Сосудистая анатомия височной кости

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

ГБЗУ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», Москва

Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы

Московский научно-практический центр оториноларингологии ДЗ Москвы

Отделение оториноларингологии, отделение компьютерной томографии Научного центра здоровья детей РАМН, Москва

Отделение рентгеновской компьютерной томографии Научного центра здоровья детей РАМН, Москва

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», Москва, Россия

Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 117152

ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии имени Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗ Москвы, Москва, Россия, 117152

ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет), Москва, Россия

Искусственная височная кость

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2020;85(3): 95‑99

ГБЗУ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», Москва

Представлена технология сборки и основные этапы диссекции на искусственной височной кости. Данный образец искусственной височной кости является отечественным продуктом. Использование данного материала делает возможной отработку основных навыков диссекции, таких как антромастоидотомия, задняя тимпанотомия, декомпрессия лицевого нерва. Искусственная височная кость может быть использована как учебно-методическое пособие для студентов, ординаторов и аспирантов, осваивающих отохирургрические навыки в виде базовых этапов диссекционной работы на сложных структурах височной кости.

ГБЗУ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», Москва

Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы

Московский научно-практический центр оториноларингологии ДЗ Москвы

Отделение рентгеновской компьютерной томографии Научного центра здоровья детей РАМН, Москва

ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет), Москва, Россия

Височная кость — парная, одна из самых сложных костей скелета, участвует в образовании основания и боковой стенки свода черепа. В ней располагаются орган слуха и равновесия, внутренняя сонная артерия, часть сигмовидного синуса, преддверно-улитковый и лицевой нервы, узел тройничного нерва, ветви блуждающего и языкоглоточного нерва [1]. Височная кость состоит из 4 частей: каменистой, барабанной, сосцевидной и чешуйчатой. Строение данной анатомической области ряд авторов оценивают как одно из самых сложных среди костей в организме человека [2]. У практикующих оториноларингологов всегда наблюдался интерес к освоению хирургии данной области как одной из самых сложных в оперативной оториноларингологии. В начале 2000-х годов симуляционные тренажеры или искусственные материалы для развития хирургических навыков были полезной, но весьма абстрактной концепцией. Два десятилетия спустя развитие данных технологий открыло новые возможности для совершенствования отохирургов и сокращения времени их обучения.

Современная высшая школа столкнулась с рядом ограничений в использовании традиционного способа обучения «у операционного стола». В то же время появилась возможность использования новых технологий для моделирования хирургической операции. В связи с этим в последнее время в России и за рубежом отмечен повышенный интерес практикующих специалистов к курсам по диссекции височной кости для повышения отохирургических навыков [3]. Применение эндоскопии, а в ряде случаев хирургическое лечение с использованием синергизма оториноларингологов и нейрохирургов требует все более совершенной техники владения диссекцией и понимания взаимного расположения структур пирамиды височной кости [3]. Достижения научно-технического прогресса, появление высококачественной линзованной оптики, новых материалов и протезов позволяют выполнять высокотехнологичные операции на височной кости с минимальным объемом хирургического вмешательства. Освоение различных типов операций требует детального знания данной структуры и понимания пространственного взаиморасположения основных анатомических структур [4]. В основе обучения отохирургов помимо теоретического базиса очень важно приобретение практических навыков [5]. Безусловно, классические курсы по диссекции височной кости человека останутся «золотым стандартом» в подготовке специалистов в области хирургии среднего и внутреннего уха. Совершенствование техники работы бормашиной, понимание анатомических ориентиров по мере выполнения погружения в структуры данной анатомической области, сосудов и нервов, их топологии в сочетании с теоретическим базисом — наиболее верный путь к формированию пространственного мышления отохирурга.

Существующий тренажер WOXELMEN подходит для данной подготовки. Обладая принципом обратной связи, он дает возможность тактильных ощущений, однако не может полностью заменить тактильных ощущений и механических навыков при работе с искусственным или аутопсийным препаратом. На сегодняшний день спектр искусственных материалов столь широк, что включает как современные синтетические композиты, так и полимеры, которые способны смоделировать ощущения, максимально приближенные к тактильным как во время работы на аутопсийном материале, так и при хирургическом вмешательстве [6].

Современные симуляционные технологии в оториноларингологии развиваются, как и в других медицинских специальностях. Сегодня выбор научных продуктов достаточно широк и представлен различными моделями — от самых простых (в виде механических тренажеров, выполненных из различных силиконовых или пластических материалов, с помощью которых осваиваются отдельные практические навыки: удаление инородных тел из слухового прохода, постановка вентиляционной трубки, наложение трахеостомы) до виртуальных симуляторов. Последние обладают принципом обратной связи и возможностью установки для симуляционной операции данных компьютерной томографии (КТ) конкретного пациента. Это позволяет хирургу выполнить планируемое вмешательство заранее, что минимизирует риски интра- и послеоперационных осложнений. Специальные очки, комплектующие такие симуляторы, позволяют получать пространственное изображение [7, 8].

Ряд научных коллективов предложили для отработки навыков хирургии стремени напечатанную на 3D-принтере готовую височную кость с интегрированной в нее оссикулярной цепью. Полученный комплекс слуховых косточек устанавливают в барабанную полость. Такая модель более трудоемкая в изготовлении и производстве, но она дает возможность усовершенствовать диссекционные навыки отохирурга, а также отдельно получить тактильные осушения на самой небольшой структуре оссикулярного сегмента — стремечке [9]. Однако на такой модели достаточно трудно понять особенности и приобрести навыки хирургической техники работы на подножной пластине. Понимание особенностей удаления ее заднего полюса, предотвращение риска погружения частей фрагментированной подножной пластинки, дефицита перилимфы, попадания крови в преддверие возможны только при наблюдении данного этапа операции в отводную трубку операционного микроскопа либо при самостоятельном манипулировании под тщательным наблюдением опытного отохирурга [9].

В других анатомических работах ряд авторов отмечают большую схожесть височной кости человека и свиньи, в частности основных анатомических структур: оссикулярного комплекса, хода лицевого нерва, сигмовидного синуса и твердой мозговой оболочки. Эти данные подтверждены выполнением спиральной КТ [10]. Другой коллектив авторов [11] рекомендует для отработки практических навыков трансканальной эндоскопической хирургии уха использовать височную кость морской свинки. Наибольшую схожесть с височной костью человека имеют структуры среднего уха, окна лабиринта и оссикуллярный комплекс.

Как правило, на обучающих отохирургических циклах в качестве объекта вмешательства используют аутопсийный материал височной кости человека. В связи с появлением новых технологий и отчасти из-за законодательства по изъятию аутопсийного материала возникла острая необходимость создать искусственную височную кость. Данная возможность появилась благодаря современным технологиям, позволяющим осуществить технический процесс изготовления указанного продукта.

Цель исследования — создание прототипа височной кости человека из искусственных материалов для хирургической диссекции.

Данная работа была выполнена в три этапа: 1) проектная часть, 2) изготовление и сборка кости, 3) выполнение базовых этапов диссекционной работы на височной кости.

Проектная часть

Модель предложенной височной кости полностью и в том же масштабе повторяет сложную анатомию височной кости и дает возможность освоить базовые навыки для начинающих отохирургов. Совмещение технологии 3D-печати, литья по выплавляемым моделям и применения материалов, близких по своим физико-механическим свойствам к натуральной височной кости, позволило нам получить данную модель. Для получения компьютерных снимков височной кости мы выбрали пациентов в возрасте от 25 до 50 лет с диагнозом отосклероза, выполнивших данное исследование при подготовке к стапедопластике. Из 50 изученных снимков КТ височной кости были выбраны наиболее показательные с точки зрения нормальной анатомии. При выборе снимков КТ особое внимание было уделено воздушности сосцевидного отростка, четкому ходу канала лицевого нерва, состоянию цепи слуховых косточек, нормальному расположению твердой мозговой оболочки и сигмовидного синуса, синодурального угла.

Изготовление и сборка кости

Височная кость была смоделирована в трех фрагментах таким образом, чтобы плоскости раздела были проведены вдоль хода канала лицевого нерва (рис. 1).

Выполнение базовых этапов диссекционной работы на височной кости

Полученную искусственную височную кость устанавливали в трехточечную систему фиксации (рис. 2).

Рис. 3. Этап хирургической диссекции (антромастоидотомия). Выполнено снятие кортикального слоя и вскрытие антрума. Далее производили истончение задней стенки и выполнение задней тимпанотомии (рис. 4). Рис. 5. Этап хирургической диссекции (декомпрессия лицевого нерва). Лицевой нерв вскрыт по его ходу в сосцевидном отростке до шилососцевидного отверстия. Полимерная нить — имитация лицевого нерва. Особенностью работы с искусственной височной костью является максимальная тактильная приближенность ощущений к работе с аутопсийным материалом.

Оценить выполненную диссекцию с точки зрения рентгеноанатомии симуляционной операции можно с помощью КТ височной кости в двух стандартных проекциях и последующего описания полученных снимков врачами-рентгенологами.

В искусственной левой височной кости на снимках КТ отчетливо определяются все 4 части: каменистая, барабанная, сосцевидная и чешуйчатая (рис. 6).

Размеры, форма и соотношение структур наружного, среднего и внутреннего уха, а также канала внутренней сонной артерии, ямки луковицы яремной вены, ложа сигмовидного синуса и канала лицевого нерва полностью соответствуют анатомии височной кости человека (рис. 7).

Определяются изменения после санирующей операции в виде полости в аттико-антромастоидальной области. Стенки послеоперационной полости ровные. Крыша сохранена, отчетливо визуализируется твердая мозговая оболочка. Стенка мастоидальной части канала лицевого нерва вскрыта, ствол нерва не поврежден (рис. 8).

В заключение следует отметить, что данная модель искусственной височной кости позволяет начинающему отохирургу освоить базисные практические навыки, необходимые для выполнения основных хирургических вмешательств при заболеваниях среднего уха. Учитывая простоту и доступность модели, ее соответствие аутопсийному материалу, можно полагать, что совмещение технологии компьютерного моделирования, печати частей височной кости на 3D-принтере, литья по выплавляемым моделям с последующей сборкой изделия открывает хорошие перспективы в освоении практических навыков для начинающих отохирургов.

Сосудистая анатомия височной кости

Несколько крупных синусов твердой мозговой оболочки тесно связаны с височной костью и составляют основу венозного оттока от головного мозга и свода черепа. Верхний сагиттальный и прямой синусы соединяются в области внутренней затылочной бугристости.

Правый и левый поперечные синусы распространяются за пределы этого соединения. Правый поперечный синус сначала является продолжением верхнего сагиттального синуса, поэтому он обычно имеет больший диаметр, чем левый поперечный синус, который начинается как продолжение прямого синуса. Поперечные синусы лежат сразу книзу от намета мозжечка и идут параллельно ему. Кпереди, верхний каменистый синус присоединяется к поперечному синусу, и это соединение отмечает начало сигмовидного синуса.

Сигмовидный синус сзади ограничивает полость сосцевидного отростка. Однако в особенно хорошо пневматизированных костях дополнительные воздухоносные ячейки могут распространяться кзади от сигмовидного синуса. Сигмовидный синус является наиболее поверхностным (латеральным) в своей верхней части. Твердая мозговая оболочка средней черепной ямки приближается к верхней части сигмовидного синуса в синодуральном углу Чителли. От синодурального угла сигмовидный синус идет вниз и медиально, имея различное взаимное расположение с костным лабиринтом.

В нижней своей части сигмовидный синус расширяется в луковицу яремной вены. Луковица яремной вены заметно варьирует по высоте, расположению, отношению к лабиринту, внутреннему слуховому проходу (ВСП) и барабанной полости. Нижний каменистый синус исходит из медиальной части луковицы и идет в переднемедиальном направлении к кавернозному синусу. Яремная вена покидает череп через яремное отверстие вместе с блуждающим, языкоглоточным и добавочными нервами.

Эмиссарные вены — это пути оттока из венозных синусов твердой мозговой оболочки в поверхностные вены скальпа. Сосцевидная эмиссарная вена, одна из достаточно постоянных эмиссарных вен, находится в месте соединения височной и затылочной костей и часто соединяется с затылочной или заушной венами.

Внутренняя сонная артерия также проходит через височную кость. Место ее входа, наружное сонное отверстие, находится медиальнее шиловидного отростка и кпереди от яремного отверстия. Внутренняя сонная артерия направляется кверху до встречи с плотной костью улитки, где делает поворот на 90° и идет кпереди и книзу.

Канал сонной артерии образует медиальную стенку слуховой трубы; внутренняя сонная артерия может иметь дегисценции и быть подвержена травме в этом месте. В редких случаях внутренняя сонная артерия может вторгаться в барабанную полость.

Видео анатомии и топографии синусов твердой мозговой оболочки

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

КТ внутреннего и среднего уха

КТ височной кости (КТ уха) – методика диагностики патологии среднего уха, внутреннего уха и вестибулярного аппарата посредством воздействия рентгеновских лучей.

Состояния, диагностируемые с помощью КТ височной кости: сосудистая патология, опухолевые образования, воспаление (отит), инфекции (абсцесс), травмы (смещение костных структур, трещины, переломы), дегенеративные изменения, тугоухость. Методика также применяется для контроля течения заболевания и оценки проведенного лечения.

Признаки патологии уха:

головная боль и головокружение;
боль, ощущение шума и звона в ушах;
чувство зуда в ухе;
патологические выделения из ушного отверстия;
ослабление слуха или зрения;
покраснение и припухлость ушной раковины.

КТ-исследование височной кости назначается по строгим показаниям: ухудшение слуха, отиты и другие патологии височных костей. КТ внутреннего уха – при подозрении на опухоль. КТ среднего уха – при подозрении на наличие экссудата в полости среднего уха.

Цели проведения исследования: определить этиологию тугоухости, визуализировать плоскости перелома и смещения костей при травмах, выявить воспалительные и инфекционные очаги, опухолевые образования.

Относительным противопоказанием для исследования является беременность. В этом случае проводится МРТ височной кости.

Преимущества КТ височной кости:

выявление патологии на ранних стадиях;
определение органической причины заболевания;
отсутствие болевых ощущений, неинвазивность;
высокая скорость получения снимков.

КТ височной кости проводится в пошаговом или мультиспиральном режиме. При мультиспиральной КТ, в отличие от пошаговой, получение данных происходит при непрерывном движении пациента внутри аппарата, а трубка при этом совершает постоянное вращение по кругу.

Преимущества мультиспиральной КТ: создание более качественных реконструкций; исследование проводится быстрее; выявление образований, размеры которых меньше толщины среза.

КТ внутреннего уха не требует специальной подготовки. Перед началом рентгенолаборант попросит снять серьги, пирсинг и металлические украшения с шеи.

Для проведения исследования больной ложится на стол томографа. Стол смещается в центр аппарата – гентри, в котором вращается рентгеновская трубка и детектор излучения. Полученные данные преобразуются в многоплоскостные тонкие срезы, которые обрабатываются и анализируются врачом-рентгенологом.

КТ-исследование височной кости длится до 10 мин.

Сделать компьютерную томографию уха можно в любом медицинском центре Медскан.

Если целью диагностики является исследование височных костей и ушей, тогда целесообразнее прибегнуть к КТ (компьютерной томографии). МРТ в данном случае применяется крайне редко, но является более информативной на сегодняшний день. Магнитно-резонансную томографию рекомендуется проводить в качестве альтернативного варианта в том случае, если у пациента по той или иной причине имеются противопоказания к поведению КТ.

Для исследования внутреннего уха также назначается аудиометрия. Но по цене компьютерная томография является более бюджетным вариантом.

Сосудистая анатомия височной кости

Знание анатомических особенностей черепа новорождённого важно для анатомии, а также для ряда клинических дисциплин акушерство, неонатология и др. Череп новорождённого отличается своими пропорциями и формой, числом костей, их строением, наружным и внутренним рельефом. В черепе новорождённого наблюдается резкое преобладание размеров мозгового отдела над размерами лицевого. Объём полости черепа составляет в среднем у мальчиков 375 см3, у девочек 350 см3; полный объём лица новорождённых равен 57,17 см3, т.е. в 67 раз меньше полости черепа. В мозговом черепе свод развит значительно сильнее основания. Благодаря выступанию лобных и теменных бугров череп в вертикальной норме имеет форму пятиугольника. Продольный диаметр черепа равен 11,5 мм, поперечный диаметр и вертикальный составляют по 9,5 см. Исходя из этих величин, черепной указатель равен 82,6 (брахикрания). По величине высотно-продольного указателя черепа новорождённых относятся к группе хамекранов (низкие черепа), а по высотно-поперечному указателю к тапеинокранным (низкие и широкие черепа). Основание черепа узкое и длинное, но длина основания по сравнению с длиной свода меньше, чем у взрослых. Поперечный диаметр основания черепа меньше поперечного диаметра свода (И.А. Баландина с соавт., 2009, А.С. Оправин с соавт., 2013).

В черепе новорождённого слабо выражена поэтажность черепных ямок внутреннего основания. Число отдельных костных элементов в черепе новорождённого больше, чем у взрослого, так как многие кости состоят из несросшихся между собой частей. Например, лобная кость состоит из двух частей; затылочная кость разделена на чешую, латеральные и базилярную части; каменистая часть височной кости отделена от чешуйчатой части; в клиновидной кости большие крылья не сращены с её телом; нижняя челюсть состоит из двух половин.

Свод черепа покрыт толстой надкостницей, слабо соединенной с костями, что способствует развитию поднадкостничных гематом при родовой травме. Толщина костей свода равна 1-2 мм. Наружная компактная пластинка сформирована, а внутренняя выражена лишь в центральных участках костей. Диплоэ состоит в основном из радиально расположенных костных перекладин, по направлению к краям костей перекладины наслаиваются друг на друга и истончаются. В прикраевых участках между костными лучами имеются узкие щели, иногда глубоко проникающие в кость. Диплоические каналы в костях свода имеют кораллообразную форму. Основные каналы (лобные, височные и затылочные) отчетливо выявляются как древовидные структуры. Пневматизация костей мозгового черепа отсутствует или находится в зачаточном состоянии. Рельеф как наружной, так и внутренней поверхности мозгового черепа выражен у новорождённых очень слабо: отсутствуют надбровные дуги, височные линии, мышечные линии затылочной кости, выступы мозговых извилин, не развиты сосцевидный и шиловидный отростки, отсутствуют или находятся в начальной стадии формирования сосудистые борозды и ямочки грануляций (В.С. Сперанский,1988). Швы свода черепа отсутствуют, так как края костей еще не имеют контакта между собой. Благодаря этому кости черепа обладают значительной подвижностью; это имеет значение при родах, когда головка плода должна изменить свою конфигурацию, чтобы приспособиться к форме родового канала.

Характерным признаком черепа новорождённого являются роднички. Роль родничков состоит в том, что они в силу своей податливости выравнивают колебания внутричерепного давления, за счёт родничков происходит увеличение объёма черепа, появляется возможность смещения костей черепа при родах. Различают постоянные и непостоянные роднички. К первым относятся непарные передний и задний роднички и парные клиновидный и сосцевидный роднички; к непостоянным относятся глабеллярный, метопический, теменной и мозжечковый роднички. Замещение перепончатой соединительной ткани родничков костной происходит в промежуток от 2 месяцев (всех, кроме переднего) до 2 лет. Рост костей черепа в области их соединений (будущих швов) происходит способом наложения – аппозиции (М.Р. Сапин, Д.Б. Никитюк, 2010).

Лицевой череп новорожденного более развит в ширину, чем в высоту. Полная высота лица составляет немногим более половины ширины лица. Эти отличия пропорций вызываются малой высотой полости носа, слабым развитием верхнечелюстных пазух и альвеолярных отростков челюстей. Относительно большая ширина лицевого черепа связана также с более фронтальным расположением скуловых костей. Глазницы у новорожденных относительно велики. Костное небо короткое и широкое. Лицевой череп в целом сдвинут кзади по отношению к мозговому черепу соответственно большей величине базилярного угла. Верхняя челюсть слабо выступает вперед, поэтому профиль лица мало выражен. Нижняя челюсть отличается недоразвитием подбородочного выступа и тупым углом ветви челюсти. Как и в мозговом черепе, поверхность костей лишена мышечного рельефа (В.С. Сперанский, 1988).

Рентгенография черепа

Рентген черепа – это метод лучевой диагностики, который применяется для исследования костей свода и основания черепа, костей лицевого скелета и головного мозга. Рентгенологическое исследование черепа помогает поставить диагноз, решить вопрос с выбором тактики лечения и проконтролировать динамику лечебного воздействия. Рентген черепа обычно выполняется в положении лежа или сидя с фиксированной с помощью специальных приспособлений головой. Врач может назначить исследование в одной или нескольких проекциях: правой боковой, левой боковой, переднезадней, заднепередней, аксиальной, полуаксиальной, прицельной. При этом потребуется снять все металлические аксессуары с шеи и головы.

Диагностика заболеваний черепа может включать различные виды рентгенографии, которые назначаются в зависимости от клинических проявлений и истории заболевания:

обзорная рентгенография черепа;
прицельная рентгенография:
рентгенография нижней челюсти;
рентгенография костей носа;
рентгенография глазниц;
рентгенография турецкого седла;
рентгенография скуловой кости;
рентгенография сосцевидных отростков височной кости;
рентгенография височно-нижнечелюстных суставов.

Обзорная рентгенография черепа проводится в обязательном порядке при травмах головы, с целью обнаружения переломов свода и основания черепа, смещения костных отломков. В случае высокой плотности костной ткани переломы могут быть не распознаны, поэтому рентгенологический метод уступает по точности и достоверности компьютерной томографии, но является более простым и быстрым способом диагностики.
Помимо переломов обзорный рентген черепа позволяет обнаружить:

· врожденные аномалии развития;
· признаки остеомиелита (очаги кальцификации костей);
· признаки хронической субдуральной гематомы (очаги внутричерепной кальцификации);
· обызвествленные опухоли головного мозга (менингиомы, олигодендромы);
· обменные нарушения (характерные для болезни Педжета и акромегалии);
· эндокраниоз;
· заболевания придаточных пазух носа;
· признаки внутричерепной гипертензии.

Рентгенография турецкого седла помогает обнаружить опухоли гипофиза (чаще всего пролактиному), остеопороз турецкого седла и особенности сосудистого рисунка, вызванные высоким внутричерепным давлением. На снимке оценивается форма, контуры и размеры турецкого седла. При увеличении его размеров, расширении входа в турецкое седло, появлении двухконтурности делают предположение о наличии опухоли гипофиза и продолжают диагностический поиск в указанном направлении.

Рентгенография височно-нижнечелюстных суставов помогает в диагностике артрозов, переломов суставного отростка, дисфункциональных синдромов. Исследование может выполняться при закрытом и максимально открытом рте.

Рентгенография сосцевидных отростков височной кости чаще всего востребована при гнойном мастоидите (воспалении сосцевидного отростка).

Рентгенография скуловой кости применяется для подробного исследования скуловой области, если имеются локальные боли, деформация.

Рентгенография глазниц назначается, в первую очередь, при черепно-мозговых травмах, так как часто отмечаются переломы в данной области, а также для обнаружения инородных тел глазниц или глазных яблок.

Рентгенография костей носа востребована при травмах, переломах носовых костей.

Рентгенография нижней челюсти чаще всего назначается при ее переломах и опухолях.

Читайте также: