Споротрихоз. Гистология и диагностика гистоплазмоза

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Гистоплазмоз - системный микоз, который распространен по всему миру. Наибольшая встречаемость болезни описана на Американском континенте, но она также отмечается в Китае, Индии, Юго-восточной Азии, Африке, Австралии и Европе. клинические синдромы гистоплазмоза не специфичны и у большинства иммунокомпетентных индивидуумов не проявляются или отмечаются в виде легкой гриппоподобной болезни. у иммунокомпрометированных пациентов, особенно у больных СПИДом, может развиваться тяжелая и смертельная инфекция в связи с диссеминацией возбудителя во многие органы. Этиологический агент гистоплазмоза - диморфный гриб Histoplasma capsulatum, который обитает в почве, контаминированной выделениями птиц или летучих мышей. Установлены три биологических варианта этого гриба: H. capsulatum var. capsulatum, H. capsulatum var. duboisii и H. capsulatum var. farciminosum. Генетические отличия отмечены среди штаммов из различных регионов мира. Основные молекулярные методологии для генетического типирования гриба базируются на выявлении ДНК. Они являются важным инструментом идентификации возможных источников инфекции при вспышках гистоплазмоза. Генетические профили изолятов H. capsulatum от летучих мышей и людей помогли установить распределение болезни в определенных эндемичных регионах. Традиционная диагностика гистоплазмоза проводится путем культурального и микроскопического исследования образцов из респираторного тракта и биологических жидкостей. Однако эти приемы дают положительные результаты только в 50 % случаев. В последние два десятилетия на основе технологии ПЦР разработаны подходы по выявлению H. capsulatum в клинических образцах с помощью различных молекулярных мишеней. их использование для подтверждения диагноза может существенно сократить сроки анализа. Молекулярные методы обладают высокой специфичностью и чувствительностью, а также уменьшают риск инфицирования персонала лаборатории. в данном обзоре авторы обсудили недавно опубликованные данные об использовании основных молекулярных методов для диагностики гистоплазмоза.

Ключевые слова

Об авторах

Волгоградский научно-исследовательский противочумный институт
Россия
400131, Волгоград, ул. Голубинская, 7.

Список литературы

1. Wheat L.J., Azar M.M., Bahr N.C., Spec A., Relich R.F., Hage C. Histoplasmosis. Infect. Dis. Clin. N. Am. 2016; 30(1):207— 27. DOI: 10.1016/i.idc.2015.10.009.

2. Negroni R. Histoplasmosis en America Latina. Biomedica: revista del Instituto National de Salud. 2011; 31(3):301—4. DOI: 10.7705/biomedica.v31i3.597.

3. Colombo A.L., Tobon A., Restrepo A., Queiroz-Telles F., Nucci M. Epidemiology of endemic systemic fungal infections in Latin America. Med. Mycol. 2011; 49(8):785—98. DOI: 10.3109/13693786.2011.577821.

4. Gopalakrishnan R., Nambi P.S., Ramasubramanian V, Ghafur A., Parameswaran A. Histoplasmosis in India: truly uncommon or uncommonly recognized? J. Assoc. Physicians India. 2012; 60:25—8. PMID: 23777021.

5. Pan B Chen M., Pan W., Liao W. Histoplasmosis: a new endemic fungal infection in China? Review and analysis of cases. Mycoses. 2013; 56(3):212—21. DOI: 10.1111/myc.12029.

6. Norkaew T., Ohno H., Sriburee P., Tanabe K., Tharavichitkul P., Takarn P., Puengchan T., Bumrungsri S., Miyazaki Y. Detection of environmental sources of Histoplasma capsulatum in Chiang Mai, Thailand, by nested PCR. Mycoathologia. 2013; 176(5—6):395—402. DOI: 10.1007/s11046-013-9701-9.

7. Wang Y, Pan B., Wu J., Bi X., Liao W., Pan W., Gu J. Detection and phylogenetic characterization of a case of Histoplasma capsulatum Infection in mainland China. Am. J. Trop. Med. Hyg. 2014; 90(6):1180—3. DOI: 10.4269/ajtmh.14-0048.

8. De D., Nath U.K. Disseminated histoplasmosis in immunocompetent individuals — not a so rare entity, in India. Mediterr. J. Hematol. Infect. Dis. 2015; 7(1):e2015028: DOI: 10.4084/MJHID.2015.028.

9. Jung E.J., Park D.W., Choi J.W., Choi W.S. Chronic cavitary pulmonary histoplasmosis in a non-HIV and immunocompromised patient without overseas travel history. Yonsei Med. J. 2015; 56(3):871—4. DOI: 10.3349/ymj.2015.56.3.871.

10. Lofgren S.M., Kirsch E.J., Maro V.P., Morrissey A.B., Msuya L.J., Kinabo G.D., Saganda W., Diefenthal H.C., Ramadhani H.O., Wheat L.J., Crump J.A. Histoplasmosis among hospitalized febrile patients in northern Tanzania. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 2012; 106(8):504—7. DOI: 10.1016/j.trstmh.2012.05.009.

11. Cottle L.E., Gkrania-Klotsas E., Williams H.J., Brindle H.E., Carmichael A.J., Fry G., Beeching N.J. A multinational outbreak of histoplasmosis following a biology field trip in the Ugandan rainforest. J. Travel. Med. 2013; 20(2):83—7. DOI: 10.1111/jtm.12012.

12. Ashbee H.R., Evans E.G., Viviani M.A., Dupont B., Chryssanthou E., Surmont I., Tomsikova A., Vachkov P., Enero B., Zala J., Tintelnot K., The ECMM Working Group on Histoplasmosis. Histoplasmosis in Europe: report on an epidemiological survey from the European Confederation of Medical Mycology Working Group. Med. Mycol. 2008; 46(1):57—65. DOI: 10.1080/13693780701591481.

13. Rodriguez-Tudela J.L., Alastruey-Izquierdo A., Gago S., Cuenca-Estrella M., Leon C., Miro J.M., Nunez Boluda A., Ruiz Camps I., Sole A., Denning D.W., The University of Manchester in association with the LIFE program. Burden of serious fungal infection in Spain. Clin. Microbiol. Infect. 2015; 21(2):183—9. DOI: 10.1016/j.cmi.2014.07.013.

15. Knox K.S., Hage C.A. Histoplasmosis. Proc. Am. Thorac. Soc. 2010; 7(3):169—72. DOI: 10.1513/pats.200907-069AL.

16. Horwath M.C., Fecher R.A., Deepe G.S. Jr. Histoplasma capsulatum, lung infection and immunity. Future Microbiol. 2015; 10(6):967—75. DOI: 10.2217/fmb.15.25.

17. de M. Teixeira M., Patane J.S., Taylor M.L., Gomez B.L., Theodoro R.C., de Hoog S., Engelthaler D.M., Zancope-Oliveira R.M., Felipe M.S., Barker B.M. Worldwide phylogenetic distributions and population dynamics of the genus Histoplasma. PLoS Negl. Trop. Dis. 2016; 10(6):e0004732. DOI: 10.1371/journal.pntd.0004732.

18. Vite-Garin T., Estrada-Barcenas D.A., Cifuentes J., Taylor M.L. The importance of molecular analysis for understanding the genetic diversity ofHistoplasma capsulatum: an overview. Rev. Iberoam. Micol. 2014; 31(1):11—5. DOI: 10.1016/j.riam.2013.09.013.

19. Taylor M.L., Hernandez-Garcia L., Estrada-Barcenas D., Salas-Lizana R., Zancope-Oliveira R.M., de la Cruz G.S., Galvao-Dias M.A., Curiel-Quesada E., Canteros C.E., Bojorquez-Torres G., Bogard-Fuentes C.A., Zamora-Tehozol E. Genetic diversity of Histoplasma capsulatum isolated from infected bats randomly cap-tured in Mexico, Brazil and Argentina, using the polymorphism of (GA) microsatellite and its flanking regions. Fungal Biol. 2012; 116(2):308—17. DOI: 10.1016/j.funbio.2011.12.004.

20. Arunmozhi Balajee S., Hurst S.F., Chang L.S., Miles M., Beeler E., Hale C., Kasuga T., Benedict K., Chiller T., Lindsley M.D. Multilocus sequence typing of Histoplasma capsulatum in formalin-fixed paraffin-embedded tissues from cats living in non-endemic regions reveals a new phylogenetic clade. Med. Mycol. 2013; 51(4):345—51. DOI: 10.3109/13693786.2012.733430.

21. Eisenberg T., Seeger H., Kasuga T., Eskens U., Sauerwald C., Kaim U. Detection and characterization of Histoplasma capsulatum in a German badger (Meles meles) by ITS-sequencing and multilocus sequencing analysis. Med Mycol. 2013; 51(4):337—44. DOI: 10.3109/13693786.2012.723831.

22. Hage C.A., Ribes J.A., Wengenack N.L., Baddour L.M., Assi M., McKinsey D.S., Hammoud K., Alapat D., Babady N.E., Parker M., Fuller D., Noor A., Davis T.E., Rodgers M., Connolly P.A., El Haddad B., Wheat L.J. A multicenter evaluation of tests for diagnosis of histoplasmosis. Clin. Infect. Dis. 2011; 53(5):448—54. DOI: 10.1093/cid/cir435.

23. Hage C.A., Davis T.E., Fuller D., Egan L., Witt J.R. 3rd, Wheat L.J., Knox K.S. Diagnosis of histoplasmosis by antigen detection in BAL fluid. Chest. 2010; 137(3):623—8. DOI: 10.1378/chest.09-1702.

24. Durkin M., Connolly P., Kuberski T., Myers R., Kubak B.M., Bruckner D., Pegues D., Wheat L.J. Diagnosis of coccidioidomycosis with use of the Coccidioides antigen enzyme immunoassay. Clin. Infect. Dis. 2008; 47(8):e69-73. DOI: 10.1086/592073.

25. Frias-De-Leon M.G., Ramtiez-Barcenas J.A., Rodriguez-Arellanes G., Velasco-Castrejon O., Taylor M.L., Reyes-Montes M.D.R. Usefulness of molecular markers in the diagnosis of occupational and recreational histoplasmosis outbreaks. Folia Microbiol. (Praha). 2017; 62(2):111-6. DOI: 10.1007/s12223-016-0477-4.

26. Assi M., Martin S., Wheat L.J., Hage C., Freifeld A., Avery R., Baddley J.W., Vergidis P., Miller R., Andes D., Young J.A., Hammoud K., Huprikar S., McKinsey D., Myint T., Garcia-Diaz J., Esguerra E., Kwak E.J., Morris M., Mullane K.M., Prakash V, Burdette S.D., Sandid M., Dickter J., Ostrander D., Antoun S.A., Kaul D.R. Histoplasmosis after solid organ transplant. Clin. Infect. Dis. 2013; 57(11):1542—9. DOI: 10.10937cid/cit593.

27. Sampaio Ide L., Freire A.K., Ogusko M.M., Salem J.I., De Souza J.V Selection and optimization of PCR-based methods for the detection of Histoplasma capsulatum var. capsulatum. Rev. Iberoam. Micol. 2012; 29(T):34-9. DOI: 10.1016/j.riam.2011.03.008.

28. Frias De Leon M.G., Arenas Lopez G., Taylor M.L., Acosta Altamirano G., Reyes-Montes Mdel R. Development of specific sequence-characterized amplified region markers for detecting Histoplasma capsulatum in clinical and environmental samples. J. Clin. Microbiol. 2012; 50(3):673-9. DOI: 10.1128/JCM.05271-11.

31. Munoz C., Gomez B.L., Tobon A., Arango K., Restrepo A., Correa M.M., Muskus C., Cano L.E., Gonzalez A. Validation and clinical application of a molecular method for identification of Histoplasma capsulatum in human specimens in Colombia, South America. Clin. Vaccine. Immunol. 2010; 17(1):62-7. DOI: 10.1128/CVI.00332-09.

32. Hernandez J.M., Munoz-Cadavid C.O., Hernandez D.L., Montoya C., Gonzalez A. Detection of Histoplasma cap-sulatum DNA in peripheral blood from a patient with ocular histoplasmosis syndrome. Med. Mycol. 2012; 50(2):202-6. DOI: 1(13109/13693786.2011.593050.

33. Koepsell S.A., Hinrichs S.H., Iwen P.C. Applying a real-time PCR assay for Histoplasma capsulatum to clinically relevant formalin-fixed paraffin-embedded human tissue. J. Clin. Microbiol. 2012; 50(10):3395-7. DOI: 10.1128/JCM.01705-12.

34. Scheel C.M., Zhou Y, Theodoro R.C., Abrams B., Balajee S.A., Litvintseva A.P. Development of a loop-mediated isothermal amplification method for detection of Histoplasma capsulatum DNA in clinical samples. J. Clin. Microbiol. 2014; 52(2):483-8. DOI: 10.1128/JCM.02739-13.

35. Furuie J.L., Sun J., do Nascimento M.M., Gomes R.R., Waculicz-Andrade C.E., Sessegolo G.C., Rodrigues A.M., Galvao-Dias M.A., de Camargo Z.P., Queiroz-Telles F., Najafzadeh M.J., de Hoog S.G., Vicente V.A. Molecular identification of Histoplasma capsulatum using rolling circle amplification. Mycoses. 2016; 59(1):12-9. DOI: 10.1111/myc.12426.

36. Crockett D.K., Kushnir M.M., Cloud J.L., Ashwood E.R., Rockwood A.L. Identification of histoplasma-specific pep¬tides in human urine. Int. J. Pept. 2012; 2012:621329. DOI: 10.1155/2012/621329.

37. Buitrago M.J., Canteros C.E., Frias De Leon G., Gonzalez A., Marques-Evangelista De Oliveira M., Munoz C.O., Ramirez J.A., Toranzo A.L., Zancope-Oliveira R., Cuenca-Estrella M. Comparison of PCR protocols for detecting Histoplasma capsulatum DNA through a multicenter study. Rev. Iberoam. Micol. 2013; 30(4):256-60. DOI: 10.1016/j.riam.2013.03.004.

38. Efias N.A., Cuestas M.L., Sandoval M., Poblete G., Lopez-Daneri G., Jewtuchowicz V, Iovannitti C., Mujica M.T. Rapid iden-tification of Histoplasma capsulatum directly from cultures by multi-plex PCR. Mycopathologia. 2012; 174(5-6):451-56. DOI: 10.1007/s11046-012-9567-2.

40. Holbrook E.D., Edwards J.A., Youseff B.H., Rappleye C.A. Definition of the extracellular proteome of pathogenic-phase Histoplasma capsulatum. J. Proteome Res. 2011; 10(4):1929-43. DOI: 10.1021/pr1011697.

42. Muraosa Y, Toyotome T., Yahiro M., Watanabe A., Shikanai-Yasuda M.A., Kamei K. Detection of Histoplasma capsulatum from clinical specimens by cycling probe-based real-time PCR and nested real-time PCR. Med. Mycol. 2016; 54(4):433-8. DOI: 10.1093/mmy/myv106.

44. Munoz B., Martinez M.A., Palma G., Ramtiez A., Frias M.G., Reyes M.R., Taylor M.L., Higuera A.L., Corcho A., Manjarrez M.E. Molecular characterization of Histoplasma capsulatum isolated from an outbreak in treasure hunters. BMC Infect. Dis. 2010; 10:264. DOI: 10.1186/1471-2334-10-264.

45. Reyes-Montes M.R., Rodriguez-Arellanes G., Perez-Torres A., Rosas-Rosas A.G., Paras-Garda A., Juan-Salles C., Taylor M.L. Identification of the source of histoplasmosis infection in two captive maras (Dolichotis patagonum) from the same colony by using molecular and immunologic assays. Rev. Argent. Microbiol. 2009; 41(2):102-4. PMID: 19623900.

46. Balajee S.A., Borman A.M., Brandt M.E., Cano J., Cuenca-Estrella M., Dannaoui E., Guarro J., Haase G., Kibbler C.C., Meyer W., O’Donnell K., Petti C.A., Rodriguez-Tudela J.L., Sutton D., Velegraki A., Wickes B.L. Sequence-based identification of Aspergillus, Fusarium, and Mucorales species in the clinical mycolosy laboratory: where are we and where should we go from here? J. Clin. Microbiol. 2009; 47(4):877-84. DOI: 10.1128JCM.01685-08.

Споротрихоз. Гистология и диагностика гистоплазмоза

Споротрихоз, вызываемый Sporotrichum Schencki, поражает только кожу и подкожную жировую ткань и является доброкачественным заболеванием. Наиболее часто встречается локализованный тип инфекции. При этой форме имеется первичное поражение (споротрихотический шанкр), обычно в виде язвы, но оно может иметь и папилломатозное строение. Вторичные множественные подкожные узелки развиваются вдоль лимфатических сосудов в районе первичного очага. Узлы нагнаиваются и затем изъязвляются.

Значительно реже локализованного типа инфекции встречается диссеминированный тип, при котором высыпания на различных участках кожного покрова состоят из подкожных абсцессов или язв (Мур и Кайл).
Гистопатология споротрихоза. Первичное поражение споротрихоза характеризуется неспецифической грануляционной тканью, содержащей наряду с другими клетками многочисленные плазматические и эпителиоидные 'клетки, а также некоторое количество гигантских клеток Лангханса. Имеются очаги нагноения. Если первичное поражение папилломатозного характера, то гистологически наряду с описанными выше изменениями обнаруживаются выраженная эпителиальная гиперплазия и внутриэпидермальные абсцессы (Мур и Акермэн (Ackerman)].

Споротрихоз.
У мальчика-подростка возникла медленно растущая, безболезненная фиолетовая инфильтрированная бляшка на 5-м пальце левой кисти.
Споротрихоз был диагностирован после биопсии кожи и подтвержден культуральным анализом. Очаг зажил в течение 3 мес. при приеме внутрь насыщенного раствора йодида калия Морфология споротрихоза

Гистология и диагностика гистоплазмоза

Возможно, что грибковая инфекция в этих случаях развилась вторично, аналогично тому, как наблюдается вторичное развитие торулеза при лимфоме.
Поражения кожи при системной и кожной формах гистоплазмоза могут проявляться узелковыми, грануломатозными и язвенными высыпаниями.

Гистопатология гистоплазмоза. При гистологическом исследовании обнаруживается в очагах некроза хронический неспецифический грануломатозный инфильтрат. По всему инфильтрату, особенно в окружности некротических очагов, рассеяны большие гистиоциты (макрофаги), заполненные многочисленными возбудителями.

На препаратах, окрашенных гематоксилинэозином, Histoplasma capsulatum имеет вид круглого или овального базофильного тельца, окруженного светлым венчиком или капсулой. Размеры возбудителя составляют 2—4 u в диаметре. Однако при применении периодической кислотной реакции Шиффа видно, что Histoplasma capsulatum не имеет капсулы, а само тельце больших размеров и окружено ясно выраженной клеточной стенкой, окрашивающейся в красный цвет. Следовательно, так называемый венчик или капсула яв-ляются артефактом, развившимся в результате плазмолиза, который вызывает сморщивание протоплазмы (Клигмэн и Болдридж).
По своим культуральным свойствам, а также по характеру размножения (путем почкования) Histoplasma capsulatum является грибком.

Дифференциальный диагноз гистоплазмоза. Общий характер гранулома-тозного инфильтрата с гистиоцитами, фагоцитировавшими паразитов, весьма напоминает картину риносклеромы, паховой гранулемы и кожного лейшманиоза.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Кожно-лимфатический споротрихоз: клинический случай

Резюме. Описан клинический случай споротрихоза и приведены основные сведения в помощь практическому врачу. Представлен перечень отдельных нозологий, в том числе в фотографиях, к которыми следует дифференцировать кожно-лимфатический споротрихоз.

Ключевые слова: споротрихоз, микозы кожи и подкожной клетчатки.

Cutaneous lymphatic sporotrichosis: a clinical case.

Central state medical Academy of the Presidential administration of the Russian Federation, chair of dermatovenereology and cosmetology (head of the Department, Professor L. S. Kruglova)

Summary. A clinical case of sporotrichosis is described and basic information is provided to help the practitioner. The list of nosologies, including photographs, to which should be differentiated the cutaneous-lymphatic sporotrichosis, is presented.

Key words: sporotrichosis, mycosis of the skin and subcutaneous tissue.

Споротрихоз (синонимы: болезнь Шенка – Берманна, болезнь Дори, болезнь любителей роз, ринокладиоз) – глубокий микоз подострого или хронического течения с поражением кожи, подкожной клетчатки, слизистых, лимфатической системы; висцеральные органы и кости поражаются редко [1, 2, 3].

Код по МКБ-10: В42.

Возбудитель Sporothrix schenckii, относится к нитчатым грибам, гифомицетам, обладает диморфизмом, т.е. существует в мицелиальной (плесневой) и дрожжевой формах [4]. Во внешней среде при температуре 26ºС преобладает мицелиальная фаза, при паразитировании в живом организме – дрожжевая [2, 5].

Sporothrix schenckii – облигатный аэроб. Дрожжевые клетки овальной или сигарообразной формы (челноки). В культурах развивается как мицелиальная, так и дрожжевая форма [1].

Гриб распространен повсеместно, обитает в почве, сене, соломе; заражение происходит через царапины шипами растений или когтями животных, контаминированных грибом [3, 6, 7].

Естественная восприимчивость людей высокая. Заболеть могут и люди с сохраненным иммунитетом, работающие в контакте с землей, колющими растениями, лесоматериалами, сеном, и получившие в ходе этой деятельности травму с нарушением целостности кожного покрова [2].

Кроме человека к споротрихозу чувствительны лошади, мулы, крупный рогатый скот, собаки, котята (взрослые кошки относительно резистентны). Из лабораторных животных болеют мыши, крысы, хомяки [8].

Инкубационный период от 1 недели до 6 месяцев, в среднем 3 – 4 недели. Факторы риска: сахарный диабет, алкоголизм, ВИЧ, лейкоз [9, 10, 11].

Клиническая картина. Споротрихозный шанкр – первичный аффект, который наблюдается на коже в 40% случаев в виде папулы, узла или пустулы на месте травмы, с последующим изъязвлением, имеется реакция регионарных лимфоузлов [1, 12].

Лимфатический споротрихоз – наблюдается в 60% случаев при распространении инфекции из первичного очага по лимфатическим сосудам, лимфангиит в виде плотного толстого тяжа с множественными узлами по ходу дренирующего лимфатического сосуда [1, 3, 7].

Кожный споротрихоз – множественные язвы и бляшки, напоминающие эктиму или гангренозную пиодермию, на инфильтрированном основании. Вообще большинство глубоких микозов, и, в особенности, микозы кожи и подкожной клетчатки, протекают с клинической картиной хронической язвенно-вегетирующей пиодермии [1, 7].

Рис. 1. Споротрихоз кожно-лимфатический. Наблюдение совместно с Е.В. Козловой.

Клинический случай. Пациентка К., 64 лет, обратилась к дерматологу с жалобами на высыпания на коже правой кисти, сопровождавшиеся слабой болезненностью и иногда зудом.

Больна около восьми дней. Свое заболевание связывала с травмой щепкой во время работы в огороде. Самостоятельно применяла растворы йода, бриллиантовой зелени: это уменьшало зуд, но практически не влияло на сами высыпания. К дерматологу пациентка решила обратиться в связи с появлением новых высыпаний на конечности, располагавшихся линейно.

St. localis. Кожный процесс хронически воспалительный, асимметричный, локализован на коже тыла третьего пальца правой кисти, на тыле собственно кисти, с переходом на разгибательную поверхность дистальной трети правого предплечья. Процесс представлен узлами эпидермо-дермального залегания, размером до 1,5 см, с изъязвленной поверхностью; цвет узлов синюшно-красный. Узлы расположены четкообразно, на дистальной трети предплечья между ними пальпируются слегка болезненный тяж (лимфатический сосуд).

Результаты лабораторных исследований.

Общеклинический анализ крови: лейкоцитоз 17·10 9 /л; лейкоцитарная формула: нейтрофилы – сегм. 55%, палочк. – 6%, эозинофилы – 5%, лимфоциты – 25%, базофилы – 0%, моноциты – 9%.

Общеклинический анализ мочи – без особенностей.

Биохимическое исследование крови: общий белой 64 г/л, креатинин – 88,4 мкмоль/л, билирубин общий – 16,9 мкмоль/л, мочевая кислота – 357 мкмоль/л, мочевина – 5,8 ммоль/л, глюкоза – 6,2 ммоль/л, холестерин – 6,5 ммоль/л.

На основании анамнеза и характерной клинической картины был выставлен предварительный диагноз «кожно-лимфатический споротрихоз».

С целью подтверждения диагноза с одного из узлов на правой кисти была взята биопсия (с захватом зоны изъязвления). Биопсийный материал разделен на три части: 1) выполнена ПЦР с целью выявления генетического материала гриба Sporothrix schenckii; 2) выполнено патоморфологическое исследование с окраской части материала по Романовскому – Гимзе – выявлены «астероидные тельца» в дерме; 3) выполнен посев на диагностическую среду Сабуро – роста не получено.

Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2 типа (принимает метформин), остеохондроз позвоночника, варикозный симптомокомплекс, гипертоническая болезнь IIа.

На основании данных анамнеза, клинической картины и результатов лабораторных исследований выставлен окончательный диагноз кожно-лимфатического споротрихоза.

Проведено лечение: итраконазол по 400 мг в сутки, 4 недели, затем по 200 мг в сутки еще 8 недель. Наружно на язвочки наносили амфотерициновую мазь, два раза в день, два месяца.

В результате своевременно начатого лечения отмечено быстрое, в течение двух недель, заживление имевшихся язвочек. Но обратная динамика узлов была замедлена. Свежих высыпаний больше не появлялось. Заживление язвочек произошло через месяц от начала лечения.

Поскольку рассасывание инфильтратов было недостаточно быстро, пациентке рекомендовали выполнять различные бытовые работы руками в предельно горячей воде, например, стирать белье при 42 и выше градусов. Пациентка выполняла эту рекомендацию с удовольствием и в течении последующих трех недель была отмечена выраженная положительная динамика кожного процесса в виде рассасывания имевшихся узлов.

Таким образом, общая продолжительность лечения данной формы споротрихоза составила около трех месяцев.

Другие формы споротрихоза [1, 7, 13]:

диссеминированный споротрихоз – возникает при гематогенной диссеминации, начинается с появления многочисленных подкожных узлов, спаянных с окружающими тканями и вскрывающихся свищами;
висцеральный споротрихоза – нефриты, орхиты, эпидидимиты, реже – пневмониты, гуммы ЖКТ, печени, селезенки;
споротрихозный менингит;
костно-суставной споротрихоз.
иногда встречаются аллергические споротрихиды!

Диагноз ставят на основании биопсии, обнаружения возбудителя в мазке – отпечатке с поверхности язв, окраска материала по Граму, посев, ПЦР [9, 13, 14].

Основа лабораторной диагностики [11, 13]: 1) выделение культуры; 2) обнаружение т.н. «астероидных телец» в биопсийном материале или мокроте с окраской по Романовскому – Гимзе.

«Астероидное тельце» – округлое толстостенное образование с клеткой гриба в центре, размером до 80 мкм и отходящими в разные стороны нитями-лучами (феномен Хепли – Слендора). В тканях их относительно мало, поэтому чувствительность микроскопии и гистологии не более 30% [2, 6].

Серологические реакции и кожно-аллергологические пробы часто дают ложноположительные результаты [15].

При выращивании гриба в различных температурных режимах можно получить различные фазы его существования [2]:

при температуре 26ºС на картофельном агаре через 1 – 2 недели вырастают кремового цвета макроколонии – преимущественно мицелиальная фаза;
при температуре 37ºС на агаре с экстрактом сердечно-мозговой ткани и 5% кровью барана получают преимущественно дрожжевую фазу (цвет макроколоний бежевый).

Патогистология кожных поражений: неспецифический гранулематозный инфильтрат из плазматических эпителиоидных клеток, гигантских клеток Пирогова – Лангханса, макрофагов, среди которых удается обнаружить веретенообразные клетки возбудителя [16]. Последние появляются преимущественно в мицелиальной фазе. Почкующиеся клетки гриба (дрожжевая фаза) хорошо выявляются при классической окраске гематоксилин – эозином, они имеют розовый цвет.

Мицелиальная фаза лучше видна при окраске по Гомори – Грокотту (импрегнация серебром): элементы гриба выглядят черными [2, 15, 16].

Рис. 2. Хроническая язвенно-вегетирующая пиодермия. Собственное наблюдение.

Дифференциальный диагноз кожной формы споротрихоза. Скрофулодерма, хроническая язвенно-вегетирующая пиодермия (Рис.2), лейшманиоз, хромомикоз, бластомикозы, сибирская язва, туляремия, фелиноз (Рис. 3), первичный сифилис, гистоплазмоз, кожный лейшманиоз, саркоидоз (Рис. 4), гранулема купальщика [1, 7, 9].

При дифференциальной диагностике висцеральных поражений следует иметь в виду туберкулез легких, нокардиоз, остеомиелит, ревматизм, ревматоидный артрит, бактериальную пневмонию, легочный саркоидоз [2].

Рис. 3. Фелиноз (болезнь «кошачьей царапины»). Собственное наблюдение.

Рис. 4. Саркоидоз крупноузловатый. Собственное наблюдение.

Возбудитель споротрихоза чувствителен к амфотерицину В и азолам: МИК для амотерицина В 0,25 – 2,0 мг/л, итраконазола – 0,003 – 8,0 мг/л, вориконазола – 0,5 – 8,0 мг/л [5].

Лечение. В эру до изобретения антимикотиков для лечения этой патологии и эрадикации гриба применялся раствор калия йодида 50%, его давали по 3 – 6 г в сутки на протяжении 4 – 5 месяцев. Естественно, такое лечение сопровождалось всевозможными осложнениями, из которых ведущими были явления «йодизма», начиная от кожных специфических пустулезных высыпаний и заканчивая заболеваниями щитовидной железы [17]. Однако, лечение препаратами йода до сих пор актуально в ветеринарной микологии [8].

На сегодняшний день наиболее эффективными препаратами для лечения споротрихоза являются химиотерапевтические антимикотики из группы азолов [1, 7, 17]:

итраконазол по 200 – 600 мг/сутки (методика выбора);
флуконазол 200 – 400 мг/сутки;

В отдельных работах ещё можно встретить упоминание о кетоконазоле, который при споротрихозе 400 – 800 мг/сутки: этой методикой пользовались в 1985 – 1995 годах, и она на своем этапе развития медицины была весьма актуальна, поскольку позволяла избежать многих осложнений, связанных с длительным применением раствора йодида калия [17]. Однако, и кетоконазол на сегодняшний день перестал удовлетворять требованиям, предъявляемым к препаратам длительного использования: при применении кетоконазола в рекомендуемых для лечения споротрихоза дозировках в течение 3 – 6 месяцев неизбежно возникновение нежелательных явлений в 20 – 25% случаев, что не соответствует требованиям GMP [17].

При диссеминированном и висцеральном споротрихозе лечение начинают с внутривенных вливаний амфотерицина В в дозе 0,5 – 1,0 мг/кг в сутки, на курс до 1,0 – 2,5 г [1, 2].

Вориконазол применяют либо внутривенно капельно (в первый день по 6 мг/кг в сутки, затем по 4 мг/кг в сутки), либо по 400 мг внутрь (взрослому).

Физиотерапия: при кожной форме споротрихоза иногда практикуют нагревание пораженной конечности свыше 42°С.

Признанным альтернативным методом лечения споротрихоза является методика длительной терапии тербинафином, по 250 мг в сутки в течение 4 – 6 месяцев [12]. Данная методика является наиболее щадящей с точки зрения безопасности, поскольку тербинафин обладает наилучшим её профилем из всех известных антимикотиков. Однако, он недостаточно активен против дрожжевой фазы, которая у гриба Sporothrix schenckii встречается с той же частотой, что и мицелиальная.

Но ни одна из перечисленных методик, в том числе и сочетанное применение двух антимикотиков, не способствует сокращению сроков терапии!

В заключение следует подчеркнуть, что микозы кожи и подкожной клетчатки, к которым относятся хромомикоз и споротрихоз, в России отнюдь не являются спорадическими, в отличие от большинства глубоких микозов. Поскольку инфицирование и последующее развитие заболевания так или иначе связаны с травмой в процессе сельскохозяйственной деятельности (в большинстве случаев), эти микозы кожи и подкожной клетчатки представляют для нашей страны довольно актуальную проблему. Следует отметить, как весьма положительное явление, «короткий маршрут» нашей пациентки, от момента обращения до постановки окончательного диагноза, что свидетельствует о том, что врачи на местах (по крайней мере, дерматологи) достаточно хорошо знакомы с данной патологией.

Гистоплазмоз

Гистоплазмоз – заболевание легких, склонное к гематогенной диссеминации, вызываемое Histoplasma capsulatum; оно часто протекает как хроническое и обычно следует за бессимптомной первичной инфекцией. Симптомы – как и при пневмонии или неспецифическом хроническом заболевании. Диагноз устанавливается путем идентификации грибка в мокроте или ткани или при помощи обнаружения специфического антигена в сыворотке и моче. Лечение, если оно необходимо, проводится амфотерицином B или азолами.

Гистоплазмоз встречается во всем мире, включая части Центральной и Южной Америки, Африки, Азии и Австралии.

В США эндемичными районами для гистоплазмоза являются:

Долины реки Огайо – Миссиссипи, простирающиеся в части северного Мэриленда, южной Пенсильвании, центральной части Нью-Йорка и Техаса

Но вспышки заболевания, ассоциированные с пещерными летучими мышами, происходили во всем мире, и в США было сообщено во Флориде, Техасе и Пуэрто-Рико.

H. capsulatum -диморфный грибок, который растет как плесневой грибок в природе или при культивировании при комнатной температуре, но способен преобразовываться в маленькую (1–5 микрометров в диаметре) дрожжевую клетку при 37 ° C и во время внедрения в клетки хозяина. Инфекция следует за проникновением в органы дыхания конидий (споры, продуцируемые грибницей) из почвы или пыли, зараженных выделениями птицы или летучей мыши. Риск заражения является наибольшим, когда при удалении деревьев или снесении зданий споры попадают в воздух (например, на строительных площадках, находящихся в местах обитания птиц или летучих мышей) или при исследовании пещер.

Факторы риска тяжелого гистоплазмоза включают следующие условия:

Тяжелая, продолжительная экспозиция

Возраст ≥ 55 лет

Ослабленный T-клеточный иммунитет (например, у пациентов с ВИЧ/СПИД, после трансплантации органов, или у больных, которые принимают иммунодепрессанты, такие как кортикостероиды или ингибиторы фактора некроза опухолей)

В начале инфекционный процесс развивается в легких и обычно там и остается, но может распространяться с кровью к другим органам, если это не контролируется нормальными клеточно-опосредованными защитными реакциями хозяина. Прогрессирующий диссеминированный гистоплазмоз – одна из оппортунистических инфекций, характерных для СПИДа СПИД Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из 2 похожих ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ лимфоциты и ослабляют клеточный иммунитет, увеличивая риск оппортунистических. Прочитайте дополнительные сведения

Симптомы и признаки гистоплазмоза

Большинство случаев гистоплазмоза являются бессимптомными или настолько легкими, что пациенты не обращаются за медицинской помощью.

Гистоплазмоз имеет 3 основные формы.

Острый первичный гистоплазмоз – синдром с лихорадкой, кашлем, миалгиями, болью в груди и недомоганием разной степени выраженности. Иногда развивается острая пневмония (очевидная при физикальном обследовании и рентгенографии грудной клетки).

Хронический полостной гистоплазмоз характеризуется легочными поражениями, которые являются часто апикальными и напоминают милиарный туберкулез. Проявления – ухудшающийся кашель и одышка, прогрессирующая в конечном счете до тяжелой дыхательной дисфункции. Распространения на другие органы и ткани обычно не происходит.

Прогрессирующий диссеминированный гистоплазмоз характеризуется генерализованным поражением ретикулоэндотелиальной системы, с гепатоспленомегалией, увеличением лимфатических узлов, поражением костного мозга и иногда изъязвлениями в ротовой полости или в желудочно-кишечном тракте. Течение обычно подострое или хроническое с неопределенными, часто едва различимыми признаками (например, лихорадка, усталость, потеря веса, слабость, недомогание); состояние ВИЧ-положительных пациентов может необъяснимо ухудшаться. Возможно поражение центральной нервной системы (менингит или очаговые поражения головного мозга). Инфицирование надпочечников происходит редко, но может привести к болезни Аддисона. Тяжелая пневмония также встречается редко, но пациенты со СПИДом могут заболеть тяжелой острой пневмонией с выраженной гипоксией, что предполагает сочетанную инфекцию, вызванную Pneumocystis jirovecii; могут наблюдаться гипотония, изменения психического состояния, коагулопатия или острый некроз скелетных мышц.

Фиброзный медиастинит, хроническая, но редкая форма, в конечном счете вызывает сосудистую недостаточность.

Пациенты с гистоплазмозом могут потерять зрение, однако возбудители не обнаруживаются в пораженных отделах глаз, противогрибковая химиотерапия неэффективна, а связь с инфекцией H. capsulatum не является четкой.

Диагностика гистоплазмоза

Гистопатологические и культуральные исследования

Анализ на наличие антигена

Индекс подозрения на гистоплазмоз должен быть очень высоким, потому что симптомы болезни неспецифичны.

Нужно сделать рентгенографию грудной клетки, которая выявит следующие признаки:

При острой инфекции: нормальный или диффузный узловой или милиарный процесс

При хроническом легочном гистоплазмозе: полостные поражения у большинства пациентов

При прогрессирующей болезни: аденопатия у ворот легких с диффузными узловыми инфильтратами приблизительно у 50% пациентов

Бронхоальвеолярный лаваж или биопсия могут быть необходимы для получения гистологических образцов; также проводят серологический анализ и посев мочи, крови и мокроты. Лаборатория должна быть уведомлена о предполагаемом диагнозе, потому что культивирование Histoplasma может представлять серьезную биологическую опасность для персонала лаборатории.

Микроскопическое исследование образцов тканей может предоставить веские основания предполагать данный диагноз, особенно у пациентов со СПИДом и генерализированной инфекцией; у таких пациентов внутриклеточные дрожжи могут быть замечены при окрашивании периферической крови по Райту или Гимзе или в образцах лейкоцитарной пленки. Грибковая культура подтверждает диагноз гистоплазмоза. Лизис-центрифугирование или культура лейкоцитарной пленки улучшают выделение возбудителя из проб крови. ДНК-зонды могут быстро идентифицировать грибок, если рост происходит в лаборатории.

Тест на выявление антигена Г. капсулатом (H. capsulatum) является чувствительным и специфичным, особенно когда одновременно проверяются образцы сыворотки и мочи; Антиген Гистоплазма (Histoplasma) присутствует в сыворотке крови у 80% пациентов с диссеминированным гистоплазмозом и присутствует в моче> 90% этих пациентов. Однако отмечается перекрестная реактивность с другими грибками (Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis и Penicillium marneffei).

Прогноз при гистоплазмозе

Острая первичная форма гистоплазмоза почти всегда имеет самоограничивающееся течение, однако, очень редко, после массивного инфицирования может наступить смерть. Хронический полостной гистоплазмоз может вызвать смерть из-за тяжелой респираторной недостаточности. При непролеченном прогрессирующем диссеминированном гистоплазмозе смертность составляет > 90%.

Лечение гистоплазмоза

Иногда никакого лечения

При инфекции легкой и умеренной степени тяжести применяют итраконазол

При тяжелой инфекции – амфотерицин В

Острый первичный гистоплазмоз

При остром первичном гистоплазмозе без спонтанного улучшения на протяжении 1 месяца следует применять противогрибковую терапию. Назначают итраконазол по 200 мг перорально 3 раза в день в течение 3 дней, а затем 1 раз в день в течение 6-12 недель.

Флуконазол является менее эффективным, а другие азолы еще недостаточно хорошо изучены, однако они успешно применялись в лечении.

Тяжелая пневмония требует более активной терапии с применением амфотерицина B.

Хронический полостной гистоплазмоз

При хроническом кавернозном гистоплазмозе назначают итраконазол в дозе 200 мг перорально 3 раза в день в течение 3 дней, затем 1-2 раза в день в течение 12–24 месяцев.

Другие азолы или амфотерицин B используются, если пациенты тяжело больны, или не реагируют, или не переносят итраконазол.

Тяжелый диссеминированный гистоплазмоз

При тяжелом диссеминированном гистоплазмозе терапией выбора является липосомальный амфотерицин В в дозе 3 мг/кг внутривенно 1 раз в день (предпочтительно) или амфотерицин В в дозе 0,5-1,0 мг/кг внутривенно 1 раз в день в течение 2 недель или до клинической стабилизации состояния пациента. Затем пациентов можно перевести на итраконазол в дозе 200 мг перорально 3 раза в день в течение 3 дней, затем 2 раза в день и продолжить на 12 месяца после того, как они перестанут температурить и не будут нуждаться во вспомогательной искусственной вентиляции лёгких или в поддержании уровня артериального давления.

При легкой форме диссеминированного заболевания можно использовать итраконазол в дозе 200 мг перорально 3 раза в день в течение 3 дней, затем 2 раза в день в течение 12 месяцев.

Пациентам со СПИДом итраконазол назначают на неопределенный срок, чтобы предотвратить рецидив или до момента, когда количество клеток CD4 превысит 150 мкл.

В ходе терапии нужно контролировать уровни итраконазола и антигенов Histoplasma в моче или крови.

Флуконазол может быть менее эффективным, но вориконазол и позаконазол очень активны по отношению к H. capsulatum и могут быть эффективными в лечении пациентов с гистоплазмозом. Дальнейшие данные и опыт требуются для определения того, какой препарат является лучшим в отдельной клинической ситуации.

Основные положения

Гистоплазмоз является распространенной грибковой инфекцией, которая попадает в организм путем вдыхания спор.

Он является эндемическим для долин рек Огайо–Миссиссипи, простирающихся в районы северного Мэриленда, южной Пенсильвании, центральной части штатов Нью-Йорк и Техас.

Он может привести к острой первичной легочной инфекции, хронической кавернозной легочной инфекции или прогрессивной диссеминированной инфекции.

Диагноз устанавливают с помощью гистопатологии, культурального исследования и/или выявления антигена.

Острая первичная инфекция почти всегда купируется самостоятельно.

При непролеченном прогрессирующем диссеминированном гистоплазмозе смертность составляет > 90%.

При инфекции легкой и умеренной степени тяжести используют итраконазол.

При тяжелой форме инфекции применяют липосомальный амфотерицин В, затем итраконазол.

Дополнительная информация

Ниже следует англоязычный ресурс, который может быть информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.

Гистоплазмоз

Гистоплазмоз в медицинской литературе имеет различные названия: ретикулоэндотелиоз, болезнь Дарлинга (в честь ученого, впервые описавшего заболевание).

Гистоплазмоз представляет собой глубокий микоз, который характеризуется преимущественным поражением лимфоидной ткани и легких. Однако в патологический процесс могут вовлекаться и другие ткани.

Основной орган, который в наибольшей степени поражается при данном заболевании – это легкие. В них развиваются специфические гранулемы, внутри которых содержатся гистоплазмы. Рентгенологически это может напоминать туберкулез, с которым необходимо проводить дифференциальную диагностику. Помимо легочной ткани в патологический процесс вовлекаются и лимфатические узлы, селезенка, то есть органы иммунной системы.

Течение гистоплазмоза зависит от реактивности организма. Поэтому принято различать две основные формы заболевания:

Первичный гистоплазмоз характеризуется поражением легочной ткани. В начале заболевания какие-либо клинические проявления обычно отсутствуют. Позже появляются:

Кашель
Боли в груди
Першение в горле
Одышка и т.д.

Гистоплазмы (специфические гранулемы) могут либо рассасываться, либо обызвествляться.

Прогрессирующая форма гистоплазмоза имеет более яркие клинические проявления, которые включают в себя следующие:

Легочные симптомы усугубляются
Появляется повышение температуры тела
Резко снижается аппетит
Нарушается всасывание в кишечнике
Значительно снижается массы тела.

Также в отдельный вид выделяется кишечная форма заболевания. Обычно она развивается у детей. Клинически она проявляется:

Снижением аппетита
Тошнотой и рвотой
Поносом
Болями в животе.

В редких случаях в патологический процесс вовлекаются костная ткань и суставы различной локализации. Для гистоплазмоза характерно образование в подкожно-жировой клетчатке узлов, которые в последующем изъязвляются.

Гистоплазмоз развивается в результате инфицирования грибками Histoplasma capsulatum. Эти грибки растут на среде Сабуро. Активное размножение наблюдается при комнатной температуре. Внешне имеют вид плесени.

Грибы-возбудители гистоплазмоза обитают в основном в почве, особенно той, которая содержит птичий помет. Но сами птицы не болеют гистоплазмозом, так как данный грибок для них не является патогенным.

Инкубационный период заболевания составляет от 5 до 18 дней после контакта с зараженной почвой. Особенности некоторых народностей, заключающиеся в создании оптимальных условий для роста и размножения Histoplasma capsulatum, определяют эндемичную заболеваемость.

Как правило, первые клинические проявления имеют место быть после обрабатывания земли, посещения пещер (так как летучие мыши являются еще одним резервуаром для этих грибков), уборки помещений,.в которых содержат птиц.

Histoplasma capsulatum проявляет тропность к макрофагам и гигантским клеткам организма, что отрицательно сказывается на состоянии иммунитета. В них обнаруживаются дрожжеподобные грибки, которые имеют округлую или грушевидную форму.

Основной путь заражения – это аэрозольный, при котором споры гриба попадают в организм через дыхательные пути. Однако может быть и первичное поражение кожных покровов и слизистых оболочек. Не выявлено передачи гриба от больного человека или больных животных.

Диагностический поиск включает в себя проведение следующих дополнительных методов исследования:

1. Инструментальные методы

Ренгенологическое и томографическое исследование (МРТ, КТ) с целью выявления изменений легочной ткани, наличие выпота в грудной и брюшной полости, увеличение средостенных лимфоузлов.
Эндоскопическое исследование (бронхоскопия) с биопсией бронхиальной ткани
Диагностическая лапароскопия (вскрытие брюшной полости), с последующим забором ткани на гистологическое исследование
Пункция костного мозга.

2. Специфическими лабораторными методами исследования при гистоплазмозе являются:

бнаружения Histoplasma capsulatum в отделяемом пораженных органов (мокрота, кровь, моча и т.д.)
Бактериологическое или культуральное исследование (высеивание биологического материала на специальные среды)
Серологические реакции, которые выявляют повышенные уровни антител к гистоплазмам (ИФА и ПЦР-реакция).

Осложнения гистоплазмоза выглядят следующим образом:

Разрастание соединительной ткани в легких (пневмосклероз)
Плеврит и перикардит
Инфекционное поражение надпочечнико
Хореоретинит (воспаление сетчатой оболочки)
Надпочечниковая недостаточность.

Распространенный гистоплазмоз, своевременно не диагностироавнный, может привести в течение нескольких недель к смерти человека.

Лечение гистоплазмоза может быть:

Консервативное лечение данного заболевания заключается в назначении Амфотерицина В, Кетоконазола, которые оказывают губительное воздействие на Histoplasma capsulatum. Длительность терапии определяется общим состоянием пациента и регрессом патологических изменений в органах и тканях.

Кожные узлы, которые имеют большой размер, подлежат хирургическому удалению с соблюдением всех правил антисептики, чтобы предотвратить распространение грибов с током крови.

В группу риска должны быть включены:

Работники сельского хозяйства
Путешественники, которые посещают пещеры.

Профилактические мероприятия в отношении гистоплазмоза заключаются в следующем:

Читайте также: