Смертность при бактериальном эндокардите. Возбудители бактериального эндокардита
Добавил пользователь Morpheus Обновлено: 21.12.2024
Для цитирования: Белов Б.С., Тарасова Г.М. Антибактериальная терапия и профилактика инфекционного эндокардита в современных условиях // Эффективная фармакотерапия. 2019. Т. 15. № 8. С. 52–58.
- Аннотация
- Статья
- Ссылки
- Английский вариант
Проблема инфекционного эндокардита (ИЭ) по-прежнему сохраняет свою значимость из-за высоких показателей смертности и развития тяжелых осложнений. Своевременное информирование врачей о современных методах лечения ИЭ имеет большое практическое значение.
В статье представлены основные принципы антибиотикотерапии и профилактики ИЭ с учетом последних рекомендаций экспертов Европейского кардиологического общества.
- КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: эндокардит, антибактериальная терапия, антибиотики, тромбоэмболия
Проблема инфекционного эндокардита (ИЭ) по-прежнему сохраняет свою значимость из-за высоких показателей смертности и развития тяжелых осложнений. Своевременное информирование врачей о современных методах лечения ИЭ имеет большое практическое значение.
В статье представлены основные принципы антибиотикотерапии и профилактики ИЭ с учетом последних рекомендаций экспертов Европейского кардиологического общества.
Таблица 5. Эмпирические схемы антибактериальной терапии при ИЭ острого течения (до идентификации патогена)
Таблица 6. Рекомендации по профилактике ИЭ при проведении стоматологических процедур высокого риска у больных группы высокого риска
Инфекционный эндокардит (ИЭ) по-прежнему характеризуется тяжелыми осложнениями и высокой смертностью. В связи с чрезвычайной актуальностью проблемы многие национальные и международные медицинские ассоциации опубликовали как первичные, так и обновленные рекомендации, касающиеся диагностики, лечения и профилактики ИЭ, а также его осложнений. Положения этих рекомендаций представляют несомненный интерес как для научных работников, так и для практикующих врачей, курирующих больных ИЭ.
В статье рассматриваются вопросы лечения и профилактики ИЭ с учетом последних рекомендаций Европейского кардиологического общества (European Society of Cardiology – ESC) 1 .
Общие принципы
Антибактериальная терапия ИЭ должна быть ранней, массивной и длительной (не менее четырех – шести недель). При этом учитывается чувствительность выделенного возбудителя к антибиотикам. У пациентов с ИЭ следует применять бактерицидные антибиотики, преимущества которых перед бактериостатическими продемонстрированы как в экспериментальных, так и клинических исследованиях.
Наличие возбудителей в вегетациях и биопленке (последнее особенно актуально при ИЭ клапанных протезов (ИЭКП)) требует высокодозной и длительной антибиотикотерапии.
Одним из основных препятствий медикаментозной эрадикации инфекции может быть бактериальная толерантность к антибиотику, то есть возбудитель становится нечувствительным к бактерицидному эффекту препарата при сохранении восприимчивости к бактериостатическому. Ускользание киллингового эффекта антибиотика может быть причиной возобновления роста популяции возбудителя после прекращения терапии, что приводит к рецидиву заболевания. Поэтому в ряде случаев комбинация бактерицидных препаратов может быть более предпочтительна, чем монотерапия.
Антибактериальная терапия
Инфекционный эндокардит, вызванный чувствительными к пенициллину оральными стрептококками и Streptococcus bovis. Рекомендуемые схемы лечения эндокардита, вызванного стрептококками, чувствительными к пенициллину (минимальные подавляющие концентрации (МПК) антибиотиков ≤ 0,125 мг/л), представлены в табл. 1. При нормальной функции почек суточную дозу гентамицина или нетилмицина вводят однократно. При аллергии на бета-лактамы и невозможности десенсибилизации назначают ванкомицин.
Эндокардит, вызванный устойчивыми к пенициллину оральными стрептококками и Streptococcus bovis. Пенициллин-устойчивые оральные стрептококки классифицируются на умеренно устойчивые (МПК – 0,25–2,00 мг/л) и полностью устойчивые (МПК ≥ 4 мг/л). Антибактериальная терапия данной формы ИЭ аналогична терапии ИЭ, вызванного пенициллин-чувствительными оральными стрептококками (см. табл. 1). В случае устойчивости к пенициллину следует назначать аминогликозиды как минимум на две недели. Краткосрочные курсы лечения бета-лактамами не рекомендуются. При наличии высокоустойчивых штаммов (МПК ≥ 4 мг/мл) предпочтение отдается ванкомицину в сочетании с аминогликозидами. Требование мониторирования сывороточной концентрации гентамицина не всегда выполнимо в отечественных стационарах общего профиля. Поэтому, исходя из практических соображений, оправданна прерывистая схема применения гентамицина. Препарат назначают в течение семи – десяти дней с перерывом в течение пяти – семи дней для предупреждения токсических эффектов. Далее проводят повторный курс теми же дозами.
Инфекционный эндокардит, вызванный Streptococcus pneumoniae, бета-гемолитическими стрептококками групп A, B, C, G. При наличии пенициллин-чувствительных штаммов St. pneumoniae (МПК ≤ 0,06 мг/л) терапия аналогична терапии ИЭ, вызванного оральными стрептококками (см. табл. 1), за исключением двухнедельного курса, эффективность которого не изучена. Аналогичные схемы применяют при наличии штаммов с умеренной (МПК – 0,125–2,000 мг/л) и полной резистентностью (МПК ≥ 4 мг/л), исключая менингит. Однако некоторые авторы в таких случаях рекомендуют проводить терапию цефалоспоринами в более высоких дозах или ванкомицином.
ИЭ, вызванный гемолитическими стрептококками A, B, C, G, встречается относительно редко. Схемы его антибактериальной терапии аналогичны приведенным выше. Краткосрочные курсы лечения не рекомендуются. Гентамицин целесообразно применять в течение двух недель или по прерывистой схеме.
Инфекционный эндокардит, вызванный Granulicatella и Abiotrophia, то есть разновидностями стрептококков с измененными питательными потребностями (nutritionally). Данная форма ИЭ характеризуется длительным развертыванием клинической симптоматики, формированием крупных вегетаций (> 10 мм), высокой частотой осложнений и необходимостью протезирования пораженного клапана (50% случаев), что, вероятно, обусловлено поздней диагностикой и лечением. Рекомендуемые схемы антибиотикотерапии – шестинедельные курсы пенициллина G, цефтриаксона или ванкомицина в сочетании с аминогликозидами как минимум в течение первых двух недель.
Эндокардит, вызванный Staphylococcus aureus и коагулазонегативными стафилококками (КоНС). ИЭ, ассоциированный с S. aureus, отличается острым течением и выраженным деструктивным процессом в клапанах, в то время как при КоНС развертывание клинической картины более затянуто во времени.
В таблице 2 представлены рекомендации по лечению ИЭ нативных клапанов (ИЭНК) и ИЭКП, вызванных как метициллин-чувстствительными (MSSA), так и метициллин-резистентными (MRSA) штаммами S. aureus и КоНС. Применение аминогликозидов при стафилококковом ИЭНК не рекомендуется. Краткосрочная (две недели) и пероральная терапия целесообразна при неосложненном правосердечном MSSA-ИЭ. Однако данные схемы неприменимы для левосердечных форм. При невозможности назначения бета-лактамов показан даптомицин в сочетании с другим антистафилококковым препаратом. Это позволит повысить активность лечения и предотвратить развитие резистентности. В качестве альтернативы для лечения S. aureus-ИЭ некоторые эксперты рекомендуют добавлять к ко-тримоксазолу в высоких дозах клиндамицин.
При ИЭКП, вызванном S. aureus, отмечается высокая летальность (до 45%), что может потребовать раннего репротезирования клапанов. Отличительными особенностями терапии данной формы ИЭ являются увеличение продолжительности курса антибиотиков, добавление аминогликозидов и назначение рифампицина через три – пять дней от начала терапии, то есть после того, как бактериемия будет устранена. Добавление рифампицина в схему лечения стафилококкового ИЭ является стандартной практикой, однако уровень доказательности в отношении такого назначения недостаточен. Лечение может сопровождаться увеличением резистентности микробов, развитием гепатотоксичности и нежелательных лекарственных взаимодействий.
Инфекционный эндокардит, вызванный метициллин-резистентными и ванкомицин-резистентными стафилококками. MRSA, как правило, устойчивы ко многим антибиотикам, кроме ванкомицина. Однако в последние годы у больных с тяжелыми инфекциями были выделены штаммы S. aureus c высокой устойчивостью к ванкомицину, что потребовало поиска новых подходов к терапии. В этом отношении особый интерес представляет липопептидный антибиотик даптомицин, применение которого при S. aureus-бактериемии и правосердечном ИЭ было одобрено ранее. Согласно результатам когортных исследований, включавших больных с S. aureus-ИЭ и КоНС-ИЭ, по эффективности даптомицин сопоставим с ванкомицином. Для предотвращения нарастания резистентности у больных ИЭНК даптомицин назначают в высоких дозах (≥ 10 мг/кг) в сочетании с бета-лактамами или фосфомицином. По мнению большинства экспертов, такое сочетание повышает связывание даптомицина с клеточной стенкой бактерий за счет снижения положительного поверхностного потенциала. При ИЭКП к даптомицину следует добавить гентамицин и рифампицин. К другим вариантам лечения можно отнести «фосфомицин + имипенем», новые бета-лактамы (цефтаролин) с лучшей аффинностью к пенициллин-связывающему белку 2а, «хинупристин/дальфопристин ± бета-лактамы», «ванкомицин + бета-лактамы», а также «ко-тримоксазол (в высоких дозах) + клиндамицин».
Эндокардит, вызванный энтерококками. При наличии энтерококковых штаммов, чувствительных к пенициллину (МПК ≤ 8 мг/мл), лечение проводят пенициллином G или ампициллином (предпочтительнее) в сочетании с гентамицином (табл. 3). Применение ампициллина одновременно с цефтриаксоном при Enterococcus faecalis-ИЭ по эффективности аналогично комбинации ампициллина и гентамицина.
При высокой резистентности к гентамицину (МПК > 500 мг/л) применяют стрептомицин в дозе 15 мг/кг/сут в два введения. В случае устойчивости к бета-лактамам возможны два варианта:
- при продукции бета-лактамаз – заменить ампициллин на ампициллин/сульбактам;
- модификации пенициллин-связывающего белка 5 – схемы с ванкомицином.
В случае полирезистентности к аминогликозидам, бета-лактамам и ванкомицину предлагают следующие альтернативные схемы:
- даптомицин 10 мг/кг/сут плюс ампициллин 20 мг/кг/сут в/в в четыре – шесть введений;
- линезолид 1200 мг/сут в/в или перорально в два приема в течение восьми недель и более (необходим мониторинг функции костного мозга);
- хинупристин/дальфопристин три раза по 7,5 мг/кг/сут в течение восьми недель и более (не активен в отношении E. faecalis).
Перед назначением иных сочетаний (даптомицин плюс эртапенем или цефтаролин) необходимо проконсультироваться со специалистом по инфекционным болезням.
Инфекционный эндокардит, вызванный грамотрицательными бактериями. Данный вид эндокардита подразделяют на две группы. HACEK-ИЭ ассоциируется с грамотрицательными палочками (Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae и Kingella denitrificans), которые требуют особых условий культивирования. Стандартная схема терапии – цефтриаксон 2 г/сут в течение четырех недель при ИЭНП или шести недель при ИЭПК. В отсутствие синтеза бета-лактамаз применяют комбинацию ампициллина (12 г/сут в/в в четыре – шесть введений) с гентамицином (3 мг/кг/сут в/в в два-три введения) в течение четырех недель. Возможно использование ципрофлоксацина (800–1200 мг/сут в/в в два-три введения или 1500 мг/сут перорально в два приема), однако эта схема является менее изученной. При ИЭ, вызванном бактериями, не относящимися к группе HACEK, тактика курации предполагает раннее хирургическое лечение и длительную (более шести недель) терапию комбинацией бета-лактамов и аминогликозидов, в ряде случаев с добавлением фторхинолонов или ко-тримоксазола.
Инфекционный эндокардит с отрицательной гемокультурой. Заболевание развивается в 31% случаев. Ведущая причина – назначение антимикробных препаратов больным с предполагаемым диагнозом ИЭ до взятия крови на исследование гемокультуры. Для идентификации редких микроорганизмов требуется специальное оборудование и выполнение специфических серологических методик.
Основные принципы лечения (после верификации возбудителя) представлены в табл. 4.
Необходимо подчеркнуть, что терапия болезни Уиппла остается эмпирической. При поражении центральной нервной системы доксициклин сочетают с сульфадиазином 6 г/сут перорально в четыре приема. Альтернативная терапия – цефтриаксон 2 г/сут или пенициллин G 12 млн ЕД в шесть введений в сочетании со стрептомицином 1 г/сут в/в в течение двух – четырех недель с последующим назначением ко-тримоксазола 1600 мг/сут в два приема. Триметоприм не активен в отношении Tropheryma whipplei. Однако получены данные об успешном длительном (более года) лечении ко-тримоксазолом.
При ИЭ, вызванном Candida spp., рекомендуют липосомальный амфотерицин В в сочетании с флуцитозином или эхинокандином (каспофунгином) в высоких дозах. У пациентов с Aspergillus-ИЭ препаратом выбора является вориконазол, его можно сочетать с эхинокандином или амфотерицином В.
При таких ИЭ, как правило, эффективность фармакотерапии невысока, поэтому требуется кардиохирургическое вмешательство. В послеоперационном периоде продолжают длительную (иногда пожизненную) терапию флуконазолом (Candida-ИЭ) или вориконазолом (Aspergillus-ИЭ).
Эмпирическая антибактериальная терапия
При остро протекающем ИЭ антибактериальная терапия назначается эмпирически сразу же после трехкратного (с интервалом полчаса – час) взятия крови из вены для ее исследования на гемокультуру.
При выборе схемы такого лечения учитывают:
- наличие предшествовавшей антибиотикотерапии;
- ИЭНК или ИЭПК с уточнением срока проведения операции (ранний или поздний ИЭПК);
- место заражения инфекцией (внебольничный, нозокомиальный или ненозокомиальный, связанный с оказанием медицинской помощи ИЭ), данные по локальной антибиотикорезистентности и распространенности возбудителей ИЭ, требующих особых условий культивирования;
- при эмпирическом лечении MSSA-бактериемии/эндокардита назначение оксациллина/цефазолина ассоциируется с более низкими показателями смертности по сравнению с применением других бета-лактамов и ванкомицина.
Схемы эмпирической антибиотикотерапии при остром ИЭ представлены в табл. 5.
У пациентов с ИЭНК и поздним ИЭКП терапия должна быть направлена против таких возбудителей, как стафилококки, стрептококки и энтерококки. Терапия раннего ИЭПК и ИЭ, ассоциированных с оказанием медицинской помощи, должна воздействовать на MRSA, энтерококки и грамотрицательные патогены (кроме группы HACEK).
Важно отметить, что при ИЭ, ассоциированном с оказанием медицинской помощи, в регионах, где распространенность MRSA-инфекций превышает 5%, некоторые эксперты рекомендуют сочетать ванкомицин с оксациллином до получения информации о возбудителе. Рифампицин рекомендуется только при ИЭПК. По мнению ряда экспертов, его надо назначать через три – пять дней от начала терапии ванкомицином и гентамицином.
После идентификации патогена и определения его чувствительности к антибиотикам в схему лечения вносят соответствующие коррективы, если таковые необходимы.
Если патоген выделить не удается даже с применением доступных современных методов диагностики, эмпирическую терапию целесообразно продолжить как минимум в течение пяти – семи дней. Появление первых признаков клинического эффекта (снижение температуры, исчезновение озноба, уменьшение слабости, улучшение общего самочувствия) служит основанием для продолжения лечения (полный курс – четыре – шесть недель). В отсутствие положительной динамики требуется изменить схему антимикробной терапии.
Хирургическое лечение
При неэффективности медикаментозной терапии показано хирургическое лечение. Основными показаниями к нему являются:
- некорригируемая прогрессирующая застойная недостаточность кровообращения;
- не контролируемый антибиотиками инфекционный процесс; грибковый эндокардит;
- абсцессы миокарда, аневризмы синуса или аорты;
- наличие крупных вегетаций;
- повторные эпизоды тромбоэмболии.
Активный ИЭ не является противопоказанием к оперативному лечению.
Профилактика
Согласно рекомендациям экспертов ESC, профилактика ИЭ показана только пациентам с высоким риском неблагоприятного исхода (данное положение оспаривается рядом специалистов), которым проводятся стоматологические процедуры с максимально высоким риском развития бактериемии (манипуляции на деснах или периапикальной области зубов, перфорация слизистой оболочки полости рта).
К группе высокого риска относятся:
- больные с любым клапанным протезом, включая транскатетерную имплантацию клапана, или пациенты, у которых любой протезный материал был применен для пластики клапана сердца;
- пациенты с ИЭ в анамнезе;
- больные с врожденным пороком сердца (ВПС):
- любой тип цианотичного (синего) ВПС;
- любой тип ВПС, который восстановлен протезным материалом, выполнен хирургическим путем или с помощью чрескожной технологии, – до шести месяцев после операции или пожизненно, если имеется остаточный шунт или клапанная регургитация.
Рекомендации по профилактическим мероприятиям представлены в табл. 6. Антибиотикопрофилактика не рекомендуется:
Кардиолог «СМ-Клиника» рассказала о течении инфекционного эндокардита
Если бактерии или вирусы попадают внутрь сердца, они могут привести к воспалению, которое чревато серьезными проблемами вплоть до инфарктов и инсультов. Что это за болезнь и как распознать ее вовремя?
АЛЕНА ПАРЕЦКАЯ
Врач-патофизиолог, иммунолог, член
Санкт-Петербургского общества патофизиологов
АННА ГРЕБЕННИКОВА
К.м.н., врач-кардиолог «СМ-Клиника»При инфекционном эндокардите страдает не только внутренняя поверхность сердца, но и клапаны. В итоге развиваются тяжелые пороки, которые затем требуют операции, чтобы сердце могло нормально работать.
Что нужно знать об инфекционном эндокардите
Что такое эндокардит
Инфекционный эндокардит (острый или хронический) – воспалительный процесс, который вызван патогенами. Считается, что это один из вариантов септического поражения, когда возбудители проникают в кровь, и затем оседают на внутренней оболочке сердца и его клапанах. Как результат – орган страдает, хуже работает, клапаны деформируются, возникают пороки сердца.
Причины инфекционного эндокардита у взрослых
Наиболее часто к инфекционному эндокардиту приводит проникновение в кровь патогенных возбудителей. Это бактерии, вирусы, реже – грибки. Они разносятся по телу, оседают на внутренних стенках сердца, повреждая их и провоцируя образование тромбов.
При разных формах инфекционного эндокардита воспаление провоцируют разные виды микроорганизмов. Если это подострая форма (длящаяся более 2 месяцев) – это, как правило, стрептококк и стафилококк. Бактерии обычно попадают из полости рта и пищеварительной системы.
Если это острый эндокардит – его причинами чаще бывают гонококк, пневмококк и стафилококк. Нередко эти бактерии провоцируют пороки сердца.
После протезирования клапанов эндокардит связан с попаданием патогенов при операции. Опасны стафилококки, гемофильная палочка, грибки.
Эндокардит правой половины сердца часто вызван условно-патогенной флорой – кандидозом, стафилококком, может развиваться после катетеризации и введения препаратов.
Факторы риска для развития бактериального эндокардита:
- операция на клапанах сердца с вживлением искусственных или биосовместимых протезов;
- наличие врожденных пороков сердца;
- иммунодефицитные состояния;
- самолечение антибиотиками, особенно длительное;
- пребывание в стационаре, на постельном режиме в течение длительного периода.
Симптомы инфекционного эндокардита у взрослых у взрослых
Первые симптомы эндокардита могут возникать через 1 - 2 недели после инфекции, операции, лечения зубов, инвазивных процедур. Болезнь может быть как острой, так и постепенной. В редких случаях эндокардит имеет минимальные симптомы и протекает почти незаметно для самого пациента. Проявления складываются из двух групп симптомов – общих, со стороны всего организма, и местных – со стороны сердца.
- повышенная температура тела;
- сильные колебания температуры с потливостью и ознобом;
- сильная слабость;
- резкое снижение аппетита, потеря веса;
- болезненность суставов и мышц, ломота в костях.
- нарушения ритма;
- патологические шумы при прослушивании фонендоскопом;
- сердечная недостаточность;
- боль в груди;
- отеки.
Лечение инфекционного эндокардита у взрослых у взрослых
Бактериальный эндокардит – это очень серьезный диагноз, затягивать лечение нельзя. Поэтому важно как можно скорее обратиться к врачу, особенно если недавно были вмешательства или операция на сердце, и затем появилось ухудшение.
Диагностика
Заподозрить это заболевание только по симптомам сложно. Необходимо провести целый ряд дополнительных исследований. К ним относятся:
- анализы крови (выявление признаков воспаления – лейкоцитоз, ускорение СОЭ);
- посев крови на стерильность с определением бактерии;
- биохимия крови с изменением показателей – уровень глобулинов, ЦИК, противотканевые антитела, СРБ;
- УЗИ сердца с выявлением поражений клапанов и наростов на внутренней оболочке, тромбов в просвете сердца;
- МРТ сердца или МСКТ – они покажут, есть ли признаки воспаления, поражения структур.
Современные методы лечения
– Согласно российским и европейским рекомендациям, успешное лечение инфекционного эндокардита основано на уничтожении возбудителей заболевания антимикробными препаратами, – говорит врач-кардиолог Анна Гребенникова. – Лечение следует начать немедленно. До получения результатов посева проводится антибактериальная терапия. При выделении конкретного возбудителя, определяют его чувствительность к антибиотикам.
Эндокардит лечат медикаментами: протезированного клапана – минимум 6 недель, естественного – 2 - 6 недель. Схема антибактериальной терапии зависит от возбудителя. При этом пациент должен находится под наблюдением кардиологов, кардиоторакальных хирургов и инфекционистов.
Операцию назначают, если эндокардит вызван золотистым стафилококком или другими устойчивыми к антибиотикам бактериями. Так же она показана, если начался абсцесс клапанов сердца и околоклапанных структур – это жизнеугрожающее состояние и лечить одними антибиотиками такие осложнения нельзя. Основные задачи оперативного вмешательства – удаление пораженных тканей и восстановление функциональной анатомии сердца.
В целом, показаниями к хирургическому лечению являются:
- неэффективная антибактериальная терапия или сепсис;
- крупные, подвижные вегетации;
- повторные эпизоды эмболии;
- абсцесс сердца.
И помните: чем раньше врач распознает эндокардит, чем скорее он назначит адекватную терапию, тем больше шансов и пациента выжить.
Профилактика инфекционного эндокардита у взрослых у взрослых в домашних условиях
Если есть повышенный риск развития инфекционного эндокардита, необходимо регулярно обследоваться у врача. Важно также пролечить все очаги инфекции – кариозные зубы, мочевыделительный тракт, больное горло.
При проведении любых манипуляций необходимо тщательно следить за состоянием здоровья, принимать все препараты, которые порекомендует врач для профилактики.
Также важно защищаться от инфекций – сделать прививку от гриппа, пневмококковой и гемофильной, менингококковой инфекции, защищаться от ОРВИ.
Популярные вопросы и ответы
Инфекционный эндокардит – тяжелое воспалительное заболевание эндокарда (внутренней оболочки сердца), чаще протекающее с поражением клапанов сердца, и реже поражающее другие структуры сердца: перегородки, хорды, стенки предсердий или желудочков, околоклапанные структуры. О том, чем опасна эта болезнь, нам рассказала врач-кардиолог Анна Гребенникова.
Часто ли болеют инфекционным эндокардитом?
Проблема инфекционного эндокардита актуальна во многих странах мира. Заболеваемость в РФ составляет более 10 000 человек в год. Летальность при инфекционном эндокардите остается высокой и составляет 24 - 30%, а у лиц пожилого возраста – более 40%. Мужчины заболевают в 1,5 - 3 раза чаще, чем женщины. Вероятность возникновения инфекционного эндокардита у лиц, применяющих инъекционные наркотики в 30 раз выше. Чаще у пациентов поражаются митральный и аортальный клапаны, реже – трикуспидальный клапан сердца. Поражение правых отделов сердца наиболее характерно для инъекционных наркоманов.
В последнее время соотношение основных факторов риска заболевания изменилось. Наиболее важную роль стали играть инъекционная наркомания, кардиохирургические операции и инвазивные медицинские вмешательства (катетеризация вен, гемодиализ, имплантация кардиостимуляторов), что привело к смене ведущего возбудителя, которым в настоящее время является золотистый стафилококк и стрептококк (Streptococcus viridans).
Какие могут быть осложнения при инфекционном эндокардите?
Сердечная недостаточность – наиболее частое осложнение инфекционного жндокардита. Она наблюдается в 42 - 60% случаев эндокардита собственного клапана. Часто возникают тромбоэмболии. При левостороннем эндокардите поражаются головной мозг (с развитием острого нарушения мозгового кровообращения) и селезенка (с развитием инфаркта селезенки), при правостороннем поражении развивается тромбоэмболия легких. Эмболии возникают в 20 - 50% случаев инфекционного эндокардита.
На фоне инфекционного эндокардита могут возникать миокардиты (воспаление мышцы сердца) и перикардиты (воспаление сердечной сумки), которые приводят к различным нарушениям ритма сердца.
Также одним из осложнений являются инфекционные аневризмы – результат септической артериальной эмболии с последующим распространением инфекции.
Острая почечная недостаточность также является частым осложнением инфекционного эндокардита и может ухудшить прогноз заболевания. Ведение пациента после операции должно соответствовать обычным рекомендациям после хирургии клапанов.
Смертность пациентов с этим заболевание колеблется от 10% до 20%. Риск рецидивов равен 2 - 6%.
Когда вызывать врача на дом при инфекционном эндокардите?
При подозрении на инфекционный эндокардит показано немедленное обращение к врачу с дальнейшей госпитализацией в стационар для ведения пациента «командой эндокардита» – мультидисциплинарной командой в составе кардиолога, сердечно-сосудистого хирурга, инфекциониста, клинического фармаколога.
Можно ли лечить инфекционный эндокардит народными средствами?
Самолечение и лечение инфекционного эндокардита народными средствами недопустимо.
Излечивается ли эндокардит или останутся последствия?
При незамедлительном обращении к кардиологу и адекватной терапии, прогноз благоприятный. В многочисленных исследованиях выживаемость после завершения лечения была на уровне 80 - 90% в первый год, пятилетняя выживаемость составила 60 - 70%. Однако надо помнить, что частота рецидивов составляет от 2% до 6%.
Согласно Европейским и Российским рекомендациям по инфекционному эндокардиту, пациентов следует обучить признакам и симптомам болезни после выписки. Они должны помнить о риске рецидива и о том, что появление жара, озноба и других признаков инфекции требует обязательного и немедленного обращения к врачу. Необходимо регулярно, особенно в течение первого года после перенесенного инфекционного эндокардита, наблюдаться у кардиолога, выполнять ЭхоКГ.
Необходимо также проводить санацию ротовой полости, избегать татуировок и пирсинга, регулярно проводить санацию хронических очагов инфекции.
Эндокардит митрального и аортального клапанов: что это такое
Эндокардитом называется воспаление внутренней оболочки сердца, вызванное аутоиммунным или инфекционным агентом. Заболевание чаще встречается в молодом возрасте. Смертность от эндокардита – от 10 до 40%. Основные симптомы бактериального эндокардита: интоксикация и нарушение работы сердца.
В зависимости от причины поражение эндокарда может быть неинфекционным и инфекционным. Причинами ревматоидного эндокардита чаще всего является бета-гемолитический стрептококк.
Классификация неинфекционного эндокардита:
- фибропластический (Леффлера);
- тромботический;
- бородавчатый эндокардит, развивающийся на фоне системной волчанки;
- ревматический;
- воспаление, возникающее на фоне аутоиммунных заболеваний сердца.
Инфекционные эндокардиты в зависимости от возбудителя могут быть грибковыми, бактериальными, хламидийными и риккетсиозными. Основой лечения инфекционного эндокардита является противомикробная терапия.
Виды эндокардита
С целью систематизации и для облегчения диагностики существует несколько видов классификации заболевания, каждый из которых отражает особенности течения воспалительного процесса. Инфекционный эндокардит согласно своей клинике может быть острым, подострым и хроническим. Признаками острого эндокардита являются симптомы интоксикации организма.
Первичный инфекционный эндокардит встречается достаточно редко. Объяснение этому простое: здоровые клапаны сердца, на которые попала инфекция, мало восприимчивы к инфекционным агентам.
При вторичном инфекционном эндокардите возбудитель заболевания попадает на поврежденные клапаны. Застой крови и сужение клапанов способствуют микроскопическим повреждениям внутренней оболочки сердца, куда легко проникает инфекция.
Эндокардит митрального и аортального клапанов
Наиболее часто при инфекционном эндокардите поражается митральный или аортальный клапан. Первым характерным симптомом заболевания является лихорадка с субфебрильными показателями, ночной пот и озноб. Вторым проявлением считается наличие неврологических симптомов. Скорость нарастания и тяжесть симптомов при этом напрямую связаны с вирулентностью микроорганизма. Наиболее грозным осложнением такой формы заболевания является артериальная эмболия.
Симптомы бактериального эндокардита
Специалисты выделяют специфические и неспецифические проявления заболевания. К последним относят повышение температуры выше 38 градусов, озноб, утомляемость, слабость и боль в суставах. Характерными неспецифическими симптомами является теплая сухая кожа, резкое увеличение селезенки.
- нарушения в работе сердца и признаки сердечной недостаточности (одышка, боль в сердце, тахикардия);
- неврологическая симптоматика;
- ишемия брюшных органов и конечностей;
- геморрагические высыпания в форме петехий;
- увеличение печени.
О клинических рекомендациях при эндокардите речь пойдет дальше.
Диагностика
Диагноз столь грозного заболевания ставится на основе осмотра больного, результатов лабораторных анализов и данных бактериологических исследований. Из дополнительных методов целесообразно применение рентгенографии, УЗИ, компьютерной томографии, МРТ, эхокардиографии и ЭКГ. Диагноз «инфекционный эндокардит» ставится после подтверждения у больного наличия диагностических критериев эндокардита.
Осмотр проводится терапевтом либо кардиологом. Сбор анамнеза, общий осмотр, выслушивание шумов сердца (аускультация), перкуссия (выстукивание сердца через грудную стенку) и пальпация – все это применяется при первичном обращении пациента.
Лабораторные исследования показывают следующее: общий анализ крови – сдвиг лейкоцитарной формулы влево, явные признаки анемии; анализ мочи – повышенный белок и лейкоциты.
Бактериологические анализы рекомендованы на подозрении на инфекционный эндокардит.
Диагностика эндокардита у детей имеет свои особенности.
Лечение
При подозрении на эндокардит больного госпитализируют в стационар. Лечение заболевания зависит от его вида. Терапия подострого эндокардита инфекционной формы должна начинаться с приема антибактериальных препаратов. Антибиотики, назначаемые в больших дозах, принимают не менее 10 дней.
К основным направлениям терапии воспаления эндокарда относятся иммунокоррекция, курс антибиотиков и хирургическое лечение.
Иммунокорректоры назначают с целью нейтрализации циркулирующих в кровотоке микробных токсинов. Антибиотики применяются в высоких дозах, чаще всего в виде капельниц. Оперативное вмешательство при эндокардите оправдано при наличии внутрисердечного абсцесса, нарастании сердечной недостаточности и неэффективности антибиотикотерапии.
Последствия и осложнения заболевания
Основными осложнениями эндокардита инфекционной этиологии являются тромбоэмболия, хроническая сердечная недостаточность и затяжная инфекция.
Тромбоэмболия – закупорка сосуда тромбом. Является одной из главных причин смертности.
Хроническая сердечная недостаточность – состояние, при котором сердце не может полноценно выполнять свою функцию. При правильной поддерживающей терапии прогноз для пациента благоприятный.
Затяжная инфекция – осложнение, наиболее часто встречаемое при эндокардите митрального и аортального клапанов. При длительной циркуляции в крови патогенных микробов велик риск заражения других органов.
Профилактика
Профилактикой септического эндокардита будет своевременная санация очагов инфекции, качественное лечение стафилококковых инфекций, обязательное применение антибиотиков после любого оперативного вмешательства и диспансерное наблюдение узких специалистов при наличии хронических заболеваниях.
Относитесь внимательно к своему здоровью и помните о том, что болезнь гораздо легче предупредить, нежели лечить.
Инфекционный эндокардит
В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский» предоставляется скидка 5% на ВСЕ мед.
Скидки для друзей из социальных сетей!
Эта акция - для наших друзей в "Одноклассниках", "ВКонтакте", "Яндекс.Дзене", YouTube и Telegram! Если вы являетесь другом или подписчиком стр.
Захаров Станислав Юрьевич
Врач-кардиолог, врач функциональной диагностики
Высшая квалификационная категория, доктор медицины, Член Европейского общества кардиологов и Российского кардиологического общества
Рудько Гали Николаевна
Врач-кардиолог, врач функциональной диагностики
Высшая квалификационная категория, Член Российского кардиологического общества
Мы в Telegram и "Одноклассниках"
Инфекционный эндокардит - это микробная инфекция, растущая на внутренней оболочке сердца (эндокарде) либо на искусственных внутрисердечных устройствах (клапанах и т.д.).
![]()
Здоровое сердце и пораженное инфекционным эндокардитом
Причины инфекционного эндокардита
Инфекционный эндокардит могут вызывать различные бактерии и микроскопические грибки, биологические свойства которых позволяют им расти и размножаться, прикрепившись к тканям сердца.
Инфекционный эндокардит - одно из самых грозных кардиологических заболеваний. Летальность даже при интенсивном лечении в условиях специализированного стационара очень высока (по разным данным, от 15 до 25%). А если эндокардит не лечить, он гарантированно "съест" сердечные клапаны, кровообращение станет невозможным и пациент погибнет.
Пути заражения
Первый путь - это инфицирование естественных "каналов", ведущих внутрь организма - кожи, зубов, мочевыводящих путей, женской половой системы. Попадание микроорганизма в любой кровеносный сосуд дает ему шанс добраться с током крови до сердца.
Второй путь - искусственный. Любое нарушение целостности кожи и слизистых (как правило, с помощью медицинских инструментов или игл) может привести к попаданию инфекции в кровеносный сосуд. Отсюда повышение частоты возникновения инфекционного эндокардита у наркоманов и пациентов, перенесших разного рода оперативные вмешательства - от удаления зубов до операций по замене клапанов сердца. Понятно, что чем больше объем вмешательства, тем выше потенциальная угроза инфицирования. В связи с этим при хирургических вмешательствах применяется та или иная схема антибиотикопрофилактики.
Клиническая картина заболевания
Клиника инфекционного эндокардита образована тремя компонентами.
Первый - септический (при попадании в кровь любой инфекции развивается высокая температура, выраженная слабость, учащение пульса, нарушения свертывающей системы крови).
Второй компонент - это проявление местной инфекции. Микроорганизмы образуют колонии на внутренней оболочке сердца, чаще всего на клапанах - так называемые вегетации. Вегетации могут выявляться при ультразвуковом исследовании сердца. Иногда при обычной эхокардиографии они не видны, и тогда для диагностики необходимо ультразвуковое исследование через пищевод (похожее на гастроскопию, только специальным ультразвуковым датчиком).
Третий компонент - последствия отрыва вегетаций от клапанов - закупорка вегетациями кровеносных сосудов (эмболия). Куски вегетаций могут "улетать" в любые кровеносные сосуды - мозга, сердца, почек, конечностей, легких, вызывая отмирание соответствующих тканей из-за нарушения кровотока, что сопровождается клиническими проявлениями поражения конкретного органа.
Если у пациента с высокой температурой (лихорадкой) неизвестного происхождения длительностью более недели, не поддающейся обычному лечению антибиотиками, возникают дополнительные симптомы (шум в сердце или нарушения в органах, в сосуды которых "улетел" оторвавшийся кусок вегетации), необходимо обследование на наличие инфекционного эндокардита.
Диагностика инфекционного эндокардита
Точный диагноз эндокардита ставится по положительным результатам посева крови и достоверной визуализации внутрисердечных вегетаций. Во всех остальных случаях диагноз эндокардита ставится с той или иной степенью вероятности.
Статьи
Инфекционный эндокардит (ИЭ) является значимым фактором риска высокой заболеваемости и смертности, поэтому до проведения медицинских процедур и манипуляций необходимо рассмотрение вопроса о проведении антибактериальной профилактики данной патологии.
Американский колледж кардиологии (American College of Cardiology — ACC) и Американская кардиологическая ассоциация (American Heart Association — AHA) выпустили обновленную версию рекомендаций по профилактике инфекционного эндокардита у пациентов с клапанными пороками сердца.
Пациенты группы высокого риска в отношении развития инфекционного эндокардита определяются как лица, имеющие сопутствующую сердечную патологию, связанную с наибольшим риском развития неблагоприятного исхода ИЭ. К ним относятся:
1. Пациенты с протезами клапанов, а также пациенты после пластики клапанов с использованием любых протезных материалов.
2. Пациенты, перенесшие инфекционный эндокардит (ИЭ)
3. Пациенты с врожденными пороками сердца:
а. Цианотические врожденные пороки сердца без хирургической
коррекции или с остаточными дефектами, паллиативными шунтами,
кондуитами.
b. Врожденные пороки сердца после полной коррекции (хирургической
либо эндоваскулярной) с использованием протезных материалов в
течение 6 месяцев после коррекции
с. Наличие остаточных дефектов в области протезных материалов или
устройств, имплатированных хирургически либо эндоваскулярно.АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ
При проведении местной анестезии на неинфицированных тканях, снятии швов, рентгенографии зуба, установке скобок и брекетов, при выпадении молочных зубов или травме губ и слизистой рта.
При бронхоскопии, ларингоскопии, трансназальной или эндотрахеальной интубации, при гастроскопии, колоноскопии, цистоскопии или трансэзофагеальной эхокардиографии.
При проведении любого вмешательства на коже и мягких тканях.
ВНИМАНИЕ При этих и во всех остальных ситуациях - антибиотик назначается, если этого требует собственно заболевание или процедура (операция), но при этом учитывается активность антибиотика против возможных возбудителей ИЭ у лиц с высоким риском его развития
АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА НАЗНАЧАЕТСЯ ПАЦИЕНТАМ С ВЫСОКИМ РИСКОМ ЭНДОКАРДИТА ПРИ СЛЕДУЩИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
А. Стоматологические процедуры:
Антибиотическая профилактика может обсуждаться только для стоматологических процедур, требующих манипуляций на деснах или периапикальной области зубов или перфорации слизистой оболочки рта.
Антибиотикопрофилактика потребуется, если вам предстоит какая-либо из следующих процедур:
- разрез слизистой полости рта
- удаление зуба
- лечение корневых каналов
- инъекция в связку зуба (интралигаментарная анестезия)
- удаление зубных отложений
- операция на пародонте
- любая другая манипуляция, при которой травмируется зубодесневое соединениеРекомендуемая профилактика при риске стоматологической процедуры
- I. Нет аллергии к пенициллину или ампициллину
Амоксициллин или ампициллин*
Единственная доза за 30-60 минут до процедуры
Взрослые
2 г перорально или в/в
Дети
50 мг/кг перорально или в/в - II. Аллергия к пенициллину или ампициллину
Клиндамицин
Единственная доза за 30-60 минут до процедуры
Взрослые
600 мг перорально или в/в
Дети
20 мг/кг перорально или в/в
Цефалоспорины не должны использоваться у пациентов с анафилаксией, ангионевротическим отеком или крапивницей после приема пенициллина или ампициллина.
*Альтернативно цефалексин 2 г в/в или 50 мг/кг в/в для детей, цефазолин или цефтриаксон 1 г в/в для взрослых или 50 мг/кг в/в для детей.
В.. Манипуляции на дыхательных путях.
При проведении инвазивных вмешательств на респираторном тракте для лечения установленной инфекции (например, дренирование абсцесса) пациентам из группы высокого риска ИЭ, в схему антибиотикотерапии должны быть включены пенициллины или цефалоспорины, активные в отношении стафилококков. При непереносимости последних назначается ванкомицин. Если доказано либо предполагается, что инфекция вызвана метициллин-резистентным штаммом золотистого стафилококка, то назначается ванкомицин или иной антибиотик, активный в отношении МРЗС (MRSA).Читайте также:
