Степень тяжести отравления - шкала

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Криминальные отравления клозапином (азалептин, лепонекс) регистрируются очень часто (до 99,7% всех криминальных отравлений) и практически вытеснили преобладавшие ранее отравления клофелином.

Цель исследования - выделить характерные особенности клинической картины острых отравлений клозапином, что позволит проводить их дифференциальную диагностику с наиболее часто встречающимися на догоспитальном этапе сходными острыми состояниями.

Материал и методы. Проведены обследование и анализ историй болезни 4757 пациентов, наблюдавшихся в токсикологическом отделении ГКБ № 33 им. проф. А.А. Остроумова с 2003 по 2009 г. с диагнозом «криминальное отравление клозапином». Мужчин было 4474 (94,05%), женщин - 283 (5,95%). Моложе 21 года было 10,6% больных, от 21 до 60 лет - 88,7% и старше 60 лет - 0,7%. Ни один из них ранее на учете у психиатра не состоял и психотропные препараты систематически не принимал. В основном (54%) пострадавшие являлись гостями столицы. Для обследования больных использовали клинические и лабораторные методы. Выявляли характер и ситуационные особенности отравления, устанавливали ведущий клинический синдром и степень его выраженности. Тяжесть состояния пациентов в группах на момент поступления оценивали с помощью интегральной шкалы APACHE-2, степень нарушения сознания - по шкале комы Глазго. Психическое состояние больных анализировали с помощью клинико-анамнестического и клинико-психопатологического методов, а также нейропсихологического исследования после купирования состояния сопора и комы, а затем на 3-й и 5-й дни стационарного лечения.

Результаты исследования. Время от момента отравления до прибытия бригады скорой медицинской помощи (СМП) составляло от 30 мин до 5 ч (в среднем 1,43±0,68 ч). В течение этого периода уровень ясности сознания больных из-за продолжающегося всасывания препарата снижается, переходя от оглушения к сопору или коме. 98,3% пациентов доставлены бригадами СМП в стационар с диагнозами «алкогольная интоксикация», «отравление суррогатами алкоголя», «отравление опиатами», «отравление клофелином», «закрытая черепно-мозговая травма», «кома неясной этиологии». При поступлении состояние 98,5% пациентов расценено как тяжелое, 1,5% - средней степени тяжести. I стадия отравления была у 17 (0,35%) больных:, ІІА стадия - у 4579 (96,25%), ІІБ стадия - у 75 (1,57%), III стадия - у 1 (0,02%), IV стадия - у 85 (1,86%). У больных отмечались своеобразные мнестические нарушения. Интенсивная терапия включала в себя комплексную детоксикацию, инфузионную терапию, витаминотерапию, осуществляли также респираторную поддержку при отсутствии нарушений дыхания. Основное место в терапии занимало использование антидота - аминостигмина и галантамина бромида в дозе 2-3 мг внутривенно. На фоне терапии в течение в среднем 1,22±0,68 ч наблюдалось восстановление уровня сознания с развитием психомоторного возбуждения в течение 40 мин - 1,5 ч, сменявшегося выраженным астеническим синдромом, сохранявшимся в последующие 16-30 ч. Умерло 3 больных, из них 2 со НБ стадией имели сопутствующие заболевания.

Степень тяжести отравления - шкала

Критерии для оценки тяжести отравлений предложены членами Европейской ассоциации клинических токсикологических центров и токсикологов-клиницистов. Предварительные исследования показывают, что эта шкала позволяет эффективно сравнивать данные, полученные в разных центрах по борьбе с отравлениями. Сходную шкалу для детских отравлений предложили March и соавт..

Определяя степени тяжести, нужно учитывать развитие общей клинической картины и ориентироваться на самые тяжелые симптомы. Таким образом, это процесс ретроспективный, требующий наблюдения за больным. Если степень тяжести определена в любой другой момент (например, при поступлении больного в стационар), следует четко указать это при представлении данных.

При определении степени тяжести нужно учитывать только реальные клинические симптомы, не проводя оценку риска на основе таких параметров, как количество проглоченного яда и концентрация веществ в сыворотке (плазме).

Проводимые лечебные мероприятия не классифицируются по степени тяжести отравления, но тип симптоматической и/или поддерживающей терапии (например, вспомогательная вентиляция легких, применение инотропных средств, гемодиализ по поводу почечной недостаточности) иногда помогает ее оценить. Профилактическое применение антидотов при определении состояния больного учитываться не должно, однако в представляемых данных упомянуть о нем следует.

Эта схема в принципе разработана для острых стадий отравления, но если наблюдаются инвалидизирующие последствия и физические недостатки, можно говорить о том, что случай был тяжелым.

Если есть основания полагать, что анамнез больного способен повлиять на тяжесть отравления, необходимо дать соответствующие комментарии.

Степени тяжести отравления:
Отсутствует (0) — симптомов нет; нечеткие симптомы считаются не связанными с отравлением.
Легкое (1) — слабые, скоротечные, спонтанно исчезающие симптомы.
Среднее (2) — выраженные или стойкие симптомы.
Тяжелое (3) — тяжелая или угрожающая жизни симптоматика.

Приводимые в таблице симптомы служат лишь ориентировочными примерами. Цифровые данные относятся к взрослым пациентам.

При легком отравлении симптоматическое и поддерживающее лечение обычно не нужны, при среднем они являются правилом, а при тяжелом обязательны и должны проводиться очень интенсивно.

Схему следует применять гибко: в отдельных случаях тяжесть отравления можно оценить уже по одному-единственному признаку, но обычно необходим общий анализ субъективной и объективной симптоматики. Используя простую схему типа приводимой ниже, не обязательно строго следовать всем перечисленным критериям: многое при оценке зависит от опыта и квалификации специалиста, наблюдающего больного.

Критерии шкалы степени тяжести отравлений у взрослых

Орган	Отсутствует 0 Симптомов нет	Легкое 1 Симптомы слабые, быстро и спонтанно проходящие	Среднее 2 Выраженные или стойкие симптомы	Тяжелое 3 Тяжелые или угрожающие жизни симптомы
1. Мышечная система	-	Слабая боль, болезненность при дотрагивании или давлении Креатинфосфокиназа (КФК) 250—1500 МЕ/л	Боль, ригидность, судороги, фасцикуляция Острый некроз скелетных мышц, КФК= 1500—10 000 МЕ/л	Острая боль, крайняя ригидность, обширные судороги и фасцикуляция Острый некроз скелетных мышц с осложнениями, КФК > 10 000 МЕ/л Повышение внутреннего давления
2. Местное воздействие на кожу	-	Раздражение, ожоги первой степени (покраснение) или ожоги второй степени < 10 % поверхности тела	Ожоги второй степени 10— 50 % поверхности тела (у детей: 10—30 %) или ожоги третьей степени < 2 % поверхности тела	Ожоги второй степени > 50 % поверхности тела (у детей: >30 %) или ожоги третьей степени > 2 % поверхности тела
3. Местное воздействие на глаза	-	Раздражение, краснота, слезотечение, слабый отек век	Сильное раздражение, эрозия роговицы Мелкие (точечные) изъязвления роговицы	Изъязвление (неточечное) роговицы, прободение Необратимое повреждение
4. Местные эффекты укусов и ужалений	-	Местное опухание, зуд Слабая боль	Регионарное опухание всей конечности Умеренная боль	Обширное опухание всей конечности и значительной части прилежащих областей Критическая локализация опухания, угрожающая дыхательным путям Очень сильная боль
5. Сердечно-сосудистая система	-	Отдельные экстрасистолы Слабая, быстро проходящая гипо/гипертензия	Синусовая брадикардия (частота сердечных сокращений [ЧСС] = 50—60) Синусовая тахикардия (ЧСС 140—180) Частые экстрасистолы, фибрилляция/трепетание предсердий, предсердно-желудочковая блокада I—II степени, удлинение интервалов QRS и QTc, аномалии реполяризации Ишемия миокарда Гипо/гипертензия	Тяжелая синусовая брадикардия (ЧСС < 40) Тяжелая синусовая тахикардия (ЧСС = >180) Угрожающие жизни желудочковые аритмии,предсердно-желудочковая блокада III степени, асистолия Инфаркт миокарда Шок, гипертензивный криз
6. Метаболический баланс	-	Слабые нарушения кислотно-щелочного равновесия (НСО₃ 15—20 или 30—40 ммоль/л, рН 7,25—7,32 или 7,50—7,59) Слабые нарушения электролитного и жидкостного баланса (К + 3,0—3,4 или 5,2—5,9 ммоль/л) Слабая гипогликемия (50—70 мг/100 мл или 2,8—3,9 ммоль/л) Кратковременная гипертермия	Нарушения кислотно-щелочного равновесия (НСО₃ 10—14 или >40 ммоль/л, рН = 7,15—7,24 или 7,60—7,69) Нарушения баланса электролитов и жидкостей (К + 2,5— 2,9 или 6,0—6,9 ммоль/л) Гипогликемия (30—50 мг/ 100 мл или 1,7—2,8 ммоль/л) Более длительная гипертермия	Тяжелые нарушения кислотно-щелочного равновесия (НСО₃ < 10 ммоль/л, рН < 7,15 или >7,7) Тяжелые нарушения баланса электролитов и жидкостей (К + 7,0 ммоль/л) Тяжелая гипогликемия (< 30 мг/100 мл или 1,7 ммоль/л) Опасная гипо/гипертермия
7. Печень	-	Минимальный подъем уровня сывороточных ферментов (аспартатаминотрансфераза [ACT], аланинаминотрансфераза [АЛТ] = 2—5 норм)	Подъем уровня сывороточных ферментов (ACT, АЛТ = 5—50 норм), но без диагностируемых биохимических (аммоний, факторы свертывания) или клинических признаков дисфункции печени	Подъем уровня сывороточных ферментов (> 50 норм) или биохимические (аммоний, факторы свертывания) или клинические признаки печеночной недостаточности
8. Почки	-	Минимальная протеинурия/гематурия	Массивная протеинурия/гематурия Дисфункция почек (олигурия, полиурия, сывороточный креатинин ~ 200—500 мкмоль/л)	Почечная недостаточность (например, анурия, сывороточный креатинин > 500 мкмоль/л)
9. Кровь	-	Слабый гемолиз Слабая метгемоглобинемия (metHb 10—30%)	Гемолиз Метгемоглобинемия (metHb 30—50 %) Нарушения свертывания без кровотечений Анемия, лейкопения, тромбоцитопения	Массивный гемолиз Тяжелая метгемоглобинемия (metHb ~ 50 %) Нарушения свертывания с кровотечением Тяжелые анемия, лейкопения, тром-боцитопения
10. Желудочно-кишечный тракт	-	Рвота, понос, боль Раздражение, ожоги первой степени, минимальное изъязвление в полости рта Эндоскопия: эритема, отек	Сильная или упорная рвота, понос, боль Ожоги первой степени критической локализации или второй и третьей степени на ограниченных участках Дисфагия Эндоскопия: чрезслизистые язвенные поражения	Массивное кровотечение, прободение Более обширные ожоги второй и третьей степени Тяжелая дисфагия Эндоскопия: трансмуральные язвы, опоясывающие повреждения, прободения
11. Дыхательная система	-	Раздражение, кашель, слабая одышка, слабый бронхоспазм Рентгенограмма грудной клетки: аномальная, со слабыми симптомами или без них	Упорный кашель, бронхоспазм, одышка, стридор; гипоксемия, требующая оксигенотерапии Рентгенограмма грудной клетки: аномальная с умеренной симптоматикой	Выраженная дыхательная недостаточность (из-за тяжелого бронхоспазма, обструкции дыхательных путей, отека, отека легких, респираторного дистресс-синдрома взрослых, пневмонита, пневмонии, пневмоторакса) Рентгенограмма грудной клетки: аномальная, с тяжелыми симптомами
12. Нервная система	-	Сонливость, головокружение, шум в ушах, атаксия Беспокойство Слабые экстрапирамидные симптомы Слабые холинергические/антихолинергические симптомы Парестезия Слабые расстройства зрения и слуха	Обморок с адекватной реакцией на боль Короткое апноэ, брадипноэ Спутанность сознания, возбуждение, галлюцинации, делирий Нечастые генерализованные или парциальные эпилептические припадки Выраженные экстрапирамидные симптомы Выраженные холинергические/антихолинергические симптомы Местный паралич, не затрагивающий жизненно важных функций Расстройства зрения и слуха	Глубокая кома с неадекватной или отсутствующей реакцией на боль Угнетение и недостаточность дыхания Крайнее возбуждение Частые генерализованные припадки, эпилептический статус, опистотонус Генерализованный паралич, затрагивающий жизненно важные функции Слепота, глухота

Оценка степени тяжести отравлений у детей

Локализация	Степень I (легкое)	Степень II (среднее)	Степень III (тяжелое)	Степень IV (очень тяжелое)
1. Желудочно-кишечный тракт	Тошнота, спонтанная рвота и/или понос < 2 раз, дисфагия, слюнотечение, жжение во рту	Рвота и/или понос > 2 раз, стойкая боль в животе	-	-
2. Центральная нервная система	Головная боль, утомляемость, головокружение, атаксия, беспокойство/возбуждение	Сонливость, кома с реакцией на боль, сильное возбуждение, галлюцинации, отдельные эпилептические припадки, экстрапирамидные реакции	Кома без реакции на боль, делирий, рецидивирующие эпилептические припадки, длительные, тяжелые дистонические реакции	Кома с подавлением дыхания, отек мозга, эпилептический статус
3. Периферическая нервная система	Тремор, парестезия	Мышечные подергивания, вегетативные нарушения: антихолинергические, холинергические, адренергические и т. п. (не требующие лечения или легкоизлечимые)	-	-
4. Дыхательная система	Раздражающий кашель, слабый цианоз	Бронхоспазм, одышка, кратковременное апноэ, цианоз	Отек легких, пневмония, брадипноэ	Дыхательная недостаточность, требующая искусственной вентиляции, РДСВ (респираторный дистресс-синдром у взрослых
5. Система кровообращения	Слабая тахикардия (75—95-й процентиль)	Выраженная тахикардия (>95-го процентиля) или брадикардия ( < 5-го процентиля), отдельные экстрасистолы, значительная гипертензия), желудочково-предсердная блокада первой степени	Гипотензия с клиническими симптомами, тяжелая гипертензия, ЭКГ: серьезные аритмии (частая, мультифокальная ЭАЖ), широкие комплексы, ПЖ-блокада второй степени	Недостаточность, шок, злокачественные аритмии (желудочковая тахикардия, желудочковая фибрилляция, асистолия)
6. Почки	-	Протеинурия (150—300 мг в сутки), микрогематурия, объем мочи 0,5—1,0 мл/кг/ч, сывороточный креатинин 100—179 мкмоль/л; клиренс креатинина 51—80 мл/мин/1,73 м 2	Протеинурия >300 мг в сутки, макрогематурия, объем мочи	Почечная недостаточность (необходимость диализа), анурия, сывороточный креатинин >910 мкмоль/л, клиренс креатинина
7. Печень	-	С-АЛТ, С-АСТ	С-АЛТ, С-АСТ 300—3000 Е/л; билирубин умеренно повышен, коагулопатия с минимальным кровотечением (без анемии)	С-АЛТ, С-АСТ >3000 Е/л, печеночная недостаточность, печеночная энцефалопатия, коагулопатия с тяжелым кровотечением и анемией
8. Прочее	Метаболический ацидоз с ИО (избытком оснований) -5 и ниже, MetHb	Гипотермия 6 ммоль/л, этанол крови >22 ммоль/л, MetHb 10—30 %, сывороточный салицилат по номограмме Дона "умеренный"	Метаболический ацидоз с ИО от -16 до -25, сывороточный калий 7,0 ммоль/л, гипертермия >40 °С; MetHb 31—70 %, этанол крови 22—66 ммоль/л, острый некроз скелетных мышц, сывороточный салицилат, по номограмме Дона "тяжелый"	Гипертермия >41 "С; MetHb >70 %, метаболический ацидоз с ИО более -26, сывороточный калий 8,0 ммоль/л
Едкие вещества 9. Кожа	Ожоги первой степени	Ожоги второй степени	Ожоги второй степени 10—20 % поверхности тела (5— 10 % у младенцев), ожоги третьей степени 2—10 % поверхности тела (	Ожоги второй степени >20 % поверхности тела (>10 % у младенцев, ожоги третьей степени > 10 % поверхности тела (>2 % у младенцев)
10. Слизистые оболочки	Гиперемия полости рта, ЖК-эндоскопия: повреждения первой степени	Эрозии и язвы (мелкие и редкие) полости рта, ЖК-эндоскопия: повреждения второй степени	Глубокие и широкие язвы в полости рта, ЖК-эндоскопия: повреждения III степени	Прободение пищевода или желудка, некроз ЖК-стенки с утратой нормального внешнего вида слизистой
11. Глаза	Гиперемия конъюнктивы, эрозия роговицы	Начало некроза (обратимая ишемия)	Полный некроз, необратимая ишемия	Прободение

MetHb — метгемоглобин; ЖК — желудочно-кишечный; С-АЛТ — сывороточная аланинаминотрансфераза,
С-АСТ — сывороточная аспартатаминотрансфераза; ПЖ — предсердно-желудочковый;
ЭКГ — электрокардиограмма; РДСВ — респираторный дистресс-синдром взрослых;
ИО — избыток оснований; ЭАЖ — эктопическая активность желудочков.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Приложение. Таблица процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин

Приложение
к Медицинским критериям
определения степени тяжести вреда,
причиненного здоровью человека,
утвержденным приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 24 апреля 2008 г. N 194н

Таблица
процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин*

Вред, причиненный здоровью человека в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин

Процент стойкой утраты общей трудоспособности

Центральная и периферическая нервная системы

Остаточные явления тяжелой черепно-мозговой травмы:

а) значительное снижение интеллекта, значительное уменьшение объема движений и силы в конечностях, резкое или значительное нарушение координации, эпилептические припадки (не реже одного раза в месяц);

б) выраженное слабоумие, параличи, частые эпилептические припадки (не реже одного раза в неделю), нарушение процесса узнавания (агнозия), нарушение целенаправленного действия (апраксия), резкое нарушение или потеря речи (афазия), отсутствие координации движения (атаксия), резкие вестибулярные и мозжечковые расстройства.

Для установления процента стойкой утраты общей трудоспособности достаточно наличия одного остаточного явления тяжелой черепно-мозговой травмы, предусмотренного настоящим пунктом.

Тяжелая черепно-мозговая травма, повлекшая:

а) легкие нарушения координации, легкое повышение тонуса мышц и снижение силы в конечностях, умеренные двигательные расстройства, нарушения чувствительности, единичные эпилептические припадки;

б) умеренные нарушения координации, умеренное повышение тонуса мышц и снижение силы в конечностях, нерезко выраженные двигательные расстройства, редкие эпилептические припадки (2-3 раза в год);

в) значительные нарушения координации, выраженное повышение тонуса мышц и снижение силы в конечностях, снижение интеллекта, ослабление памяти, эпилептические припадки (4-10 раз в год).

Для установления процента постоянной утраты общей трудоспособности необходимо наличие не менее двух последствий тяжелой черепно-мозговой травмы, предусмотренных настоящим пунктом, или эпилептических припадков.

а) не повлекшая за собой возникновения патологических изменений со стороны центральной нервной системы;

б) повлекшая за собой значительно выраженные вегетативные симптомы (тремор век и пальцев рук, высокие сухожильные рефлексы, вазомоторные нарушения и др.);

в) повлекшая за собой отдельные очаговые симптомы (анизокория, неравенство глазных щелей, отклонение (девиация) языка в сторону, нистагм, сглаженность носогубной складки и др.).

Сотрясение головного мозга, повлекшее за собой возникновение отдельных объективных признаков или вегетативных симптомов со стороны центральной нервной системы (неравенство глазных щелей, нистагм, отклонение языка в сторону и др., вегетососудистая дистония, высокие сухожильные рефлексы, гипергидроз, неустойчивость в позе Ромберга и др.).

Сотрясение головного мозга, не повлекшее за собой нарушений со стороны центральной нервной системы, а также повторные сотрясения головного мозга, подтвержденные объективной неврологической симптоматикой, установленной в медицинском учреждении, но не повлекшие за собой появления новых патологических изменений со стороны центральной нервной системы.

1. Критерии стойкой утраты общей трудоспособности, предусмотренные пунктами 4 и 5 настоящего Перечня применяются только в том случае, когда диагноз сотрясения головного мозга подтвержден объективными симптомами, характерными для этого вида черепно-мозговой травмы и установленными при первичном обращении в медицинское учреждение.

2. В тех случаях, когда диагноз сотрясения головного мозга не подтвержден объективными неврологическими признаками, а поставлен на основании анамнеза и субъективных жалоб, пункты 4 и 5 настоящего Перечня не применяются.

3. У лиц, страдающих органическим поражением центральной нервной системы (арахноидитом, энцефалитом, эпилепсией, нарушением мозгового кровообращения и др.) или перенесших ранее тяжелую черепно-мозговую травму, при наличии диагноза сотрясения головного мозга, не подтвержденного динамикой неврологической симптоматики, процент утраты общей трудоспособности не устанавливается.

Повреждение спинного мозга на уровне шейного, грудного или поясничного отделов позвоночника, повлекшее за собой:

а) легкие расстройства чувствительности, сухожильных рефлексов, без нарушения движений в конечностях и функции тазовых органов;

б) умеренные нарушения чувствительности, сухожильных рефлексов, легкие монопарезы, нерезко выраженные атрофия мышц и нарушение движений, умеренные нарушения трофики и функции тазовых органов;

в) значительные расстройства чувствительности; движений в конечностях, выраженные монопарезы или умеренно выраженные парапарезы, нерезко выраженная спастичность, нарушения трофики и функции тазовых органов;

г) грубые расстройства чувствительности, движений в конечностях (пара- и тетраплегии), резкие нарушения функции тазовых органов, грубые нарушения трофики, нарушения сердечно-сосудистой деятельности и дыхания, резко выраженная спастичность.

Повреждение "конского хвоста", повлекшее за собой:

а) легкие расстройства чувствительности без нарушения рефлексов и движений в нижних конечностях, без нарушения трофики и функции тазовых органов (болевой синдром);

б) легкие расстройства чувствительности, сухожильных рефлексов, незначительная гипотрофия мышц без нарушения движений в конечностях, а также функции тазовых органов;

в) значительные расстройства чувствительности, гипералгезия, нарушение рефлекторной дуги (снижение или выпадение рефлексов), грубая атрофия мышц соответственно области иннервации, умеренные вегетативные расстройства (похолодание нижних конечностей), нарушение функции тазовых органов;

г) резкие нарушения чувствительности в зоне иннервации соответствующего корешка или группы корешков, выпадение движении (выраженный парез одной или обеих нижних конечностей), значительное нарушение функции тазовых органов, трофические расстройства (язвы, цианоз, отеки)

д) грубые расстройства чувствительности и движений в обеих нижних конечностях (полный паралич дистальных отделов и глубокий паралич проксимальных), резкое нарушение функции тазовых органов, грубые нарушения трофики (пролежни, трофические язвы).

Травматическая радикулопатия различной локализации (в результате прямой травмы позвоночника)

Периферическое повреждение тройничного, лицевого, подъязычного нервов, повлекшее за собой нарушение их функции:

Степень тяжести отравления - шкала

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Красноярская межрайонная клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича;
Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области

Оптимизация лечения острых отравлений психодислептиками тяжелой степени

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(9): 60‑65

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение эффективности лечения острых отравлений психодислептиками тяжелой степени.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Наблюдали 52 больных с острым отравлением психоактивными веществами. У 27 пациентов основной группы при острых отравлениях психоактивными веществами дополнительно к общепринятой терапии проводили инфузию цитофлавином в сочетании с ингаляционной седацией севофлураном. Группу сравнения составили 25 больных, получавших общепринятую терапию.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Аугментация общепринятой терапии цитофлавином в сочетании с ингаляционной седацией севофлураном, воздействуя на различные звенья патогенеза острых тяжелых отравлений психодислептиками, позволила в более короткие сроки нормализовать состояние пациентов.

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Дата принятия в печать:

Отравления наркотиками, в том числе новыми и малоизвестными (обозначаемыми иногда дизайнерскими), могут приводить к тяжелым состояниям острой интоксикации [1—4]. В таких случаях они могут протекать с выраженными нарушениями сознания от ажитации до комы. К нарушениям, вызванным острой интоксикацией общего характера, относятся мидриаз, снижение чувства голода, эпизоды подъема АД, тахикардия, покраснение кожных покровов, бессонница. Сердечно-сосудистые нарушения: артериальная гипертензия, боли в груди, сердцебиение/тахикардия, миокардит, аритмия, инфаркт миокарда, внезапная смерть. Неврологические нарушения: двигательное и психическое возбуждение, бред/галлюцинации, эйфория, головная боль, судороги, инсульт, геморрагические поражения и отек мозга. У больных также отмечается развитие серотонинового синдрома (с мышечными и вегетативными патологиями, развитием сильной гипертермии: двигательное беспокойство, эпилептические приступы, нарушение координации движений и мышечные «тики», непроизвольные колебания глазных яблок, нарушения чувствительности в конечностях. Развитие печеночной недостаточности, почечной недостаточности, синдрома длительного сдавления, рабдомиолиза, системной полиорганной недостаточности может привести к гибели [1, 2]. Летальные исходы возникают вследствие гипоксии и метаболических нарушений, которые приводят к ишемии головного мозга или кардиотоксическому эффекту.

Попытки лечения острых отравлений психодислептиками тяжелой степени на основе традиционной медикаментозной и немедикаментозной детоксикации показали, что эти методы воздействуют только на отдельное звено патогенеза и при этом не учитывается мультисистемность патологии. В связи с этим представляют интерес результаты, полученные некоторыми исследователями [5, 6], свидетельствующие об эффективности препарата более широкого действия — цитофлавина у пациентов с токсической и гипоксической энцефалопатией при острых и хронических отравлениях барбитуратами и этанолом. Сказанное говорит о том, что возможно совершенствование терапии острых отравлений психоактивными веществами путем включения в схему лечения антиоксидантов, антигипоксантов и ингаляционных анестетиков [3, 4, 7].

Цель исследования — изучение эффективности лечения тяжелой степени острых отравлений психодислептиками при включении в общепринятую терапию цитофлавина в сочетании с ингаляционной седацией севофлураном.

Материал и методы

Проведено одноцентровое проспективное рандомизированное клиническое обследование 52 пациентов, госпитализированных в Красноярскую межрайонную клиническую больницу скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича в период 2016—2019 гг. в связи с острым отравлением психодислептиками. У всех больных в биологических средах при химико-токсикологическом исследовании были выявлены наркотические вещества αPVP (61%); MDMB — «ФУБИНАКА» (23%), MDMB — «ФУБИНАКА» в сочетании с αPVP употребляли 15%.

Указанные больные составили две группы — основную и сравнения. У 27 больных основной группы проводили дополнительно к общепринятой терапии инфузию цитофлавином в сочетании с ингаляционной седацией севофлураном. В группу сравнения вошли 25 больных, которые получали только общепринятую терапию.

Медиана возраста в основной группе составляла 32,1 [25,1; 38,1] года, в группе сравнения — 29,9 [2,29; 35,9] года. В группе сравнения мужчин было 22, женщин — 3, в основной группе мужчин было 24, женщин — 3. В целом группы по полу, возрасту и тяжести состояния больных были сопоставимы.

Оценку степени тяжести отравлений проводили с помощью шкалы EAPCCT/IPCS Poisoning Severity Score, оценку сознания — по шкале Глазго, возбуждения и седации — по RASS [8, 9].

Исследование: метаболитов (глюкоза, лактат), КОС и газового состава крови производили на аппарате GEM Premier 3500 («Instrumentation Laboratory Со.», США). Развернутый анализ крови, общий анализ мочи, биохимические параметры (глюкоза, калий, креатинин, мочевина, АСТ, АЛТ, ЛДГ, ЩФ, креатинкиназа и ЛДГ крови) определялись в лаборатории указанной выше больницы. Осуществлялись также химико-токсикологические исследования мочи (ИХА, ТСХ, ГХ/МС).

Указанные показатели исследовались в динамике: при поступлении, после проведенной терапии в зависимости от степени тяжести в течение 1—4 сут нахождения в стационаре.

Общепринятую терапию проводили согласно Федеральным клиническим рекомендациям «Отравление наркотиками и психодислептиками» [10].

Ингаляционную седацию севофлураном в дозе 3—5 мл/ч проводили с помощью системы AnaConDa на аппарате SERVO-s («Maquet», Германия) в течение 10—12 ч до достижения целевой степени седации по RASS — –2—(–3). Доза севофлюрана 3—5 мл/ч была выбрана с учетом его максимальной допустимой дозировки и фармакокинетических особенностей, что позволяло поддерживать высокую концентрацию препарата в крови для достижения целевой степени седации по RASS — –2—(–3), для этого использовалась система AnaConDa на аппарате SERVO-s.

Параллельно для коррекции нарушений метаболизма головного мозга вводили цитофлавин в дозе 0,1 мл/кг в разведении на 200 мл 10% раствора глюкозы со скоростью 1 мл/мин 2 раза в сутки (утром и вечером) ежедневно, в течение 3—4 дней. Выбранная длительность использования препарата была связана с тем, что при его включении в схемы терапии пациентов с отравлениями продолжительность лечения и купирование явлений энцефалопатии составляли, по данным ряда авторов, в среднем 3—4 дня [11, 12].

Статистическую обработку полученных данных производили с помощью программ Microsoft Excel 2016, Statistica 10. Поскольку вычисленный показатель свидетельствовал о распределении количественных данных, отличающихся от нормального, для анализа использовались непараметрические критерии. Описание количественных показателей выполнено при помощи Median 25—75%, оценку достоверности различий средних данных проводили с использованием U-критерия Манна—Уитни при уровне значимости p

Проведение настоящего исследования было одобрено Локальным этическим комитетом Санкт-Петербургского научно-исследовательскогго института скорой медицинской помощи им. И.И. Джанелидзе (Протокол №8 от 17.10.18).

Результаты и обсуждение

При поступлении в стационар состояние больных проявлялось резким нарушением сознания (кома), при этом оно сопровождалось судорожными приступами и артериальной гипотензией, т.е. данная клиническая картина соответствовала тяжелой степени отравления. Время принятия наркотика в связи с тяжелым состоянием пациентов выявить не удалось.

Основные клинические и биологические показатели состояния больных в динамике представлены в табл. 1—3.

Таблица 1. Показатели уровня сознания и ажитации у больных с отравлением психодислептиками тяжелой степени (Me [Q₁;Q₃])

Примечание. Здесь и в табл. 2 и 3: * — различия достоверны в сравнении с показателями группы сравнения (при p≤0,05; критерий Манна—Уитни).

Таблица 2. Изменение показателей гемодинамики, эффективности дыхания, развернутого анализа крови и мочи у больных с отравлением психодислептиками тяжелой степени (Me [Q₁;Q₃])

Лейкоциты, ·10 9 л

Белок в моче, г/л

Таблица 3. Изменение биохимических показателей крови у больных с отравлением психодислептиками тяжелой степени (Me [Q₁;Q₃])

У 27 больных основной группы отмечалось угнетение сознания — кома, при этом у 9 — эпилептиформные припадки, у 4 — снижение частоты сердечных сокращений

У 25 больных группы сравнения так же, как и у пациентов основной группы, отмечалось угнетение сознания — кома, при этом у 15 из них зафиксированы наличие двигательного возбуждения (тянет и удаляет трубки и катетеры), клонические судороги, тризм жевательной мускулатуры; у 6 — эпилептиформные припадки; у 2 — брадикардия; у 7 — выраженная гипотония.

Тяжелое отравление психодислептиками у пациентов основной группы вызывало выраженную гипоксемию (PaO₂ 59,2 [54; 59,8] мм рт.ст., FiO₂ 0,60 [0,42; 0,81]), повышение концентрации лактата до 4,46 [3,56; 5,16] ммоль/л, чрезмерно активировались ЛДГ и КФК, метаболический ацидоз был на уровне субкомпенсации (PaCO₂ 27,6 [23,7; 31,4] мм рт.ст., BE –4,34 [–5,04; –3,44], pH 7,29 [7,27; 7,32]). Исследование биохимических показателей крови выявило выраженную активность АСТ, АЛТ и ЩФ, повышение уровня мочевины, креатинина, калия, разнонаправленную реакцию со стороны изменения уровня глюкозы. При тяжелом отравлении MDMB («ФУБИНАКА») и сочетании αPVP с MDMB («ФУБИНАКА») у 12 больных наблюдалась гипергликемия — 8,45 [8,05; 8,05] ммоль/л (p≤0,05), а из 15 пациентов, принимавших αPVP, у 11 наблюдалась гипергликемия, у 4 — гипогликемия (5,26 [3,56; 6,86] ммоль/л (p≥0,05).

Крайнюю степень тяжести подтверждали данные развернутого анализа крови и значительная протеинурия.

Детальное исследование газового состава крови у пациентов группы сравнения в реанимационной палате отделения острых отравлений указывало на выраженную гипоксемию (PaO₂ 61,6 [56,4; 62,2] мм рт.ст., FiO₂ 0,56 [0,37; 0,77]), при этом усиливалась реакция накопления недоокисленных продуктов (концентрация лактата была на уровне 4,20 [3,3; 4,9] ммоль/л), значительно активировались ЛДГ и КФК. В артериальной крови наблюдался субкомпенсированный метаболический ацидоз (PaCO₂ 28,8 [25,3; 32,6] мм рт.ст., BE –4,10 [–4,8; –3,2], pH 7,31 [7,29; 7,34]). На фоне тяжелого отравления наблюдалось умеренное повышение уровня глюкозы в крови. Однако детальный анализ вышеуказанного показателя обнаружил, что при остром отравлении MDMB («ФУБИНАКА») и сочетании αPVP с MDMB («ФУБИНАКА») у 11 больных наблюдалась гипергликемия (8,14 [7,74; 8,74] ммоль/л (p≤0,05)), а у 14 пациентов, принимавших αPVP, — разнонаправленная реакция показателей глюкозы крови (5,31 [3,61; 6,91] ммоль/л (p>0,05)), так, у 11 наблюдалась гипергликемия, у 3 — гипогликемия (см. табл. 2).

При исследовании функции печени отмечалась выраженная активность АСТ, АЛТ и ЩФ. Одновременно повышался уровень мочевины и креатинина в плазме крови, вышеуказанные реакции сопровождались повышением уровня K+ в крови, КФК и значительной протеинурией, что, очевидно, было вызвано рабдомиолизом (см. табл. 3).

Приведенные данные свидетельствуют, что у больных обеих групп отмечалось развитие тяжелых метаболических нарушений (гипоксия, метаболический ацидоз, гипергликемия), которые способны привести к ишемии головного мозга или кардиотоксическому эффекту, что резко увеличивает опасность летальных исходов. При этом данные развернутого анализа крови (количество лейкоцитов, ЛИИ), указывали на возможность возникновения септических осложнений.

Больные основной группы были переведены на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), на фоне которой проводилась ингаляционная седация севофлураном с помощью системы AnaConDa на аппарате SERVO-s. Достигнуть целевой степени седации по RASS –2—(–3) удавалось через 6,09 [5,8; 6,5] мин, ингаляционная седация продолжалась в течение 12,25 [11,98; 12,67] ч. За это время отмечалось уменьшение клинических проявлений интоксикационного психоза и сокращалась длительность помрачения сознания, что соответствовало данным литературы [9, 13]. После прекращения подачи севофлюрана в течение 22,05 [21,66; 22,66] мин наступало пробуждение, если больной не находился в коме.

Подключение вазопрессорной поддержки путем введения рествора норадреналина 0,32 мкг/кг/мин потребовалось только 10 больным. В клинической картине наблюдалось более быстрое восстановление уровня сознания: к концу 3-х суток оглушение 14 баллов по шкале Глазго.

Психическое состояние с конца 1-х суток расценивалось как стабильное, признаков возбуждения не обнаруживалось. Уже на 1-е сутки 17 пациентов удалось перевести на самостоятельное дыхание (PaO₂ 80,3 [78; 83,75] мм рт.ст., FiO₂ 0,40 [0,35; 0,53]), 10 больным потребовались ИВЛ в течение 2 сут и вазопрессорная поддержка введением раствора норадреналина 0,32 мкг/кг/мин. При этом, на наш взгляд, дополнительное использование цитофлавина позволило стабилизировать уровень глюкозы в крови, нормализовать концентрацию лактата (1,99 [0,46; 4,56] ммоль/л, в артериальной крови наблюдался компенсированный метаболический ацидоз (PaCO₂ 39,8 [37,9; 44,1] мм рт.ст., BE –1,82 [–2,52; –1,62], pH 7,38 [7,35; 7,42] )), в значительной степени оптимизировать гиперактивность ЛДГ и КФК. Летальных исходов в группе не отмечалось.

Больные группы сравнения также были переведены на ИВЛ. Достигнуть целевой степени седации по RASS — –2—(–3) на фоне внутривенного введения раствора тиопентала натрия 14,3 мг/кг/сут; галоперидола 0,71 мг/кг/сут, диазепама 0,07 мг/кг/сут удавалось только к концу 2-х суток. Вышеуказанные средства у 18 больных усугубили кардиодепрессивный эффект, вследствие чего им потребовалась вазопрессорная поддержка раствором норадреналина 0,32 мкг/кг/мин. Несмотря на проведенные мероприятия, 1 пациента спасти не удалось.

Улучшение функции печени у пациентов основной группы на фоне проведения форсированного диуреза и 1 сеанса гемодиализа (у 1 больного) позволило более эффективно бороться с гепаторенальным синдромом, вызванным рабдомиолизом. Улучшение состояния метаболизма и коррекция гипоксии, на наш взгляд, предупредили развитие выраженной воспалительной реакции.

Применение предлагаемой терапии позволило 17 пациентов основной группы перевести в отделение токсикологии на 2-е сутки, и на 3-и сутки выписать домой. При выписке грубых нарушений интеллектуально-мнестических функций диагностировано не было. Из 10 больных, которым потребовались более длительная ИВЛ и вазопрессорная поддержка, 7 были выписаны на 5-е сутки, у 2 течение осложнилось пневмонией, у 1 из них проводилось лечение острой почечной недостаточности. При выписке грубых нарушений интеллектуально-мнестических функций в основной группе не было.

В группе сравнения наблюдалось более медленное восстановление уровня сознания: к концу 3-х суток сопор 9 баллов по шкале Глазго, на 4-е сутки оглушение 13 баллов по шкале Глазго. Пациенты были переведены на самостоятельное дыхание к концу 3-х суток (PaO2 80,7 [76,7; 85,7] мм рт.ст., FiO₂ 0,44 [0,39;0,57]), гемодинамика стабилизировалась, инфузия вазопрессоров была остановлена.

Несмотря на купирование гипоксемии, нарушение углеводного обмена и дыхательного метаболизма у большинства (17) пациентов группы сравнения сохранялось вплоть до 4-х суток (лактат 2,73 [1,2; 5,3] ммоль/л, в артериальной крови наблюдался субкомпенсированный метаболический ацидоз (PaCO2 39,4 [37,5; 43,7] мм рт.ст., BE –3,00 [–3,7; –2,5], pH 7,34 [7,31; 7,38]). Ферментативная и детоксикационная функции печени страдали вплоть до выписки больных из стационара, также сохранялась протеинурия.

Большинство (16) больных группы сравнения были переведены в отделение токсикологии и на 6-е сутки выписаны домой. При выписке у 3 из них сохранялись грубые нарушения интеллектуально-мнестических функций, им было рекомендовано наблюдение у психиатра. У 6 пациентов присоединилась пневмония, от которой 2 человека погибли. У остальных пациентов рабдомиолиз осложнился острой почечной недостаточностью, что потребовало проведения 2 сеансов гемодиализа.

Таким образом, тяжелые отравления психодислептиками проявлялись резким нарушением сознания (возбуждение, кома), при этом оно сопровождалось судорожными приступами и артериальной гипотензией. Общепринятая терапия не смогла купировать в короткие сроки последствия рабдомиолиза, нарушения сознания, газообмена и метаболизма, которые сопровождались гепаторенальным синдромом и воспалительной реакцией. Фармакологическая коррекция нарушений метаболизма цитофлавином в сочетании с ингаляционной седацией севофлураном, воздействуя на различные звенья патогенеза острых тяжелых отравлений психодислептиками, позволила в короткие сроки купировать интоксикационный психоз, стабилизировать гемодинамику, снизить количество пневмоний, и в конечном счете избежать летальных исходов и уменьшить продолжительность лечения в среднем на 2 койко-дня. Помимо этого аугментированная терапия предотвратила развитие грубых нарушений интеллектуально-мнестических функций.

Общие положения

Отравление – это контакт с веществом, приводящий к токсическому эффекту. Симптомы разнообразны, но имеются определенные общие синдромы, позволяющие предположить конкретные классы ядов. Диагностика, в основном, клиническая, но при некоторых отравлениях могут помочь химико-токсикологические анализы крови и мочи. Лечение большинства отравлений симптоматическое, направленное на поддержание жизненно важных функций организма, специальные антидоты необходимы в немногочисленных случаях. Профилактика включает четкую маркировку на упаковках с лекарствами и хранение токсичных веществ в недоступных для детей местах.

Вероятность развития и тяжесть большинства отравлений зависят от дозы токсиканта. Доза определяется величиной воздействия и временем воздействия. Отравление может случиться в результате воздействия излишнего количества обычно нетоксичных веществ. Некоторые отравления происходят от воздействия веществ, токсичных в любой дозе. Отравление отличается от случаев, вызванных повышенной чувствительностью и идиосинкразией, которые непредсказуемы и не связаны с дозой, и от непереносимости, которая является токсической реакцией на обычно нетоксичную дозу вещества.

Отравление обычно происходит при попадании токсичного вещества внутрь, но может быть и при инъекции, вдыхании или попадании на тело (например, кожу, глаза, слизистые оболочки). Многие из проглатываемых непищевых веществ обычно нетоксичны (см. таблицу Вещества, которые обычно не представляют опасности при проглатывании Вещества, которые обычно не представляют опасности при проглатывании*† ), однако, почти каждое вещество может проявить токсичность при попадании в организм в избыточном количестве.

Случайное отравление бывает обычно у детей младшего возраста, которые от любопытства проглатывают вещества, невзирая на неприятный вкус или запах, обычно бывает какое-то одно вещество. Отравление также часто случается у детей старшего возраста, подростков и взрослых при попытке самоубийства; могут применяться многочисленные лекарственные препараты, в том числе смесь различных лекарств, алкоголь Токсичность алкоголя и синдром отмены Алкоголь (этанол) является депрессантом центральной нервной системы. Большие количества быстро потребляемого алкоголя могут вызвать угнетенное дыхание, кому и смерть. Большое количество хронически. Прочитайте дополнительные сведения , ацетаминофен (парацетамол) и другие отпускаемые без рецепта медикаменты. Случайное отравление может быть у пожилых людей из-за спутанности сознания, слабого зрения, психического дефекта или многочисленных рецептов на одно и то же лекарство, выписанных разными врачами (см. также Проблемы, связанные с приемом лекарственных средств у пожилых людей (Drug-Related Problems in the Elderly) Проблемы пожилых пациентов, связанные с приемом лекарственных препаратов У людей пожилого возраста часто развиваются лекарственные поражения, включая неэффективность препаратов, побочные эффекты препаратов, передозировку, недостаточную дозировку, лекарственные взаимодействия. Прочитайте дополнительные сведения ).

После отравления или проглатывания и всасывания, большинство ядов метаболизируются, проходя через желудочно-кишечный тракт, или выводятся из организма. Иногда таблетки (аспирин, железо, лекарства, покрытые оболочкой, растворимой в кишечнике) образуют большие комки ( безоары Безоары Безоар – плотное скопление частично переваренных и непереваренных остатков, которое обычно возникает в желудке. Безоар желудка может развиться у пациентов любой возрастной группы и часто встречается. Прочитайте дополнительные сведения

Симптомы и признаки отравления

Симптомы и признаки при отравлении варьируются в зависимости от вещества (см. таблицу Симптомы и лечение отдельных отравлений Симптомы и лечение отдельных отравлений ). В то же время, у разных пациентов с отравлением одним и тем же веществом могут появляться весьма различные симптомы. Однако наиболее часто развиваются 6 кластеров симптомов (токсические синдромы или синдромы интоксикации), которые позволяют предполагать определенные классы веществ (см. таблицу Общие токсические синдромы [токсидромы] Распространенные токсические синдромы ). У пациентов, проглотивших несколько различных по токсическим свойствам веществ, маловероятно развитие симптомов, характерных для отравления только одним веществом.

Симптомы отравления обычно проявляются вскоре после контакта, но некоторые яды вызывают отдаленный эффект. Отсрочка возникает потому, что токсичными являются только продукты обмена веществ – метаболиты, а не исходное вещество (например, метанол, этиленгликоль, гепатотоксичные вещества). Попадание внутрь гепатотоксичных веществ (например, ацетаминофена, железа Отравление железом Отравление железом является ведущей причиной случаев смертельных отравлений у детей. Начальным симптомом является острый гастроэнтерит, за которым следует бессимптомный период, затем развивается. Прочитайте дополнительные сведения , грибов бледной поганки Отравление грибами Многие грибы вызывают отравление при употреблении внутрь. Симптомы отравления отличаются в заисимости от вида гриба. Определить вид гриба трудно, поэтому обычно проводится симптоматическое лечение. Прочитайте дополнительные сведения ) может вызывать острую печеночную недостаточность, которая развивается через один или несколько дней. Для металлов или растворителей из группы углеводородов характерно развитие симптомов только после хронического воздействия токсиканта.

При поступлении в организм и адсорбции токсичных веществ обычно развиваются симптомы, характерные для поражения отдельных систем организма. Едкие щелочи и другие коррозивные (разъедающие) жидкости повреждают в основном слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, вызывают стоматит, энтерит или перфорацию стенки желудка, кишки. Некоторые токсиканты (например, алкоголь, углеводороды) издают характерный запах при дыхании. Кожный контакт с ядами вызывает различные симптомы поражения кожи (сыпь, боль, волдыри); хронический контакт может вызвать дерматит.

При вдыхании некоторых токсикантов, если они водорастворимы (например, хлора, аммиака), развиваются симптомы повреждения верхних дыхательных путей и симптомы повреждения нижних дыхательных путей и некардиогенный отек легких, если они плохо водорастворимы (например, фосфоген). Вдыхание окиси углерода, цианидов или сероводорода может вызвать нарушение обеспечения кислородом органов и остановку сердца или дыхания. Контакт глаза с токсичными веществами (твердыми, жидкими или газообразными) может привести к повреждению роговицы, склеры и хрусталика, вызвать боль, покраснение и потерю зрения.

Некоторые вещества (например, кокаин, фенциклидин, амфетамин) могут вызвать резкое возбуждение, приводящее к гипертермии, ацидозу и рабдомиолизу (некрозу скелетных мышц).

Диагностика отравления

Для предположения отравления у пациентов с нарушенным сознанием или необъяснимыми симптомами необходимо получить

Анамнез из всех доступных источников

Избирательная, с применением тестирования

Первым шагом в диагностике отравлений является оценка общего состояния пациента. При тяжелом отравлении может потребоваться быстрое вмешательство для лечения полной или частичной непроходимости дыхательных путей или сердечно-легочного коллапса.

Наличие отравления может быть достаточно ясным уже при поступлении пациента. Его нужно подозревать, если у пациента имеются необъяснимые симптомы, особенно изменённое сознание (которое может варьироваться от возбуждения к сонливости и до комы). Если намеренное самоотравление произошло у взрослых, следует подозревать прием нескольких веществ.

Часто наиболее полезной оказывается история заболевания. Поскольку многие пациенты (например, дети младшего возраста, самоубийцы или больные с психическими заболеваниями, а также пациенты с нарушенным сознанием) не могут дать надежной информации, нужно опросить друзей, родственников и персонал, оказавший помощь на догоспитальном этапе (врачей скорой медицинской помощи, спасателей). Даже, казалось бы, внушающие доверие пациенты могут неправильно информировать о количестве принятого вещества или времени отравления. По возможности, нужно осмотреть жилище пациента в поисках вещественных доказательств (например, частично пустые упаковки из-под таблеток, предсмертная записка, свидетельства приема наркотиков). Рецепты на лекарства и медицинские записи могут дать полезную информацию. При возможном отравлении на рабочем месте необходимо отпросить сотрудников и руководителей. На все промышленные химические вещества, используемые на производстве, должны быть в наличии и храниться в легкодоступном месте карты, содержащие данные о безопасности вещества (КБХВ). КБХВ содержат детальную информацию о токсичности и необходимом специфическом лечении.

Во многих регионах мира информация о бытовых и промышленных химикатах может быть получена в токсикологических центрах. Консультация с центрами полезна, так как химический состав, меры первой помощи и антидоты, напечатанные на контейнерах с продукцией, часто плохо различимы или устарели. Контейнер также может быть заменен (выброшен) или упаковка может быть подделана. Токсикологические центры могут помочь идентифицировать неизвестные таблетки, основываясь на их внешнем виде. Центры легко могут связаться с токсикологами. Телефон ближайшего центра часто упоминается в перечне номеров других срочных служб в начале телефонной книги; номер также можно взять у телефонного оператора, а в США по номеру 1-800-222-1222. Больше информации доступно на веб-сайте Американской ассоциации токсикологических центров (American Association of Poison Control Centers web site).

Физикальный осмотр иногда выявляет признаки, предполагающие определенный тип веществ (например, синдромы интоксикации [см. таблицу Общие токсические синдромы (токсидромы) Распространенные токсические синдромы ], запах изо рта, наличие препаратов для местного применения, уколов или дорожек, предполагающие внутривенное введение наркотиков, кожные признаки хронического алкоголизма).

Даже если известно, что пациент отравлен, следует принимать во внимание, что измененное сознание может иметь другие причины (например, инфекционное поражение центральной нервной системы, черепно-мозговую травму, гипогликемию, печеночную энцефалопатию, энцефалопатию Вернике), которые также должны быть рассмотрены. Попытку самоубийства всегда нужно рассматривать у старших детей, подростков и взрослых под влиянием наркотиков (см. Суицидальное поведение Суицидальное поведение Суицид – это смерть, вызванная умышленным актом самоповреждения, нацеленным на смертельный исход. Суицидальное поведение охватывает спектр поведения от попытки самоубийства и подготовительного. Прочитайте дополнительные сведения и Суицидальное поведение у детей и подростков Суицидальное поведение у детей и подростков Суицидальное поведение включает завершенное самоубийство, попытку самоубийства (по крайней мере, с намерением умереть) и жесты самоубийства; суицидальные настроения - это суицидальные мысли. Прочитайте дополнительные сведения ). Кроме того, дети часто делятся найденными таблетками и препаратами; следует провести тщательный опрос ребенка для выявления других пациентов с риском отравления среди его друзей, братьев и сестер.

Обследование

В большинстве случаев, помощь лабораторных анализов довольно ограничена. Стандартные легкодоступные анализы по определению обычных лекарств, вызывающих зависимость (часто называемые токсикологическим скринингом) качественные, а не количественные. Эти анализы могут давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты и определяют только ограниченное количество веществ. К тому же, присутствие некоего лекарства, вызывающего зависимость, не обязательно означает, что именно оно вызвало имеющиеся симптомы или признаки (т.е. пациент, недавно принявший опиаты, на самом деле может быть заторможенным из-за энцефалита, а не из-за приёма препарата). Наиболее часто проводится анализ мочи, но он имеет ограниченную ценность и обычно определяет класс препарата или метаболита, чем отдельный конкретный препарат. К примеру, иммунохроматографическое исследование мочи на опиоиды не определит фентанил или метадон, но прореагирует на очень маленькие количества морфина или аналогов кодеина. Тест на кокаин определяет скорее метаболит, чем сам кокаин.

Для большинства веществ уровни в крови нельзя легко определить или они не помогают назначить лечение. Для некоторых веществ (например, ацетаминофен (парацетамол), аспирин , окись углерода, дигоксин , этиленгликоль, железо , литий , метанол , фенобарбитал , фенитоин , теофиллин ), определение уровня в крови может помочь в назначении лечения. Многие специалисты рекомендуют измерять концентрацию ацетаминофена у всех пациентов с употреблением микстов (смеси различных веществ), т. к. употребление ацетаминофена обычно и часто асимптоматично на ранних стадиях, но может вызвать тяжелое отсроченное отравление, которое можно предотвратить использованием антитдота. Для некоторых веществ проведение других анализов крови (например, ПВ [протромбиновое время] при передозировке варфарина , уровень метгемоглобина для некоторых веществ) может помочь определиться с лечением. Для пациентов со спутанным сознанием или нарушенными жизненными функциями, или тех, которые употребили некие вещества, анализы должны включать определение уровней электролитов, мочевины и сывороточного креатинина, сывороточной осмоляльности, уровня глюкозы в крови, исследований коагуляции и газового состава артериальной крови. Другие исследования (например, уровень метгемоглобина, уровень окиси углерода, КТ головного мозга) могут быть показаны при подозрениях на отравление некоторыми ядами или в некоторых клинических ситуациях.

При отравлении лекарствами, воздействующими на сердечно-сосудистую систему, или неизвестным веществом показаны электрокардиография (ЭЭГ) и кардиомониторинг.

Если уровень в крови вещества или симптомы отравления нарастают после первоначального снижения, или держатся необычно долгое время, нужно подозревать безоар Безоары Безоар – плотное скопление частично переваренных и непереваренных остатков, которое обычно возникает в желудке. Безоар желудка может развиться у пациентов любой возрастной группы и часто встречается. Прочитайте дополнительные сведения

Читайте также: