Тарзальная коалиция - лучевая диагностика

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 06.11.2024

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при плоскостопии

а) Определение:
• Уплощение продольного свода стопы, характерное для группы заболеваний; может выявляться несколько предрасполагающих факторов
• Клинически могут быть обнаружены следующие особенности:
о Вальгусное смещение пяточной кости (эверсия)
о Отведение переднего отдела стопы относительно заднего
о Уплощение внутреннего свода стопы
о Преходящая деформация стопы вследствие ее гибкости

б) Визуализация:

1. Рекомендации по визуализации:
• Рекомендации по выбору протокола:
о Рентгенографию стоп следует выполнять с нагрузкой

(Слева) Рентгенография стопы в ПЗ проекции с нагрузкой у ребенка: определяется вальгусное положение заднего отдела стопы: ось таранной кости ориентирована медиальнее основания 1 -й плюсневой кости. Основания плюсневых костей перекрывают друг друга в меньшей степени, что указывает на пронацию/валь-гусное положение переднего отдела стопы.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции с нагрузкой, этот же пациент: определяется патологический разворот таранной кости в сторону подошвы, приводящий к увеличению таранно-пяточного угла и уплощению продольного свода стопы. Пронация/валыусное положение переднего отдела стопы (суперпозиция плюсневых костей) способствует формированию плоскостопия. (Слева) У ребенка с гибким плоскостопием при КТ на 3D-реконструкции визуализируется имплантат, внедренный в пазуху предплюсны с целью артрориза. Наблюдалось прогрессирующее болезненное уплощение свода; при КТ был выявлен латеральный подвывих имплантата, обусловивший развитие эрозивных изменений передней поверхности пяточной кости.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции, женщина среднего возраста: определяется тяжелая форма плоскостопия - уплощение среднего и пронация переднего отделов стопы. Вследствие выраженной вальгусной деформации заднего отдела стопы затруднена визуализация разворота таранной кости в сторону подошвы. Нагрузка в медиальных отделах подошвы ложится на ладьевидную кость из-за ее подвывиха. (Слева) Рентгенография заднего отдела стопы в ЗП проекции у этой же пациентки: определяется смещение большей части пяточной кости В более чем на 8 мм латеральнее оси большеберцовой кости (ось проходит через). Такие изменения соответствуют выраженной вальгусной деформации заднего отдела стопы.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: также визуализируется вальгусная деформация заднего отдела стопы со значительным увеличением таранно - пяточного угла. Следует отметить подвывих ладьевидной кости и пронацию/отведение переднего отдела стопы. Такая картина типична для тяжелой формы плоскостопия у взрослых.

2. Рентгенография при плоскостопии:
• Способствовать плоскостопию может нарушение расположения костей в заднем, среднем и переднем отделах стопы
• Нарушение расположения костей в заднем отделе стопы:
о Уменьшение угла наклона пяточной кости (в норме 20-30°)
о Вальгусное положение заднего отдела стопы: увеличение таранно-пяточного угла:
- Увеличение латерального таранно-пяточного угла >50°:
У взрослых его величина в среднем составляет 35° (от 25 до 50°)
- Увеличение таранно-пяточного угла в передне-задней проекции >45°:
У взрослых его величина в среднем составляет 35° (от 15 до 45°)
- Рентгенография стопы в заднепередней проекции с нагрузкой:
На вальгусное положение заднего отдела стопы: увеличение перпендикуляра от нижней точки пяточной кости до осевой линии большеберцовой кости >8 мм
• Нарушение расположения костей в среднем отделе стопы:
о Провисание среднего отдела стопы:
- Уплощение латерального свода медиального отдела стопы:
В норме суставные поверхности таранно-ладьевидного, ладьевидно-клиновидного и 1-го предплюсне-плюсневого суставов расположены почти параллельно
При уплощении среднего отдела стопы перечисленные выше суставные поверхности расположены под углом друг к другу
- Подвывих в таранно-ладьевидном суставе в передне-задней проекции:
На подвывих указывает расстояние между серединами таранной и ладьевидной костей > 7 мм
о Разрыв связки Лисфранка в среднем отделе стопы:
- Нарушение расположения костей в предплюсне-плюсневых суставах:
Смещение 1-й плюсневой кости относительно медиальной клиновидной кости
Смещение 2-й плюсневой кости относительно промежуточной клиновидной кости
Смещение 3-й плюсневой кости относительно латеральной клиновидной кости
Смещение 4-й и 5-й плюсневых костей относительно кубовидной кости
- Со временем приводит к уплощению латерального свода медиального отдела стопы
• Нарушение расположения костей в переднем отделе стопы:
о Пронация, вальгусное расположение, отведение:
- Рентгенография в боковой проекции:
Суперпозиция предплюсневых костей
Уменьшение угла инклинации 1-4 предплюсневых костей
- Рентгенография в ПЗ проекции:
Расхождение оснований предплюсневых костей
о Отведение переднего отдела стопы относительно заднего

3. МРТ при плоскостопии:
• Патологические изменения костей:
о Нарушение расположения костей может не визуализироваться, поскольку исследование выполняется без нагрузки
о Может быть выявлена тарзальная коалиция:
- Обычно происходит сращение таранной и пяточной костей (с медиальной стороны) или пяточной и ладьевидной
- Расширение и неровность контура области сочленения соответствующих костей
- При использовании последовательностей, чувствительных к жидкости, обнаруживают отек и склероз
• Патологические изменения сухожилий:
о Поражение сухожилия задней большеберцовой мышцы:
- Разрыв ± ретракция
- Частичный разрыв/тендинопатия:
Патоморфологические особенности (гипертрофия или истончение)
Выявление гиперинтенсивного сигнала в центре сухожилия в последовательностях, чувствительных к жидкости, указывает на расщепление
• Патологические изменения связок:
о Разрыв или растяжение любой поддерживающей связки приводит к смещению костей
о В расширенном промежутке между костями обнаруживают сигнал с интенсивностью, характерной для жидкости
• Прочие патологические изменения мягких тканей
о При нейрогенной артропатии (диабетической стопе Шарко) визуализируются выпоты в суставах ± костные фрагменты

4. УЗИ при плоскостопии:
• Для выявления повреждения сухожилия задней большеберцовой мышцы можно проводить УЗИ с высоким разрешением:
о Согласно результатам одного исследования, результаты УЗИ соответствуют данным МРТ в 87% случаев

(Слева) Рентгенография в боковой проекции: определяется провисание среднего отдела стопы; щель таранно-ладьевидного сустава не параллельна щели ладьевидно-клиновидного сустава. Выявление подобной картины у женщины среднего возраста позволяет заподозрить дисфункцию сухожилия задней большеберцовой мышцы.
(Справа) При МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS в центре сухожилия задней большеберцовой мышцы у этой же пациентки визуализируется гиперинтенсивный очаг. Сухожилие слабо гипертрофировано. Дисфункция СЗБМ является частой причиной плоскостопия у взрослых, особенно у женщин среднего возраста. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется плоскостопие. Таранно-пяточный угол увеличен, а ось таранной кости ориентирована медиальнее основания плюсневой кости. Плоскостопие у женщины среднего возраста часто обусловлено повреждением СЗБМ.
(Справа) При МРТ в сагиттальной плоскости на Т2ВИ визуализируются разрыв СЗБМ на уровне заднею края таранной кости и ретракция волокон сухожилия. Кроме того, выявляется разрыв сухожилия передней большеберцовой мышцы с ретракцией его волокон; повреждение этих структур между собой не связано. (Слева) Рентгенография в боковой проекции: у пациента с сахарным диабетом определяется типичная картина нейрогенной артропатии сустава Шопара (средний отдел стопы). Наблюдаются вывих в таранно-ладьевидном суставе, эрозивные изменения костей и детрит в дорсально расположенном выпоте. Изменения обусловливают провисание среднего отдела стопы и формирование плоскостопия.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции, подросток: определяется плоскостопие. Также выявляется удлинение переднего отростка пяточной кости, указывающее на срастание пяточной и ладьевидной костей. Наиболее частой причиной развития плоскостопия у подростков является тарзальная коалиция.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Врожденное вертикальное положение таранной кости («стопа-качалка»):
• Ригидная выпуклая подошвенная поверхность
• Вальгусное положение заднего и переднего отделов стопы, как и при плоскостопии другого генеза
• Вывих в таранно-ладьевидном суставе, при котором головка таранной кости расположена на вершине стопы-качалки
• Проявляется эквиноварусной деформацией стопы, которая при плоскостопии отсутствует

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Поддержание свода стопы осуществляется за счет нескольких факторов, как динамических, так и статических; при отсутствии одного или более факторов развивается плоскостопие:
- Взаиморасположение костей
- Действие внутренних и наружных мышц/сухожилий
- Действие фасций и связок
о Гибкое плоскостопие:
- Типичная причина плоскостопия у детей и лиц молодого возраста
- Вальгусное положение заднего отдела стопы + пронация и вальгусное положение переднего отдела стопы при рентгенографии с нагрузкой:
При отсутствии нагрузки деформация исчезает
о Разрыв сухожилия задней большеберцовой мышцы (СЗБМ):
- Наиболее частая причина развития плоскостопия у женщин среднего и пожилого возраста
- СЗБМ является наиболее важным супинатором стопы:
Стабилизирует свод стопы за счет множества глубоко расположенных на подошвенной поверхности точек прикрепления
Повреждение сухожилия препятствует супинации стопы из положения пронации при ходьбе
Приводит к пронации и гибкой плосковальгусной деформации стопы
- При плоскостопии нарушается скольжение СЗБМ:
Плоскостопие повышает вероятность тендинопатии
о Нейрогенная артропатия (стопа Шарко):
- Сустав Лисфранка:
Нарушение положения костей в таранно-предплюсневом суставе
При отсутствии стабилизации приводит к уплощению среднего отдела стопы
- Сустав Шопара:
Подвывих в таранно-ладьевидном и пяточно-кубовидном суставах и уплощение соответствующих костей приводит к уплощению среднего отдела стопы
- Поставить диагноз позволяет фрагментация костей и скопление большого количества жидкости
о Травматический разрыв связки Лисфранка:
- Прогрессирующая дезорганизация таранно-предплюсневых суставов
- Развиваются пронация переднего отдела стопы, уплощение ее продольного свода
о Тарзальная коалиция:
- Плоскостопие, сочетающееся со спастичностью малоберцовой мышцы:
Снижение подвижности переднего/среднего отделов стопы вследствие их срастания приводит к спастическому сокращению малоберцовой мышцы
Возникает пронация переднего/среднего отделов стопы
- Наиболее частая причина болезненного плоскостопия во 2-3 десятилетиях жизни
о Ревматоидный артрит:
- Длительное течение приводит к дезорганизации и слабости связок
- Слабость связок → нарушение движения кости и последующее ее уплощение
о Нарушение синтеза коллагена:
- Синдром Марфана, Элерса-Данло
- Слабость связок позволяет структурам стопы растягиваться, а затем принимать исходное положение
- В случае гипермобильности плоскостопие возникает только при нагрузке

(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется переломовывих в суставе Лисфранка: латеральные подвывихи 2-й плюсневой кости относительно промежуточной клиновидной кости и 3-й плюсневой кости относительно латеральной клиновидной кости. Повреждение было не распознано, вследствие чего лечение не проводилось.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции, этот же пациент: визуализируются провисание среднего и пронация переднего отделов стопы, результатом чего явилось формирование плоскостопия. Обратите внимание, что изменения заднего отдела стопы отсутствуют. Повреждение сустава Лисфранка при отсутствии лечения может привести к провисанию среднего отдела стопы и формированию плоскостопия. (Слева) Рентгенография в боковой проекции: определяется плоскостопие, обусловленное синдромом Марфана; обратите внимание на арахнодактилию. Наблюдаются пронация переднего отдела стопы и полное перекрытие плюсневых костей. Также выявляется провисание среднего отдела стопы, в результате чего вершиной свода является ладьевидно-клиновидный сустав. Изменения заднего отдела стопы отсутствуют.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, тот же случай: визуализируется пронация переднего отдела стопы, на которую указывает уменьшение суперпозиции оснований плюсневых костей. Между клиновидными костями выявляется промежуток. В этом случае изменения заднего отдела стопы также отсутствуют. (Слева) Этот же пациент, страдающий синдромом Марфана. При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяется расщепление сухожилия длинной малоберцовой мышцы. На других срезах патологические изменения также выявлялись в СЗБМ (не показаны).
(Справа) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS на срезах, расположенных дистальнее, визуализируется растяжение межклиновидных и межплюсневых связок, что обусловливает образование промежутка между клиновидными и плюсневыми костями. Эти изменения соответствуют картине, выявленной при рентгенографии. Нарушение синтеза коллагена при синдроме Марфана приводит к слабости связок и сухожилий и формированию плоскостопия.

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Симптомы могут отсутствовать
о Деформация стопы, боли, ограничение подвижности
о Тарзальная коалиция может приводить к развитию болей в латеральных отделах голени по ходу сухожилия малоберцовой мышцы

2. Демография:
• Возраст:
о Гибкое плоскостопие: детский возраст
о Тарзальная коалиция: существует при рождении, однако выявляется в подростковом и молодом возрасте
о Синдромы Марфана и Элерса-Данло: подростковый возраст
о Плоскостопие вследствие повреждения СЗБМ: средний и пожилой возраст
• Эпидемиология:
о Плоскостопие выявляется у 20% практически здоровых лиц
о Гибкое плоскостопие обнаруживают у 4% лиц в генеральной совокупности
о Тарзальную коалицию выявляют у 1% лиц в генеральной совокупности

3. Течение и прогноз:
• Некоторые формы характеризуются отсутствием прогрессирования
• Прочие прогрессируют до коллабирования костей, в результате чего возникают деформация и нестабильность

4. Лечение:
• Ношение ортезов
• Физиотерапия
• У детей с гибким плоскостопием может быть выполнен артрориз:
о Внедрение имплантатов разной формы в пазуху предплюсны:
- Разработаны для ограничения вальгусного смещения пяточной кости (эверсии) в подтаранном суставе о Могут возникать трудности с предотвращением смещения имплантата
о Может возникать реактивный синовит, остеолиз
• Удлинение наружного свода у взрослых (за счет пяточной кости):
о После процедуры в некоторых случаях нарушается распределение нагрузки в латеральном отделе стопы и развивается болевой синдром
• Дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы:
о Медиализирующая остеотомия пяточной кости
о Перемещение длинного сгибателя пальцев
• Резекция сочленяющейся ткани при тарзальной коалиции
• Прочие реконструктивные хирургические вмешательства

Тарзальная коалиция - лучевая диагностика

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Плоскостопие вследствие спастического паралича малоберцовой мышцы

2. Определение:
• Сращение костей предплюсны, как правило, вследствие нарушения эмбриологической сегментации:
о Сращение может быть костным, хрящевым или фиброзным

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Выявление вторичных изменений при рентгенографии пациентов подросткового и молодого возраста с плоскостопием:
- Необходим поиск косвенных признаков коалиции: клювовидной деформации тыльной поверхности таранной кости, симптома «носа муравьеда», симптома «С»
о Непосредственная визуализация увеличения суставных поверхностей и других изменений сустава при КТ или МРТ
• Локализация:
о Чаще всего срастаются суставные поверхности костей (90%, -равное распределение между разными костями):
- Пяточно-ладьевидное сращение
- Таранно-пяточное (внутрисуставное или внесуставное):
Внутрисуставное: обычно по всей средней части суставной поверхности
Внесуставное: обычно в промежутке между задним краем опоры таранной кости и заднемедиальным отростком таранной кости
о Полное сращение: редко:
- Может поражаться большая часть подтаранного сустава ± пяточно-ладьевидный, таранно-пяточный, пяточно-кубо-видный суставы
о Двухсторонняя локализация в 25% случаев
• Морфология:
о Изменение формы пораженного сустава:
- Увеличение суставных поверхностей
- При фиброзном или хрящевом сращении контур суставных поверхностей неровный
- Нарушение ориентации сустава (особенно при медиальном таранно-пяточном сращении, при котором средняя суставная поверхность наклонена в сторону задней)

(Слева) Рентгенография в косой ПЗ проекции: определяется костное пяточно-ладьевидное сращение. Склероз, фрагментация или неровность контуров костей отсутствуют.
(Справа) При МРТ в сагиттальной плоскости на Т1ВИ визуализируется обширная зона гипоинтенсивного сигнала, соответствующая области ПЛ сращения. Кроме того, в пазухе предплюсны вместо жировой ткани выявляется участок гипоинтенсивного сигнала, что свидетельствует о реактивных изменениях вследствие сращения костей. (Слева) При МРТ в аксиальной плоскости на Т2ВИ в режиме FS у этого же пациента определяется увеличение и неровный контур суставных поверхностей пяточно-ладьевидного сустава. Выявляются крупные субхондральные кисты. Фиброзный характер сращения обусловил сохранение некоторого объема патологических движений в суставе, вследствие чего и возникли дегенеративные изменения.
(Справа) При МРТ в аксиальной плоскости на Т2ВИ в режиме FS в пазухе предплюсны и в окружающих связках у этого же пациента визуализируются выраженные воспалительные изменения. У этого пациента причиной синдрома пазухи предплюсны стало фиброзное ПЛ сращение. (Слева) Рентгенография в боковой проекции: четко определяются клювовидная деформация тыльной поверхности таранной кости и С-образный участок склероза в подтаранном суставе. Выявленные изменения являются косвенными признаками таранно-пяточного (ТП) сращения.
(Справа) При КТ в косоаксиальной плоскости в коаном режиме визуализируются увеличение и неровноаь контуров суаавных поверхноаей подтаранною сустава Отсутствие костного мостика указывает на фиброзный или хрящевой характер ТП сращения. Сращению данного типа чаще всею подвергаются медиальные суставные поверхности подтаранного сустава.

2. Рентгенография при тарзальной коалиции:
• Непосредственная визуализация сращения:
о Пяточно-ладьевидное сращение лучше видно во внутренней косой проекции
о Таранно-пяточное сращение средних суставных поверхностей лучше видно в аксиальной проекции пяточной кости (по Харрису)
• Косвенные признаки сращения:
о Клювовидная деформация тыльной поверхности таранной кости
о Симптом «носа муравьеда»: удлинение переднего отростка пяточной кости (пяточно-ладьевидное сращение)
о Симптом «С»: в боковой проекции определяется зона склероза в виде перевернутой буквы С
• Плоскостопие у лиц подросткового и молодого возраста:
о Достаточно ригидно; нормальное расположение костей при рентгенографии без нагрузки не восстанавливается
• Шаровидность большеберцово-таранного сустава:
о При большой протяженности сращения купол таранной кости принимает округлую форму
о В ответ на это округлую форму принимают и суставные поверхности большеберцовой и малоберцовой костей, что приводит к формированию шаровидного сустава; в норме голеностопный сустав блоковидный

3. КТ при тарзальной коалиции:
• Позволяет с большей точностью по сравнению с рентгенографией определить локализацию и протяженность сращения
• Формирование костных мостиков из трабекул и костного мозга, перекидывающихся через суставную щель
• Формирование фиброзных или хрящевых мостиков: склероз, неровность контуров суставных поверхностей
о Могут образовываться субхондральные кисты
• Косвенный признак: клювовидная деформация тыльной поверхности таранной кости

4. МРТ при тарзальной коалиции:

• Изменения, выявляемые в области сращения:
о Увеличение суставных поверхностей, часто значительное, характерно для любой локализации сращения
о Медиальное таранно-пяточное сращение (наиболее частое):
- Увеличение и скошенность медиальных суставных поверхностей
о Переднее таранно-пяточное сращение: редко:
- Обычно сочетается с медиальным сращением
о Заднее таранно-пяточное сращение:
- Редкое, как правило, хрящевое
- Если выявляется изолированно, то может быть неполным: срастается заднемедиальная часть задней суставной поверхности
- Костные выросты могут выпячиваться в предплюсневый канал
о Внесуставное таранно-пяточное сращение:
- Локализуется позади опоры таранной кости
- Средние суставные поверхности таранно-пяточного сустава не изменены или гипоплазированы
- Задний край опоры таранной кости и заднемедиального отростка таранной кости расширен как в сагиттальной, так и в коронарной плоскости
- Может наблюдаться выпячивание костного или фиброзного выроста в предплюсневый канал

• Костное сращение:
о Костный мостик: в области сращения обнаруживаются костные трабекулы:
- Гиперинтенсивный сигнал от костного мозга на Т1 ВИ, изоинтенсивный на Т2 ВИ
- В режиме STIR или FS наблюдается подавление сигнала от костного мозга
о Костное сращение препятствует патологическому движению в суставе:
- При костном сращении отек костного мозга отсутствует

• Фиброзное/хрящевое сращение:
о Неравномерное увеличение суставных поверхностей
о Суставные поверхности часто склерозированы: гипоинтенсивный сигнал при всех импульсных последовательностях
о Хрящевая ткань может выявляться в различных количествах
о Подвижность обусловливает развитие отека костного мозга:
- Гипоинтенсивный сигнал на Т1ВИ, гиперинтенсивный сигнал при всех чувствительных к жидкости импульсных последовательностях
о При фиброзном сращении нарушение движения в суставе приводит к развитию дегенеративных изменений:
- Образование субхондральных кист, склероз

• Нарушение расположения костей заднего отдела стопы:
о В коронарной плоскости может выявляться вальгусный наклон пяточной кости

• Вторичные признаки:
о Клювовидная деформация тыльной поверхности таранной кости:
- В небольшом костном выступе может обнаруживаться отек
- Сформированный «клюв» характеризуется нормальном интенсивностью сигнала от костного мозга
о Отек костной ткани в зоне патологического движения:
- Наиболее частая локализация: отделы таранной и ладьевидной костей, образующие таранно-ладьевидный сустав
о В редких случаях формируется ганглиозная киста:
- Может выпячиваться в предплюсневый канал или пазуху предплюсны
о Утолщение связок суставов, прилежащих к сращению, вследствие патологического движения
о Воспалительные изменения в зонах, прилежащих к фиброзному сращению (пазуха предплюсны)

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Диагноз ставят по данным рентгенографии; для более точной оценки изменений проводят МРТ или КТ
• Рекомендации по выбору протокола:
о Мультипланарная реконструкция при КТ: плоскость, перпендикулярная области сращения
о Необходимо исследование одновременно обеих конечностей, чтобы исключить двухстороннее сращение

(Слева) При КТ в сагиттальной плоскости в коаном режиме определяется костный мостик между медиальными суставными поверхностями подтаранного сустава - таранно-пяточное сращение. Следует отметить отсутавие изменений задних суставных поверхностей Вподтаранного сустава. Выявляется клювовидная деформация таранной кости, часто варечающаяся при ТП сращении.
(Справа) При КТ в коронарной плоскости в костном режиме у этого же пациента подтверждается сращение медиальных суставных поверхностей под таранного сустава, при этом задние суставные поверхности интактны. Такая картина типична для внутрисуставного ТП сращения, характеризующегося вовлечением в процесс лишь медиальных суставных поверхностей. (Слева) Рентгенография в боковой проекции: определяется симптом «С»-зона склероза, проецирующаяся на подтаранный сустав. Этот симптом указывает на сращение костей, образующих вышеупомянутый сустав. Отсутствие клювовидной деформации несколько необычно, однако не препятавует постановке соответавующего диагноза.
(Справа) При МРТ в сагиттальной плоскости на Т2 ВИ в режиме FS у этого же пациента визуализируется выраженное увеличение медиальных суставных поверхностей подтаранного сустава. Отсутствие костной ткани и наличие отека указывают на некоторую подвижность сустава. В этом случае наблюдается фиброзный характер сращения. (Слева) У другого пациента при МРТ в коронарной плоскоаи на Т1ВИ определяется увеличение и неровность контуров задних отделов опоры таранной кости и прилежащих отделов медиального отростка таранной кости. Плоскость среза проходит через неизмененные задние суставные поверхности подтаранного сустава.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в сагиттальной плоскоаи на Т1ВИ визуализируется увеличение таранной кости позади медиальной суставной поверхности подтаранного сустава. Поскольку медиальные суставные поверхности не изменены (хотя и гипоплазированы), такая картина соответавует внесуставному ТП сращению.

в) Дифференциальная диагностика тарзальной коалиции:

1. Плоскостопие:
• Гибкое плоскостопие: вальгусное положение заднего и переднего отделов стопы при нагрузке, без нагрузки восстанавливается исходное положение костей

2. Вариант нормы: медиальная таранно-пяточная связка:
• Непостоянна, выявляется в 2% случаев
• Имитирует фиброзное внесуставное таранно-пяточное сращение
• Отходит от заднемедиального отростка таранной кости и прикрепляется к задней поверхности опоры таранной кости
• Состоит из одного узкого пучка или множества пучков волокон
• Отличить от тарзальной коалиции можно по ровному контуру кортикального слоя в местах прикрепления, по локализации, отсутствию деформации костей

3. Вариант нормы: утолщение связок:
• Передняя капсульная связка заднего подтаранного сустава (утолщение передних отделов капсулы, расположенных кзади от межкостной таранно-пяточной связки)
• Межкостная таранно-пяточная связка в сагиттальной плоскости может имитировать внесуставное фиброзное таранно-пяточное сращение

4. Вариант нормы: добавочная суставная поверхность:
• Удлинение суставных поверхностей в медиальном направлении: расположены между задним краем опоры таранной кости и передненижним краем заднемедиального отростка таранной кости
• Удлинение суставных поверхностей кпереди: основание переднего отростка пяточной кости и передний край латерального отростка таранной кости и ее тела

5. Артродез:
• Хирургическая фиксация подтаранного сустава: наблюдается полное сращение суставных поверхностей:
о При тройном артродезе также производится фиксация таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов
• Визуализируются винты/пластины или следы от них

(Слева) При МРТ в коронарной плоскости на ППВИ в режиме FS определяется типичный косой ход таранно-пяточного сращения. Следует отметить, что пяточная кость находится в положении вальгусной пронации. Не удивительно, что пациент предъявлял жалобы на болезненное плоскостопие.
(Справа) У другой пациентки при МРТ в сагиттальной плоскости на Т2ВИ в режиме FS на более медиальном срезе визуализируется отек в медиальном отделе подтаранного сустава. Также позади сухожилия сгибателя большого пальца стопы выявляется «объемное образование», характеризующееся смешанной интенсивностью сигнала. Пациентка предъявляла жалобы на жжение и покалывание в подошве. (Слева) У этой же пациентки при МРТ в проекции по длинной оси на Т2 ВИ в режиме FS определяется смещение нижнего удерживателя сухожилий сгибателей «объемным образованием», характеризующимся смешанной интенсивностью сигнала. Медиальные отделы таранной кости удлинены, кистозно изменены и выпячиваются в сторону «объемного образования».
(Справа) У этой же пациентки при МРТ в сагиттальной плоскости на Т1ВИ визуализируется увеличение задней части медиальной суставной поверхности подтаранного сустава. Такая картина соответствует фиброзному сращению, которое привело к выпячиванию костной и фиброзной ткани кзади и медиально и развитию синдрома предплюсневого канала. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется шаровидная деформация большеберцово-таранного сустава: округлая форма купола таранной кости и дистальною метаэпифиза большеберцовой кости.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: определяются шаровидная деформация большеберцово-таранного сустава, а также обширная тарзальная коалиция: таранно-пяточное, таранно-ладьевидное и пяточно-кубовидное сращение. Большая протяженность сращения обусловила шаровидную деформацию большеберцово-таранною сустава, способствующую увеличению объема движений в суставе.

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Как правило, врожденная аномалия (нарушение сегментации в период внутриутробного развития):
- Стопа в норме развивается из блока, из которого затем формируются отдельные костные элементы
- Сращение → снижение подвижности заднего/среднего отделов стопы
- Снижение подвижности одного сегмента приводит к увеличению подвижности других (в первую очередь в таранно-ладьевидном суставе)
- Развивается укорочение и постоянный или интермиттирующий спазм малоберцовых мышц
о В редких случаях может быть частью следующих синдромов:
- Наследственная синдактилия
- Синдром Апера
- Сочетание аномалий и пороков развития кистей, стоп и матки

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Симптомы могут отсутствовать либо может выявляться минимально выраженный болевой синдром
о Болезненное, ригидное плоскостопие
о Боли в боковом отделе голени вследствие спазма малоберцовых мышц
о Уменьшение объема движения заднего отдела стопы
о В редких случаях симптомы поражения пазухи или канала предплюсны
о При двухсторонней локализации симптомы могут определяться только с одной стороны; при этом следует исследовать и противоположную нижнюю конечность:
- Даже при отсутствии симптомов со стороны противоположной конечности в ней могут быть выявлены слабовыраженные морфологические изменения

2. Демография:
• Возраст:
о Выявляется в подростковом и молодом возрасте
о Может быть обнаружена уже при рождении, но симптомы возникают позже-по мере оссификации сросшихся костей
• Пол: М > Ж (незначительное преобладание)
• Эпидемиология: от 1 до 13% лиц в генеральной совокупности

3. Течение и прогноз: прогрессирование боли, ригидности

4. Лечение:
• Консервативное (ортезы, гипсовые повязки, НПВП)
• Резекция области сращения и интерпозиция жировой ткани или мышц
• При отсутствии эффекта от лечения - тройной артродез

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• В 25% случаев выявляется с обеих сторон, даже если клиническую симптоматику обнаруживают только с одной стороны
• Поскольку непосредственно выявить одиночное сращение при рентгенографии в двух проекциях (передне-задней и боковой) не представляется возможным, следует обращать внимание на слабовыраженные косвенные признаки тарзальной коалиции

1. Синоним:
• Синдром тарзального синуса

2. Определения:
• Пазуха предплюсны: конусовидное пространство между шейкой таранной кости и пяточной костью
• Синдром пазухи предплюсны: хронические боли по латеральной поверхности заднего отдела стопы вследствие заполнения пазухи патологическим субстратом

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Замещение жировой ткани в пазухе предплюсны мягкотканным субстратом

(Левый) При МРТ в коронарной плоскости на ППВИ в пазухе предплюсны определяется гипоинтенсивный сигнал от мягких тканей либо от жидкости. Отек костного мозга в шейке таранной кости свидетельствует об избыточной нагрузке на нее.
(Правый) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскости на Т2 ВИ в режиме FS визуализируется отрывной перелом области прикрепления растянутой цервикальной связки к шейке таранной кости. Латеральнее связки выявляется гетерогенный сигнал от рубца. Также в пазухе предплюсны определяются порции нижнего удерживателя сухожилий разгибателей. Ключевой диагностической особенностью является отек костного мозга в шейке таранной кости, однако отек может выявляться и при стресс-переломе. (Левый) При МРТ в коронарной плоскости на ППВИ определяется аморфный субстрат, заполняющий большую часть пазухи предплюсны. Цервикальная связка не видна.
(Правый) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS визуализируются волнистые контуры разорванных волокон цервикальной связки. Год назад пациент перенес вывих подтаранного сустава, который во многих случаях приводит к разрыву цервикальной связки. Обратился он с жалобами на болезненность в проекции пазухи предплюсны и ощущение нестабильности сустава. (Левый) Пациент, предъявлявший жалобы на тупые боли по латеральной поверхности заднего отдела стопы. Травму отрицал. При МРТ в сагиттальной плоскости на Т1ВИ в пазухе предплюсны определяются мягкие ткани. Выявляются неизмененные порции удерживателя сухожилий разгибателей. Случайной находкой является небольшая внутрикостная липома, содержащая в центре кистозный участок.
(Правый) У этого же пациента при МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR на расположенном медиальнее срезе визуализируется цервикальная связка. Также выявляется отек костного мозга в шейке таранной кости, наиболее вероятно, возникший в результате патологического движения в суставе.

2. МРТ при синдроме пазухи предплюсны:
• Синдром пазухи предплюсны травматической этиологии:
о Цервикальная связка:
- Нарушение целостности или растяжение
- Нечеткость контура связки вследствие рубцевания
- Гетеротопическая оссификация по ходу связки
о Жировая клетчатка в пазухе предплюсны:
- Замещение жировой ткани в пазухе предплюсны жидкостью или фиброзной тканью
о Костный мозг:
- Отек около области прикрепления цервикальной связки к таранной и пяточной костям
- Реже выявляется отек возле места прикрепления межкостной связки
о Нижний удерживатель сухожилий разгибателей:
- Нарушение целостности, растяжение различной степени выраженности
о Межкостная связка:
- Повреждается реже, чем цервикальная
• Синдром пазухи предплюсны вследствие наличия ганглиозной кисты:
о Содержит жидкость, имеет четкий контур, обычно характеризуется многокамерностью и вытянутой формой
о Может возникать при тарзальной коалиции или артрите
• Синдром пазухи предплюсны вследствие артрита:
о Синовит, распространяющийся на пазуху; снижение высоты суставной щели, эрозивные изменения суставных поверхностей, тендовагинит множества сухожилий
• В редких случаях синдром обусловлен наличием мягкотканной опухоли:
о Может имитировать кисту
о Контрастируется при введении препарата на основе гадолиния

(Левый) При МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR определяется распространение ганглиозной кисты в пазуху предплюсны, что является причиной развития импиджмент-синдрома. Видна неизмененная латеральная порция нижнего удерживателя сухожилий разгибателей.
(Правый) При МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR визуализируется ганглиозная киста, образовавшаяся из синовиальной оболочки заднего отдела подтаранного сустава. Из-за наличия кисты в пазухе предплюсны возник болевой синдром. В норме передний заворот синовиальной сумки сустава достигает лишь задненижнего края пазухи предплюсны. (Левый) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS на поверхности пяточной кости определяется посттравматический экзопоз, распространяющийся в пазуху предплюсны. Причиной возникновения болей в пазухе предплюсны является ограниченное скопление жидкости, образовавшееся, вероятно, вследствие воздействия экзостоза.
(Правый) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS на срезе, расположенном несколько кпереди, визуализируется то же скопление жидкости. Следует отметить, что цервикальная связка не изменена. У пациента наблюдался болевой синдром, однако признаки нестабильности сустава отсутствовали. (Левый) При МРТ в сагиттальной плоскости на Т1ВИ в пазухе предплюсны определяется аморфный субстрат. Кроме того, выявляется фиброзное сращение пяточной и ладьевидной костей, которое препятпвует движению в суставе и может привепи к развитию синдрома пазухи предплюсный.
(Правый) У этого же пациента при МРТ в сагиттальной плоскопи в режиме STIR визуализируется неровный контур растянутой цервикальной связки. Также выявляется скругленная верхушка латерального отростка таранной копи, что является косвенным признаком тарзальной коалиции.

в) Дифференциальная диагностика синдрома пазухи предплюсны:

1. Выпот из заднего отдела подтаранного сустава:
• Передний заворот синовиальной сумки заднего отдела подтаранного сустава распространяется в пазуху предплюсны
• Выпот в полости сустава приводит к увеличению заворота синовиальной сумки, однако причиной возникновения синдрома пазухи предплюсны обычно не является

2. Разрыв раздвоенной связки:
• Связка отходит от переднего отростка пяточной кости
• Прикрепляется к ладьевидной и кубовидной костям
• При разрыве наблюдается отек не всей пазухи предплюсны, а только ее переднелатерального края

3. Стресс-перелом шейки таранной кости:
• Отек костного мозга в шейке таранной кости
• Перелом может быть полным и неполным; линия перелома располагается перпендикулярно продольной оси шейки таранной кости
• В пазухе предплюсны может выявляться отек

4. Разрыв/тендинопатия сухожилий малоберцовых мышц:
• Могут также выявляться тупые боли по латеральной поверхности заднего отдела стопы

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Травматическая:
- Избыточная внутренняя ротация стопы, часто хроническая травматизация подтаранного сустава
- Разрыв цервикальной связки > разрыв нижнего удерживателя сухожилий разгибателей
- Рубец обусловливает возникновение болей, ощущение ущемления и нестабильности
- Может наблюдаться гетеротопическая оссификация
о Распространение опухоли в пазуху предплюсны
о Тарзальная коалиция:
- В сторону пазухи предплюсны могут расти остеофиты
- Вследствие патологического объема движений может происходить фиброзирование пазухи предплюсны
о Артрит:
- Синовит при ревматоидном или псориатическом артрите
• Сопутствующие патологические изменения:
о Повреждение латерального коллатерального комплекса связок:
- Повреждение цервикальной связки обычно сочетается с повреждением пяточно-малоберцовой связки

2. Краткие анатомические сведения:
• Пазуха предплюсны располагается между шейкой таранной кости и пяточной костью, содержит следующие элементы:
о Жировая клетчатка
о Цервикальная связка:
- Между шейкой таранной кости и дорсальным краем пяточной кости
- Располагается кпереди от удерживателя сухожилий разгибателей
о Точки прикрепления удерживателя сухожилий разгибателей:
- Три порции, прикрепляющиеся в латеральном, среднем и медиальном отделах пазухи
о Сосуды, кровоснабжающие купол таранной кости
• Канал предплюсны представляет собой небольшое продолжение пазухи предплюсны в заднемедиальном направлении:
о Содержит межкостную таранно-пяточную связку

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боли по латеральной поверхности заднего отдела стопы, болезненный участок в этой области
о Ощущение нестабильности голеностопного сустава

2. Лечение:
• Выполнение артроскопии подтаранного сустава, в ходе которой удаляют поврежденные ткани

е) Список использованной литературы:
1. Choudhary S et al: Review of common and unusual causes of lateral ankle pain. Skeletal Radiol. 40(11): 1399-413, 2011

Травмы стоп у пациентов с тарзальными коалициями

Введение. Тарзальные коалиции — это порок развития костей стопы, характеризующийся костным, фиброзным или хрящевым сращением между несколькими костями предплюсны. Клинически данная патология проявляется ограничением мобильности суставов предплюсны. Эта особенность может выступать предрасполагающим фактором к травмам стоп.

Цель исследования: анализ частоты и характера травм стоп у пациентов с тарзальными коалициями.

Материалы и методы. В статье представлены данные о частоте и характере повреждений стоп у пациентов с тарзальными коалициями в возрасте от 12 до 18 лет; из них 22 пациента (30 стоп) имели таранно-пяточную, 28 пациентов (45 стоп) — пяточно-ладьевидную коалицию. В контрольную группу были включены 50 пациентов (80 стоп) с плано-вальгусными деформациями стоп без тарзальных коалиций в возрасте от 12 до 15 лет. Исследование представляло собой ретроспективный анализ анамнестических данных, при котором выполнялось сопоставление полученных результатов между пациентами основной и контрольной групп.

Результаты. В процессе исследования установлено, что у пациентов с тарзальными коалициями достоверно чаще встречались эпизоды растяжения связок голеностопного сустава: основная группа — 26 пациентов (52 %), контрольная — 12 (24 %). В обеих группах преобладал инверзионный механизм травмы.

Заключение. Тарзальная коалиция может выступать предрасполагающим к травме стопы фактором. Пациентам с тарзальными коалициями следует учитывать данную особенность при занятиях спортом, использовать различные ортезы, тейпирование и не заниматься высокотравматичными видами спорта при наличии эпизодов растяжения связок стопы в анамнезе.

Ключевые слова

Полный текст

Введение

Тарзальная коалиция — это врожденное костное, фиброзное или хрящевое сращение между двумя и более костями предплюсны [1]. Наиболее часто тарзальные коалиции сочетаются с плано-вальгусными деформациями стоп, однако это заболевание может и не сопровождаться изменением формы стопы [2]. Основной клинической особенностью данной группы пациентов является ограничение мобильности суставов среднего и заднего отделов стопы [3, 4]. Данная особенность может выступать предрасполагающим фактором к травматизации стопы. При обследовании пациентов, обращавшихся в травмпункт с растяжениями связок, R. Snyder et al. выявили, что у 63 % из них были обнаружены рентгенологические признаки тарзальных коалиций [5]. С другой стороны, в рецензии на эту статью Arthur L. Boland поставил под сомнение многие факты: во-первых, исходя из данных, представленных автором, можно вести речь о чрезмерно высокой частоте тарзальных коалиций в популяции; во-вторых, кажется странным тот факт, что пациенты с тарзальными коалициями, помимо эпизодов растяжения связок, не имели других клинических проявлений — периодических болей в стопах, перонеального спазма; в-третьих, автор не объяснил превалирование повреждений латеральных связок голеностопного сустава. Несмотря на большое количество публикаций, посвященных диагностике тарзальных коалиций и их лечению, работы, детально освещающие частоту и характер повреждений стоп у пациентов данной группы, малочисленны и фрагментарны. В то же время в литературе имеются данные, свидетельствующие о предрасположенности к повреждениям голеностопного сустава при наличии плоскостопия [6]. Поскольку плоскостопие характерно для большинства пациентов с тарзальными коалициями [3], остается нерешенным вопрос о значении собственно коалиции в качестве фактора, предрасполагающего к травмам стопы.

В соответствии с этим целью данного исследования являлся анализ частоты и характера травм стоп у пациентов с тарзальными коалициями.

Материалы и методы

Нами проведен ретроспективный анализ частоты и характера травм стопы у пациентов с тарзальными коалициями. В основную группу данного исследования вошли 50 пациентов (75 стоп) в возрасте от 12 до 18 лет (мальчиков — 29, девочек — 21) с ригидным плоскостопием, которые имеют тарзальные коалиции, верифицированные лучевыми методами исследования (рентгенография и компьютерная томография). Из общего количества больных 22 пациента (30 стоп) имели таранно-пяточную коалицию, 28 пациентов (45 стоп) — пяточно-ладьевидную коалицию. В контрольную группу вошли 50 пациентов (80 стоп) с плано-вальгусными деформациями стоп без тарзальных коалиций в возрасте от 12 до 15 лет (мальчиков — 27, девочек — 23). Пациенты обращались в поликлинику института им. Г.И. Турнера по поводу плоскостопия, при этом тарзальные коалиции были исключены аналогичными визуализирующими методами исследования. Все пациенты (или их представители) добровольно подписали информированное согласие на участие в исследовании и выполнение хирургических вмешательств.

По массо-ростовым характеристикам, степени деформации стопы, характеру двигательной активности, занятиям спортом, использованию ортопедической обуви значимых различий между группами не было.

Критерием установления факта травмы (как первичной, так и повторных) было наличие выписок из медицинских документаций (амбулаторная карта ребенка, заключение травматолога, хирурга после обращения по поводу травмы, рентгенограммы или их описания). При сборе анамнеза у пациентов основной и контрольной групп выяснялось количество, характер травм стоп и обстоятельства, при которых они были получены. Учитывая ретроспективный тип исследования, не представлялось возможным объективно определить, какие именно связочные структуры были повреждены. В связи с этим нами было проведено условное разделение механизма травмы в зависимости от положения стопы во время воздействия травмирующей силы и ведущего механизма травмы, который выяснялся ретроспективно на основании опроса пациента и родителей. Разделение осуществлялось на инверзионный и эверзионный механизмы травмы. При инверзионном механизме воздействие травмирующей силы возникает при подворачивании стопы внутрь в сочетании с наружной ротацией голени (инверзия), при этом происходит повреждение латеральных коллатеральных связок, к которым относятся передняя и задняя таранно-малоберцовые связки, а также пяточно-малоберцовая связка. При эверзионном механизме стопа подворачивается кнаружи, а голень ротируется кнутри, это приводит к повреждению медиальных коллатеральных связок (порции дельтовидной связки, передняя и задняя большеберцово-таранные связки, большеберцово-ладьевидная связка и большеберцово-пяточная связка).

Полученные данные проанализированы методами вариационной статистики. Определение нормальности распределения осуществлялось с помощью критерия Колмогорова – Смирнова, различия между двумя независимыми группами (основная и контрольная) определялись на основании использования критерия Манна – Уитни, различия между группами считались достоверными при p ≤ 0,05.

Результаты

Анализ медицинской документации пациентов основной и контрольной групп (с плоскостопием, с тарзальными коалициями и с плоскостопием без коалиции) показал, что у исследованных пациентов на момент исследования не было переломов костей стопы и голеностопного сустава, а также открытых повреждений. Травматические повреждения (диагностированные как «растяжения связок», «повреждения мягких тканей», «ушибы» и т. д.) наблюдались у 26 (52 %) пациентов основной и у 12 (24 %) пациентов контрольной группы. Следует отметить, что только у 8 пациентов (16 %) основной группы и 5 пациентов (10 %) контрольной группы указанные повреждения явились поводом для экстренного обращения в травматологический пункт, где были выполнены рентгенограммы и поставлен диагноз: «Растяжение связок голеностопного сустава», остальным пациентам диагноз был поставлен травматологом или хирургом поликлиники. У большинства пациентов с тарзальными коалициями (92 %) повреждения связочного аппарата голеностопного сустава встречались после 12 лет.

При анализе структур области голеностопного сустава, подверженных повреждению, было выяснено, что в группе пациентов с пяточно-ладьевидными коалициями преобладали повреждения латеральных коллатеральных связок — инверзионный механизм травмы (12 из 14 пациентов). Напротив, в группе пациентов с таранно-пяточными коалициями повреждение медиальных и латеральных коллатеральных связок встречалось примерно в равной степени (5 пациентов — повреждение латеральных коллатеральных связок, 7 пациентов — медиальных). У пациентов из контрольной группы преобладали повреждения латеральных коллатеральных связок (10 пациентов). Следует отметить, что из основной группы лишь 4 пациента постоянно занимались спортом, из контрольной группы — 10. Травмы стоп возникали при повседневной физической активности у 22 пациентов (85 % от всех повреждений) основной группы и 8 пациентов (67 % от всех повреждений) контрольной группы — ходьба, бег, прыжки с высоты не более 50–100 см. Данные о частоте повреждений связочных структур отражены в табл. 1.

Таблица 1. Распределение повреждения между латеральными и медиальными коллатеральными связками голеностопного сустава у пациентов основной и контрольной групп

Тарзальный туннельный синдром (Синдром тарзального канала)

Под тарзальным туннельным синдромом понимают сдаваление заднего большеберцового нерва в канале предплюсны или одной из его веточек, образующихся после выхода нерва из канала.

Тарзальный туннельный синдром представляет собой компрессионную нейропатию заднего большеберцового нерва в канале предплюсны или одной из его ветвей, формирующихся после выхода нерва из канала.

Тарзальный канал располагается позади внутренней лодыжки и становится, собственно, каналом благодаря удерживателю сгибателей, который проходит над анатомическими образованиями тарзального канала и образует закрытое пространство.

Тарзальный канал — это достаточно узкий канал, ограниченный спереди большеберцовой костью, а снаружи — задним отростком таранной кости и пяточной костью. В канале кроме нерва также проходит сухожилие задней большеберцовой мышцы, сгибатель 1 пальца и длинный сгибатель пальцев.

Задний большеберцовый нерв, являющийся ветвью седалищного нерва, после входа в тарзального канала делится на три терминальные ветви: медиальный подошвенный нерв, латеральный подошвенный нерв и медиальный пяточный нерв.

Примерно в 60% случаев тарзального туннельного синдрома удается установить конкретную причину этого состояния.

В некоторых случаях заболевание связано с травмой голеностопного сустава — тяжелым повреждением связок, сдавлением, переломом дистального конца большеберцовой кости, вывихом голеностопного сустава или переломом пяточной кости.

В других случаях причинами являются объемные образования:

Ганглий одного из сухожилия, расположенного в тарзального канале или близи одной из ветвей заднего большеберцового нерва.
Липома тарзального канала, оказывающая давление на задний большеберцовый нерв.
Экзостоз или костный фрагмент большеберцовой или пяточной кости.
Варикозное расширение вен, окружающих большеберцовый нерв на протяжении тарзального канала.
Опухоль заднего большеберцового нерва в пределах тарзального канала.
Грубая деформация заднего отдела стопы при плоскостопии, приводящая к натяжению или сдавлению заднего большеберцового нерва.

Чаще всего пациенты описывают распространенную боль по подошвенной поверхности стопы и в области внутренней поверхности голеностопного сустава. Боль может иметь жгучий, стреляющий, колющий, пульсирующий характер, может напоминать удар током или онемение, которые обычно усиливаются при физической активности и уменьшаются в покое. Некоторые пациенты могут отмечать, что боль усиливается ночью и вынуждает их встать и походить. Около трети пациентов с тарзальным туннельным синдромом отмечают проксимальную иррадиацию боли по внутренней поверхности голени до ее середины.

Физикальное обследование

Обследование начинается в положении стоя с оценки состояния стопы в целом. Когтеобразная деформация пальцев или атрофия собственных мышц стопы могут свидетельствовать о длительно существующем поражении нервов. Наблюдение за тем, как пациент ходит, позволяет выявить минимальные признаки слабости мышц, деформаций или неврологических расстройств. Если боль у пациента возникает при определенном типе движений, то можно попросить пациента выполнить это движение, чтобы спровоцировать появление болевого синдрома.

Далее выполняется проустукивание по ходу заднего большеберцового нерва, начиная с проксимальной части тарзального канала и следуя дистально по ходу его терминальных ветвей, что может сопровождаться появлением прострелов или дискомфортных ощущений.

Исследование чувствительности стопы обычно не выявляет каких-либо изменений. Хотя пациенты нередко и жалуются на онемение, найти участки онемения на подошвенной поверхности стопы бывает сложно.

Электродиагностические исследования

Электродиагностические исследования должны проводиться всем пациентам с подозрением на тарзальный туннельный синдром или для исключения других нейропатий.

Консервативное лечение тарзального туннельного синдрома отчасти зависит от причины этого состояния. Если причиной является объемный процесс в области тарзального канала, то нет никакого смысла лечить пациента консервативно, в такой ситуации показано хирургическое лечение. Если объемного процесса в области тарзального канала нет, показано консервативное лечение. Последнее включает нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), пероральный прием витаминов.

Нечасто, но может быть эффективным введение в ткани вокруг большеберцового нерва кортикостероидов. Иногда эффективна иммобилизация голеностопного сустава брейсом, ортопедическим ботинком или гипсовой лонгетой. При наличии у пациента деформации стопы возможно использованием соответствующих ортопедических приспособлений, удерживающих стопу и голеностопный сустав в правильном положении. Когда консервативное лечение оказывается неэффективным и сохраняется достаточно выраженный болевой синдром, показан релиз тарзального канала.

В случаях, когда у пациента обнаруживается клинически значимое объемное образование, так или иначе оказывающее воздействие на большеберцовый нерв, хирургическая операция должна включать удаление этого образования с минимальной травматизацией нерва. Если причиной тарзального туннельного синдрома у пациента становится какая-либо патология смежных анатомических образований (теносиновит, дегенеративное поражение сустава, неправильно сросшийся или несросшийся перелом, тарзальная коалиция), хирургическое лечение этой патологии нередко позволяет добиться снижение неврологической симптоматики.

Если других патологических изменений не обнаруживается, то при неэффективности адекватно проводимого консервативного лечения выполняется релиз большеберцового нерва.

Перед операцией необходимо предупредить пациента о возможных осложнениях релиза большеберцового нерва, которые включают (но не ограничены этим перечнем) отсутствие эффекта от операции, усугубление симптомов, онемение, дизестезии, сохранение болезненности и парестезий в области тарзального канала, отек, повреждение нерва, повреждение сосудов, инфекцию, проблемы с заживлением раны, сложности при ношении обуви и каузалгия или комплексный регионарный болевой синдром.

Релиз большеберцового нерва

Расположение и ход большеберцового нерва и его ветвей необходимо определить до операции с тем, чтобы выявить возможные зоны их компрессии. Тщательная пальпация нерва на предмет локальной болезненности или положительного симптома Тинеля позволит хирургу без труда найти такие участки нерва. В зависимости от личного опыта возможно использование операционной лупы. Применение во время операции биполярного коагулятора позволяет добиться относительно атравматичного гемостаза.

Операция выполняется в условиях обескровливания турникетом или без него. Укладка пациента с несколько возвышенным ножным концом стола обеспечит относительно хорошую визуализацию операционного поля, если турникет не используется. В отказе от использования турникета есть несколько преимуществ: артерии и вены в таких условиях хорошо видны в ране, по завершении релиза сосудов хирург может наблюдать восстановление нормальной пульсации артерий и нормального наполнения вен, появляется возможность наблюдать собственные сосуды нерва (vasa nervorum), наполнение которых также говорит об адекватной декомпрессии нерва, во время операции осуществляется поэтапный гемостаз, отсутствие турникета без труда позволяет обнаружить источник кровотечения, если он вдруг появляется.

Иммобилизация в послеоперационном периоде продолжается 2-3 недели, в этот период пациент передвигается с использованием костылей без нагрузки на оперированную стопу. Если рана заживается нормально, то через 10 дней можно снять швы и начать аккуратное восстановление движений в голеностопном суставе и стопе, направленное в т.ч. на профилактику формирования спаек. Еще через 2-3 недели разрешается нагрузка на стопу по мере переносимости и начинается более агрессивная реабилитация, включающая активные и пассивные упражнения, направленные на восстановление движений.

Если причиной тарзального туннельного синдрома является локальный объемный процесс, например, ганглий, липома или даже неврилеммома, клинические результаты лечения обычно удовлетворительные, симптоматика заболевания после операции разрешается полностью.

В случаях, когда конкретная причина синдрома не обнаруживается, примерно 75% пациентов после операции отмечаются значительное улучшение, у остальных 25% улучшение минимальное или отсутствует. У небольшого числа пациентов релиз тарзального канала приводит к усугублению симптоматики. Часть пациентов отмечают только временное улучшение (6-12 месяцев), после чего симптоматика возвращается.

Читайте также: