Слизистая и кровоснабжение околоносовых пазух

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Наиболее частыми осложнениями вирусных инфекций являются риносинуситы, поздняя диагностика которых может приводить к тяжелым последствиям. В связи с этим требуется своевременная, эффективная и безопасная терапия риносинуситов, основанная на комплексном подходе.

Применение муколитика, мукокинетика, противоотечного и противовоспалительного препарата на основе лекарственных трав Синупрет® позволяет значительно оптимизировать терапию риносинуситов.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: лекарственные препараты, риносинусит, заболевания дыхательных путей у детей, педиатрия, инфекционные болезни

Проблема заболеваний верхнего отдела дыхательных путей у детей и подростков не теряет своей актуальности, так как, несмотря на успехи, достигнутые в диагностике и лечении, число их неуклонно растет. Инфекции горла и глотки составляют около 80–90% всех инфекционных заболеваний дыхательных путей и являются одной из наиболее частых причин обращения к педиатру. В большинстве случаев они сопровождаются острым риносинуситом. Риносинусит – это собирательный термин, характеризующий группу острых и хронических воспалительных заболеваний полости носа и его придаточных пазух.

Анатомо-физиологические особенности носа и околоносовых пазух в детском возрасте

Полость носа представляет собой воздушный канал различного диаметра, окруженный костями черепа. Снаружи полость носа сообщается с внешней средой, изнутри с помощью хоан – с областью носоглотки. Перегородка носа состоит из костной и хрящевой частей. Особенностью боковой стенки является наличие на ней носовых раковин: нижней, средней, верхней, которые отграничивают соответствующие носовые ходы (рис. 1). Существует ряд анатомо-физиологических особенностей полости носа у детей. Нос у новорожденного относительно мал, полости его недоразвиты, носовые ходы узкие (до 1 мм). Нижний носовой ход отсутствует. Хрящи носа очень мягкие. Слизистая оболочка носа тонкая, нежная, богата кровеносными и лимфатическими сосудами. К 4 годам формируется нижний носовой ход. По мере того как увеличиваются в размерах лицевые кости (верхняя челюсть) и прорезываются зубы, увеличиваются длина и ширина носовых ходов [1].

Вследствие узости носовых ходов и обильного кровоснабжения слизистой оболочки даже незначительное воспаление слизистой оболочки носа вызывает у маленьких детей затруднение дыхания через нос. Частые заболевания верхних дыхательных путей приводят к разрастанию носоглоточных миндалин, образуются аденоидные вегетации, которые нарушают нормальное носовое дыхание, а также могут являться причиной аллергизации организма, поскольку представляют собой обширное рецепторное поле [2, 3]. Длительное нарушение носового дыхания приводит к хронической гипоксии, что влияет на психомоторное развитие ребенка. Возможно изменение лицевого скелета, кроме того, эти дети часто страдают отитами, что в дальнейшем приводит к тугоухости.

Околоносовые пазухи представляют собой содержащие воздух полости в лицевом отделе черепа человека. Они имеют большое значение для акта дыхания. Система околоносовых пазух состоит из лобных, верхнечелюстных и клиновидных пазух, которые сообщаются с полостью носа через решетчатую кость. Она имеет ячеистую структуру, располагается между периорбитальной областью и полостью носа и также считается околоносовой пазухой. Через ячейки решетчатой кости происходит вентиляция придаточных пазух и осуществляется отток секрета. Решетчатая кость играет значительную роль в развитии воспалительных процессов в системе околоносовых пазух. Формирование лицевого отдела черепа продолжается первые двенадцать лет жизни ребенка.

Некоторые пазухи начинают формироваться во внутриутробном периоде (с 3 месяцев гестации) и к моменту рождения ребенка имеют значительные размеры (решетчатая кость). Другие пазухи развиты недостаточно, что определяет возможность развития воспалительного процесса в различных синусах. Поэтому до 4 лет наиболее частой формой (80–92% всех случаев) синуситов у детей являются этмоидиты [4, 5]. К 4 годам постепенно формируются гайморовы пазухи, в которых могут развиваться воспалительные процессы (гаймориты). В связи с более поздним формированием фронтальных и сфеноидальных синусов воспаление этих пазух развивается преимущественно у детей 5–12-летнего возраста. После 12 лет воспалительные изменения могут возникнуть в любом из синусов или даже в нескольких. С этого возраста нередко встречается комбинированное поражение слизистой оболочки верхнечелюстных пазух и решетчатого лабиринта.

Воспалительные процессы слизистой оболочки носа и его пазух

Большинство респираторных вирусов могут вызывать развитие ринитов у детей. При сохранении ринита более 10 дней необходимо более детально проводить обследование для исключения возможного риносинусита. Ведущим этиологическим фактором развития синуситов является вирусная инфекция (адено-, параинфлюэнца-, инфлюэнца- и риновирусы), но при длительном воспалении слизистой носа возможна бактериальная суперинфекция условно-патогенной флорой (Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis) [6–9]. Вирусная инфекция обусловливает катаральное воспаление, характеризующееся слабовыраженной круглоклеточной инфильтрацией слизистой оболочки с незначительным повреждением мерцательного эпителия, непостоянной мигрирующей очаговой гиперемией и выраженным отеком слизистой оболочки полости носа. Бактериальная инфекция вызывает гнойное воспаление, сопровождающееся массивной инфильтрацией полинуклеарными клетками, равномерной гиперемией слизистой оболочки с незначительными кровоизлияниями и менее выраженной экссудацией.

Анатомо-физиологические особенности носовой полости у детей (богатая васкуляризация слизистой носа, склонность к отекам и гиперсекреции) способствуют нарушению вентиляции и дренажа синусов. Для назначения эффективной терапии необходимо собрать подробный анамнез, позволяющий заподозрить переход ринита в риносинусит [10–12]. У детей раннего возраста наиболее частыми симптомами являются постоянная заложенность носа, дыхание через рот, слизисто-гнойное отделяемое из носа, кашель во время сна. Для детей старшего возраста, помимо затяжного ринита, характерными симптомами синуситов могут служить головная боль, неприятный запах изо рта, слизисто-гнойное отделяемое, стекающее по задней стенке глотки [2, 13–15]. Важно правильно оценить наличие бактериальной инфекции, признаками которой являются отсутствие эффекта от проводимой симптоматической терапии свыше 10 дней, общая слабость, длительный субфебрилитет, потеря аппетита, быстрая утомляемость, лихорадка, появление гнойного назального секрета или периорбитального отека, характеризующего развитие тяжелого осложнения (этмоидита) с возможным летальным исходом [17, 18].

В зависимости от длительности течения воспалительного процесса слизистой оболочки носа и его пазух выделяют острый, затяжной и хронический риносинусит. При остром – воспалительный процесс длится не более 10 дней, при хроническом – более 3 месяцев [19, 20]. Острый риносинусит характеризуется симптомами, которые могут продолжаться от нескольких дней вплоть до 12 недель. Кроме того, заболевание может быть классифицировано как легкой/средней степени тяжести, так и тяжелого течения. Для правильной и своевременной диагностики необходима консультация отоларинголога с проведением эндоскопического исследования. Рентгенологическое исследование околоносовых пазух не всегда может достоверно помочь в постановке правильного диагноза, так как не все синусы четко просматриваются на рентгенограммах. Так, диагностику этмоидита (воспаление ячеек решетчатой кости) и сфеноидита (воспаление слизистой оболочки клиновидной пазухи) невозможно провести рентгенологическими методами [2]. Следует помнить о том, что рентгенологическое облучение плоских костей у детей нежелательно, поскольку в них идет активный процесс кроветворения.

Фармакотерапия риносинусита

Лечение детей с риносинуситами в большинстве случаев комплексное, и его объем определяется характером и распространенностью воспалительного процесса. Основой терапии являются местные процедуры, способные устранить отек слизистой оболочки и нормализовать мукоцилиарный клиренс. Наиболее часто в лечении используются различные деконгестанты, которые не могут длительно применяться у детей из-за опасности развития побочных эффектов. Антигистаминные препараты I поколения используются для уменьшения гиперсекреции в полости носа. При подозрении на бактериальную флору применяют местные антибактериальные и антисептические средства [13, 15, 16]. Назначение системных антибиотиков должно осуществляться только при прогрессирующем ухудшении симптоматики или отсутствии эффекта от проводимой ранее терапии. В большинстве случаев при отсутствии осложнений необходимости в назначении антибиотиков не возникает.

При гнойном риносинусите большое значение имеет местная терапия. Предпочтительнее ингаляционный способ доставки лекарственных препаратов, так как в этом случае препараты равномерно распределяются по слизистой оболочке и благодаря мелкодисперсной структуре глубже проникают в ткани. Это позволяет достичь более длительного и выраженного терапевтического эффекта. Специально для лечения риносинуситов разработан ингаляционный прибор «Пари Синус», позволяющий за счет пульсирующей подачи доставлять лекарственный аэрозоль в носовые пазухи. В приборе «Пари Синус» могут быть использованы различные лекарственные вещества: изотонический и солевой растворы, растворы муколитиков, антибиотиков, глюкокортикостероидов. Помимо доставки лекарственного препарата непосредственно в место воспаления использование данного прибора позволяет добиться увлажнения слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, ускорить регенерацию реснитчатого эпителия, улучшить мукоцилиарный клиренс [14]. Необходимость в пункции или хирургическом лечении решается индивидуально при отсутствии эффекта от ранее проводимой терапии и риске развития тяжелых осложнений.

Эффективность Синупрета в лечении риносинусита

При назначении терапии детям необходимо учитывать не только эффективность лекарств, но и профиль их безопасности. Все больше родителей при лечении своих детей отдают предпочтение препаратам на растительной основе, поэтому появление в 1994 г. на российском фармацевтическом рынке препарата Синупрет® производства компании «Бионорика» (Германия) позволило оптимизировать лечение синуситов у детей. Опыт применения его в Германии составляет около 80 лет, 40 лет он используется в других странах. Содержащиеся в составе препарата Синупрет® пять лекарственных растений – Gentiana radix (корень горечавки), Primula flos (цветки первоцвета), Rumicis herba (трава щавеля), Sambucus nigra (цветки бузины), Verbena officinalis (трава вербены) – в различных исследованиях продемонстрировали широкий спектр фармакологических эффектов при характерных для риносинусита симптомах. Галеновые препараты первоцвета оказывают отхаркивающее действие и несколько усиливают секреторную активность слизистых оболочек верхних дыхательных путей и бронхов. Отхаркивающие свойства препаратов обусловлены содержанием в корнях первоцвета тритерпеновых гликозидов. Кроме того, первоцвет повышает активность реснитчатого эпителия и ускоряет эвакуацию секрета из дыхательных путей.

Щавель содержит сапонины, дубильные вещества, антрахиноны, флавоноиды (гиперин, рутин), аскорбиновую кислоту, каротин, витамины К, РР и обладает выраженным бактерицидным и противовоспалительным действием. В цветках черной бузины содержатся органические кислоты, эфирное масло, рутин, холин, гликозид самбунигрин, дубильные вещества, алкалоиды кониин и сангвинарин. Горечавка содержит гликозиды генциопикрин и амарогенцин, обусловливающие его горький вкус, алкалоид генцианин, иридоиды, флавоноиды, катехины, аскорбиновую кислоту, жирное масло, пектины, эфирное масло, дубильные вещества, смолу и слизь. У горечавки выявлено анальгезирующее, противокашлевое действие, седативные свойства и бактериостатическая активность. В ряде исследований было доказано, что не только все компоненты препарата оказывают выраженное фармакологическое действие, но и их комбинация является оптимальной для эффективной терапии. Таким образом, фармакологическими свойствами растений, входящих в состав препарата, являются способность блокировать фазу экссудации, способность уменьшать отечность слизистой оболочки полости носа, способность облегчать эвакуацию секрета из околоносовых пазух. Противоотечное действие Синупрета ведет к уменьшению заложенности носа, улучшению вентиляции околоносовых пазух. Применение мукокинетиков и муколитиков в лечении риносинуситов является патогенетически обоснованным и необходимым для восстановления дренажной функции эпителия синусов. В экспериментальных работах показано, что Синупрет® достоверно улучшает мукоцилиарный клиренс, обладает муколитическим и противовоспалительным действием.

Синупрет® обладает иммуномодулирующим и противовирусным действием благодаря свойству экстрактов цветов первоцвета и травы вербены блокировать репликацию вирусов гриппа А, парагриппа, респираторно-синцитиального вируса. Два плацебоконтролированных испытания, проведенных в Германии, продемонстрировали, что сочетанное использование антибиотиков и Синупрета повышает эффективность лечения острого синусита [27, 30]. Для оценки клинической эффективности Синупрета проведено большое количество рандомизированных плацебоконтролируемых двойных слепых исследований, доказывающих его противовоспалительное, секретолитическое, противоотечное и иммуномодулирующее действие [19, 25, 31, 32]. В клиническом эксперименте было продемонстрировано, что Синупрет® эквивалентен N-ацетилцистеину в лечении трахеобронхита. Учитывая иммуномодулирующие и противовирусные эффекты Синупрета, препарат следует считать предпочтительным для терапии риносинуситов, особенно хронических форм. В НИИ уха, горла, носа и речи в 2000 г. производилась клиническая апробация препарата Синупрет® у больных с острыми и хроническими синуситами после хирургических вмешательств. Получены достоверно положительные результаты как при комплексном лечении, так и при монотерапии (в зависимости от тяжести заболевания). Ни у одного больного не было отмечено послеоперационных осложнений. Явления послеоперационного отека слизистой оболочки носа купировались на 4–5-й день после операции без применения вазоконстрикторов. Заметно улучшился дренаж околоносовых пазух. Восстановление носового дыхания наблюдалось на 2–3 дня раньше, чем у больных, не получавших Синупрет®. Применение Синупрета в комплексной терапии острых средних гнойных отитов показало значительно более быстрое восстановление дренажной и вентиляционной функции слуховой трубы.

Доказанные клинические эффекты препарата Синупрет®:

регулирует секрецию и нормализует вязкость слизи;
устраняет мукостаз, уменьшает отек;
обладает противовоспалительным действием;
восстанавливает дренаж и вентиляцию параназальных синусов и барабанной полости;
усиливает защитную функцию эпителия дыхательных путей против экзогенных и эндогенных повреждающих факторов;
повышает эффективность антибактериальной терапии.

При необходимости лечение Синупретом можно проводить курсами. Длительность применения препарата определяется клинической картиной заболевания. Синупрет® рекомендован в комплексной терапии острых синуситов и обострений хронических синуситов, в виде монотерапии при затяжных формах синуситов, пациентам после ринохирургических вмешательств, а также в комплексной терапии острых средних отитов.

Синупрет – комбинированный препарат растительного происхождения. Фармакологические свойства обусловлены биологически активными веществами, входящими в состав препарата: цветы первоцвета и бузины, трава вербены и щавеля, корень генцианы. Секрет эффективности препарата – в его необычном растительном составе и многонаправленном действии компонентов. Многочисленные клинические исследования Синупрета убедительно показали, что все компоненты препарата обладают выраженным фармакологическим действием, а их комбинация взаимно усиливает их свойства. Препарат оказывает секретолитическое, секретомоторное и противовоспалительное действие. Восстанавливает защитные свойства и уменьшает отек слизистой оболочки дыхательных путей. Способствует оттоку экссудата из придаточных пазух носа и верхних отделов дыхательных путей. Это самый назначаемый фитопрепарат в Германии.

Слизистая и кровоснабжение околоносовых пазух

Слизистая оболочка околоносовых пазух образована дыхательным эпителием. Содержащиеся в ней бокаловидные клетки и железы вырабатывают серозно-слизистый секрет, образующий двуслойную пленку на поверхности слизистой оболочки.

Внутренняя выстилка околоносовых пазух имеет более простое строение, чем слизистая оболочка полости носа. В слизистой оболочке вокруг отверстий, через которые пазухи дренируются, может находиться пещеристая ткань, которая при наполнении сужает эти отверстия. Такое изменение диаметра отверстий околоносовых пазух сопровождается одновременными изменениями проходимости носовых ходов, располагающихся между носовыми раковинами. В функциональном отношении они вместе образуют остиомеатальный комплекс.

Кровоснабжение полости носа и околоносовых пазух осуществляется ветвями внутренней и наружной сонных артерий и сопровождающих их вен. На рисунках ниже показано кровоснабжение медиальной стенки и латеральной стенки полости носа.

Наружная сонная артерия питает нос изнутри через внутреннюю верхнечелюстную артерию и снаружи через лицевую артерию. Клиновидно-нёбная артерия является важной ветвью внутренней верхнечелюстной артерии.

От внутренней сонной артерии отходит глазная артерия, а от последней - передняя и задняя решетчатые артерии.

В передней части носовой перегородки имеется особенно богатое и относительно поверхностное сплетение мелких сосудов (киссельбахово сплетение). Кровь в это сплетение поступает как из внутренней, так и наружной сонной артерии.

Венозный отток обеспечивается глазной и лицевой венами и крыловидным и глоточным венозным сплетениями. Поэтому он частично осуществляется интракраниально в пещеристый, венечный и поперечный синусы, а частично в экстракраниальные вены.

Пещеристые пространства в слизистой оболочке носовых раковин имеют важное клиническое значение, как и расположенные в перегородке носа и вокруг отверстий околоносовых пазух. Степень наполнения этих пещеристых пространств венозной кровью характеризуется значительной вариабельностью и регулируется вегетативной нервной системой. Изменение толщины слизистой оболочки вследствие различной степени кровенаполнения пещеристых пространств носовых раковин влечет за собой изменение свободного пространства полости носа и отверстий околоносовых пазух и таким образом регулирует дыхание, а также вентиляцию и дренирование пазух.

- Лимфатический отток из околоносовых пазух. Лимфатический отток осуществляется двумя системами: передней, которая собирает лимфу из пирамиды носа и отводит ее в поверхностные подчелюстные лимфатические узлы, и задней, которая дренирует лимфу из заднего отдела полости носа и носоглотки в заглоточные и яремные лимфатические узлы.

Кровоснабжение полости носа:
1 - киссельбахово сплетение; 2 - внутренняя верхнечелюстная артерия; 3 - клиновидно-нёбная артерия;
4 - глазная артерия; 5 - передняя и задняя решетчатые артерии.
I—IV: артериальные бассейны полости носа.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Полость носа, околоносовые пазухи и их связи с носовыми ходами. Их значение, развитие. Кровоснабжение и иннервация слизистой полости носа.

Область носа, regio nasalis, включает наружный нос, внутри которого находится полость носа.

Наружный нос ndsus externus (от греч. rhis, rhinos-нос), включает корень, спинку, верхушку и крылья носа. Корень носа, radix ndsi, расположен в верхней части лица и отделен от лба выемкой - переносьем. Боковые стороны наружного носа соединяются по срединной линии и образуют спинку носа, dorsum ndsi, а нижние части боковых сторон представляют собой крылья носа, alae ndsi. Книзу спинка наружного носа переходит в верхушку носа, apex ndsi. Крылья носа своими нижними краями ограничивают ноздри, ndres, служащие, для прохождения воздуха в полость носа и из нее. По срединной линии ноздри отделяются друг от друга подвижной (перепончатой) частью перегородки носа.

Наружный нос имеет костный и хрящевой скелет, образованный носовыми костями, лобными отростками верхних челюстей и несколькими гиалиновыми хрящами (остатки хрящевой носовой капсулы) (рис. 229). Корень носа, верхняя часть спинки и боковых сторон наружного носа имеют костный скелет, а средняя и нижняя части спинки и боковых сторон хрящевой. Латеральный хрящ носа, cartilage ndsi laterdlis, парный, треугольный, расположен непосредственно ниже носовых костей, принимает участие в образовании боковой стенки наружного носа. Передние края правого и левого боковых хрящей, соединяясь между собой по срединной линии, нередко срастаясь, образуют спинку носа. Внизу латеральный хрящ с каждой стороны соединяется с большим хрящом крыла носа, а сзади он прикреплен к нижнему краю носовой кости и лобному отростку верхней челюсти. Большой хрящ крыла носа, cartilago alaris major, парный, расположен ниже соответствующего латерального хряща носа, ограничивает спереди и сбоку вход в полость носа (ноздри). Малые хрящи крыла, cartilagines alares minores, два - три с каждой стороны, залегают позади большого хряща крыла носа, между ним и краем грушевидного отверстия. Иногда встречается несколько различных по величине добавочных носовых хрящей, cartilagines nasales accessoriae, между латеральным хрящом и большим хрящом крыла носа. Изнутри, со стороны полости носа, к внутренней поверхности его спинки примыкает край хряща перегородки носа. Хрящ перегородки нос a, cartilago septi nasi, непарный, имеет неправильную четырехугольную форму и образует большую переднюю часть перегородки носа. Сзади и сверху хрящ перегородки носа соединяется с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, а сзади и снизу - с сошником и передней носовой остью. Между нижним краем хряща перегородки носа и передним краем сошника на каждой стороне располагается узкая полоска с о ш н и ково-носового хряща, cartilago vomeronasalls. Хрящи носа соединяются между собой и с прилежащими костями соединительной тканью.

Полость носа, cauitas nasi, разделяется перегородкой носа на две почти симметричные части, которые спереди открываются на лице ноздрями, nares, а сзади через хоаны, choanae, сообщаются с носовой частью глотки. Перегородка носа, septum nasi, спереди перепончатая, pars membrandcea, и хрящевая, pars cartilaginea, а сзади - костная, pars ossea. Перепончатая и хрящевая части вместе образуют подвижную часть перегородки носа. В. каждой половине полости носа выделяют преддверие носа, vestibulum nasi, которое сверху ограничено небольшим возвышением - порогом полости носа, limen nasi, образованным верхним краем большого хряща крыла носа. Преддверие покрыто изнутри продолжающейся сюда через ноздри кожей наружного носа. Кожа преддверия содержит сальные, потовые железы и жесткие волосы - вибрисы.

Большая часть полости носа представлена носовыми ходами, с которыми сообщаются околоносовые пазухи, sinus рагаnasales. Различают верхний, средний и нижний носовые ходы, каждый из них располагается под соответствующей носовой раковиной (рис. 230, 231). Позади и сверху от верхней носовой раковины находится клиновидно-решетчатое углубление, recessus sphenoethmoidalis. Между перегородкой носа и медиальными поверхностями носовых раковин расположен общий носовой ход, имеющий вид узкой вертикальной щели. Отверстие клиновидной пазухи находится в области клиновидно-решетчатого углубления. В верхний носовой ход открываются одним или несколькими отверстиями задние ячейки решетчатой кости. Боковая стенка среднего носового хода образует закругленное выпячивание в сторону носовой раковины-большой решетчатый пузырек, bulla ethmoidalis (выступающие средние ячейки решетчатой кости). Спереди и снизу большого решетчатого пузырька имеется глубокая полулунная расщелина, hiatus semilunarls, в передней области которой находится нижний конец решетчатой воронки, infundlbulum ethmoidale, через которую лобная пазуха сообщается со средним носовым ходом. Средние и передние ячейки (пазухи) решетчатой кости, лобная пазуха, верхнечелюстная пазуха открываются в средний носовой ход. В нижний носовой ход ведет нижнее отверстие носослезного протока,.

Слизистая оболочка носа, tunica mucosa nasi, продолжается в слизистую оболочку околоносовых пазух, слезного мешка (через носослезный проток), носовой части глотки и мягкого неба (через хоаны). Она плотно сращена с надкостницей и надхрящницей стенок полости носа. В соответствии со строением и функцией в слизистой оболочке полости носа выделяют обонятельную область, regio olfactoria, и дыхательную область, regio respiratoria. К обонятельной области относится часть слизистой оболочки носа, покрывающая правую и левую верхние носовые раковины и часть средних, а также соответствующий им верхний отдел перегородки носа, содержащий обонятельные нейросенсорные клетки. Остальная часть слизистой оболочки носа относится к дыхательной области. Слизистая оболочка дыхательной области покрыта мерцательным эпителием в ней содержатся слизистые и серозные железы. В области ниж-' ней раковины слизистая оболочка и подслизистая основа богаты венозными сосудами, которые образуют пещеристые венозные сплетения раковин, наличие которых способствует согреванию вдыхаемого воздуха.

Сосуды и нервы слизистой оболочки полости носа. Слизистая оболочка полости носа кровоснабжается ветвями клиновидно-небной артерии из верхнечелюстной артерии, парными передней и задней решетчатыми артериями из глазной артерии. Венозная кровь от слизистой оболочки оттекает по клиновиднонебной вене, впадающей в крыловидное сплетение. Лимфатические сосуды от'слизистой оболочки полости носа направляются к поднижнечелюстным и подбородочным лимфатическим узлам. Чувствительная иннервация слизистой оболочки полости носа (передней части) осуществляется ветвями переднего решетчатого нерва из носоресничного нерва. Задняя часть латеральной стенки и перегородки полости носа иннервируется ветвями носонебного нерва и задними носовыми ветвями из верхнечелюстного нерва. Железы слизистой оболочки полости носа иннервируются из крылонебного узла, задними носовыми ветвями и носонебным нервом от вегетативного ядра промежуточного нерва (части лицевого нерва).

Рентгеноанатомия полости носа. Рентгенография полости носа производится в носоподбородочной и носолобной проекциях. На рентгеновском снимке видны носовые раковины, перегородка полости носа, околоносовые пазухи.

Анатомия и физиология носа

Наружный нос имеет форму трехгранной пирамиды. Костная часть представлена носовыми костями. Соединяясь по средней линии, они образуют спинку носа. Кнаружи от носовых костей расположены лобные отростки верхней челюсти, которые являются боковыми поверхностями наружного носа. Носовые кости, лобные отростки верхней челюсти, верхняя челюсть образуют грушевидное отверстие, к краям которого примыкают хрящевые образования. Под край носовых костей в форме крыши подходят верхние латеральные (треугольные) хрящи. В боковом направлении они переходят в фиброзную ткань, достигающую краев грушевидного отверстия. К треугольным хрящам прилежат нижние латеральные (крыльные) хрящи, которые располагаются в кончике носа и носовых крыльях. Каждый из хрящей образует две ножки: более крупная - латеральная располагается в крыле носа, более узкая - медиальная идет в кожной перегородке. Между треугольными и крыльными хрящами располагается четырехугольный хрящ перегородки носа. Наружный нос покрыт кожей. Кожа покрывает не только наружную, но и внутреннюю часть поверхности крыльев, перегородки носа и его дно.

Полость носа осуществляет связь организма с воздушной средой. Она представляет собой различного диаметра воздушный канал, окруженный костями лицевого и мозгового отделов черепа, спереди сообщающийся через носовые отверстия с внешней средой, сзади с носоглоткой. Боковая стенка полости носа представлена: носовой костью, верхней челюстью, слезной костью, решетчатой костью, небной костью, нижней носовой раковиной, крыловидным отростком основной кости. Особенностью этой стенки является наличие на ней носовых раковин: нижней, средней, верхней, которые отграничивают соответствующие носовые ходы. В нижнем носовом ходе открывается носослезный канал. Под средний носовой ход открывается соустье верхнечелюстной пазухи, передние и средние клетки решетчатой кости. В верхний носовой ход открываются задние клетки решетчатой кости и клиновидная пазуха. Дно полости носа образовано горизонтальными отростками верхней челюсти и небной кости, которые одновременно служат основой твердого неба.

Перегородка носа делит полость носа на две части. Она состоит из костной и хрящевой частей. Костная часть образована перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и сошником. Перпендикулярная пластинка сверху спереди примыкает к лобной кости и к внутренней поверхности носовых костей, а сзади и снизу соединяется с верхним краем сошника. Между передним краем перпендикулярной пластинки и передней трети сошника входит четырехугольный хрящ. Верхний край хряща образует передний отдел спинки носа. К переднему краю четырехугольного хряща примыкает медиальная ножка большого крыльного хряща. Кожно-хрящевой, передний, отдел перегородки носа в отличие от костного является подвижным.

Полость носа выполняет следующие функции: обонятельную, дыхательную, защитную, речевую.

Обонятельная область представлена обонятельными, базальными и поддерживающими клетками. Она занимает пространство выше середины средней носовой раковины. В обонятельной области имеются трубчато-альвеолярные железы, вырабатывающие серозный секрет, который смачивает обонятельные волоски и способствует восприятию обонятельного раздражения.

Дыхательная область выстлана слизистой оболочкой, продолжающейся в околоносовые пазухи. Слизистая оболочка снабжена кавернозной тканью и слизистыми железами, расположенными преимущественно в нижней носовой раковине. Выстлана слизистая оболочка мерцательным эпителием, среди клеток которого расположены секреторные клетки. При дыхании носом главная масса воздуха направляется дугообразно вверх, оттуда спускается вниз к хоанам. При выдыхании воздух устремляется в обратном направлении по тому же пути, несколько заходя в обонятельную область Носовое дыхание, является нормальным физиологическим актом, и нарушение его вызывает различные патологические состояния всего организма. Понижается газообмен в легких, следовательно, уменьшается щелочной резерв крови. Нарушается кислородный обмен, вызывающий уменьшение количества гемоглобина и эритроцитов. Выключение носового дыхания и затруднение его отражается на работе сердца и артериальном давлении.

К защитным носовым рефлексам следует отнести: чихание, возникающее в результате раздражения окончаний тройничного нерва, грубыми взвешенными частицами, содержащимися в воздухе; слезотечение возникающее при вдыхании вредных примесей воздуха. Слеза стекает не только с конъюнктивального мешка наружу, но и через носослезный канал в полость носа, смывая тем самым вредное вещество.

Носовую полость и придаточные пазухи можно сравнить с физическими резонаторами. Звук, произведенный голосовыми связками–сложный звук. Этот звук достигает носовой полости и усиливается. Нос считается органом, участвующим в образовании тембра и окраски звука. Участие носа в речевой функции приобретает ведущее значение в произношении носовых согласных. Во время фонации мягкое небо свисает, но со стороны хоан становится открытым, в результате чего звуки речи получают носовой механизм.

Гигиена полости носа у новорожденных и детей первых лет жизни

О.В. Зайцева, кандидат медицинских наук
ФГУ «НКЦ оториноларингологии ФМБА России», Москва
ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва

Ключевые слова: носовое дыхание, гигиена полости носа у новорожденных и детей, острый ринит, Отривин Бэби

Новорожденные и дети первых лет жизни не могут самостоятельно очищать полость носа от отделяемого, в том числе от корочек, особенно активно образующихся в период отопительного сезона. Это затрудняет носовое дыхание, способствует развитию инфекции (острые риниты) и ее распространению в носоглотку и среднее ухо. Нарушение дыхания через нос может быть причиной ряда расстройств у детей первых месяцев жизни. У грудных детей нарушается акт сосания и глотания, малыш начинает беспокоиться, отказывается от еды, иногда медленнее прибавляет в весе. Отсутствие носового дыхания может даже привести к повышению внутричерепного давления и расстройству функции центральной нервной системы. Дети первых лет жизни становятся беспокойными, капризными, у некоторых малышей отмечается нарушение сна. Выраженное и длительное затруднение носового дыхания приводит к гипоксии, способствует замедлению развития. Дети с нарушенным носовым дыханием начинают дышать ртом, поступающий при этом в дыхательные пути холодный воздух легко приводит к простудным заболеваниям, такие дети чаще болеют.

Носовое дыхание для новорожденных и детей первых лет жизни важно из-за того, что дыхание через рот (особенно у детей первого полугодия жизни) почти невозможно, так как большой язык оттесняет надгортанник кзади. Нос выполняет ряд важных функций. Так, атмосферный воздух, проходя через нос, согревается и увлажняется. Кроме того, нос является своего рода фильтром, очищающим вдыхаемый воздух.

Регулярный осмотр детским оториноларингологом должен быть обязательным для новорожденных и детей первых лет жизни. Именно детским, поскольку верхние дыхательные пути детей, впрочем, как и детский организм в целом, имеют ряд анатомо-физиологических особенностей, поэтому при незначительном воспалении слизистой оболочки носа у детей грудного возраста возникает отек и, как следствие, затруднение дыхания через нос. Следует учитывать, что даже небольшой отек слизистой оболочки носа у детей в первые годы жизни ведет к затруднению носового дыхания, поскольку носовые ходы узкие, а носовые раковины относительно толстые. Кроме того, слизистая оболочка носа имеет богатое кровоснабжение, при недоразвитии кавернозной (пещеристой) ткани. Верхний носовой ход отсутствует, средний и нижний – развиты слабо. Нижняя носовая раковина касается дна полости носа. Носовые раковины не достигают перегородки полости носа, общий носовой ход остается свободным, и через него осуществляется дыхание новорожденного, хоаны низкие. К 6 месяцам жизни высота полости носа увеличивается до 22 мм и формируется средний носовой ход, к 2 годам – нижний, после 2-х лет – верхний. Из околоносовых пазух у новорожденного имеется только верхнечелюстная, слаборазвитая. Остальные пазухи начинают формироваться после рождения. Лобная пазуха появляется на 2-м году жизни, клиновидная – к 3 годам, ячейки решетчатой кости – к 3-6 годам.

Слизистая оболочка полости носа (рис. 1) покрывает все ее стенки непрерывным слоем и продолжается в околоносовые пазухи, глотку и среднее ухо. Выделяют передний отдел полости носа – преддверие (vestibulum nasi) и собственно полость носа (cavum nasi), которая в свою очередь делится на дыхательную и обонятельную. Дыхательная область полости носа (regio respiratoria) занимает пространство от дна носа вверху до уровня нижнего края средней раковины. В этой области слизистая оболочка покрыта многорядным цилиндрическим эпителием, выполняющим защитную, эвакуационную и барьерную функции.

Рис. 1. Строение слизистой оболочки полости носа

1 – направление мукоцилиарного потока;
2 – слизистая железа;
3 – надкостница;
4 – кость;
5 – вена;
6 – артерия;
7 – артериовенозный шунт;
8 – венозный синус;
9 – подслизистые капилляры;
10 – бокаловидная клетка;
11 – волосковая клетка;
12 – жидкий компонент слизи;
13 – вязкий (гелеобразный) компонент слизи.

Под эпителием находится собственно ткань слизистой оболочки (tunica propria), состоящая из соединительнотканных коллагеновых и эластических волокон. Здесь имеется большое количество бокаловидных клеток, выделяющих слизь, и трубчато-альвеолярных разветвленных желез, продуцирующих серозный или серозно-слизистый секрет, который через выводные протоки выходит на поверхность слизистой оболочки. Несколько ниже этих клеток на базальной мембране расположены базальные клетки, которые являются основой регенерации эпителия после его физиологической и патологической десквамации. При воспалительных изменениях (острый ринит) и при образовании корочек в полости носа изменяется работа как секреторных клеток, так и клеток, отвечающих за регенерацию. Это диктует необходимость освобождения полости носа от воспалительного секрета и корочек и использования «местных» средств, способствующих активизации репаративных процессов в клетках слизистой оболочки носа и нормализации функции ее желез (например, стерильных изотонических солевых растворов).

В периоде новорожденности, а также у грудного ребенка частые срыгивания способствуют раздражению слизистой оболочки носа и носоглотки желудочным содержимым и воспалению – риниту, который проявляется длительным затруднением носового дыхания. Первые 3-5 месяцев жизни, являющиеся периодом «физиологического гуморального иммунодефицита» человека, проходят «под прикрытием» пассивно переданных материнских антител против большинства респираторных вирусов. Исключение составляет только респираторно-синцитиальная инфекция, по отношению к которой напряженность пассивного иммунитета недостаточна, особенно у недоношенных новорожденных [1].

Следует помнить, что в детском возрасте воспалительный процесс в слизистой оболочке полости носа чаще, чем у взрослых, распространяется на носоглотку (аденоидит), слуховую трубу (у детей она короткая и широкая), гортань, трахею, бронхи, легкие. Воспалительные заболевания околоносовых пазух также не редкость у детей до года.

В этом возрасте уже развиты клетки решетчатого (этмоидального) лабиринта, которые имеются даже у недоношенных детей. Гнойный этмоидит у грудного ребенка может возникнуть в результате инфекционных заболеваний матери, а также после ОРВИ. Этмоидит нередко приводит к остеомиелиту верхней челюсти, сепсису. Отек слизистой оболочки полости носа вызывает нарушение дренажа околоносовых пазух и среднего уха, что создает благоприятные условия для активизации условно-патогенной флоры и способствует развитию бактериальных осложнений. В таких случаях целесообразно назначение препаратов, состоящих из нескольких компонентов, обладающих антибактериальным и противовоспалительным эффектом [2].

Таким образом, казалось бы банальное, затруднение носового дыхания у новорожденных и детей грудного возраста должно быть предметом повышенного внимания родителей и патронирующих врачей, а также поводом обращения к оториноларингологам. Кроме того, все сказанное выше делает актуальным вопрос гигиены полости носа новорожденных и детей первых лет жизни.

Многие авторы рекомендуют за 5 минут до кормления закапать малышу сосудосуживающие капли [2, 3], однако, как и все лекарственные средства, сосудосуживающие препараты имеют свои недостатки и побочные эффекты. Их длительное местное применение может сопровождаться развитием тахифилаксии (постепенное уменьшение эффекта), синдрома «рикошета» и так называемого медикаментозного ринита, поэтому продолжительность их использования должна быть ограничена [3].

Современным удобным и легким в использовании средством ухода за полостью носа ребенка является комплекс Отривин Бэби, включающий в себя капли для орошения полости носа (стерильный физиологический раствор), назальный аспиратор и сменные насадки к нему.

Комплекс Отривин Бэби предназначен для новорожденных и малышей до 2-х лет. Капли для орошения, содержащие натрия хлорид 0,74%, натрия гидрофосфат, натрия фосфат, макрогола глицерилрицинолеат и очищенную воду, увлажняют полость носа, промывают слизистую оболочку и носовые ходы. При необходимости удаления назального секрета после капель применяется аспиратор, с помощью которого полость носа освобождается от слизистого секрета. Конструкцией аспиратора предусмотрено, чтобы воздух не проникал внутрь носовых ходов и чтобы слизь вновь не попадала в полость носа. Кроме того, достоинствами аспиратора Отривин Бэби можно считать то, что весь гигиенический процесс находится под контролем мамы, которая своим дыханием регулирует давление в насадке. Следует также отметить, что использование одноразовых насадок, предусмотренное в аспираторе, способствует предотвращению реинфицирования.

Показаниями к применению комплекса Отривин Бэби являются: гигиена полости носа при острых и хронических простудных заболеваниях носа, при аллергическом рините, ежедневная гигиена для сохранения защитных свойств слизистой в условиях повышенной сухости или загрязнения воздуха (в т.ч. кондиционер, отопление), профилактика инфекционных заболеваний носа и носоглотки, а также воспалительных процессов после хирургического вмешательства.

Таким образом, можно рекомендовать «Отривин Бэби» для широкого использования в домашних условиях с целью ежедневной гигиены полости носа и ухода за полостью носа малышей, страдающих острыми ринитами и риносинуситами.

ЛИТЕРАТУРА
1. Самсыгина Г. А., Богомильский М.Р. Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста. М.: Миклош, 268 с.
2. Крюков А.И., Архангельская И.И. Острый ринит у детей. Consilium medicum. 2004. Т. 6. № 3.
3. Карпова Е. П. Острый ринит у детей. РМЖ. Т. 14. № 22. С. 1637-1641.

Читайте также: