Методика дренирования переднего средостения у новорожденного

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 06.11.2024

Методика дренирования плевральной полости у новорожденного ребенка спереди

Введение дренажной трубки при пневмотораксе в передней части грудной клетки:
1. Определяют место скопления воздуха.
а. Проводят физикальное обследование. Аускультация органов грудной клетки у новорожденных с небольшой массой тела может вводить в заблуждение, поскольку дыхательные шумы в норме являются бронхиальными и могут относительно хорошо проводиться через заполненный воздухом гемиторакс.
Переход точки сердечного толчка на другую сторону редко возникает при здоровых легких. Физикальные признаки остро возникшего вздутия живота, симптомы раздражения брюшины, цианоз или изменение трансторакального сопротивления указывают на утечку воздуха, но не на ее локализацию. Обычно необходимы дополнительные диагностические процедуры.
б. Трансиллюминация.
в. Рентгенография.

2. В соответствии с показаниями проводят ИВЛ. У большинства новорожденных с пневмотораксом необходимо дренирование плевральной полости в случае начала ИВЛ.
3. Проводят мониторинг жизненно важных функций. Перемещают все датчики с участка, где планируется введение дренажной трубки, в другое место.

4. Укладывают новорожденного с приподнятой пораженной стороной на 60-75° относительно плоскости кровати, подкладывая скрученный из полотенца валик. Фиксируют верхние конечности за головой, ротируя наружу и разгибая плечи. Такое положение крайне важно, поскольку позволяет расположить место введения трубки выше, очерчивает широчайшую мышцу спины и способствует правильному направлению трубки вперед.
5. Обрабатывают кожу всей латеральной части грудной клетки до среднеключичной линии антисептиком, содержащим йод. Промокают избыток антисептика и дают коже высохнуть.

6. Отграничивают операционное поле от III до IX ребра и от широчайшей мышцы спины до среднеключичной линии. Используют прозрачную операционную простыню с отверстием, которая позволяет постоянно видеть ориентиры.

Введение мягкой дренажной трубки:
а — положение новорожденного с валиком под спиной для наиболее высокого расположения точки введения трубки. Фиксируют руки над головой без наружной ротации.
Определяют среднюю подмышечную (СПЛ) и линию, проходящую от соска через межреберье;
б — укладывают операционное белье, при этом должна быть видна голова новорожденного.
в — те же ориентиры без операционного белья, показан разрез в четвертом межреберье по СПЛ в месте пересечения линии, проведенной от соска и МПЛ;
г — вращательное движение кровоостанавливающего зажима для прокалывания плевры в четвертом межреберье;
д — место прокола в четвертом межреберье (показано указательным пальцем), теперь можно ввести трубку между браншами кровоостанавливающего зажима по проходу в плевральную полость.

7. Определяют положение основных ориентиров:
а. Сосок и пятое межреберье.
б. Средняя подмышечная линия.
в. Место разреза кожи — точка посередине между средней и передней подмышечной линией в четвертом-пятом межреберье. Горизонтальная линия, проведенная от соска, служит хорошим ориентиром для идентификации четвертого межреберья. Следует держаться на достаточном расстоянии от тканей молочной железы.

8. Вытаскивают троакар из трубки: не рекомендуют использовать троакар во время введения в связи с высокой вероятностью перфорации легкого. Для рассечения плевру прокалывают кончиком сомкнутого зажима, а не троакаром. Троакар следует вводить после рассечения плевры, на него накладывают прямой зажим перпендикулярно к телу на расстоянии 1-1,5 см от его кончика во избежание слишком глубокого проникновения.

9. Оценивают глубину введения интраторакальной части трубки (от места разреза кожи до среднеключичной линии). Длина должна составить примерно 2-3 см у недоношенных и 3-4 см у доношенных новорожденных (приведены приблизительные рекомендации!).
10. Вводят в кожу в месте разреза 0,125-0,25 мл 1% раствора лидокаина.
11. Скальпелем с лезвием № 15 делают разрез кожи, равный диаметру дренажной трубки или не более 0,5-1 см.

12. Прорывают плевру непосредственно выше V ребра, нажимая указательным пальцем:
а. Располагают указательный палец так, как показано на рисунке, не продвигая палец дальше на зажиме для предотвращения проваливания кончика зажима слишком глубоко в плевральную полость.
б. Врач должен почувствовать, как кончик зажима прокалывает плевру; в этот момент можно услышать звук вырывающегося воздуха.
в. После прокалывания плевры разводят бран-ши кровоостанавливающего зажима чуть шире, чем необходимо для прохождения дренажной трубки.

Фиксация дренажной трубки плевральной полости:
а — формирование герметично закрытого отверстия. Не используют кисетный шов вокруг разреза, поскольку это приведет к формированию сморщенного рубца. Первоначальный разрез должен быть настолько малым, чтобы для его ушивания было достаточно одного шва;
б — наложение повязки. После смазывания трубки и кожи бензойной смолой оборачивают шовную нить вокруг трубки или накладывают повязку и фиксируют ее к коже.

13. Оставляют кровоостанавливающий зажим на месте, проводят трубку между открытыми браншами зажима на заранее определенную глубину:
а. Альтернативный способ: вводят сомкнутые бранши кровоостанавливающего зажима в боковое отверстие на кончике трубки. Недостаток данного метода заключается в том, что зажим необходимо вытаскивать из отверстия в грудной клетке. Часто в результате сокращения межреберных мышц отверстие скрывается.
б. Направляют дренажную трубку краниально по направлению к верхушке грудной клетки (середине ключицы) и продвигают кончик до среднеключичной линии, проверяют, чтобы все боковые отверстия находились в плевральной полости.
в. Наблюдают запотевание или образование пузырьков в дренажной трубке для верификации интраплеврального расположения.

14. Соединяют трубку с вакуумной дренажной системой и наблюдают колебания мениска и характер образования пузырьков. Избегают натяжения дренажной трубки.

15. Фиксируют дренажную трубку к коже швами:
а. Используют один шов для ушивания краев раны и формируют воздухонепроницаемую прокладку на дренажной трубке. Завязывают концы шовной нити вокруг трубки в противоположных направлениях, не сдавливая ее. При использовании традиционного кисетного шва для фиксации трубки остается уродливый рубец, поэтому применять его не рекомендуют. Кроме случаев, когда разрез кожи необоснованно длинный, одного шва бывает достаточно.
б. На дренажную трубку вблизи стенки грудной клетки и на кожу в нескольких сантиметрах ниже разреза наносят настойку бензойной смолы. Оборачивают трубку пластырем длиной 5 см, оставляя сзади петельку.
в. Накладывают шов через кожу и петельку трубки для стабилизации дренажной трубки в прямом положении.
г. В качестве альтернативы можно сделать пластырный «мостик» или просто зафиксировать пластырем (последний способ может не обеспечивать оптимальной фиксации; дренажная трубка функционирует оптимально, когда выходит из кожи под углом, близким к 90°).

16. Наносят мазь с антибиотиком или марлю, пропитанную вазелином, вокруг разреза кожи. Прикрывают небольшим отрезком полупроницаемого прозрачного материала. Важно, чтобы рана не закрывалась при движении, скрывая положение трубки и затрудняя трансиллюминацию. При сомнительном положении трубку временно фиксируют пластырным мостиком до наложения повязки и подтверждения ее правильного положения.

Пластырный «мостик»:
а — две полоски пластыря с петлями;
б, в — мостик под трубкой и петли, перекрещивающиеся сверху;
г — дополнительная полоска пластыря расположена поперек для предотвращения сгибания трубки.

17. Верифицируют правильное положение трубки:
а. Рентгенография в прямой и боковой проекциях. Необходима для отображения переднего направления трубки относительно рентгенографической информации при неправильном положении.
Неправильное положение кончика трубки приводит к увеличению риска осложнений и/или плохой эвакуации воздуха. С помощью рентгенограммы органов грудной клетки подтверждают, что боковые отверстия расположены внутри плевральной полости.
б. Характер образования пузырьков.

Ключевые моменты для распознавания перфорации легкого при торакостомии:
1. Кровотечение из эндотрахеальной трубки.
2. Продолжающееся выделение пузырьков воздуха из трубки, опущенной под воду.
3. Гемоторакс.
4. Появление крови в дренажах грудной клетки.
5. Затемнение вокруг кончика трубки на рентгенограмме.
6. Сохранение пневмоторакса, несмотря на удовлетворительное положение трубки на рентгенограмме в прямой проекции.
7. На снимке в боковой проекции трубка не видна ни спереди, ни сзади.
8. Расположение трубки в щели.

18. Осматривают трубку без повязки, если мениск перестает колебаться или уменьшается эвакуация воздуха. Проявляют крайнюю осторожность, чтобы не сместить трубку, для чего надежно удерживают ее одной рукой близко к стенке грудной клетки.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Методика дренирования переднего средостения у новорожденного

Оборудование для дренирования переднего средостения:
1. Устройство для трансиллюминации со стерильным прозрачным мешочком для того, чтобы накрыть кончик устройства.
2. Антисептик для обработки кожи.
3. Стерильные марлевые тампоны.
4. Стерильное операционное белье с отверстием.
5. Хирургические перчатки.

6. Скальпель с лезвием № 11.
7. Местный анестетик.
8. Изогнутый кровоостанавливающий зажим типа «Москит».

9. Дренажная трубка:
а. Мягкая торакостомическая трубка размером 10 Fr.
б. Набор для введения внутривенного катетера:
(1) Сосудистый катетер 14-16-го размера.
(2) Удлинитель для внутривенного катетера.
(3) Трехходовой запорный краник.

10. Шприц объемом 10-20 мл.
11. Пластырь.
12. Нерассасывающийся шовный материал 4-0 на маленькой режущей игле с иглодержателем.
13. Соединительная трубка и водное устройство для аспирации.

Методика дренирования переднего средостения

При дренировании более 12 ч обычно необходима установка трубки 10-12-го размера путем рассечения тканей, поскольку маленькие трубки часто закупориваются. Постоянное дренирование показано только при выраженном поражении легких или медиастините, при которых предполагается постоянное образование жидкости.
Дренажи удаляют сразу же, как только это становится возможным из-за высокого риска инфицирования.

Установка мягкой дренажной трубки:

1. Строго соблюдают правила асептики и антисептики на всех этапах процедуры.
2. Проводят мониторирование жизненно важных функций и оксигенации у новорожденного.
3. С помощью трансиллюминации или рентгенографии определяют место наибольшего скопления воздуха.
4. Прикрывают кончик устройства для трансиллюминации стерильным материалом, чистым пластиковым мешочком для использования после обработки кожи.
5. Обрабатывают кожу антисептиком.

6. Укрывают пациента операционным бельем с отверстием таким образом, чтобы оно не мешало наблюдению за новорожденным.
7. Инфильтрируют место введения 0,25 мл местного анестетика.
8. Лезвием скальпеля № 11 прокалывают кожу у мечевидного отростка.
9. С помощью изогнутого кровоостанавливающего зажима типа «Москит» тупо разделяют ткани по средней линии под углом 30° к стенке грудной клетки в краниальном направлении до вхождения в средостение. При повышенном давлении в средостении его стенка выбухает книзу.
10. В образовавшийся ход вводят мягкую трубку для дренирования плевральной полости и продвигают ее в краниальном направлении и к месту наибольшего просветления при трансиллюминации.

11. Во время завершения введения наблюдают за трубкой на предмет выхождения воздуха или конденсации на стенках. При осумковании разделяют тупым путем.

12. Соединяют трубку с системой для закрытого дренирования под разрежением 5 см вод.ст. и при необходимости увеличивают до 10 см вод.ст. Скопление в средостении обычно происходит относительно медленно, поэтому эффективно разрежение, медленно эвакуирующее содержимое:
а. Используют низкое разрежение, чтобы боковые отверстия трубки оставались открытыми во время удаления скопления воздуха.
б. Мониторируют эффективность с помощью рентгенографии и трансиллюминации.

13. Фиксируют трубку швами и пластырем, так же как и торакотомическую трубку.

14. При прекращении выделений по дренажам при выраженном скоплении по данным трансиллюминации или рентгенографии проводят следующие действия:
а. Подтверждают, что скопление находится в средостении, с помощью рентгенографии в положении на боку и в боковой проекции.
б. Проверяют положение трубки на рентгенограммах.
в. Поворачивают трубку.
г. Аспирируют через трубку, но не промывают ее, снова соединяют с системой для постоянного дренирования.
д. Меняют положение новорожденного, чтобы сместить воздух.

Последовательно выполненные рентгенограммы:
а — напряженный пневмомедиастинит (указан стрелками). Необычно массивное скопление в средостении;
б — успешно установленный дренаж (указан стрелкой).

Временное дренирование средостения с помощью внутривенного катетера

1. Подготавливают оборудование и пациента, как для установки трубки с помощью тупого рассечения тканей.
2. Прокалывают кожу под мечевидным отростком. При напряжении воздух в средостении скапливается в этой области, отталкивая печень и сердце в сторону от кончика иглы.
3. Вводят катетер на стилете под углом 45° к стенке грудной клетки в краниальном направлении.

4. После прокалывания кожи вводят катетер под углом 30°.
5. Извлекают стилет и присоединяют соединительную трубку, запорный краник и шприц.
6. Продвигают катетер в средостении краниально и медиально, но по направлению к области максимальной трансиллюминации. Аспирируют, одновременно продвигая катетер и мониторируя ЭКГ. Останавливают введение при сопротивлении, появлении крови или аритмии.
7. Фиксируют катетер в эффективном положении и присоединяют удлинительную трубку к водной дренажной системе при разрежении 10 см вод.ст. Катетеры с меньшим диаметром будут требовать более высокого разрежения, кроме случаев, когда воздух скапливается достаточно медленно. Поскольку воздух осумковывается в средостении, а боковые отверстия легко закупориваются, маленькие катетеры редко эффективны, кроме тех случаев, когда необходимо экстренное снижение давления в средостении. Удаляют катетер при первой возможности.

Фиксация дренажной трубки плевральной полости:
а — формирование герметично закрытого отверстия. Не используют кисетный шов вокруг разреза, поскольку это приведет к формированию сморщенного рубца. Первоначальный разрез должен быть настолько малым, чтобы для его ушивания было достаточно одного шва;
б — наложение повязки. После смазывания трубки и кожи бензойной смолой оборачивают шовную нить вокруг трубки или накладывают повязку и фиксируют ее к коже. Пластырный «мостик»:
а — две полоски пластыря с петлями;
б, в — мостик под трубкой и петли, перекрещивающиеся сверху;
г — дополнительная полоска пластыря расположена поперек для предотвращения сгибания трубки.

Рекомендации по дренированию плевральной полости у новорожденного ребенка

Факторы, влияющие на эффективность дренирования плевральной полости:
1. Близость воздуха к отверстиям дренажных трубок (должны быть открыты):
а. У новорожденных в положении лежа на спине воздух скапливается в медиальном, переднем или нижнем отделах гемиторак-са. Переднее расположение кончика трубки идеально для эвакуации|.
б. Отрицательное давление в дренажной трубке может приводить к засасыванию воздуха в боковые отверстия и закупоривать их.

2. Скорость накопления воздуха пропорциональна следующим факторам:
а. Потоку воздуха и давлению в воздухоносных путях. Dennis и соавт. продемонстрировали в экспериментах на кроликах, что положительное давление в конце выдоха более 6 см вод.ст. приводит к большей утечке воздуха, чем пиковое давление вдоха до 30 см вод.ст.
б. Размеру свища или разрыва.
в. Положению новорожденного. При положении ребенка на пораженной стороне, когда гемиторакс фиксирован, скорость утечки воздуха меньше, чем если пораженная сторона расположена сверху или приподнята.

3. Скорость эвакуации:
а. Прямо пропорциональна:
(1) Внутреннему радиусу дренажной трубки (r4).
(2) Градиенту давления через трубку (DP).
(а) Создаваемое разрежение. Создаваемое отрицательное давление может повлиять на внутриплевральное давление только в непосредственной близости от кончика трубки.
(б) Положительное внутригрудное давление во время выдоха (самостоятельного или механического).

Рентгенограммы: а - в прямой проекции показано кистозное просветление в основании легкого слева, позади сердца (указано стрелками).
Похоже на артефакт в связи с выполнением через отверстие в крышке инкубатора. Также видны грубые, с неровными контурами просветления интерстициальной эмфиземы в левом легком;
б — в боковой проекции показано просветление — проявление патологии легких (указано стрелками). В данном случае пневмомедиастинум, наиболее вероятно, расположен в левой нижней легочной связке;
в — интерстициальная эмфизема легких и воздух в легочной связке часто служат предвестниками надвигающегося пневмоторакса (в данном случае напряженного). Видно низкое расположение эндотрахеальной трубки.

б. Обратно пропорциональна длине трубки и вязкости.
Закон Пуазейля относительно потока через трубку гласит: F = DPxr4/8рд, где F — поток; DP — градиент давления; r — радиус; h — вязкость и l — длина.

Меры предосторожности при дренировании плевральной полости у новорожденного

1. Следует выделять группу риска новорожденных по развитию синдрома утечки воздуха и подготовить оборудование для уточнения диагноза и экстренного удаления воздуха.

2. Трансиллюминация может давать ложноположительные результаты:
а. Достоверные результаты:
(1) Следует очертаниям грудной полости (не лимб источника света).
(2) Изменяется при дыхании и движении.
(3) Имеет более обширный световой лимб по сравнению с таковым света с другой здоровой стороны.

б. Ложноположительные результаты:
(1) Подкожный отек.
(2) Подкожный воздух.
(3) Тяжелая легочная интерстициальная эмфизема.

в. Ложноотрицательные результаты:
(1) Тонкая стенка грудной клетки.
(2) Темная пигментированная кожа.
(3) Участок над скоплением воздуха под повязками, датчиком.
(4) Слабый свет вследствие повреждения волоконно-оптического устройства или слишком низкого напряжения.
(5) Слишком светлое помещение.
(6) Аномальное восприятие цвета у выполняющего процедуру.

3. На рентгенограмме следует дифференцировать скопление воздуха в плевральной полости от складок кожи, тимуса, эффекта Маха, артефактов или других внеплевральных интраторакальных скоплений воздуха.

а - Сравнение установки дренажа спереди и сзади для дренирования воздуха или жидкости.
Поскольку воздух скапливается в переднемедиальной части плевральной полости у новорожденного, лежащего на спине, заднее расположение кончика трубки подходит в меньшей степени.
б - Стенка грудной клетки в поперечном сечении.
При использовании иглы или троакара для входа в плевральную полость глубину их введения следует ограничить путем перпендикулярного наложения зажима.

4. Выбирают соответствующее место введения. Allen и соавт. рекомендуют устанавливать торакостомическую трубку в передневерхнюю часть стенки грудной клетки, в первое-третье межреберье по среднеключичной линии для подтверждения расположения кончика трубки впереди. Однако для введения спереди могут подходить прямоугольные трубки в виде свиного хвостика, используемые Allen и соавт. При правильно установленной трубке в боковой части грудной клетки ее кончик будет располагаться впереди, но, что более важно, не будет оставаться заметного рубца на передней стенке грудной клетки и исключается повреждение соска.
а. Уменьшение частоты осложнений.
б. Облегчение введения торакотомической трубки в необходимое положение:
(1) Кончик спереди и медиально для скопления воздуха.
(2) Кончик позади для скопления жидкости.

5. Во время установки дренажной трубки оставляют некоторое количество воздуха в плевральной полости в качестве защитного буфера между легким и стенкой грудной клетки.
а. Проводят экстренную эвакуацию воздуха из плевральной полости только в том случае, если пациент находится в критическом состоянии. При экстренном извлечении воздух удаляют до стабилизации жизненно важных функций.
б. Укладывают новорожденного таким образом, чтобы место введения было наиболее высоко расположенным участком грудной клетки.
(1) Дают воздуху подняться, чтобы обеспечить защитный буфер.
(2) Направляют кончик дренажной трубки кпереди, к верхушке грудной клетки.

6. Следует помнить, что быстрая, полная эвакуация воздуха может вызвать внезапное увеличение среднего АД, а также увеличение скорости мозгового кровотока до нежелательного, превышающего нормальные значения уровня.

7. Новорожденный в положении лежа на здоровом боку должен находиться максимально короткое время, поскольку это приводит к дополнительному ухудшению вентиляции.

8. Для предотвращения разрыва паренхимы легкого не следует вводить иглу глубже париетальной плевры. Накладывают прямой зажим перпендикулярно телу иглы для ограничения глубины введения.

9. Не используют кисетные швы в месте разреза для предупреждения сморщивания рубца.

10. Установлено, что утечка воздуха сохраняется после первоначальной эвакуации при сохранении причины, то есть заболевания легких или ИВЛ с положительным давлением. Утечка воздуха прекращается у 50% пациентов в первые 4 дня после установки дренажа плевральной полости и у 83% — через 7 дней:
а. Необходимо контролировать проходимость дренажной трубки.
б. Необходимо контролировать правильность положения трубки.

в. Регулируют положительное давление в дыхательных путях, создаваемое аппаратом ИВЛ, для минимизации риска дальнейшей утечки воздуха:
(1) Уменьшают время вдоха.
(2) Уменьшают среднее давление в воздухоносных путях.

г. Укладывают новорожденного на бок в зависимости от того, с какой стороны происходит утечка воздуха.

Пневмомедиастинум

Пневмомедиастинум – присутствие в мягких тканях средостения воздуха или газа, поступающего из трахеи, бронхов, лёгких, брюшной полости, пищевода при их повреждении. Сопровождается загрудинными болями, одышкой, подкожной эмфиземой шеи, лица, груди. Значительное количество воздуха в средостении приводит к нарушению сердечной деятельности. Диагноз выставляется на основании осмотра, данных рентгенологического исследования или КТ органов грудной полости. Малый пневмомедиастинум купируется самостоятельно, большой или нарастающий объём воздуха удаляется хирургическим путём.

МКБ-10

Общие сведения

Пневмомедиастинум (эмфизема средостения, медиастинальная эмфизема) возникает при поступлении воздуха из респираторного тракта, пищевода и некоторых других органов в клетчатку средостения. У 2-3 из 1000 новорождённых детей диагностируют медиастинальную эмфизему, являющуюся осложнением родовой травмы или пороков развития дыхательной системы. У взрослых спонтанный пневмомедиастинум встречается чаще, чем у детей. Страдают преимущественно молодые лица в возрасте до 30 лет. Среди заболевших 76% составляют мужчины, 24% - женщины. Малый пневмомедиастинум часто остается нераспознанным из-за слабо выраженных клинических проявлений.

Причины пневмомедиастинума

• Повреждения механического характера. Самыми частыми причинами скопления воздуха в клетчатке средостения являются травмы головы и шеи, респираторных органов, пищеварительного тракта. Пневмомедиастинум возникает при проникающих ранениях грудной полости и при травмировании лёгких отломками рёбер. Нередко к эмфиземе средостения приводит баротравма.
• Эндогенные факторы. Прободение полых органов, возникающее при дивертикулах, язвенных и онкологических процессах, может вызвать пневмомедиастинум. Другой частой причиной являются разрывы альвеол и воздушных булл при кашле, натуживании, рвоте, вдыхании лекарственных и наркотических средств.

Патогенез

Механизм развития медиастинальной эмфиземы находится в прямой зависимости от пути проникновения воздуха в мягкие ткани. При повреждении полого органа или грудной стенки воздух попадает непосредственно в средостение или перемещается туда по сообщающимся клетчаточным пространствам шеи, забрюшинной клетчатке, отверстиям в диафрагме. Спонтанный пневмомедиастинум развивается из-за повышения давления внутри альвеол, которое приводит к разрыву межальвеолярных перегородок и мелких бронхиол. Разница давления направляет воздух по перибронхиальному пространству к корню лёгкого, медиастинальным тканям и распространяет дальше. Возникает смещение и сдавление жизненно важных органов, подкожная эмфизема.

Классификация

Пневмомедиастинум условно подразделяется на малый, протекающий бессимптомно или с незначительными клиническими проявлениями, и большой, способствующий развитию острой сердечной недостаточности. В торакальной хирургии и травматологии эмфизему классифицируют с учетом этиологических факторов. Выделяют следующие виды пневмомедиастинума:

1. Спонтанный. Возникает внезапно без видимых причин. Провоцирующими факторами иногда служат курение табака, марихуаны, вдыхание кокаина и других наркотических веществ. Может развиться при натуживании (во время акта дефекации, в родах), игре на духовых инструментах.
2. Вторичный. Является осложнением травм и ряда заболеваний. Считается вторичным при установлении первопричины болезни. Подразделяется на:

• Травматический. Развивается при травмах органов грудной клетки, перфорации стенок дыхательных путей или пищевода инородным телом. Встречается при ранениях головы, шеи, разрывах полых органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
• Нетравматический. Провоцируется некоторыми состояниями (астматический статус, обострение хронической обструктивной болезни лёгких), осложняет течение интерстициальных болезней лёгких. Появляется при прободении язвы или раковой опухоли желудочно-кишечного тракта.
• Ятрогенный. Возникает в результате травмирования грудной стенки и респираторного тракта при лечебных и диагностических мероприятиях (трахеостомии, ИВЛ, биопсии лёгкого и других). Причинами ятрогенной эмфиземы средостения могут явиться бужирование пищевода и стоматологические манипуляции на нижней челюсти.

Как отдельная форма выделяется искусственный (диагностический) пневмомедиастинум. Для контрастирования органов средостения в медиастинальную клетчатку дозировано нагнетается кислород, углекислый газ, закись азота или атмосферный воздух. Используется для диагностики первичных и метастатических опухолей внутригрудных лимфоузлов, пищевода.

Симптомы пневмомедиастинума

На интенсивность болевых ощущений при медиастинальной эмфиземе влияют объём воздуха, поступившего в средостение, характер первичного заболевания или травмы. Боль колющего или сжимающего характера локализуется за грудиной, иррадиирует в шею, плечевой пояс, изредка – в живот, поясницу. Пациенты часто не придают значения слабо выраженному болевому синдрому при малом спонтанном пневмомедиастинуме, и заболевание может стать случайной находкой при профилактическом осмотре.

Значительное скопление воздуха в медиастинальной клетчатке вызывает одышку. Специфическим признаком пневмомедиастинума является подкожная эмфизема. Шея, верхняя половина груди, лицо пациента приобретают одутловатость. Может нарушаться глотание. Голос становится сиплым или гнусавым. Иногда процесс распространяется на нижние отделы грудной клетки и живот. При нарастающем поступлении воздуха в медиастинальные ткани учащается дыхание и сердцебиение, понижается артериальное давление. Больной принимает вынужденное положение сидя, испытывает чувство страха.

Осложнения

Напряжённый пневмомедиастинум, характеризующийся непрерывным, быстрым поступлением воздуха в средостение, значительно ухудшает состояние пациента. Он приводит к сдавлению магистральных вен, вызывает острую недостаточность кровообращения. Иногда развивается пневмоперикард с последующей тампонадой сердца. Без неотложного врачебного вмешательства может наступить смерть. Воздух нередко повреждает листки плевры и вызывает сопутствующий одно- или двусторонний пневмоторакс. Осложнения вторичного процесса зависят от основного заболевания. Так, при перфорациях желудка и кишечника пневмомедиастинум часто сочетается с медиастинитом.

Диагностика

Пациенты с подозрением на пневмомедиастинум обследуются торакальными хирургами или травматологами. При опросе уточняется наличие респираторных и онкологических заболеваний, ушибов грудной клетки, травм и других факторов, способствующих появлению медиастинальной эмфиземы. Осмотр выявляет припухлость шеи, лица. При выраженной подкожной эмфиземе кожа приобретает синюшный оттенок, яремные вены выбухают. Для обнаружения газа в средостении используется:

• Физикальное исследование. На подкожное скопление воздуха указывает крепитация при пальпации яремной ямки, шеи, надключичных областей. Из-за эмфиземы средостения перкуторно не определяются границы сердечной тупости. При аускультации тоны сердца глухие. Характерно наличие синхронного с сердечными тонами медиастинального хруста (симптом Хаммана), усиливающегося в положении на левом боку.
• Лучевая диагностика. Обязательным методом обследования при подозрении на пневмомедиастинум является рентгенография грудной клетки в двух проекциях. На рентгеновских снимках определяются полосы газа, подчёркнута медиастинальная плевра, чётко очерчены контуры средостения. Анализ рентгенограмм в динамике позволяет выявить нарастание эмфиземы. В неясных случаях показана КТ грудной полости.

При обнаружении эмфиземы средостения необходимо установить причину появления воздуха в медиастинальных тканях. По показаниям выполняются фибробронхоскопия, эзофагогастроскопия, рентгенологическое исследование пищевода с контрастированием. Если первичное заболевание диагностировать не удаётся, пневмомедиастинум расценивается как спонтанный.

Лечение пневмомедиастинума

Выявление любого количества воздуха в тканях средостения является показанием для госпитализации больного в хирургический стационар. Небольшой (до 2-2,5 литров) пневмомедиастинум самостоятельно разрешается в течение недели. Ограничение физической нагрузки и оксигенотерапия ускоряют выздоровление. Для профилактики инфекционных осложнений применяются антибиотики. Назначаются анальгетики, противокашлевые препараты. При массивном скоплении газа, признаках компрессии жизненно важных органов выполняется эвакуация воздуха хирургическим путём. В области яремной вырезки грудины производится медиастинотомия, устанавливается дренаж, по которому аспирируется воздух. Одновременно осуществляется лечение травмы или первичного процесса.

Прогноз и профилактика

Малый пневмомедиастинум протекает благоприятно и завершается полным выздоровлением. В медицинской литературе описываются единичные случаи рецидива заболевания. К напряжённой эмфиземе средостения обычно приводят тяжёлые травмы с разрывами бронхов, трахеи или пищевода. Без экстренного хирургического вмешательства такое состояние заканчивается летально. Первичная профилактика сводится к своевременному выявлению и лечению хронических заболеваний респираторной системы, органов пищеварения, предупреждению травматизма, аккуратному проведению медицинских манипуляций. Лицам, перенесшим медиастинальную эмфизему, рекомендуется отказаться от вредных привычек, не допускать чрезмерных физических нагрузок.

1. Спонтанная эмфиземф средостения/ Абакумов М. М., Шамба Х. Л., Даниелян Ш. Н.// Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова — 2010 - №2.

3. Клиника, диагностика и лечение спонтанной эмфиземы средостения/ Даниелян Ш. Н.// Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. — 2010. — № 10.

Опухоли средостения

Опухоли средостения – группа разнородных в морфологическом плане новообразований, расположенных в медиастинальном пространстве грудной полости. Клиническая картина складывается из симптомов компрессии или прорастания опухоли средостения в соседние органы (болей, синдрома верхней полой вены, кашля, одышки, дисфагии) и общих проявлений (слабости, повышение температуры, потливости, похудания). Диагностика опухолей средостения включает рентгенологическое, томографическое, эндоскопическое обследование, трансторакальную пункционную или аспирационную биопсию. Лечение опухолей средостения – оперативное; при злокачественных новообразованиях дополняется лучевой и химиотерапией.

Опухоли и кисты средостения составляют 3-7% в структуре всех опухолевых процессов. Из них в 60-80% случаев выявляются доброкачественные опухоли средостения, а в 20-40% - злокачественные (рак средостения). Опухоли средостения возникают с одинаковой частотой у мужчин и у женщин, преимущественно в возрасте 20-40 лет, т. е. у наиболее социально-активной части населения.

Опухоли медиастинальной локализации характеризуются морфологическим разнообразием, вероятностью первичной злокачественности или малигнизации, потенциальной угрозой инвазии или компрессии жизненно важных органов средостения (дыхательных путей, магистральных сосудов и нервных стволов, пищевода), техническими сложностями хирургического удаления. Все это делает опухоли средостения одной из актуальных и наиболее сложных проблем современной торакальной хирургии и пульмонологии.

Анатомия средостения

Анатомическое пространство средостения спереди ограничено грудиной, позадигрудинной фасцией и реберными хрящами; сзади - поверхностью грудного отдела позвоночника, предпозвоночной фасцией и шейками ребер; по бокам - листками медиастинальной плевры, снизу – диафрагмой, а сверху - условной плоскостью, проходящей по верхнему краю рукоятки грудины.

В границах средостения располагаются вилочковая железа, верхние отделы верхней полой вены, дуга аорты и ее ветви, плечеголовной ствол, сонные и подключичные артерии, грудной лимфатический проток, симпатические нервы и их сплетения, ветви блуждающего нерва, фасциальные и клетчаточные образования, лимфатические узлы, пищевод, перикард, бифуркация трахеи, легочные артерии и вены и др. В средостении выделяют 3 этажа (верхний, средний, нижний) и 3 отдела (передний, средний, задний). Этажам и отделам средостения соответствует локализация новообразований, исходящих из расположенных там структур.

Все опухоли средостения делятся на первичные (изначально возникающие в медиастинальном пространстве) и вторичные (метастазы новообразований, расположенных вне средостения).

Первичные опухоли средостения образуются из разных тканей. В соответствии с генезом среди опухолей средостения выделяют:

• неврогенные новообразования (невриномы, неврофибромы, ганглионевромы, злокачественные невриномы, параганглиомы и др.)
• мезенхимальные новообразования (липомы, фибромы, лейомиомы, гемангиомы, лимфангиомы, липосаркомы, фибросаркомы, лейомиосаркомы, ангиосаркомы)
• лимфоидные новообразования (лимфогранулематоз, ретикулосаркомы, лимфосаркомы)
• дисэмбриогенетические новообразования (тератомы, внутригрудной зоб, семиномы, хорионэпителиомы)
• опухоли вилочковой железы (доброкачественные и злокачественные тимомы).

Также в средостении встречаются так называемые псевдоопухоли (увеличенные конгломераты лимфоузлов при туберкулезе и саркоидозе Бека, аневризмы крупных сосудов и др.) и истинные кисты (целомические кисты пе­рикарда, энтерогенные и бронхогенные кисты, эхинокок­ковые кисты).

В верхнем средостении чаще всего обнаруживаются тимомы, лимфомы и загрудинный зоб; в переднем средостении - мезенхимальные опухоли, тимомы, лимфомы, те­ратомы; в среднем средостении - бронхогенные и перикардиальные кисты, лимфомы; в заднем средостении - энтерогенные кисты и неврогенные опухоли.

КТ ОГК. Массивное объемное образование верхнего средостения с объемным воздействием на трахею, исходящее из щитовидной железы.

Симптомы опухолей средостения

В клиническом течении опухолей средостения выделяют бессимптомный период и период выраженной симптоматики. Длительность бессимптомного течения определяется локализацией и размерами опухолей средостения, их характером (злокачественным, доброкачественным), скоростью роста, взаимоотношениями с другими органами. Бессимптомные опухоли средостения обычно становятся находкой при проведении профилактической флюорографии.

Общая симптоматика при опухолях средостения включает слабость, лихорадку, аритмии, бради- и тахикардию, похудание, артралгии, плеврит. Данные проявления в большей степени свойственны злокачественным опухолям средостения.

Болевой синдром

Наиболее ранними проявлениями как доброкачественных, так и злокачественных опухолей средостения, являются боли в грудной клетки, обусловленные сдавлением или прорастанием новообразования в нервные сплетения или нервные стволы. Боли обычно носят умеренно интенсивный характер, могут иррадиировать в шею, надплечье, межлопаточную область.

Опухоли средостения с левосторонней локализацией могут симулировать боли, напоминающие стенокардию. При сдавлении или инвазии опухолью средостения пограничного симпатического ствола нередко развивается симптом Горнера, включающий миоз, птоз верхнего века, энофтальм, ангидроз и гиперемию пораженной стороны лица. При болях в костях следует думать о наличии метастазов.

Компрессионный синдром

Компрессия венозных стволов, прежде всего, проявляется так называемым синдромом верхней полой вены (СВПВ), при котором нарушается отток венозной крови от головы и верхней половины туловища. Синдром ВПВ характеризуется тяжестью и шумом в голове, головной болью, болями в груди, одышкой, синюшностью и отечностью лица и грудной клетки, набуханием вен шеи, повышением центрального венозного давления. В случае сдавления трахеи и бронхов возникают кашель, одышка, стридорозное дыхание; возвратного гортанного нерва - дисфония; пищевода – дисфагия.

Специфические проявления

При некоторых опухолях средостения развиваются специфические симптомы. Так, при злокачественных лимфомах отмечаются ночная потливость и кожный зуд. Фибросаркомы средостения могут сопровождаться спонтанным снижением уровня глюкозы в крови (гипогликемией). Ганглионевромы и нейробластомы средостения могут продуцировать норадреналин и адреналин, что приводит к приступам артериальной гипертензии. Иногда они секретируют вазоинтестинальный полипептид, вызывающий диарею. При внутригрудном тиреотоксическом зобе развиваются симптомы тиреотоксикоза. У 50 % пациентов с тимомой выявляется миастения.

Многообразие клинических проявлений не всегда позволяет пульмонологам и торакальным хирургам диагностировать опухоли средостения по данным анамнеза и объективного исследования. Поэтому ведущую роль в выявлении опухолей средостения играют инструментальные методы.

• Рентгеновская диагностика. Комплексное рентгенологическое обследование в большинстве случаев позволяет четко определить локализацию, форму и размеры опухоли средостения и распространенность процесса. Обязательными исследованиями при подозрении на опухоль средостения являются рентгеноскопия грудной клетки, полипозиционная рентгенография, рентгенография пищевода. Данные рентгенологического исследования уточняются с помощью КТ грудной клетки, МРТ или МСКТ легких.

• Эндоскопическая диагностика. При опухолях средостения используются бронхоскопия, медиастиноскопия, видеоторакоскопия. При проведении бронхоскопии исключается бронхогенная локализация опухолей и прорастание опухолью средостения трахеи и крупных бронхов.
• Пункционная биопсия. Также в процессе исследований возможно выполнение транстрахеальной или трансбронхиальной биопсии опухоли средостения. В ряде случаев взятие образцов патологической ткани осуществляется посредством трансторакальной аспирационной или пункционной биопсии, проводимой под ультразвуковым или рентгенологическим контролем. При подозрении на лимфоидные опухоли средостения выполняется костномозговая пункция с исследованием миелограммы.
• Хирургическая биопсия. Предпочтительными способами получения материала для морфологического исследования являются медиастиноскопия и диагностическая торакоскопия, позволяющие осуществить биопсию под контролем зрения. В некоторых случаях возникает необходимость в проведении парастернальной торакотомии (медиастинотомии) для ревизии и биопсии средостения. При наличии увеличенных лимфоузлов в надключичной области проводят прескаленную биопсию.

Лечение опухолей средостения

В целях профилактики малигнизации и развития компрессионного синдрома все опухоли средостения должны быть удалены как можно в более ранние сроки. Для радикального удаления опухолей средостения используются торакоскопический или открытый способы. При загрудинном и двустороннем расположении опухоли в качестве оперативного доступа преимущественно используется продольная стернотомия. При односторонней локализации опухоли средостения применяется передне-боковая или боковая торакотомия.

Пациентам с тяжелым общесоматическим фоном может быть осуществлена трансторакальная ультразвуковая аспирация новообразования средостения. При злокачественном процессе в средостении производится радикальное расширенное удаление опухоли либо паллиативное удаление опухоли в целях декомпрессии органов средостения.

Вопрос о применении лучевой и химиотерапии при злокачественных опухолях средостения решается, исходя из характера, распространенности и морфологических особенностей опухолевого процесса. Лучевое и химиотерапевтическое лечение применяется как самостоятельно, так и в комбинации с оперативным лечением.

1. Новообразования средостения: принципы дифференциальной диагностики и хирургического лечения: Автореферат диссертации/ Пищик В.Г. – 2008.

Читайте также:

  
• Нарушения походки (двигательные нарушения) при отравлении - причины
  
• Солитарная врожденная гипертрофия пигментного эпителия сетчатки: признаки, гистология, лечение, прогноз
  
• Культуральные свойства лептоспир. Патогенез лептоспирозов. Клиника лептоспирозов.
  
• Висцеральный скелет. Формирование висцерального скелета плода
  
• Левый желудочек. Клапан аорты. Синусы Вальсальвы. Клапаны сердца.