Течение множественной миеломы - осложнения

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Хронический лимфолейкоз - возникает в костном мозге из клеток-предшественниц лимфопоэза, поражает наряду с костным мозгом также лимфатические узлы и селезенку, затем печень, нервную систему, кожу. Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) - самый частый гемобластоз: около 6 случаев на 100 000 населения в год; болеют почти исключительно пожилые люди (медиана заболеваемости - 55 лет).

Клиника: в развернутой стадии хронического лимфолейкоза отмечаются утомляемость, потливость, субфебрилитет, тяжесть в подреберьях, иногда сниженный аппетит. Часто жалоб нет. При объективном исследовании обычно находят генерализованную лимфоаденопатию: периферические лимфатические узлы размерами 2-3 см, округлые, мягкие, безболезненные, неспаянные. Как правило, пальпируется плотноватая селезенка и увеличенная безболезненная печень.Периодически наступающее вздутие живота, метеоризм и неустойчивый стул обусловлены увеличением брыжеечных лимфатических узлов. Нередко при рентгенографии можно также выявить расширение средостения за счет лимфатических узлов. Как правило, уже на ранних этапах болезни обнаруживается увеличение периферических лимфатических узлов, иногда только в области шеи и в подмышечных впадинах, чаще генерализованное; в гемограмме незначительно увеличен лейкоцитоз, но лимфоциты уже составляют более 50% в формуле. В развернутой стадии болезни со стороны периферической крови наблюдается абсолютный лимфоцитоз (до 60—80%), выявляются клетки лейколиза — «тени Боткина—Гумпрехта» (они практически не наблюдаются при других болезнях, за исключением сепсиса). В большинстве случаев хронического лимфолейкоза долгие годы сохраняется нормальный уровень гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов, лишь у некоторых больных этот уровень медленно снижается.

Хронический лимфолейкоз протекает в большинстве случаев много лет доброкачественно, т.е. без подавления нормальных ростков кроветворения, без опухолевой прогрессии; длительное время больные сохраняют трудоспособность. Морфологическим субстратом болезни при хроническом лимфолейкозе являются лимфоциты и пролимфоциты. Поскольку при хроническом лимфолейкозе поражается лимфоидная ткань, ответственная за синтез антител, постольку при этом снижается противоинфекиионный иммунитет: учащаются пневмонии, бронхиты, пиодермия, пиелонефрит и другие воспалительные процессы. Иммунодиагностика: подавляющее число случаев хронического лимфолейкоза относится к В-клеточным опухолевым процессам. В большинстве случаев отмечается неполноценность механизмов иммунитета при хроническом лимфолейкозе: уже в начале заболевания выявляется снижение уровня IgM, позднее снижаются титры иммуноглобулинов и др. классов. Этим и объясняется свойственное хроническому лимфолейкозу учащение бактериальных и вирусных инфекций. Из-за дефектности иммунной системы могут вырабатываться антитела против нормальных клеток организма (эритроцитов, тромбоцитов, почечного эпителия) и возникают аутоиммунные осложнения - гемолиз, тромбоцитопения, агранулоцитоз. гломерулонефрит и т.д. Опухолевое увеличение лимфоузлов может вызывать компрессионные синдромы - сдавление бронха, верхней полой вены, мочеточника, желчного протока и др. Диагноз хронического лимфолейкоза устанавливается на основании изменений крови: лейкоцитоза с абсолютным лимфоцитозом. В терминальной стадии хронического лимфолейкоза прогрессируют истощение, геморрагический синдром, малокровие. Однако бластный криз в терминальной стадии хронического лимфолейкоза наблюдается очень редко (1-4% всех случаев), значительно чаще хронический лимфолейкоз трансформируется в лимфосаркому. Обычно при этом отмечается быстрый рост и уплотнение группы лимфатических узлов, а в крови лимфоцитоз сменяется нейтрофилезом.

Дорогие пациенты, в эти Майские праздники мы работаем 5го и 6го мая. 29 апреля и 10 мая работает только МРТ. С 30.04. по 04.05. клиника не работает. Спасибо Вам за понимание. С 7 по 9 Мая клиника не работает. Желаем Вам в праздничные дни восстановить силы и мы вновь будем рады Вам помочь. Записывайтесь на прием на 5, 6 и с 11 мая. Мы работаем для Вас!

Множественная миелома

Множественная миелома — это вид онкопатологии, локализованной в костном мозге и поражающей кровеносную систему. Заболевание приводит к увеличению количества кальция, который откладывается в органах. Опухоль костного мозга влияет на окружающие ткани и кости: позвоночник, череп, таз. Кровь становится гуще за счёт повышенного количества белка. Обычно выявляется у людей от 60 лет и старше.

Акции

Полное обследование на онкологические заболевания для мужчин и женщин.

Онкоконсилиум может потребоваться как при лечении в «СМ-Клиника», так и пациентам других медицинских учреждений с целью получения альтернативного мнения.

«СМ-Клиника» предоставляет своим пациентам предоперационное обследование со скидкой до 72%!

Консультация врача-хирурга по поводу операции бесплатно!

Содержание статьи:

Множественная миелома (ММ) представляет собой злокачественное опухолевое поражение B-лимфоцитов – плазматических клеток, отвечающих за иммунные функции. Относится к группе хронических миелобластных лейкозов. Патология также именуется миеломной болезнью, плазмоцитомой, болезнью Рустицкого-Калера.

Согласно последней версии классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2017 г. термин "множественная миелома" заменен на термин "плазмоклеточная миелома" Источник:
Менделеева Л.П. Множественная миелома. Клинические рекомендации / Л.П. Менделеева [и др.] // Современная онкология. - 2020. - № 22 (4). - С. 6-28. .

Среди всех злокачественных опухолей на долю множественной миеломы приходится около 1%, среди опухолей органов кроветворения и лимфоидной ткани – 10-15%.

Болезнь чаще диагностируется у людей старшего возраста – в некоторых случаях ее симптомы обнаруживаются после 50 лет, средний возраст больных 66-70 лет, у людей до 40 лет распространенность патологии не превышает 2% Источник:
Менделеева Л.П. Множественная миелома. Клинические рекомендации / Л.П. Менделеева [и др.] // Современная онкология. - 2020. - № 22 (4). - С. 6-28. . Заболевание встречается во всех странах мира у людей всех рас Источник:
Бессмельцев С.С. Множественная миелома (лекция) / С.С. Бессмельцев // Вестник гематологии. - 2014. - Т. X. - № 3. - С. 6-39. .

В России, по данным на 2017 год, заболеваемость ММ составила 2,78 случаев на 100 тыс. населения.

Множественная миелома на сегодня считается неизлечимым заболеванием, терапия направлена на сдерживание роста опухоли, продление жизни больных и поддержание ее качества. Прогноз зависит от того, на какой стадии выявлено заболевание, возраста пациента, степени поражения и соответствующих лабораторных показателей. К сожалению, миеломная болезнь часто диагностируется только с появлением клинических симптомов, при этом с момента начала заболевания до явной симптоматики может пройти достаточно долгое время, в течение которого выявить патологию можно только по анализу крови.

Причины и факторы риска возникновения множественной миеломы

Болезнь развивается вследствие мутаций в клетках-предшественниках B-лимфоцитов. Причины возникновения мутаций неизвестны, но существуют факторы риска, их провоцирующие. Это:

наследственная предрасположенность;
воздействие физических и химических канцерогенов, радиоактивного излучения;
прием иммуносупрессоров, иммунодефицитные состояния;
длительная антигенная стимуляция клеток лимфоидной системы после вирусных инфекций.

Симптоматика заболевания

В 10-20% случаев болезнь протекает бессимптомно и выявляется случайно при плановых обследованиях, когда обнаруживается высокая СОЭ или белок в моче Источник:
Бессмельцев С.С. Множественная миелома (лекция) / С.С. Бессмельцев // Вестник гематологии. - 2014. - Т. X. - № 3. - С. 6-39. . Поэтому людям из групп риска – больным ВИЧ, принимающим иммуносупрессоры, перенесшим тяжелые вирусные инфекции, работникам вредных производств – следует периодически сдавать анализы крови и мочи.

В период клинических симптомов, как правило, раньше других появляются боли практически во всех костях скелета – позвоночнике, ребрах, грудине, тазовых, бедренных, плечевых костях. Боли возникают самопроизвольно при движении или пальпации. Позднее развивается остеопороз, могут возникать переломы, в таких случаях боль носит постоянный локализованный характер. Вследствие компрессионных переломов позвонков появляются сопутствующие симптомы, характерные для сдавления корешков спинного мозга, изменение чувствительности, параплегии, нарушение моторики мочевого пузыря и кишечника.

При ММ поражаются различные органы с соответствующей симптоматикой.

Миеломная нефропатия

Поражение почек, развивающееся вследствие склерозирования почечных канальцев, вынужденных фильтровать большой объем миеломного белка. Кроме того, в поражении почек при множественной миеломе принимают участие дегидратация, повышение уровня кальция в крови, сопутствующие инфекции и прием высоких доз нестероидных противовоспалительных препаратов. Миеломная нефропатия имеет различные проявления, от бессимптомной протеинурии (наличие белка в моче) до тяжелой почечной недостаточности. К нефропатии могут присоединяться инфекционные поражения почек.

Анемия

Инфильтрация костного мозга миеломными клетками приводит к снижению количества эритроидных клеток-предшественников, из которых образуются эритроциты. Помимо снижения гемоглобина и цветового показателя, в анализах крови обнаруживается значительно ускоренная СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Больные с анемией испытывают слабость, беспричинную усталость, головокружения. У них отмечается сухость и бледность кожи, ломкость ногтей и волос.

Гиперкальциемия

Повышенное содержание кальция в крови приводит к появлению тошноты с приступами рвоты, учащенному мочеиспусканию, мышечной слабости, вялости, сонливости, потере сознания, вплоть до коматозного состояния в терминальной стадии болезни.

Инфекционные осложнения

При ММ в несколько раз повышается риск возникновения бактериальных и вирусных осложнений. Наиболее часто у пациентов развиваются инфекционные поражения почек и легких (пневмония). Присоединение инфекции – одна из ведущих причин смертности от множественной миеломы.

Нарушения свертываемости крови

Белки, вырабатываемые миеломными клетками, провоцируют повышенную вязкость крови, из-за чего появляются как местные симптомы – кровоизлияния в сетчатку глаза, носовые, маточные и другие кровотечения, так и общие – одышка, головокружение, инсультоподобные признаки.

Миеломный амилоидоз

Инфильтрация тканей миеломными клетками. Поражаются практически все органы и системы – сердечно-сосудистая, выделительная, нервная системы, желудочно-кишечный тракт, роговица глаз, суставы, кожа – с соответствующими поражениями.

Обращаться к врачу следует при появлении первых, даже неспецифических признаков заболевания, – слабости, вялости, болей в костях.

Классификация множественной миеломы

ММ классифицируют по характеру распространения новообразований, с учетом характеристик клеток, по секретированию парапротеинов.

По характеру распространения опухолевого инфильтрата:

Локальная узловая форма (солитарная плазмоцитома):

костная локализация – присутствует единичный очаг остеолиза (разрушения кости), плазмоклеточная инфильтрация костного мозга не выявляется;
внекостная (экстрамедуллярная) локализация – опухолевое поражение лимфоидной ткани;

множественно-узловатая;
диффузно-узловатая;
диффузная.

По характеристикам клеток:

плазмоцитарная;
плазмобластная;
полиморфно-клеточная;
мелкоклеточная.

По секреции парапротеинов:

несекретирующие миеломы;
диклоновые миеломы;
миелома Бенс-Джонса;
A-, G-, M-миеломы.

Стадии множественной миеломы

Стадирование множественной миеломы осуществляется на основании системы Дьюри-Салмона либо согласно международной системе ISS/R-ISS (международная система, пересмотренная в 2014 году).

По Дьюри-Салмону для определения стадии заболевания рассматривают следующие критерии:

содержание моноклонального иммуноглобулина в крови и моче;
уровень кальция в сыворотке крови, возрастающий при высвобождении его из костной ткани;
степень анемии, вызванной угнетением эритропоэза;
степень деструкции костной ткани.

В соответствии с этими критериями выделяют три стадии ММ.

Стадия	Признаки	Клеточная масса (1012/м2)
I	Моноклональный глобулин – незначительное количество; Уровень кальция в крови – норма; Гемоглобин – норма или незначительно понижен (не менее 10 г/дл); Переломы или другие повреждения костей – отсутствуют либо единичный эпизод.
II	Признаки, не соответствующие I или III стадиям.	0,6-1,2
III	Моноклональный глобулин – высокий уровень; Содержание кальция в крови – выше нормальных значений; Гемоглобин – менее 8,5 г/дл; Повреждения костей – три и более остеолитических очага.	>1,2

Для каждой из стадий выделяют подстадию A или B, в зависимости от нарушения функции почек:

A – функция почек в норме, сывороточный креатинин
B – сниженная функция почек, сывороточный креатинин ≥170 мкмоль/л или 2 г/дл.

Система ISS учитывает уровень в сыворотке крови сывороточного альбумина и β-2-микроглобулина. Согласно ей, ММ разделяется на три стадии.

Стадия	Признаки
I	Альбумин ˃ 35 г/л, β-2-микроглобулин ˂3,5 мг/л.
II	Альбумин ˂ 35 г/л, β-2-микроглобулин ˂3,5 мг/л или β-2-микроглобулин находится в диапазоне 3,5-5,5 мг/л при любом содержании альбумина.
III	Показатель β-2-микроглобулина превышает 5,5 мг/л при любом содержании альбумина.

После пересмотра в 2014 году к уже учитываемым показателям системы ISS, добавились наличие неблагоприятных хромосомных аномалий и уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ).

Стадии R-ISS

Стадия	Признаки
I	Соответствует I стадии ISS + цитогенетические аномалии стандартного риска по FISH (отсутствие цитогенетических аномалий высокого риска) и нормальный уровень ЛДГ.
II	Критерии не соответствуют I или III стадиям R-ISS.
III	Соответствует III стадии ISS + цитогенетические аномалии высокого риска по FISH (наличие del 17p и/или транслокации t(4;14) и/или транслокации t(14;16)) или высокий уровень ЛДГ.

Диагностика множественной миеломы

При первых признаках заболевания пациенты чаще всего обращаются к терапевту или узким специалистам в соответствии с беспокоящими симптомами. При подозрении на ММ больной направляется к гематологу. Врач проведет тщательный опрос больного, физикальный осмотр. Для постановки диагноза множественной миеломы применяются лабораторные методы, рентгенография и дополнительные исследования.

Лабораторные методы:

развернутый общий анализ крови;
анализ крови на группу и резус-фактор;
исследование крови на ВИЧ;
биохимия с обязательным определением креатинина, β-2-микроглобулина, ЛДГ, интерлейкина-6, С-реактивного белка;
коагулограмма – для определения показателей свертываемости крови;
определение содержания β-2-микроглобулина в моче;
определение показателей сывороточных иммуноглобулинов.

На рентгенографии определяются очаги поражения костной ткани, их количество, степень поражения. Дополнительно для оценки остеодеструкции может назначаться компьютерная томография. Для уточнения наличия и распространенности поражения костей, выявления костных плазмоцитов с определением их размеров рекомендуется выполнить ПЭТ/КТ.

Для цитогенетического исследования опухолевых клеток показана биопсия костного мозга. Также проводится иммунофенотипирование клеток крови.

Для исключения поражения различных органов или при имеющейся симптоматике назначаются:

ЭКГ, УЗИ сердца;
рентгенография, КТ грудной клетки;
эзофагогастродуоденоскопия;
консультации кардиолога, невропатолога, нефролога и других врачей по показаниям.

При метастазировании ММ малигнизированные клетки лимфогенным путем распространяются в костную ткань. Метастатические очаги определяются с помощью рентгенографии или компьютерной томографии костей.

Лечение множественной миеломы

Тактика лечения ММ зависит от того, на какой стадии выявлено заболевание, а также от особенностей его течения. В случаях бессимптомной (тлеющей) миеломы (около 10% больных) болезнь прогрессирует очень медленно и не требует противоопухолевого лечения. Поэтому иногда на первых стадиях заболевания врачи выбирают выжидательную тактику, чтобы оценить скорость развития патологии.

При имеющейся симптоматике больным показано специфическое противоопухолевое лечение. Его схема назначается врачом с учетом всех факторов: вида множественной миеломы, возраста больного, имеющихся сопутствующих заболеваний, данных лабораторных анализов. Пациенту могут быть назначены химиотерапия, лучевая терапия, трансплантация костного мозга. В сочетании с основными методами лечения могут использоваться иммунотерапия (биотерапия), плазмаферез крови, терапия глюкокортикостероидами.

Совместно с противоопухолевым лечением проводится симптоматическая терапия для поддержания нормального функционирования пораженных органов и систем.

При болевом синдроме рекомендуется проведение обезболивающей терапии, при сильных болях – с применением наркотических и психотропных лекарственных препаратов.

Прогноз и профилактика заболевания

На сегодняшний день ММ считается неизлечимым заболеванием с неизбежным возникновением рецидивов. Как правило, рецидивы развиваются в течение года после лечения миеломной болезни, каждая последующая ремиссия короче предыдущей.

Прогноз выживаемости зависит от стадии, на которой выявлена множественная миелома, и ее вида. При выявлении на I и II стадиях средняя продолжительность жизни составляет 4-4,5 лет, при IIIA стадии – около 2,5 лет.

Самый неблагоприятный прогноз при ММ, выявленной на IIIB стадии, продолжительность жизни больных около 15 месяцев. При первичной резистентности к химиотерапии выживаемость составляет менее года.

Профилактики множественной миеломы не существует, так как неизвестны факторы, приводящие к мутации клеток. Больным после прохождения лечения ММ в течение всей жизни необходимо наблюдение гематолога.

Источники:

Бессмельцев С.С. Множественная миелома (лекция) / С.С. Бессмельцев // Вестник гематологии. - 2014. - Т. X. - № 3. - С. 6-39.
Кучма Ю.М. Множественная миелома / Ю.М. Кучма // Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. - 2012.
Менделеева Л.П. Множественная миелома / Л.П. Менделеева, О.С. Покровская // Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. - 2009.
Менделеева Л.П. Множественная миелома. Клинические рекомендации / Л.П. Менделеева [и др.] // Современная онкология. - 2020. - № 22 (4). - С. 6-28.
Семочкин С.В. Множественная миелома / С.В. Семочкин // Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. - 2020. - № 13 (1). - С. 1-24.

Михайлов Алексей Геннадьевич оперирующий онколог, врач высшей квалификационной категории, к.м.н. стаж: 21 год

Информация в статье предоставлена в справочных целях и не заменяет консультации квалифицированного специалиста. Не занимайтесь самолечением! При первых признаках заболевания необходимо обратиться к врачу.

Множественная миелома

Множественная миелома — одна из форм хронического лимфобластного лейкоза, для которой характерно поражение костного мозга, разрушение костной ткани и выработка однотипных иммуноглобулинов. Это онкопатология крови, затрагивающая плоские кости, позвоночник и почки. Множественная миелома ведет к серьезным нарушениями в работе иммунитета. Заболевание считается достаточно редким. Патологию выявляют у 4-6 человек на 100 тыс. населения, чаще у пожилых людей. Характерно, что представители негроидной расы болеют вдвое чаще, чем европейцы.

В основе заболевания лежит изменение свойств плазмоцитов (клетки крови, которые являются разновидностью лейкоцитов). Дефект в ДНК этих иммунных клеток приводит к нарушению процесса деления и созревания. В результате в крови появляется множество телец атипичного строения (многоядерных, бледных, большого размера, которые склонны к бесконтрольному делению). Такие клетки живут дольше нормальных. Они не выполняют никаких функций, но колонизируют костный мозг, вытесняя функционально активную ткань и провоцируя нарушения гемопоэза. Помимо этого, такие аномальные плазмоциты вырабатывают моноклональные белки, которые утилизируются почками, испытывающими чрезмерную нагрузку.

При множественной миеломе разрушается костная ткань, что провоцирует резкое повышение уровня кальция в крови, которое ведет к поражению внутренних органов (почек, легких, органов пищеварительного тракта и пр.). Последствия миеломной болезни достаточно серьезные — размягчение костей, почечная недостаточность, анемия, снижение толерантности к бактериальным и вирусным инфекциям.

В зависимости от особенностей распространения опухолей выделяют множественно-узловатую, диффузно-узловатую и диффузную формы множественной миеломы. Стадирование проводят с учетом массы опухоли (первая стадия соответствует малой массе, вторая — средней, третья — большой).

Прогнозы при множественной миеломе неблагоприятные. Заболевание не имеет радикальных методов лечения. Современные методики позволяют замедлить его прогрессирование и продлить жизнь больного. Сроки жизни зависят от своевременности диагностики и начала лечения.

Симптомы множественной миеломы

Проявления заболевания обусловлены влиянием опухоли на различные органы и системы. Характерны следующие синдромы:

Разрушение костей, или остеолиз. Проявляется костными болями. Деструкция костной ткани провоцирует аномальные переломы при отсутствии повреждающего фактора или при его минимальном воздействии. Зачастую множественная миелома провоцирует интенсивные боли в области грудной клетки, спины и конечностей.
Гиперкальциемия. Повышение уровня кальция в крови становится причиной сильной жажды, запоров, спутанности сознания, тошноты, рвоты и сонливости.
Изменение реологических свойств крови. Для множественной миеломы характерно повышение вязкости крови. Нарушение микроциркуляции не имеет типичной симптоматики. Может проявляться ощущением оглушенности, расстройствами зрения и т.п.
Дисфункция кроветворения. Возникает кровоточивость, слабость и пр.
Поражение других органов вследствие миеломного амилоидоза. Накопление в различных органах специфических белков приводит к частичной или полной потере их функций. При множественной миеломе поражаются почки, сердце, роговица глаза, суставы и дерма.
Снижение иммунитета. Дефицит функциональных защитных клеток провоцирует частые рецидивы инфекционных заболеваний. Например, у больных множественной миеломой часто обостряется опоясывающий герпес.

Изменение структуры, формы и положения позвонков становится причиной разнообразного спектра неврологических симптомов. Среди признаков множественной миеломы можно выделить такие: прострелы, нарушение функций конечностей, парезы, параличи и пр.

Причины множественной миеломы

Заболевание возникает вследствие мутации в ДНК В-лимфоцитов. Точные причины изменения генетического материала не установлены. К возможным предрасполагающим факторам относят:

возрастные изменения;
принадлежность к мужскому полу и негроидной расе;
моноклональная гаммапатия (нарушения синтеза иммуноглобулинов);
иммунодефицитные состояния (обусловленные приемом медикаментов или первичными заболеваниями);
миеломная болезнь у кровных родственников;
воздействие ионизирующего излучения;
работа с токсическими веществами;
аутоиммунные заболевания;
ожирение.

В настоящее время множественная миелома считается малоизученным онкологическим заболеванием. Поиск причин, которые бы позволили проводить эффективное лечение этой опухоли, продолжается.

Получить консультацию

Если у Вас наблюдаются подобные симптомы, советуем записаться на прием к врачу. Своевременная консультация предупредит негативные последствия для вашего здоровья.

Узнать подробности о заболевании, цены на лечение и записаться на консультацию к специалисту Вы можете по телефону:

Почему «СМ-Клиника»?

Диагностика множественной миеломы

На ранних стадиях заболевание диагностируют случайно, обычно в рамках скринингового обследования по поводу анемии. Подозрение на миелому возникает при выявлении отклонений в картине общего (снижение уровня гемоглобина и увеличение СОЭ) и биохимического анализа крови (гиперкальциемия и гиперпротеинемия, сочетающаяся со снижением концентрации альбумина).

При подозрении на множественную миелому проводят комплексное обследование, которое включает следующие мероприятия:

физикальный осмотр с пальпаторным исследованием болезненных зон;
рентгенографию скелета;
лабораторную диагностику (общий анализ крови и мочи, биохимия крови, электрофоретическую идентификацию белка крови и мочи и др.);
позитронно-эмиссионную томографию (для определения локализации и размеров опухолей);
КТ и МРТ костей, суставов и внутренних органов;
биопсию костного мозга (отражает плазматизацию костного мозга, что является важным диагностическим критерием).

Основаниями для постановки диагноза «множественная миелома» выступают следующие критерии: плазматизация костного мозга более 10%, наличие моноклонального белка в крови и моче в сочетании с поражением внутренних органов, гиперкальциемией, анемией и обнаружением очагов разрежения костной ткани или диффузного остеопороза.

Патологию дифференцируют с доброкачественной моноклональной гаммапатией и другими онкологическими заболеваниями (лимфолейкемия, лимфома, костные метастазы опухолей внутренних органов и пр.)

Мнение эксперта

Медицина значительно продвинулась вперед в лечении множественной миеломы. Комбинированная химиотерапия с применением цитостатических и таргетных препаратов способствует достижению хороших результатов. Пациентам без сопутствующих заболеваний проводят несколько курсов противоопухолевой терапии, а затем трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток. У половины пациентов консолидирующая терапия приводит к устойчивой ремиссии.

Однако среди больных преобладают пожилые люди, часто с сопутствующими заболеваниями. В этом случае проводится только консервативное лечение. Схема подбирается в индивидуальном порядке с учетом ответа на терапию. Контроль за развитием заболевания и своевременное лечение позволяет обеспечить удовлетворительное качество жизни пациента.

Врач-онколог, врач-гематолог, врач-радиолог (лучевой терапевт) высшей категории, д.м.н., профессор, отличник здравоохранения РФ, ведущий специалист

Лечение множественной миеломы

Тактика терапии направлена на подавление роста и секреторной активности опухоли, а также на продление и повышение качества жизни больного. Схему лечения подбирают в индивидуальном порядке с учетом размеров, локализации и активности опухолей.

При вялотекущем процессе («тлеющем»), характеризующемся отсутствием симптомов, возможно применение выжидательной тактики. В данном случае пациент регулярно проходит обследования с целью контроля динамики заболевания.

Для замедления прогрессирования патологии применяют следующие методы:

Химиотерапия. Подразумевает применение веществ, которые уничтожают или угнетают деление злокачественных клеток.
Высокодозная полихимиотерапия. В целях лечения сочетают большие дозы химиотерапевтических средств с различными механизмами действия, что повышает общую эффективность схемы.
Трансплантация стволовых клеток. Больному пересаживают собственные или донорские стволовые клетки с целью частичного восстановления функций костного мозга. Метод дополняет другие способы лечения и позволяет существенно продлить жизнь пациентов с множественной миеломой.
Иммунотерапия. Предполагает применение интерферонов с целью подавления клональных злокачественных клеток и компенсации дисфункции иммунной системы.
Лучевая терапия. Подразумевает воздействие на патологические очаги ионизирующим излучением с целью их разрушения.
Хирургическое лечение. В большинстве случаев предполагает лечение переломов. Операция является симптоматическим лечением осложнений болезни.
Терапевтическая коррекция осложнений. Предполагает контроль гиперкальциемии, переливание эритромассы, лечение инфекционных заболеваний, компенсацию почечной недостаточности с помощью плазмафереза и гемодиализа и пр.

За последние двадцать лет в лечении множественной миеломы достигнуты успехи. Прогноз выживаемости даже для пациентов с неблагоприятным течением заболевания на данный момент составляет 15 месяцев. Средний показатель выживаемости составляет около 5 лет. При ранней диагностике, хорошем ответе на химиотерапию и ее грамотном сочетании с другими методами, удается достигнуть безрецидивного периода длительностью 5-10 лет, иногда и дольше.

В медицинском центре «СМ-Клиника» прием ведут высококвалифицированные онкологи и онкогематологи. Специалисты регулярно посещают международные мероприятия, изучают и внедряют в практику передовые методы лечения онкопатологий, располагают высокотехнологичным диагностическим и лечебным оборудованием. Каждому пациенту Центра гарантировано получение специализированной медицинской помощи мирового уровня, комплексный анализ клинической ситуации и персонифицированный подход при подборе лечения.

Лечение миеломы. Химиотерапия.

В настоящее время достигнуты колоссальные успехи в лечении множественной миеломы, благодаря чему стало возможным достижение длительной ремиссии заболевания.

Наличие симптоматической множественной миеломы является показанием для начала противоопухолевого лечения. Если же у пациента установлен диагноз «тлеющая миелома» (состояние, когда в крови или моче определяется патологический белок, и есть повышенное количество плазматических клеток в костном мозге, но нет симптомов болезни), то следует избрать наблюдательную тактику. Пациенты с тлеющей миеломой должны регулярно проходить обследование. В случае трансформации тлеющей миеломы в симптоматическую следует начинать лечение.

Множественная миелома – заболевание с волнообразным течением. На фоне лечения достигается ремиссия, затем ее сменяет рецидив, и вновь возобновляется противоопухолевая терапия.

« Цель лечения миеломы – редукция (уменьшение) опухолевой массы, устранение симптомов болезни, улучшение продолжительности и качества жизни. »

для чего требуется химиотерапия;
как часто она будет проводиться;
какие возможны побочные эффекты лечения;
как следует себя вести во время курса химиотерапии.

Пациенты получают противоопухолевую терапию (по определенной схеме) и сопроводительную (симптоматическую) для коррекции осложнений.

Химиотерапия состоит из нескольких курсов. При множественной миеломе никогда не проводится 1-2 курса терапии, лечение миеломы – процесс длительный. Курс длится определенное количество дней, в которые по схеме назначаются препараты. Схемы терапии имеют свои названия, как правило, по первым буквам наименований препаратов, включенных в данную схему. Они разработаны экспертами в области множественной миеломы. Универсальность схем при соблюдении протокола терапии позволяют лечить это заболевание одинаково в различных странах мира. После каждого курса есть перерыв в лечении. Длительность перерыва также регламентирована протоколом терапии. Затем проводится следующий курс.

« Пути введения препаратов различны – одни препараты вводятся внутривенно, другие – подкожно, или же принимаются внутрь. »

Схемы для лечения множественной миеломы состоят из нескольких препаратов разных классов. Выбор конкретной схемы лечения зависит от того, является ли пациент кандидатом на трансплантацию. Учитывается возраст, состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний.

Рассмотрим тактику терапии больного, являющимся кандидатом на ауто-трансплантацию.

Если пациент моложе 65 лет, без тяжелой сопутствующей патологии, ему назначаются курсы специфической терапии. После 2-3 курсов оценивается противоопухолевый ответ. Если ответ на лечение достигнут, это означает, что опухоль химиочувствительна. Лечение продолжается по той же схеме. После 4-6-8 курсов (в зависимости от конкретной клинической ситуации) пациенту проводится следующий этап – мобилизация стволовых клеток крови для последующей ауто-ТГСК. Есть различные схемы мобилизации клеток. Целью процедуры мобилизации является получение адекватного количества гемопоэтических стволовых клеток для дальнейшей трансплантации. При возможности, заготавливается количество клеток, необходимое для двух трансплантаций. При множественной миеломе проводится как однократная, так и тандемная трансплантация. Тандемная ауто-ТГСК – это исходно запланированная вторая трансплантация, выполненная в течение 6 месяцев от момента проведения первой трансплантации. После процедуры мобилизации клеток наступает этап высокодозной химиотерапии с ауто-ТГСК. Пациенту в течение 2 дней вводятся большие дозы химиопрепарата – этот этап называется предтрансплантационное кондиционирование. Затем производится введение ранее собранных клеток через центральный венозный катетер в крупную вену – этап трансплантации. Через 2-4 недели перелитые клетки начинают «работать» – то есть, вырабатывать новые клетки крови. После ауто-ТГСК в контрольные сроки (как правило, на 100 день после трансплантации) проводится оценка противоопухолевого ответа с последующим принятием решения о дальнейшей тактике. Пациенту рекомендуется либо проведение второй ауто-ТГСК, либо поддерживающей терапии, либо динамическое наблюдение. Это решение принимается врачами в зависимости от конкретной клинической ситуации. По завершении всей программы лечения за больным устанавливается динамическое наблюдение – то есть, он регулярно обследуется. Динамическое наблюдение может длиться 3 месяца, а может – более 10 лет.

Если болезнь возвращается (рецидив заболевания), вновь назначается противоопухолевое лечение. Схема противорецидивной терапии избирается врачом в зависимости от разных факторов. Так, если рецидив случился в первые 6 месяцев по окончании лечения, следует включить в терапию препараты, не применявшиеся ранее. Если рецидив возник через 3 года после лечения, вполне возможно проведение реиндуции, то есть применение той же схемы, которой больного лечили в первый раз. Оценка ответа также проводится после каждых 2-3 курсов терапии. Длительность терапии рецидива варьирует в зависимости от схемы лечения.

Нужно понимать, что трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток не является терапией, излечивающей больного множественной миеломой. К сожалению, на данном этапе развития медицины нет препарата или процедуры, которая бы вылечила это заболевание. Однако проведение ауто-ТГСК способствует улучшению показателей выживаемости пациентов, в ряде случаев приводя к ремиссии, которая длится годами.

Если пациент пожилого возраста, или же у него есть тяжелые сопутствующие заболевания, высокодозное лечение с трансплантацией в схему терапии не включается. Главное – не навредить пациенту. Переносимость лечения является важной проблемой при терапии пожилых и ослабленных больных. Выбирая схему терапии для пациента, врач учитывает возраст, состояние больного, степень астенизации. Астенизация – это наличие или сочетание таких признаков, как слабость, потеря массы тела, низкая физическая активность. В соответствии с возрастом редуцируются (уменьшаются) и дозы препаратов. Длительность лечения зависит от его эффективности, переносимости. После 9 курсов химиотерапии при достижении эффекта возможно остановить лечение. Если глубокий противоопухолевый ответ не достигнут, больной может быть переведен на другие схемы терапии.

Для того чтобы установить эффективность проводимого лечения, необходимо проходить регулярные обследования (после каждых 2-3 курсов терапии). Требуется проведение иммунохимии крови и мочи (для того, чтобы понять, насколько уменьшился патологический белок в крови и моче), иногда – исследование костного мозга и проведение КТ для оценки размеров плазмоцитом.

Признаки того, что лечение эффективно: снижение парапротеина в крови/моче, снижение количества плазматических клеток в костном мозге, уменьшение размеров плазмоцитом, улучшение общего самочувствия, уменьшения болей в костях.

Побочные эффекты лечения

Химиотерапевтические препараты вызывают побочные эффекты, из-за которых ваше самочувствие может ухудшиться. Это происходит потому, что противоопухолевые лекарственные средства воздействуют не только на опухолевые, но и на здоровые клетки организма. По окончании лечения большинство побочных эффектов, как правило, прекращается. Разные препараты характеризуются различными побочными эффектами. У одних пациентов наблюдаются весьма незначительные реакции организма на лечение, в то время как у других больных на введение тех же препаратов возникают сильнейшие побочные эффекты, требующие иногда и отмены препарата. Одновременно все побочные эффекты не возникают.

Перечислим часто встречаемые побочные эффекты.

Инфекция

При множественной миеломе изначально снижено количество нормальных иммуноглобулинов, то есть, у пациента отмечается иммунодефицит. В результате химиотерапии может понизиться количество лейкоцитов в крови. Такое состояние, называемое нейтропенией, приводит к увеличению риска инфекций. Наличие инфекции требует назначения антибактериальных средств, иногда приводит к прерыванию курса терапии или же к удлинению перерыва после курса. Как правило, за время межкурсового интервала количество лейкоцитов восстанавливается до нормальных значений.

Анемия

Анемия часто наблюдается в дебюте заболевания. Кроме того, в результате химиотерапии может снизиться количество эритроцитов, анемия усугубляется. Могут появиться анемические жалобы: головокружение, одышка, учащение сердцебиения, выраженная слабость. При значимом снижении гемоглобина проводятся заместительные трансфузии эритроцитной массы.

Повышенная кровоточивость

В результате химиотерапии в крови может понизиться количество тромбоцитов, отвечающих за свертывание крови: могут быть носовые кровотечения, кровоточивость десен, гематомы в местах инъекций, сыпь на коже и слизистых.

Тошнота или рвота

Химиотерапевтические препараты, особенно в высоких дозах, вызывают тошноту или рвоту. Поэтому параллельно с высокодозной химиотерапией назначаются противорвотные препараты.

Запоры или диарея

Находясь на курсе химиотерапии, следует придерживаться диеты, исключить сырые овощи и фрукты, молочные продукты. Воздействие препаратов на слизистую ЖКТ бывает достаточно агрессивным, поэтому соблюдение диетических рекомендаций крайне важно. Не принимайте самостоятельно препараты с противодиарейным действием, вы можете себе навредить. Очень важно следовать предписаниям врача.

Периферическая полинейропатия

Данное осложнение часто наблюдается при лечении препаратами, использующиеся в терапии первой линии множественной миеломы. При этом осложнении наблюдаются онемение, чувство жжения, покалывания в стопах, голенях, иногда – кистях. При тяжелой полинейропатии наблюдается болевой синдром в конечностях. Всегда говорите врачу о новых ощущениях, своевременное выявление полинейропатии позволит модифицировать режим дозирования и кратность введения препарата. В ряде случаев может потребоваться полная отмена препарата и переход на другие схемы лечения.

Тромботические осложнения

При лечении иммуномодулирующими препаратами часто встречаются тромботические осложнения (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии). Терапия некоторыми препаратами требует обязательной лекарственной профилактики тромбозов. Перед назначением препарата врач оценивает возможный риск тромбозов у пациента и затем назначает препарат для профилактики этого серьезного осложнения.

Болезненные ощущения в полости рта

Стоматит возникает в связи с активизацией бактерий во рту на фоне сниженного количества лейкоцитов крови. Дискомфорт и боли во рту обусловлены появлением эрозий и язвочек. Повышенная травматизация десен при чистке зубов может усугубить ситуацию. Поэтому необходимо чистить зубы мягкой щеткой, а также полоскать полость рта растворами антисептиков несколько раз в день и после каждого приема пищи.

Потеря аппетита, изменение вкусовых ощущений

На фоне химиотерапии часто отсутствует аппетит. Кроме того, в связи с воспалением полости рта могут временно меняться вкусовые ощущения, пища кажется безвкусной. Часто пациенты худеют, что неблагоприятно сказывается на всем процессе лечения, особенно если у пациента изначально был дефицит массы тела. Существуют специальные коктейли с высоким содержанием белков и витаминов, разработанные для ослабленных больных, находящихся на химиотерапии.

Выпадение волос (алопеция)

Как правило, обычный курс химиотерапии, который применяется для лечения миеломы, не провоцирует выпадение волос. Но высокодозное лечение с последующей ауто-ТГСК всегда приводит к алопеции, так как погибают не только опухолевые клетки, но и все быстро делящиеся клетки, волосяные фолликулы. Выпадение волос может наблюдаться как на голове, так и на других участках тела. Как правило, выпадение волос начинается через 1-2 недели после начала химиотерапии, но может наблюдаться и раньше. Не волнуйтесь, это временный процесс, волосы отрастут вновь.

1. Алгоритмы диагностики и протоколы лечения заболеваний системы крови Менделеева Л.П. и др. в кн. под ред. В.Г.Савченко, Москва,2018г Т2, с.407-496

2. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний под ред. И.В.Поддубной, В.Г.Савченко, Москва,2018г, с.213-217

3. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению множественной миеломы Менделеева Л.П., Вотякова О.М., Покровская О.С. и др. Гематология и трансфузиология. Москва, 2016. Т. 61. № 1-S2. С. 1-24.

МИЕЛОМА

Миелома (другие названия — множественная миелома, миеломная болезнь, плазмоцитома) — это заболевание кроветворной системы, возникающее из плазматических клеток. Миелома в основном поражает людей старше 65 лет, однако может быть диагностирована и в более молодом возрасте.

Плазматические клетки — это тип лейкоцитов, которые образуются в костном мозге и являются частью иммунной системы. Нормальные плазматические клетки вырабатывают антитела, которые называются иммуноглобулинами, помогая организму бороться с инфекцией. Если ДНК плазматической клетки повреждается во время развития, это становится первым шагом к появлению миеломы. Поврежденные клетки начинают бесконтрольно размножаться и распространяться в костном мозге. Аномальные плазматические клетки вырабатывают большое количество парапротеина — белка, который не несет полезных функций.

В отличие от многих других видов рака, миелома — не отдельная опухоль, а болезнь, проявляющаяся накоплением аномальных плазматических клеток в костном мозге и наличием парапротеина в организме.

Миелома чаще всего имеет системный характер поражений, поэтому ее иногда называют множественной. Болезнь появляется в участках, где костный мозг взрослого человека особенно активен (кости позвоночника, черепа, таза, грудной клетки, рук и ног, плечевого пояса и бедер). В результате размножения атипичных клеток злокачественный процесс распространяется не только на костный мозг, но и на другие органы. Прежде всего, начинают разрушаться кости. Пациенты испытывают боли в пораженных областях, у них часто возникают переломы. Позже развиваются функциональные нарушения в почках: снижается фильтрационная способность, появляется протеинурия, почечная недостаточность и другие осложнения.

Симптомы миеломы

Ухудшение показателей крови:
- анемия (дефицит эритроцитов). Люди с анемией чувствуют усталость и слабость.
- тромбоцитопения (дефицит тромбоцитов). Приводит к появлению кровотечений и кровоподтеков.
- лейкопения (дефицит лейкоцитов). Увеличивается количество инфекций.
Боль в костях. Переломы.
Мышечная слабость.
Парезы конечностей, параличи.
Периферическая невропатия — повреждение нервов спинного и головного мозга.
Изменение показателей почечных функций.

Диагностика в LISOD

Больница израильской онкологии LISOD — это медицинское учреждение, известное в Украине и за ее пределами. В отделении онкогематологии работают ведущие специалисты по лечению заболеваний крови с многолетним опытом и экспертными знаниями.

Чтобы назначить эффективное лечение, прежде всего, необходимо поставить точный диагноз.

Первый шаг — консультация специалиста-онкогематолога. Врач внимательно слушает пациента, проводит осмотр, изучает результаты ранее проведенных анализов. После этого — составляет план необходимых дообследований. Хотим отметить, что специалисты LISOD действуют в рамках международных протоколов (NCCN, AHA, EHA) и рекомендуют только необходимые в конкретной ситуации методы диагностики и лечения.

В Больнице LISOD есть все возможности для быстрой и точной диагностики. Наши референтные лаборатории имеют возможность современных методов исследования гематологических заболеваний (иммуногистохимических, цитохимических, иммуноферментных, цитогенетических).

Методы обследования могут включать:

Анализы крови и мочи.
Различные виды биопсии, в том числе биопсия костного мозга с последующим гистологическим исследованием.
УЗИ, ПЭТ-КТ.
По результатам всех обследований консилиум специалистов LISOD составляет индивидуально для каждого пациента план лечения. Такой план учитывает особенности конкретного заболевания, в том числе его распространенность, возраст пациента, общее состояние здоровья, другие факторы. Рекомендуются только те методы и препараты, которые могут быть эффективны в конкретной ситуации.

Лечение миеломы

В лечении множественной миеломы главная цель, которую ставят перед собой специалисты, — остановить прогрессию заболевания, перевести его в стабильную ремиссию, предотвратить рецидивы и обеспечить пациенту хорошее качество жизни. Это достигается путем уничтожения патологических клеток, восстановления процессов кроветворения, нормализации качественного состава крови, купирования симптоматики.

Наши врачи в совершенстве владеют современными методами лечения онкогематологических заболеваний, а также применяют лекарственные препараты последнего поколения. Назначение лечения консилиумом специалистов дает возможность учесть все нюансы заболевания и определить самые эффективные способы воздействия на патологические клетки. Таким образом даже при распространенном заболевании пациент получает возможность улучшить самочувствие, восстановить нормальный процесс кроветворения и, соответственно, иметь хорошее качество жизни.

Методы лечения миеломы, которые применяют в LISOD:

1. Лекарственная терапия:

Химиотерапия. Помогает остановить развитие заболевания, уничтожает раковые клетки. В LISOD применяются только качественные препараты от официальных производителей.
Таргетная терапия. Препараты, которые совершили прорыв в лечении рака, обладают способностью находить аномальные плазматические клетки и блокировать процессы их дальнейшего размножения.
Иммунотерапия. Препараты активизируют иммунную систему пациента, «обучают» ее находить и уничтожать атипичные клетки.

2. Лучевая терапия. В Больнице израильской онкологии LISOD установлены линейные ускорители VARIAN — ведущего производителя такого оборудования в мире. Тщательный расчет дозы и целенаправленное лечение позволяет воздействовать точно на патологические очаги, при этом здоровые ткани испытывают минимальную лучевую нагрузку. Облучаются пораженные костные ткани и другие органы, на которые распространились злокачественные клетки.

Исходя из самочувствия пациента и по результатам текущих обследований может назначаться сопроводительная терапия. В Больнице представлены самые современные протоколы лечения болевого синдрома; пациенты имеют возможность круглосуточного мониторинга высококлассными специалистами отделения интенсивной терапии; могут получить современные препараты для укрепления костной ткани как таргетные, так и бисфосфонаты). При развитии осложнений болезни или терапии каждый пациент получает качественную сопроводительную терапию.

Каждый пациент находится в центре внимания команды опытных врачей. Специалисты LISOD делают все возможное, чтобы каждый обратившийся пациент получил эффективное лечение в соответствии с международными рекомендациями.

9 ноября 2020 Анемия. Болезнь или симптом?

Читайте также: