Смешанная порфирия - клиника

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 21.12.2024

Поздняя кожная порфирия является наиболее распространенной формой порфирии. Это наиболее частая форма болезни с наследственной предрасположенностью, для реализации которой требуются дополнительные токсические факторы внешней среды. В статье освещены вопросы этиологии и патогенеза поздней кожной порфирии, представлены клинические проявления данного заболевания. По современным воззрениям, эта разновидность порфирии является многофакторным заболеванием, обусловленным латентным или манифестным повреждением печени с последующим нарушением порфиринового обмена. В патогенезе имеют значение разнообразные экзогенные и эндогенные факторы. В статье приведена классификация клинических проявлений поздней кожной порфирии. В зависимости от преобладания поражения кожи, внутренних органов или нервной системы, выделяют 4 клинические формы поздней кожной порфирии: кожную, кожно-висцеральную, кожно-нервную и смешанную. У 80% больных наблюдаются атипичные формы: склеродермоподобная, язвенно-некротическая и меланодермическая. Диагностика различных форм наследственных эритропоэтических и печеночных порфирий основывается на характерных лабораторных данных и изменениях кожи. В статье освещены основные диагностические критерии поздней кожной порфирии, приведены патогномоничные симптомы. Представленный клинический случай демонстрирует диагностику поздней кожной порфирии у пациентки с ВИЧ-инфекцией.

Ключевые слова: поздняя кожная порфирия, многофакторное заболевание, ВИЧ-инфекция, порфирины.

Для цитирования: Уфимцева М.А., Канева Е.В., Худорожкова Н.П. Поздняя кожная порфирия // РМЖ. Дерматология. 2016. № 10. С. 651–654.

Для цитирования: Уфимцева М.А., Канева Е.В., Худорожкова Н.П. Поздняя кожная порфирия. РМЖ. 2016;10:651-654.

Porphyria cutanea tarda
+Ufimtseva M.A., Kaneva E.V., Khudorozhkova N.P.

Ural State Medical University, Ekaterinburg, Russia

Porphyria cutanea tarda is the most prevalent subtype of porphyria and the most common inherited condition produced by additional exogenous factors. The paper reviews etiology and pathogenesis as well as clinical signs of porphyria cutanea tarda. Currently, this subtype of porphyria is considered as a multifactorial disorder which is resulted from the latent or manifest liver damage followed by porphyrin metabolism abnormalities. A variety of exogenous and endogenous factors contribute to the pathogenesis of this disease. The paper addresses the classification of clinical manifestations of porphyria cutanea tarda. It is classified by the prevalent site of lesion into cutaneous, cutaneous visceral, cutaneous nervous, and mixed subsets. 80% of these patients present with atypical forms, i.e., scleroderma-like, ulcero-necrotic, or melanoderma-like. Inherited erythropoietic and hepatic porphyrias are diagnosed by typical abnormalities in laboratory tests and skin manifestations. Major diagnostic criteria of porphyria cutanea tarda and pathognomonic symptoms are discussed. The clinical case illustrates the diagnosis of porphyria cutanea tarda in an HIV-positive woman.

Key words: HIV-positive patient, multifactorial disorder, HIV infection, porphyrins.

For citation: Ufimtseva M.A., Kaneva E.V., Khudorozhkova N.P. Porphyria cutanea tarda // RMJ. Dermatology. 2016. № 10. P. 651–654.

Статья посвящена проблеме поздней кожной порфирии

Определение, эпидемиология
Поздняя кожная порфирия (ПКП) – наиболее распространенная форма порфирии, обусловленная нарушением синтеза гемов печени, сопровождающаяся повышенным образованием и выделением уропорфирина и копропорфирина мочой и задержкой их в коже [1].
Выявляется с частотой 0,5 случая на 100 тыс. населения [1, 2]. Как правило, болеют мужчины в возрасте 40–50 лет [2–4]. В то же время за минувшие 10 лет в 3 раза в сравнении с 1970-ми годами увеличилось число женщин с ПКП [2].
ПКП – заболевание с хроническим рецидивирующим течением, четко связанным с сезонами года. Рецидивы болезни у 90–95% больных наступают в весенне-летний период [5].

Этиология
Многочисленные исследования подтверждают, что порфирия редко зависит от одной определенной причины, но чаще является многофакторным заболеванием и набор факторов риска индивидуален для каждого пациента [6].
Выделяют 2 основных типа заболевания:
1) наследственный (аутосомно-доминантный), выявляется в детском возрасте во всех поколениях;
2) приобретенный (спорадический), при котором у всех без исключения больных имеет место сочетанная патология внутренних органов:
а) стеатогепатит (алкогольной и/или вирусной этиологии);
б) патология сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, стенокардия, инфаркт миокарда в анамнезе);
в) патология ЖКТ (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит алкогольной этиологии);
г) патология дыхательной системы (хронический обструктивный бронхит), курение;
д) сахарный диабет;
е) хронические дерматозы (диссеменированная красная волчанка, хроническая пиодермия, экзема, псориаз).
Ведущим фактором в развитии ПКП является употребление алкоголя. При наличии наследственной предрасположенности даже кратковременная интоксикация способна привести к быстрому прогрессированию специфических нарушений порфиринового обмена. В то же время при отсутствии генетически детерминированных дефектов в системе ферментов поломка в метаболизме порфиринов возникает после продолжительной интоксикации и обусловлена прямым токсическим действием [1, 4, 7]. Еще одним немаловажным триггерным фактором является наличие хронической НСV-инфекции. Активно протекающий хронический гепатит С диагностируют у 25–90% пациентов с ПКП в разных регионах планеты, в том числе в России [8].
Среди страдающих ПКП 66% женщин принимали эстрогены (с этим, возможно, связано увеличение числа больных порфирией женщин за последние 10 лет), 13% исследуемых были ВИЧ-инфицированы [7]. Некоторые исследования предполагают участие ВИЧ-инфекции в повреждении окислительной системы печени, что приводит к нарушению обмена порфирина и таким образом провоцирует развитие порфирии [6, 9–12]. Диагноз тяжелой ПКП, особенно у молодых людей, должен служить причиной немедленного обследования на ВИЧ [11].
Перегрузка железом также зачастую связана с этим заболеванием и, как полагают, играет определенную роль в его патогенезе [3, 13]. Еще одним предрасполагающим фактором развития порфирии является длительный контакт с нефтепродуктами [8, 14, 15].

Патогенез
Блокирование или частичное снижение активности уропорфириноген-III-декарбоксилазы, участвующей в биосинтезе порфиринов, с увеличением активности печеночной синтетазы сигма-аминолевулиновой кислоты приводит к увеличению уровня порфиринов (плазмы, мочи, печени, кала) с последующей фотосенсибилизацией тканей [16, 17].

Классификация
В зависимости от преобладания поражения кожи, внутренних органов или нервной системы выделяют 4 клинические формы поздней кожной порфирии: кожную, кожно-висцеральную, кожно-нервную и смешанную.
Кожная форма характеризуется изолированным поражением кожи при нормальных показателях печеночных проб (трансаминаза, билирубин, щелочная фосфатаза).
Для кожно-висцеральной формы характерно полиорганное проявление заболевания. В развитии патологии провоцирующим фактором служат перенесенные заболевания печени, в том числе вирусный гепатит. Поражения печени развиваются через 1–2 года на фоне кожных проявлений, что выявляется на УЗИ (гепатомегалия).
Кожно-нервная форма поздней кожной порфирии развивается у подавляющего большинства пациентов на фоне черепно-мозговой травмы (ушиб, сотрясение). Сопровождается развитием полиневритического синдрома, который характеризуется гипестезией в области рук и лица, похуданием лица, кистей и плечевого пояса со снижением мышечной силы. Одновременно развиваются вегетативно-трофические нарушения (выраженный гипертрихоз в височно-скуловой области, дистрофические изменения ногтевых пластин, преждевременное старение кожи лица). Реже встречается астено-вегетативный синдром с трофическими нарушениями.
Смешанная форма поздней кожной порфирии развивается у лиц с отягощенным анамнезом (употребление наркотиков, алкоголизм, туберкулез легких, сифилис, малярия, бруцеллез). Характеризуется быстрым развитием поражения нервной системы (полиневритический, астено-вегетативный синдром с выраженными трофическими нарушениями) и патологическими изменениями печени, которые прогрессируют и завершаются формированием цирроза печени [2].

Клиника
Клинически ПКП характеризуется появлением на открытых участках кожи (тыл кистей, лицо, шея, ушные раковины) зудящих пузырей величиной до 10 мм в диаметре, наполненных прозрачным содержимым [2]. Пузыри быстро вскрываются с образованием эрозий, которые покрываются корками, иногда серозно-гнойного характера. Отмечается легкая ранимость кожи при малейшей травме [1].
Высыпания обычно возникают после солнечного облучения, вследствие чего обострения заболевания наблюдаются летом и осенью при солнечной погоде. Постепенно нарастает меланоз открытых участков кожи, усиливаются естественные складки лица, появляются морщины, признаки преждевременного старения кожи. Больные выглядят значительно старше своих лет. Наблюдается фиолетово-коричневое окрашивание век и конъюнктивы. На месте бывших пузырей остаются атрофические поверхностные рубцы.
ПКП свойственны поражения печени, нарушение функций ЖКТ, ожирение. Встречаются различные поражения органа зрения: конъюнктивит, расширение сосудов глазного дна, помутнение роговицы, нарушение цветовосприятия [16, 18–20].
При лабораторных исследованиях выявляется повышение активности аминотрансфераз, гамма-глутамилтрансферазы, гипергаммаглобулинемия, гиперпорфиринемия, гиперферремия. Патогномонично увеличение концентрации уропорфирина и копропорфирина I и III фракций [16, 20, 21].

Клинический случай
Пациентка Д., 36 лет, считает себя больной с апреля 2012 г., когда, проснувшись утром, заметила два пузырька на носу размером 2–3 мм, с прозрачным содержимым. Самостоятельно вскрыла, после чего образовались корки желтоватого цвета, наступил полный регресс кожных высыпаний.
Второй эпизод заболевания наблюдался в июле 2012 г.: пузырьки 3–4 мм на тыльной поверхности обеих кистей, с прозрачным содержимым. Обратилась за помощью к дерматологу по месту жительства, где был поставлен диагноз: фотодерматоз. Получала лечение: Sol. Chloropyramini 2% – 1 ml № 5 in amp., внутримышечно; Sol. Calcii chloridi 10% – 10 ml № 10 in amp., внутривенно; Sol. Betamethasoni 1,0 ml № 1 in amp., внутримышечно. На фоне проводимого лечения стали появляться новые пузыри размером от 3 до 10 мм, с тенденцией к периферическому росту. На месте пузырей образовались медленно заживающие, резко болезненные эрозии.
После проведения дополнительного обследования, на основании оранжево-красного свечения мочи под лампой Вуда поставлен диагноз: поздняя кожная порфирия. Далее произведена коррекция лечения: Caps. Tocopheroli acetatis 0,2 № 20, по 1 капсуле 1–2 раза в сутки в течение 1 нед.; Ung. Dioxomethyltetrahydropyrimidini+Chloramphenicoli 100,0, наружно на высыпания утром; Linimenti Zinci oxydi 10% – 30 ml, тонким слоем на места поражения на ночь, для лица – фотозащитный крем с SPF 50. Положительного эффекта от терапии не наблюдалось. Пузыри продолжали появляться на лице, шее, верхних конечностях и пальцах стоп.
В анамнезе: BИЧ IVБ стадии с 2000 г., фаза мнимой ремиссии на фоне ретровирусной терапии; в 2002 г. – аппендэктомия. Употребление героина в 1993–1995 гг. Ранее – алкоголизм, на данный момент употребление алкоголя 1 раз в месяц 0,5 л водки. Курение с 1998 г., 1 пачка сигарет в день.
Локальный статус: кожа вне очагов высыпаний физиологической окраски, сухая, тургор снижен. Кожный процесс носит распространенный характер, симметричный, локализован на лице, шее, верхних конечностях, преимущественно на тыльной поверхности кистей, кожи стоп. Процесс представлен везикулами, пузырями с серозным, серозно-геморрагическим содержимым, покрышка напряжена, легко травмируется. На месте вскрывающихся везикул – эрозии ярко-красного цвета, серозно-геморрагические и серозно-гнойные корки. Кожа в местах поражения гиперемирована, утолщена. В местах заживших дефектов отмечаются очаги дисхромии с нечеткими границами и атрофические рубцы неправильных очертаний (рис. 1). Субъективно: чувство жжения, умеренная болезненность эрозий. Общее состояние удовлетворительное: предъявляет жалобы на слабость, общее недомогание.

Моча в свете ультрафиолетовых лучей лампы Вуда имеет оранжево-красное свечение. В биохимических анализах крови: повышение АСТ до 51,22 (референсный интервал 5–34 МЕ/л), глобулинов – до 34,07 (19–30 г/л), снижение альбуминов до 34,08 (35–54 г/л). Общий анализ крови: СОЭ – 30 мм/ч, остальные показатели в пределах нормы. Анализ крови на маркеры вирусных гепатитов – отрицательный результат. Микроскопическое исследование на клетки Тцанка и эозинофилию пузыря – отрицательный результат. Исследование кала на гельминты и простейшие – не обнаружены. Содержание уропорфиринов в моче – в норме, копропорфирина – повышено. Порфирины в кале не определялись. Антитела к Treponema pallidum не обнаружены. Другие лабораторные показатели в пределах нормы. Патологии со стороны других органов и систем не выявлено.
Лечение: Disol 400 ml, внутривенно капельно (Натрия ацетат + Натрия хлорид); Tab. Calcii gluconatis 0,5 № 40, по одной таблетке внутрь 3 раза в день; Tab. Cetirizini 0,05 № 10, по одной таблетке внутрь 1 раз в день; Sol. Fucorcinum 10 ml, наружно на очаги поражения 2–4 раза в сутки; Ung. Betamethasoni + Gentamycini 30,0, наружно на очаги поражения 2 раза в сутки.
Проводимую терапию перенесла удовлетворительно, без побочных эффектов. Состояние улучшилось. Высыпания на всех участках пораженной кожи перешли в стадию регресса, на местах инволюции элементов – очаги дисмеланоза. Прогноз благоприятный.

1. Оркин В.Ф., Шабогина А.А., Олехнович Н.М., Платонова А.Н., Надежкина Е.В., Кочнева Е.В. Поздняя кожная порфирия // KlinDermatolVenerol. 2008. № 3. С. 20–23 [Orkin V.F., Shabogina A.A., Olehnovich N.M., Platonova A.N., Nadezhkina E.V., Kochneva E.V. Pozdnjaja kozhnaja porfirija // KlinDermatolVenerol. 2008. № 3. S. 20–23 (in Russian)].
2. Кузнецова Н.П., Чащин А.Ю., Афанасьева И.Г. Отдаленные результаты лечения и реабилитации больных поздней кожной порфирией // Рос. журн. кож. и вен. бол. 2007. № 5. С. 8–11 [Kuznecova N.P., Chashhin A.Ju., Afanas'eva I.G. Otdalennye rezul'taty lechenija i reabilitacii bol'nyh pozdnej kozhnoj porfiriej // Ros. zhurn. kozh. i ven. bol. 2007. № 5. S. 8–11 (in Russian)].
3. Кривошеев А.Б., Кривошеев Б.Н., Кондратова М.А. Метаболический синдром и поздняя кожная порфирия // Рос. журн. кож. и вен. бол. 2011. № 5. С. 20–27 [Krivosheev A.B., Krivosheev B.N., Kondratova M.A. Metabolicheskij sindrom i pozdnjaja kozhnaja porfirija // Ros. zhurn. kozh. i ven. bol. 2011. № 5. S. 20–27 (in Russian)].
4. Кривошеев А.Б., Кривошеев Б.Н., Морозов Д.В. Латентная поздняя кожная порфирия: клинические, биохимические и прогностические аспекты // Рос. журн. кож. и вен. бол. 2008. № 3. С. 8–15 [Krivosheev A.B., Krivosheev B.N., Morozov D.V. Latentnaja pozdnjaja kozhnaja porfirija: klinicheskie, biohimicheskie i prognosticheskie aspekty // Ros. zhurn. kozh. i ven. bol. 2008. № 3. S. 8–15 (in Russian)].
5. Кривошеев Б.Н., Кривошеев А.Б. Биоритмы метаболизма порфиринов при поздней кожной порфирии // Рос. журн. кож. и вен. бол. 2007. № 2. С. 37–42 [Krivosheev B.N., Krivosheev A.B. Bioritmy metabolizma porfirinov pri pozdnej kozhnoj porfirii // Ros. zhurn. kozh. i ven. bol. 2007. № 2. S. 37–42 (in Russian)].
6. Egger N.G., Goeger D.E., Payne D.A. et al. Porphyria cutanea tarda: multiplicity of risk factors including HFE mutations, hepatitis C, and inherited uroporphyrinogen decarboxylase deficiency // Dig. Dis. Sci. 2002. Vol. 47. P. 419–426.
7. Jalil S., Grady J.J., Lee C., Anderson K.E. Associations among behavior-related susceptibility factors in porphyria cutanea tarda // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2010. Vol. 8. P. 297–302.
8. Кривошеев А.Б., Кривошеев Б.Н. Противовирусная терапия поздней кожной порфирии, ассоциированной с хроническим вирусным гепатитом С // Рос. журн. кож. и вен. бол. 2009. № 2. С. 39–45 [Krivosheev A.B., Krivosheev B.N. Protivovirusnaja terapija pozdnej kozhnoj porfirii, associirovannoj s hronicheskim virusnym gepatitom S // Ros. zhurn. kozh. i ven. bol. 2009. № 2. S. 39–45 (in Russian)].
9. Almehni A., Deliri H., Szego G.G. et al. Porphyria cutanea tarda in a patient with HIVinfection // W. V. Med. J. 2005. Vol. 101. P. 19–21.
10. Aziz Ibrahim A., Esen U.I. Porphyria cutanea tarda in pregnancy: a case report // J. Obstet. Gynaecol. 2004. Vol. 24. P. 574–575.
11. Hift R.J., Corrigall A.V., Hancock V. et al. Porphyria cutanea tarda: the etiological importance of mutations in the HFE gene and viral infection is population-dependent // Cell. Mol. Biol. (Noisy-le-grand). 2002. Vol. 48. P. 853–859.
12. Wickliffe J.K., Abdel-Rahman S.Z., Lee C. et al. CYP1A2*1F and GSTM1 alleles are associated with susceptibility to porphyria cutanea tarda // Mol. Med. 2011. Vol. 17. P. 241–247.
13. Labidi J. Porphyria cutanea tarda in a chronic hemodialysis patient // Saudi J. Kidney Dis. Transpl. 2010. Vol. 21. P. 919–922.
14. Васильев О.Н. Применение делагила в комплексе с преднизолоном при урокопропорфирии (поздней кожной порфирии) // Рос. журн. кож. и вен. бол. 2005. № 5. С. 38–40 [Vasil'ev O.N. Primenenie delagila v komplekse s prednizolonom pri urokoproporfirii (pozdnej kozhnoj porfirii) // Ros. zhurn. kozh. i ven. bol. 2005. № 5. S. 38–40 (in Russian)].
15. Кривошеев Б.Н., Кривошеев А.Б. Поздняя кожная порфирия как внепеченочное проявление хронической HCV-инфекции // Рос. журн. кож. и вен. бол. 2008. № 2. С. 13–18 [Krivosheev B.N., Krivosheev A.B. Pozdnjaja kozhnaja porfirija kak vnepechenochnoe projavlenie hronicheskoj HCV-infekcii // Ros. zhurn. kozh. i ven. bol. 2008. № 2. S. 13–18 (in Russian)].
16. Кожные и венерические болезни. Справочник / под ред. О.Л. Иванова. М.: Медицина, 1997. С. 213–214 [Kozhnye i venericheskie bolezni. Spravochnik / pod red. O.L. Ivanova. M.: Medicina, 1997. S. 213–214 (in Russian)].
17. Хэбиф Т.П. Кожные болезни. Диагностика и лечение: пер. с англ. Т.П. Хэбиф / под ред. А.А. Кубановой. М.: Медпресс-информ, 2006. С. 376–380 [Hjebif T.P. Kozhnye bolezni. Diagnostika i lechenie: per. s angl. T.P. Hjebif / pod red. A.A. Kubanovoj. M.: Medpress-inform, 2006. S. 376–380 (in Russian)].
18. Кузнецова Н.П., Панков Б.С., Чубарова А.С. и др. Порфирии. М., 1981. С. 66–146 [Kuznecova N.P., Pankov B.S., Chubarova A.S. i dr. Porfirii. M., 1981. S. 66–146 (in Russian)].
19. Монахов С.А. Поздняя кожная порфирия // Рос. журн. кож. и вен. бол. 2002. № 5. С. 83–85 [Monahov S.A. Pozdnjaja kozhnaja porfirija // Ros. zhurn. kozh.-ven. bol. 2002. № 5. S. 83–85 (in Russian)].
20. Пономарев А.А., Куликов Е.П., Караваев Н.С., Федосеев А.В. Редкие кожно-висцеральные синдромы. Рязань, 1998. С. 422–442 [Ponomarev A.A., Kulikov E.P., Karavaev N.S., Fedoseev A.V. Redkie kozhno-visceral'nye sindromy. Rjazan', 1998. S. 422–442 (in Russian)].
21. Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вульф К. и др. Дерматология: Атлас-справочник : пер. с англ. М., 1999. С. 262–267 [Ficpatrik T., Dzhonson R., Vul'f K. i dr. Dermatologija: Atlas-spravochnik : per. s angl. M., 1999. S. 262–267 (in Russian)].

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Порфирия

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Порфирия: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Порфирии (от греч. porphyreis – пурпурный) – это ряд заболеваний обмена веществ, при которых нарушается образование гема, представляющего собой комплексное соединение порфиринов с двухвалентным железом. В результате в организме происходит накопление порфиринов (пигментов, представляющих собой производные порфина) или их предшественников. К счастью, эти патологии встречаются относительно редко ‒ не более 7-12 случаев на 100 000 человек.

Причины появления порфирии

В подавляющем большинстве случаев причиной порфирий становятся генетические мутации, обусловливающие неполноценность активности того или иного фермента, участвующего в синтезе гема. Исключением является поздняя кожная порфирия (спорадическая форма), которая развивается на фоне заболеваний печени (алкогольного гепатита, вирусного гепатита С) или длительной интоксикации тяжелыми металлами.

Наследование порфирий происходит по аутосомно-доминантному (наследуется одна нормальная и одна измененная копия гена, причем измененная копия доминирует и «подавляет» нормальную, в результате чего развивается генетическое заболевание) или аутосомно-рецессивному типу (болезнь Гюнтера). Синтез гема проходит 8 последовательных этапов, за каждый из которых отвечает конкретный фермент, кодируемый определенным геном. Соответственно, для каждой формы порфирии существует специфичный ферментативный дефект.

Наибольшее количество гемов образуется в печени и костном мозге. В печени гемы входят в состав белков, участвующих в клеточном дыхании, расщеплении токсичных свободных радикалов и «обезвреживании» различных ксенобиотиков (чужеродных химических веществ, попадающих в организм извне). В костном мозге гемы необходимы для синтеза гемоглобина.

Результатом снижения активности ферментов становится торможение синтеза гемов, что ведет к накоплению его токсичных промежуточных метаболитов.

Провоцирующими факторами развития порфириновой болезни становятся:

избыточная инсоляция;
недостаточное питание и скудный рацион;
систематические стрессы;
чрезмерное употребление алкоголя;
вирусные и бактериальные инфекции;
хронические интоксикации солями тяжелых металлов.
Беременность.

В отдельных случаях манифестация патологического процесса может произойти на фоне приема некоторых лекарственных препаратов: антибиотиков, антиконвульсантов, нестероидных противовоспалительных средств, пероральных контрацептивов.

Классификация заболевания

В основу разных классификаций порфирий положены различные критерии: клиническая симптоматика, локализация нарушения метаболизма порфиринов или тканевая тропность.

Современная классификация порфирий весьма разветвленная:

I. Эритропоэтические порфирии.

Эритропоэтическая уропорфирия (врожденная эритропоэтическая порфирия, или болезнь Гюнтера).
Эритропоэтическая протопорфирия:

манифестная форма;
латентная форма.

Эритропоэтическая копропорфирия.

Пирролопорфирия (острая перемежающая порфирия, доминантная порфирия шведского типа):

манифестная форма;
латентная форма.

Протокопропорфирия (варигатная, или смешанная порфирия, доминантная порфирия Южно-Африканского типа):

кожная форма;
острая форма без кожных проявлений;
комбинированная форма с кожными и острыми проявлениями;
латентная форма.

Урокопропорфирия (поздняя кожная порфирия):

манифестная приобретенная (симптоматическая) форма (развивается при интоксикациях гексахлорбензолом, опухолях печени и других патологических состояниях;
манифестная наследственная форма (развивается у лиц с наследственной предрасположенностью);
латентная наследственная форма (выявляется у родственников больных).

Наследственная копропорфирия.

Неклассифицированная печеночная порфирия.
Гепатоэритропоэтическая порфирия.
Неклассифицированная печеночная порфирия, протекающая с клиническим синдромом световой оспы.
Патологические состояния, сопровождающиеся геморрагическим синдромом и нарушениями порфиринового обмена печеночного типа.

Симптомы порфирии

Сроки дебюта рассмотренных выше форм заболевания различны: эритропический тип проявляется в возрасте 3–5 лет, острый печеночный — в 14–16 лет, хронический печеночный — после 40 лет. После манифестации патологии пациенты сталкиваются со специфической симптоматикой.

При острых формах порфирии больные жалуются на сильные боли в животе, задержку стула, учащенное сердцебиения, повышение артериального давления, изменение цвета мочи (от розового до красно-бурого).

Тяжесть состояния пациента в основном обусловлена неврологическими симптомами – болью и снижением чувствительности по всему телу, прогрессирующей мышечной слабостью, судорожными припадками, различными психическими расстройствами (тревожностью, психомоторным возбуждением, бредом).

При поздней кожной форме на участках кожного покрова, подвергающихся постоянному воздействию солнечного света, формируется гиперпигментация, в результате чего кожа приобретает землистый или бронзовый оттенок.

Выраженными симптомами этой формы порфирии являются везикулезные и буллезные высыпания, которые покрыты корками, шелушение кожи, медленно заживающие эрозии, милиумы.

Кроме того, могут отмечаться явления гипертрихоза (избыточного оволосения) лобно-височной области лица, фотосенсибилизация.

При эритропоэтических порфириях наблюдаются признаки светочувствительности, причем даже более отчетливые, чем при поздней кожной порфирии. Пациент испытывает сильную боль, если на кожный покров попадают прямые солнечные лучи. Обширные эрозии оставляют после себя атрофичексие рубцы, что приводит к обезображиванию внешнего вида больного. В результате множественных атрофических рубцов на коже кистей рук развиваются контрактуры. Избыточное количество порфиринов приводит к тому, что зубная эмаль приобретает красновато-коричневый цвет (эритродонтия), моча становится красной или розовой.

Специфический признак эритропоэтической порфирии – утолщение, огрубение и уплотнение кожи периоральной и периорбитальной зон, крыльев и спинки носа, тыльной поверхности кистей.

Диагностика порфирии

При постановке диагноза учитывается наличие данного заболевания у близких родственников, возраст больного, обстоятельства возникновения симптомов (инсоляция, прием лекарств или алкоголя, голодание, инфекции, беременность).

Синонимы: Общий анализ крови, ОАК. Full blood count, FBC, Complete blood count (CBC) with differential white blood cell count (CBC with diff), Hemogram. Краткое описание исследования Клинический анализ крови: общий.

Что такое Порфирия?

Порфирия — редкое генетическое заболевание, требующее экстренного лечения.

Порфирии — гетерогенная группа метаболических болезней, обусловленных дефектом одного из восьми ферментов, участвующих в синтезе гема. История заболевания порфирия связана с венценосными особами Англии и мифами о вампирах, которые в действительности видимо страдали порфирией. Порфирии относятся к редким заболеваниям и встречаются с частотой 0,5–10 случаев на 100 000 населения.

Большинство порфирий относится к врожденным заболеваниям, преимущественно с аутосомно-доминантным типом наследования. В некоторых случаях порфирии, нарушение метаболизма может быть приобретенным и возникать под действием факторов, способствующих ингибированию ферментов синтеза гема. Проявления различных форм порфирии определяются характером накоплением и экскрецией токсичных предшественников гема. Семь основных форм порфирии делятся на эритропоэтические (эритропоэтическая уропорфирия и эритропоэтическая протопорфирия) и печеночные (остальные пять форм), в зависимости от того, в каких тканях накапливаются порфирины и их предшественники.

В зависимости от клинических проявлений все порфирии можно разделить на формы порфирии, протекающие преимущественно с вегетативными нарушениями, кожными симптомами или смешанные формы. Порфирии, характеризующиеся приступами с вегетативными нарушениями, называются печеночными, или острыми.

Порфирия. Симптомы.

Порфирия, ввиду разнообразия клинических проявлений и сходства с другими, более распространенными заболеваниями, часто называется малой “притворщицей”. Часты случаи неверного, ошибочного поставленного диагноза или случаи поздней диагностики порфирии. Известны случаи когда больным, ввиду неверно поставленного диагноза, проводили ненужное хирургическое вмешательство на органах брюшной полости или на длительный период госпитализировали в психиатрическую клинику. Ошибочный или запоздалый диагноз порфирии отражается на особенностях ведения пациентов и приводит к печальным последствиям.

В целом острые порфирии чаще проявляются атаками в виде проявления совокупности следующих клинических симптомов:

Острые боли в животе без перитонеальных симптомов;
Красная или розовая моча (пигментурия);
Вегетативные расстройства в виде тахикардии, артериальной гипертензии, запоров, рвоты, нарушений функции уретрального сфинктера;
Мышечная слабость (обычно периферические парезы);
Психические расстройства;
Эпилептиформные припадки;
Гипоталамическая дисфункция в виде центральной лихорадки, гипонатриемии.

Приступы (атаки) Острой перемежающейся порфирии, протекают тяжело и характеризуется приступами мучительной боли в животе, имитирующей острый живот. Появлению боли при порфирии часто сопутствуют тошнота, рвота, психические и неврологические расстройства. У многих больных порфирией возникает боль в спине и проксимальных отделах конечностей, в сочетании с вегетативными нарушениями, включая артериальную гипертензию, ортостатическую артериальную гипотензию, тахикардию и запор. При всех видах острых порфирий. во время атак. моча приобретает характерный красный, розовый, или бурый цвет (возможно покраснение мочи при стоянии ее на свету в стеклянной банке), что связано с избыточным количеством порфобилина.

Порфирия. Провоцирующие факторы.

У большинства больных приступы порфирии возникают в возрасте 30–35 лет, причем у женщин в 4–5 раз чаще, чем у мужчин. В большинстве случаев приступы порфирии развиваются под действием провоцирующих факторов:

Порфирия. Клинические проявления.

Клинические проявления печеночных порфирий недостаточно специфичны для постановки диагноза заболевания или определения его формы. Поэтому, для точной диагностики и правильного лечения порфирий необходимо как можно раньше (до окончания приступа) провести лабораторные исследования, включая выявление предшественников гема в плазме, моче и кале с определением их уровня. Во время приступов порфирии в моче всегда повышается уровень АЛК и ПБГ.

Порфирия. Диагностика.

NB: При подозрении на атаку острой порфирии необходимо выполнить качественную реакцию с реактивом Эрлиха (повышение уровня порфобилиногена (ПБГ) мочи более чем в 5 раз выше нормы соответствует критериям атаки острой порфирии) и количественно определить уровень порфиринов в суточной моче.

В промежутках между приступами порфирии уровень предшественников порфирина (особенно ПБГ и АЛК) в моче может нормализоваться, что делает диагностику в этот период более сложной. проведение анализа Исследования ДНК используются для подтверждения диагноза приступов порфирии, оценки клинической значимости мутаций, выявления бессимптомных носителей среди родственников пациента.

Порфирия. Лечение.

Лечение атак острых порфирий должно быть максимально ранним и включает в себя введение высоких доз глюкозы и препарата гемин, приводящих к снижению скорости образования АЛК с последующей нормализацией клинических и биохимических показателей, включая уровень АЛК и ПБГ в моче. При тяжелых приступах лечение гемином следует начинать как можно раньше. Уровень смертности во время атаки, к сожалению, на данный момент, достаточно высок и обычно связан с дыхательной недостаточностью и нарушениями ритма сердца. Высокий уровень летальности и инвалидизации пациентов после перенесенной атаки порфирии обусловлен и отсутствием утвержденных Министерством здравоохранения РФ клинических рекомендаций по лечению Острой перемежающейся порфирии и затрудненного доступа пациентов к патогенетическому лечению препаратом Гемин, ввиду несовершенства региональной системы оказания экстренной помощи таким пациентам на уровне регионов/ клиник.

Порфирия. Законодательство.

В России Острая перемежающаяся порфирия входит в «Перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности», утвержденного Постановлением Правительства №403 от 26 апреля 2012 г. что означает что лекарственное обеспечение таких пациентов (особенно высокозатратными препаратами) должно быть обеспечено за счет средств субъектов федераций. В некоторых регионах, в целях сокращения сроков обеспечения препаратом Гемин в период атаки, сформированы страховых запасы лекарства в количестве 3-4 упаковки на базе государственных складов субъекта федерации.

Порфирия. Врачи.

Порфирия. Помощь.

Порфирия — это тяжелое и поздно диагностируемое заболевание. Однако своевременно поставленный диагноз и правильное и своевременное. лечение позволяет уменьшить степень инвалидизации больных и значительно снизить риск неблагоприятных исходов.

Порфирия

Порфирии — группа генетически обусловленных патологий, проявляющихся на фоне нарушения синтеза гема (промежуточного продукта метаболизма гемоглобина) и накопления его токсичных соединений в организме человека. Симптоматика заболеваний разнообразна: пациенты могут сталкиваться со светочувствительностью, высыпаниями на коже, хроническими болями в животе, частичным или полным параличом, острыми психозами. Диагностика метаболического расстройства осуществляется посредством молекулярно-генетических тестов и лабораторных анализов биоматериалов, полученных врачами от ребенка или взрослого. Медикаментозная терапия направлена на снижение концентрации токсических метаболитов в крови пациента. Хирургические вмешательства выполняются при осложненном течении патологии.

Общая информация

Порфириновая болезнь диагностируется сравнительно редко: российские врачи выявляют не более 12 случаев на 100 тысяч человек. Различные формы патологии получают распространение в отдельных регионах Земли. Так, признаки поздней кожной порфирии часто выявляется у жителей Южной Африки (1 случай на 800 человек). Острый перемежающийся тип заболевания характерен для жителей Северной Европы (1 случай на 1000 человек). Мужчины и женщины одинаково часто страдают от различных форм синтеза гема.

Причины развития

Основным фактором, провоцирующим развитие заболевания, становятся генетические мутации в организме носителя. Единственным исключением остается поздняя кожная порфирия — ее происхождение связано с патологиями печени или длительными интоксикациями человеческого организма солями тяжелых металлов.

Порфириновая болезнь относится к наследуемым метаболическим расстройствам. Отдельные симптомы порфирии или приступы сопровождающих ее психозов могут проявиться в любом возрасте. Специфический набор признаков патологии формируется после преодоления пациентом пубертатного возраста.

Синтез гема состоит из восьми последовательных этапов, протекающих под действием ферментов. Выработка сложных белковых соединений кодируется определенным геном. Порфириновая болезнь приводит к образованию ферментативных дефектов. Разные формы заболевания развиваются на фоне повреждения различных генетических кодов. Гем состоит из порфиринов, объединенных с железом. Продуцирование этих соединений выполняется тканями печени и костного мозга. На основании гема формируются гемоглобин. Нарушение его синтеза приводит к образованию токсичных метаболитов, скапливающихся в тканях человеческого организма.

Провоцирующими факторами манифестации порфириновой болезни становятся:

избыточная инсоляция;
недостаточное питание и скудный рацион;
систематические стрессы;
чрезмерное употребление алкоголя;
вирусные и бактериальные инфекции;
хронические интоксикации солями тяжелых металлов.

В отдельных случаях обострение патологии происходит из-за приема пациентами антибиотиков, антиконвульсантов, нестероидных противовоспалительных средств, пероральных контрацептивов.

Этиология

Нарушение химического состава ферментов, участвующих в продуцировании гема, приводит к формированию токсичных для человека метаболитов. Хронические формы порфирии характеризуются накоплением в тканях протопорфирина, копропорфирина и уропорфирина. Острые типы заболевания развиваются на фоне повышенной концентрации в крови порфобилиногена и дельта-аминолевулиновой кислоты (ДАЛК).

Накопление порфиринов в кожных покровах детей и взрослых происходит под действием ультрафиолета. Побочным эффектом этого процесса становится окисление липидов. Под действием солнечного света погибают клетки кожи. Копропорфирин провоцирует усиление пигментации дермы и усиленный рост волос. Отложение протопорфирина в печени становится причиной закупорки желчных протоков. Уропорфирины приводят к ускоренной деструкции эритроцитов в селезенке. ДАЛК и порфобилиноген накапливаются в нервных тканях и запускают процесс дегенерации аксонов.

Виды патологии

Врачи используют несколько типологий порфириновой болезни, основанных на клинической симптоматике, локализации нарушений метаболизма порфиринов или вовлеченных тканей. Наиболее часто гематологи выделяют три формы патологии: эритропоэтическую, острую печеночную и хроническую печеночную.

Эритропоэтический тип заболевания характеризуется поражением кожных покровов под действием солнечных лучей. Данная форма патологии рассматривается врачами как наиболее тяжелая.

Острые печеночные виды порфириновой болезни характеризуются приступообразным течением. Основной мишенью токсичных метаболитов гемоглобина становится нервная система. В редких случаях заболевание осложняется светочувствительностью.

Хронические печеночные болезни часто сопровождаются появлением поздней кожной порфирии. ПКП может оказаться наследственной или приобретенной патологией. Врачи рассматривают ее как наиболее благоприятный для лечения вид порфириновой болезни.

Симптомы

Ранние симптомы порфирии неспецифичны. Сроки дебюта рассмотренных выше форм заболевания различны: эритропический тип проявляется в 3–5 лет, острый печеночный — в 14–16 лет, хронический печеночный — после 40 лет. Вслед за манифестацией патологии пациенты сталкиваются со специфической симптоматикой.

Острые симптомы включают боли в животе, задержку стула, резкое повышение частоты сердечных сокращений, рост артериального давления, изменения окраски мочи. Пациент страдает от снижения чувствительности конечностей, ощущения ломоты в костях и суставах. Появляется мышечная слабость, в тяжелых случаях — паралич.

Позднее развиваются судорожные припадки, бред и галлюцинации.

ПКП характеризуется формированием участков гиперпигментации кожных покровов под воздействием солнечного света. Высыпания землистого или бронзового цвета возникают на лице, шее, ушных раковинах и кистях рук. При осложненном течении патологии пациент сталкивается с гипертрихозом: избыточный рост волос локализуется на лобно-височной области лица. На коже появляются пузыри-пустулы с жидким содержимым. Вскрывшийся очаг образует эрозию, после заживления которой образуется атрофический рубец.

Эритропоэтическая форма порфириновой болезни провоцирует развитие у пациента более выраженных признаков светочувствительности в сравнении с ПКП. Ребенок или взрослый испытывает сильную боль при попадании на кожу прямых солнечных лучей. Очаги эрозии занимают значительную площадь и приводят к формированию грубых рубцов, меняющих внешность человека. Рубцовая ткань снижает подвижность локтевых и коленных суставов. Моча пациента обретает красный или розовый оттенок, эмаль зубов становится красно-коричневой. Кожные покровы лица и тыльной поверхности кистей грубеют и утолщаются.

Диагностические мероприятия

Диагностика порфирии выполняется гематологом. Врач осматривает ребенка или взрослого и включает в анамнез все симптомы, которые могут указывать на нарушения в процессе синтеза гема. Пациенту предстоит ответить на вопросы о принимаемых медикаментах, режиме питания, перенесенных инфекционных заболеваниях. Девушек врач расспрашивает о стабильности менструального цикла, беременностях и абортах.

Следующим этапом диагностики становятся лабораторные тесты. Пациентам назначаются:

проба Эрлиха;
исследование концентрации ферментов в крови;
ПЦР-тесты на гепатит;
молекулярно-генетические исследования.

При наличии соответствующих показаний ребенок или взрослый посещает консультацию дерматолога, нефролога и гастроэнтеролога. Дифференциальная диагностика позволяет врачам исключить из анамнеза пациента неврологические и психиатрические патологии.

Терапевтический курс

Лечение острой и эритропоэтической порфирии требует госпитализации пациента. Лица, страдающие ПКП, могут проходить терапию в амбулаторных условиях. Современная медицина не располагает средствами, позволяющими полностью устранить нарушения в обмене порфиринов. Усилия врачей направлены на устранение симптомов заболевания и факторов, провоцирующих его обострения.

При острых формах патологии ребенку или взрослому назначаются производные аденозинтрифосфата, подавляющие синтез токсичного порфобилиногена. Дальнейшее лечение предусматривает прием пациентом больших дох глюкозы и переход на высокоуглеводную диету.

Эритропоэтический тип заболевания почти не поддается лечению. Основной терапевтической мерой становится ограничение пребывания пациента под солнечными лучами. Эрозии следует обрабатывать антисептическими средствами для предупреждения инфекционных поражений кожных покровов. Выраженный гемолиз (разрешение эритроцитов) становится показанием к удалению селезенки. В отдельных случаях пациентам показана трансплантация костного мозга.

При поздней кожной порфирии мужчинам и женщинам назначается плазмаферез и медикаментозная терапия. Применяемые препараты призваны снизить уровень всасывания порфиринов в ЖКТ.

Прогноз

Порфириновая болезнь относится к патологиям с неблагоприятным прогнозом. Пациенты с эритропоэтическим типом расстройства проживают 25–30 лет после постановки диагноза и начала лечения. Причиной смерти в 85% случаев становятся вторичные инфекции, развившиеся на фоне ослабления иммунитета человека. Острые порфирии завершаются летальным исходом в 15–20% клинически регистрируемых случаев. Смерть пациента наступает в результате паралича дыхательных мышц.

ПКП остается сравнительно благоприятной формой порфириновой болезни. Мужчинам и женщинам рекомендуется избегать провоцирующих осложнения факторов: скудного рациона, стрессов, избыточной инсоляции.

Диагностика и лечение порфирии в Москве

АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) обладает всем необходимым оборудованием для диагностики и лечения расстройств синтеза гема у детей и взрослых. Прием пациентов осуществляется в современном диагностическом комплексе, построенном с учетом последних достижений медицины.

Вопросы и ответы

Какой врач лечит порфириновую болезнь?

Лечение патологии осуществляется гематологом. При осложненном течении заболевания пациенту могут потребоваться консультации с другими врачами — иммунологом, терапевтом, нефрологом или гастроэнтерологом.

Передается ли порфирия от носителя к здоровому человеку?

Передача патологии от носителя к здоровому человеку невозможна. Заболевание наследуется детьми от родителей или приобретается под действием факторов риска.

Существует ли комплекс профилактических мер, позволяющих предупредить расстройство синтеза гема?

Современная медицина не располагает средствами для профилактики данной патологии. Носителям заболевания, планирующим рождение детей, следует посетить генетика. Врач изучит анамнезы потенциальных родителей и назначит паре необходимые анализы. Результаты лабораторных исследований позволят оценить вероятность развития порфириновой болезни у ребенка.

Острые порфирии

Острые порфирии обусловлены дефицитом некоторых ферментов биосинтеза гема, приводящим к накоплению предшественников гема, которые вызывают периодические приступы боли в животе и неврологические симптомы. Приступы провоцируются некоторыми медикаментозными препаратами и другими факторами. Диагноз основывается на повышенных уровнях предшественников порфиринов – дельта-аминолевулиновой кислоты и порфобилиногена в моче во время приступов. Приступы купируют введением глюкозы или (в более тяжелых случаях) внутривенным введением гема. При необходимости проводят симптоматическую терапию, включая применение анальгетиков.

Острые порфирии включают, в порядке уменьшения распространенности:

Острая перемежающаяся порфирия (ОПП)

Смешанная порфирия (СП)

Наследственная копропорфирия (НКП)

Порфирия вследствие дефицита дегидратазы дельта-аминолевулиновой кислоты (ALAD) (крайне редкая)

При смешанной порфирии и наследственной копропорфирии, независимо от наличия нейровисцеральных симптомов, могут развиваться буллезные поражения кожи, особенно на руках, предплечьях, лице, шее или других областях кожи, подвергающихся воздействию солнечного света.

У гетерозигот острые порфирии до пубертатного возраста проявляются редко, а позднее – только у 2-4% носителей дефектов. У гомозигот и сложных гетерозигот заболевания часто проявляются более тяжелыми симптомами и, как правило, в детском возрасте.

Провоцирующие факторы

Эффект многочисленных провоцирующих факторов обычно связан со стимуляцией биосинтеза гема в той степени, которая превышает возможности дефектного фермента. В результате накапливаются предшественники порфирина – порфобилиноген (ПБГ) и дельта-аминолевулиновая кислота (АЛК), а в случае ALAD-дефицитной порфирии – только АЛК.

Возможной причиной приступа бывают сразу несколько факторов, которые порой трудно идентифицировать. Провоцирующие факторы включают:

Гормональные изменения у женщин

Низкокалорийная, низкоуглеводная диета

Воздействие органических растворителей

Инфекции и другие болезни

Важную роль играют гормональные факторы. У женщин приступы возникают чаще, чем у мужчин, особенно в периоды гормональных сдвигов (в лютеиновую фазу менструального цикла, при использовании пероральных контрацептивов, на ранних сроках беременности или в раннем послеродовом периоде). Тем не менее беременность не противопоказана.

При смешанной порфирии и наследственной копропорфирии воздействие солнечного света вызывает кожные проявления.

Симптомы и признаки острых порфирий

Для острых порфирий характерны симптомы и признаки поражения нервной системы, боли в животе или то и другое вместе (нейровисцеральные проявления). Приступы развиваются в течение часов или дней и могут продолжаться несколько недель. Большинство носителей дефектного гена за всю жизнь испытывают всего несколько приступов или вообще не испытывают их. У других симптомы рецидивируют. У женщин рецидивирующие приступы часто приурочены к лютеиновой фазе менструального цикла.

Приступ острой порфирии

Поражаться могут все отделы периферической нервной системы и центральной нервной системы. Для тяжелых и длительных приступов характерна моторная нейропатия. Вначале обычно поражаются мотонейроны конечностей (приводя к слабости рук и ног), но в процесс могут вовлекаться любые мотонейроны и черепные нервы; возможно развитие тетраплегии. Бульбарные поражения приводят к дыхательной недостаточности.

Повреждения центральной нервной системы могут проявляться судорогами или психическими отклонениями (например, апатией, депрессией, возбуждением и даже явным психозом и галлюцинациями). Судороги, психотическое поведение и галлюцинации могут быть обусловлены или усиливаться под влиянием гипонатриемии или гипомагниемии, которые сопровождаются сердечными аритмиями. Гипонатриемия может развиться во время приступа из-за чрезмерного выделения вазопрессина (антидиуретический гормон [АДГ]) и/или внутривенного введения гипотонических растворов (5% или 10% глюкоза в воде) - стандартной терапии приступов. У некоторых пациентов развиваются признаки синдрома задней обратимой энцефалопатии (PRES), характеризующегося головной болью, изменением психического статуса, судорогами и потерей зрения, предположительно из-за отека в области задних затылочных и теменных долей.

Избыток катехоламинов обычно вызывает беспокойство и тахикардию. В редких случаях катехоламиновые аритмии являются причиной внезапной смерти. Лабильная гипертензия с транзиторными подъемами артериального давления, если ее не лечить, вызывает изменения сосудов, ведущие к необратимой гипертонии. В основе хронического заболевания почек при острой порфирии лежат многие факторы; главным среди них является, вероятно, гипертензия (потенциально переходящая в хроническую гипертензию). Тем не менее у пациентов с острой перемежающейся порфирией, у которых развилась хроническая болезнь почек, были обнаружены генетические факторы, особенно генетические вариации пептидного переносчика 2 (PEPT2), который кодирует пептиды и переносчики аминокислот, способные влиять на реабсорбцию АЛК в проксимальных канальцах. В частности, было обнаружено, что носители варианта с более высокой аффинностью (PEPT2*1*1) имеют более тяжелую почечную дисфункцию, чем носители вариантов с более низкой аффинностью.

Подострые или хронические симптомы

У некоторых больных симптомы сохраняются более длительное время, но выражены слабее (например, запоры, утомляемость, головные боли, боли в пояснице или бедрах, парестезии, тахикардия, одышка, бессонница, депрессия, тревожность или другие нарушения настроения, судороги). Хронические симптомы между приступами, вероятно, возникают у многих пациентов, особенно у тех, кто пережил более одного острого приступа, наиболее частым симптомом является боль. Многие пациенты имели ежедневные проявления болезни.

Кожные проявления при смешанной порфирий и наследственной копропорфирии

Поздние проявления острых порфирий

Нарушения моторики во время острых приступов могут стать причиной постоянной мышечной слабости и атрофии мышц, выявляемых между приступами. Во второй половине жизни у больных с острой интермиттирующей порфирией и, возможно, со смашанной порфирией и врожденной копропорфирией, особенно после перенесенных приступов, возрастает частота развития цирроза, печеночно-клеточного рака, системной артериальной гипертонии, почечной недостаточности.

Диагностика острых порфирий

Анализ мочи на порфобилиноген (ПБГ)

При положительных результатах – количест-венное определение АЛК и ПБГ в моче

Для подтверждения острой интермиттирующей порфирии измеряют активность деаминазы ПБГ в эритроцитах

При необходимости выяснить тип заболевания необходим генетический анализ

Острый приступ

Диагноз часто бывает ошибочным, так как острый приступ имитирует состояние острого живота Острая боль в животе Боль в животе – часто встречающийся симптом, который не всегда имеет очень важное значение. Однако острая и выраженная боль практически всегда служит признаком заболевания органов брюшной полости. Прочитайте дополнительные сведения (что подчас приводит к ненужной хирургической операции) или нервное или психическое заболевание. Приступ порфирии следует подозревать у больных, у которых ранее выявлено носительство дефектного гена, или у тех, у кого имеются указания на порфирию в семейном анамнезе. Однако даже в известных случаях носительства дефектного гена необходимо оценить возможность других причин острого приступа.

Основным признаком является красный или красно-коричневый цвет мочи, которого не было до начала приступа и который часто присутствует при полноценном приступе. Поэтому исследовать мочу нужно у всех пациентов, жалующихся на боль в животе (не имеющей явной причины), особенно при наличии запора, рвоты, тахикардии, мышечной слабости, бульбарных симптомов или психических отклонений.

При подозрении на порфирию содержание ПБГ в моче определяют быстрыми качественными или полуколичественными методами. Положительные результаты анализа или убедительная клиническая картина требуют количественного определения АЛК и ПБГ в моче, измерения уровня креатинина (лучше в тех же пробах мочи, что были исследованы ранее). Содержание ПБГ и АЛК, нормализованное к концентрации креатинина в моче, превышающее норму > чем в 5 раз, указывает на острый приступ порфирии, если только пациент не является носителем дефектного гена, у которого столь же высокая экскреция предшественников порфирина имела место и в латентной фазе заболевания.

Если соотношение ПБГ/креатинин и АЛК/креатинин в пределах нормы, следует подумать о другом диагнозе. Целесообразно провести измерение общего уровня порфиринов в моче и оценку профилей этих порфиринов методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. Повышенное содержание АЛК и копропорфирина в моче при нормальном или слегка повышенном уровне ПБГ указывает на свинцовое отравление Интоксикация свинцом При отравлении свинцом симптомы незначительны в начале, однако в дальнейшем могут развиться острая энцефалопатия и необратимые изменения внутренних органов, обычно приводящие к когнитивным расстройствам. Прочитайте дополнительные сведения , дегидратаза дельта-аминолевулиново (ALAD)-дефицитную порфирию, или наследственную тирозинемию типа 1. Анализ суточной мочи в таких случаях не требуется. Вместо этого анализируют случайные порции мочи с поправкой на разведение по уровню креатинина.

Определение типа острой порфирии

Поскольку терапия при острой порфирии любого типа одинакова, выяснение типа заболевания имеет значение в основном для обнаружения носителей дефектного гена среди родственников больного. Если в семейном анамнезе уже имеются данные о типе порфирии и мутации, диагноз очевиден, но его можно подтвердить результатами генетического анализа.

Активность ферментов ALAD и PBG дезаминазы в эритроцитах легко измерить, что может быть полезно для установления диагноза ALAD-дефицитной порфирии и острой перемежающейся порфирии, соответственно. При порфирии, обусловленной дефицитом дегидратазы дельта-аминолевулиновой кислоты (ALAD), активность ALAD в эритроцитах сильно снижена (

Если же в семейном анамнезе нет указаний на диагноз, формы острой порфирии различают по накоплению типичных соединений в плазме и их экскреции с мочой и калом. При повышенных уровнях АЛК и ПБГ в моче определяют содержание порфиринов в кале. Для острой перемежающейся порфирии характерен нормальный или лишь слегка повышенный их уровень в кале, тогда как для наследственной копропорфирии и смешанной порфирии – высокий. В латентной фазе заболевания эти маркеры часто отсутствуют. Флуоресценцию при возбуждении плазмы светом из полосы Соре (~410 нм) можно использовать для дифференциации наследственной копропорфирии и смешанной порфирии, пиковые эмиссии которых различаются.

Обследования членов семьи при острой порфирии

Прогноз при острых порфириях

Прогресс медицины и методов самопомощи улучшают прогноз больных с симптомами острой порфирии. Однако у некоторых из них все еще сохраняются частые кризы или развиваются постоянные параличи и почечная недостаточность. Кроме того, потребность в опиоидных анальгетиках может привести к распространению опиоидной зависимости.

Читайте также: