Советы при аневризме брюшной аорты (АБА)

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Под аневризмой брюшной аорты (АБА) понимают превышение нормального диаметра аорты на 50% и более.

У мужчин диаметр аорты ниже почек в норме составляет 2,0 см. Диагноз АБА ставится в тех случаях, когда диаметр аорты равен или превышает 3 см.

2. Как часто встречается аневризма брюшной аорты (АБА)?

Аневризма брюшной аорты (АБА) случайно выявляется у 3,2% взрослого населения во время ультразвукового исследования (УЗИ); у 5% больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), и у 10% больных с заболеванием периферических сосудов.

3. Обусловлено ли возникновение аневризмы брюшной аорты (АБА) генетическими причинами?

4. Предрасположены ли больные с аневризмой брюшной аорты (АБА) к образованию аневризмам других сосудов?

Да. У 40% больных с аневризмой подколенной артерии и у 75% больных с аневризмой бедренной артерии также имеется аневризма брюшной аорты (АБА). При аневризме грудного отдела аорты в 20% случаев одновременно наблюдается аневризма брюшной аорты (АБА). Через 5 или более лет после пластики подпочечной аневризмы брюшной аорты (АБА) у 5% больных развивается аневризма аорты проксимальнее протеза.

5. Можно ли достоверно диагностировать аневризму брюшной аорты (АБА) при объективном осмотре?

Нет. Аорта разветвляется на уровне пупка. Таким образом, пульсирующее образование находится в эпигастрии. При объективном осмотре можно выявить только достаточно большие аневризмы брюшной аорты (АБА) у худых больных.

6. Можно ли диагностировать аневризму брюшной аорты (АБА) при помощи рентгенографии?

Рентгенография живота или поясничного отдела позвоночника в прямой проекции позволяет диагностировать около 20% скрытых аневризм брюшной аорты (АБА). Тонкий ободок кальцификации является диагностическим признаком аневризмы. Большинство аневризм брюшной аорты (АБА) содержат слишком мало кальция, и поэтому не визуализируются на рентгенограммах.

7. Каков наилучший метод динамического наблюдения?

Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости позволяет определить поперечные и продольные размеры аневризмы с точностью до 0,3 см.

8. Какой метод исследования является наилучшим при планировании резекции аневризмы брюшной аорты (АБА)?

Это компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением, позволяющая определить диаметр аорты с точностью до 0,2 см. При КТ хорошо визуализируются венозные аномалии (расположение левой почечной вены позади или вокруг аорты, удвоение или левостороннее положение нижней полой вены), которые значительно влияют па тактику хирургического лечения.

Хотя КТ является идеальным методом диагностики разрыва аневризмы (чувствительность 92% и специфичность 100%), она менее информативна для диагностики распространения аневризмы на надпочечную часть аорты (чувствительность 83% и специфичность 90% с положительной прогностической ценностью).

9. Как клинически проявляется аневризма брюшной аорты (АБА)?

До разрыва диагностируется менее трети аневризм. Неожиданный приступ боли в животе является наиболее частым симптомом (82%) разорвавшейся апвризмы. Пожилой больной с артериальной гипотензией и остро возникшей болью в нижней части спины должен расцениваться как больной с разрывом аневризмы, пока не доказано обратное.

10. Как правильно вести больного с подозрением на разрыв аневризмы брюшной аорты (АБА)?

Больным с нестабильной гемодинамикой и пульсирующим образованием в животе следует записать электрокардиограмму для исключения инфаркта миокарда непосредственно перед срочной диагностической лапароскопией. Время терять нельзя.

11. Всегда ли при разрыве аневризмы брюшной аорты (АБА) показано хирургическое лечение?

Больные в глубоком шоке и/или с остановившимся на момент обследования сердцем имеют мало шансов на выживание. Преклонный возраст, старческое слабоумие, метастазы рака и другие тяжелые заболевания в терминальной стадии должны заставить вас задуматься о целесообразности операции.

12. Все ли больные с разрывом аневризмы брюшной аорты (АБА) доживают до операции?

Около половины больных с разрывом аневризмы брюшной аорты (АБА) умирают па догоспитальном этапе. Четверть больных, поступивших в клинику, не доживают до операционного стола.

13. В чем заключается хирургическое лечение разрыва аневризмы брюшной аорты (АБА)?

Из-за опасности критического падения артериального давления во время вводного наркоза анестезию начинают только при полной готовности к разрезу, когда операционное поле обработано и обложено салфетками. Ключом к успешному исходу операции при разрыве аневризмы брюшной аорты (АБА) является быстрое пережатие центральной части аорты.

Пережатие аорты осуществляется па уровне диафрагмы (внутрибрюшное кровотечение с нестабильной гемодинамикой или забрюшинная гематома, распространяющаяся проксимальнее левой почечной вены) или ниже почечных артерий (при низко расположенной забрюшинной гематоме и стабильной гемодинамике). Внутрипросветная окклюзия аорты баллонным катетером осуществляется при открытом внутрибрюшном кровотечении.

После остановки кровотечения и стабилизации гемодинамики зажимы перекладываются в более стандартное положение ниже почечных артерий. Чтобы предотвратить повреждение подвздошной вены, кровотечение из дистальной аорты останавливается баллонным катетером или тампонами.

14. Какова тактика ведения больных с симптоматичной неразорвавшейся аневризме брюшной аорты (АБА)?

Симптоматичные аневризмы брюшной аорты (АБА) быстро расширяются и имеют высокий риск разрыва. Поэтому большинство сосудистых хирургов сходятся во мнении, что такие аневризмы брюшной аорты (АБА) следует как можно быстрее оперировать.

15. Существуют ли при разрыве аневризмы брюшной аорты (АБА) альтернативы открытой пластике?

При высоком риске разрыва симптоматичных аневризм брюшной аорты (АБА) или при разрыве аорты с образованием пульсирующей гематомы успешно применяются эндоваскулярные синтетические протезы, которые устанавливаются как в аорту, гак и в подвздошные артерии.

Аневризмы.
(А) Нормальный сосуд.
(Б) Истинная аневризма, мешковидный тип: стенка локально выпячивается наружу и может быть истонченной.
(В) Истинная аневризма, веретенообразный тип: тотальное расширение сосуда без разрыва.
(Г) Ложная аневризма: разрыв стенки и скопление крови (гематома), ограниченное снаружи прилегающей внесосудистой соединительной тканью.
(Д) Расслоение: кровь, проникая в стенку сосуда, расслаивает ее.
На рисунке видно, что кровь проникает из просвета через разрыв в интиме, однако расслоение также может произойти в результате разрыва vasa vasorum в медии.

16. Как часто разрываются аневризмы брюшной аорты (АБА)?

Риск разрыва аневризмы брюшной аорты (АБА) диаметром 5 см в течение года составляет 4%. Этот риск возрастает с увеличением размера аневризмы (при АБА диаметром 7 см риск разрыва в течение года составляет 20%).

17. Каковы темпы увеличения аневризмы брюшной аорты (АБА)?

Средняя скорость расширения аневризмы брюшной аорты (АБА) составляет 0,4 см/год. Тем не менее 20% всех АБА с течением времени не увеличиваются. И наоборот, 20% аневризм увеличиваются со скоростью больше 0,5 см/год. Быстрое расширение аневризмы (0,5 см за 6 месяцев) является прогностическим фактором разрыва и служит показанием к операции.

18. Необходимо ли при аневризме брюшной аорты (АБА) проводить полномасштабное кардиологическое обследование?

Этот вопрос неясен. Частота сопутствующей ИБС у больных с аневризмой брюшной аорты (АБА) превышает 50%, а основной причиной периоперационной и отдаленной летальности является инфаркт миокарда.

19. В каких случаях показано проведение ангиографии?

Традиционно ангиография показана для определения размера проксимальной шейки аневризмы, выявления сопутствующей облитерации висцеральных сосудов, заболеваний почечных артерий, аневризм или облитерирующего заболевания периферических артерий и визуализации висцерального кровообращения после колэктомии.

20. Какие существуют другие методы диагностики аневризм брюшной аорты (АБА)?

Спиральная КТ дает трехмерное изображение контуров и аневризмы и висцеральных артерий. Основным недостатком метода является его высокая стоимость, а основным достоинством — получение потенциально полезной информации при планировании и проведении эндоваскулярного протезирования аорты. Для визуализации висцеральных сосудов, аорты и подвздошных артерий также применяется магнитно-резонансная ангиография. Основным недостатком метода является необходимость задержки больным дыхания для устранения респираторных артефактов.

21. В чем разница между трансабдоминальным и экстраперитонеальным оперативными доступами?

Протезирование брюшной аорты может равно успешно выполняться как трансабдоминальиым, так и экстраперитонеальным доступами. Трансабдоминальный доступ обеспечивает лучший обзор сосудов таза, тогда как при экстраперитонеальном доступе лучше визуализируется аорта выше почечных артерий и сокращается количество послеоперационных легочных осложнений.

Аневризма брюшной аорты.
(а) Вид снаружи: крупная аневризма аорты с разрывом (стрелка).
(б) Вид изнутри: стенка аневризмы крайне тонкая, просвет заполнен крупным слоистым, но в основном неорганизованным тромбом; место разрыва показано зондом.

22. Что такое эндопротезы? Долговечны ли они?

Эндоваскулярные протезы представляют собой большие стенты с покрытием, которые проводятся через бедренную артерию под рентгенологическим контролем и выключают аневризму из кровообращения. При этом пет необходимости в разрезе живота и пережатии аорты. Результаты эндоваскулярного выключения АБА противоречивы. Широкое исследование, посвященное эндоваскулярному протезированию, продемонстрировало успешную имплантацию стентов в 85% случаев и отсутствие интраоперационной летальности. Однако в 44% случаев отмечалось подтекание крови в пространство вокруг протеза. За время дальнейшего наблюдения половина таких стентов затромбировались.

23. При каких размерах асимптоматичных аневризм брюшной аорты (АБА) показано хирургическое лечение?

Хирургическое лечение показано, когда аневризма брюшной аорты (АБА) достигает 5 см в диаметре. Единственной целью пластики асимптоматичных аневризм брюшной аорты (АБА) является предотвращение их последующего разрыва и смерти. Таким образом, прогнозируемая продолжительность жизни всех кандидатов на операцию должна составлять не менее 5 лет.

24. Каковы технические особенности пластики аневризмы брюшной аорты (АБА)?

Двумя наиболее важными моментами являются: (1) расположение артериальных зажимов и (2) тип протеза. В большинстве случаев зажимы на аорту накладываются ниже почечных артерий. Такое положение зажимов позволяет избежать длительной ишемии почек. Аневризма вскрывается после пережатия проксимального и дистального участков аорты. Устья поясничных артерий ушиваются для предотвращения кровотечения из коллатералей. Нижняя брыжеечная артерия часто уже облитерирована, по если она проходима и в ней нет ретроградного кровотечения, может потребоваться ее реплантация.

25. Назовите основные некардиальные осложнения резекции аневризмы брюшной аорты (АБА)?

Почечная недостаточность (повышение уровня креатинина) и ишемия кишечника (кровавый понос).

Учебное видео анатомии ветвей брюшного отдела аорты

Видео этиология, патогенез расслоения аорты (коарктации)

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Вернуться в оглавление раздела "Хирургия"

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Советы при аневризме брюшной аорты (АБА)

Диагностическая дилемма при аневризме брюшной аорты. Операция при аневризме аорты.

Своеобразная диагностическая дилемма возникает, если у пациента уже известно наличие аневризмы брюшной аорты и возникли острые боли в животе или спине, которые могут относиться или не относиться к АБА. Трудности здесь заключаются в том, что небольшие предвестники разрыва могут проявляться болью без какой-либо гемодинамической нестабильности. Обследование таких пациентов мало помогает в диагностике, так как аневризма остается мнимо интактной. Но у этих пациентов остается высоким риск внезапного разрыва и катастрофического кровотечения. Важно, таким образом, чтобы аневризма была распознана до ее дальнейшего разрыва, чтобы предотвратить фатальное кровотечение.

Трудности заключаются и в том, что у такого пациента может быть другая причина наблюдаемых симптомов, например ишиалгия, которая не относится к аневризме. В этом случае немедленная операция вряд ли в интересах пациента, особенно при его плохом общем состоянии.

Эта дилемма — оперировать без промедления, когда это требуется, и избегать операции, если в ней нет необходимости, — сложна даже для опытных клиницистов. В этой ситуации показана срочная КТ для выявления как АБА, так и «утечки» из нее (обычно в забрюшинное пространство). В общем же лучше ошибиться максимально в пользу операции, чем минимально в пользу консервативного ведения.

Операция при аневризме аорты

Бесполезно наполнять ведро, в котором есть дыра.

Полезное «практическое» правило гласит, что шансы на выживание больного с разрывом аневризмы брюшной аорты прямо пропорциональны уровню его АД при поступлении. Поступившие в состоянии шока пациенты выживают редко, конечно, их можно снять живыми с операционного стола, но обычно они не покидают клинику через парадную дверь. Значит, можно было бы заключить, что операция при разрыве АБА у больного в состоянии шока — это лишь напрасная трата времени и ресурсов? Другая точка зрения заключается в том, что следует поспешить с операцией, если только пациент не в агональном состоянии или не страдает каким-либо инкурабельным заболеванием. Вы можете спасти отдельных пациентов и приобрести дополнительный опыт, который поможет вам спасти жизнь следующему пациенту. Эта философия поможет вам облегчить взаимоотношения с больным и его родственниками.

Как только диагноз разрыва аорты или весомое подозрение на разрыв подтверждены, больного следует брать в операционную без промедления. Не заботьтесь даже пока о внутривенной трансфузии: то, что вы вольете, тут же вытечет, а возрастающее АД приведет к усилению кровотечения.

Обрабатывайте живот и изолируйте операционное поле, пока анестезиологи устанавливают трансфузионную систему и налаживают мониторинг. Не позволяйте им, однако, напрасно терять время на установку ненужных функциональных датчиков — таких, как введение в легочную артерию катетера Сван-Ганца. Вводный наркоз не должен начинаться до вашей полной готовности сделать кожный разрез; нередко назначение мышечных релаксантов и последующая релаксация брюшной стенки, упраздняя эффект тампонады, существенно усиливают кровотечение из аневризмы с немедленным гемодинамическим коллапсом.

Помните: пережатие аорты проксимальнее аневризмы важнее, чем любое ваше другое действие.

Правильнее было бы сказать расслаивающая гематома аорты, так как дефект на самом деле ие является аневризмой. Кровь расслаивает средний и внешний слои медии аорты.

2. Как установить диагноз расслаивающей аневризмы аорты?

Для диагностики необходима настороженность, так как пет пи одного симптома, специфического только для расслоения аорты. Всегда помните об этом заболевании, когда к вам обращается больной с очень сильной режущей болью в груди или в спине.

3. Как следует лечить больного при подозрении на этот диагноз?

Проведите дифференциальную диагностику с инфарктом миокарда. У двух третей больных будет гипертензия, необходимо следить за артериальным давлением. Инфаркт миокарда можно выявить с помощью электрокардиографии, по некоторые расслаивающие аневризмы отрывают коронарную артерию, и таким образом, острый инфаркт может сочетаться с расслоением аорты.

4. Назовите самый верный диагностический признак заболевания.

Впервые возникший диастолический шум над аортальным клапаном свидетельствует о недостаточности клапана и регургитации крови. Расслаивающая гематома, наполняясь кровью, сужает просвет пораженного кровеносного сосуда наподобие манжеты или фактически рассекает подключичные или бедренные сосуды у места отхождения (с потерей пульса). Расслаивающая аневризма аорты также может сопровождаться неврологическими расстройствами, включая параплегию и гемиплегию.

Часто встречается гипертензия, так же как и наличие градиента артериального давления во всех четырех конечностях.

5. Какие данные рентгенографии грудной клетки могут помочь при диагностике?

Расширенное средостение и утрата выпуклости силуэта аорты — окружающая аорту гематома делает контуры аорты нечеткими.

6. Как подтвердить диагноз? Какова роль чреспищеводной эхокардиографии?

Данные литературы свидетельствуют о высокой точности диагностики чреспищеводной эхокардиографией расслоений аорты. В некоторых центрах решение о необходимости операции принимается на основании данных только одного этого диагностического метода. Тем не менее аортография по-прежнему остается золотым стандартом.

Если позволяет время и больной стабилен, аортографию следует провести для подтверждения диагноза, верификации тина расслоения (восходящий или нисходящий), состояния клапана аорты и коронарных артерий. Фактически оба диагностических исследования могут взаимно дополнять друг друга: чреспищеводная эхокардиография подтверждает диагноз, а при помощи аортографии уточняется расположение дефекта, состояние аортального клапана и коронарных артерий.

Классификация расслоений аорты.
Расслоение типа А (проксимальное) захватывает восходящий отдел и дугу аорты и представляет собой либо часть более обширного расслоения (тип I по классификации Де Бейки),
либо изолированное расслоение (тип II по классификации Де Бейки).
Расслоение типа В (дистальное) происходит вне зоны ответвления крупных сосудов (тип III по классификации Де Бейки).
Серьезные осложнения наблюдаются преимущественно при расслоениях типа А.

7. Назовите типы расслоений.

Следующая классификация полезна и с терапевтической, и с прогностической точек зрения:
а) Восходящее расслоение (тип А) включает только восходящую или одновременно и восходящую, и нисходящую аорту.
б) Нисходящее расслоение (тип Б) включает только нисходящую аорту.

8. Как лечить восходящее (тип А) и нисходящее (тип Б) расслоения?

Восходящие расслоения требуют раннего хирургического вмешательства для того, чтобы избежать распространения патологического процесса на коронарные или сонные артерии и прорыва в перикард (тампонады).

Нисходящие расслоения не включают восходящую аорту, и их можно лечить и терапевтически, и хирургически.

9. Что является основой медикаментозного лечения?

Артериальное давление (систолическое) необходимо понизить до 100-110 мм рт. ст. путем назначения комбинации нитропруссида натрия и пропранолола. Пропранолол особенно важен, так как снижает сократимость миокарда (работу изгнания левого желудочка (dp/dt)), уменьшая, таким образом, расслаивающую силу и предотвращая распространение аневризмы далее вниз по аорте. Теоретически, необходимо насколько возможно понизить кровяное давление, но у больного должен сохраняться диурез.

10. Можно ли вместо пропранолола или нитропруссида натрия использовать триметафан камзилат (арфонад)?

11. Назовите принципы и преимущества хирургического лечения.

- Восходящее расслоение:
а) Герметизация гематомы путем облитерации наиболее центрально расположенного разрыва интимы.
б) Восстановление функции аортального клапана.
в) Восстановление кровотока по всем ветвям аорты, которые были рассечены и получали кровь через ложный просвет.
г) Защита сердца во время перечисленных выше манипуляций и восстановление коронарного кровотока в случае отрыва коронарной артерии.
д) Осмотр поперечной дуги аорты для выявления разрывов.

Методика. В настоящее время предпочитается глубокая гипотермическая остановка кровообращения с применением ретроградной церебральной перфузии или без нее. Эта методика позволяет обследовать дугу и точно сшить открытым методом дистальный анастомоз трансплантата и периферической части восходящей аорты. На вопрос, что лучше — замена аортального клапана или его пластика, не существует однозначного ответа.

- Нисходящее расслоение:
а) Герметизация гематомы путем облитерации наиболее центрально расположенного разрыва интимы.
б) Восстановление кровотока по ветвям аорты, обеспечиваемым кровью через ложный просвет.

Методика. Операция выполняется в условиях частичного сердечно-легочного шунтирования либо методом “скоростного имплантирования”, когда после пережатия аорты протез вшивается как можно быстрее.

12. Назовите возможные хирургические осложнения.

а) Кровотечение (20%): наблюдается очень часто вследствие применения гепарина и плохого состояния ткани аорты (консистенция размоченной "промокашки").
б) Почечная недостаточность (20%).
в) Легочная недостаточность (на 30% выше при реконструкции нисходящей аорты).
г) Параплегия: зачастую наблюдается уже до операции; в качестве осложнения хирургического вмешательства характерна только для нисходящих расслоений.
д) Острый инфаркт миокарда или низкий сердечный выброс (30%).
е) Инфаркт кишечника (5%).
ж) Смерть (15%): чаще наступает при острых, нежели хронических расслоениях; выше при реконструкции нисходящей аорты.

Расслоение аорты.
(а) Проксимальное расслоение аорты вследствие небольшого косого разрыва интимы (показано зондом),
в результате него кровь проникла в медию и образовалась интрамуральная гематома (черные стрелки).
Обратите внимание, что разрыв интимы произошел в участке, в основном свободном от атеросклеротических бляшек,
и что распространение интрамуральной гематомы остановилось дистальнее области с атеросклерозом (голубая стрелка).
(б) Гистологическая картина расслоения. Видна интрамуральная гематома аорты (*).
На этом срезе эластические слои аорты имеют черный цвет, кровь — красный (окрашивание по Мовату).

13. Каковы долгосрочные результаты?

Из больных, выживших после операции, две трети умирает в течение 7 лет из-за сопутствующих сердечных заболеваний и нарушений мозгового кровообращения.

14. Какому способу лечения нисходящих расслоений (оперативному или консервативному) отдать предпочтение?

- Экстренное хирургическое вмешательство:
а) Попытки консервативной терапии неэффективны приблизительно у 25% больных и им все равно потребуется операция.
б) Коэффициент операционной смертности сейчас значительно ниже (20%), чем в прошлом.
в) При медикаментозном лечении коэффициент стационарной смертности такой же (20%).

- Динамическое наблюдение. Позволяет избежать ненужной операции и сопутствующих ей расходов, а также многочисленных осложнений.

15. Как лучше лечить аортальную недостаточность, осложнившую восходящее расслоение?

- Замена аортального клапана:
а) Технически легко осуществима (доступны протезы клапанов).
б) Полностью устраняет аортальную недостаточность.
в) Должна выполняться у больных с синдромом Марфана.

- Пластика аортального клапана:
а) При правильном проведении реконструкции нативного клапана в последующем замена клапана необходима только 10% больных.
б) В отличие от операции замены аортального клапана на механический протез не нужна антикоагулянтная терапия.

16. Какой метод устранения нисходящих расслоений более предпочтителен?

а) Операция в условиях частичного шунтирования из левого предсердия в бедренную артерию.
За:
• Позволяет разгрузить сердце.
• Позволяет проводить периферическую перфузию, избежать ишемии внутренних органов.
• Дает неограниченное время для завершения анастомоза.
Против: Требуется гепаринизация.

б) Обычное пережатие аорты.
За: Для быстрых хирургов.
Против: Если операция по замене клапана протезом проводится дольше 30 мин, значительно возрастает опасность осложнений, особенно параплегии.

Аневризма брюшной аорты разорванная (I71.3)

Разрыв аневризмы брюшной аорты (АБА) имеет наиболее тяжелое течение и неблагоприятный прогноз. В последние годы отмечается выраженная тенденция к увеличению количе­ства таких больных. Значительная их часть поступает в общехирургические стационары с подозрением на внутрибрюшную катастрофу. Иногда подлин­ная причина острого живота выявляется только во время экстренной лапаротомии.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

13-15 октября, Алматы, "Атакент"

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.

Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

По этиологии: врожденные и приобретенные (атеросклеротические, травматические, сифилитические, микотические, на почве неспецифи­ческого аортита)

По форме: веретенообразные, мешковидные

По типу (распространенности) поражения:

I тип - поражение проксимального сегмента брюшной аорты с вовле­чением висцеральных ветвей;

II тип - поражение инфраренального сегмента до бифуркации;

III - инфраренальный сегмент с вовлечением бифуркации и под­вздошных артерий;

IV - тотальное поражение аорты.

Локализация (направление) разрыва: забрюшинное пространство, свободная брюшная полость, редкие (нижняя полая вена, двенадцати­перстная кишка, мочевой пузырь и т. д.).

Этиология и патогенез

Разрыв эндотелия на фоне истончения внутренней эластической мембраны, уменьшенного содержания эластина и коллагена обусловливают расщепление стенки аорты и формирование второго просвета между интимой и медией. Поступление крови в образовавшийся просвет распространяет расслоение, в т.ч. на места отхождения артерий (чаще всего поражаются левая почечная и левая подвздошная артерии, реже — сонные, левая подключичная), что приводит к нарушению кровотока в их бассейнах. При прогрессирующем течении происходит разрыв всех слоев стенки аорты, которое, как правило, приводит к внезапной смерти.

Разрыв аневризмы аорты чаще всего располагается в нисходящем отделе. Различают разрыв в грудном и брюшном отделах аорты.

Факторы и группы риска

Основные факторы риска развития аневризм абдоминального отдела аорты, в том числе и осложненных: мужской пол, возраст старше 75 лет, артериальная гипертензия, ИБС, поражение других артериальных бассейнов, хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ), курение и наследственный фактор (наличие аневризмы брюшного отдела аорты у родственников) .

По данным большинства авторов, потенциальным фактором риска разрыва аневризмы абдоминального отдела аорты является наличие следующего симптомокомплекса: диастолическое АД выше 100 мм рт. ст., переднезадний размер аорты более 5 см на фоне выраженных хронических обструктивных заболеваний легких.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

геморрагический шок, внезапные приступообразные боли различной локализации ( зависят от места разрыва)

Cимптомы, течение

Клиническая картина разрыва аневризмы брюшной аорты в достаточной степени многообразна, что в первую очередь определяется типом разрыва.

При забрюшинном разрыве аневризмы брюшной аорты болевой синд­ром имеет постоянный характер. Наиболее часто боли возникают в животе или в поясничной области. Характер болей связан с локализацией и распро­страненностью забрюшинной гематомы. При обширных, напряженных ге­матомах наступает компрессия нервных стволов и сплетений, что обуслов­ливает особенно мучительный и непроходящий болевой синдром.

Иррадиация болей также имеет непосредственную связь с локализаци­ей и распространенностью забрюшинной гематомы. Так, если нижний по­люс гематомы достигает малого таза, наблюдается иррадиация болей в па­ховую область, бедро, промежность. При высоком распространении гема­томы боли иррадиируют вверх, чаще - в область сердца.

Необходимо отметить одно важное обстоятельство, заключающееся в следующем. У большинства больных степень выраженности болевого син­дрома не соответствует объективным симптомам со стороны живота, кото­рые проявляются весьма умеренно. Последние обусловлены растяжением париетальной брюшины и экстравазацией крови в брюшную полость. Сле­дует подчеркнуть, что количество крови в свободной брюшной полости при забрюшинном разрыве аневризмы обычно небольшое - не более 200 мл. Видимо, этим объясняется отсутствие выраженной перитонеальной симптоматики. Крайне важным для диагностики аневризмы является обнаружение пульсирующего образования в брюшной полости. Это уда­ется примерно в 70-80 % случаев. Может быть выявлено и непульсирую­щее образование, что объясняется массивным тромбозом полости аневриз­мы или большой забрюшинной гематомой.

Синдром кровопотери, если он выражен, играет решающую роль в ус­тановлении клинического диагноза разрыва АБА. Наиболее острые про­явления этого синдрома (коллапс с потерей сознания) встречаются при­мерно у 20 % больных. У остальных клинические проявления внутреннего кровотечения выражены весьма умеренно. Это является характерным для забрюшинного разрыва, так как излияние крови в забрюшинное простран­ство происходит сравнительно медленно, что оставляет время для включе­ния компенсаторных гемодинамических механизмов. Отсюда и возникают трудности в диагностике забрюшинного разрыва АБА, поскольку резонно ожидать при столь грозном заболевании более значительных гемодинами­ческих расстройств. Вот почему слабая выраженность синдрома кровопо­тери или его отсутствие не должно служить основанием для отрицания диагноза разрыва АБА. Об этой особенности клинической картины забо­левания следует помнить, и тогда будет меньше неоправданных задержек госпитализации больных и излишне длительного наблюдения за ними в условиях стационара.

Внутрибрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты характери­зуется крайне тяжелыми клиническими проявлениями: быстрым нараста­нием симптомов внутреннего кровотечения и геморрагическим шоком. При осмотре больного отмечается резкая бледность кожных покровов, по­крытых холодным потом. Пульс частый, нитевидный. Живот вздут, резко болезненный во всех отделах. Определяется разлитой симптом Щеткина-Блюмберга. При перкуссии живота выявляется свободная жидкость в брюшной полости. Катастрофическое течение болезни в таких случаях ис­ключает проведение каких-либо диагностических мероприятий. Леталь­ный исход наступает очень быстро.

При разрыве (прорыве) АБА в нижнюю полую вену больные жалуют­ся на слабость, одышку, сердцебиение. Локальные симптомы характеризу­ются болями в животе и поясничной области, наличием пульсирующего образования в животе с характерным систоло-диастолическим шумом над ним. Отмечается отек нижних конечностей и нижней половины туловища. Указанные симптомы развиваются постепенно, но неуклонно прогресси­руют, приводя к тяжелой сердечной недостаточности.

Разрыв аневризмы брюшной аорты в двенадцатиперстную кишку характеризуется симптомами профузного желудочно-кишечного кровоте­чения: внезапный коллапс, кровавая рвота, мелена. Этот симптомокомплекс трудно дифференцировать от кровотечения в желудочно-кишечный тракт другой этиологии. Диагноз облегчается в тех случаях, когда имеются анамнестические указания на аневризму брюшной аорты или она опреде­ляется при пальпации живота.

Установление типа аневризмы на основании клинических данных - сложная и не всегда разрешимая задача. В этом плане наиболее практически важным является определение верхнего полюса АБА, т.е. соотношение ее с почечными артериями. Существенное значение при этом имеет симптом Де Бэки, а именно: возможность при пальпации аневризмы «обойти» рукой ее верхний полюс. Если это удается (т.е. симптом Де Бэки положителен), то проксимальная граница аневризматического расширения аорты расположе­на ниже устья почечных артерий. К сожалению, этот симптом, дающий дос­товерную информацию при хронической аневризме, при разрыве ее не столь информативен. Прежде всего, это обусловлено наличием парааортальной гематомы, маскирующей истинные границы поражения аорты. Отсюда сле­дует, что отрицательный симптом Де Бэки еще не означает факт распростра­нения расширения аорты до уровня почечных артерий и выше.

Диагностика

Хорошей информативностью обладает неинвазивный метод исследова­ния - ультразвуковое ангиосканирование. Применение этого метода не ухудшает состояние больных и дает достоверную информацию о размерах аневризмы, локализации разрыва и величине парааортальной гематомы.

Компьютерная томография. В последние годы успешно используется предоперационная спиральная компьютерная томография, что позволяет точно определить локализацию и размер аневризмы, отношение ее к почеч­ным артериям и другим ветвям брюшной аорты, точно определить место разрыва. А при стентировании аорты КТ помогает определить необходи­мый размер стента. Признаками, указывающими на разрыв АБА являются:

1. Обнаружение парааортальной гематомы; причем имеется возмож­ность дифференцировать «свежую» и «старую» гематомы.

2. Смещение гематомой забрюшинно расположенных органов.

Аортография. Более травматичным, но у ряда больных совершенно необходимым, методом исследования является аортография (рис. 17.1). Она показана в клинически неясных случаях с целью установления окон­чательного диагноза. Но даже при установленном диагнозе разрыва АБА рентгеноконтрастное исследование дает ценную дополнительную инфор­мацию: 1) определение взаимоотношений аневризмы с висцеральными ветвями брюшной аорты, ее распространения на бифуркацию аорты и подвздошные артерии; 2) уточнение характера окклюзионных пораже­ний висцеральных артерий и магистральных артерий конечностей; 3) вы­явление аортокавального свища. Следует отметить, что при аортографии не всегда удается подтвердить факт разрыва аневризмы, так как экстравазации контрастного вещества может не быть в связи с тампо­надой дефекта стенки аневризматического мешка кровяными сгустками. Противопоказанием к аортографии является крайняя тяжесть состояния больного и нестабильная гемодинамика со снижением артериального давления ниже 90 мм рт.ст.

В ряде случаев существенную помощь в дифференциальной диагности­ке разрыва АБА и острых заболеваний органов брюшной полости оказывает лапароскопия. Выявление свободной крови в брюшной полости, гемато­мы в забрюшинной клетчатке, брыжейке тонкого и толстого кишечника делают диагноз в достаточной степени определенным. Однако указанные признаки не являются строго специфичными для разрыва аневризмы, так как могут наблюдаться при геморрагическом панкреонекрозе, а также при травматических повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Лапароскопия показана у больных с подозрением на разрыв АБА при условии: 1) стабильной гемодинамики (с систолическим АД не ниже 90 мм рт.ст.), 2) невозможности проведения в качестве первичных методов инст­рументального обследования ультразвукового исследования.

Эндоскопические признаки разрыва аневризмы брюшного отдела аорты подразделяются на прямые и косвенные.

К прямым признакам разрыва АБА относятся:

1. Гематома забрюшинной клетчатки и брыжейки тонкого кишечника.

2. Жидкая кровь или интенсивно окрашенная серозная жидкость в брюшной полости.

Особое значение этот метод имеет в послеоперационном периоде (ди­намическая лапароскопия).

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Раз­рыв АБА представляет собой сложную диагностическую проблему. Спектр диагностических ошибок очень широк. Категория больных с разрывом АБА, у которых ошибочно диагностируют какое-либо заболевание группы «острого живота» - самая многочисленная. Наиболее частые ошибочные диагнозы: острый холецистит, панкреонекроз, деструктивный аппендицит и др. Боли в поясничной области, которые наблюдаются у большинства больных с разрывом АБА, могут навести на мысль об остром урологичес­ком заболевании. Острая боль в пояснице, сопровождающаяся корешко­вым синдромом с иррадиацией болей в ноги, в ряде случаев служит основа­нием для постановки диагноза «радикулит». Наконец, некоторые больные поступают в клинику с диагнозом острой непроходимости бифуркации аорты и артерий нижних конечностей. Суть ошибки заключается в том, что вни­мание врачей сосредотачивается только на клинических признаках ише­мии нижних конечностей, а более важное обстоятельство - разрыв АБА - упускается из виду. Не являются большой редкостью такие случаи, когда проведение дифференциального диагноза разрыва АБА с другими, сходными по клинике заболеваниями, оказывается не по силам даже опыт­ному клиницисту. При этом неоценимую помощь оказывают специальные методы исследования.

Осложнения

Лечение

Экстренные хирургические вмешательства у больных с разрывом АБА представляют собой сложную проблему. Они сопровождаются высокой ле­тальностью и большим количеством осложнений. В то же время отказ от операции равносилен вынесению пациенту смертного приговора.

Следует иметь в виду 5 факторов риска, ассоциированных с летально­стью: возраст старше 76 лет, признаки ишемии миокарда, показатели ге­моглобина < 90г/л, креатинина >190ммоль/л и отсутствие сознания при поступлении в больницу.

Наличие у больного свежего инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообраще­ния также полностью исключает возможность оперативного лечения разрыва АБА.

Оптимальный оперативный доступ при разрыве аневризмы брюшной аорты - срединная лапаротомия от мечевидного отростка грудины до лобка. Этот хирургический подход дает широкую экспозицию инфраренальной аорты и подвздошных артерий.

Особенность операции заключается, во-первых, в необхо­димости проведения интенсивных мероприятий, направленных на стабилизацию гемодинамики, профилактику почечной недос­таточности и шока, а во-вторых, — в срочном прекращении кро­вотечения. Выполнение первой задачи достигается переливанием свежеконсервированной крови (в том числе реинфузией из­лившейся в брюшную полость крови), компонентов крови, кро­везаменителей, глюкозо-солевых растворов до нормализации ЦВД, введением диуретиков, кальция глюконата, натрия бикар­боната в целях ликвидации метаболического ацидоза и т. д.

Для временной остановки кровотечений из аорты разработан ряд способов: наложение зажима на аорту выше шейки аневризматического мешка; прижатие аорты выше шейки аневризматического мешка зеркалом-компрессором, кулаком, тупфером; трансфеморальное или трансаксиллярное введение в аорту обтурирующего баллона типа Фолея; введение баллонного катетера в проксимальное русло аорты и в обе подвздошные артерии через разрез передней стенки аневризматического мешка; пережатие аорты в грудном отделе после предварительной торакотомии.

Каждый из указанных методов используется в зависимости от кон­кретной ситуации, сложившейся в момент выполнения операции.

После остановки кровотечения выполняется резекция анев­ризмы с ее протезированием, а при необходимости восстанавли­вается кровоток по висцеральным и почечным ветвям аорты.

Тяжесть общего состояния больных с разорвавшимися анев­ризмами, техническая сложность хирургического вмешательства обусловливают высокую послеоперационную летальность, ко­леблющуюся от 10 до 70 %.

В последние годы в качестве альтернативы традиционному хирургическому лечению при разрыве АБА используется установка эндоваскулярного стента. В отличие от открытого хирургического вмешательства этот метод является зна­чительно менее инвазивным. По немногочисленным данным литературы, установка стента уменьшает уровень смертности и количество послеоперационных осложнений. Однако для успешной установки эндоваскулярного стентового протеза в аневризму аорты необходимо, чтобы проксимальная «шейка» аорты не была бы короче 1,5 см и там не должно быть выраженной кальцификации. Перегиб аорты и тазовых сосудов делает установку стента более сложной.

Госпитализация

Целесообразно госпитализировать больного в палату интенсивной те­рапии, где наряду с продолжающейся подготовкой к операции выполняют­ся УЗИ, при возможности, КТ. Кроме того, должна проводиться оценка функции сердца, легких и почек. На тот случай, когда немедленная опера­ция по каким-либо случаям невозможна, существуют бескровные методы временной остановки кровотечения из разорванной аневризмы аорты. Ус­пешно применяется пневматическая компрессия тела, позволяющая остановить кровотечение из аорты на период около 2-5 часов. Однако область ее использования ограничена временем транспортировки больного.

Профилактика

Необходимо выявлять и лечить артериальную гипертонию, а также устранять факторы риска развития и прогрессирования атеросклероза (повышенное содержание холестерина, курение, гиподинамия, сахарный диабет и т.д.). Кроме того, следует своевременно выявлять и устранять аневризмы аорты. Для этих целей, особенно пациентам с артериальной гипертонией, может быть полезно ежегодное выполнение ЭхоКГ. Лицам с синдромом Марфана и другими наследственными заболеваниями, при которых нарушается прочность аорты (обычно эти болезни имеют семейный характер и о расслоении аорты в таких семьях наслышаны), показано наблюдение у кардиолога. Пациентам, у которых во время операции расслоение было ликвидировано не на всем протяжении, показаны ежегодные ЭхоКГ и МРТ органов грудной клетки и брюшной полости в плановом порядке, а также досрочно при ухудшении их самочувствия.

Аневризма брюшной аорты без упоминания о разрыве (I71.4)

По предложению некоторых авторов диагноз аневризмы брюшной аорты определяется по формуле, которая имеет корректировку на возраст, на площадь поверхности тела, или путем расчета соотношения между нормальным и расширенным сегментом аорты. Однако в целом, диагноз ставится при достижении минимального переднезаднего диаметра аорты 3,0 см. Размер аорты может быть измерен в любой плоскости перпендикулярной к ее оси, но на практике чаще измеряется переднезадний диаметр, что наиболее наглядно и просто.

Существует множество данных относительно нормального диаметра брюшной аорты и ее сегментов у здоровых взрослых, которые свидетельствуют о расширении ее с возрастом и соответственно размерам тела; и превалирования размеров аорты у мужчин, по сравнению с женщинами.

Классификация аневризм брюшной аорты А.В. Покровского и Р.С. Ермолюк (1968 г.) :
I. По этиологии
1. Приобретенные:
• а) невоспалительные (атеросклеротические, травматические);
• б) воспалительные (сифилитические, при аортоартериите);
2. Врожденные.
II. По морфологическому признаку:
1. Истинные;
2. Ложные;
3. Расслаивающие.
III. По форме:
1. Мешковидные;
2. Сферические;
3. Веретенообразные
; 4. Полиморфные.
IV. По размерам:
1. Малые – истинный диаметр аорты (ИДА) = 35-50 мм;
2. Средние – ИДА = 51-70 мм;
3. Большие – ИДА больше 71 мм;
4. Гигантские – ИДА больше 100 мм.
V. По локализации

1. I тип - аневризма проксимального сегмента брюшной аорты с вовлечением висцеральных ветвей;
2. II тип - аневризма инфраренального сегмента без вовлечения бифуркации;
3. III тип - аневризма инфраренального сегмента с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий;
4. IV тип - тотальное поражение брюшной аорты.

VI. По течению и клинике:
1. Неосложнённые (асимптомные, симптоматические);
2. Осложнённые: разрыв с кровотечением в свободную брюшную полость – 14%; в забрюшинное пространство – до 85%; в органы ЖКТ – 3%; в ДПК – 26%; в бассейн нижней полой вены – 1%;
3. Расслаивающие.

Этиология
К развитию аневризм приводят как врожденные заболевания (синдром Марфана, дефекты развития аортальной стенки, врожденная неполноценность эластики и др.), так и приобретенные (атеросклероз, сифилис, туберкулез, синдром Такаясу, ревматизм и др.), а также травмы живота. Аневризмы могут возникать и в области сосудистого шва после операций на аорте. Однако основной причиной образования аневризм брюшного отдела аорты в настоящее время является атеросклероз (80-95%). У 3% людей старше 50 лет, страдающих атеросклерозом, наблюдается аневризма брюшной аорты, а в возрасте старше 65 лет – у 6,5%.

Патогенез
Развитие аневризм брюшной части аорты, обусловлено в первую очередь дегенеративными или воспалительными изменениями стенки аорты.
Наиболее частое поражение инфраренального сегмента аорты зависит от следующих факторов:
- резкого уменьшения кровотока по брюшной части аорты дистальнее почечных артерий, поскольку около 23% от минутного объема крови поступает к внутренним органам, а 22%—к почкам;
- нарушение кровотока по vasa vasorum, вызывающего дегенеративные и некротические изменения в стенке аорты с замещением ее рубцовой тканью;
- постоянной травматизации области бифуркации брюшной части аорты о близлежащие костные образования (промонториум);
- бифуркация брюшной части аорты—практически первое непосредственное препятствие на пути кровотока, где впервые возникает «отраженная волна», что повышает гемодинамическую нагрузку на стенку аорты, и наряду с повышенным периферическим сопротивлением в артериях нижних конечностей приводит к увеличенному боковому давлению в инфраренальной части аорты.
Все эти факторы приводят к дегенерации и фрагментации эластического каркаса стенки аорты и атрофии ее средней оболочки. Основную роль каркаса аорты начинает выполнять наружная оболочка, которая не может адекватно предотвратить постепенное расширение просвета аорты. Отмечено также, что стенка аневризмы содержит меньше коллагена и эластина, нежели нормальная стенка аорты. Выявляется значительная фрагментация эластина. Передняя стенка аневризмы в норме содержит больше коллагеновых и эластических волокон, чем и обусловлена ее большая прочность. Задняя и боковые стенки аорты содержат меньше эластических структур и поэтому менее прочны. Разрывы аневризм брюшной части аорты в связи с этим происходят в основном в забрюшинное пространство. Напряжение стенки сосуда зависит, по закону Лапласа, от радиуса сосуда, поэтому возможность разрыва аневризмы большого диаметра увеличивается.

Эпидемиология

Признак распространенности: Крайне редко

Соотношение полов(м/ж): 5

Аневризма брюшной аорты обнаруживается, по данным различных авторов, в 0,16—1,06% всех вскрытий. Соотношение числа мужчин и женщин составляет 5:1. С увеличением возраста частота заболевания резко возрастает - для мужчин, умерших в возрасте до 50 лет, частота аневризм брюшной части аорты составляет 6%, свыше 60 лет—10%, свыше 70 лет—12%. Среди аневризм аорты аневризмы брюшной части аорты составляют большинство—80%. У 95-96% больных аневризмы, как правило, расположены ниже почечных артерий. Существует также прямая зависимость между размерами аневризм и их склонностью к разрывам. При малых аневризмах (диаметр аорты до 5 см.) выживаемость в течение 1 года составляет 75%, в течение 5 лет — 48%. Если диаметр аневризмы больше 6 см, то выживаемость в течение года — 50%, в течение 5 лет — лишь 6% .

• Возраст. Аневризма аорты чаще возникает у людей старше 60 лет.
• Табакокурение. Курение является одним из основных факторов риска формирования аневризмы грудной аорты. С увеличением стажа курения, повышается риск образования аневризмы.
• Артериальная гипертония. Повышенное артериальное давление повреждает кровеносные сосуды в организме и тем самым увеличивается риск развития аневризмы аорты.
• Атеросклероз. Повышение уровня холестерина и других веществ, которые могут повредить внутренний слой кровеносных сосудов, так же является важным фактором формирования аневризм.
• Пол. У мужчин аневризма аорты образуется чаще, чем у женщин. Однако женщины с аневризмой аорты имеют более высокий риск разрыва, чем мужчины.
• Раса. Аневризма аорты чаще возникает у белых людей, чем у людей других рас.
• Семейный анамнез. Если у кого-то в семье были случаи выявления аневризмы аорты, то его кровные родственники имеют повышенный риск развития аневризмы. У таких людей высока тенденция формирования аневризм в более молодом возрасте и выше риск ее разрыва.

Наиболее постоянным симптомом являются боли в животе. Они локализуются обычно в околопупочной области или в левой половине живота, могут быть непрерывными ноющими или приступообразными; иногда иррадиируют в поясничную или паховую область, у некоторых больных локализуются преимущественно в спине. Боли возникают вследствие давления аневризмы на нервные корешки спинного мозга и нервные сплетения забрюшинного пространства. Нередко больные жалуются на чувство усиленной пульсации в животе, ощущение тяжести и распирания в эпигастральной области, вздутие живота. Иногда снижается аппетит, появляются тошнота, рвота, отрыжка, запоры, похудание, что связано с компрессией желудочно-кишечного тракта либо с вовлечением в патологический процесс висцеральных ветвей брюшной аорты. Аневризма брюшной аорты может протекать бессимптомно. При осмотре больных в горизонтальном положении нередко выявляют усиленную пульсацию аневризмы. При пальпации в верхней половине живота, чаще слева от средней линии, определяют пульсирующее опухолевидное образование плотно-эластической консистенции, безболезненное или малоболезненное, чаще неподвижное. При аускультации над образованием выявляют систолический шум, проводящийся на бедренные артерии.

Ультразвуковое продольное и поперечное В-сканирование брюшной аорты, производится в трех стандартных позициях; под диафрагмой, на уровне висцеральных ветвей и над бифурка­цией. В зависимости от эхографической картины предложено выделять три степени расширения диаметра брюшной аорты (В. А. Сандриков с соавт., 1996):

I степень — расширение брюшной аорты (диффузное или ло­кальное): под диафрагмой и на уровне висце­ральных ветвей — до 3 см; над бифуркацией — до 2,5 см;

II степень — формирующаяся аневризма брюшной аорты: под диафрагмой и на уровне висцеральных ветвей — до 4 см; над бифуркацией — до 3,5 см;

III степень — аневризма брюшной аорты: под диафрагмой и на уровне висцеральных ветвей — от 4 см; над би­фуркацией — от 3,5 см (в том числе аневризма малых размеров — до 5 см).

При аневризме расширение брюшной аорты визуализируется как образование округлой формы, имеющее четкий наружный контур, анэхогенную центральную часть и гипоэхогенные при­стеночные наложения с неровным нечетким контуром. Скорость кровотока в области аневризмы снижена, а поток крови носит турбулентный характер.

Для ангиографической диагностики аневризм брюшной аор­ты чаще применяется аортография по Сельдингеру в двух про­екциях. Однако у больных с окклюзией подвздошных артерий или при наличии данных о расположении верхнего уровня анев­ризмы показано выполнение транслюмбальной аортографии. В выявлении супраренальных аневризм целесообразна катетериза­ция аорты через подмышечную артерию. Основным ангиографическим признаком аневризмы является расширение просвета оп­ределенного сегмента аорты по сравнению с выше- или нижеле­жащим ее участком. Исходя из рентгенологической картины, аневризмы диаметром до 3 — 5 см считаются малыми, до 5 — 7 см — средними, До 7 — 16 см — большими, более 16 см — гигантскими. Вместе с тем истинная величина аневризмы может не соответствовать ее размерам на аортограмме из-за наличия пристеночного тром­боза. Кроме того, в слу­чае полного тромбирования аневризмы кон­трастируете я лишь цен­тральная часть аневризматической полости, создавая иллюзию неизмененной аорты. Перед началом аневризмы аорта изги­бается влево. У большинства аневризм отсутствует контрасти­рование поясничных артерий.

На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости при аневризме брюшной аорты выявляются тень аневризматического мешка и кальциноз стенки. В отличие от кальциноза аорты при атеросклерозе обызвествленная стенка аневризмы визуализируется наподо­бие выпуклой по отношению к позвоночнику дугообразной линии. Нередко видна узурация веретенообразная аневризма брюшного отдела аорты.

При рентгеноконтрастном исследовании органов, желудочно-кишечного тракта определяется смещение желудка, двенадцатиперстной кишки в сторону от центра брюшной полости. Внутривенная урография у больных с аневризмами дает сведения об отклонениях в положении мочеточников, их компрессии извне, пиелоэктазиях.

При КТ аневризма брюшной аорты имеет вид округлого об­разования с ровным контуром и тонкой стенкой, нередко с оча­гами кальциноза. Вдоль внутренней поверхности стенки нахо­дятся пристеночные тромбы в форме полулунного или плоского образования, изменяющего правильность сечения аорты.

МРТ также информирует о струк­туре аневризмы, со­стоянии ее конту­ров и висцеральных ветвей брюшной аор­ты, наличии тромботических масс, зон расслоения.

Дифференциальная диагностика проводится с опухолями поджелудочной железы, желудка, кишечника, забрюшинного пространства, почек; с аномалиями развития почек; удлинением и девиацией аорты

Осложнения аневризм брюшной аорты. Ввиду постоянного прогрессирования аневризма брюшного отдела аор­ты осложняется расслоением и разрывом стенки. Частота их воз­никновения находится в прямо пропорциональной зависимости от размеров аневризматического мешка. Так, при диаметре аневризмы более 7 см осложнения аневризм наблюдаются практиче­ски у 2/3 больных.Чаще кровотечение происходит в забрюшинное пространство, реже - в брюшную полость, наблюдаются случаи прорыва в органы желдочно-кишечного тракта и нижнюю полую вену.

При разрыве аневризмы больные отмечают внезапное появление интенсивной боли в животе или резкое усиление имевшихся болей, тошноту, рвоту, общую слабость. При больших гематомах, сдавливающих почки, мочеточники и мочевой пузырь, боль может иррадиировать в паховую область и половые органы, иногда возникают дизурические явления.

Вслед за разрывом, как правило, развивается тяжелое шоковое состояние. При прорыве аневризмы в органы желудочно-кишечного тракта нередко наблюдаются рвота кровью и дегтеобразный стул. У некоторых больных нарушается кровообращение в нижних конечностях с похолоданием и онемением их, исчезновением пульса на периферических артериях вследствие сдавления подвздошных артерий гематомой.

При осмотре у значительной части больных определяют вздутие живота. Если прорыв аневризмы произошел в забрюшинное пространство, то живот чаще бывает мягким, если в свободную брюшную полость - появляются защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. У большинства больных в брюшной полости удается пальпировать болезненное пульсирующее образование, над которым выслушивается систолический шум.

Прорыв аневризмы в нижнюю полую вену всегда сопровождается быстро нарастающей сердечной недостаточностью по правожелудочковому типу. В подобных случаях над пальпируемым образованием часто определяется систолическое дрожание ("кошачье мурлыканье").

Хирургическое лечение
Показания:
• диаметр аневризмы больше 4 см.;
• разрыв аневризмы;
• расслаивающая аневризма;
• наличие клинической симптоматики;
• рост аневризмы более 1 см. за год или более 0,5 см. за 6 месяцев;
• наличие дочерних аневризм.
Противопоказания:
• острое нарушение коронарного кровообращения сроком до трёх месяцев;
• острое расстройство мозгового кровообращения – инсульт (до 6 недель);
• недостаточность кровообращения IIБ – III степени по Стражеско-Василенко;
• почечная недостаточность, нарушение функции печени;
• тяжёлая лёгочная недостаточность;
• окклюзия подвздошных и бедренных артерий.
Виды хирургического лечения:
• открытая операция - резекция аневризмы с последующим протезированием аорты;
• эндоваскулярное стентирование АБА.

Рис.3 Открытое протезирование аорты a) вшивание протеза, б) укрепление стенкой резецированной аорты

Эндоваскулярная операция - установка стент-графта

Рис.4 Эндопротезирование аорты a) выведение стент-графта, б) стент-графт установлен

Рис.5 Аневризма брюшной аорты (КТ): a) до вмешательства, б) после установки стент-графта

Рис.5 Аневризма грудной аорты (КТ): a) до вмешательства, б) после установки стент-графта

Смысл вмешательства в изолировании мешка аневризмы от кровотока специальным устройством -стент-графтом. При этом кровоток остается внутри стент-графта, а полость аневризмы, находящаяся между наружной поверхностью стент-графта и измененной стенкой аорты, исключается из кровотока. Это приводит к тромбозу полости аневризмы (кровь, находящаяся без движения, самостоятельно тромбируется через короткий промежуток времени) с последующим замещением соединительной тканью.
Стент-графт - сочетание сосудистого эндопротеза со стентом, представляет собой трубку из ПТФЭ (политетрафторэтилен), удерживаемую в раскрытом состоянии сложным проволочным каркасом, напоминающим упругий стент большого диаметра. Подбор либо изготовление стент-графта осуществляется сугубо индивидуально согласно данным компьютерной томографии или других исследований, позволяющих досконально смоделировать участок аорты, подвергающийся вмешательству.
Пациент находится в клинике 2-3 дня, длительная реабилитация не нужна.

Прогноз

Риск разрыва аневризмы увеличивается при артериальной гипертонии, наличии хронических заболеваний легких, определенных формах аневризматического мешка (симметричные аневризмы меньше подвержены разрыву, чем ассиметричные). Однако основной фактор разрыва – размер аневризматического мешка.

Смертность при аневризме брюшной аорты с диаметром 4 см менее 5% в год, а смертность при АБА в с внутренним диаметром более 9 см составляет более 75 % в год.

Читайте также:

  
• Клиника и проявления брюшного тифа. Осложнения брюшного тифа
  
• Клиническая микробиология. Задачи клинической микробиологии.
  
• Пронефрос эмбриона. Развитие пронефроса плода
  
• Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе надколенника
  
• Методика дренирования переднего средостения у новорожденного