Гиперчувствительный пневмонит

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

В обзоре представлена характеристика внешнесредовых аллергенов, способных инициировать развитие гиперчувствительного пневмонита (ГП). Патогенез ГП рассматривается с позиции иммунокомплексной и Т-клеточной гиперчувствительности, в результате которых развиваются интерстициальная лимфоцитарная пневмония с гранулемами и сосуществующим бронхио-литом. По течению заболевание классифицируется как острое и хроническое, в рамках которого выделяется фибротический фенотип. Этиологические, патогенетические и клинические особенности заболевания лежат в основе диагностического алгоритма: оценки экспозиционного воздействия, характерных признаков компьютерной томографии легких, лимфоцитоза жидкости бронхоальвеолярного лаважа и при необходимости – легочной биопсии. Лечение направлено на основные патогенетические звенья ГП и включает элиминацию аллергена, противовоспалительную, иммуносупрессивную и при фибротическом варианте антифибротическую терапию.

Введение

Гиперчувствительный пневмонит (синонимы: экзогенный аллергический альвеолит, гиперсенситивный пневмонит) – интерстициальное заболевание легких, развивающееся в результате иммунологически опосредованного воспаления в ответ на повторно вдыхаемые вещества антигенной природы восприимчивыми лицами. Гораздо реже возможен неингаляционный вариант гиперчувствительного пневмонита (ГП) в качестве одной из форм лекарственно-индуцированных заболеваний легких.

Первое научное описание клинической картины ГП, возникшего у пяти фермеров после работы с влажным сеном, выполнено в 1932 г. J. Campbell, назвавшим заболевание «легкое фермера» [1]. Только через 30 лет установлены его этиологический фактор (Thermophilic actinomycetes) и иммунные механизмы патогенеза [2]. К тому времени стали определяться и другие клинические варианты ГП, в частности «легкое любителей птиц» среди лиц, занимавшихся разведением голубей [3]. В 1967 г. J. Pepys предложил обобщающее название «экзогенный аллергический альвеолит», под которым понималось заболевание, инициируемое различными внешнесредовыми антигенными факторами [4]. В современной медицинской литературе преобладает обозначение болезни как ГП, что наиболее полно отражает характер патологического процесса, т.к. кроме альвеол в него вовлекаются и другие легочные структуры: интерстиций, бронхиолы, сосуды, плевра, лимфоидная ткань.

Эпидемиология

Данные о заболеваемости и распространенности ГП на популяционном уровне ограниченны, что связано с его невысокой частотой и отсутствием стандартизованных методов диагностики. В то же время эти показатели при ГП значительно варьируются в различных когортах населения в зависимости от климатогеографических, экологических, бытовых и профессиональных факторов, особенностей хобби, а также этиологии болезни. Наиболее часто ГП регистрируется среди работников сельского хозяйства и птицеводов, рабочих пищевой и химической промышленности, деревообработчиков, варьируясь в исследованных группах в диапазоне от 1,3 до 16,1% [5–8]. Среди любителей голубей и других декоративных птиц заболевание выявляется от 6 до 30% случаев, показан 14-кратный риск ГП для лиц, длительно контактирующих с ними [9, 10].

Гораздо меньше исследований ГП на популяционном уровне. Заболеваемость ГП в Великобритании (база данных первичной медицинской помощи за 1991–2003 гг.) составила 0,9 случая на 100 тыс. в год [11], в Дании (Национальный регистр пациентов за 1998–2010 гг.) – 1,16 случая на 100 тыс. в год [12]. По данным эпидемиологического исследования в США (база данных медицинского страхования более 150 млн человек за 2004–2013 гг.), ежегодные показатели заболеваемости и распространенности ГП колебались в пределах 1,28–1,94 и 1,67– 2,71 на 100 тыс. человек соответственно [13].

Для оценки распространенности ГП также анализируется его удельный вес среди интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ). В большинстве европейских стран и США доля ГП среди других ИЗЛ находится в пределах 7–20%, по частоте уступая только идиопатическому легочному фиброзу (ИЛФ) и ИЗЛ в рамках ревматических заболеваний [14, 15]. В диапазон европейских показателей укладываются и данные по удельному весу ГП среди ИЗЛ в РФ: 10,0–12,5% [16–18].

Этиология

К настоящему времени известно более 200 внешнесредовых аллергенов, способных индуцировать развитие ГП. С учетом иммунобиологических и химических особенностей их обычно подразделяют на несколько групп (табл. 1): антигены микроорганизмов, животного и растительного происхождения, антигены неорганической природы (гаптены), лекарственные антигены/гаптены [19–22].

С экспозицией различных аллергенов человек сталкивается на работе, в домашних условиях, в процессе занятий, связанных с хобби. К наиболее частым причинам ГП относятся антигены микроорганизмов и животного происхождения. Среди людей, работающих в условиях сельского хозяйства, на приусадебных, дачных участках, контактирующих с гниющим и заплесневелым органическим материалом, пользующихся кондиционерами или увлажнителями воздуха, возможными причинами ГП могут быть бактериальные (термофильные актиномицеты) или грибковые аллергены. Термофильные актиномицеты широко распространены в почве, компосте, водной и влажной среде. Кроме высокой влажности необходимым условием для их жизнедеятельности является температура в пределах 40–60°С, развивающаяся при гниении органического субстрата или возникающая в бытовых приборах при их работе, где может накапливаться водный конденсат.

Кроме термофильных актиномицетов и Bacillus subtilis, используемых в производстве детергентов, большое значение придается другой разновидности бактерий – нетуберкулезным микобактериям (НТМ), распространенным в водных средах и способных контаминировать смазочноохлаждающие жидкос.

Гиперчувствительный пневмонит

Гиперчувствительный пневмонит (ГП) является воспалительным заболеванием легких и дыхательных путей, которое развивается в ответ на повторные ингаляции аэрозольных антигенов широкого спектра. Клиническая картина и течение очень вариабельны и зависят от таких факторов, как природа «виновного» антигена, интенсивность и длительность экспозиции с антигеном, а также от особенностей иммунного ответа пациента. Заболеваемость ГП составляет 1,28—1,94 случая на 100 тыс. населения в год. В настоящее время диагноз ГП обычно основан на наличии характерной клинической картины, данных компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР), бронхоскопии, биопсии легких и данных о возможном «виновном» антигене. КТВР играет центральную роль в диагностике ГП. Наиболее частой находкой по данным КТВР при ГП является признак «матового стекла», который может сочетаться с центролобулярными узелками и воздушными ловушками. В некоторых случаях картина при фибротическом ГП очень сильно схожа с таковой при идиопатическом легочном фиброзе — изменения преобладают в нижних отделах и субплеврально. Терапия ГП обычно включает в себя исключение контакта с «виновным» антигеном, рассмотрение назначения глюкокортикостероидов и / или иммуносупрессантов, направленного на подавление активного воспалительного / иммунного ответа и лечение сопутствующих заболеваний. Терапия нинтеданибом у пациентов с прогрессирующими фиброзными интерстициальными заболеваниями легких приводит к замедлению скорости снижения легочной функции по сравнению с плацебо.

Ключевые слова

Об авторе

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет); Научно-исследовательский институт пульмонологии Федерального медико-биологического агентства
Россия

Автор декларирует отсутствие конфликта интересов.

Список литературы

1. Costabel U., Bonella F., Guzman J. Chronic hypersensitivity pneumonitis. Clin. Chest Med. 2012; 33 (1): 151-163. DOI: 10.1016/j.ccm.2011.12.004.

2. Selman M., Pardo A., King T.E. Jr. Hypersensitivity pneumonitis: insights in diagnosis and pathobiology. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2012; 186 (4): 314—324. DOI: 10.1164/rccm.201203-0513CI.

3. Spagnolo P., Rossi G., Cavazza A. et al. Hypersensitivity pneumonitis: a comprehensive review. J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. 2015; 25 (4): 237—250.

4. Thomeer M.J., Costabe U., Rizzato G. et al. Comparison of registries of interstitial lung diseases in three European countries. Eur. Respir. J. Suppl. 2001; 32: 114s—118s.

5. Coultas D.B., Zumwalt R.E., Black W.C., Sobonya R.E. The epidemiology of interstitial lung diseases. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994; 150 (4): 967—972. DOI: 10.1164/ajrc-cm.150.4.7921471.

6. Bang K.M., Weissman D.N., Pinheiro G.A. et al. Twenty-three years of hypersensitivity pneumonitis mortality surveillance in the United States. Am. J. Ind. Med. 2006; 49 (12): 997—1004. DOI: 10.1002/ajim.20405.

7. Rittig A.H., Hilberg O., Ibsen R., L0kke A. Incidence, comorbidity and survival rate of hypersensitivity pneumonitis: a national population-based study. ERJ Open. Res. 2019; 5 (4): 00259—2018. DOI: 10.1183/23120541.00259-2018.

8. Fernandez P6rez E.R., Kong A.M., Raimundo K. et al. Epidemiology of hypersensitivity pneumonitis among an insured population in the United States: a claims-based cohort analysis. Ann. Am. Thorac. Soc. 2018; 15 (4): 460—469. DOI: 10.1513/AnnalsATS.201704-288OC.

9. Depierre A., Dalphin J.C., Pernet D. et al. Epidemiological study of farmer's lung in five districts of the French Doubs province. Thorax. 1988; 43 (6): 429—435. DOI: 10.1136/thx.43.6.429.

10. Rodrfguez de Castro F., Carrillo T., Castillo R. et al. Relationships between characteristics of exposure to pigeon antigens: clinical manifestations and humoral immune response. Chest. 1993; 103 (4): 1059—1063. DOI: 10.1378/chest.103.4.1059.

11. Lacasse Y., Selman M., Costabel U. et al. Clinical diagnosis of hypersensitivity pneumonitis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003; 168 (8): 952—958. DOI: 10.1164/rccm.200301-137OC.

12. Cormier Y., Letourneau L., Racine G. Significance of precipitins and asymptomatic lymphocytic alveolitis: a 20-yr follow-up. Eur. Respir. J. 2004; 23 (4): 523—525. DOI: 10.1183/09031936.04.00021104.

13. Mohr L.C. Hypersensitivity pneumonitis. Curr. Opin. Pulm. Med. 2004; 10 (5): 401—411. DOI: 10.1097/01.mcp.0000135675.95674.29.

14. Cooper C.J., Teleb M., Elhanafi S. et al. Bird fanciers' lung induced by exposure to duck and goose feathers. Am. J. Case Rep. 2014; 15: 155—158. DOI: 10.12659/AJCR.890184.

15. Chan A.L., Juarez M.M., Leslie K.O. et al. Bird fancier's lung: a state-of-the-art review. Clin. Rev. Allergy Immunol. 2012; 43 (1—2): 69—83. DOI: 10.1007/s12016-011-8282-y.

16. Morell F., Villar A., Ojanguren I. et al. Hypersensitivity pneumonitis and (idiopathic) pulmonary fibrosis due to feather duvets and pillows. Arch. Bronconeumol. [Preprint. Posted: Feb. 11, 2020]. DOI: 10.1016/j.arbres.2019.12.003.

17. Morell F., Villar A., Montero M.A. et al. Chronic hypersensitivity pneumonitis in patients diagnosed with idiopathic pulmonary fibrosis: a prospective case-cohort study. Lancet Respir. Med. 2013; 1 (9): 685—694. DOI: 10.1016/S2213-2600(13)70191-7.

18. Pereira C.A., Gimenez A., Kuranishi L., Storrer K. Chronic hypersensitivity pneumonitis. J. Asthma Allergy. 2016; 9: 171—181. DOI: 10.2147/JAA.S81540.

19. Hankwitz P.E., Cervia J.S., Thomas C.F. et al. Non-tuberculous mycobacterial hypersensitivity pneumonitis related to a home shower: treatment and secondary prevention. BMJ Case Rep.2011; 2011: bcr0620114360. DOI: 10.1136/bcr.06.2011.4360.

20. Dhar S., Daroowalla F. Hypersensitivity pneumonitis. Clin. Pulm. Med. 2011; 18 (4): 169—174. DOI: 10.1097/CPM.0b013e3182217bbd.

21. Metersky M.L., Bean S.B., Meyer J.D. et al. Trombone player's lung: a probable new cause of hypersensitivity pneumonitis. Chest. 2010; 138 (3): 754—756. DOI: 10.1378/chest.10-0374.

22. Gerfaud-Valentin M., Reboux G., Traclet J. et al. Occupational hypersensitivity peumonitis in a baker: a new cause. Chest. 2014; 145 (4): 856—858. DOI: 10.1378/chest.13-1734.

23. Morell F., Cruz M.J., Gdmez F.P. et al. Chacinero's lung — hypersensitivity pneumonitis due to dry sausage dust. Scand. J. Work Environ. Health. 2011; 37 (4): 349—356. DOI: 10.5271/sjweh.3151.

24. Vasakova M., Selman M., Morell F. et al. Hypersensitivity pneumonitis: current concepts of pathogenesis and potential targets for treatment. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2019; 200 (3): 301—308. DOI: 10.1164/rccm.201903-0541PP.

25. Vasakova M., Morell F., Walsh S. et al. Hypersensitivity pneumonitis: perspectives in diagnosis and management. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2017; 196 (6): 680—689. DOI: 10.1164/rccm.201611-2201PP.

26. Okamoto T., Miyazaki Y., Tomita M. et al. A familial history of pulmonary fibrosis in patients with chronic hypersensitivity pneumonitis. Respiration. 2013; 85 (5): 384—390. DOI: 10.1159/000338123.

27. Rijavec M., Volarevic S., Osolnik K. et al. Natural killer T-cells in pulmonary disorders. Respir. Med. 2011; 105 (Suppl. 1): S20—25. DOI: 10.1016/S0954-6111(11)70006-3.

28. Jinta T., Miyazaki Y., Kishi M. et al. The pathogenesis of chronic hypersensitivity pneumonitis in common with idiopathic pulmonary fibrosis: expression of apoptotic markers. Am. J. Clin. Pathol.2010; 134 (4): 613—620. DOI: 10.1309/AJCPK8RPQX7TQRQC.

29. Hasan S.A., Eksteen B., Reid D. et al. Role of IL-17A and neutrophils in fibrosis in experimental hypersensitivity pneumonitis. J. Allergy Clin. Immunol. 2013; 131 (6): 1663—1673.

32. Walsh S.L.F., Wells A.U., Desai S.R. et al. Multicentre evaluation of multidisciplinary team meeting agreement on diagnosis in diffuse parenchymal lung disease: a case cohort study. Lancet Respir. Med. 2016; 4 (7): 557—565. DOI: 10.1016/S2213-2600(16)30033-9.

34. Morisset J., Johannson K.A., Jones K.D. et al. Identification of diagnostic criteria for chronic hypersensitivity pneumonitis: An international modified Delphi survey. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2018; 197 (8): 1036—1044. DOI: 10.1164/rccm.201710-1986OC.

35. Lacasse Y., Selman M., Costabel U. et al. Classification of hypersensitivity pneumonitis: a hypothesis. Int. Arch. Allergy Immunol. 2009; 149 (2): 161-166. DOI: 10.1159/000189200.

36. Churg A., Sin D.D., Everett D. et al. Pathologic patterns and survival in chronic hypersensitivity pneumonitis. Am. J. Surg. Pathol. 2009; 33 (12): 1765-1770. DOI: 10.1097/PAS.0b013e3181bb2538.

37. Mooney J.J., Elicker B.M., Urbania T.H. et al. Radiographic fibrosis score predicts survival in hypersensitivity pneumonitis. Chest. 2013; 144 (2): 586-592. DOI: 10.1378/chest.12-2623.

38. Blanchet M.R., Israёl-Assayag E., Cormier Y. Inhibitory effect of nicotine on experimental hypersensitivity pneumonitis in vivo and in vitro. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004; 169 (8): 903-909. DOI: 10.1164/rccm.200210-1154OC.

39. Ohtsuka Y., Munakata M., Tanimura K. et al. Smoking promotes insidious and chronic farmer's lung disease, and deteriorates the clinical outcome. Intern. Med. 1995; 34 (10): 966-971. DOI: 10.2169/internalmedicine.34.966.

40. Lynch D.A., Newell J.D., Logan P.M. et al. Can CT distinguish hypersensitivity pneumonitis from idiopathic pulmonary fibrosis? AJR Am. J. Roentgenol. 1995; 165 (4): 807-811. DOI: 10.2214/ajr.165.4.7676971.

41. Tateishi T., Ohtani Y., Takemura T. et al. Serial high-resolution computed tomography findings of acute and chronic hypersensitivity pneumonitis induced by avian antigen. J. Comput. Assist. Tomogr. 2011; 35 (2): 272-279. DOI: 10.1097/RCT.0b013e318209c5a6.

42. Silva C.I., Churg A., Muller N.L. Hypersensitivity pneumonitis: spectrum of high-resolution CT and pathologic findings. AJR Am. J. Roentgenol. 2007; 188 (2): 334-344. Doi: 10.2214/AJR.05.1826.

43. Dias O.M., Baldi B.G., Pennati F. et al. Computed tomography in hypersensitivity pneumonitis: main findings, differential diagnosis and pitfalls. Expert Rev. Respir. Med. 2018; 12 (1): 5-13. DOI: 10.1080/17476348.2018.1395282.

44. Chong B.J., Kanne J.P., Chung J.H. Headcheese sign. J. Thorac. Imaging. 2014; 29 (1): W13. DOI: 10.1097/RTI.0000000000000067.

45. Walsh S.L., Sverzellati N., Devaraj A. et al. Chronic hypersensitivity pneumonitis: high resolution computed tomography patterns and pulmonary function indices as prognostic determinants. Eur. Radiol. 2012; 22 (8): 1672-1679. DOI: 10.1007/s00330-012-2427-0.

46. Tateishi T., Johkoh T., Sakai F. et al. High-resolution CT features distinguishing usual interstitial pneumonia pattern in chronic hypersensitivity pneumonitis from those with idiopathic pulmonary fibrosis. Jpn. J. Radiol. 2020; 38: 524-532. DOI: 10.1007/s11604-020-00932-6.

47. Adler B.D., Padley S.P., Muller N.L. et al. Chronic hypersensitivity pneumonitis: high-resolution CT and radiographic features in 16 patients. Radiology. 1992; 185 (1): 91-95. DOI: 10.1148/radiology.185.1.1523340.

48. Millerick-May M.L., Mulks M.H., Gerlach J. et al. Hypersensitivity pneumonitis and antigen identification -An alternate approach. Respir. Med. 2016; 112: 97-105. DOI: 10.1016/j.rmed.2015.09.001.

49. Meyer K.C., Raghu G., Baughman R.P. et al. An official American Thoracic Society clinical practice guideline: the clinical utility of bronchoalveolar lavage cellular analysis in interstitial lung disease. Am. J. Respir. Crit.l Care Med.2012; 185 (9): 1004-1014. DOI: 10.1164/rccm.201202-0320ST.

50. The BAL Cooperative Group Steering Committee. Bronchoalveolar lavage constituents in healthy individuals, idiopathic pulmonary fibrosis, and selected comparison groups. Am. Rev. Respir. Dis. 1990; 141 (5, Pt 2): S169-202. DOI: 10.1164/ajrccm/141.5_Pt_2.S169.

51. Mooney J.J., Koth L.L. Surgical lung biopsy over bronchoalveolar lavage in chronic hypersensitivity pneumonitis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2014; 189 (3): 371-372. DOI: 10.1164/rccm.201309-1736LE.

52. Morell F., Roger A., Reyes L. et al. Bird fancier's lung: a series of 86 patients. Medicine (Baltimore) 2008; 87 (2): 110-130. DOI: 10.1097/MD.0b013e31816d1dda.

54. Sahin H., Brown K.K., Curran-Everett D. et al. Chronic hypersensitivity pneumonitis: CT features comparison with pathologic evidence of fibrosis and survival. Radiology. 2007; 244 (2): 591-598. DOI: 10.1148/radiol.2442060640.

56. Fiddler C.A., Simler N., Thillai M., Parfrey H. Use of mycophenolate mofetil and azathioprine for the treatment of chronic hypersensitivity pneumonitis — A single-centre experience. Clin. Respir. J. 2019; 13 (12): 791-79 4 . DOI: 10.1111/crj.13086.

57. Adegunsoye A., Oldham J.M., Fernandez P6rez E.R. et al. Outcomes of immunosuppressive therapy in chronic hypersensitivity pneumonitis. ERJ Open Res. 2017; 3 (3): 000162017. DOI: 10.1183/23120541.00016-2017.

58. Keir G.J., Maher T.M., Ming D. et al. Rituximab in severe, treatment-refractory interstitial lung disease. Respirology. 2014; 19 (3): 353-359. DOI: 10.1111/resp.12214.

59. Mateos-Toledo H., Mejfe-Avila M., Rodrfguez-Barreto O. et al. An open-label study with pirfenidone on chronic hypersensitivity pneumonitis. Arch. Bronconeumol. 2020; 56 (3): 163-169. DOI: 10.1016/j.arbres.2019.08.0199 (in English, Spanish).

Рецензия

При поддержке: Статья опубликована при финансовой поддержке ООО Берингер Ингельхайм. ООО Берингер Ингельхайм не несет ответственности за содержание статьи. Мнение ООО Берингер Ингельхайм может отличаться от мнения авторов статьи и редакции.

Публикации в СМИ

Гиперчувствительный пневмонит (ГП) — диффузное интерстициальное гранулематозное воспалительное заболевание лёгких, обусловленное аллергической реакцией после повторных ингаляций пыли, содержащей белки животного и растительного происхождения или (реже) неорганические соединения. Статистические данные. У 1–8% фермеров и 6–15% лиц, разводящих птиц.
Этиология. Основной этиологический фактор — микроорганизмы либо чужеродные белки (как растительного, так и животного происхождения), а также более простые химические вещества, вдыхаемые в больших количествах • Лёгкое фермера: споры термофильных актиномицетов (Micropolyspora faeni, Thermoactinomyces vulgaris). Источник — заплесневелое сено • Лёгкое птицевода (работники птицефабрик, голубеводы, любители волнистых попугайчиков): Аг перьев, белки помёта попугаев, голубей, кур • Лёгкое рабочих, обрабатывающих грибы: споры термофильных актиномицетов (Micropolyspora faeni, Thermoactinomyces vulgaris). Источник — перепревший грибной компост • Лёгкое рабочего, обрабатывающего солод: споры Aspergillus clavatus. Источник — заплесневелый ячмень, солод • Болезнь работника зернохранилища: Аг зернового долгоносика. Источник — заражённая долгоносиком мука • Багассоз: термофильные актиномицеты. Источник — остатки сахарного тростника • Лёгкое сыровара: Penicillum casei. Источник — заплесневелый сыр • Болезнь от вдыхания порошка гипофиза (питуитриновой пудры): белок бычьей и свиной сыворотки, гипофизарные Аг. Источник — препарат гипофиза для назального применения • Пневмонит работников химической промышленности: изоцианаты, фталевый ангидрид, винилхлорид. Источники — производство пенополиуретана, работа с каучуком, изоляционными материалами, упаковка продуктов • Заболевание, связанное с использованием увлажнителя (кондиционера): термофильные актиномицеты. Источники: увлажнители или кондиционеры.

Патогенез. Длительный контакт с компонентами пыли приводит к образованию преципитирующих АТ и формированию иммунных комплексов, а также активации альвеолярных макрофагов и Т-лимфоцитов — эффекторов ГЗТ. Формирование иммунных комплексов на уровне альвеолярно-капиллярной мембраны, а также высвобождение ферментов альвеолярными макрофагами и лимфокинов Т-клетками сопровождается инфильтрацией интерстиция лимфоцитами и плазматическими клетками с образованием гранулёмы и нарушением процессов диффузии. В зависимости от интенсивности и продолжительности контакта с Аг, а также реактивности организма процесс может протекать в виде острого, подострого и хронического пневмонита, приводя в случае несвоевременного выявления и терапии к развитию фиброза лёгкого с прогрессирующей дыхательной недостаточностью и формированию лёгочного сердца.

Факторы риска • Длительный контакт с пылью • Размер частиц менее 5 мкм в диаметре (более крупные частицы до альвеол не проникают).
Клинические проявления • Острый ГП обычно развивается у сенсибилизированных лиц через 4–8 ч от момента повторного воздействия Аг и может напоминать острую пневмонию. Характерные симптомы: •• Лихорадка до 40 °C •• Кашель, иногда с кровохарканьем •• Одышка •• Недомогание, тошнота, рвота •• Ломота во всём теле •• Мелко- и среднепузырчатые инспираторные хрипы • Хронический ГП — длительный, медленно прогрессирующий процесс без выраженных обострений. Характерные жалобы: •• Постоянный кашель •• Одышка при незначительной нагрузке •• Анорексия и похудание •• Слабость и плохое самочувствие • При объективном исследовании •• Прогрессирующая дыхательная недостаточность (гипоксия и цианоз) •• Пальцы в виде «барабанных палочек» •• Крепитирующие хрипы, при развитии фиброза — влажные трескучие хрипы («треск целлофана») •• Хроническое лёгочное сердце.

Лабораторные исследования • При острых формах — лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов • Неспецифическое повышение уровня иммуноглобулинов и СОЭ • Бактериологическое исследование крови и мокроты — отсутствие роста специфических возбудителей • Наличие преципитирующих АТ в сыворотке. Следует учитывать, что у 40–50% лиц без признаков заболевания, но имевших длительный контакт с патогенными факторами окружающей среды, этот тест ложноположителен.
Специальные исследования
• Рентгенологическое исследование •• При остром ГП изменения в лёгких выявляют в 30–49% случаев (часто изменчива) ••• Диффузная интерстициальная инфильтрация с затемнением базальных отделов ••• Нежные округлые тени размером от 1–3 мм и более ••• Усиление и деформация лёгочного рисунка ••• Пневмофиброз •• При хроническом ГП ••• Усиление лёгочного рисунка, двусторонние пятнисто-очаговые или узелковые инфильтраты ••• При прогрессировании болезни — диссеминация процесса ••• Прикорневая лимфаденопатия, плевральный выпот или пневмоторакс не характерны ••• В 40–50% случаев в верхних долях превалируют округлые тени и бронхоэктазы.
• ФВД — преобладает рестриктивный или смешанный тип нарушений •• Уменьшение жизненной ёмкости лёгких •• Объём форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ) и индекс Тиффно на начальных стадиях могут быть нормальными, но затем с развитием хронической обструкции дыхательных путей уменьшаются •• Средняя объёмная скорость (СОС25–75%) и остаточный объём (ОО) обычно уменьшены •• Растяжимость лёгких уменьшена.
• Бронхоальвеолярный лаваж (редко). Характерные изменения: •• Острая форма: нейтрофилы и лимфоциты •• Хроническая форма: высокое содержание лимфоцитов (60%), в основном Т-клетки типа CD8+ (в отличие от саркоидоза, при котором большинство Т-клеток типа CD4+).
• Биопсия лёгкого (редко). Характерные изменения: •• Острый ГП ••• Инфильтрация стенок альвеол нейтрофилами, плазматическими клетками, лимфоцитами, макрофагами ••• Отёк межальвеолярных перегородок, в полости альвеол — экссудат ••• Альвеолярные капилляры с фибриновыми и тромбоцитарными тромбами, но без признаков васкулита •• Хронический ГП ••• Альвеолит и интерстициальное воспаление (присутствуют плазматические клетки и гистиоциты), формирование гранулём ••• Локальное гранулематозное воспаление бронхиол ••• Интерстициальный фиброз, в тяжёлых случаях образование «сотового лёгкого».
• Провокационный ингаляционный тест с предполагаемыми аллергенами проводят прежде всего в исследовательских целях в специализированных отделениях.
Диагностика основана на данных анамнеза (контакт с патогенными факторами окружающей среды), клинических проявлениях, данных рентгенографии и результатах функциональных исследований лёгких. При постановке диагноза учитывают • Повторяющиеся эпизоды пневмонита, а также фиброз лёгкого • Появление симптомов через 4–8 ч после контакта с Аг и ремиссия при элиминации • Типичную рентгенологическую картину • Функциональные исследования лёгких — преобладает рестриктивный или смешанный тип нарушений.

Дифференциальная диагностика • Острый ГП •• Острая бактериальная пневмония •• Грипп и аденовирусная инфекция •• Микоплазменная инфекция •• Пневмоцистная пневмония •• Грибковые поражения лёгких •• «Силосное лёгкое» • Хронический ГП •• Туберкулёз •• Идиопатический лёгочный фиброз •• Саркоидоз •• Пневмокониоз •• Склеродермия •• СКВ •• Эозинофильная гранулёма •• Карциноматозный лимфангиит •• Грибковые поражения лёгких •• Пневмоцистная пневмония •• Гемосидероз •• Опухоли и их метастазы.
Лечение • Прекращение воздействия аллергена • Острая форма (тяжёлое течение) •• ГК — преднизолон 60 мг/сут или его аналоги в эквивалентных дозах в течение 1–2 нед с последующим постепенным снижением дозы в течение 2 нед до 20 мг/сут, а затем — на 2,5 мг/нед вплоть до отмены •• Оксигенотерапия, бронхолитические, жаропонижающие, противокашлевые средства — при необходимости •• Антибиотики — только при присоединении инфекции • Хроническая форма — лечение ГК продолжают в случае положительной клинической и рентгенологической динамики.
Осложнения • Прогрессирующий интерстициальный фиброз • Хроническое лёгочное сердце.
Прогноз хороший при остром ГП и своевременной элиминации и эффективном лечении начальных стадий заболевания.
Профилактика • Борьба с запылённостью на рабочем месте • Использование защитных масок • Очистка систем вентиляции, кондиционеров и рабочих помещений.
Синонимы • Экзогенный аллергический альвеолит • Аллергический интерстициальный пневмонит
Сокращения • ГП — гиперчувствительный пневмонит.

МКБ-10 • J67 Гиперсенситивный пневмонит, вызванный органической пылью.

Примечания
• Остаточный объём (ОО) — объём воздуха, остающийся в лёгких после максимально усиленного выдоха.
• Средняя объёмная скорость (СОС25–75%) — скорость потока форсированного выдоха в его середине (т.е. между 25 и 75% ФЖЕЛ). СОС25–75% прежде всего отражает состояние мелких дыхательных путей, что более информативно, чем ОФВ1 при выявлении ранних обструктивных нарушений, и не зависит от усилия.
• Объём форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) — объём воздуха, изгоняемый с максимальным усилием из лёгких в течение первой секунды выдоха после глубокого вдоха. ОФВ1 прежде всего отражает состояние крупных дыхательных путей и часто выражается в процентах от ЖЕЛ (нормальное значение ОФВ1 = 75% ЖЕЛ).
• ОФВ1/ФЖЕЛ — отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ (индекс Тиффно), выраженное в процентах (в норме больше или равно 70%). Значение ОФВ1/ФЖЕЛ, прямо пропорциональное силе выдоха, важно для выявления обструктивных нарушений, но также помогает в диагностике рестриктивных расстройств. Снижение только ОФВ1 (ОФВ1/ФЖЕЛ <70%) свидетельствует об обструкции; снижение обоих показателей указывает на рестриктивную патологию.
• Растяжимость лёгких (C) определяют по наклону кривой «давление–объём» (P–V) над уровнем дыхательного объёма: C = V/P (в норме 200 мл/см вод.ст.).

Код вставки на сайт

Пневмонит гиперчувствительный пневмонит

МКБ-10 • J67 Гиперсенситивный пневмонит, вызванный органической пылью.

Гиперчувствительный пневмонит

Гиперчувствительный пневмонит, также известный как экзогенный аллергический альвеолит, представляет группу заболеваний представляющих иммунологически индуцированное воспаление легочной паренхимы легких вызываемое при вдыхании аллергенов. Аллергенами могут являтся как органические так и неорганические частицы, которые формируют гаптены, сенсетизирующие пациента.

Описано более 200 различных антигенов, вызывающих развитие гиперчувствиетльного пневмонита, включая микроорганизмы, белковые молекулы животного или растительного происхождения, определенные химические и органические соединения. Интересный факт, курение частично защищает от развития гиперчувствительного пневмонита, предположительно за счет ингибирующего действия никотина на макрофаги и лимфоциты.

Патология

Тригерные частицы как правило имеют размеры 1-5 микрометров. Гистопатологически процесс представляет собой хроническое воспаление бронхов и перибронхиальных тканей, часто с формированием слабоотграниченных гранулем и наличием гигантских клеток в интерстиции или альвеолах. Позднее формируется фиброз и развивается.

В большинстве случаев когда гиперчувствительный пневмонит развивается остро и внезапно, встречаются следующие гистологические признаки выраженность и сочетание которые вариабельна.

бронхиолит: клетки характерные для хронического воспаления выстилают мелкие дыхательные пути, иногда приводя к извъязвлению эпителия
диффузные хронические инфильтраты в интерстиции: представленные преимущественно лимфоцитами и плазмацитами, но иногда встречаются эозинофилы, нейтрофилы и тучные клетки
слабоотграниченные неказеозные гранулемы в интерстиции: состоят из лимфоцитов, плазмоцитов, эпителиоидных гистиоцитов с или без гигантских многоядерных клеток
гигантские многоядерные клетки в альвеолах или интерстиции

Подтипы

В зависимости от времени начала выделяют три широкие категории:

острый гиперчувствительный пневмонит
подострый гиперчувствительный пневмонит
хронический гиперчувствительный пневмонит

В большинстве случаев гиперчувствительный пневмонит развивается спустя годы после ингаляции тригерного агента.

Диагностика

Рентгенография

В популяционном исследовани было доказано, что рентгенография обладает низкой чувствительностью для диагностики заболевания [1]. У большинства пациентов данные рентгенографии были без особенностей [3].

Компьютерная томография

Несколько признаков заболевания встречаются при компьютерной томографии не зависимо от стадии заболевания:

гомогенное снижение воздушности по типу матового стекла: двустороннее и симметричное, но иногда пятнистое(patchy?) с концентрацией в средних отделах и основании легких или с бронховаскулярным распределением
матовое стекло представлено хроническим воспалением интерстиция, но в иногда может отражать фиброз или организующую пневмонию
многочисленные округлые центрилобулярные очаги диаметом
снижение плотности и снижение васкуляризации отдельных вторичных долек: снижение плотности сохраняющееся при сканировании на выдохе указвает на воздушную ловушку, которая вызвана бронхоальвеолярным воспалением и обструкцей - все это может приводить к формированию мозаичного паттерна
признак головки сыра: чередование неоднородных (patchy?) зон матового стекла, зон неизмененной легочной ткани, воздушных ловушек

К другим сопутствующим признакам относят:

не выраженная лимфоаденопатия
расширение легочной артерии
центрилобулярная эмфизема
при формировании фиброза может быть ретиклярный паттерн, в основном в средних отделах легких, или по всем отделам с относительным щажением верхушек и оснований

Дифференциальный диагноз

За счет разнообразоной картины дифференциальноый диагноз проводится не для гиперчувствительного пневмонита как такового, но для конкретного выраженного паттерна:

дифференциально диагностический ряд для центрилобулярных узелков
дифференциально диагностический ряд для снижения воздушности по типу матового стекла

Литература

Lynch DA, Rose CS, Way D, King TE. Hypersensitivity pneumonitis: sensitivity of high-resolution CT in a population-based study. (1992) AJR. American journal of roentgenology. 159 (3): 469-72. doi:10.2214/ajr.159.3.1503007 - Pubmed

Buschman DL, Gamsu G, Waldron JA, Klein JS, King TE. Chronic hypersensitivity pneumonitis: use of CT in diagnosis. (1992) AJR. American journal of roentgenology. 159 (5): 957-60. doi:10.2214/ajr.159.5.1414806 - Pubmed

Hirschmann JV, Pipavath SN, Godwin JD. Hypersensitivity pneumonitis: a historical, clinical, and radiologic review. (2009) Radiographics : a review publication of the Radiological Society of North America, Inc. 29 (7): 1921-38. doi:10.1148/rg.297095707 - Pubmed

Гиперчувствительный пневмонит в детском возрасте

Н.С. ЛЕВ, к.м.н., обособленное структурное подразделение Научно-исследовательского клинического института педиатрии, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

Гиперчувствительный пневмонит -- наиболее частая форма интерстициальных болезней легких в детском возрасте. В статье рассмотрены вопросы этиологии, диагностики, особенностей клинического течения этого заболевания у детей. Представлены собственные наблюдения 186 детей, у которых был диагностирован гиперчувствительный пневмонит.

Гиперчувствительный пневмонит известен с начала XVIII в., впервые Рамаццини в 1713 г. описал симптомы болезни у сельскохозяйственных рабочих, занятых на работе с зерном. Кэмпбелл в 1932 г. диагностировал заболевание у 5 пациентов, работавших с заплесневевшим сеном. В литературе встречаются и другие названия этой патологии: «экзогенный аллергический альвеолит», «ингаляционные пневмопатии», «диффузная интерстициальная пневмония», «интерстициальный гранулематозный пневмонит» и др. [1--6].

Большей частью заболевание рассматривается как профессиональная патология. В МКБ-10 представлены различные формы заболевания в зависимости от этиологических профессиональных факторов под кодами J.67-J.67.9. Вместе с тем очевидно, что болезнь развивается не только под воздействием промышленных факторов, но и в результате загрязнения окружающей среды -- воздуха, воды, почвы, а также в связи с неблагополучной экологией жилища, содержанием в домашних условиях животных, и особенно птиц.

В 2009 г. гиперчувствительный пневмонит (ГП) был включен в классификацию клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей [7]. В детском возрасте ГП рассматривается как редкая патология. В зарубежной литературе за последние 50 лет описано всего 95 случаев гиперчувствительного пневмонита у детей [8]. Однако не исключено, что заболевание встречается чаще, чем диагностируется, поскольку у детей выявление гиперчувствительного пневмонита представляет существенные сложности, требует специальных методов исследования.

В нашей стране наибольший опыт по наблюдению детей с этой патологией был накоплен в клинике пульмонологии МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ. Так, В.Н. Нестеренко (1992) наблюдала 126 детей разного возраста [9].

В основе гиперчувствительного пневмонита лежит иммунологически индуцированное воспаление легочной паренхимы, при котором в процесс вовлекаются стенки альвеол и бронхов вследствие неоднократного вдыхания разнообразной органиче¬ской пыли и других веществ [10].

Наиболее частыми причинами заболевания являются белки животного и растительного происхождения, грибы, простейшие, химические вещества. Самыми значимыми из неблагоприятных факторов домашней среды считаются термофильные актиномицеты, которые встречаются в почве, компосте, воде, в фильтрах кондиционеров, а также антигены птиц и грибковые антигены [11]. Птичьи антигены представлены в основном сывороточными белками -- гамма-глобулином, альбумином. Эти белки содержатся в экскрементах, секретах кожных желез различных птиц. Болезнь может развиться при использовании пуховых одеял и подушек. Среди грибковых антигенов при гиперчувствительном пневмоните наибольшее значение имеют грибы рода Aspergillus, Candida, Cladosporium, Alternaria. Концентрация спор этих грибов повышена в сырых, плохо проветриваемых помещениях.

Гиперчувствительный пневмонит может возникнуть в результате воздействия нескольких антигенов, что доказывается обнаружением у пациентов сразу нескольких видов антител. Необходимым условием развития гиперчувствительного пневмонита является ингаляция антигена в достаточной дозе и в течение определенного времени. При этом, судя по данным литературы, среди тех, кто подвергается действию аллергена, заболевают примерно 5--15% [12].

Тот факт, что большинство людей, подвергшихся воздействию антигена, не болеют гиперчувствительным пневмонитом, предполагает наличие, кроме внешних факторов, зависимости от генетической предрасположенности и особенности иммунного ответа. В пользу этого положения свидетельствуют семейные случаи заболевания [12].

Наши наблюдения касаются 186 детей от 8 месяцев до 16 лет, больных гиперчувствительным пневмонитом, в т. ч. 57 пациентов первого года жизни. Болезнь развивалась в различные возрастные периоды. У самого маленького пациента болезнь дебютировала в 2 мес.

При этом обычно заболевали дети, имеющие предрасположенность к аллергическим реакциям. Мы отмечали отягощенность по аллергическим заболеваниям в семьях детей с гиперчувствительным пневмонитом практически в 74%.

У большинства больных удавалось проследить причинно-следственный фактор, приведший к болезни. В частности, заболевание было связано с проживанием ребенка в сырых помещениях, тесным контактом с домашними животными и птицами.

По нашим наблюдениям, для заболевания достаточно непродолжительного и непостоянного контакта с причинно-значимым аллергеном, например пребывание на отдыхе в деревне, где имелись птицы и домашние животные, поездки к родственникам, проживающим в сыром помещении. Годовалая девочка заболела после недельного контакта с попугаем.

В развитии гиперчувствительного пневмонита ведущая роль принадлежит аллергическим реакциям 3-го и 4-го типов (по классификации P.E. Gell, R.R. Coombs, 1968).

Иммунокомплексные реакции (3-й тип) имеют основное значение на ранних этапах развития заболевания. Образование иммунных комплексов (ИК) происходит in situ в интерстиции при взаимодействии ингалируемого антигена и IgG. Иммунные реакции, опосредованные Т-лимфоцитами (4-й тип), включают CD4+-Т-клеточную гиперчувствительность замедленного типа и CD8+-Т-клеточную цитотоксичность. Биологическая сущность и направленность иммунного воспаления заключается в разрушении и удалении из организма конкретного аллергена.

В иммунологически индуцированное воспаление легочной паренхимы вовлекаются стенки альвеол, бронхов и бронхиол [10, 13]. Образование гранулем, альвеолит и бронхиолит составляют т. н. триаду морфологических признаков при гиперчувствительном пневмоните, хотя все элементы триады представлены не всегда [2]. В воспалительный процесс также могут вовлекаться плевра, средостение и даже дыхательная мускулатура.

По особенностям клинического течения и длительности заболевания выделяют острый, подострый и хронический варианты болезни. Термин острый обычно относится к эпизоду болезни с бурным началом, но чаще указывает на любой вид гиперчувствительного пневмонита с симптомами продолжительностью менее одного месяца.

Проявления острого гиперчувствительного пневмонита описывают как «гриппопоподобный симптомокомплекс», который включает в себя лихорадку, озноб, слабость, кашель, одышку. Симптомы обычно разрешаются в течение нескольких дней, однако часто повторяются вновь после нового контакта с «виновным» антигеном. Острая форма диагностируется довольно редко, и правильный диагноз во многом зависит от настороженности врача. Подострым течением считается заболевание от нескольких недель до 4 мес. Большинство больных с острым и подострым течением гиперчувствительного пневмонита могут полностью выздороветь при условии удаления аллергена.
Хроническим считается течение болезни более 4 мес. Оно характеризуется формированием фиброза, эмфиземы, сотового легкого.

Замечено, что хроническое течение гиперчувствительного пневмонита, как правило, развивается при длительном воздействии ингалируемого антигена в невысоких дозах. Нераспознанный или нелеченый подострый гиперчувствительный пневмонит также может приобрести хроническое течение.

У всех наблюдавшихся у нас детей было хроническое течение болезни. У большинства из них (76%) в дебюте присутствовали острые эпизоды болезни с высокой температурой, одышкой, кашлем, выделением мокроты. Лишь у 24% детей начало болезни было постепенным, одышка длительное время оставалась незамеченной. При этом эпизоды острых атак или отсутствовали, или возникали через несколько месяцев от дебюта болезни. Истинный характер заболевания у большинства детей устанавливался не сразу, пациенты, как правило, наблюдались по поводу обструктивного бронхита, бронхиальной астмы, пневмонии. От дебюта заболевания до постановки правильного диагноза нередко проходило от 2 мес. до 5 лет. Только у 14% больных в течение первых 2 мес. было заподозрено интерстициальное заболевание легких, и больные были направлены в специализированные пульмонологические отделения.

Клиническая картина гиперчувствительного пневмонита не имеет специфических признаков. Основным симптомом является одышка в покое, усиливающаяся при физическом напряжении. Мы наблюдали одышку у большинства наших пациентов (84%). Достаточно характерны физикальные изменения в легких -- крепитирующие хрипы на вдохе, т. н. целофановые хрипы. Нередко им сопутствовали свистящие хрипы, указывающие на наличие бронхообструкции (64%). Заболевание протекало с различной степенью тяжести. У большинства детей периоды относительно благополучия сопровождались обострениями болезни до 4--6 раз в год. Обострения нередко провоцировались присоединением респираторной инфекции. При прогрессировании болезни эпизоды обострений становились более тяжелыми и длительными. Довольно часто имели место т. н. внелегочные симптомы. Характерна потеря веса, отставание в физическом развитии. При тяжелом течении наблюдалось изменение ногтей и концевых фаланг пальцев рук в виде «часовых стекол» и «барабанных палочек».

Нельзя не заметить, что у детей раннего возраста заболевание имело некоторые клинические особенности. Процесс у большинства детей раннего возраста начинался остро, сопровождался выраженной одышкой, кашлем, хрипами в легких, гипертермией, интоксикацией. Тяжесть клинических проявлений в дебюте заболевания была настолько выражена, что практически всегда требовала госпитализации детей в отделения реанимации и неотложной терапии.

В отечественной терапевтической практике принято выделять три клинические формы заболевания: пневмоническую, бронхитическую, астматическую [2]. У детей, на наш взгляд, такое разделение достаточно условно, т. к. в большинстве случаев клиническая картина меняется в зависимости от периода заболевания.

Для диагностики гиперчувствительного пневмонита чрезвычайно важны данные рентгенологического обследования, и особенно компьютерная томография (КТ). Компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) является точным и чувствительным методом визуализации гиперчувствительного пневмонита, патологические изменения при этом выявляются более чем у 90% пациентов [14].

Для гиперчувствительного пневмонита характерно наличие мелкоочаговых теней, которые могут быть столь выраженными и обильными, что иногда имитируют картину милиарного туберкулеза. Определяются области матового стекла, а также зоны повышенной прозрачности и неравномерного вздутия легочной ткани [15--17].

Распространенный фиброз легочной ткани при гиперчувствительном пневмоните у детей наблюдался довольно редко. Чаще встречались локальные фиброзные изменения в средней доле, базальных и верхних отделах легких. У большинства детей были обнаружены изменения интерстиция по типу «матового стекла» (95%). Практически у всех выявлялись рентгенологические признаки бронхиальной обструкции, что было подтверждено и данными компьютерной томографии [15].

У отдельных больных при компьютерной томографии выявлялись дисковидные ателектазы, инфильтрация плевры, увеличение лимфоузлов средостения, высокое стояние купола диафрагмы и снижение ее подвижности, признаки легочной гипертензии. Существенные изменения претерпевали показатели функции внешнего дыхания.

Наши исследования, проведенные совместно с к.м.н. С.Э. Цыплёнковой, показали, что на первый план выступали проявления бронхиальной обструкции. Было отмечено снижение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), снижение коэффициента Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ), увеличение остаточного объема легких (ООЛ) и его доли в общей емкости легких (ОЕЛ). У некоторых больных (11%) увеличение ООЛ было стабильным, что свидетельствовало о формировании эмфиземы. Вместе с тем у больных с тяжелым течением гиперчувствительного пневмонита преобладали рестриктивные нарушения. При наличии распространенного фиброза легких было отмечено стойкое снижение ЖЕЛ до 42,7%, ОЕЛ до 64,5%. Характерным функциональным проявлением гиперчувствительного пневмонита считается снижение диффузионной способности легких вследствие вентиляционно-перфузионных нарушений и обеднения микроциркуляторного русла. Гипоксемия на ранних этапах заболевания выявляется обычно при физической нагрузке, а по мере прогрессирования процесса регистрируется и в покое.

Определение клеточного состава бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) у взрослых больных с гиперчувствительным пневмонитом часто свидетельствует об увеличении общего количества воспалительных клеток с преобладанием доли лимфоцитов, более 50%, и уменьшением соотношения CD4/CD8 [18]. Для детей этот показатель не имеет существенного диагностического значения, т. к. зачастую не отличается от нормы [19].

Иммунологические исследования при гиперчувствительном пневмоните в основном сосредоточены на поиске специфических IgG к «виновному» антигену [20]. Обнаружение достоверного уровня IgG в плазме крови является важным маркером заболевания, позволяющим не только подтвердить диагноз гиперчувствительного пневмонита, но и разработать для каждого больного индивидуальный план элиминационных мероприятий. У наблюдавшихся детей методом Immunocap были определены IgG к Penicillium, Aspergilus, Candida, Cladosporium, антигенам попугая, голубя, клещей домашней пыли рода Farina, Pteronissinus. У подавляющего большинства из них (95,7%) выявлены достоверные титры специфических IgG. В наибольших титрах IgG определялись к грибам рода Candida, к антителам пера, помету голубя, клещам рода Farina. При этом у пациентов с гиперчувствительным пневмонитом уровень специфических IgG в плазме крови не коррелировал с активностью и тяжестью заболевания.

Сенсибилизация к единственному антигену наблюдалась редко, в основном отмечена полисенсибилизация к грибам 3--4-го типов, иногда в сочетании с сенсибилизацией к антигенам птиц и клещам домашней пыли. При повторных обследованиях с интервалом в 1--2 года у некоторых пациентов отмечалось нарастание титра антител, у отдельных больных спектр выявляемых антител расширялся.

При гиперчувствительном пневмоните, особенно у детей, могут отмечаться сопутствующие IgE-опосредованные реакции гиперчувствительности немедленного типа. Умеренное повышение уровня общего IgE обнаруживалось у большинства наших пациентов, средний уровень IgE составил 142 МЕ. Сенсибилизация c участием специфических IgЕ чаще всего выявлялась к бытовым аллергенам, реже к пыльцевым и грибковым аллергенам.

По данным различных авторов, сочетание гиперчувствительного пневмонита и бронхиальной астмы достигает 5--25%. Мы диагностировали бронхиальную астму у 18% наблюдавшихся нами больных с гиперчувствительным пневмонитом. У большинства детей приступы бронхиальной астмы предшествовали симптомам гиперчувствительного пневмонита.

Тяжелым осложнением гиперчувствительного пневмонита является легочное сердце. Данные ЭХО-кардиографии свидетельствовали о формировании легочного сердца у большинства наблюдавшихся нами детей уже на ранних сроках заболевания. Отмечалось увеличение давления в легочной артерии выше 35 мм рт. ст., расширение правых отделов сердца.

Несмотря на то что биопсия легких в настоящее время остается «золотым» стандартом в диагностике многих форм диффузных болезней легких, в практической педиатрии этот метод применяется крайне редко из-за высокого риска осложнений [8, 19]. Гистологическая оценка легочной ткани, как правило, не требуется для диагностики ГП и используется только при затруднении постановки диагноза.

Следует заметить, что при хроническом течении гиперчувствительного пневмонита патоморфологическая картина утрачивает свои специфические черты, в основном определялся лимфоцитальный альвеолит, признаки фиброза легочной ткани. При этом т. н. неспецифический легочный фиброз может быть конечным проявлением универсальных реакций при большинстве интерстициальных болезней легких. Так, у 3 наблюдавшихся нами детей, у которых были представлены данные биопсийного материала легких, выявлена картина неспецифического интерстициального пневмонита.
По нашему мнению, биопсию легких у детей следует проводить в исключительных случаях, когда диагноз гиперчувствительного пневмонита вызывает сомнения, а от верификации болезни зависит выбор терапии и прогноз жизни пациента.

В лечении гиперчувствительного пневмонита определяющее значение имеет исключение контакта с «виновным» агентом. Основой медикаментозной терапии являются глюкокортикостероиды, обладающие противовоспалительным и иммуносупрессирующим действием.

Системные кортикостероиды (преднизолон 1--1,5 мг/кг/сут) использовались в терапии у трети наблюдавшихся нами детей (29%), длительность курса составляла в среднем 3--6 мес., в дальнейшем при стабилизации процесса доза препарата постепенно уменьшалась вплоть до отмены.

Всем больным назначались ингаляционные глюкокортикостероиды в средних и высоких терапевтических дозах в течение длительного времени, не менее года. Детям до двухлетнего возраста, как правило, назначали будесонид 500--1 000 мкг/сут через небулайзер. Более старшим -- флутиказон пропионат (от 250 до 1 000 мкг/сут) в форме дозированного аэрозоля с использованием спейсера.

Положительный эффект от глюкокортикостероидов в течение первого месяца лечения является благоприятным прогностическим признаком.

При отсутствии клинического и рентгено-функционального эффекта от терапии глюкокортикостероидами решался вопрос о назначении цитостатических препаратов, которые относятся к терапии второй линии. Циклофосфамид в дозе 2 мг/кг/сут вводился внутривенно 2 раза в неделю, длительность курса лечения определялась индивидуально, но составляла не менее 3--6 мес.
Использовалась симптоматическая терапия: антибиотики при присоединении бактериальной инфекции, бронхолитические препараты при наличии клинических и функциональных признаков обструкции, кислородотерапия.

Мы убедились в том, что при адекватном и систематическом лечении у большинства больных удается достичь стабилизации и даже улучшения состояния.

Тяжелое прогрессирование болезни отмечено лишь у отдельных пациентов. У 9 больных сформировался диффузный легочный фиброз и легочно-сердечная недостаточность, которые привели к катастрофическому течению болезни и явились причиной летального исхода двоих детей в возрасте 12 и 15 лет. Основными причинами неблагоприятного исхода гиперчувствительного пневмонита у наблюдавшихся детей явились длительное воздействие аллергенов, т. к. дети продолжали проживать в сырых квартирах и домах, а также отсутствие адекватной терапии из-за позднего диагностирования болезни.

Таким образом, гиперчувствительный пневмонит у детей является тяжелой патологией, приводящей к инвалидизации. Заболевание может дебютировать уже в первые месяцы жизни ребенка, принимая хроническое течение. Вместе с тем своевременная диагностика и адекватная терапия позволяют предотвратить прогрессирование болезни и улучшить прогноз заболевания.

Читайте также: