Тактика лечения вывиха суставного отростка шейного позвонка

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

ФГБУ МРНЦ Минздрава России, Обнинск

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва;
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Новокузнецкая академия последипломного образования

НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

ООО Клиника спинальной нейрохирургии «Аксис»;
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии, Нижний Новгород

Республиканский нейрохирургический центр, Уфа

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

"Федеральный центр нейрохирургии", Тюмень

Новосибирский НИИ травматологии, ортопедии, нейрохирургии

Рекомендательный протокол лечения острой осложненной и неосложненной травмы позвоночника у взрослых (Ассоциация нейрохирургов РФ). Часть 1

ФГБУ МРНЦ Минздрава России, Обнинск

Новокузнецкая академия последипломного образования

НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

ООО Клиника спинальной нейрохирургии «Аксис»;
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии, Нижний Новгород

Республиканский нейрохирургический центр, Уфа

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

"Федеральный центр нейрохирургии", Тюмень

Новосибирский НИИ травматологии, ортопедии, нейрохирургии

Доля травмы позвоночника составляет 3-5% в структуре закрытой травмы и 5,5-17,8% среди повреждений опорно-двигательного аппарата. Пациенты с острой позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) составляют 2-3% от всех больных, госпитализируемых в нейрохирургические отделения. У 40-60% пациентов ПСМТ сочетается с повреждениями других органов и тканей.

1. Классификации повреждений позвоночника, спинного мозга и других нервно-сосудистых образований позвоночного канала

Различают три вида повреждений: 1) неосложненную травму позвоночника (без повреждения нервно-сосудистых образований позвоночного канала); 2) спинномозговую травму (без повреждения позвоночника), 3) позвоночно-спинномозговую травму (сочетание повреждений структур позвоночного столба и нервно-сосудистых образований позвоночного канала). Приводимая ниже классификация объединяет все виды травмы позвоночника и спинного мозга.

Классификация позвоночно-спинномозговой травмы

По виду травмы:

1. Изолированная ПСМТ

2. Сочетанная ПСМТ

3. Комбинированная ПСМТ

1. Острый период (первые 3 сут)

2. Ранний период (от 3 сут до 1 мес)

3. Поздний период (более 1 мес)

По степени нарушения целостности кожных покровов и твердой мозговой оболочки:

По характеру повреждения позвоночника:

Повреждения позвоночного столба - по механизму травмы:

1. Компрессионные (тип А)

2. Дистракционные (тип В)

3. Ротационные (тип С)

4. Колото-резаные (тип К)

5. Огнестрельные и минно-взрывные (тип О)

По виду повреждения позвоночника:

1. Ушиб позвоночника

2. Переломы позвонков

3. Вывихи позвонков

4. Самовправившийся вывих позвонка

5. Повреждение капсульно-связочного аппарата позвоночного двигательного сегмента

6. Разрыв межпозвонкового диска

По наличию повреждения нервно-сосудистых образований позвоночного канала:

1. Неосложненная (без повреждения спинного мозга и спинномозговых нервов)

2. Осложненная (с повреждением спинного мозга и/или спинномозговых нервов)

По видам повреждения невральных структур:

1. Сотрясение спинного мозга

2. Ушиб спинного мозга и/или корешков спинномозговых нервов

3. Сдавление спинного мозга и/или корешков спинномозговых нервов

4. Частичный перерыв спинного мозга и/или спинномозговых нервов

5. Полный анатомический перерыв спинного мозга и/или спинномозговых нервов

По характеру компримирующего субстрата:

1. Кости или костные отломки

2. Субдуральная гематома

3. Эпидуральная гематома

4. Внутримозговая гематома

5. Травматическая грыжа диска

6. Инородное тело

По локализации:

1. Повреждения шейного отдела позвоночника

2. Повреждения грудного отдела позвоночника

3. Повреждения поясничного отдела позвоночника

4. Повреждения крестцового отдела позвоночника

5. Множественные повреждения позвоночника

6. Многоуровневые повреждения позвоночника

7. Множественные многоуровневые повреждения позвоночного столба.

Для определения лечебной тактики большое значение имеет не столько оценка функционального состояния спинного мозга, сколько нозологический диагноз. Одни виды травмы спинного мозга лечат консервативно, другие (сдавление мозга, его магистральных сосудов и корешков) - хирургически.

Как правило, вид повреждения спинного мозга можно определить лишь ретроспективно из-за наличия спинального шока в остром периоде. Сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков спинномозговых нервов разделяется на острое, раннее и позднее.

Острое сдавление возникает в момент травмы внедрившимися в позвоночный канал костными фрагментами, травматической грыжей диска, поврежденной желтой связкой, структурами смещенных позвонков при вывихах и переломах, инородными телами (фрагмент ножа, пуля и т.д.).

Раннее сдавление, наступающее в ближайшие 30 дней после травмы, может быть обусловлено эпидуральной или внутримозговой гематомой, прогрессирующим неуправляемым отеком мозга, вторичным смещением или усугублением смещения позвонков, костных или хрящевых фрагментов, субдуральной гидромой.

Позднее сдавление формируется через несколько недель, месяцев или даже лет после травмы вследствие присоединения костно-хрящевых разрастаний или рубцово-спаечного процесса в позвоночном канале, формирования напряженной кисты.

Повреждения двух и более смежных позвонков и/или межпозвонковых дисков относят к множественным повреждениям позвоночного столба. Повреждения двух и более не смежных позвонков

и/или межпозвонковых дисков - к многоуровневым повреждениям позвоночного столба. Множественные переломы позвонков на одном уровне могут сочетаться с множественными повреждениями - на другом. Такую травму называют множественными многоуровневыми повреждениями позвоночного столба. Это деление важно для практической работы. Повреждения двух или трех соседних позвонков изменяют объем хирургического вмешательства в зоне повреждения, могут влиять на способы фиксации и вариант доступа. Повреждения позвонков на разных уровнях даже в пределах одного отдела позвоночного столба требуют совершенно других подходов к лечению.

Классификация повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника основывается на патоморфологических критериях и механизме травмы [47]. Выделяют три типа повреждений - А, В и С. В каждый тип входят три подтипа, каждый из которых содержит три подгруппы повреждений с особенностями повреждения позвонков. Степень тяжести повреждений позвоночника возрастает как от типа А к типу С, так и внутри каждого типа и подгруппы. Типы повреждений зависят от основных механизмов травм, воздействующих на позвоночник: компрессии, дистракции (разрыв передних или задних отделов сегмента позвоночника при рычаговом упоре на противоположную часть позвонков) и осевого скручивания.

Повреждения типа А бывают при компрессионном механизме травмы, когда возникают стабильные компрессионные клиновидные переломы (А1), стабильные и нестабильные оскольчатые переломы (А2) и нестабильные взрывные (А3) переломы тел позвонков.

Повреждения типа В формируются при сочетании компрессии с насильственной дистракцией (разрывом) передних или задних отделов позвоночного сегмента; возникают сгибательные или разгибательные переломовывихи, которые могут сопровождаться сдавлением спинного мозга.

Повреждения типа C возникают при сочетании насильственного скручивания (ротации) с компрессией и дистракцией элементов позвонка. Эти самые тяжелые повреждения позвоночника сопровождаются разрушением всех трех столбов позвоночника и разной степенью (от С1 до С3) деформации позвоночного канала (приложение 1).

Рисунок 1. Виды повреждений позвонков (в соответствии с лассификацией F. Magerl и соавт., 1994) [47]

Мы дополнили классификацию F. Mager и соавт. (1994) еще двумя типами повреждений позвоночного столба: колото-резаными повреждениями (тип К) и огнестрельными и минно-взрывными (тип О). В свою очередь огнестрельные ранения позвоночного столба принято классифицировать по Косинской (5 типов). В мирное время частота огнестрельных и колото-резаных повреждений (ножами, заточками, арбалетами и другими более редкими орудиями, ранения из боевого и так называемого нелетального оружия («Оса», «Макарыч» и т.д.) составляет от 5 до 8% среди всех ПСМТ.

Повреждения С_I и С_II позвонков необходимо классифицировать отдельно. Так, повреждения зубовидного отростка СII позвонка подразделяют на три типа (по L. Anderson и R. D'Alonzo, 1974) [30] (приложение 2) (рис. 2). Виды повреждений верхних шейных позвонков

Рисунок 1. Схематическое изображение лопающегося перелома атланта по Джеферсону. Стрелками показано направление травматических усилий, разрывающих кольцо атланта при осевой нагрузке (а, б). После раздвигания половин атланта в стороны (в, г) создаются условия для внедрения зубовидного отростка в большое затылочное отверстие. Рисунок 2. Варианты перелома зубовидного отростка аксиса (L. Anderson и R. D'Alonzo) [30]. а - верхушечный - 1-й тип; б - в области шейки - 2-й тип и в - через тело аксиса - 3-й тип. Рисунок 3. Варианты вывихов атланта. а, б - передний чрезсвязочный; в - передний чреззубовидный; г - задний чреззубовидный. Переломы 1-го типа не требуют хирургического лечения. Переломы 2-го и 3-го типов, как правило, лечат хирургическим способом. Существуют переломовывихи С_II позвонка (перелом «Палача»), когда с двух сторон ломается дужка С_II позвонка и происходит разрыв диска С_II-C_III с той или иной дислокацией тела С_II позвонка кпереди. Такой перелом требует хирургического лечения. Варианты переломов и вывихов С_I позвонка представлены в приложении 3 (рис. 1, 3). Тактико-хирургическая шкала субаксиальных повреждений SLIC (Sub-axial Injury Classification) [51] Интерпретация данных по сумме полученных баллов шкалы SLIC Пояснительные рисунки к шкале SLIC Таблица 1. а - простой компрессионный перелом определяется в виде уменьшения высоты тела позвонка на уровне передней колонны; б - компрессионный перелом может сочетаться с разрывом диско-лигаментозного комплекса; в - переломами дуги; г - переломы боковых масс и суставных отростков без смещения отломков относятся к компрессионным повреждениям; д - аксиальная проекция позвонка с изображением вертикального перелома боковой массы. Таблица 2. a - взрывные повреждения позвонков являются следствием более тяжелого компрессионного воздействия и характеризуются прохождением линии перелома через все тело позвонка; б - схема взрывного перелома тела позвонка в среднесагиттальной проекции шейного отдела позвоночника. Таблица 3. а - дистракционные повреждения идентифицируют как расхождение анатомических структур по вертикали, которые могут затрагивать одновременно передние и задние структуры позвоночника; б - часто сочетаются с двусторонним вывихом позвонка; в - повреждения вследствие переразгибания могут сопровождаться разрывами межпозвонкового диска и переломами задних структур; г - разрывы заднего связочного комплекса являются результатом флексионно-дистракционных повреждений. Таблица 4. а - повреждения по механизму ротации и сдвига часто сочетаются и идентифицируются по горизонтальному смещению вышележащего позвонка по отношению к нижележащему; б - сагиттальная трансляция с полным повреждением диско-связочного комплекса; в - сагиттальное смещение позвонка в сочетании с переломом ножки дуги или переломом суставного отростка; г - ротационные повреждения отчетливо видны в аксиальных проекциях.

Наиболее приемлемой классификацией повреждения шейного отдела позвоночника на субаксиальном уровне является «Тактико-хирургическая шкала субаксиальных повреждений SLI (Sub-axial Injury Classification), предложенная A. Vaccaro и соавт. [51]. Данная шкала позволяет по характеру повреждения позвонков, диско-связочного аппарата и по данным неврологического статуса определить вид лечения: менее 4 баллов - консервативное, 4 балла - на усмотрение врача и более 4 баллов - хирургическое лечение (cм. приложение 3).

Для определения стабильности повреждений используют классификацию F. Denis [35], основанную на понятии о трех механических столбах. Передний опорный столб включает переднюю продольную связку; передние ⅔ тела позвонка, фиброзного кольца и диска. Средний опорный столб состоит из задней трети тела позвонка, фиброзного кольца, диска и задней продольной связки. Задний опорный столб составляют ножки, дужки, суставные и поперечные отростки, остистый отросток, над-, межостистая, желтая связки и капсулы межпозвоночных суставов. При повреждении среднего столба или 2-3 столбов позвоночника повреждение считается нестабильным и требует обязательной стабилизации.

С учетом классификаций F. Magerl и F. Denis, а также принимая во внимание: а) число поврежденных столбов; б) степень смещения позвонков друг относительно друга; в) поражение передних отделов позвоночника и степень угловой деформации; г) снижение высоты тела позвонка более 50% (в позднем периоде имеется высокий уровень риска развития неврологических расстройств); д) сдавление позвоночного канала (при сужении более 15-25% - показана декомпрессия); P. Mayer и соавт. (1996) определили алгоритм хирургической тактики при переломах позвонков и повреждении спинного мозга (см. таблицу).

Если имеется хотя бы один параметр 3-го ранга, то при таких повреждениях позвоночника всегда нужна декомпрессия спинного мозга и жесткая стабилизация позвонков.

Если нет ни одного параметра 3-го ранга, но есть хотя бы один 2-го ранга, то при таких повреждениях позвоночного столба требуется его стабилизация и в ряде случаев декомпрессия спинного мозга.

Если при повреждениях позвоночника нет ни одного критерия 2-го или 3-го рангов, то показано консервативное лечение.

Тактика лечения вывиха суставного отростка шейного позвонка

а) Лечение вывиха суставного отростка шейного позвонка на первом этапе. Пациента с подозрением на повреждение шейного отдела позвоночника оставляют неподвижным в жестком воротнике до уточнения вида повреждения. При подозрениях на повреждение спинного мозга или нестабильность шейного отдела необходим мониторинг сердечно-сосудистой системы (ССС) и дыхательной системы (ДС). Более того, при таком повреждении необходимо поддержание артериального давления на уровне 85-90 мм рт.ст. в течение первых семи дней после травмы, чтобы обеспечить максимальную перфузию спинного мозга.

После полного обследования пациента и выявления одностороннего или двустороннего вывиха необходимо выполнить репозицию и восстановление позвоночного столба по его оси. Предложено множество методик выполнения закрытой репозиции. Основной принцип, который описан в 1933 году заключается в приложении силы по оси с устранением конфликта в дугоотростчатом суставе. Как эффективные инструменты для закрытой репозиции описаны фиксатор Crutchfield, фиксатор Gardner-Well или гало-аппарат с тракцией.

Много споров ведется вокруг темпа проведения закрытой репозиции как односторонних, так и двухсторонних дислокаций. Lee et al. пришли к выводу о том, что решение о закрытой репозиции в основном зависит от возможности ее бережного выполнения. Безопасность определяется возможностью контролировать неврологический статус пациента во время наложения аппарата, тракции и манипуляции, а также риска возможного повреждения спинного мозга из-за переднего сдавления гематомой или грыжей.

Согласно заключению, данному Американской ассоциацией нейрохирургов, успех репозиции с восстановлением физиологической оси составляет 80%, из них с осложнениями около 1%. И хотя очевидно, что невозможно поддержать различные способы лечения и стандарты, мнение экспертов сводится к важности восстановления анатомической целостности и соблюдения правила: перед репозицией пациентам с неполным неврологическим обследованием необходимо выполнить МРТ.

Более того, пациентам с травмой, расположенной выше уровня вывиха не рекомендуется проведение репозиции вследствие развития ухудшения в дальнейшем. Закрытая репозиция у пациентов находящихся в сознании оказалась более безопасной во многих исследованиях. Хотя МРТ перед репозицией показала очевидность разрыва диска или его выпячивание в 33-50% случаев с подвывихом в дугоотростчатом суставе, это не повлияло на исход последующей закрытой репозиции у пациентов находящихся в сознании.

б) Хирургический этап лечения вывиха сустава шейного позвонка. После обследования и стабилизации пациента с травмой дугоотростчатых суставов шейного отдела позвоночника следует определить необходимость в хирургическом вмешательстве, целью которого является декомпрессия невральных структур и стабилизация позвоночника. Разнообразие методов определения стабильности позвоночника при травме шейных дугоотростчатых суставов и, следовательно необходимости в хирургическом лечении, поражает.

Общество изучения спинальной травмы, провело опрос своих членов в отношении вывихов дугоотростчатых суставов, лечении и хирургического доступа. В этом опросе Nassr с коллегами показали незначительное согласие в алгоритме лечения для неврологически интактных пациентов (к = 0,094), и легкую согласованность в подходе к лечению с неполным прерыванием спинного мозга (к = 0,133) или при полном его прерывании (к = 0,15). Vaccaro разработал классификацию повреждений субаксиального отдела, основанную на морфологии повреждения, неврологическом статусе и целостности связочного аппарата диска (межпозвонковый диск, передняя продольная связка, задняя продольная связка, желтая связка, межостистые связки, надостистые связки и капсулы дугоотросчатых суставов).

Основанная на подсчете баллов степени выраженности повреждения эта классификация позволяет принять решение об операции. Высокие баллы соответствуют неполному неврологическому статусу и выраженным разрывам связочного аппарата диска, подтверждающим высокую степень нестабильности и необходимость хирургического вмешательства. Все травмы с баллами выше пяти должны лечиться хирургически, а травмы менее трех баллов — консервативно, в случае четырех баллов решение равнозначное.

Соглано принятой тактике лечения вывихов дугоотростчатых суставов субаксиального отдела, 26% вывихов в дугоотростчатых суставах шейного отдела не могут быть репонированы только с помощью тракции. В дополнение к этому в 28% случаев достижения анатомического соответствия, не было возможности поддерживать ее только с помощью наружных фиксаторов, таким образом, возникала необходимость в хирургической фиксации. Это подтверждалось и тем, что длительный постельный режим для поддержания тракции шейного отдела в течение 12-16 недель сочетался с высокими показателями смертности.

Авторы отмечают, что при дополнительном обследовании точно установленные компоненты повреждения, такие как подвывих позвонка, повреждение связочной или костной составляющей дугоотростчатого сустава и его блока при выборе консервативной тактики обречены не неудачу. Хотя вывих в дугоотростчатом суставе с переломом фасетки может препятствовать закрытой репозиции, в том случае, где репозиция имела успех, был показан артродез наряду с наружной иммобилизацией. Повреждения или разрывы связочного аппарата, окружающего фасетку при вывихе без ее перелома при только консервативном лечении с помощью ортеза приводило к неудаче, а наличие перелома пластинки дуги позвонка в комбинации с вывихом фасетки приводило к увеличению случаев развития кифоза в более позднем периоде с последующим оперативным лечением.

Вопреки успешной закрытой репозиции часто необходимо применять хирургическое лечение. В таком случае можно использовать передний, задний или комбинированный доступы. Выбор последнего зависит от нескольких факторов, среди которых можно выделить опыт хирурга и его предпочтения, однако более важны возможность устранить вывих в дугоотростчатом суставе только из переднего доступа и очевидность поражения межпозвонкового диска. В исследовании STSG передний доступ был более предпочтительным с неполным неврологическим статусом, а комбинированный доступ был более употребим при наличии убедительных признаков двустороннего вывиха дугоотростчатых суставов. Нет полной ясности в вопросе интерпретации данных МРТ.

Drovak рекомендовал передний доступ когда при МРТ выявлялась очевидная картина смещения межпозвонкового диска к задней границе тела позвонка в каудальных отделах. Он утверждал, что компрессию спинного мозга можно нивелировать, выполнив дискэктомию; вывих фасетки можно устранить, переведя шею в положение разгибания и приложив осевые усилия с последующим внедрением трансплантата и пластины по передней поверхности. При интактном диске для устранения одностороннего вывиха в дутоотросчатом суставе хирург может использовать как передний, так и задний доступ. При двустороннем варианте увеличивается риск отсроченного кифоза, что служит показанием к заднему варианту стабилизации. Установлено, что механизм травмы, в частности дистракция также приводит к разрыву диска с последующим его разрушением, поэтому задней фиксирующей конструкции обычно недостаточно.

Как правило, хирург должен выбрать доступ для достижения целей с помощью хирургической тактики и одновременно минимизировать риск для пациента. Хотя оба доступа, как передний, так и задний могут привести к отличным результатам, каждый из них имеет свои плюсы и минусы. Drovak отмечает, что задний доступ чаще предпочитается, потому что он хорошо понятен хирургам, биомеханически прочен при стабилизации разрывов задних элементов и дает возможность непосредственного устранения вывиха. Однако отрицательные стороны этого доступа включают высокий риск инфицирования, частую боль после операции и вероятность развития отсроченного кифоза. Передний доступ часто предпочитают по следующим причинам:
1) нет необходимости переворачивать пациента,
2) исключена возможность повреждения позвоночного канала при декомпрессии во время удаления диска,
3) выше частота срастания трансплантата при расположении его между телами позвонков,
4) возможно поддерживать шейный лордоз,
5) очевидна более низкая частота инфекционных осложнений.

Отрицательные стороны этого доступа по Drovak заключаются в снижении биомеханической прочности по сравнению с задней фиксацией, ранних диагностических ошибках при определении компрессионных переломов тел позвонков или крупных фрагментов фасеток дугоотростчатых суставов, а также осложнениях, возникающих при выполнении доступа, таких как дисфагия и осиплость голоса.

а - Рентгенография в боковой проекции: двусторонний вывих дугоотростчатых суставов, с разрывом межпозвонкового диска и дислокацией тела С4 над телом С5.
б - Рентгенография в боковой проекции: пациент в гало-аппарате с устраненным вывихом и восстановлением оси шейного отдела. МРТ (STIR-последовательность, режим Т2) сагиттальная проекция (слева) и аксиальная проекция (справа) шейного отдела позвоночника.
Грыжа на уровне С3-С4 с усилением Т2-сигналом от спинного мозга.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA

Лечение пострадавших с повреждениями позвоночника и спинного мозга, обусловленное грубыми неврологическими нарушениями, большим количеством осложнений, высокими показателями летальности и инвалидности, является одной из значимых проблем травматологии и нейрохирургии, 3.
Повреждения шейного отдела позвоночника регистрируются до 60 % наблюдений. Примерно в 75 % случаев диагностируются травмы на уровне С₃-С₇ позвонков. Неврологической симптоматикой сопровождается от 40 до 60 % наблюдений [4, 5].
Несмотря на значительный прогресс в организации оказания ургентной помощи, активную хирургическую тактику, современные принципы реанимации и интенсивной терапии, на протяжении длительного времени при осложненных травмах шейного отдела позвоночника сохраняется высокий процент летальных исходов, достигающий 70-88 % в зависимости от уровня повреждения [6, 7]. Основными причинами летальности являются осложнения респираторного характера, сердечно-сосудистой системы и нейротрофические расстройства, приводящие к сепсису [4, 7].
Улучшение функциональных результатов лечения, уменьшение количества осложнений и повышение качества жизни у пострадавших с осложненной травмой шейного отдела позвоночника возможны за счет проведения раннего оперативного лечения и комплексной реабилитации [8, 9].
Цель – показать пример полного функционального восстановления у пациентки с осложненной травмой позвоночника на шейном уровне после проведенного раннего хирургического лечения в условиях специализированного нейрохирургического центра.
Исследование выполнено в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации (World Medical Association Declaration of Helsinki – Ethical Principles for Medical Resarch Involving Human Subjects, 2013) и “Правилами клинической практики в Российской Федерации» (Приказ Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266), с получением письменного согласия пациента на участие в использовании данных и одобрено локальным этическим комитетом ГАУЗ КО ОКЦОЗШ (протокол № 7 от 05.03.2018 г.).

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Пациентка Д. 54 лет доставлена в приемное отделение ГАУЗ КО ОКЦОЗШ специализированной транспортной бригадой через 6,5 часов после травмы с жалобами на боли в шейном отделе позвоночника, ограничение активных движений в руках, чувство онемения в пальцах обеих кистей, задержку мочеиспускания.
Обстоятельства травмы: Травма бытовая 10.12.2017 г. около 18:30. Пострадавшая каталась с горы на надувной подушке, во время спуска с горы ее занесло, упала, ударилась головой. После чего отмечает появление болей и ограничение движений в шейном отделе позвоночника, слабость в руках, задержку мочеиспускания. Сознание не теряла. Бригадой станции скорой медицинской помощи пострадавшая доставлена в приемное отделение ближайшей медицинской организации. После проведенного осмотра и обследования пострадавшая госпитализирована в отделение реанимации с диагнозом: «Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга. Компрессионный перелом тел С₃-С₄ позвонков со сдавлением спинного мозга. Спинальный шок».
Проводилась интенсивная терапия. Для дальнейшего лечения пациентка на реанимобиле в сопровождении специализированной врачебной бригады транспортирована в приемное отделение центра. При поступлении пострадавшая осмотрена нейрохирургом, проведена компьютерная томография шейного отдела позвоночника, пациентка госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Объективный статус при поступлении: Общее состояние тяжелое, стабильное. Тяжесть состояния обусловлена полученной травмой, болевым синдромом и неврологической симптоматикой. Температура тела 36,5ºС. Дыхание самостоятельное, адекватное, ЧД = 16 в минуту. В легких дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, пульс на лучевых артериях 82 удара в минуту, АД = 140/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Перистальтические шумы кишечника выслушиваются, вялые. Мочевыделение по катетеру, моча светлая, диурез достаточный.
Неврологически: Пациентка в сознании, адекватна, критична, ориентирована, доступна продуктивному контакту. Со стороны 12 пар черепных нервов без особенностей. Шейный отдел позвоночника фиксирован жестким воротником Филадельфия. Визуально отмечается усиление шейного лордоза. При пальпации мышцы шеи напряжены, резко болезненные. Перкуссия остистых отростков на уровне С₄-С₇ болезненная. Тонус мышц в верхних конечностях умеренно снижен, без разницы сторон. Ограничены активные движения в суставах кисти и пальцев обеих верхних конечностей. Снижена сила мышц разгибателей предплечья, сгибателей и разгибателей кисти и пальцев до 2-3 баллов, D = S. Гипестезия пальцев обеих кистей. Двигательных и чувствительных нарушений в нижних конечностях не выявлено. В позе Ромберга и пальценосовые пробы не исследованы. На момент осмотра патологической и менингеальной симптоматики не выявлено.
Проведено обследование:
- СКТ шейного отдела позвоночника: выявлен перелом передней и задней дуги С₁ справа без смещения. Сцепившийся вывих С₅ позвонка. Перелом верхнего суставного отростка С₆ позвонка слева (рис. 1).

Рисунок 1. Пациентка Д., 54 года: СКТ шейного отдела позвоночника при поступлении: Перелом передней и задней дуги С₁ справа без смещения. Сцепившийся вывих С₅ позвонка.

- Рентгенография ОГК: пневмо-гематоракса не выявлено. Переломов костных отрезков ребер не выявлено. В легких без очаговых и инфильтративных изменений.

По результатам обследования установлен диагноз: «Закрытая позвоночно-спинномозговая травма. Двусторонний скользящий, сцепившийся вывих С₅ позвонка, перелом верхнего суставного отростка С₆ позвонка слева. Перелом передней и задней дуги С₁ позвонка справа без смещения. Нарушение проводимости по спинному мозгу по сегментарному типу с уровня С₅ позвонка, ASIA-C. Верхний парапарез. Нарушение функции тазовых органов по типу задержки».
Исходя из современных представлений патогенеза травматической болезни спинного мозга, пострадавшей через 8,5 часов после травмы выполнили хирургическое вмешательство: удаление межпозвонкового диска С₅-С₆, открытое вправление вывиха С₅ позвонка, устранение переднего сдавления спинного мозга и корешков. Передний межтеловой спондилосинтез С₅-С₆ межтеловым кейджем с фиксацией шейной пластиной и винтами. Из протокола операции: «При ревизии по ходу операционного доступа определяется выраженная имбибиция кровью мягких тканей и паравертебральных мышц, повреждение межпозвонкового диска с образованием ступенеобразной деформация на уровне С₅-С₆ позвоночно-двигательного сегмента. Проведено удаление межпозвонкового диска С₅-С₆ до замыкательных пластинок смежных позвонков, открытое ручное вправление вывиха С₅ позвонка, достигнута передняя декомпрессия спинного мозга и корешков. В положении тракции по оси и разгибания шейного отдела позвоночника в межпозвонковый промежуток установлен межтеловой металлический кейдж размером 6,0 × 12,0 мм, стояние имплантата прочное. Дополнительно произведена фиксация позвоночно-двигательного сегмента С₅-С₆ шейной пластиной и винтами». На контрольных рентгенограммах стояние имплантатов удовлетворительное (рис. 2). Длительность операции составила 1 час, анестезиологического пособия – 1 час 30 минут.

Рисунок 2. Пациентка Д., 54 года: рентгенография шейного отдела позвоночника после оперативного лечения: Вправленный вывих С₅ позвонка. Передний межтеловой спондилодез С₅-С₆ межтеловым кейджем, с фиксацией шейной пластиной и винтами в телах С₅-С₆ позвонков.

После окончания операции лечение пациентки проводилось в отделении реанимации и интенсивной терапии. На фоне высокого уровня сознания через три часа пациентка переведена на самостоятельное дыхание, интубационная трубка удалена. Общий срок лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии составил 1 койко-день. Продолжена интенсивная терапия в профильном нейрохирургическом стационаре. На вторые сутки после оперативного лечения начато восстановительное лечение по индивидуальной программе, направленное на восстановление общей активности, мышечного тонуса в конечностях и активных движений, подготовка пациентки к вертикализации. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 14-е сутки со дня операции, заживление первичным натяжением. Продолжена фиксация шейного отдела позвоночника жестким корсетом Филадельфия. Пациентка вертикализирована на 7-е сутки, передвигается самостоятельно, без помощи посторонних предметов.
В неврологическом статусе на фоне проводимого лечения положительная динамика. Функция тазовых органов восстановилась на четвертые сутки после операции. Отмечался постепенный регресс неврологической симптоматики в виде увеличения объема активных движений и силы мышц в верхних конечностях. На момент выписки на амбулаторное лечение достигнут полный объем активных движений в суставах верхних конечностей, тонус мышц в верхних конечностях умеренно снижен, без разницы сторон. Восстановление силы мышц сгибателей и разгибателей кисти и пальцев до 4-5 баллов, D = S. Сохраняется легкая гипестезия пальцев обеих кистей. Функциональный результат лечения через один месяц со дня травмы представлен на рисунке 3. Общий срок стационарного лечения составил 31 койко-день. На амбулаторном этапе продолжено комплексное восстановительное лечение.

Рисунок 3. Пациентка Д., 54 года: функциональный результат лечения через 1 месяц с момента травмы.

Пациентка повторно осмотрена через семь месяцев после операции. Неврологическая симптоматика регрессировала, функциональное восстановление полное. Трудоспособность восстановлена в полном объеме. Общий срок лечения составил 182 дня. Функциональный результат комплексного лечения пациентки расценен как хороший.

Таким образом, продемонстрированный клинический пример подтверждает необходимость раннего перевода пострадавших с осложненными повреждениями позвоночника в специализированные центры. Активная хирургическая тактика и комплексное восстановительное лечение у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой позволяют получить хорошее функциональное восстановление утраченных функций.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

Тактика лечения вывиха суставного отростка шейного позвонка

Цель: оценить эффективность хирургического лечения дислокаций на субаксиальном уровне шейного отдела позвоночника. Результаты. Вправление одно- и двусторонних вывихов и переломо-вывихов шейных позвонков является процедурой сопровождающейся декомпрессией. Пациенты со свежими дислокациями нуждаются в максимально раннем хирургическом лечении. При одно- и двухсторонних дислокациях любой степени, с давностью травмы до трех недель, возможно выполнение закрытого вправления и переднего спондилодеза как окончательного этапа лечения. У пострадавших с выраженной нестабильностью, с сочетанными переломами смежных позвонков, требуется дифференцированный подход в лечении и в ряде случаев – передняя и задняя фиксация.

1. Губин А.В., Бурцев А.В. Классификации субаксиальных повреждений шейного отдела позвоночника // Хирургия позвоночника. – 2012. – № 2. – С. 8–15.

2. Рерих В.В., Ластевский А.Д. Хирургическое лечение повреждений нижнешейного отдела позвоночника // Хирургия позвоночника. – 2007. – № 1. – С. 13–20.

3. Allen B.L., Ferguson R.L., Lehmann T.R., O’Brien R.P. A mechanistic classification of closed, indirect fractures and dislocations of the lower cervical spine // Spine. 1982;7(1):1-27.

4. Argenson C., de Peretti F., Ghabris A., et al (1997) Classification of lower cervical spine injuries // Eur J Orthop Surg Traumatol; 7:215-229.

5. Aebi M. Surgical treatment of upper, middle and lower cervical injuries and non-unions by anterior procedures // Eur Spine J 2010;19 (1, Suppl 1):S33-S39.

6. Greg Anderson D., Voets C., Ropiak R., et al. Analysis of patient variables affecting neurologic outcome after traumatic cervical facet dislocation // Spine J 2004; 4 :506-12.

7. Hadley M.N., Fitzpatrick B.C., Sonntag V.K., et al. Facet fracture-dislocation injuries of the cervical spine // Neurosurgery1992;30:661-6.

8. Moore T a, Vaccaro A.R., Anderson P a. Classification of lower cervical spine injuries. Spine. 2006 May 15;31 (11 Suppl):S37-43; discussion S61.

9. Payer Michael, Schmidt Meic H. Management of traumatic bilateral locked facets of the subaxial cervical spine // Contemporary Neurosurgery. 2005;27:5-7.

10. Siddhartha S. Sahoo, Deepak Gupta, A.K. Mahapatra. Cervical spine injury with bilateral facet dislocation, surgical treatment and outcome analysis: A prospective study of 19 cases // The indian journal of neurotrauma 9 (2012) 40-44.

11. Vaccaro Alexander R., Hulbert R John, Fisher Charles, et al. The sub-axial cervical spine injury classification system (SLIC): a novel approach to recognize the importance of morphology, neurology and integrity of the disco-ligamentous complex // Spine. 2007;32: 2365-2374.

Дислокации на субаксиальном уровне шейного отдела позвоночника составляют 6–15 % всех повреждений на этом уровне [1, 3, 4, 6, 8]. Двухсторонние субаксиальные дислокации сопровождаются разной степени выраженности неврологическим дефицитом в 90 % случаев [7]. В 50 % случаев повреждение происходит на уровнях С5-С7 [5]. Билатеральные фасеточные дислокации возникают вследствие гиперфлексии и дистракции и сопровождаются полным повреждением спинного мозга в 65–87 % случаев, неполным – в 13–25 %, интактным спинной мозг остается в менее чем в 10 % случаев [11]. В 38–60 % случаев на субаксиальном уровне дислокации позвонков сопровождаются переломами тел позвонков, суставных отростков, ламинарной части дужки, педикул, реберно-поперечных и остистых отростков [9].

Целью хирургического лечения является максимально быстрая редукция и стабилизация [2, 10] поврежденного сегмента позвоночника.

Несмотря на ряд публикаций, посвященных данной тематике, в отечественной и зарубежной литературе до сих пор тактика лечения двухсторонних дислокаций на уровне С3-С7 как самых нестабильных повреждений не определена. Ряд авторов предпочитают после закрытого вправления осуществить вентральную стабилизацию, в то время как другие считают закрытое вправление рискованным вследствие высокой степени вероятности получения или усугубления имеющегося неврологического дефицита [2, 10]. Остается ряд вопросов: всем ли пациентам необходимо выполнение закрытого вправления? В случае открытого вправления, какой доступ предпочтительнее: задний, передний или комбинированный? В доступной литературе ответы на поставленные вопросы противоречивы.

Цель исследования: оценить эффективность хирургического лечения дислокаций на субаксиальном уровне шейного отдела позвоночника.

Материалы и методы исследования

Материалом исследования послужили истории болезни 38 пациентов со свежими одно- и двухсторонними переломо-вывихами на уровне С3-С7, которым проведено хирургическое лечение в отделении патологии позвоночника Новосибирского НИИТО в период 2009–2013 годы. Все пациенты при поступлении осмотрены травматологом и нейрохирургом, проведен полный комплекс рентгенологического обследования, включая обзорную рентгенографию шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях, 3\4 проекциях и через рот. Всем пациентам со спинальной и корешковой неврологической симптоматикой на этапе приемного отделения проведены МРТ И МСКТ шейного отдела позвоночника для визуализации спинного мозга и корешков, оценки степени компрессии невральных структур, а также уточнения морфологии повреждения. Оценка характера повреждения проводилась на основе классификационных систем Argenson C, de Peretti F [3], SLIC (Subaxial Cervical Spine Injury Classification System) [8], CSISS (Cervical Spine Injury Severity Score) [8]. Неврологический дефицит у всех пациентов оценивался по шкале AIS (ASIA Impairment scale). Функциональная несостоятельность оценивалась по шкале NDI (Neck disability index). Всем пациентам с наличием передней компрессии спинного мозга в экстренном порядке после скелетного вытяжения за теменные бугры скобой Базилевской проводилась редукция путем одномоментного закрытого ручного вправления вывиха по Рише-Гютеру с последующей передней декомпрессией и стабилизацией с использованием межтелового имлантата из пористого никелида титана и передней шейной блокируемой пластины «Atlantis» компании Medtronic. Пациентам без неврологического дефицита проводилось закрытое вправление на скелетном вытяжении за теменные бугры скобой Базилевской методом «нарастающих грузов» с последующим вентральным спондилодезом. Максимальная масса груза при вправлении вывиха подбиралась исходя из формулы 2,5 кг Χ n (где n – порядковый номер дислоцированного позвонка).

Результаты исследования и их обсуждение

Проведено ретроспективное когортное исследование двух групп пациентов с давностью травмы до 3 недель.

Пациенты группы 1 (n = 21) имели свежие односторонние дислокации с давностью травмы до 3 недель. В группу 2 (n = 17) вошли пациенты со свежими двухсторонними дислокациями.

Соотношение женщин и мужчин в группе 1 составляло 3:18, в группе 2 – 2:15.

Средний возраст в группе 1 составил 31 ± 9,4 (от 15 до 41 лет), в группе 2 – 43 ± 11,7 (от 27 до 52 лет).

В качестве наиболее частой причины травмы в группе 1 преобладали ДТП – 15 чел, в группе 2 – ныряние на мелководье и падения – 14 человек.

Преобладающий уровень повреждения в обеих группах С6-С7 (в группе 1 – 52,3 % и в группе 2 – 70,5 %).

Неврологический дефицит в группе 1 наблюдался в 90 % (19 пациентов) и заключался в корешковой симптоматике в виде синдрома ирритации и компрессии спинномозговых корешков на уровне повреждения. Во 2-й группе имели место синдромы компрессии спинного мозга в 40 % случаев (7 пациентов). По AIS у 6 пациентов – ASIA A, у 1 пациента – ASIA B. В 60 % случаев (10 пациентов) неврологический дефицит отсутствовал.

В послеоперационном периоде всем пациентам с грубой спинальной симптоматикой осуществлена внешняя фиксация воротником «Филадельфия», остальным пациентам внешняя фиксация осуществлялась гипсовым воротником типа «Минерва».

Всем пациентам проведено клинико-рентгенологическое обследование в сроки 3, 6, 12 мес. после операции.

У пациентов в 1-й группе через 3 мес. после операции диагностирован костно-металлический блок на уровне хирургического вмешательства. В послеоперационном периоде не отмечено усугубления неврологического дефицита. В 30 % случаев отмечена положительная неврологическая динамика в виде улучшения моторной и сенсорной функции. Отмечено отсутствие потери интраоперационно достигнутой коррекции сдвиговой и кифотической деформации на сегменте (сразу после операции средняя величина сегментарного лордоза 6 ± 4,2 градусов, через 3 мес. – 5 ± 3,4; сдвиговая деформация в группе 1 сразу после операции 0 ± 1 мм, через 3 мес. после операции – 1 ± 1 мм).

В группе 2 отмечена потеря интраоперационно достигнутой коррекции кифотической и сдвиговой деформации в 35 % случаев (6 пациентов). Интраоперационно достигнутый сегментарный лордоз составлял 5 ± 3,2 градусов, сдвиговая деформация 0 ± 1 мм, через 3 мес. после операции она составила 1 ± 2,0 градуса, а сдвиговое смещение: 2 ± 1,5 мм. Эти пациенты имели наиболее травматичные повреждения, сопровождающиеся выраженной нестабильностью: двухсторонние сцепившиеся вывихи, грубые переломо-вывихи с передней трансляцией более 50 %, интраоперационно подтвержденным разрывом поперечной связки, с дополнительными нестабильными повреждениями передней и средней опорных колонн. Все они входили в группу B3 по классификации Argenson et al, имели оценку по шкале SLIC ≥ 6 баллов, по шкале CSISS ≥ 15 баллов. Несмотря на рентгенологические признаки потери коррекции в послеоперационном периоде в данной группе, функциональная активность пациентов не страдала, кроме того, у 50 % отмечена положительная неврологическая динамика, усугубление неврологического дефицита у пациентов 2-й группы не отмечено.

Существуют разные подходы к осуществлению вправления. Ряд авторов считают необходимым осуществлять вправление вывихов, особенно сцепившихся, одномоментно под общей анестезией, объясняя это получением адекватной релаксации [7]. Другие авторы считают необоснованным вправление под общей анестезией, особенно у неосложненных пациентов и пациентов с неполным повреждением спинного мозга в связи с невозможностью проведения во время процедуры вправления мониторинга функции спинного мозга, высокими рисками усугубления неврологического дефицита [5].

Согласно данным, опубликованным в литературе до 2001 года, при закрытом вправлении вывихов на субаксиальном уровне транзиторный неврологический дефицит возникал в 2–4 % случаев, в то время как перманентный неврологический дефицит возникал в 1 % случаев [10]. Причинами усугубления неврологии авторами рассматривались: гипердистракция, нераспознание повреждений краниально расположенных сегментов позвоночника, грыжи дисков, формирование эпидуральных гематом, отек спинного мозга [11].

Несмотря на вышеизложенные данные, в литературе неоднократно поднималась дискуссия относительно необходимость проведения МРТ шейного отдела позвоночника непосредственно перед вправлением вывиха с целью выявления травматической грыжи диска и предотвращения возможных неврологических расстройств, вызванных манипуляцией. Однако в зарубежной литературе описаны всего два случая неврологических осложнений, полученных при успешном вправлении вывиха на фоне имеющейся грыжи диска, что говорит об отсутствии целесообразности в проведении МРТ всей когорте пациентов с дислокациями [9]. Кроме того у 40 % пациентов при переломо-вывихах на субаксиальном уровне при проведении МРТ отмечается разрыв диска и травматическая грыжа диска. Несмотря на это, примерно у 80 % пациентов вправления успешно осуществляются в состоянии сознания под местной анестезией и обезболиванием.

При невозможности закрытой редукции требуется открытое вправление вывиха, используя передний или задний доступ с обязательным предварительным проведением МРТ. Кроме того, закрытое вправление противопоказано и повреждение требует открытой процедуры вправления в случае наличия дополнительного краниально расположенного поврежденного двигательного сегмента либо нарушенного психического статуса вследствие черепно-мозговой травмы или интоксикации [9].

Открытое вправление вывихов по данным ряда авторов возможно из переднего и заднего доступов и зависит от предпочтений хирурга. Разные вертебрологические школы придерживаются своей идеологии на этот счет. Японские авторы [5] предпочитают осуществлять вправление вывиха и фиксацию из заднего доступа, американские и европейские коллеги настаивают на выполнении всех манипуляций, связанных с редукцией, декомпрессией и фиксацией из переднего доступа.

Предпочтения заднему доступу отдаются из соображений безопасности и возможности работы непосредственно на суставных парах, кроме того при вентральном спондилодезе наблюдаются по данным ряда авторов случаи формирования псевдоартроза от 0 до 20 % на одном уровне и до 60 % при многоуровневой фиксации (3 и более сегментов) [5].

Ряд авторов рекомендуют в случае выраженной нестабильности, невправимых дислокациях, у пациентов старшей возрастной группы (старше 60 лет) при наличии остеопороза осуществлять комбинированную передне-заднюю фиксацию.

Таким образом, общепринятая концепция лечения дислокаций на субаксиальном уровне еще не принята. Тем не менее, рядом вертебрологических школ разработаны клинические рекомендации по лечению, основанные на принципах доказательной медицины с учетом достоверности данных.

Выводы

1) пациенты со свежими дислокациями нуждаются в максимально раннем хирургическом лечении;

2) пациентам с одно- и двухсторонними дислокациями любой степени, с давностью травмы до трех недель, возможно выполнение закрытого вправления и переднего спондилодеза как окончательного этапа лечения;

3) пациенты с выраженной нестабильностью, с сочетанными переломами смежных позвонков, требуют дифференцированного подхода в лечении и в ряде случаев нуждаются в передней и задней фиксации.

Повреждения шейного отдела позвоночника

Шейный отдел наиболее подвижная и менее защищенная часть позвоночного столба. Повреждение шейного отдела – наиболее тяжелая и опасная травма, чреватая повреждением спинного мозга и глубокой инвалидностью. Чаще всего шейный отдел позвоночника страдает от удара головой при нырянии на мелководье. Так же часто при мотоциклетной и автодорожной травме за счет «хлыстового» механизма во время резкого движения головой.

В зависимости от того, есть неврологическая симптоматика или нет, травма делиться на осложненную и неосложненную. По виду повреждения позвоночника перелом может быть стабильный, когда разрушение и изменение формы позвонка, возникшее в момент травмы, является окончательным и дальнейшего смещения не происходит, и нестабильным, когда уже после травмы незначительное усилие или нагрузка вызывают дополнительное смешение отломков. Это может вызвать появление или углубление неврологических симптомов в виде двигательных и чувствительных нарушений в теле и конечностях.

Необходимо помнить, что разделение переломов на стабильные и нестабильные весьма условно, особенно в шейном отделе позвоночника. При неосложненном переломе могут внезапно появиться неврологические нарушения при оказании первой помощи и неправильной транспортировке. Поэтому пострадавшим при высокоэнергетических травмах (ДТП, падение с высоты, нырянии на мелководье) необходимо обязательно проводить жесткую иммобилизацию шейного отдела позвоночника до перекладывания и транспортировки в медучреждение, потому что отказаться от иммобилизации может только опытный врач, проведя ряд обследований.

Лечение

Стабильные повреждения лечатся консервативно иммобилизацией шейного отдела жестким воротником типа «Филадельфия» на срок от 2-4 недель при травме связочного аппарата до 4-6 месяцев при компрессионных переломах тел позвонков.

Нестабильные повреждения лечатся хирургически. Целью операции является удаление разрушенных костных структур, устранение компрессии нервной ткани, восстановление тела сломанного позвонка и стабильная фиксация сегмента.

Позвонки скрепляют пластинами с винтами, а для восстановления тел позвонков используется собственная кость пациента, которая берется из крыла подвздошной кости. Вместо собственной кости можно использовать различные протезы тел позвонков. При нестабильных переломах с вывихом и разрушением межпозвоночных суставов необходимо дополнительно использовать заднюю фиксацию шейного отдела винтами и стержнями.

Наиболее сложны в диагностике и лечении повреждения двух верхних шейных позвонков. Это связано со сложным анатомическим строением, отличающимся от остальных шейных позвонков, и большой функциональной нагрузкой. Они соединяют шейный отдел с основанием черепа и обеспечивают основную часть движений головы. Близость жизненно важных структур центральной нервной системы требует особой тщательности при лечении таких повреждений. Все переломы и вывихи в этой зоне, как правило, не стабильные и требуют хирургического лечения. Часто встречается сочетание различных повреждений, что требует тщательной диагностики для выбора правильной тактики. Хирургическое лечение такой травмы требует большого опыта и навыков, поскольку металлоконструкции устанавливаются в непосредственной близости от жизненно важных анатомических структур – спинного мозга, ствола головного мозга и позвоночных артерий. Перед операцией часто используется гало-аппарат для исправления деформации и стабилизации повреждения. Многое хирурги предпочитают ограничиваться наложением гало-аппарата и наблюдать за пациентом в аппарате в течение 4 месяцев. В ряде случаев после снятия аппарата происходит повторное смещение, требующее выполнения операции. Помимо этого лечение в аппарате крайне не комфортно для пациента, поэтому мы предпочитаем использовать аппарат только как первый этап перед установкой внутренних фиксаторов.

Операции на шейном отделе позвоночника пациентами переносится, как правило, хорошо. Один-два дня могут ощущаться затруднения при глотании. При неосложнённой травме можно вставать на следующий день. Если имеются неврологические нарушения, то начинать реабилитацию рекомендуется уже в раннем послеоперационном периоде.

Читайте также: