Пальпация плечевого сустава спереди

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

Пациентов всегда необходимо осматривать спереди и сзади. При этом должны быть видны обе верхние конечности, шея, контуры лопаток и верхняя половина груди.

а) Осмотр плечевого сустава. Кожа. Кожа должна быть осмотрена на предмет рубцовых изменений, свищевых ходов. Не забудьте осмотреть подмышечные впадины!

Контуры. Обе половины тела необходимо осматривать в сравнении. Асимметрию надплечий, крыловидные лопатки, гипотрофию дельтовидной, надостной и подостной мышц, вывихи в ключично-акромиальном суставе лучше всего определяются при осмотре со стороны спины, тогда как отек ключично-акромиального и грудинно-ключичного суставов или гипотрофия грудных мышц, наоборот, лучше видны спереди.

Выпот в полости плечевого сустава приводит к увеличению объема мягких тканей передней поверхности сустава и иногда — подмышечной области. Гипотрофия дельтовидной мышцы позволяет заподозрить неврологические причины заболевания, тогда как гипотрофия надостной мышцы может свидетельствовать о полнослойном разрыве ротаторной манжеты плеча или поражении надлопаточного нерва. Типичная деформация брюшка двуглавой мышцы плеча (симптом Попая) при разрыве сухожилия длинной головки этой мышцы лучше определяется при сгибании предплечья в локтевом суставе.

Положение верхних конечностей. Если плечо находится в положении внутренней ротации, следует думать о наличии заднего вывиха в плечевом суставе.

б) Пальпация плечевого сустава. Кожа. Плечевой сустав со всех сторон окружен достаточно выраженным массивом мягких тканей, поэтому при воспалительных явлениях в суставе местная температура кожи изменяется редко.

Костные ориентиры и мягкие ткани. Необходимо тщательно пропальпировать костные и мягкотканные ориентиры в области плечевых суставов, что позволяет получить достаточно четкую картину анатомических особенностей этой области. Пальпацию начинают с грудинно-ключичного сустава и далее следуют латерально по ходу ключицы до ключично-акромиального сустава, спускаются по передней поверхности акромиона и далее наружу и кзади по краю акромиона. Пальпируются передний и задний край суставной впадины лопатки.

В положении разгибания плечевого сустава сухожилие надостной мышцы можно пропальпировать под передним краем акромиона. Ниже этой точки определяется костный выступ,ограничивающий межбугорковую борозду, эту зону еще проще пальпировать при медленной ротации плеча в ту и другую стороны. Крепитация при пальпации над сухожилием надостной мышцы позволяет заподозрить тендинит или разрыв сухожилия.

Клинический осмотр. Объем активных движений лучше оценивать,
осматривая пациента со стороны спины, при этом особое внимание необходимо обращать на симметричность и координированность движений в плечелопаточном суставе и движений лопаток.
(а) Отведение. (б) Предел отведения, реализуемого за счет плечелопаточного сустава.
(в) Полное отведение и подъем верхней конечности, реализуемые за счет содружественного движения в плечелопаточном суставе и движения лопатки.
(г) Истинный объем отведения в плечелопаточном суставе можно оценить, блокируя движение лопатки за счет давления на ее верхний край.
(д) Наружная ротация. (е, к) Сложные движения включают одновременные отведение, ротацию, сгибание или разгибание плеча.
(з) Проба, используемая для выявления слабости передней зубчатой мышцы.
(и) Пальпация плечевого сустава для выявления болезненности в области прикрепления сухожилия надостной мышцы.

в) Исследование движений. Активные движения. Для оценки объема движений пациента осматривают сначала спереди, а затем сзади в положении стоя или сидя. Боковое отведение верхних конечностей в норме осуществляется в плоскости лопаток, т.е. под углом 20° кпереди по отношению к фронтальной плоскости, амплитуда такого отведения составляет 180°. Тем не менее считается, что отведение плеча осуществляется во фронтальной плоскости, а сгибание/разгибание — в сагиттальной.

Отведение начинается с нулевой отметки. Ранняя фаза этого движения практически полностью реализуется за счет плечелопаточного сустава, однако по мере увеличения амплитуды этого движения лопатка начинает поворачиваться относительно грудной клетки и последние 60° отведения практически полностью реализуются за счет движения лопатки (поэтому иногда боковое отведение более 90° называют не «отведением», а «подъемом» плеча).

Такие содружественные движения плеча и лопатки могут нарушаться при поражении самого плечевого сустава или вследствие дисфункции стабилизирующих сустав мышц. Таким образом можно наблюдать следующие изменения отведения плеча:
(1) затруднения в начале движения,
(2) снижение объема отведения и
(3) изменение ритма отведения, т.е. слишком раннее включение в движение лопатки с подъемом надплечья.

Если при отведении плеча возникает болевой синдром, то необходимо отметить, в каком положении он возникает: боль в среднем положении может свидетельствовать о неполных разрывах ротаторной манжеты плеча или тендините надостной мышцы, боль в конце отведения чаще всего обусловлена дегенеративным поражением ключично-акромиального сустава.

Содружественное отведение плеча и лопатки (а, б).
В раннюю фазу отведения это движение практически полностью реализуется за счет плечелопаточного сустава.
По мере увеличения амплитуды движения происходит ротация лопатки относительно грудной клетки (в).
Завершающая фаза отведения плеча практически полностью реализуется за счет движения лопатки (г).

Для оценки объема сгибания и разгибания плеча пациента просят поднять руки вверх и отвести назад. Нормальный объем сгибания составляет 180°, разгибания — 40°.

Ротационные движения можно оценить двумя способами: плечи приведены к туловищу, предплечья согнуты в локтевых суставах до 90°, кисти сначала максимально разводят в стороны (наружная ротация) и затем максимально сводят перед собой (внутренняя ротация). Однако такие движения являются не совсем естественными, поэтому обычно пациента просят просто сомкнуть пальцы кистей позади шеи (наружная ротация в отведении) и затем коснуться пальцами нижнего угла противоположной лопатки (внутренняя ротация в приведении). Сравнивают объем движений в обоих плечевых суставах.

Пассивные движения. Для оценки объема движений в плечелопаточном суставе (отдельно от содружественного движения лопатки) лопатка должна быть фиксирована: для этого исследующий одной рукой надавливает сверху на надплечье, а другой осуществляет движение конечности пациента в плечевом суставе. Менее эффективной методикой определения объема движений в плечелопаточном суставе является фиксация нижнего угла лопатки.

Сила мышц. Объем и напряжение дельтовидной мышцы оценивают при отведении плеча с сопротивлением. Для оценки функции передней зубчатой мышцы (иннервируется длинным грудным нервом, из С5, 6, 7 корешков) пациента просят обеими руками с силой оттолкнуться от стены: если имеет место слабость этой мышцы, то лопатка при вышеописанном движении не стабилизируется и крыловидно отстоит от грудной клетки. Для оценки функции больших грудных мышц пациента просят плотно прижать руки к талии.

Сила мышц-ротаторов оценивается в положении стоя с приведенными плечами и согнутыми в локтевых суставах предплечьями, пациента просят развести кисти, оказывая при этом сопротивление этому движению. Снижение силы данного движения может быть связано с поражением ротаторной манжеты плеча, нестабильностью плечевого сустава либо может быть обусловлено неврологическими причинами.

Другие системы. Клинический осмотр завершают обследованием шейного отдела позвоночника (как наиболее частого источника отраженного болевого синдрома), оценкой генерализованной гипермобильности связочного аппарата (которая нередко сопутствует нестабильности плечевого сустава) и оценкой неврологического статуса пациента.

Нормальный объем движений:
(а) Объем отведения составляет 0-160° (или даже 180°), однако только 90° из них реализуется за счет движения в плечелопаточном суставе (в плоскости лопатки, расположенной под углом 20° к истинной фронтальной плоскости), остальной объем отведения реализуется за счет движения лопатки.
(б) Наружная ротация обычно составляет около 80°, объем внутренней ротации обычно меньше в связи с тем, что туловище становится препятствием для этого движения.
(в) Оценить объем внутренней ротации можно в положении отведения плеча до 90°—в таком положении туловище уже не будет препятствием.

г) Специальные клинические тесты. Для более точного выявления источника болевого синдрома, мышечной слабости или нестабильности плечевого сустава разработан целый ряд специальных клинических тестов. Описание этих исследований будет приведено ниже в соответствующих разделах этой главы.

д) Обследование в условиях местной анестезии. Для локализации источника болевого синдрома в области плечевого сустава порой достаточно блокады предполагаемой зоны (например, сухожилия надостной мышцы или ключично-акромиального сустава) раствором местного анестетика, при этом болевой синдром, наблюдающийся при определенных движениях на время действия препарата частично или полностью купируется. Введение анестетика в субакромиальное пространство позволяет дифференцировать ограничение объема движений в суставе, вызванное болевым синдромом и разрывом ротаторной манжеты плеча.

Пальпация плечевого сустава спереди

Пальпаторное исследование начинается в положении пациента лежа на спине. Сначала следует обратить внимание на места отграниченного выпота, изменения окраски кожных покровов, родимые пятна, открытые полости, раны и шрамы, а также на контуры костей, симметрию мышц и складок кожи.

Не следует применять чрезмерное давление для определения зон болезненности или смещений. Важно использовать направленное, но щадящее усилие, а также постоянно совершенствовать мастерство пальпации. При глубоких знаниях топографической анатомии нет необходимости проникать через несколько слоев тканей, чтобы хорошо оценить подлежащие структуры. Помните, что если во время обследования боль у пациента усилится, он будет сопротивляться продолжению обследования, а свобода его движений может ограничиться еще больше.

Пальпацию легче всего проводить, когда пациент расслаблен. Хотя пальпация может быть выполнена, когда пациент стоит, при обследовании плечевого сустава предпочтительным является положение сидя. Определяя локализацию костных ориентиров, полезно также обратить внимание на области с повышенной или пониженной температурой и влажностью. Это поможет идентифицировать области острого и хронического воспаления.

Рисунок 1. Пальпация яремной вырезки. Рисунок 2. Пальпация грудино-ключичного сустава. Рисунок 3. Пальпация ключицы.

а) Пальпация костных структур плечевого сустава. Встаньте лицом к сидящему пациенту и положите свой средний или указательный палец на углубление между ключицами, являющееся яремной вырезкой (рис. 1).

Переместите палец немного кверху и в латеральном направлении от центра надгрудинной ямки до тех пор, пока не пропальпируете суставную щель между грудиной и ключицей (рис. 2). Суставы должны быть обследованы с обеих сторон одновременно, что позволит сравнить их высоту и расположение. Верхнее и медиальное смещение ключицы может указывать на вывих в грудино-ключичном суставе. Точнее оценить расположение и стабильность грудино-ключичного сустава можно, если пациент пожмет плечами, сместив ключицы кверху, а Вы в это время продолжите пальпацию сустава.

Продолжайте движение в латеральном направлении от грудино-ключичного сустава вдоль передне-верхнего края ключицы. Поверхность кости должна быть ровной и непрерывной. Любая выпуклость, ощущение подвижности, крепитация или боль при пальпации тела кости могут указывать на перелом. Подкожная мышца шеи проходит над ключицей, и может быть пропальпирована, если пациент решительно опустит уголки рта вниз (рис. 3). Надключичные лимфатические узлы пальпируются над верхним краем ключицы латеральнее грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Если выявляются признаки их увеличения или болезненности, следует заподозрить наличие инфекции или новообразования.

Рисунок 4. Пальпация акромиально-ключичного сустава.

б) Пальпация акромиально-ключичного сустава. Продолжая пальпацию в латеральном направлении вдоль ключицы к ее латеральному краю, сразу медиальнее акромиального отростка можно пропальпи-ровать суставную щель акромиально-ключичного сочленения. В этом месте ключица располагается немного выше акромиона (рис. 4). Попросите пациента разогнуть плечо, чтобы почувствовать движение в акромиально-ключичном суставе. Акромиально-ключичный сустав подвержен развитию остеоартрита, в связи с чем при пальпации в нем нередко можно отметить крепитацию и болезненность.

Боль при движении и припухлость в области сустава могут указывать на подвывих. При тяжелой травме сустава, наблюдаемой обычно при падении непосредственно на плечо, может произойти вывих со смещением ключицы кверху и кзади. Акромиально-ключичный сустав является областью, в которой боль носит локальный характер и, как правило, не иррадиирует.

Рисунок 5. Пальпация акромиального отростка.

в) Пальпация акромиального отростка. Указательным и большим пальцами пропальпируй-те задний латеральный отдел акромиально-ключичного сустава и широкую, уплощенную поверхность акромиального отростка (рис. 5).

Рисунок 6. Пальпация большого бугорка плечевой кости.

г) Пальпация большого бугорка плечевой кости. Проведите пальцами до наиболее латеральной части акромиона, чтобы снизу достигнуть большого бугорка плечевой кости (рис. 6).

Рисунок 7. Пальпация клювовидного отростка.

д) Пальпация клювовидного отростка. Перемещайте свои пальцы вниз по диагонали и в медиальном (по отношению к акромиально-ключичному суставу) направлении. Осторожно поместите указательный палец вглубь треугольника, образованного дельтовидной и грудной мышцами, и определите положение костного возвышения клювовидного отростка. В норме при пальпации этого отростка возникают болезненные ощущения (рис. 7). Клювовидный отросток является местом прикрепления малой грудной и клювовидно-плечевой мышц, а также короткой головки двуглавой мышцы.

Рисунок 8. Пальпация межбугорковой борозды.

е) Пальпация межбугорковой борозды. Поместите исследуемую верхнюю конечность пациента в среднее положение между внутренней и наружной ротацией, а предплечье — в среднее положение между супинацией и пронацией. Перемещайте свои пальцы в латеральном направлении от клювовидного отростка к малому бугорку плечевой кости, чтобы в результате достигнуть межбугорковой борозды. При гипертрофии дельтовидной мышцы идентификация борозды может быть затруднена. Определите положение медиального и латерального надмыщелков плечевой кости и убедитесь, что они находятся во фронтальной плоскости.

Определите срединную линию плечевой кости и смещайтесь в проксимальном направлении, чтобы пропальпировать межбугорковую борозду. В борозде лежит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, покрытое синовиальной оболочкой, поэтому пальпация может быть болезненной. Попросите пациента повернуть плечо кнутри, чтобы ощутить, как палец «выкатывается» из бороздки на большом бугорке плечевой кости (рис. 8).

Рисунок 9. Пальпация грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

з) Пальпация грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При пальпации грудино-ключично-сосцевидной мышцы пациент должен наклонить голову в сторону пальпируемой мышцы и одновременно повернуть. Эти движения сделают мышцу более рельефной, что поможет определить ее положение. Пропальпируйте место дистального прикрепления мышцы на рукоятке грудины и медиальном конце ключицы и следуйте по ней кверху и в латеральном направлении до места ее прикрепления на сосцевидном отростке височной кости.

Задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы образует переднюю сторону заднего треугольника шеи и служит полезным ориентиром для пальпации лимфатических узлов шеи (рис. 9).

Рисунок 10. Пальпация трапециевидной мышцы.

и) Пальпация трапециевидной мышцы. Пациент находится в положении сидя, Вы стоите позади него. Контуры трапециевидной мышцы легко определяются при осмотре пациента до пальпации. Чтобы пропальпировать волокна ее верхней порции, перемещайте свои пальцы вниз и в латеральном направлении от наружного затылочного бугра к латеральной трети ключицы. Трапециевидная мышца достаточно плоская, но из-за ротации волокон прощупывается как тяжистая структура. Пальпация этой мышцы нередко вызывает болезненные ощущения.

При напряжении или травме трапециевидная мышца, обычно мягкая при пальпации, значительно уплотняется. Задние отделы мышцы пальпируются большим пальцем, а передние — указательным и средним. Волокна нижней порции можно проследить от места их прикрепления к медиальной половине ости лопатки и по мере их хода в нижнемедиальном направлении к остистым отросткам нижних грудных позвонков. Если пациент опустит лопатку, волокна мышцы станут более выраженными. Волокна средней порции трапециевидной мышцы можно пропальпировать от акромиона до остистого отростка седьмого шейного позвонка и верхних грудных позвонков.

Мышца будет лучше выражена, если попросить пациента привести лопатку к позвоночнику (рис. 10).

Рисунок 11. Пальпация большой грудной мышцы.

к) Пальпация большой грудной мышцы. Большая грудная мышца расположена по передней поверхности плечевого пояса. Она пальпируется от места ее прикрепления на грудинной стороне ключицы и вдоль грудины до уровня шестого или седьмого ребра до места ее латерального прикрепления к гребню большого бугорка плечевой кости. Проходя рядом с дельтовидной мышцей, она формирует нижний отдел дельтовидно-грудной борозды. Большая грудная мышца образует переднюю стенку подмышечной ямки (рис.11).

Рисунок 12. Пальпация дельтовидной мышцы.

л) Пальпация дельтовидной мышцы. Дельтовидная мышца прикрепляется к латеральной половине ключицы, акромиону и ости лопатки. Затем ее волокна сходятся и прикрепляются к дельтовидной бугристости плечевой кости. Массив дельтовидной мышцы формирует округлый контур плеча (рис. 12). Атрофия мышцы может быть обусловлена повреждением верхнего ствола плечевого сплетения или подмышечного нерва после перелома или вывиха плечевой кости. Начиная обследование, встаньте перед пациентом.

Перемещайте руку от ключицы книзу и в латеральном направлении до тех пор, пока не пропальпируете всю мышцу. Помните, что передние волокна этой мышцы лежат над межбугорковой бороздой, что затрудняет дифференциацию болезненности в самой мышце и в подлежащих структурах. Следуйте по ходу волокон средней порции от акромиона к дельтовидной бугристости. Не забывайте о том, что эти волокна проходят над поддельтовидной сумкой. Тщательное исследование этой области при бурсите поможет выявить болезненность. Кроме того, в дельтовидную мышцу боли могут иррадиировать при новообразованиях диафрагмы или при ишемической болезни сердца.

Рисунок 13. Пальпация двуглавой мышцы.

м) Пальпация двуглавой мышцы плеча. Встаньте перед сидящим пациентом. Пальпируйте межбугорковую борозду, как было указано выше. Следуйте по длинной головке сухожилия двуглавой мышцы вниз через борозду до мышечного брюшка. Болезненность при пальпации сухожилия двуглавой мышцы может указывать на тендинит. В этой области также могут быть выявлены подвывих или вывих сухожилия двуглавой мышцы. Сухожилие короткой головки мышцы можно пропальпировать на клювовидном отростке, как указывалось ранее. Брюшко мышцы будет лучше выражено, если попросить пациента согнуть руку в локтевом суставе.

Дистальную часть брюшка и сухожилие двуглавой мышцы можно пропальпировать в месте ее прикрепления к бугристости лучевой кости. При пальпации определите целостность брюшка мышцы и ее сухожилия (рис. 13). Если на передней поверхности дистального отдела плечевой кости определяется значительная выпуклость мышцы с углублением выше нее, следует заподозрить разрыв длинной головки двуглавой мышцы. Подвывих сухожилия двуглавой мышцы, вызванный разрывом поперечной связки плеча, известен под термином «щелкающий плечевой сустав».

Обследование плечевого сустава

Обследование включает в себя выявление участков покраснения, деформаций или поражения кожи, включая хирургические шрамы, а также выявление асимметрии в сравнении с непораженным плечом (что указывает на мышечную атрофию).

Поскольку боль может иррадиировать из других участков в участки, окружающие плечевой сустав, необходимо производить пальпацию всех анатомических образований данной области: плечелопаточного, акромиально-ключичного, грудино-ключичного суставов, клювовидного отростка лопатки, ключицы, акромиального отростка, подакромиальной сумки, сухожилия двуглавой мышцы плеча, большой и малой бугристостей плечевой кости ( Анатомия плеча (вид спереди) Анатомия плеча (вид спереди) Обследование плеча включает: физикальный осмотр и иногда артроцентез. (См. Также Обследование пациента с суставными симптомами.) Объективное обследование вовлеченного плеча осмотр Пальпация. Прочитайте дополнительные сведения ), а также лопатки и шеи. Шею обследуют в рамках любой оценки состояния плечевого сустава, поскольку боль может иррадиировать в плечевой сустав из шейного отдела позвоночника (особенно при радикулопатии С5).

Наличие выпота в плечелопаточном суставе может вызывать появление выпячиваний между клювовидным отростком лопатки и головкой плечевой кости. К возможным причинам данного состояния относятся ревматоидный артрит Ревматоидный артрит (РА) Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное аутоиммунное заболевание, поражающее прежде всего суставы. Патологические изменения при РА опосредовано цитокинами, хемокинами и металлопротеиназами. Прочитайте дополнительные сведения , острый инфекционный артрит Острый инфекционный артрит Острый инфекционный артрит – это инфекционное поражение сустава, развивающееся в течение нескольких часов или дней. Инфекционный агент располагается в синовиальной оболочке и близлежащих тканях. Прочитайте дополнительные сведения , и другие артропатии.

Наличие ограничения диапазона движений, слабости, боли и других нарушений при патологии вращательной манжеты плеча Травмы ротаторной манжеты плеча/субакромиальный бурсит Травмы ротаторной манжеты плеча включают тендинит и полный или частичный разрыв, субакромиальный бурсит может быть последствием тендинита. Симптомы проявляются болью в области плечевого сустава. Прочитайте дополнительные сведения можно быстро выявить с помощью следующего приема при отведении и сгибании: пациент поднимает обе руки выше головы и затем медленно опускает. При помощи специфических упражнений с сопротивлением можно определить, какие именно сухожилия повреждены. Необходимо оценить силу и чувствительность:

Состояние подостной и малой круглой мышц оценивают по сопротивлению пациента давлению при наружной ротации, когда руки опущены вдоль туловища и локтевые суставы согнуты на 90°; это положение отделяет функцию мышцы ротаторной манжеты от функции других мышц, таких как дельтовидная. Слабость во время проведения этого теста предполагает существенное нарушение функции ротаторной манжеты (например, полный разрыв).

Состояние надостной мышцы оценивают по сопротивлению пациента, направленному сверху вниз давлению на руки в положении сгибания (переднего), большие пальцы направлены вниз, а локоть разогнут (тест пустой банки или тест Джоба).

Чтобы оценить функцию подлопаточной мышцы, пациент заводит руку за спину так, чтобы тыльная поверхность руки касалась поясницы. Эксперт приподнимает руку над нижней частью спины. Пациент должен суметь удержать руку на расстоянии от кожи поясницы спины (проба отрыва Гербера).

Скарификационная проба Эпли оценивает комбинированную амплитуду движений плечевого сустава, когда пациент пытается прикоснуться к противоположной лопатке: когда пациент кончиками пальцев тянется к противоположной лопатке за головой и позади шеи, оценивается отведение и внешнее вращение; когда пациент тянется к противоположной лопатке тылом кисти за спиной, оценивается приведение и внутреннее вращение.

При наличии боли предполагаются импиджмент-тесты. Они включают следующее:

Тест Нира проводится при подозрении на импинджмент-синдром ротаторной манжеты под клювовидно-акромиальной дугой. Этот тест выполняют, располагая руку пациента в позиции форсированного сгибания, поднятой над головой с полной пронацией.

Тест Хокинса также проводят с целью выявления импинджмент-синдрома. Это делается путем сгибания плеча на 90°, сгибания пронированного локтевого сустава на 90°, а также принудительного вращения плеча внутрь (со смещением кисти вниз).

Нарушения плечевого сустава

Тендинит двуглавой мышцы вызывает боль в сухожилии бицепса, которая усиливается при сгибании плеча или сопротивлении супинации предплечья. Болезненность при пальпации может отмечаться и над межбугорковой бороздой плечевой кости в момент, когда сухожилие перекатывается под пальцами исследователя. Кроме того, может быть проведена проба Спида. Во время проведения этой пробы плечо вытягивается за пределы плоскости тела, в то время, как локтевой сустав выпрямлен, а предплечье супинированно.

Повреждение акромиоклавикулярного сустава проверяется путем проведения пробы на отведение через плечо. Во время проведения этой пробы специалист одной рукой фиксирует и сгибает плечо вперед на 90°, сохраняя положние пронации в локтевом суставе, в итоге плечо вытягивается вдоль передней части тела к противоположной стороне. Проба считается позитивной при появлении боли.

Передняя нестабильность плечевого сустава выявляется путем фиксации сустава сзади, затем рука оттягивается назад, в то время, как плечевой сустав отведен на 90°, а локтевой сустав согнут до 90 ° (для увеличения отведения и внешнего вращения). Положительный результат позволяет предположить нестабильность сустава (а не боль).

Артроцентез плечевого сустава

При пункции плечевого сустава больной сидит, опустив пораженную руку вдоль туловища и положив кисть на колено. Иглу вводят спереди, чуть ниже и латеральнее клювовидного отростка, направляя кзади в сторону суставной поверхности лопатки. Существует также задний доступ.

Миалгия плеча

Специализация: диагностика и лечение неврологических больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Свободно владеет мягкотканными техниками мануальной терапии и различными техниками массажа.

Миалгия (с греч. myo – мышца; algos - боль)— это болевой синдром, локализованный в мышечной ткани, который сопровождается острой, тупой или ноющей болью как в напряженном, так и в расслабленном состоянии мышцы. Чаще всего эти болевые ощущения возникают как следствие гипертонуса (спазма) мышечных волокон. Боль является одной из самых частых причин обращения к врачу, и среди них миалгия занимает одну из лидирующих позиций.

Крайне важно вовремя обратиться к специалисту и начать грамотную терапию, в противном случае миалгия может из острой формы перейти в хроническую, что потребует более длительного и комплексного лечения.

Причины миалгии плеча

Миалгия может быть как самостоятельным заболеванием, например, при физическом переутомлении мышц, так и проявлением какого-либо заболевания, например, при патологии плечевого сустава. Часто бывает сложно установить, что является причиной боли: боль суставного происхождения либо боль, связанная с патологией связок и сухожилий или непосредственно самой мышцы.

В практике врача довольно часто встречаются сочетанные состояния, когда наблюдается та или иная патология плечевого сустава, например артроз, на фоне которого происходит рефлекторное сокращение мышц, окружающих этот сустав. При этом патология сустава может быть травматической природы либо являться следствием системного воспалительного заболевания (ревматологические заболевания). Но, что в первом, что во втором случаях изменения в суставе будут сопровождаться локальными воспалительными реакциями, при которых происходит высвобождение провоспалительных биологически активных субстанций (серотонин, брадикинин, простагландин Е2 и др.), что само по себе способствует формированию спазма и боли в мышцах, окружающих воспаленный сустав. Косвенным признаком, по которому можно предположить, что боль исходит от мышцы, а не от сустава, является усиление или появление боли при нагрузке на мышцу, но этот тест обладает крайне низкой специфичностью, чтобы однозначно утверждать о наличии причины именно в мышце.

Также боль в области плеча может быть при воспалении в месте прикрепления вязки или сухожилия мышцы к кости, такое состояние называется энтезопатия. Часто наблюдается при длительном укорочении мышцы, длительной силовой нагрузке на эту мышцу, при этом связка или сухожилие мышцы в месте прикрепления начинает отслаивать участок надкостницы от кости, вызывая воспалительную реакцию. Кроме того, тупая травма мышцы, подлежащей кости и надкостницы способны вызывать рефлекторный локальный спазм.

Все вышеописанные ситуации, в большинстве случаев будут протекать с формированием миофасциального синдрома, который характеризуется возникновением плотных тяжей в толще мышцы, болевым синдромом, а в ряде случаев возможны чувствительные нарушения: онемение, ощущение ползания мурашек. Боль может быть локальной, а может носить отражённый характер.

Миалгия плеча симптомы

Боль при миалгии плеча, в частности при наличии миофасциального болевого синдрома, часто описывается пациентами как ноющая, тупая, стягивающая, сверлящая боль, которая может усилиться при нагрузке на эту мышцу, а у ряда пациентов может проявляться во сне, когда при определенной позе происходит воздействие на триггерную точку в мышце. Триггерная точка — это уплотнение волокон мышцы, которое при пальпации ощущается как плотный мышечный тяж либо как плотное округлое образование и сопровождается резкой болезненностью. Боль может проявляться в конкретной точке (локализацию можно указать пальцем), а может быть отраженной, в этом случае у триггерных точек, находящихся в разных мышцах, имеются определенные зоны, куда может распространяться боль.

Нередко миалгия в области плеча сопровождается функциональным ограничением активных движений в конечности, например, пациенту больно отвести руку в сторону свыше определенного градуса.

Мышцы, наиболее часто проявляющиеся локальной или отраженной болью в области плеча.

Лестничная мышца. Передняя лестничная мышца хоть и относится к мышцам шеи, но боль от расположенной в ней триггерной точки распространяется на верхнюю конечность. При этом отмечаются характерные пути распространения: по передней и задней поверхности надплечья, верхнему медиальному краю лопатки, наружной поверхности плеча и предплечья, на большой и указательный пальцы.

На рисунке зоны наиболее интенсивной боли отмечены красным цветом. Спазм этих мышц может приводить к ощущению скованности и ограничению движений в шейном отделе. Причиной напряжения лестных мышц может служить, например, ношение тяжёлых сумок в руках, длительный кашель, патология лёгких, требующая включения вспомогательной дыхательной мускулатуры (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма).

Между передней и средней лестничными мышцами проходит сосудисто-нервный пучок, и спазм этих мышц способствует ущемлению пучка, что будет проявляться в виде онемения, ощущения покалывания, которое наиболее выражено в кисти, особенно после физической работы этой рукой. Данная патология называется синдром лестничной мышцы или скаленус синдром.

Большая и малая грудные мышцы. Локализация триггерной точки в ключичной части большой грудной мышцы и малой грудной мышцы проявляются схожей симптоматикой, а именно: отражённая боль локализуется по передней поверхности плечевого сустава (на рисунке красным цветом обозначена зона наибольшей интенсивности боли). Активные движения, вызывающие напряжение или растяжение этих мышц, особенно при поднятии тяжести вперёд на вытянутой руке, способны усиливать боль, также во сне в позе на животе возможно воздействие на триггерные точки, что приводит к возникновению или усилению боли и частым пробуждениям. Может отмечаться ограничение движения отведение руки в сторону.

При локализации триггерных точек в левой большой грудной мышце боли могут имитировать приступы стенокардии, ощущение сжатия в груди.

При выраженном гипертонусе этой мышцы часто происходить ущемление латерального ствола плечевого сплетения и подмышечной артерии, что проявляется нарушением чувствительности по внутренней поверхности плеча, предплечья, в безымянном пальце и мизинце.

Одной из главных причин возникновения миофасциального синдрома в этих мышцах является неправильная осанка: сутулая спина, при которой плечи уходят вперёд, что приводит к укорочению грудных мышц.

Подостная мышца. При миофасциальном синдроме подостной мышцы боль локализуется в передней, боковой и задней поверхности области плечевого сустава, может опускаться по передней поверхности плеча. Боль часто характеризуется как глубинная, по ощущениям- внутри сустава (на рисунке красным цветом обозначены места с наиболее интенсивной болью). Пациенты отмечают трудности при обслуживании задней полусферы тела: трудно помыть спину, застегнуть замок бюстгальтера; попытки причесаться или почистить зубы вызывают резкую болезненность в плече.

Клювовидно-плечевая мышца. Отражённая боль при наличии триггерных точек в этой мышце локализуется по передней поверхности плечевого сустава и спукается вниз по наружной поверхности плеча, тыльной поверхности предплечья и кисти. Боль, как и в случае с подостной мышцей, будет усиливаться при отведении руки за спину. Триггерные точки в этой мышце, как правило, возникают вторично, т.е. при наличии активных болевых точек в соседних с ней мышцах, воспалении сухожилия головки бицепса, патологии плечевого сустава и др.

Диагностика

В этой статье представлен далеко не весь спектр мышц и заболеваний структур данного региона, способных проявляться миалгией. Диагностика требует тщательного индивидуального подхода к каждому пациенту с этой проблемой. В большинстве случаев удается найти причину боли исходя из собранных жалоб, анамнеза заболевания и проведения мануального мышечного тестирования. В некоторых случаях требуется проведение инструментальных методов диагностика, таких как: рентгенографию и МРТ плечевого сустава, для исключения вовлеченности его в патологический процесс. Кроме того, сам болевой процесс в окружающих плечевой сустав мышцах, способен вызывать воспалительные изменения в суставе.

Раннее обращение к грамотному специалисту позволит в кратчайшие сроки выявить причину боли и начать адекватное лечение.

Не занимайтесь самодиагностикой, иногда определить точно причину бывает трудно даже специалисту.

Лечение миалгии плеча

Сегодня существует много методов лечения данной патологии, среди них имеются как немедикаментозные, так и медикаментозные. Высокую эффективность в данном вопросе показали немедикаментозные методы лечения: приёмы мягкой мануальной терапии, иглорефлексотерапии, физиотерапии, глубокий тканевой массаж и др. В некоторых случаях возможно ношение ортопедических ортезов.

В качестве медикаментозного лечения в остром периоде возможен прием нестероидных противовоспалительных препаратов, могут применяться местные пластыри с капсаицином. Приём миорелаксантов, как показывает практика, помогает в незначительной мере снять спазм мышц, что недостаточно для решения проблемы.

При хроническом болевом синдроме, возможно, потребуется совместная работа вертеброневролога и врача-психотерапевта/психиатра.

Если же миалгия является проявлением патологии плечевого сустава, будь то травма или ревматологическое заболевание, применение мягких техник мануальной терапии на мышцы, окружающие данный сустав, показывает хороший результат в плане уменьшения болевых проявлений.

Когда возникает вопрос «как лечить миалгию плеча?», лучше обратиться к специалисту, который имеет опыт работы с данной патологией. Попытки самолечения могут навредить Вашему здоровью.

Артроз плечевого сустава

Боли в плечевых суставах являются частой причиной обращения пациентов . Возникают они по нескольким причинам, и при отсутсвии лечения приводят к ограничению отведения в плечевых суставах, после этого человек не может поднять руку выше головы. Самая частая причина этих болей - артроз плечевого сустава. Современные методы лечения позволяют замедлить или даже приостановить развитие дегенеративных заболеваний суставов и сохранить жизненную активность у пациентов.

Причины плечевого артроза

Причиной болей в плечевом суставе являются дегенеративные процессы в области вращательной манжеты плечевого сустава, артроз плечевого сустава или акромиальноключичного сустава, адгезивный капсулит это идиопатическое ( самостоятельное заболевание, причины которого в настоящее время достоверно неизвестны), подакромиальные бурситы плечевого сустава.

Дегенеративный процесс — это процесс разрушения тканей в результате нарушения их питания. Нарушение питания происходит по нескольким причинам:

перегрузки, которые приводит к воспалению и спазму мышц, сухожилий и связок
малоподвижный образ жизни, который приводит к атрофии сухожилий, мышц, связок и соответственно нарушению их питания
дисбаланс тонуса мышц ротаторной манжеты, который возникает из-за вынужденной позы
идиопатическое ( самостоятельное, по необъяснимым причинам) воспаление капсулы сустава «адгезивный капсулит»

Чтобы понять причину болевого синдрома нужно представлять анатомию плечевого сустава и вращательной манжеты. Для того, чтобы было понятно проведем аналогию с топором, так как плечевой сустав очень на него похож.

Отличие в том что плечевая кость (топорище) не жестко прикреплено к лопатке(топору), а с помощью шарнира. Лопатка с плечевой костью «привязана» к спине сзади с помощью мышц, а спереди с помощью ключицы к грудине. Сам шарнир прикреплен к лопатке вращательной манжетой — мышцами, которые начинаются у позвоночного края лопатки (лезвие топора) и заканчиваются на верху «рукоятки топора». Прямо над шарниром находится акромион лопатки это ость лопатки (косточка которую можно прощупать на спине) переходящая в отросток, накрывающий сверху плечевой сустав в виде козырька.

Так вот мышцы ротаторной манжеты и обеспечивают движения в плечевом суставе, а при их повреждении плечевой сустав превращается действительно в настоящий топор, так как движения в суставе становятся невозможными. Такое плечо называют «замороженным».

Мышцы ротаторной манжеты не только обеспечивают движения в суставе, но и за счет равномерного натяжентя центрируют головку плеча в суставной впадине, обеспечивая ее равномерное ,без сдавлений движение.

Например автомеханик или электромонтажник с поднятыми над головой руками постоянно держит в напряжении верхнюю группу мышц ротаторной манжеты, которые отвечают за отведение руки в плечевом суставе и подъем головки плеча кверху, а нижняя группа мышц при этом не нагружается и атрофируется, отпуская головку плеча кверху или наоборот человек за партой или письменным столом, опираясь на стол локтями выталкивает головку плечевой кости кверху, растягивая и атрофируя нижнюю группу мышц, которая тянет головку плеча книзу.

Это приводит к увеличению давления акромиального отростка лопатки на головку плеча. Между акромиальным отростком лопатки и плечом находятся подакромиальная бурса, надостная мышца и длинная головка бицепса. Повышенное давление на них приводит к их воспалению — бурситу плечевого сустава, тендиниту длинной головки бицепса, тендиниту или повреждению надостной мышцы, плечелопаточному периартриту.

Жалобы и симптомы

Жалобы при повреждении ротаторной манжеты на боли в плечевом суставе, усиливающиеся при отведении руки в сторону, хруст, щелчки при движении в плечевом суставе, отсутствие отведения в плечевом суставе.

Заболевание начинается с болей в плечевом суставе, далее в результате воспаления происходит размягчение сухожилий мышц ротаторной манжеты и костной ткани места прикрепления этих мышц, в результате чего мышцы могут надрываться или произойти полный отрыв мышцы с формированием косметического дефекта, как например, отрыв длинной головки бицепса или отрыв надостной мышцы, что приведет к выпадению функции отведения и стойкой контрактуре плечевого сустава.

Читайте также: