., Zeldin E.Ya. The structure and tactics of treatment of bleeding from the upper gastrointestinal tract. Vestnik VGMU, 2016, vol. 15, no. 3, pp. 40—46.

5. Borisov D.N. Endoscopic diagnosing and treatment of patients with Mallory—Weiss syndrome complicated by bleeding: Thesis abstract of the candidate of medical sciences. M., 2001.

6. Ponomarev A.A., Kurigin A.A. Rare non-tumour surgical diseases of the esophagus, stomach and duodenum, Chapter 3. Moscow, Medicine, 1987.

7. Bellman B., Wohlgemuth B. On etiology and pathogenesis of Malloty—Weiss syndrome. Surgery, 1974, no. 2, pp. 14—19.

8. Timerbulatov Sh.V., Sagitov R.B., Yamalov R.A. Surgical tactics at Mallory—Weiss syndrome. Vestnik of national medical-surgical centre by N.I. Pirogov, 2010, no. 5, pp. 39—43.

9. Forrest J.A., Finlayson N.D., Shearman D.J. Endoscopy in gastrointestinal bleeding. Lancet, 1974, vol. 2 (7877), pp. 394—397.

Синдром Меллори-Вейса ( Желудочно-пищеводный разрывно-геморрагический синдром )

Синдром Меллори-Вейса — линейные разрывы слизистой кардиоэзофагеальной зоны, возникшие на фоне рвоты, позывов на рвоту, икоты. Проявляется наличием крови в рвотных массах, эпигастральными или загрудинными болями, артериальной гипотензией, тахикардией. Диагностируется с помощью эзофагогастроскопии, обзорной рентгенографии брюшной полости. Для лечения применяется гемостатическая, кровезаместительная терапия, противорвотные препараты, сердечные аналептики, ингибиторы протонной помпы, Н2-гистаминоблокаторы, антациды. При необходимости выполняется эндоскопический гемостаз, терапевтическая эмболизация, гастротомия для ушивания повреждений.

МКБ-10


Общие сведения

Впервые клиника разрывно-геморрагического синдрома была описана в 1929 году американскими патологами Дж.К. Меллори и С. Вейсом. В настоящее время заболевание является одной из ведущих причин неязвенных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта. Распространенность патологии достигает 5-10%. Болезнь Меллори-Вейса выявляется преимущественно у 45-60-летних пациентов, злоупотребляющих спиртными напитками. У мужчин разрывы желудочной и пищеводной слизистой возникают в 7 раз чаще, чем у женщин. У 79-80% больных поражается эзофагогастральный переход, у 16-17% — стенка пищевода, у 3-5% — кардиальная оболочка. Длина разрывов обычно составляет 0,4-4,5 см. В 77-78% случаев повреждения являются единичными, в 22-23% — множественными.


Причины синдрома Меллори-Вейса

Продольные разрывы слизистой в области пищеводно-желудочного перехода возникают при локальном повышении давления у пациентов со сниженной резистентностью эпителиального слоя. Предпосылками к развитию разрывно-геморрагического гастроэзофагеального синдрома служат патологические процессы, при которых повреждаются эпителиоциты или наблюдается повышенное кровенаполнение сосудов верхних отдела ЖКТ: асептическое воспаление слизистой при частом употреблении спиртных напитков, воспалительные заболевания ЖКТ (эзофагиты, гастриты), длительный прием НПВС, кортикостероидов, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, расширение пищеводных вен при портальной гипертензии у больных с гепатитами, жировым гепатозом, фиброзом, циррозом печени. Непосредственными причинами болезни Меллори-Вейса являются:

  • Рвота, неукротимая икота. У 80-85% пациентов развитие рвоты связано с алкогольным опьянением. Провоцирующими факторами также становятся рвота беременных, диспепсические расстройства при патологии пищеварительного тракта (язвенной болезни, панкреатите, холецистите), отравления, уремия.
  • Длительный интенсивный кашель. В редких случаях разрывно-геморрагический синдром провоцируется острыми и хроническими респираторными заболеваниями. Линейное повреждение слизистой пищевода, верхних отделов желудка может осложнить коклюш, ОРВИ, хронический бронхит, бронхиальную астму.
  • Ятрогенные воздействия. Повреждение стенки пищевода, желудка возможно при грубом выполнении эндоскопических манипуляций (гастроскопии, эзофагогастродуоденоскопии), введении желудочного зонда. Иногда разрывы слизистой возникают при проведении сердечно-легочной реанимации.

В спорадических случаях повышение давления, приводящее к разрыву эпителиального слоя, вызывается другими факторами — подъемом тяжестей, интенсивными физическими нагрузками с резким напряжением мышц брюшного пресса, тупой травмой живота. Крайне редко заболевание осложняет течение судорожного синдрома при эпилепсии, опухолях головного мозга, энцефалопатиях, менингите, энцефалите, эклампсии.

Патогенез

Пусковым моментом разрыва пищеводно-желудочной слизистой обычно становится многократная рвота, резкое повышение абдоминального давления при переполненном желудке или кардиоэзофагеальном спазме, реже — прямые механические воздействия. Возникновение избыточного давления в кардиальном отделе желудка способствует перерастяжению стенки органа. При морфологической несостоятельности эпителия, вызванной воспалительными процессами, растянутая слизистая желудка, пищевода разрывается в наиболее истонченном или патологически измененном участке. Обычно разрыв распространяется не глубже эпителиального и подслизистого слоя. В тяжелых случаях повреждается мышечная, серозная желудочная либо адвентициальная пищеводная оболочки с выходом агрессивного содержимого в средостение или брюшную полость.

Классификация

  • I стадия. Повреждение слизистой желудочно-пищеводного перехода и дистальной трети пищевода. Встречается у 36-37% пациентов. В большинстве случаев кровотечение прекращается спонтанно.
  • II стадия. Дефекты расположены в той же зоне, однако их глубина достигает подслизистого слоя. Выявляется у 52-53% больных. Обычно проводится консервативная гемостатическая терапия.
  • III стадия. Глубокие зияющие разрывы с вовлечением мышечной оболочки и интенсивным кровотечением. Наблюдаются в 9-11% случаев. Необходим эндоскопический или хирургический гемостаз.
  • IV стадия. Редко диагностируемое тяжелое повреждение с разрушением всех оболочек гастроэзофагеального участка ЖКТ. Осложняется медиастинитом, перитонитом, пневмотораксом.

Симптомы синдрома Меллори-Вейса

Клинические проявления заболевания обычно развиваются на фоне многократной рвоты. Основным признаком синдрома является выделение ярко-красной крови с рвотными массами (гематемезис), которое может иметь различную интенсивность – от нескольких капель до профузного кровотечения. Возникает резкая боль в эпигастральной области или за грудиной. Вследствие кровопотери у больного формируется острый анемический синдром, для которого характерны головокружение, бледность кожных покровов, мелькание «мушек» перед глазами, падение артериального давления, значительное учащение сердцебиения. При массивном кровотечении возможна потеря сознания.

Осложнения

Острая кровопотеря при симптомокомплексе Меллори-Вейса может привести к развитию геморрагического шока с тяжелыми нарушениями микроциркуляции, изменениями реологических свойств крови, прогрессирующей гипоксией. При отсутствии лечения шок переходит в декомпенсированную стадию, сопровождающуюся полиорганной недостаточностью. Наиболее тяжелым осложнением синдрома является тотальный разрыв стенки брюшного отдела пищевода, распространяющийся выше уровня диафрагмы. При этом у пациента возникает приступ одышки, цианоз кожи, сильнейшие боли в грудной клетке. Такое осложнение, известное как синдром Бурхаве, в 20-40% случаев заканчивается летальным исходом. Попадание содержимого желудка в средостение, полость брюшины провоцирует развитие медиастинита, перитонита.

Диагностика

Постановка диагноза при синдроме Мэллори-Вейса может быть затруднена, что обусловлено стремительным нарастанием клинической картины и необходимостью оказания пациенту экстренной медицинской помощи. Диагностика заболевания предполагает комплексное инструментальное обследование пищеварительного тракта для выявления первопричины кровавой рвоты. Наиболее информативными являются:

  • Эзофагогастроскопия. Введение гибкого эндоскопа через ротовую полость позволяет оценить состояние эпителиальной оболочки верхних отделов ЖКТ и обнаружить линейные разрывы, которые обычно локализованы в области перехода пищевода в желудок. С помощью визуального осмотра удается установить глубину поражения стенки пищевода или желудка.
  • Обзорная рентгенография брюшной полости. Проведение рентгенологического исследования информативно при подозрении на разрыв полого органа. Основной признак перфорации – наличие свободного газа в полости брюшины (симптом «серпа»). На рентгенограмме также можно обнаружить другие болезни ЖКТ, которые являются первопричиной патологии Меллори-Вейса.

В клиническом анализе крови определяются изменения, характерные для анемического синдрома — уменьшения содержания эритроцитов и гемоглобина, снижение показателя гематокрита. Для исключения хронического кишечного кровотечения проводится реакция Грегерсена, позволяющая обнаружить скрытую кровь в кале. При выраженном диспепсическом синдроме может выполняться бактериологический посев кала для выявления патогенных микроорганизмов.

Дифференциальная диагностика синдрома осуществляется с легочным кровотечением, отеком легких, сердечной астмой, кровотечением из язвы желудка, варикозным расширением пищеводных вен, острым гастроэнтеритом, кишечными инфекциями, распадом опухоли желудка или пищевода, синдромом Рандю-Ослера. Кроме осмотра хирурга и гастроэнтеролога пациенту могут потребоваться консультации гематолога, инфекциониста, пульмонолога, кардиолога, гематолога, гепатолога.

Лечение синдрома Меллори-Вейса

Пациент подлежит неотложной госпитализации в хирургический стационар. На начальном этапе больному обеспечивается покой, холод на область желудка, при позывах на рвоту применяются блокаторы дофаминовых и серотониновых рецепторов с противорвотным эффектом. Назначается консервативное лечение и малоинвазивные манипуляции, направленные на остановку кровотечения, восполнение объема циркулирующей крови. При резком падении АД терапию дополняют введением средств для поддержания гемодинамики. Пациентам с болезнью Меллори-Вейса показаны:

  • Инфузионная терапия. При умеренной кровопотере проводятся внутривенные вливания коллоидных и кристаллоидных растворов. При массивном кровотечении переливается эритроцитарная масса или взвесь, нативная и свежезамороженная плазма, реже — донорская кровь.
  • Гемостатические препараты. Для медикаментозного гемостаза используют стимуляторы свертывающей системы крови. Эффективность кровоостанавливающей терапии повышается при парентеральном введении препаратов кальция, синтетических аналогов витамина К.
  • Эндоскопический гемостаз. При продолжающемся кровотечении с помощью эндоскопа обкалывают место повреждения средствами с сосудосуживающим эффектом, вводят склерозанты, лигируют или клипируют сосуды. Возможно выполнение аргоноплазменной или электрокоагуляции.
  • Терапевтическая эмболизация. Для прекращения кровотечения из поврежденных сосудов в них под контролем ангиографии вводят смесь эмболов с физиологическим раствором. Альтернативным методом является редко применяемое внутриартериальное вливание жировых суспензий.

Баллонная зондовая тампонада используется ограниченно из-за возможного усугубления разрывов. Важным условием быстрого восстановления поврежденной стенки является угнетение желудочной секреции при помощи ингибиторов протонной помпы, блокаторов Н2-гистаминорецепторов. Прием секретолитиков дополняют назначением невсасывающихся антацидов, препаратов коллоидного висмута. Хирургические методы лечения геморрагического разрывного синдрома показаны при неостанавливающихся или рецидивирующих кровотечениях, глубоких дефектах, полном разрыве пищеводной или желудочной стенки. Рекомендованным вмешательством является гастротомия с прошиванием надрывов, кровоточащих сосудов, ушиванием дефектов, иногда — перевязкой левой желудочной артерии.

Прогноз и профилактика

Исход патологического состояния зависит от величины кровопотери и тяжести основного заболевания пациента. В 90% случаев кровотечение останавливается самопроизвольно или консервативными способами. Прогноз синдрома относительно неблагоприятный при потере больше 10% ОЦК и наличии сопутствующей патологии. Меры профилактики при заболевании Меллори-Вейса заключаются в отказе от злоупотребления алкоголем, своевременном устранении провоцирующих факторов, выявлении и лечении болезней желудочно-кишечного тракта, соблюдении техники проведения инвазивных медицинских манипуляций на пищеводе, желудке.

2. Лечение разрывно-геморрагического синдрома (синдрома Маллори-Вейсса) в специализированном Центре: автореферат диссертации/ Чередников Е.Е. – 2011.

Синдром Мэллори-Вейсса

Синдром Маллори – Вейсса (желудочно-кишечный разрывно-геморрагический синдром) – разрыв слизистой оболочки желудка или терминального отдела пищевода, сопровождающийся кровотечением или пенетрацией в средостение, с сопутствующим медиастинитом. В исследуемой группе мужчины составили 87,9 %, женщины – 12,1 %. Возрастной состав пациентов с СМВ был следующим: в возрасте 21–60 лет было 83,7 %; лица до 20 лет – 3,1 %, старше 60 лет – 13,2 %. Основные этиологические факторы: рвота на фоне алкогольной интоксикации; диафрагмальная грыжа; атрофический гастрит; эзофагит. В некоторых случаях синдром Маллори – Вейсса развивался без видимых причин. Исследование, представленное в настоящей работе, направлено на оптимизацию лечебно-диагностического алгоритма у больных с синдромом Маллори – Вейсса (СМВ). Авторы предлагают ориентироваться на клинико-анатомическую стадию и детализировать степень активности кровотечения. Важнейшую роль в диагностике СМВ играет эндоскопическое исследование. Наиболее тяжелые и активные формы кровотечения (F-la, F-ld и F- 1с) встретились при II и III стадиях синдрома. Консервативное лечение было проведено в 71,3 % от общего числа пациентов. В нашем исследовании рецидивы кровотечения после хирургического лечения отмечены у 2 (15,3 %) из 13 больных, после местного орошения области разрывов – у 14,6 %. Общая летальность после использования всех способов лечения составила 3,4 %.


1. Дуданов И.П., Шаршавицкий Г.А., Меженин A.M. и др. Хирургическая тактика при синдроме Маллори - Вейсса // Вестник хирургии. - 1998. - Т.157, № 3. - С. 67-69.

2. Магниех М.М. Выбор лечебной тактики при синдроме Mallory-Weiss: Автореф. дис. канд. мед. наук. - Ст.-Петербург, 1999. - 23 с.

3. Подшивалов Б.Ю. Эндоскопическая диагностика и лечение кровоточащих и перфоративных гастродуоденальных язв: Дис. . д-ра мед. наук. - Челябинск, 2006. - 277 с.

4. Тимербулатов Ш.В., Тимербулатов В.М., Хасанов А.Г. и др. Особенности лечебной тактики при синдроме Маллори - Вейсса // Хирургия. - 2009. - № 4. - С. 33-37.

5. Чудинов А.А. Репин В.Н., Полетаева И.В. Зубарева Н.А., Тваладзе И.М., Рыжаков А.П., Костин В.А. Возможности эндоскопического гемостаза при синдроме Маллори - Вейсса // XI Съезд хирургов России, 2010.

6. Cho Y. S., Chae H. S., Kim H. K. et. al. Endoscopic band ligation and endoscopic hemoclip placement for patients with Mallory - Weiss syndrome and active bleeding // World J. Gastroenterol. - 2008. - №7. - Р. 2080-2084.

7. Guo S. B., Gong A. X., Leng J. et. al. Application of endoscopic hemoclips for nonvariceal bleeding in the upper gastrointestinal tract // World J. Gastroenterol. - 2009. - № 14; 15(34). - Р. 4322-4326.

8. Kryshen V., Trofimov N. Clinical and Morphological Parallels at the Mallory - Weiss Syndrome. Acta Chirurgica Belgica. [Supp. 105]. - 2005. - 5; 51: 50.

Введение

Рецидивы кровотечения при СМВ отмечаются в 20-30 % наблюдений, послеоперационная летальность составляет 10-17 %, общая - 0,4-1,8 %. Эндоскопическое оборудование открывает новые возможности лечения таких больных, поэтому продолжается поиск новых и модернизация уже известных методик остановки кровотечения при синдроме Маллори - Вейсса путем комбинированного воздействия на очаг кровотечения различных способов эндоскопического гемостаза с параллельным применением общих мероприятий гемостатического, антисекреторного, кровезамещающего действия.

Возникает необходимость дальнейшего изучения действенности применяемых методов эндоскопических вмешательств, которые позволяют осуществлять гемостаз и профилактику рецидивов внутриполостных кровотечений на всех этапах лечения. Это позволит значительно снизить процент экстренных операций и улучшить конечные результаты лечения больных с синдромом Маллори - Вейсса.

Цель настоящего исследования. Оптимизация лечебно-диагностического алгоритма у больных с синдромом Маллори - Вейсса.

Материал и методы исследования

В исследование вошло 332 пациента с СМВ, госпитализированных в НХЦ МЗ КР в период 2009-2012 гг. Мужчины в группе составили 87,9 %, женщины - 12,1 %. Возрастной состав исследуемой группы пациентов с СМВ был следующим: в возрасте 21-60 лет было 83,7 %; лица до 20 лет - 3,1 %, старше 60 лет - 13,2 %. За последние 12 лет СМВ был причиной кровотечений в 28,7 % наблюдений, причем за последние 3 года прослеживалась отчетливая тенденция к росту количества таких наблюдений. Необходимо также отметить, что большинство больных (84,9 %) были госпитализированы в состоянии алкогольного опьянения. Данное обстоятельство является отягощающим в плане организации экстренной диагностики, выбора более сложных методов интенсивной терапии.

Особенностью больных с СМВ является также высокая частота сопутствующих заболеваний - до 88,6 %, причем у 37,6 % выявлено 3 заболевания и более: грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (41,1 %), заболевания печени (хронический гепатит, цирроз) и желчных путей (54,3 %), хронический панкреатит (45,4 %), хронические гастриты, язвенная болезнь желудка (по 26,1 %), заболевания сердечно-сосудистой системы (43,4 %). Необходимо отметить особенности СМВ в последние годы - нередкое сочетание нескольких причин кровотечения: с варикозным расширением вен пищевода и желудка, эрозивным эзофагитом и гастритом, язвой кардиального отдела желудка. В такой ситуации возникают особые сложности в диагностике ведущей причины кровотечения и соответственно в выборе способа гемостаза.

Результаты исследования и их обсуждение

Диагностические мероприятия на этапе госпитализации при СМВ осуществлялись в следующей последовательности. После оценки степени тяжести кровопотери больным выполнялась эзофагогастроскопия. Ее выполнение нередко усугубляет состояние больного за счет возобновления уже остановившегося кровотечения, появления новых разрывов (судорожные позывы к рвоте во время эндоскопии) или увеличения уже имеющегося разрыва пищевода. Поэтому больным с клинической картиной СМВ такое исследование необходимо выполнять после введения противорвотных препаратов и внутривенной седатации.

По клинико-анатомическим признакам мы используем классификацию Ш. В. Тимербулатова и соавт. [4], в которой выделяют следующие стадии синдрома Маллори -Вейсса:

I. Разрыв (трещины) слизистой нижней трети пищевода, кардиоэзофагеального перехода;

II Разрыв (трещина) слизистой, подслизистого слоя;

III. Разрыв (трещина) с вовлечением циркулярного мышечного слоя. Зона разрыва не спазмируется, не смыкается, наблюдается интенсивное кровотечение;

IV. Разрыв всех слоев пищевода, кардиоэзофагеального перехода, сопровождается пневмотораксом, пневмомедиастинумом, медиастинитом - при разрыве грудного отдела и перитонитом - при разрыве абдоминального отдела пищевода.

В отличие от классификации В. Bellmann выделение дополнительной стадии (III) считаем принципиально важным как с точки зрения клинико-морфологической оценки глубины повреждения стенки пищевода и желудка, так и для обоснования возможностей использования различных методов гемостаза. Как было отмечено выше, в диагностике СМВ основное значение имеет эндоскопическое исследование.

При СМВ диагностические мероприятия сводятся к установлению: 1) факта кровотечения; 2) продолжения или его остановки; 3) источника кровотечения. Эти вопросы, а также необходимость дифференцированного подхода к выбору из множества консервативных, эндоскопических, хирургических методов наиболее надежного способа требуют большей детализации эндоскопических критериев кровотечения по классификации J. Forrest. По аналогии с классификацией гастродуоденальных язвенных кровотечений В. Ю. Подшивалова [3] считаем целесообразным дополнение степени активности кровотечения при СМВ двумя характеристиками:

F-lc - фиксированный сгусток в области дна разрыва или по краю разрыва (разрывов) с подтеканием крови из-под сгустка;

F-ld - интенсивное кровотечение без возможности локализовать, визуализировать источник кровотечения.

По нашим наблюдениям, стабильность гемостаза и опасность возобновления кровотечения зависят от величины сосудов по краям разрывов: чем крупнее сосуды (>1 мм), тем вероятнее опасность рецидива. Риск повторного кровотечения велик при свежем рыхлом кровяном сгустке, а также при больших (>5 см) и множественных разрывах.

При эндоскопической картине остановившегося кровотечения (F-2a, F-2b, F-2c) или при эндоскопическом надежном гемостазе больных госпитализировали в отделение реанимации и интенсивной терапии для проведения инфузионно-трансфузионной терапии.

При осуществлении гемостаза придерживались следующих положений:

  • Показания к хирургическому лечению (продольная гастротомия с ушиванием разрывов) устанавливали (3,7 %) при кровотечениях F-ld, при невозможности (неудачных попытках) эндоскопического гемостаза при F-la и рецидивах кровотечения при F-lc.
  • Основными методами эндоскопического гемостаза явились: инфильтрационный - субмукозное введение этоксисклерола, этанола, разведенного адреналина - с обеих сторон трещины (до 4 точек). Доза 1 % этоксисклерола составляла от 2 до 15 мл, а при множественных трещинах - до 25 мл. При неуверенности в окончательном гемостазе дополнительно в края разрывов вводили один из инъекционных препаратов. Учитывая довольно высокий риск рецидива кровотечения при СМВ, для профилактики рецидива и при F-2a, F-2b применяли инфильтрационный метод.

Необходимо отметить, что тактика ведения больных при СМВ в различных клиниках разная и во многом зависит от принятой доктрины, решения организационных вопросов (например, наличие круглосуточной эндоскопической помощи), материально-технического оснащения эндоскопических отделений, накопленного клинического опыта диагностики и лечения и др.

Из общего числа больных консервативное лечение было проведено у 71,3 %, местное орошение раствором нитрата серебра у 14,3 %, препаратом «Капрофер» у 5,8 %, инфильтрационный метод у 49,1 %, хирургическое лечение - у 3,7 %. Местное орошение использовалось при кровотечениях активности F-1b и СМВ I и II стадий. Рецидивы кровотечения после хирургического лечения отмечены у 2 (15,3 %) из 13 больных, после местного орошения области разрывов - у 14,6 %. Общая летальность после использования всех способов лечения составила 3,4 %.

Заключение

Таким образом, выделение клинико-анатомических стадий синдрома Маллори -Вейсса и детализация степени активности кровотечения позволяют более дифференцированно выбрать методы лечения больных.

Рецензенты:

Ниязов Б.С., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургии ФУВ, Кыргызский государственный медицинский институт переподготовки и повышения квалификации, г. Бишкек.

Алыбаев Э.У., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии с курсом оперативной хирургии, Кыргызская государственная медицинская академия, г. Бишкек.

Читайте также: