Синдром психической зависимости от алкоголя. Психический комфорт в опьянении

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 21.12.2024

Первичное влечение к алкоголю, или синдром психической зависимости, заключается в том, что человек начинает стремиться к алкоголизации, испытывает психический комфорт в алкогольном опьянении и, наоборот, дискомфорт вне его.

В классическом варианте зависимость формируется постепенно, длительное время не осознается и как проблема оценивается уже на поздних стадиях алкоголизма. Начинается это с того, что улучшается настроение и повышается активность перед предстоящей выпивкой. Как правило, это какие-то торжества, праздники и тому подобное (очень неспецифический диагностический признак, поскольку мало у кого перед праздником бывает плохое настроение). Человек становится оживленным, энергичным, принимает активное участие в подготовке застолья. Негативно воспринимает все то, что этому мешает.

На следующем этапе зависимости он начинает выпивать все чаще, находя для этого различные поводы и причины, причем делает это с большой изобретательностью. Может пить один. При вынужденном воздержании от алкоголя, как правило, снижается фон настроения, возникает раздражительность, становится агрессивным поведение.

В дальнейшей динамике заболевания влечение к алкоголю может достигать такой же интенсивности, как голод и жажда, и в этом случае удержать алкоголика от выпивки без принудительных мер практически невозможно.

Это теория. На практике же мы имеем дело с большим количеством стертых, завуалированных и нестандартных случаев. Как и другие признаки алкоголизма, данный синдром может развиваться злокачественно, то есть возникать после первых проб алкоголя, сразу достигать большой интенсивности и быстро приводить к печальному финалу. Полная противоположность - это длительное латентное (скрытое, незаметное) развитие, которое до конца жизни может не осознаваться самим человеком и его близкими. Основное количество вариантов находятся где-то между этими двумя полюсами.

Следующий абзац пьющий человек и его близкие должны запомнить очень хорошо. Здесь сформулирована, пожалуй, самая частая ошибка и заблуждение наших пациентов.

Почему-то считается, что наличие явного, ярко выраженного и постоянного влечения к алкоголю -совершенно обязательный атрибут алкогольной болезни. И наоборот - его видимое отсутствие якобы говорит о допустимом употреблении спиртного.

Это далеко не так. Более того, подобное представление о зависимости длительное время помогает существовать знаменитой системе иллюзий алкоголизма.

Пациент пьет запоями. Длительность запоев, как правило, не больше недели. Периоды трезвости - один-два месяца. Начало алкоголизации чаще всего объясняется хроническими или острыми стрессовыми ситуациями, плохим настроением, вынужденным употреблением спиртного в компаниях или тем, что «просто захотелось отвести душу». Во время светлых промежутков отношение к выпивке внешне достаточно равнодушное. И хотя у человека по всем параметрам - вторая стадия алкогольной болезни, отношение к своему состоянию у него - как к варианту нормы:

- Доктор! (Далее самая распространенная фраза наших пациентов). Проблем как таковых нет! Я хочу - пью, хочу - не пью! Но если пью, то конкретно! (В подтексте явно слышится: «как и положено российскому мужику!»).

Мы видим, что цикличный алгоритм алкоголизации создает иллюзию того, чточеловек употребляет алкоголь лишь по своему желанию или в силу объективных причин и в любой момент может от этого отказаться.

На самом деле неважно, в каком виде существует первичное влечение к алкоголю: явное оно или скрытое, постоянное или эпизодическое. Главное, что оно есть и продолжает эволюционировать вместе с другими синдромами болезни.

Ведь именно психическая зависимость обусловливает неизлечимость алкоголизма и других наркоманий, так как, возникнув один раз, она может сохраняться до конца жизни. Именно от степени ее интенсивности зависит во многом быстрота развития и, зачастую, печальный финал алкогольной болезни.

Большой алкогольный (наркоманический) синдром

I стадия алкогольной зависимости – несистематическое частое употребление спиртных напитков [наиболее характерны однодневные эксцессы с перерывом в 1-2 дня, приводящие к отвращению к алкоголю и непереносимости его больших количеств; лишь при употреблении сравнительно небольших количеств алкоголя пьянство может затягиваться на 2-3 дня и более и возможно даже длительное постоянное (ежедневное) пьянство].

II стадия алкогольной зависимости – псевдозапои (начало завершения обусловлено внешними причинами; несмотря на прекращение псевдозапоя, готовность продолжать употребление алкоголя сохраняется);

– постоянная форма злоупотребления алкоголем (приём основной дозы спиртного приходится на вторую половину дня);

– перемежающаяся форма злоупотребления алкоголем (на фоне постоянного употребления сравнительно невысоких доз алкоголя развиваются запои, когда в течении нескольких дней потребляется максимальное для больного спиртного).

III стадия алкогольной зависимости – истинные запои (прогрессирующее усиление алкогольной абстиненции в течение запоя, снижение толерантности к алкоголю с уменьшением его суточных дозировок, окончание запоя связано с резким ухудшением соматического состояния или исчезновения влечения к алкоголю, к концу запоя возможно появления отвращения к алкоголю; постоянный приём алкоголя на фоне низкой толерантности к нему, спиртные напитки употребляются дробно на протяжении всего времени суток, включая ночное время, постоянное пребывание в состоянии относительно неглубокого опьянения, тяжёлая абстиненция наблюдается только после прекращения употребления алкоголя).

При сочетании алкогольной зависимости с нервно-психическими заболеваниями, выраженными заболеваниями внутренних органов, органическими заболеваниями головного мозга могут быть другие варианты или смешанные формы.

Толерантность определяется максимальной дозой алкоголя, не вызывающий выраженного опьянения. Начальная толерантность индивидуальна. Подъём толерантности к алкоголю должен быть оценён как проявление изменённой реактивности. Скорость установления максимальной толерантности при алкоголизме в различных случаях вариабельна. В начале болезни амплитуда толерантности не столь разительна. Часто наблюдается стабилизация толерантности. В апогее заболевания толерантность максимальна, а на далеко зашедших этапах снижается. Начинающийся подъём толерантности может оказаться недостоверным признаком заболевания ввиду существования физиологического диапазона толерантности (Диагностически значимым для I стадии алкоголизма считается повышение толерантности в 2-3 раза по сравнению с изначальной).

Толерантность поведенческая характеризует способность контролировать внешние проявления опьянения. Этот результат тренировки качественно изменённой формы поведения, появляющегося со временем. Обычно поведенческая толерантность развивается параллельно системной и тканевой толерантности, признаваемой не всеми исследователями. По этой причине наряду с термином «поведенческая толерантность», пока предпочтительнее употреблять термин «функциональная толерантность», обозначающую, что для достижения одной степени опьянения больному алкоголизмом приходиться подбирать дозу алкоголя, меняя её в процессе развития заболевания. В процессе адаптации к возрастающим количествам потребляемого алкоголя вовлекаются запасные функциональные системы, малоактивные в норме или оживают филогенетические (архаические) пути функционирования. Механизмы толерантности обеспечиваются системами, ответственными за механизм формы опьянения. Когда доза алкоголя начинает превышать предел безопасности, возникают симптомы тревоги – защитные реакции, а они – показатель изменившейся реактивности, нормы, здоровья.

Утрата защитного рвотного рефлекса, т.е. исчезновение рвоты при передозировке алкоголя.

Рвотная реакция при опьянении – показатель предела интоксикации, защита от поступления в организм последующих порций алкоголя. Следует подчеркнуть, что в ряде случаев рвотная реакция может отсутствовать изначально. Нередко уже на стадии привычного пьянства даже высокие доли алкоголя могут не сопровождаться рвотной реакцией. При формировании I стадии алкоголизма защитный рвотный рефлекс утрачивается полностью. Поскольку исчезновение рвоты на передозировку алкоголя является объективным и достаточно точно датируемым больным признаком, по нему можно определить начало заболевания ретроспективно, по анамнестическим данным. В то же время отмечено, что при заболевании желудка, поджелудочной железы и печени рвотный рефлекс на передозировку алкоголя может сохраняться или даже возобновляться после ряда лет злоупотребления алкоголем.

Изменение формы опьянения.

Этот симптом появляется при сформировавшемся систематическом приёме алкоголя, при установлении высокой толерантности и исчезновении защитных реакций на передозировку. Он – последний во времени симптом из синдрома изменённой реактивности. В этой связи его диагностическая ценность ограничена, т.к. он формируется на фоне уже существующих аддиктивных синдромов. Мнестические расстройства – результат изменившейся формы опьянения. Они возникают при относительной сохранности интегрирующей функции сознания и представляют собой, возможно, изолированное нарушение деятельности структур, ответственных за функцию памяти («Пьяница-грузчик», будучи в алкогольном опьянении, воспроизводит в памяти события недавнего опьянения, которые во время протрезвления казались амнезированными). Амнезии при алкоголизме – симптом независимый. Они начинаются с палимпсестов (парциальных расстройств памяти).

Характер эмоционального сдвига при алкогольном опьянении у больных алкоголизмом в значительной мере определяется давностью алкогольной болезни. Так, например, у больных I стадии алкоголизма этот сдвиг по большей мере соответствует эйфории, у больных II стадии алкоголизма он предстаёт в форме лабильной и интенсивной дисфории, у больных III стадии алкоголизма эмоциональный сдвиг в опьянении характеризуется ригидной дисфорией подчас вообще вне какой-либо связи с текущими событиями. Таким образом, в длиннике алкоголизма происходит сначала девальвация, а затем и инверсия качества эйфории алкогольного опьянения.

Синдром изменённой реактивности в процессе болезни меняется. Изменившаяся реактивность – клиническая реальность, которую необходимо учитывать не только в целях диагностики, но и при выборе тактики медикаментозного лечения, величины доз медикаментов.

Синдром психической зависимости.

Психическое (навязчивое, обсессивное) влечение.

Выражается в постоянных мыслях об алкоголе, подъёме настроения в предвкушении приёма, подавленности и неудовлетворённости в его отсутствии. Часто сопровождается борьбой мотивов. Определяет настроение. Оценивается по тому, как неадекватно положительно характеризуется всё связанное с алкоголизацией (хотя словесно демонстрируется критическое к ней отношение), и как чрезмерно отрицательно воспринимается то, что мешает алкоголизации. Эта аффективно насыщенная привязанность кататимно искажает мышление и снижает субъективную ценность прежних интересов. Обсессивное влечение перестраивает психическую жизнь больного и его межличностные ощущения, меняя социальную ориентацию личности. Оценка факторов внешней сферы осуществляется с точки зрения способствующих и препятствующих алкоголизации. В своём течении обсессивное влечение волнообразно. Оно не выражено, если необходимый ритм алкоголизации соблюдается без задержки. Обсессивное влечение может подавляться крупным конфликтом из-за алкоголизации или погаснуть при новом сильном неалкогольном увлечении, если достигается состояние положительного эмоционального насыщения. Конфликт, причинно не связанный со злоупотреблением алкоголем, наоборот, обостряет влечение. Первая госпитализация в наркологическое отделение может привести к его исчезновению, и если у больного ещё не сформирован абстинентный синдром, то в первые дни наблюдения больного диагноз затруднителен. Психическое влечение к алкоголю трудно выявить при установке на диссимуляцию. Однако в процессе госпитализации (и тут общение с больными алкоголизмом оказывается провоцирующем фактором) оно становится заметным. Будучи одним из самых ранних признаков алкогольной зависимости, психическое влечение является самым длительным и трудноустранимым из его проявлений. С течением заболевания психическое влечение отступает на задний план, заслоняясь другими симптомами. Однако в ремиссии оно выражено также, как и до лечения. Во многих случаях психическое влечение является причиной рецидива, безуспешности усилий и врача и самого больного. Оно неспецифично к алкоголю и может быть удовлетворено другим наркотическим веществом. Поэтому в ремиссии больные алкоголизмом могут менять форму наркотизма.

Способность достижения состояния психического комфорта за счёт употребления алкоголя.

Это более широкое понятие, нежели эйфория, т. к. подразумевает не столько переживание удовольствия как такового, сколько уход от неудовольствия. В отличие от здорового человека больной алкоголизмом способен испытывать чувство психического благополучия только в условиях алкогольного опьянения. Это не только уход от дискомфорта трезвости, но и восстановление психических функций. Алкоголь становится необходимым условием благополучного психического функционирования. Данное опьянение формируется ещё до становления алкогольного абстинентного синдрома, а до этого момента не может расцениваться однозначно как его составляющая часть. Психическое влечение к алкоголю очень достоверный признак психической зависимости, как и физическая зависимость при алкогольной абстиненции.

Синдром физической зависимости.

Это наиболее полно клинически изученный синдром. Длительное время один из его структурных элементов – абстинентный синдром, считался единственным достоверным критерием болезни. Однако ещё до возникновения алкогольной абстиненции картина заболевания уже включает в себя синдромы психической зависимости и изменённой реактивности.

Физическое (компульсивное) влечение.

Интенсивнее обсессивного, вытесняет другие витальные влечения. Определяет не только умонастроение и аффективный фон, но диктует поведение, устраняя противоречащие мотивы и контроль. Физическое влечение определяет поступки и мотивацию действий, сопровождается вегетативной стигматизацией (расширением зрачков, потливостью, сухостью во рту, гиперрефлексией, тремором и т.д.). Возникает вне алкогольного опьянения, во время алкогольного опьянения, в период алкогольного абстинентного синдрома. Чётких границ между физическим влечением вне алкогольного опьянения и физическим влечением как составной частью алкогольного абстинентного синдрома не определено. Физическое влечение сосуществует с группой признаков, отражающих психическое перевозбуждение. Поэтому комплекс (физическое влечение – психическое перевозбуждение) купируется одновременно, одними средствами. Физическое влечение во время алкогольного опьянения проявляется неудержимым стремлением «добавить». С какой симптоматикой в комплексе сосуществует физическое влечение во время алкогольного опьянения сложно предположить, т.к. картина опьянения служит закрывающим фасадом, а самоотчёт по вытрезвлении недостаточен.

Компульсивное влечение, входящее в структуру алкогольного абстинентного синдрома, включает в себя признаки абстиненции. В отличие от обсессивного влечения, сосуществующего только с аффективными нарушениями, оно пополняется патологическими нарушениями со стороны соматовегетативной сферы. Качественные характеристики его не меняются, а лишь дополняются количественно. В отличие от обсессивного влечения, физическое влечение специфично для данной формы наркотизации, т.е. требует специфического удовлетворения.

Способность достижения состояния физического комфорта только в алкогольном опьянении.

С развитием физического влечения к алкоголю, будучи вне опьянения, больной убеждается в том, что его физическое состояние улучшается только после употребления алкоголя. Вне алкогольного опьянения больной несобран, его самочувствие плохое. Это состояние сопровождается влечением к алкоголю той или иной выраженности. «Необходимая» доза алкоголя – это дозировка, дающая психический и физический комфорт. Однако эта доза ещё не та «достаточная» для ощущения эйфории доза.

Алкогольный абстинентный синдром – ААС.

Это совокупность соматовегетативных и психоневрологических нарушений, возникающих после периода алкогольной интоксикации вслед за внезапным прекращением приёма или уменьшаемого количества принимаемого алкоголя. ААС не возникает до тех пор, пока поддерживается достаточная степень алкогольной интоксикации и может быть облегчён приёмом алкоголя или другого вещества с подобным фармакологическим действием. В отечественной литературе развитие ААС и его особенности тесно увязываются с динамикой алкоголизма, что позволяет выделить 2 основные стадии в развитии этого состояния.

Начальная стадия в основном характеризуется соматовегетативными расстройствами: тремором, потливостью, головной болью, разбитостью, астенией, тахикардией, подъёмом артериального давления, снижением аппетита, желудочно-кишечными расстройствами.

Во второй стадии к этим симптомам присоединяются психические нарушения: физическое влечение к алкоголю, тревога, снижение настроения, нарушения сна и т.д. В этой связи первую стадию абстиненции можно называть соматической, а вторую – психической. Переход одной стадии в другую происходит в среднем через 5-6 лет после появления начальных симптомов абстинентного синдрома. У подавляющего числа больных эти признаки начинают отмечаться через 1-5 лет после начала систематического злоупотребления алкоголем. На скорость формирования ААС влияет ряд факторов: возраст, в котором началось злоупотребление алкоголем, особенности личности больных, перенесённые ранее тяжёлые заболевания (особенно травмы головного мозга), а также частота употребления и количество принимаемого алкоголя. Симптомы алкогольной абстиненции нередко возникают при снижении содержания алкоголя в крови и могут достигать своего максимума, когда алкоголь ещё полностью не исчез из организма. Продолжительность ААС определяется давностью его формирования, длительностью и массивностью предшествующей алкоголизации, тяжестью проявлений, возрастом больного (у пожилых протекает дольше). Наиболее длительно удерживается симптоматика, возникшая в ходе развития ААС раньше. Симптомы, появившиеся позднее, регрессируют раньше. Дольше всего сохраняются потливость и тремор, быстрее всего пропадают влечение к алкоголю и плохой аппетит. Каждый случай ААС несёт в себе черты индивидуальности больного: психической и соматоневрологической.

ААС – показатель сформировавшейся физической зависимости от алкоголя. Это состояние характеризуется необходимостью в постоянном присутствии алкоголя для целей относительно нормального функционирования организма. При обрыве алкоголизации организм больного пытается собственными ресурсами воспроизвести условия, необходимые для его функционирования, соответствующие алкогольной интоксикации. Этим можно объяснить заметную общность симптоматики алкогольного опьянения и алкогольной абстиненции. Однако отсутствие алкогольной интоксикации ведёт к несовершенной компенсации. Отсюда вместо умеренной тонизации сосудистой системы – гипертензия, вместо достаточной активации психики – тревога, а при гиперкомпенсации – депрессия и т.д.

Таким образом, ААС является формой дефектной саморегуляции организма по восстановлению гомеостаза до уровня имеющейся физической зависимости. У больных алкоголизмом в пределах физической зависимости существуют различные функциональные уровни (свидетельством того является факт большей тяжести абстиненции после массивного алкогольного эксцесса). В этой ситуации самопроизвольная компенсация в целях сохранения приобретённого, нового гомеостаза менее совершенна и требует большего напряжения. Постепенное снижение доз алкоголя в процессе преодоления ААС облегчает функциональную перестройку и, вероятно, делает функциональный уровень более устойчивым (за счёт щажения компенсаторных механизмов). Одномоментное отнятие алкоголя может привести к тяжёлым осложнениям (интенсивность физической зависимости делает невозможной аутохтонную компенсацию).

Купирование ААС означает переход организма на функциональный уровень, более приближённый к преморбидному. Однако этот уровень не идентичен ему, а лишь приближён. Об этом свидетельствуют период состояния неустойчивого равновесия, лёгкость декомпенсации состояния, достигнутого в процессе лечения, быстрота возникновения физического влечения к алкоголю в ремиссии даже при неспецифической провокации (переживания, болезнь) и т.д.

Сочетание алкогольной зависимости с другими психическими заболеваниями

Согласно литературных источников, показатель коморбидности алкогольной зависимости с другими психическими заболеваниями достаточно высок, а по данным ряда исследований (Гавенко В.А. с соавт., 2003) составляет более 70%.

Клиника алкогольной зависимости, сочетающаяся с другими психическими заболеваниями (шизофренией, психопатией, эпилепсией, последствиями черепно-мозговых травм, маниакально-депрессивным психозом), определяется как особенностями одного из них, так и временем развития алкоголизма (до или после манифестации психического заболевания).

С одной стороны психические заболевания, несомненно, влияют на становление и динамику патологического влечения к алкоголю, с другой – алкогольная зависимость также влияет на характер клинических проявлений и темп прогредиентности присоединившегося психического заболевания, гипертрофируя или маскируя его симпоматику (Дунаевский В.В., Стяжкин В.Д., 1991).

Алкогольная зависимость и шизофрения.

Ещё за 2 года до того, как была сформирована концепция шизофрении (Bleuler E., 1911), в печати появилась публикация (Graether K., 1909), посвящённая описанию разнообразных психопатологических расстройств у больных ранним слабоумием (dementia praecox), злоупотреблявших спиртными напитками. Автор утверждал о возможности развития в таких случаях симптоматики экзогенного характера, по своим проявлениям подобной делириозным состояниям. С этого времени термин «гретеровская» шизофрения стал широко применяться для обозначения сочетания 2-х наиболее распространённых в настоящее время форм психической патологии.

Следует отметить, что ещё в 1906 г. отечественный психиатр Суханов С.А. предложил концепцию «комбинированного психоза», утверждая, что при сочетании алкогольной зависимости и раннего слабоумия психопатологические расстройства имеют свои особенности (Красик Е.Д. с соавт., 1988).

В дальнейшем отечественными авторами достаточно подробно были освещены клинические аспекты (Зеневич Г.В., Гузиков Б.М., 1970; Лукомский И.И., 1970; Мельник В.И., Верясова Л.Г., Кузнецов В.А., 1982), судебно-психиатрическое значение (Саарма Ю.М., Маркис Л.А., 1971) и терапия шизофрении (Шейнин Л.М., 1984) в сочетании с алкоголизмом.

В исследовании Морозова Г.В. с соавт. (1983) были отмечены значительные колебания соотношения мужчин и женщин в рамках шизофрении, сочетающейся с хроническим алкоголизмом, соответствующим в различные периоды от 6:1 до 15:1, что скорее напоминало статистику алкогольных психозов, чем шизофрении. Средний возраст больных шизофренией с алкоголизмом варьировал в диапазоне от 34 до 35,3 лет.

Литературные сведения о клинической характеристике шизофрении с хроническим алкоголизмом достаточно противоречивы. Высказывалось предположение о невозможности развития хронического алкоголизма у больных шизофренией со злокачественным течением (Лунц Д.Р., 1941; Мельник В.И., Верясова Л.Г., Кузнецов В.А, 1982). Ряд исследований утверждает, что алкоголизм возможен лишь при малопрогредиентном течении шизофрении (Гофман А.Г., Лошаков Е.С., 1981; Энтин Г.М. с соавт., 2002). Другие авторы сделали предположение о возможности хронического алкоголизма на фоне ядерной шизофрении (Шумаков В.М., Шестернёва С.Б., 1973). Батыр И.Г.(1978) связывал учащение случаев злоупотребления алкоголем с увеличением выписки из стационаров больных с дефицитарной симптоматикой. Литературные источники чаще всего свидетельствуют о сочетании хронического алкоголизма с параноидными расстройствами при шизофрении (Канторович Н.Н., 1969).

Одной из фундаментальных характеристик шизофрении с хроническим алкоголизмом является тип течения болезни. Однако здесь многие исследователи сообщили о трудностях в определении типа течения процесса, так как алкоголь, провоцируя рецидивы, препятствовал развитию дефицитарной симптоматики (Куркин В.П., 1973; Шабанов П.Д., 2002). Данное обстоятельство возможно свидетельствует о некоторой адаптации в обществе больных шизофренией даже с длительными сроками заболевания. При этом следует учесть и такую точку зрения: «Хронический алкоголизм не меняет стереотип течения шизофрении… Характерные для алкоголизма изменения личности не возникают даже при многолетнем сосуществовании 2-х заболеваний и массивном злоупотреблении алкоголем» (Энтин Г.М. с соавт., 2002).

Анализ изученных источников позволяет с уверенностью утверждать о практическом отсутствии сочетания злокачественного течения шизофрении с хроническим алкоголизмом. Лишь в 2-х таких случаях наблюдалась выраженная алкоголизация (Красик Е.Д. с соавт., 1988), однако она полностью прекратилась с момента манифестации психоза массивной продуктивной симптоматикой.

Согласно исследований, проведенных Ross H.E. et al. (1988), сочетание хронического алкоголизма и шизофрении было отмечено в 7,4% случаев, что заметно отличается от результатов, полученных Энтиным Г.М. с соавт. (2002) – от 30 до 70% случаев. По данным Гавенко В.А. с соавт. (2003) сочетание этих 2-х форм заболеваний встречается примерно в 10% случаев, а патологическое влечение к алкоголю и абстиненция у них выражены незначительно. В состоянии абстиненции у них доминировали астения, апатия, ипохондрические расстройства, а деградация личности отличалась галлопирующими темпами. Однако при этом негативные черты симптомов шизофрении смягчались под влиянием хронического алкоголизма, что делало больных «общительными, живыми, откликаемыми, активными, препятствуя развитию шизофренического аутизма».

По данным Мельника В.И., Верясовой Л.Г., Кузнецова В.А. (1982) у больных, выявляющих ещё в преморбиде черты инициальной шизофренической симптоматики, влечение к алкоголю с самого начала приобретало компульсивный характер с быстрым (за 1,5-2 года) формированием абстиненции. В абстиненции явно прослеживались обострённые черты преморбида и резкое доминирование актуальности психического компонента над соматическим. Следует отметить, что проявления психического компонента абстиненции подавляли своей значимостью её соматическую составляющую, а нередко и само стремление опохмелиться. Необходимо подчеркнуть и то, что опохмеление послабляло лишь соматическую абстиненцию, оставляя практически нетронутой обострившуюся эндогенную психопатологию. Обращало на себя внимание отсутствие видимой динамики толерантности.

У лиц с отсутствием инициальной шизофренической симптоматики злоупотребление алкоголем трансформировало личность в сторону быстрого нарастания чувств замкнутости, потери инициативы, утраты круга собутыльников, быстрого перехода к одиночному употреблению спиртного, вплоть до полного прекращения алкоголизации на фоне нарастания шизофренического дефекта.

Следует отметить, что психотические состояния у больных шизофренией, коморбидных с хроническим алкоголизмом, характеризовались и атипичностью психозов и их большей продолжительностью.

Группа лиц, страдающая шизофренией и злоупотребляющая спиртными напитками, чрезвычайно сложна в реабилитационном отношении (Schuckit M.A., Winokur G., 1971). Несмотря на отсутствие выраженных черт дефекта, они являют собой пример социальной дезадаптации (social breakdown), что заставляет отнести их к числу «новых хроников» (Красик Е.Д., Смольянинова В.Ф., 1985).

Хронический алкоголизм и маниакально-депрессивный психоз.

В зависимости от особенностей проявлений хронического алкоголизма на фоне предшествующего ему аффективного заболевания можно выделить три подгруппы больных (Гуревич Л.Г., 2004).

Первая подгруппа: особенности клинической картины у них определяется диссоциацией темпа и степени прогредиентности хронического алкоголизма. По клиническим проявлениям эта подгруппа обычно оказывается наиболее разнородной, в связи с чем на ее характеристике следует остановиться более подробно.

Следует отдельно остановиться на особой мотивации употребления алкоголя, которую можно рассматривать как отличительный признак лиц данной подгруппы. Она в подавляющем большинстве случаев складывается из желания изменить свое настроение (практически универсальный тип), улучшить коммуникативные возможности (напротив, гедонистический мотив употребления алкогольных напитков, преобладающий среди наркологических больных, не был характерен для лиц с двойным диагнозом).

Несмотря на отставленное начало употребления алкоголя, становление основных симптомокомплексов заболевания происходит сравнительно быстро. В большинстве случаев (67%) темп прогредиентности хронического алкоголизма можно отнести к высокому: формирование ААС от начала систематического употребления спиртного происходило в течение 4-5 лет.

Отличительной чертой ААС у этих больных является преобладание в его структуре аффективных нарушений. Как правило, они выражены больше по сравнению с вегетативными и соматоневрологическими расстройствами. Интенсивность и длительность существования аффективных нарушений определяли особенности терапевтической тактики.

Становление стержневого расстройства заболевания — патологического влечения к алкоголю — происходит также достаточно быстро, а в ряде случаев — стремительно. Влечение к алкоголю, как правило, развивается на аффективно измененном фоне и, независимо от структуры аффекта (тоска или тревога), у подавляющего большинства больных оно усиливалось в опьянении (исключение составляют лишь тяжелые случаи депрессии, приближающиеся по тяжести к психотическому уровню). С достаточно выраженным (и первичным, и вторичным) влечением к алкоголю можно связать и особенности характера злоупотребления алкоголем. У 1/3 пациентов отмечается длительное постоянное употребление алкоголя (более 12-18 месяцев) с дальнейшим формированием интермиссий, достигавших 1,5 – 2-х лет. У остальных пациентов наблюдается характерная псевдозапойная и постоянная форма злоупотребления алкоголем.

Выявляется значительное повышение толерантности, особенно при тоскливых депрессиях; в то же время при преобладании тревожного аффекта рост толерантности менее заметен (Гуревич Л.Г., 2004).

Несмотря на быстрое формирование синдрома зависимости, дальнейшее развитие заболевания происходит достаточно медленно. Пациенты оказываются в целом социально достаточно адаптированными, имеют интересную, высокооплачиваемую работу, многие из них отличаются высоким профессионализмом и стремлением к повышению своего профессионального уровня. Еще одной интересной особенностью этих больных является отсутствие или малая выраженность соматоневрологических последствий алкогольной зависимости. Эти факты позволяют предположить небольшую тяжесть алкогольной болезни в целом.

Вторая подгруппа — наиболее распространенный вариант проявлений сочетанной патологии.

Отличительной её особенностью является сочетание высокого темпа и значительной степени прогредиентности алкогольной зависимости.

По мере утяжеления симптомов хронического алкоголизма отмечается трансформация аффективных расстройств: в структуре депрессивных приступов ведущее место начинает занимать дисфорическая симптоматика. Течение алкоголизма ко второму десятилетию его существования все более приобретает типичные для него черты. Одновременно наблюдается меньшая тяжесть депрессивных проявлений, а зачастую аффективные фазы вообще нивелируются. В динамике болезни происходит нарастание психоорганических изменений, что приводит к быстрому снижению адаптационных возможностей индивидуума. Данная подгруппа достаточно тяжело поддаётся терапевтическому воздействию; ремиссии, как правило, бывают непродолжительными, отличаясь нестойкостью.

В третьей подгруппе отмечается длительное сосуществование двух заболеваний на «паритетных началах». Хронический алкоголизм характеризуется медленным формированием, невысокой толерантностью. Патологическое влечение к алкоголю, как правило, слабо выражено, а в депрессивных фазах во многих случаях даже снижается. Достаточно долго может сохраняться контроль за количеством употребляемого спиртного: пациенты стремятся не превышать доз, необходимых для улучшения настроения.

В структуре депрессивных приступов преобладающими на первых этапах доминируют аффекты тоски или тревоги. В дальнейшем может наблюдаться трансформация клинической картины либо с нарастанием апатии, либо с расширением спектра аффективных переживаний, сочетанием тревоги и тоски, тоски и апатии. В части случаев депрессивные фазы удлиняются и углубляются. Зачастую на их высоте возникают суицидальные тенденции.

В абстинентных состояниях отмечается резкое усиление тревожной симптоматики; в то же время соматовегетативные расстройства оказываются выраженными незначительно.

Следует подчеркнуть, что в данном разделе были рассмотрены лишь наиболее часто встречающиеся случаи коморбидности алкоголизма и маниакально – депрессивного психоза. Однако, клиническая реальность нередко оказывается более многообразной, чем любой из предлагаемых схематических подходов.

ФАЗЫ РАЗВИТИЯ БОЛЕЗНИ (алкогольной зависимости)

Химическая зависимость – хроническое неизлечимое смертельное заболевание, характеризующееся сочетанием физиологический, психических и поведенческих явлений (био-психо-социальное), при котором употребление вещества начинает занимать первое место в системе ценностей человека.

Вторая, стадия (стадия физической зависимости)
Обычно больным 25-45 лет, продолжительность около 10 лет.
Патологическое влечение к алкоголю значительно усиливается, он возникает не только в соответствующих ситуациях, но и спонтанно. Больные скорее сами находят поводы для выпивок, чем подстраиваются под ситуацию («первый вторник на неделе»)
Физическая зависимость от алкоголя служит основным признаком II стадии. Суть ее состоит в том, что регулярное поступление алкоголя в организм становится необходимым условием для поддержания измененного гомеостаза — постоянства внутренней среды. Многолетние постоянные выпивки приводят к перестройке биохимических процессов.
Компульсивное (вторичное, неодолимое) влечение основывается на физической зависимости. Оно сравнимо с голодом и жаждой. Алкоголь делается насущной потребностью. Его отсутствие вызывает болезненные расстройства.
Абстинентный синдром (синдром отмены) — болезненное состояние, возникающее вследствие прекращения поступления привычной дозы алкоголя. Его особенность состоит в том, что все нарушения на время устраняются или смягчаются приемом спиртных напитков. Абстиненция проявляется психическими, неврологическими и соматическими расстройствами. Астения, раздражительность, беспричинная тревога сочетаются с бессонницей или беспокойным сном и кошмарными сновидениями. Характерны мышечный тремор (особенно крупноразмашистый пальцев рук), чередование озноба и проливного пота, жажда и утрата аппетита. Больные жалуются на головную боль и сердцебиение. Артериальное давление нередко повышено, иногда значительно.
В тяжелых случаях могут развиваться Алкогольные психозы алкогольный делирий (“белая горячка”) и судорожные припадки (“алкогольная эпилепсия”).
Во время абстиненции резко обостряется вторичное патологическое влечение к алкоголю, оно становится неодолимым.
Абстиненция начинается через 12—24 ч после выпивки. Продолжительность ее зависит от тяжести — от 1—2 сут до 1-2 недель.
Толерантность к алкоголю может возрастать в 5 и более раз в сравнении с первоначальной опьяняющей дозой.
Утрата количественного контроля проявляется тем, что, начав пить, люди не могут остановиться и напиваются до тяжелого опьянения.
Утрата ситуационного контроля что перестают учитывать ситуацию, когда появление в нетрезвом виде грозит серьезными неприятностям.
Изменение картины опьянения более характерно для II стадии. Эйфория становится короче и слабее. Ее заменяют раздражительность, взрывчатость, недовольство, склонность к скандалам и агрессии. Более частыми бывают дисфорический и истерический типы опьянения.
Изменение формы злоупотребления алкоголем сводится к тому, что часть больных пьянствует постоянно, а часть — периодически. Встречается также промежуточная форма. "При постоянном злоупотреблении почти каждый вечер больные выпивают большие дозы алкоголя, а по утрам — небольшие (“похмеляются”), чтобы избежать абстиненции. Для периодической формы характерны запои, а между ними — умеренное злоупотребление или даже полное воздержание.
Соматические осложнения алкоголизма также нередко начинаются со II стадии. Особенно характерна алкогольная жировая дистрофия печени. Может развиваться хронический алкогольный гепатит. Поражения печени грозят ее алкогольным циррозом. Другим нередким осложнением является алкогольная кардиомиопатии (тахикардия, расширение границ сердца, приглушение сердечных тонов, одышка при физических нагрузках). Встречаются алкогольные панкреатиты, как острые, так и хронические, а также алкогольные гастриты. Алкоголизм способствует развитию язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Третья стадия (стадия алкогольной деградации)
Снижение толерантности к алкоголю иногда наступает после многих лет высокой выносливости и является главным признаком III стадии. Сперва уменьшается разовая доза — опьянение наступает от маленькой рюмки. Перерыв алкоголизации вызывает тяжелые явления абстиненции с бессонницей, тревогой, страхом, выраженными неврологическими и соматическими нарушениями. Иногда во время абстиненции развивается делирий или судорожный припадок.
Алкогольная деградация. Больные становятся безразличными к близким, пренебрегают самыми элементарными моральными и этическими принципами. Развиваются психоорганические нарушения: ухудшается память, затрудняется переключение внимания, снижается интеллект (алкогольная деменция). Нарастает пассивность, вялость. Больные ко всему, кроме выпивки, становятся совершенно безразличными.
Социальная дезадаптация обычно бывает полной: больные оказываются нетрудоспособными, семейные связи порываются, они ведут паразитический образ жизни.
Соматические последствия на III стадии бывают тяжелыми. Нередки циррозы печени и выраженные кардиомиопатии.
Алкогольные психозы на III стадии значительно учащаются. Делирии бывают повторными. Встречаются острый и хронический слуховой галлюцинозы, энцефалопатические психозы.

МЫШЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ

Медицина начала признавать алкоголизм заболеванием тогда, когда врачи сделали вывод: никто не начинает пить для того, чтобы стать алкоголиком. Заболевание является результатом происходящих в организме процессов, которые больной не способен контролировать. Процессы эти аномальные, так как проявляются не у всех пьющих. Тем более, что не каждый, кто пьет много, становится алкоголиком. Алкоголик чаще всего совсем не похож на вечно пьяного собутыльника у бочки с пивом или валяющегося в канаве. В повседневной жизни большинство алкоголиков –это очень активные, до поры до времени, в обществе люди, да и квалификацией они иногда превосходят своих непьющих коллег. Алкоголик совсем не тот, кто пьет денатурат. Одна треть алкоголиков никогда в жизни не пила ничего кроме пива. Алкоголик может не пить ежедневно, почти половина из них пьет периодически, но после каждого очередного запоя периодически укорачиваются периоды трезвости.

Такая периодичность пьянства вводит в заблуждение больного, его семью, а часто и врачей, и является для них доказательством здоровой реакции на алкоголь. Однако, в сущности, перерыв в пьянстве ничего не доказывает. Почти каждый алкоголик может не пить какое-то время.

Как правило, он перестает пить для того, чтобы доказать, что пока еще имеет контроль над алкоголем. Человек решает не пить в течение 5ти дней, месяца, полгода, но всегда в этот период убежден, что контроль над алкоголем не потерян. Как только он докажет себе и другим, что в состоянии контролировать количество выпитого, то снова начнет пить. Каждый алкоголик, который верит, что имеет контроль над алкоголем, рано или поздно возвращается к пьянству – это неопровержимое правило, где нет исключений.

Почти каждый алкоголик может исполнить обещание, что в течение ближайших нескольких месяцев не выпьет ни капли спиртного. Но ни один алкоголик не может пообещать, что в течение месяца будет пить только по 2 рюмки и не более. Обычный пьяница может исполнить такое обещание, но алкоголик начнет пить запоем уже через несколько дней.

Сутью заболевания является потеря контроля над алкоголем. Заболевание состоит из 2х элементов: навязчивого влечения, которое приводит к тому, что алкоголик не может представить себе жизнь без алкоголя, и даже после длительного перерыва берется за рюмку, и физической потребности, возникающей сразу же после употребления первой капли и вызывающей потерю контроля над алкоголем (человек начинает пить без меры). Он обещает себе, что выпьет только одну рюмку, а пьет пока не допьется до бессознательного состояния.

Несмотря на то, что каждая очередная пьянка вызывает все более серьезные осложнения со здоровьем, в семейных отношениях, в обществе, а часто и конфликт с законом, алкоголик снова уходит в запой и пьет без меры. И так без конца. Не в состоянии учиться на собственном горьком опыте, он похож на человека, который раз за разом кладет руку на горячую плитку, не обращая внимания на все более тяжелые ожоги. Человек здравого ума так себя не ведет, алкоголик же здравого ума не имеет. Но это еще не все. Самое удивительное заключается в том, что не смотря на существование легко различимых проявлений заболевания, алкоголик почти до конца жизни не знает, что он болен. Алкоголизм относится к группе особых заболеваний, для которых характерно отрицание заболевания прежде всего самими больными

Основной частью зависимости от алкоголя являются механизмы психологической защиты, постоянно убеждающие больного в том, что он не алкоголик. Подозрение в алкоголизме имеет однозначно отрицательный эффект и может серьезно повлиять на все стороны жизни. Никто без сопротивления не желает признаваться в каких-то ошибках и недостатках, особенно тогда, когда ему кажется, что он не виноват. А ведь алкоголик пьет не для того, чтобы стать алкоголиком, он, в сущности, и сам не понимает, почему пьет бесконтрольно, а поэтому старается себя оправдать с помощью различных ухищрений. Он находит самые различные причины: это и тяжелое детство, и стрессовые ситуации на работе, и супружеские проблемы, и политические события.

Подыскивая на каждый очередной запой основательную причину, зависимый подсознательно пытается отвлечь внимание и свое и окружающих от возникших у него проблем с алкоголем. Но чаще всего в своем пьянстве обвиняет близких. Временами алкоголик неосознанно ищет повод для конфликта, чтобы найти причину напиться или поставить себя в роли пострадавшего, чтобы потом сказать: «Я пил, потому, что…»

Всевозможные уловки и ухищрения, чрезмерная старательность на работе, кротость дома в период трезвости, манипулирование людьми и фактами, периодические перерывы в пьянстве и многие другие механизмы самообмана создают необыкновенно сильную структуру отрицаний, благодаря которой алкоголик защищает себя от мысли, что он алкоголик. Такая структура самообмана имеет характер интеллектуальный и особенно хорошо развита у людей образованных. Люди, которые начинают пить все чаще и все больше, со временем приспосабливают свое мышление к этой потребности, придумывают опровержения растущей роли алкоголя в их жизни. А когда это становится невозможным, они находят объяснение своему пьянству, стараясь приводить логические, убедительные документы: «Да, выпил, но немного, вся беда лишь в том, что на пустой желудок…», «Пил потому, что не мог отказать начальнику», «Потому, что жена меня разозлила». Такие оправдания алкоголик выдумывает и тогда, когда он трезвый, чтобы начать новую пьянку, иногда специально идет на конфликт, чтобы иметь, на первый взгляд, логичный повод для пьянства. Теперь в жизни алкоголика самым важным является постоянно учащающееся пьянство, чего сам алкоголик необычайно ловко и хитро не хочет осознавать. Таким образом, развивается и укрепляется механизм самообмана и отрицания действительности, охватывающий со временем всю личность алкоголика, проникая во все его мысли, даже те, которые, на первый взгляд, далеки от алкоголя.

Снижение критики редко становится тотальным. Обычно к каким-то обсуждаемым вопросам больные более критичны, а к другим менее. В частности, больные достаточно хорошо осознают ущерб, наносимый алкоголем их физическому и психическому здоровью или материальному благосостоянию. Однако они гораздо хуже понимают отрицательные последствия выпивок для семьи или продвижения по работе. Ответственность за семейные и служебные неприятности больные перекладывают с себя на окружающих или объясняют их случайными обстоятельствами.

Одним словом, алкоголик не желает признавать, что он алкоголик. НО, в тоже время, постоянно находится в удрученном состоянии, чувствует вину и угрызения совести, страх перед звонком телефона и при встрече со служителем закона. Наблюдаются все более частые изменения настроения, агрессия и злость, болезненная ревность и подозрительность, склонность жалеть самого себя, чувство одиночества и тоски. И, что самое страшное, развивается комплекс собственной неполноценности, пока каждое утро человек не начинает просыпаться со страхом перед тем, что может принести ему предстоящий день, с мечтой о том, чтобы спать, не просыпаясь, или напиться. Самообман не позволяет ему заметить истинную причину такого состояния. Алкоголик убежден, что причина его проблем кроется в отношении к нему других людей, в происходящих событиях и обстоятельствах. Он принимает решение изменить эти обстоятельства, начинает заниматься гимнастикой, бегать, разводиться, куда-то уезжает, меняет работу. Снова женится, возвращается на старое место, однако желаемого облегчения не наступает. Так как нельзя убежать от самого себя и от болезни, которая вызывает значительное ухудшение здоровья, проблемы в семейных отношениях, конфликты на работе и с законом. В конце концов все это приводит к тому, что человек сдается и идет к врачу.

Но самообман выполняет еще одну важную функцию. Вместе с нарастающей день ото дня потребностью в алкоголе больной подсознательно чувствует, что уже не может жить без от него. Он понимает, что алкоголь стал для него «стеклянным барьером», отделяющим его от окружающих и гарантирующим безопасность и хорошее самочувствие. Теперь, когда алкоголик решил лечиться, самым важным для него становится подавление в себе этой мысли. Он не должен допускать мысли, что существует что-то, без чего он мог бы умереть. Ему следует отбросить чувство бессилия и зависимости, самообман же их подавляет. Больной окружает себя все более плотным панцирем самообмана, искажающим восприятие действительности и отгораживающим его от других людей и от самого себя. Основной механизм формирования зависимого от алкоголя поведения – стремление к уходу от реальности посредством изменения своего психического состояния. Уничтожение этого панциря становится начальным этапом отрезвления.

Чтобы перестать пить, алкоголик должен начать вести себя совершенно иначе, чем прежде. Вместо того, чтобы безнадежно бороться за возвращение сильной воли, он должен окончательно капитулировать и признать факты, которых раньше не хотел замечать, но которые откровенно указывают на его бессилие перед алкоголем, т.е. признать себя алкоголиком, а алкоголизм заболеванием. Но стоит только высказать свое предположение относительно заболевания собеседника алкоголизмом, как у того тут же возникнет защитная реакция, которая преградит дорогу дальнейшему серьезному диалогу.

Проблемой алкоголика является неумение владеть собой длительное время в состоянии трезвости, без алкоголя. Легко это понять, задавая вопрос «зачем», а не «почему» алкоголик пьет.

Общей чертой всех алкоголиков является эмоциональная незрелость, которая является чем-то большим, чем только, чертой характера, это – суть заболевания.

Ребенок ощущает себя в центре Вселенной. Когда он чувствует голод, то, желая немедленно его утолить, плачет, пока не получит пищу. Плачем, а иногда и другими способами, ребенок навязывает свою волю окружающим. Он должен это делать, так как полностью зависит от них и, одновременно, боится. Со временем ребенок начинает понимать, что в мире существуют и другие люди, а их существование ставит барьер его прихотям. Он осознает, что не всегда может быть центром внимания и не все его желания будут исполнены незамедлительно. А некоторые не сбудутся никогда, и с этим придется смириться, так как нельзя навязывать свою волю другим. Развивая механизм самоконтроля, созревающий ребенок становится более независимым, сознает, что его судьба в большей степени зависит от него самого, а не от окружающих. Зрелого человека характеризует умение контролировать себя, мужество, ответственность за свои поступки и судьбу.

Алкоголик напоминает ребенка. В сфере его сознания доминируют два понятия: Я и ХОЧУ. Безответственный, он, вместо того, чтобы настойчиво решать свои проблемы, предпочитает манипулировать окружающими людьми, стараясь заставить их выполнять его прихоти. В сущности, он – трус, так как боится встретиться с трудностями один на один, предпочитает, чтобы его проблемы решал кто-то другой. Алкоголик – всегда эгоцентрист, думает и говорит исключительно о себе, и ему в голову не придет, что кто-то не хочет им интересоваться и прислушиваться к его желаниям. Каждое «нет» он воспринимает, как личное оскорбление.

Таким образом, алкоголик постепенно духовно деградирует, теряя способность нормально проявлять свои чувства, не знает, что с ними делать, как выразить ненависть и как сказать слово «люблю». Он заглушает в себе чувства, особенно негативные: злость, обиду и страх. А когда их соберется слишком много – пьет, потом буквально взрывается и выбрасывает из себя все накопившееся, при этом, чаще всего, в агрессивной и деструктивной форме.

Читайте также: