Тактика при фето-фетальной трансфузии. Дифференциация синдрома фето-фетальной трансфузии

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

До появления методики ультразвукового исследования при рождении двойни было принято называть первого родившегося ребенка «плод А», а второго -«плод В». Путем экстраполяции эта классификация была применена для ультразвукового исследования, хотя мы обнаружили, что предлежащий плод при обследовании в динамике не всегда бывает одним и тем же. Гораздо лучшим подходом с точки зрения терминологии, за исключением ситуаций с моноамниотическими двойнями, является описание плодов по их относительному положению: например, левый верхний и правый нижний.

При этом одна из характеристик , в связи с наличием границы из оболочек между плодами, будет оставаться неизменной от исследования к исследованию, поскольку разделяющая мембрана препятствует абсолютно полному изменению их местоположений.

Монохориальная двойня представляет собой один из типов гестации, при котором плоды имеют общую хориальную оболочку (наружную мембрану) и могут иметь или не иметь общую амниотическую оболочку (внутреннюю мембрану). При общей амниотической полости двойню называют монохориально-моноамниотической, которая более подробно будет описана ниже. Если плоды имеют разные амниотические полости, то такую двойню называют монохориально-диамниотической. Вне зависимости от числа амниотический полостей, все монохориальные двойни являются монозиготными.

Монохориальная плацентация наблюдается у двух третей монозиготных двоен и имеет частоту встречаемости около 0,3% среди всех самопроизвольно наступивших беременностей. Она чрезвычайно тесно связана с высокой вероятностью неблагоприятного исхода при многоплодной беременности. Среди всей антенатальной смертности 73% связаны с монохориальной плацентацией, а у новорожденных наблюдаются повышенная частота перинатальной заболеваемости, а также случаи диссоциации веса близнецов при рождении и задержки их внутриутробного развития.

Определение типа плацентации может быть произведено при трансвагинальном ультразвуковом исследовании начиная с 5 нед беременности. На ранних сроках гестации два отдельных плодных мешка визуализируются достаточно легко. При монохориальных двойнях определяется общая плацента с наличием или без разделяющей плодов мембраны. Если она определяется, то бывает представлена двумя слоями, которые являются листками двух амниотических оболочек. Напротив, межплодная мембрана у дихориальной двойни состоит из слоя хориальной оболочки, окруженного с обеих сторон листками двух амниотических оболочек.

Следовательно, межплодная мембрана при дихориальных двойнях выглядит толще, особенно в сроки 6-9 нед беременности, когда ее можно четко визуализировать между двумя пло-довместилищами. После 9 нед эта мембрана постепенно истончается, и тем не менее она продолжает оставаться достаточно толстой и легко определяемой при визуализации в области места прикрепления к толще плацентарной ткани, где она имеет характерную треугольную конфигурацию, которая получила название «лямбда»-признак (lambda sign), или «близнецовый гребень» («twin-peak» sign).

W. Sepulveda et al. при обследовании 368 пациенток с двойнями на сроках от 10 до 14 нед беременности классифицировали их как монохориальные, если определялась общая плацента и в области прикрепления к ней межплодной мембраны отсутствовал «лямбда»-признак. Напротив, двойни классифицировались как дихориальные, если определялась общая плацента в сочетании с «лямбда»-признаком или плаценты не соприкасались друг с другом. На основании этих признаков 81 (22%) двойня была отнесена к монохориальным, а 287 (78%) - к дихориальным. Все беременности, определенные как монохориальные, завершились родами однополыми близнецами, а все случаи разнополых двоен были правильно отнесены к дихориальным.

Другие исследователи предлагали подсчитывать число слоев плодных оболочек для определения типа плацентации, но осуществление этого подхода не всегда возможно, и он должен применяться совместно с другими эхографическими критериями. Для определения типа плацентации в ряде случаев также можно использовать оценку толщины оболочек. Толстая межплодная мембрана характерна для дихориальной плацентации, тогда как тонкая - для монохориальной плацентации. Другим важным критерием при дифференциальной диагностике служит пол плодов. Если они разнополые, то более вероятно, что плоды дихориальные.

Однако существует небольшой риск цитогенетических изменений , которые могут привести к появлению разно-полости в монозиготной двойне. Самой частой причиной этой редкой аномалии является ранняя потеря (во время эмбрионального периода) Y-хромосомы одной из линий клеток после расщепления, что в результате приводит к развитию синдрома Тернера (Turner).

При монохориальных двойнях имеется риск развития синдрома фето-фетальной трансфузии , синдрома близнецовой эмболии, а также отмечается более высокий риск возникновения структурных аномалий, задержки внутриутробного развития и преждевременных родов. Смерть одного плода из двойни может приводить к серьезным последствиям для выжившего из-за возрастания риска преждевременных родов и неврологических нарушений, которые могут возникать после эпизодов гипотензии, за счет оттока крови через сосудистые анастомозы из системы циркуляции живого плода в фетоплацентарный комплекс погибшего плода.

Тактика при фето-фетальной трансфузии. Дифференциация синдрома фето-фетальной трансфузии

В настоящее время инвазивная тактика лечения синдрома представляется более эффективной, чем консервативная медикаментозная терапия. На протяжении многих лет наиболее часто используемым методом являлось дренирование амниотической полости плода-«реципиента» с помощью серии последовательных амниоцентезов.

Целью дренирования амниотической жидкости является восстановление ее нормального объема, и следовательно, снижение давления на питающие сосуды плода-«донора», улучшение его кровообращения, и снижение риска преждевременных родов связанных с многоводием, и, таким образом, пролонгирование беременности. Число необходимых амниоцентезов и объем выводимой жидкости бывают различными, что зависит от тяжести многоводия, степени страдания плода-«донора» и клинических симптомов со стороны матери. При возрастании амниотического индекса на каждые 10 см необходимо удалить приблизительно один литр амниотической жидкости. Возможные механизмы воздействия такого лечения представляют собой:
- восстановление нормальной формы плаценты с перестройкой уровней вхождения материнских спиральных артерий в плацентарные дольки;
- вторичное открытие компенсаторных вено-венозных анастомозов низкого давления.

Амниодренирование тем не менее только временно корригирует симптомы и множественные осложнения, и не изменяет или прерывает действие патогенетических механизмов, приводящих к этому состоянию. Перинатальная выживаемость при лечении с помощью серии амниоцентезов оценивается на уровне 61 ± 22%. Тем не менее при этом сохраняется риск развития в последующем серьезных хронических заболеваний у 19 ± 5% выживших плодов. Недавно было предложено выполнение аблации коммуникантных сосудов с помощью неоди-мового YAG-лазера под контролем фетоскопии.

Целью этой методики является прерывание патологических сосудистых анастомозов плаценты, соединяющих системы циркуляции плодов из двойни. Несмотря на то что уровень выживаемости после серии амниоцентезов и фетоскопии практически аналогичен, предварительные исследования выявили значительное снижение частоты неврологических нарушений у выживших детей, которых лечили с помощью второго метода. Для окончательного ответа на этот вопрос в настоящее время проводится мультицентровое рандомизированное исследование под руководством группы EUROFOETUS.

Несмотря на то что некоторые исследователи для выравнивания объема жидкости в обеих амниотических полостях рекомендуют проводить внутренний разрез разделяющей плоды мембраны (амниотическую септотомию), остается спорным вопрос о том, что искусственная нормализация объемов околоплодной жидкости при септотомии не изменит состояния гемодинамики плодов и разрыв мембраны не приведет к смерти плодов от последующей коллизии пуповин.
В качестве терапевтических мер в отдельных случаях были предложены лигирование пуповины плода-«донора» и лечение матери назначением индометацина или дигоксина.

Дифференциальный диагноз должен в первую очередь проводиться с диссоциированным развитием двоен, у которых трансфузионный синдром не лежит в основе патофизиологического механизма развития этого состояния. Некоторые исследователи предложили новое понятие - «секвенция мало-многоводия двоен», в котором СФФТ обусловливает только часть состояний. Однако для дифференцирования СФФТ от других заболеваний требуется проведение изучения гистопатологических изменений плацент при этих состояниях.

Изолированной задержкой развития у одного из плодов можно считать те случаи, когда диссоциация размеров составляет менее 15% и другие признаки синдрома трансфузии отсутствуют. Дихориальная двойня со слившимися плацентами и задержкой роста одного из плодов является другим патологическим состоянием, которое может привести к диагностическим ошибкам. Этот вариант может быть исключен, если плоды имеют разный пол или путем морфологического исследования плаценты после родов. Другими заболеваниями, с которым необходимо проводить дифференцирование, являются TORCH-инфекции с изолированным поражением одного плода, асимметричное развитие хориальной полости, материнско-плодовые кровотечения, отслойка плаценты, агенезия венозного протока или двухсторонняя агенезия почек у одного плода.

- Вернуться в оглавление раздела "Акушерство."

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Синдром фето-фетальной трансфузии: чтобы спасти близнецов, врачи оперируют их в утробе матери

В России с 2005 года проводят операции при синдроме фето-фетальной трансфузии (ФФТС или СФФТ). Синдром развивается во время беременности у 15-20% монохориальных близнецов (когда два-три малыша делят одну плаценту). В норме однояйцевые близнецы обмениваются друг с другом кровью через сосуды общей плаценты по принципу взял-вернул. При ФФТС в сосудах, соединяющих кровеносные системы плодов возникает дисбаланс – количество крови, которая перетекает от близнеца-«донора» к плоду «реципиенту» больше, чем возвращается обратно. В народе говорят «один другого объел ».

Если фето-фетальный трансфузионный синдром прогрессирует, это может приводить к выкидышу, внутриутробной гибели одного или нескольких близнецов и/или преждевременным родам на ранних сроках.

Врачи научились справляться с этой проблемой: коагулировать – «прижигать » патологические сосуды плаценты с помощью лазера. Но не всегда беременные с ФФТС вовремя узнают о такой возможности.

Большой успех

В 2019 году равный консультант фонда «Право на чудо » Елена Соболенко забеременела двойней. В 20 недель врачи поставили диагноз – фето-фетальный трансфузионный синдром и сказали: чтобы спасти детей, нужна внутриутробная операция. Из родного Краснодара Елену направили в Москву.

«Перед операцией врач сказал: «Да, это опасно. Шансов, что дети выживут оба – где-то 60%, что выживет один – 80% » . Перелет и переживания из-за диагноза привели к тому, что у меня дополнительно произошло сокращение шейки матки, открытие, наступила угроза преждевременных родов », – рассказывает Елена Соболенко.

Оперировал Елену Андрей Евгеньевич Бугеренко – акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В.Ломоносова, который первым в России в 2005 году провел лазерную коагуляцию сосудов плаценты при фето-фетальном трансфузионном синдроме.

По словам Андрея Бугеренко, предотвратить развитие фето-фетального трансфузионного синдрома заранее невозможно: то, что сосуды в плаценте формируются так, что возникнет дисбаланс перетока крови между близнецами – несчастный случай.

«Операция прошла успешно, у малышей все нормализовалось. Какое-то время я еще наблюдалась в московской клинике, потом врачи разрешили мне вернуться в Краснодар. На следующий день после перелета я снова попала в больницу с сокращением шейки и пролабированием пузыря. Мне наложили швы и оставшуюся часть беременности я вылеживала. Мы долежали до 34,5 недель. И это – большой успех, потому что моя беременность могла закончиться на любом сроке » , – говорит Елена Соболенко.

Малыши появились на свет с весом 2610 и 1880 граммов и задышали самостоятельно. 3 недели они провели в отделении патологии новорожденных. По словам Елены, сейчас сыновья ничем не отличаются от сверстников.

Елена Соболенко с сыновьями Андреем и Матвеем.

Андрея родители назвали в честь доктора – Андрея Евгеньевича Бугеренко,

который провел операцию и спас близнецов

Развитие современной фетальной хирургии (то есть хирургии плода) в мире началось в 1980-е годы, с появлением пренатальной диагностики – когда у врачей появилась возможность увидеть человека до его рождения.

Фетальная хирургия уже достигла успехов в лечении синдромов фето-фетальной трансфузии, обратно-артериальной перфузии, изолированной задержки роста плода, синдрома анемии и полицитемии, врожденной диафрагмальной грыжи, крестцово-копчиковой опухоли, а также таких тяжелых врожденных пороков, как гидроцефалия и спинномозговая грыжа (Spina bifida).

«Предложили подождать, пока ребенок погибнет»

«Эффективность операций при фето-фетальном синдроме в России и в мире сегодня – 85-90%. Это значит, что хотя бы один из плодов выживает, женщина донашивает беременность до приличного срока, дети рождаются и вырастают без тяжелых неврологических поражений, ДЦП и т.д. Раньше, когда не было фетоскопии, выжившие дети очень часто оставались тяжелыми инвалидами, так как при трансфузионных синдромах страдает головной мозг, сердце. Операция предотвращает и гибель второго плода в случае, если один ребенок все-таки гибнет внутриутробно», – говорит Андрей Евгеньевич Бугеренко , акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В.Ломоносова.

Именно с такими последствиями фето-фетального трансфузионного синдрома столкнулась Мария Исакова из Томска. В 2019 году в 27 недель беременности она потеряла одного ребенка из монохориальной двойни – он погиб внутриутробно. Чтобы спасти второго близнеца, врачи провели экстренное кесарево сечение – Ваня появился на свет с весом 745 граммов.

«В 20 недель беременности врачи заметили на УЗИ разницу в весе между близнецами – она была около 300 граммов. Сказали, что будут наблюдать каждые две недели. На следующих обследованиях все было без серьезных изменений. Но на 25 неделе живот вдруг резко вздулся, стал каменным, близнецы почти перестали шевелиться. Я встала на весы и поняла, что за неделю набрала сразу три килограмма. Побежала к врачу, там срочно направили на УЗИ и после осмотра озвучили диагноз – синдром фето-фетальной трансфузии».

Специалисты выделяют несколько стадий развития фето-фетального трансфузионного синдрома:

На I начальной стадии возникает маловодие у плода-донора и многоводие у плода-реципиента.

На следующих II-III стадиях признаки синдрома нарастают, на фоне многоводия/маловодия появляются нарушения кровотока у одного или обоих плодов.

На IV-V стадиях у плодов с ФФТС (чаще реципиента), возникает избыток жидкости в брюшной и плевральной полостях, сердце, отёк подкожно-жировой клетчатки головы и туловища. Происходит гибель одного или обоих плодов [1].

При ФФТС операцию проводят на II-IV стадии развития синдрома: через прокол в передней брюшной стенке в матку вводят тонкую оптическую систему с лазером и проводят коагуляцию сосудов, которые соединяют кровеносные системы близнецов. Операция проходит под местным наркозом или эпидуральной анестезией, реже – под общим наркозом.

На консилиуме Марии сказали, что операцию по коагуляции сосудов в плаценте делать уже поздно – срок большой, и даже если рискнуть, то гарантий, что малыши выживут, никаких – у одного из близнецов уже развился отек мозга. Если сделать кесарево на сроке в 25 недель, малыши тоже скорее всего погибнут, т.к. у второго плода (донора) еще слишком маленький вес.

Марии предложили подождать 3-4 дня, когда ребенок с отеком мозга погибнет, и, скорее всего, погибнет и второй малыш – при ФФТС начнется отток крови от донора к реципиенту. Тогда врачи смогут вызвать искусственные роды.

«Я согласилась, но чтобы облегчить беременность, мне предложили сделать амниоредукцию (откачивание лишних вод). В этот же день мне сделали эту операцию и откачали 2 литра жидкости», – рассказывает Мария.

Вопреки прогнозам, оба малыша были живы еще 2 недели. Когда сердце Саши остановилось, врачи спасали Ваню. Он выжил, но, к сожалению, тяжелых последствий избежать не удалось – у мальчика ДЦП, он не может ходить, старается сидеть с поддержкой, есть проблемы со зрением и слухом.

Мария Исакова и Ваня (здесь Ванечке 1 год)

«Сейчас уже привыкаешь, что ребенок особенный. Первое время думала, почему это случилось со мной, винила врачей. Сейчас общаюсь с другими мамочками тяжелых ребятишек – становится легче. Жалко конечно, но что уж…», – говорит Мария.

Проблемы диагностики

«В прошлом году в Кулаковском центре было 60 пациентов с ФФТС, которых мы прооперировали. Мы принимаем пациентов со всей России и лечение проводится бесплатно за счёт квот высокотехнологичной медицинской помощи. Важнейшими проблемами являются несвоевременная диагностика и неправильный выбор тактики ведения беременности, осложненной ФФТС. По статистике в России на наше количество родов должно быть около 1000 пациентов с ФФТС, плюс-минус 100. Я знаю все центры в России, которые этим занимаются – в Москве, Санкт-Петербурге и Екатеринбурге. На всех приходится 150-160 операций по поводу ФФТС в год. Все остальное теряется, т.е. прерывается, в том числе, происходят преждевременные роды», – комментирует Кирилл Витальевич Костюков , врач акушер-гинеколог, доктор медицинских наук, заведующий отделением ультразвуковой и функциональной диагностики НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова.

По мнению Костюкова, причина такого расхождения – неосведомленность врачей и пациентов, а также проблемы с диагностикой и неправильный подход к ведению двоен и троен.

По словам специалистов, чаще всего ФФТС развивается постепенно.

«За время работы я наблюдал около тысячи монохориальных двоен, почти 300 операций мы провели. Вариантов, когда все хорошо, а потом через неделю или десять дней резко развивается ФФТС – такое встречается, но редко – на моей практике было два случая», – говорит Костюков.

Под наблюдением

При ФФТС операцию проводят на II-IV стадии развития синдрома. Редко, но бывает, что синдром останавливается на I стадии – тогда врачи ведут наблюдательную тактику.

Але Гордиенко синдром фето-фетальной трансфузии диагностировали в 18 недель беременности, на втором скрининге. Из районной женской консультации будущая мама перевелась под наблюдение в НМИЦ им. Кулакова. Врачи рассказали о возможности фетоскопии, но по результатам обследований решили наблюдать – синдром был на первой стадии. Каждые 2 недели Аля ездила на контрольные УЗИ – ухудшений не было. Но на 30 неделе, независимо от ФФТС, развилась преэклампсия – и родились две дочки с весом 998 и 1498 граммов.

«К счастью, нам удалось выбраться из этой ситуации без последствий. У одной дочери была тяжелая бронхолегочная дисплазия, но вскоре диагноз сняли. Мамам в такой ситуации рекомендую самое главное – не паниковать и постараться найти хорошего специалиста, который вместе с вами будет сохранять спокойную уверенность. А еще при любом исходе не вините себя – вы не виноваты ни в диагнозах, ни в преждевременных родах»,– говорит Аля Бубнова .

Нередко ФФТС сочетается с другими осложнениями беременности – например, синдромом изолированной задержки роста плода. Так случилось с москвичкой Олесей Балакиной . Шесть лет назад популярный Instagram-блогер @alex.and.alex родила близнецов. Сыновья появились на свет с огромной разницей в весе: Саша – 750 граммов, а Леша – 2050.

Саша и Леша. Фото из Instagram Олеси Балакиной

«В половине случаев, по моим наблюдениям, фето-фетальный синдром сочетается с синдромом изолированной задержки роста плода. Причем, какой из них ведущий, не всегда понятно», – комментирует Андрей Бугеренко, – «Практически всегда близнецы разной массы. Но если разница в предполагаемой массе составляет более 25% – это синдром изолированной задержки роста. Возникает он потому, что плацента делится на двоих детей неравномерно. Если 40% на 60% по площади, то синдром не возникает. На если 35% на 65% или 30% на 70% – синдром возникает. Так как площадь питания для одного плода маленькая, он начинает отставать.

Причем, есть три допплерометрических типа этого синдрома:

Наиболее благоприятный – 80-90% шансы, что беременность закончится хорошо.
Второй 50 на 50%.
Третий стараемся прооперировать, так как заканчивается он чаще всего внезапной гибелью одного или двух плодов».

То, что у Олеси один из плодов стал резко отставать по весу и росту от второго, врачи заметили на 21 неделе беременности, а спустя несколько недель на контрольном УЗИ обнаружили ФФТС. Операцию Олесе не предлагали, отправили домой. Но в 27 недель срочно госпитализировали в Московский областной перинатальный центр – один плод уже критически отставал в развитии.

Беременность удалось сохранить до 33 недели. Малыши выжили оба, хотя врачи прогнозировали гибель одного близнеца. Сейчас мальчикам 6 лет. Об истории рождения Саши и Леши, их долгом выхаживании и лечении Олеся рассказывает в своем блоге, а недавно написала книгу .

Шанс на спасение

В России большинство пациенток с выявленным фето-фетальным синдромом, если им требуется операция, направляют в НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова. В Москве оперируют ФФТС также в Перинатальном центре при ГКБ №24, клиническом госпитале «Лапино» и госпитале «МД-групп» на Севастопольском проспекте. В Санкт-Петербурге – в 17 роддоме и НМИЦ им. В.А. Алмазова, также давно и успешно занимаются фетальной хирургией в Екатеринбурге в Уральском НИИ охраны материнства и младенчества.

Осложненная многоплодная беременность и фето-фетальный синдром

Ожидание рождения близнецов всегда большая радость в семье, но иногда это счастье омрачается осложнениями, возникающими во время беременности. Многоплодная беременность ассоциируется с высоким риском развития осложнений, как со стороны матери, так и со стороны плодов. В связи с этим многоплодную беременность и роды относят к состоянию пограничному между нормой и патологией.

Многоплодные беременности различают по типу плацентации и по количеству амниотических полостей. При беременности дихориальной диамниотической двойней у каждого ребенка есть своя плацента и своя отдельная амниотическая полость, в результате такой беременности рождаются разнополые дети или дети не похожие друг на друга. При монохориальной диамниотической двойне близнецы находятся в отдельных амниотических полостях, но делят одну плаценту на двоих, в результате такой беременности рождаются однополые дети похожие друг на друга как две капли воды.

Осложнения монохориальной многоплодной беременности

Монохориальная многоплодная беременность часто сопровождаются серьезными осложнениями, встречающимися только при данном типе плацентации. Уникальная ангио-архитектоника монохориальной плаценты прямо или косвенно связана с большинством осложнений. При монохориальной многоплодной беременности возможно развитие специфических, не характерных для дихориальной беременности, осложнений: селективная задержка роста одного плода из двойни, фето-фетальный трансфузионный синдром, синдром анемии-полицитемии, синдром обратной артериальной перфузии.

Фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС)

Самым грозным осложнением монохориальной двойни является фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС). Наличие патологических артерио-венозных анастомозов в плаценте между близнецами приводит к неравномерному распределению кровотока, со сбросом крови от одного плода к другому. Один близнец “обкрадывает” другого. В случае отсутствия лечения беременность может прерваться или близнецы погибнут внутриутробно в 73-100% случаев.

Диагностика фето-фетального трансфузионного синдрома

ФФТС диагностируется с 16 недель при проведении ультразвукового исследования. Диагноз основывается на наличии многоводия одного плода и маловодия другого, состояния мочевых пузырей плодов. Ранняя диагностика ФФТС является крайне важной задачей. Для обеспечения благоприятного исхода беременности необходимы своевременная диагностика и выбор правильной тактики ведения. Ультразвуковое исследование монохориальной двойни должно проводиться каждые две недели, начиная с 16 недель беременности и продолжаться до 27 недель, так как ФФТС обычно развивается между 16 и 27 неделями гестации.

Лечение фето-фетального трансфузионного синдрома

Единственным патогенетическим методом лечения ФФТС, позволяющим максимально пролонгировать беременность и родить здоровых детей, является лазерная коагуляция сосудистых анастомозов плаценты. В нашем Центре проводится фетоскопическая селективная лазерная коагуляция анастомозов плаценты с 16 до 27 недель беременности.

Фетоскопическая селективная лазерная коагуляция

Фетоскопическая лазерная процедура выполняется трансабдоминально под внутривенной, местной или региональной анестезией. Троакар диаметром 2,3-3,3мм под эхографическим контролем вводят в амниотическую полость плода-реципиента, одновременно вводят 2 мм эндоскоп с проводником лазерной энергии (400-600 μm). Коагуляцию осуществляют бесконтактно, процедуру завершают амниоредукцией до достижения нормального количества околоплодных вод. Выживание одного или двух близнецов после проведенного лечения составляет 70%.

Важным является последующий ультразвуковой и допплерометрический контроль за состоянием плодов, наблюдение за течением беременности, выбор оптимального времени родоразрешения. Вы можете получить квалифицированную медицинскую помощь в нашем стационаре – 2-м отделении акушерском патологии беременности, под руководством д.м.н. Н. К. Тетруашвили, где будущие мамы проходят необходимое лечение и готовятся к родоразрешению.

Возможности неонатальной службы позволяют сделать все возможное для выхаживания недоношенных новорожденных при осложненной монохориальной беременности.

В Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Вы можете получить экспертную консультацию акушеров-гинекологов, фетальных хирургов, хирургов неонатологов, провести экспертное эхографическое обследование плода, МРТ плода.

Наша команда состоит из врачей акушеров – гинекологов, фетальных хирургов, специалистов ультразвуковой диагностики, хирургов неонатологов, генетиков, трансфузиологов, неонатологов.

Фетальные операции в рамках государственных программ

Стационарное лечение, фетальные операции субсидируются государством в рамках программы Высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) и бесплатны для пациентов.

Пациентам проводится полное эхографическое обследование плода, эхокардиография плода, при необходимости МРТ плода, для полной оценки состояния ребенка. Мультидисциплинарная команда специалистов совместно с будущими родителям, обсуждают план лечения, возможные результаты и риски осложнений.

В Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова проводится

Экспертная ультразвуковая оценка состояния плода
МРТ плода
Фетоскопические операции при осложненной монохориальной двойне
Фетоскопические операции при синдроме амниотических тяжей
Пункционная хирургия плода под контролем эхографии (амниоредукция, редукция эмбрионов при многоплодной беременности)
Кордоцентез, внутриутробное переливание эритроцитарной массы плоду при диагностированной анемии плода.
Наблюдение, амбулаторное, стационарное лечение и родоразрешение женщин, перенесших фетальные хирургические вмешательства, выхаживание новорожденных.

В ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России Вы получаете уникальную возможность получить БЕСПЛАТНО оперативное стационарное лечение по квотам на высоко-технологическую медицинскую помощь (ВМП по ОМС).

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ФЕТО-ФЕТАЛЬНОГО ТРАНСФУЗИОННОГО СИНДРОМА

Фето-фетальный трансфузионный синдром – тяжелое специфическое осложнение монохориального многоплодия, которое развивается примерно в 10-15% монохориальных двоен. Целью настоящего обзора является представление современного взгляда на подходы к лечению и наблюдению беременности, осложненной фето-фетальным трансфузионным синдромом. При выжидательной тактике перинатальная смертность при фето-фетальном трансфузионном синдроме достигает 95%. Для лечения применяются фетоскопическая лазерная коагуляция анастомозов плаценты, амниоредукция, селективная редукция одного плода из двойни или прерывание беременности. Наиболее эффективной методикой считается фетоскопическая лазерная коагуляция сосудистых анастомозов плаценты, которая обеспечивает наиболее высокую выживаемость плодов и благоприятные отдаленные исходы для плодов, при этом имеет минимальный риск осложнений для матери. При фето-фетальном трансфузионном синдроме I стадии обсуждается эффективность трансабдоминальных амниоредукций, которые в некоторых случаях приводят к дальнейшему разрешению ФФТС. Внутриутробные вмешательства позволяют лечить аномальные состояния плода и плаценты, предотвращая развитие заболеваний в детском и взрослом возрасте.

Ключевые слова

Об авторах

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова» Минздрава России
Россия

к.м.н, врач акушер-гинеколог,

ул. Аккуратова, д. 2, Санкт-Петербург, 197341

Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Родильный дом 17»; Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава России
Россия

акушер-гинеколог родильного отделения;

аспирант кафедры акушерства и гинекологии им. С. Н. Давыдова,

Список литературы

1. Mikhailov AV, Romanovsky AN, Shlykova AV. Some specific complications of monochorionic multiple pregnancy. In. The Fetus and Neonate as the Patient. SPb.: «Petropolis», 2015:922-931. In Russian [Михайлов А.В., Романовский А.Н., Шлыкова А.В. Некоторые специфические осложнения монохориального многоплодия. Плод и новорожденный как пациенты. ИД “Петрополис”, Санкт-Петербург, 2015: 922-931.]

2. WAPM consensus group on Twin-to-Twin Transfusion, Baschat A, Chmait RH, Deprest J et al. Twinto-twin transfusion syndrome (TTTS). J Perinat Med. 2011; 39(2):107 – 112.

3. Mikhailov A., Romanovsky A. Multiple pregnancy under ultrasound umbrella. Donald School Journal of Ultrasound in Obsterics and Gynecology. 2011; 5 (3): 219-230.

4. Mikhailov AV, Romanovsky AN, Kashtanova TA. Amnioreduction in stage I twin-to-twin transfusion syndrome. Vestnik Ros. Voenno-medicinskoy akademii. 2017; 1 (57): 82-84. In Russian [Михайлов А.В., Романовский А.Н., Каштанова Т.А. Применение амниоредукции при фето-фетальном трансфузионном синдроме I стадии Вестник Российской военно-медицинской академии. 2017; 1(57): 82-84].

5. Jauniaux E, Holmes A, Hyett J, et al. Rapid and radical amniodrainage in the treatment of severe twin-twin transfusion syndrome. Prenat Diagn. 2001; 21(6): 471 – 476.

6. Deprest J, Jani J, Lewi L et al. Fetoscopic surgery: encouraged by clinical experience and boosted by instrument innovation. Semin Fetal Neonatal Med. 2006; 11(6): 398 – 412.

7. Quintero RA, Ishii K, Chmait RH, et al. Sequential selective laser photocoagulation of communicating vessels in twin-twin transfusion syndrome. J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2007; 20(10):763-768.

8. De Lia J, Fisk N, Hecher K, et al. Twin-to-twin transfusion syndrome--debates on the etiology, natural history and management. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000; 16(3): 210-213.

9. Quintero R, Comas C, Bornick PW. Selective photocoagulation of placental vessels in twin-twin transfusion syndrome: Evolution of a surgical technique. Obstet Gynecol Surv. 1998; 53(12): 97-103.

10. Quintero RA, Ishii K, Chmait RH, et al. Sequential selective laser photocoagulation of communicating vessels in twin-twin transfusion syndrome. J Matern Fetal Neonatal Med. 2007; 20(10): 763-768.

11. Quintero RA, Bornick PW, Morales WJ, et al. Selective photocoagulation of communicating vessels in the treatment of monochorionic twins with selective growth retardation. Am J Obstet Gynecol. 2001; 185(3): 689-696.

12. Quintero R, Morales W. Operative fetoscopy: a new frontier in fetal medicine. Contemp Ob/Gyn. 1999; 44: 45-68.

13. Roberts D, Gates S, Kilby M, Neilson JP. Interventions for twin-twin transfusion syndrome: a Cochrane review. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008; 31(6):701-711.

14. Chmait RH, Korst LM, Llanes A. Stage-based outcomes of 682 consecutive cases of twin-twin transfusion syndrome treated with laser surgery: the USFetus experience. Am J Obstet Gynecol. 2011; 204(5): 393-398.

15. Crombleholme TM, Shera D, Lee Hl. A prospective, randomized, multicenter trial of amnioreduction vs selective fetoscopic laser photocoagulation for the treatment of severe twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol. 2007; 197(4): 396-400.

16. Hecher K, Plath H, Bregenzer T, et al. Endoscopic laser surgery versus serial amniocenteses in the treatment of severe twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol. 1999; 180(3 Pt 1): 717 – 724.

17. Huber A, Diehl W, Hackeler B. Perinatal outcome in monochorionic twin pregnancies complicated by amniotic fluid discordance without severe twin-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006; 27(1): 48 – 52.

19. Mari G, Detti L, Oz U, Abuhamad AZ. Long-term outcome in twin-twin transfusion syndrome treated with serial aggressive amnioreduction. Am J Obstet Gynecol. 2000; 183(1): 211-217.

20. Bajoria R, Wigglesworth J, Fisk NM. Angioarchitecture of monochorionic placentas in relation to the twin –twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol. 1995; 172(3): 856 – 863.

21. Cincotta RB, Gray PH, Phythian G, et al. Long term outcome of twin-twin transfusion syndrome. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2000; 83(3):171 – 176.

22. Dickinson JE, Duncombe GJ, Evans SF, et al. The long term neurologic outcome of children from pregnancies complicated by twin-to-twin transfusion syndrome. Bjog. 2005; 112(1): 63 – 68.

23. Frusca T, Soaregaroli M, Platto C, et al. Pregnancies complicated by Twin – Twin transfusion syndrome: outcome and long – term neurological follow-up. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003; 107(2): 145 – 150.

24. Golombeck K, Ball RH, Lee H, et al. Maternal morbidity after maternal-fetal surgery. Am J Obstet Gynecol. 2006; 194(3): 834 – 839.

25. Haverkamp F, Lex C, Hanish C, et al. Neurodevelopmental risks in twin-to-twin transfusion syndrome: preliminary findings. Eur J Paediatr Neurol. 2001; 5(1):21 – 27.

26. Larroche JC, Droullé P, Delezoide AL, et al. Brain damage in monozygous twins. Biol Neonate. 1990; 57(5): 261-278.

27. Lenclen R, Paupe A, Ciarlo G, et al. Neonatal outcome in preterm monochorionic twins with twin-totwin transfusion syndrome after intrauterine treatment with amnioreduction or fetoscopic laser surgery: comparison with dichorionic twins. Am J Obstet Gynecol. 2007; 196(5): 450-457.

28. Lutfi S, Allen VM, Fahey J, et al. Twin-twin transfusion syndrome: a population-based study. Obstet Gynecol. 2004; 104(6) :1289-1297.

29. Lopriore E, Nagel HT, Vandenbussche FP, Walther FJ. Long-term neurodevelopmental outcome in twin-to-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol. 2003; 189(5): 1314-1319.

30. Ong SS, Zamora J, Khan KS, Kilby MD. Prognosis for the co-twin following single-twin death: a systematic review. Bjog. 2006; 113(9) : 992-998.

32. Saunders NJ, Snijders RJ, Nicolaides KH. Therapeutic amniocentesis in twin-twin transfusion syndrome appearing in the second trimester of pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1992; 166(3): 820-824.

33. Senat MV, Deprest J, Boulivan MV, et al. Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion syndrome. N Engl J Med. 2004; 351(2):136-144.

35. Mikhailov AV, Romanovsky AN, Shlykova AV. One fetus death in multiple pregnancy. In. The Fetus and Neonate as the Patient. SPb.: «Petropolis», 2015: 931-935. In Russian [Михайлов А.В., Романовский А.Н., Шлыкова А.В. Гибель одного из плодов при многоплодии. Плод и новорожденный как пациенты. ИД “Петрополис”, Санкт-Петербург, 2015: 931-935].

36. Mikhailov AV, Romanovsky AN, Kashtanova TA. Experience of placental anastomoses laser coagulation in twin-to-twin transfusion syndrome. Vestnik Ros. Voennomedicinskoy akademii. 2016; 3 (55):47-50. In Russian [Михайлов А.В., Романовский А.Н., Каштанова Т.А. Опыт применения лазерной коагуляции сосудистых анастомозов плаценты при фето-фетальном трансфузионном синдроме. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2016; 3(55):47-50].

37. Mikhailov AV, Romanovsky AN, Kashtanova TA. Placental anastomoses laser coagulation in twin-to-twin transfusion syndrome. Tavricheskii medico-biologocheskiy vestnik. 2016; 19(2):167-171. In Russian [Михайлов А.В., Романовский А.Н., Каштанова Т.А. Применение лазерной коагуляции сосудистых анастомозов плаценты при фето-фетальном трансфузионном синдроме. Таврический медико-биологический вестник. 2016; 19 (2):167-171].

Читайте также: