Стратификация риска. Риск-лечение
Добавил пользователь Валентин П. Обновлено: 21.12.2024
Гипертоническая болезнь - патология сердечно-сосудистого аппарата, развивающаяся в результате дисфункции высших центров сосудистой регуляции, нейрогуморального и почечного механизмов и ведущая к артериальной гипертензии, функциональным и органическим изменениям сердца, ЦНС и почек.
Артериальная гипертензия (АГ) – стабильное повышение систолического давления более 140 мм рт. ст. или диастолического более 90 мм рт. ст.
По данным исследований артериальная гипертензия является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний. АГ – самое частое хроническое заболевание в практике врача терапевта и кардиолога.
Артериальная гипертензия имеет место примерно у одной трети населения большинства развитых и развивающихся стран. По данным последних эпидемиологических исследований в России около 48% мужчин и 40% женщин имеют артериальную гипертензию.
Факторы риска гипертонической болезни
Их условно можно разделить на неустранимые и устранимые.
Неустранимые факторы риска АГ:
Возраст (частота встречаемости заболевания чаще после 45 лет).
Пол (чаще подвержены гипертензии мужчины).
Генетическая предрасположенность, наследственность (если один из родителей имел заболевание, вероятность составляет 50 – 60%, если болели оба родителя – вероятность практически 100%).
Устранимые факторы риска:
Избыточный вес и ожирение (если окружность талии у мужчин – 102 см и более, а у женщин – 88 см и более). Известно, что на каждые 10 кг лишнего веса систолическое (верхнее) артериальное давление увеличивается на 2 -3 мм ртст, а диастолическое (нижнее) – на 1 – 3 мм рт ст.
Неправильное питание (избыточное потребление поваренной соли, переедание, избыточное употребление жиров животного происхождения, недостаток молочных продуктов, овощей и фруктов).
Злоупотребление алкоголем и кофе.
Гиподинамия–малоподвижный образ жизни (риск увеличивается на 20 – 50%).
Наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, патология почек и атеросклероз).
Необходимо знать, что артериальная гипертензия занимает первое место по вкладу в смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Чаще всего больные умирают от ее осложнений. Взаимосвязь между уровнем артериального давления (АД) и риском ССЗ непрерывна, постоянна и не зависит от других факторов риска.
При длительном или злокачественном течении гипертонической болезни развивается хроническое поражение сосудов органов-мишеней: мозга, почек, сердца, глаз.
Нестабильность кровообращения в этих органах на фоне стойко повышенного АД может вызывать развитие:
геморрагического или ишемического инсульта,
сердечной астмы, отека легких,
расслаивающей аневризмы аорты,
отслоение сетчатки и т.д.
Развитие острых неотложных состояний на фоне гипертонической болезни требует снижения АД в первые минуты и часы, т. к. может привести к гибели пациента.
Течение гипертонической болезни нередко осложняется гипертоническими кризами – периодическими кратковременными подъемами АД. Развитию кризов могут предшествовать эмоциональное или физическое перенапряжение, стресс, перемена метеорологических условий и т. д. При гипертоническом кризе наблюдается внезапный подъем АД, который может продолжаться несколько часов или дней и сопровождаться головокружением, резкими головными болями, чувством жара, усиленным сердцебиением, рвотой, кардиалгией (боли в области сердца), расстройством зрения. Пациенты во время гипертонического криза испуганы, возбуждены либо заторможены, сонливы; при тяжелом течении криза могут терять сознание.
На фоне гипертонического криза и имеющихся органических изменений сосудов нередко могут возникать инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения, острая недостаточность левого желудочка.
Гипертоническую болезнь классифицируют по ряду признаков: причинам подъема АД, поражению органов мишеней (головной мозг, сосуды, сердце, почки), по уровню АД, по течению и т. д.
По этиологическому принципу различают:
вторичную (симптоматическую, т.е.на фоне других заболеваний) артериальную гипертензию.
В зависимости от уровня различают:
Нормальное АД - 120-129 /84 мм рт. ст.
Погранично нормальное АД - 130-139/85-89 мм рт. ст.
Артериальную гипертензию I степени - 140—159/90—99 мм рт. ст.
Артериальную гипертензию II степени - 160—179/100—109 мм рт. ст.
Артериальную гипертензию III степени - более 180/110 мм рт. ст.
Лечение
При лечении гипертонической болезни важно не только снижение АД, но также коррекция и максимально возможное снижение риска осложнений. Полностью излечить гипертоническую болезнь невозможно, но вполне реально остановить ее развитие и уменьшить частоту возникновения кризов.
Гипертоническая болезнь требует объединения усилий пациента и врача для достижения общей цели.
При любой стадии гипертонии необходимо:
Соблюдать диету с повышенным потреблением калия и магния, ограничением потребления поваренной соли;
Прекратить или резко ограничить прием алкоголя и курение;
Избавиться от лишнего веса;
Повысить физическую активность: полезно заниматься плаванием, лечебной физкультурой, совершать пешеходные прогулки;
Систематически и длительно принимать назначенные препараты под контролем АД и динамическим наблюдением кардиолога.
Критериями эффективности лечения гипертонической болезни является достижение:
краткосрочных целей: максимального снижения АД до уровня хорошей переносимости;
среднесрочных целей: предупреждения развития или прогрессирования изменений со стороны органов-мишеней;
долгосрочных целей: профилактика сердечно-сосудистых и др. осложнений и продление жизни пациента.
Акции
Что делать, если Вас укусил клещ? Зачастую, когда это случилось, многие подвергаются панике. Сразу в голове куча мыслей: как быть? что делать? по.
Заботиться о своем здоровье - необходимость. Мы делаем доступнее то, что необходимо. Формируем комплексную программу по обследованию желудочно-киш.
КАЧЕСТВО Мы работаем на высокоточном и современном оборудовании, которое позволяет получить результат с максимально высокой точност.
Сегодня МЦ «ЛОТОС» - это 7 поликлиник и центров в Челябинске, 1 филиал в г. Копейск, 1 филиал в г. Златоуст. Мы находимся рядом с вам.
04 февраля 2022
Ежегодный профилактический прием акушера-гинеколога предотвращает развитие тяжелых воспалительных процессов. Более 59% заболеваний протекают бесси.
Стратификация риска. Риск-лечение
Стратификация риска. Риск-лечение
Стратификацию риска часто используют для оценки риска и помощи в принятии решений. Этот подход обычно базируется на данных статистических моделей, которые выявляют прогностические факторы, и объединяет их в различные системы оценки риска для помощи врачам в принятии решений. В последние годы появилось множество систем расчета риска для быстрой оценки состояния пациента.
Например, система расчета риска TIMI для пациентов с нестабильной стенокардией (ПС) или ИМ без подъема ST использует 7 доступных показателей для определения риска смерчи и ишемических событий. Диапазон риска варьирует В зависимости от количества обнаруженных ФР: от 5% (наличие 0-1 фактора) до 41% (наличие 6-7 факторов).
В исследованиях, посвященных стратификации риска, важно рассматривать вопрос О возможности применения тех же самых подходов и систем для расчета риска но отношению к определенно популяции, если на практике их применяют только у пациентов. Прогностические показатели следует выбирать независимо от конечных результатов. Конечные результаты (исходы) и временные параметры должны быть доступны.
Понятным должна быть и сама идея стратификации. Необходимо, чтобы увеличение точности в оценке риска имело положительные последствия, т.к. отсутствие пользы аналогично назначению обследований, не имеющих значения для терапии.
Парадокс риск-лечение. В некоторых исследованиях наблюдался парадокс «риск-лечение», иными словами, больным с более высоким риском существенно реже проводили вмешательства, которые должны были стать успешными. Это пример парадоксального подхода, т.к. больные из группы высокого риска могли бы получить наибольшую пользу от вмешательства, направленного на снижение риска. Это вытекает из соображения, что относительное снижение риска одинаково в группах с исходно разным риском.
При оценке эффекта вмешательства необходимо уделить дополнительное внимание конечным результатам исследования и периоду времени, в течение которого проводилось наблюдение. В статьях, посвященных больным ССЗ, акцент часто делается только на сердечнососудистые события, в т.ч. сердечно-сосудистую смерть. Однако больший интерес представляет общая смертность от всех причин.
Если вмешательство предупреждает сердечно-сосудистую смерть, но приводит к смерти от других причин, то для пациента такое вмешательство не имеет ценности. Это особенно важно для больных пожилого возраста, имеющих сопутствующие заболевания с конкурирующим риском. Более того, перспектива снижения смертности в ближайшем будущем после хирургического вмешательства может не иметь ценности для пациента, если сопутствующие заболевания или осложнения существенно снизят КЖ па этом временном отрезке. В исследованиях вопросы КЖ и состояния здоровья часто игнорируют, хотя они важны для больных. Такой узкий специфический взгляд на конечные результаты исследования не позволяет всесторонне оценить вмешательство.
Возникает проблема и с оценкой большого количества конечных результатов, т.к. в этом случае может увеличиться вероятность получения ложноположи тельных результатов. Другой важный аспект, связанный с результатами, полученными в исследованиях, состоит в том, что промежуточные (или суррогатные) показатели, например фракция выброса (ФВ), не всегда согласуются с «твердыми» конечными точками, такими как выживаемость.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Стратификация риска при артериальной гипертензии.
Величина АД является важнейшим, но далеко не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Поэтому для расчёта общего риска конкретного пациента используют специальные инструменты – шкалы, позволяющие учесть сложные взаимные влияния различных ФР, ПОМ, и сопутствующих заболеваний.
Для предварительной оценки риска развития неблагоприятных событий у пациентов с АГ новые 2018 г. рекомендации ESC/ESH предлагают применять определение суммарного кардиоваскулярного риска по системе Systematic COronary Risk Evaluation (SCORE) (рис. 1). Результаты калькуляции сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE могут так же быть использованы при выборе тактики ведения пациентов с неосложнённой АГ. При этом необходимо учитывать, что расчёт по шкале SCORE позволяет оценить только риск смерти пациента в ближайшие десять лет от заболеваний, связанных с атеросклерозом. Риск общих случаев сердечно-сосудистых заболеваний (смертельных и не смертельных) оказывается при этом в 3 раза выше, чем частота смертельных сердечно-сосудистых событий у мужчин и в 4 раза выше у женщин. Ограничением для широкого применения данной шкалы в гериатрии служит возможность определения по ней риска только у лиц в возрасте не старше 65 лет.
С целью более корректного анализа статуса пациента при стратификации риска АГ к шкале SCORE предложены специальные модификаторы кардиоваскулярного риска. К ним относятся:
ожирение (измеренное по индексу массы тела (ИМТ)) и центральное ожирение (измеренное по окружности талии);
низкая физическая активность;
семейная история преждевременного ССЗ (
аутоиммунные и другие воспалительные заболевания;
значимые психические расстройства;
лечение инфекции, вызанной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ);
фибрилляция предсердий (ФП);
гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ);
хроническая болезнь почек;
синдром обструктивного апноэ во сне.
Рисунок 1. Система оценки риска SCORE.
Если у лиц с АГ уже имеются определённые ранее ССЗ или значимый клинически бессимптомный атеросклероз по данным визуализации, сахарный диабет 1 или 2 типа, очень высокие уровни отдельных факторов риска (включая гипертонию 3 степени); ХБП стадии 3–5, то шкала не применяется, а пациент автоматически относится к категории очень высокого или высокого кардиоваскулярного риска системы SCORE (табл. 4).
Категории 10-летнего кардиоваскулярного риска
Очень высокий риск
Лица с наличием любого из следующего:
Установленный диагноз ССЗ (по клиническим данным или несомненным данным визуализации):
– Клинические признаки ССЗ: инфаркт миокарда, острый коронарный синдром (ОКС), коронарная реваскуляризация или реваскуляризация артерии любой другой локализации, инсульт, транзиторная ишемическая атака (ТИА), аневризма аорты, заболевания периферических артерий
– Однозначно установленное ССЗ по результатам визуализации: значимая бляшка (стеноз ≥50%) при ангиографии или ультразвуковом исследовании; не включает увеличение толщины комплекса интима-медиа
– Сахарный диабет с поражением органов-мишеней: например, протеинурия или сочетание с основными факторами риска, такими как АГ 3 степени или гиперхолестеринемия
– Тяжелая ХБП (скорость клубочковой фильтрации (СКФ)
– 10-летний риск по шкале SCORE ≥10%
Лица с наличием любого из следующего:
– Существенно выраженный один фактор риска, особенно повышение уровня холестерина >8 ммоль/л, например, при семейной гиперхолестеринемии, или АГ 3 степени (АД ≥180/110 мм рт.ст.)
– Большинство пациентов с сахарным диабетом, не относящихся к категории очень высокого риска (за исключением некоторых молодых больных диабетом 1 типа при отсутствии основных факторов риска, которые могут быть отнесены к категории умеренного риска)
ГЛЖ, обусловленная АГ
Умеренная ХБП с СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м 2
10-летний риск по шкале SCORE 5-10%
– 10-летним риском по шкале SCORE ≥1%, но
– Большинство пациентов среднего возраста относятся к этой категории
Лица с 10-летним риском по шкале SCORE
Более тщательная оценка пациента должна дополняться определением ПОМ, которое обусловливает более высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний даже при отсутствии симптомов. Таким образом прогнозирование общего риска после обследования и у больных с сопутствующей патологией должно проводиться с учётом трёх групп критериев: степень повышения АД; наличие или отсутствие факторов риска, характерных именно для АГ; поражение органов мишеней, опосредованное АГ; диагностированные сердечно-сосудистые или почечные заболевания (табл. 5).
Критерии стратификации риска
(демографические характеристики или лабораторные показатели)
Бессимптомное поражение органов-мишеней, опосредованное АГ
– статус курения (текущий или в прошлом)
– общий холестерин (ОХ) или холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП)
– избыточный вес или ожирение
– семейный анамнез преждевременных ССЗ
(мужчины в возрасте
– семейная или родительская история ранней гипертонии (у родственников моложе 45 лет)
– раннее наступление менопаузы
– сидячий образ жизни
– психосоциальные и социально-экономические факторы
– частота сердечных сокращений (> 80 ударов / мин в покое)
пульсовое давление ≥60 мм рт.ст. (у пожилых пациентов);
каротидно-феморальная скорость распространения пульсовой волны >10 м/с.
Признаки ГЛЖ на электрокардиограмме (ЭКГ): индекс Соколова-Лайона >35 мм
или амплитуда зубца R в отведении AVL ≥11 мм; Корнельское произведение >2440 мм×мс
или Корнельский вольтажный индекс >28 мм для мужчин и >20 мм для женщин).
Эхокардиографические признаки ГЛЖ:
индекс массы ЛЖ для мужчин >50 г/м 2,7 , для женщин >47 г/м 2,7 ;
индексация на площадь поверхности тела может быть использована у пациентов с нормальной массой тела: масса ЛЖ/ площадь поверхности тела г/м 2 > 115 (мужчины) и > 95 (женщины).
Микроальбуминурия (30-300 мг/24 ч) или повышение отношения альбумин-креатинин (30-300 мг/г; 3,4-34 мг/ммоль) (предпочтительно в утренней порции мочи).
Умеренная ХБП со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) >30-59 мл/мин/1,73 м 2 или тяжелая ХБП с СКФ
Выраженная ретинопатия (геморрагическая или экссудативная), отек зрительного нерва.
Диагностированные сердечно-сосудистые или почечные заболевания
Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, транзиторная ишемическая атака.
Ишемическая болезнь сердца: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация миокарда
Наличие атероматозной бляшки по данным визуализации
Сердечная недостаточность, включая хроническую сердечную недостаточность с сохранной фракцией выброса
Заболевания периферических артерий
В зависимости от степени повышения АД, наличия ФР, ПОМ и диагностированных сердечно-сосудистых или почечных заболеваний больные АГ также могут быть отнесены к одной из четырех групп риска: низкого, среднего, высокого и очень высокого. Кроме этого, впервые в европейских рекомендациях ESC/ESH 2018 г. при стратификации риска используется хорошо знакомое российским врачам понятие о стадийности течения ГБ, по смыслу совпадающее с отечественным термином. Пример учёта сложных взаимовлияний различных групп критериев стратификации риска и их соотношение с прогрессированием стадии ГБ приведён в таблице 6.
К сожалению, он представляет расчёт кардиоваскулярного риска только для мужчины среднего возраста. Соответственно рассчитанный по ней сердечно-сосудистый риск не обязательно будет соответствовать фактическому риску в других возрастных группах и у женщин.
Классификация АГ по стадиям заболевания с учетом уровня АД, наличия ФР, ПОМ и диагностированных сердечно-сосудистых или почечных заболеваний
в соответствии с рекомендациями ESC / ESH (2018 г.)
Стратификация риска. Риск-лечение
Центральная лаборатория
Центральная лаборатория
Более точное определение
риска возникновения сердечно-сосудистых нарушений у пациентов в будущем
Высокочувствительный теста на тропонин I может содействовать более точному определению повышенного риска возникновения сердечно-сосудистых нарушений в будущем даже в случае практически здоровых людей.
Высокочувствительный анализ крови на тропонин I (hsTnI) компании Abbott может упрощать выявление пациентов с высоким риском или потенциальным высоким риском возникновения сердечных приступов или сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе нарушений в работе сердечно-сосудистой системы с летальным исходом, инфаркта миокарда (ИМ), коронарной реваскуляризации, сердечной недостаточности и ишемического инсульта. В сочетании с клиническими и диагностическими данными результат этого теста может использоваться для определения пациентов из группы риска, которым необходимо предоставить медицинскую помощь в первую очередь, а также для разработки плана лечения, минимизирующего риск неблагоприятных последствий 2,3 .
Тропонин I является кардиоспецифичным биомаркером, поэтому в сочетании с другими клиническими и диагностическими данными он позволяет более точно классифицировать риск для пациента до возникновения сердечно-сосудистого нарушения 1–3 .
В настоящее время доступны различные модели прогнозирования риска возникновения сердечно-сосудистых нарушений, однако кардиоспецифичным является только данный тест. Эти другие модели, в которых учитывается наличие факторов риска возникновения сердечно-сосудистых нарушений, являются косвенными методами, использование которых сопряжено с трудностями из-за их следующих особенностей:
- Сосредоточенность на возрасте и этнической принадлежности
- Применимость только к определенным группам населения
- Возможность проведения измерений для ограниченного числа сердечно-сосудистых исходов 4,5
Высокочувствительный тест на тропонин I —
МОДЕЛЬ РАННЕЙ СТРАТИФИКАЦИИ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ НАРУШЕНИЙ
Высокочувствительный тест на тропонин I компании Abbott позволяет обнаруживать тропонин, высвобождаемый при травмировании сердечной мышцы, даже в низких концентрациях. Использование результатов высокочувствительного анализа крови на тропонин I способствует более точной стратификации риска возникновения сердечно-сосудистых нарушений в будущем при отсутствии симптомов. Такой риск может быть отнесен к одной из трех следующих категорий 2,3 :
Учитывая соответствующие результаты в совокупности с клиническими и диагностическими данными, Вы можете с большей точностью определять пациентов из группы высокого риска, которым необходимо оказать медицинскую помощь в первую очередь, что упрощает предотвращение неблагоприятных исходов и потенциально позволяет избежать проведения исследований и лечения без необходимости в случае пациентов из группы низкого риска.
Благодаря этой модели раннего выявления риска возникновения сердечно-сосудистых нарушений пациентам можно рекомендовать долгосрочные изменения образа жизни и препараты направленного действия до того, как в сердечно-сосудистой системе произойдет сбой 7 . Это позволяет помогать пациентам делать выбор в пользу здоровья, чтобы контролировать свое состояние.
Что означают результаты высокочувствительного
теста на тропонин I компании Abbott?
Результаты высокочувствительного теста на тропонин I компании Abbott
должны применяться к приведенной ниже таблице стратификации риска.
Определяйте
Определяйте риск на основании результатов добавленного кардиоспецифичного теста, которые указывают на наличие повреждения сердечной мышцы. Устанавливайте категорию риска (низкую/среднюю/повышенную) по концентрации тропонина I. Возможно предоставление сопутствующих инструкций по интерпретации результатов теста.
Прогнозируйте
Проводите клиническую оценку данных, полученных при выполнении высокочувствительного теста на тропонин I, в дополнение к учету типичных факторов риска и управлению риском в соответствии с рекомендациями. Подбирайте стандартное лечение, подходящее Вашему пациенту, по установленной категории риска, опираясь на свою клиническую оценку и следуя рекомендациям по предотвращению возникновения сердечно-сосудистых нарушений.
Действуйте
Используйте новый кардиоспецифичный показатель, чтобы мотивировать своих пациентов придерживаться более здорового образа жизни для улучшения состояния сердца.
Следующие пороговые значения могут использоваться в качестве вспомогательных показателей для стратификации риска развития сердечно-сосудистых заболеваний при отсутствии симптомов 2,3,6 .
Кардиоспецифичная оценка риска, позволяющая более точно прогнозировать возникновение сердечно-сосудистых нарушений в будущем
РОЛЬ ТРОПОНИНА I В ОПРЕДЕЛЕНИИ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ НАРУШЕНИЙ В БУДУЩЕМ
Посмотрите, как оценивание уровня тропонина I в случае практически здоровой части населения может способствовать увеличению точности выявления пациентов с повышенным риском возникновения сердечно-сосудистых нарушений в будущем.
Стратификация кардиоваскулярного риска: современные подходы к определению и оценке
Кардиоваскулярный риск – это вероятность развития в течение определенного периода времени того или иного фатального события со стороны сердечно-сосудистой системы (смерть от сердечно-сосудистого заболевания или его осложнения, такие как инфаркт миокарда (ИМ), инсульт, реже – тромбоз другой локализации). Определение и оценка кардиоваскулярного риска имеет стратегическое значение для выбора системы профилактических мероприятий и тактики лечения как у лиц с факторами риска, так и у больных с сердечно-сосудистой патологией. В настоящее время прогнозирование риска вероятных кардиоваскулярных осложнений рассматривается как обязательный компонент курации кардиологического пациента.
На вопросы о возможностях определения и оценки риска кардиоваскулярных событий отвечает руководитель отдела атеросклероза и ишемической болезни сердца ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Михаил Илларионович Лутай.
– В современной кардиологии существует такое понятие, как факторы риска (ФР). Что включает в себя это понятие, и какие факторы кардиоваскулярного риска необходимо учитывать в практической кардиологии?
– В настоящее время известно несколько десятков ФР. Существуют немодифицируемые ФР, на которые невозможно повлиять, – это возраст, пол, наследственность. Однако есть ФР, коррекция которых позволяет снизить частоту развития кардиоваскулярных осложнений, иногда в значительной степени. К модифицируемым факторам относят курение, наличие артериальной гипертензии (АГ), нарушения липидного обмена, сахарный диабет (СД) 2 типа, ожирение, нерациональное питание, гиподинамию. Значение перечисленных ФР для возникновения кардиоваскулярных событий подтверждается целым рядом клинических и эпидемиологических исследований. Например, в крупном исследовании INTERHEART было установлено, что наиболее важными с точки зрения риска ИМ являются дислипидемия, курение и СД, а также АГ, абдоминальное ожирение и стресс. При этом положительный эффект оказывают употребление свежих овощей и фруктов, физическая активность и малые дозы алкоголя. Указанный перечень из 9 ФР определяет возникновение примерно 90% случаев первого ИМ.
В исследовании INTERSTROKE 5 ФР связывают с 80% мозговых инсультов – это АГ, курение, абдоминальное ожирение, нерациональное питание и низкий уровень физической активности. Для обоих исследований ФР перечислены в порядке их статистической значимости. Обращает на себя внимание то, что развитие различных сосудистых катастроф (инфаркты/инсульты) сопряжено с одними и теми же ФР, несмотря на некоторые различия, касающиеся их статистической значимости. Таким образом, курение, АГ и гиперхолестеринемия имеют принципиальное значение для формирования индивидуального кардиоваскулярного риска, особенно при условии их существенной выраженности. Так, по данным Poulter и соавт. (1993), сочетание курения с повышением систолического артериального давления (АД) >195 мм рт. ст. и общего холестерина (ХС) >8,5 ммоль/л (330 мг/дл) повышает риск кардиоваскулярных событий в 16 раз.
– Как интерпретируют полученные результаты, какие группы кардиоваскулярного риска выделяют на основании шкалы SCORE?
– Необходимо подчеркнуть, что таблица SCORE с учетом перечисленных ФР применяется для определения кардиоваскулярного риска только у пациентов, не имеющих ишемической болезни сердца (ИБС) и атеросклероза другой локализации, то есть для выявления риска и проведения первичной профилактики атеросклероза.
– Какие индивидуальные особенности пациента следует дополнительно учитывать при оценке кардиоваскулярного риска и как они влияют на расчетный показатель SCORE?
– Необходимо отметить, что, действительно, в рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний отмечен целый ряд случаев, когда кардиоваскулярный риск может быть выше, чем рассчитанный с помощью шкалы SCORE. К ним относят:
- семейный анамнез раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний/осложнений;
- социальную дезадаптацию;
- снижение уровня ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и/или повышение уровня триглицеридов.
Кроме того, значительно более высокий кардиоваскулярный риск имеют пациенты с СД без ФР и поражения органов-мишеней по сравнению с лицами без диабета: у женщин этот показатель выше в 5 раз, а у мужчин – в 3 раза.
Бессимптомные пациенты с подтвержденным субклиническим атеросклерозом (сниженный лодыжечно-плечевой индекс, данные ультразвукового исследования сонных артерий или компьютерной томографии).
– Среди перечисленных факторов Вы назвали низкий уровень ХС ЛПВП. Какова роль этого показателя?
– ХС ЛПВП является известным значимым индикатором кардиоваскулярного риска: чем выше этот показатель, тем меньше вероятность развития кардиоваскулярных осложнений. В последние европейские и отечественные рекомендации по коррекции дислипидемий (2011) были включены специальные таблицы SCORE для расчета кардиоваскулярного риска с учетом уровня ХС ЛПВП (0,8; 1; 1,4 и 1,8 ммоль/л). Вместе с тем в настоящее время этот показатель не имеет четко обозначенных целевых значений; кроме того, отсутствуют методы достаточно эффективного воздействия на него с помощью специфического медикаментозного лечения. Несколько повышают уровень ХС ЛПВП регулярные физические тренировки и малые дозы алкоголя.
– Существуют ли особые градации и методы стратификации кардиоваскулярного риска для больных с очень высоким кардиоваскулярным риском, с подтвержденным диагнозом сердечно-сосудистого заболевания?
– Пациенты с установленным диагнозом сердечно-сосудистого заболевания, в первую очередь с ИБС, автоматически попадают в категорию очень высокого риска и, в общем, не нуждаются в расчете показателей по шкале SCORE; хотя воздействие на модифицируемые ФР является одной из стратегических задач ведения этих больных. Для таких пациентов существуют иные методы определения риска. В частности, для больных стабильной ИБС в качестве основного прогностического показателя принят показатель ежегодной смертности, выраженный в процентах. В зависимости от его значения выделяют:
Для практикующего врача наиболее приемлемой является возможность стратификации риска с использованием неинвазивных показателей, и такая возможность существует – это оценка ежегодной смертности и 5-летней выживаемости с использованием данных тредмил-теста, индекс Duke, который рекомендован европейскими экспертами. Однако следует подчеркнуть, что показатели инвазивных исследований (коронароангиографии) имеют решающее значение для определения прогноза больного с ИБС, даже при отсутствии выраженных клинических симптомов заболевания, например, при поражении ствола левой коронарной артерии или множественных поражениях коронарных артерий. Существенное значение для прогноза пациента с ИБС имеют фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) и наличие клинических проявлений застойной сердечной недостаточности.
–Каким образом можно уточнить и дополнительно оценить прогностические показатели таких пациентов?
– Прогноз этих больных зависит от целого ряда факторов, включая клинические и демографические параметры, наличие перенесенных тромботических осложнений, состояние сократительной функции ЛЖ сердца, результаты стресс-тестов, количество и выраженность поражения коронарных артерий по данным ангиографии. Европейские и отечественные рекомендации предлагают следующий алгоритм определения суммарного риска:
1) Стратификация риска по результатам клинического обследования.
2) Стратификация риска на основе определения функции ЛЖ.
3) Стратификация риска с учетом результатов стресс-тестов.
4) Стратификация риска на основе информации об анатомии коронарных артерий.
– Какие клинические симптомы и показатели являются важными для оценки прогноза пациента со стабильной ИБС?
– Тщательный сбор анамнеза, осмотр пациента, результаты ЭКГ и лабораторных анализов являются важными составляющими стратификации риска больного с ИБС. Следует отметить, что курение, АГ, СД и гиперхолестеринемия (независимо от специальной терапии) остаются ФР, усугубляющими течение заболевания, у пациентов со стабильной и другими формами ИБС. Принципиальное значение имеют клинические проявления атеросклероза другой локализации (цереброваскулярные, периферические артерии), хронические заболевания почек, а также наличие перенесенных ранее кардиоваскулярных осложнений. Например, по данным исследования REACH, ишемические события в анамнезе были наиболее значимыми предикторами последующих сердечно-сосудистых событий, частота которых в течение последующего года возрастала примерно в 2,5 раза.
Имеют значение особенности клинических проявлений заболевания, в частности стенокардии, особенно если приступы появились недавно, носят тяжелый, прогрессирующий характер, возникают при выполнении незначительных физических нагрузок, плохо поддаются лечению. Вместе с тем информация о клиническом статусе больного представляется достаточно эклектичной, во многом субъективной и не поддающейся стандартизации, поэтому создание специальных шкал на основе клинических параметров в настоящее время считается затруднительным, а названные параметры рекомендовано использовать в дополнение к показателям инструментального обследования.
– Определение сократительной функции ЛЖ выделяют как один из основных этапов стратификации риска. Прокомментируйте, пожалуйста, этот тезис.
– Общепризнано, что самым важным показателем, определяющим длительный прогноз кардиологического пациента вообще и больного с ИБС в частности, является функция ЛЖ. Снижение ФВ ЛЖ в таких случаях сопровождается значительным ростом смертности. Так, по данным реестра CASS (Coronary Artery Surgery Study), 12-летняя выживаемость пациентов с ИБС и ФВ ≥50%, 35-49% и 3%) наблюдается уже при снижении ФВ
– Какие стресс-тесты можно использовать для стратификации риска больного с ИБС?
– Речь идет о диагностических тестах, которые используются в международной кардиологической практике для выявления ишемии миокарда. Для стартовой оценки кардиоваскулярного риска в настоящее время рекомендованы пробы с дозированной физической нагрузкой (ДФН), прежде всего тредмил-тест, учитывая его физиологичность, доступность и относительную дешевизну. В случаях, когда пробы с ДФН невозможно провести, например, из-за поражения опорно-двигательного аппарата пациента, или если они дают недиагностические результаты, показаны более сложные исследования – стресс-тесты с визуализацией миокарда. Для этого используют стресс-ЭхоКГ; сцинтиграфию миокарда при помощи однофотонной эмиссионной компьютерной томографии или позитрон-эмиссионной томографии, а также магнитно-резонансную томографию в сочетании с нагрузочными или фармакологическими пробами.
– Как осуществляется количественная оценка кардиоваскулярного риска на основании результатов, полученных при использовании различных стресс-тестов?
– Расчет кардиоваскулярного риска зависит от использованного метода исследования. Основными прогностическими показателями проб с ДФН являются пороговая толерантность к физической нагрузке (ТФН) и симптомы тест-индуцированной ишемии (изменения на ЭКГ, стенокардия). Пороговая (то есть достигнутая во время пробы) ТФН оценивается с учетом максимальной длительности нагрузки, максимальной выполненной работы/ мощности, соответственно, в метаболических эквивалентах (МЕТ) или ваттах, максимальной ЧСС и значением двойного произведения (ЧСС × систолическое АД).
- амплитуда максимальной депрессии сегмента ST;
- значение порогового показателя МЕТ;
- информация о стресс-индуцированной стенокардии.
В результате калькулятор рассчитывает показатель ежегодной смертности (который оценивается, как уже указывалось выше, следующим образом: низкий риск 3%), а также 5-летнюю выживаемость и риск обструктивного поражения коронарных артерий сердца – индекс Duke).
При использовании тестов с визуализацией миокарда градация риска зависит от площади стресс-индуцированной ишемии. Риск считается высоким, если зона ишемии составляет >10% площади ЛЖ; средним, если 1-10% площади; низким, если ишемия отсутствует.
– Использование электронного калькулятора Duke – это очень удобный способ расчета кардиоваскулярного риска, однако далеко не все украинские врачи на рабочем месте имеют доступ к интернету. Что Вы посоветуете делать в таких случаях?
– Калькулятор Duke – не единственный способ расчета кардиоваскулярного риска у больного с ИБС. Например, M. Lauer и соавт. предложили номограмму для прогнозирования показателя смертности. Эта номограмма была включена в Американские рекомендации по диагностике и лечению больных со стабильной ИБС 2012 г., она основывается на результатах проспективного когортного исследования с участием 33 268 пациентов. Важным преимуществом номограммы является то, что она учитывает не только результаты тредмил-теста, но некоторые клинические и демографические данные (возраст, пол, наличие типичной стенокардии, СД и т.д.).
Определенным ее недостатком можно считать то, что в базовое исследование были включены лица с подозрением, а не подтвержденным диагнозом ИБС. Вместе с тем я считаю целесообразным использовать ее в нашей практической деятельности, учитывая, в первую очередь, простоту и доступность этого способа расчета кардиоваскулярного риска, который не требует никаких дополнительных затрат.
На рисунке представлена номограмма для расчета кардиоваскулярного риска.
Рис. Номограмма для прогнозирования 3- и 5-летнего риска смерти по данным клинического обследования и стресс-теста
– Какое влияние на результаты оценки кардиоваскулярного риска оказывает степень поражения коронарных артерий?
– Состояние коронарного русла является одним из важнейших прогностических показателей. Наличие гемодинамически значимых стенозов (>50%), их локализация и количество пораженных артерий определяют прогноз пациента. В зависимости от анатомии коронарных сосудов кардиоваскулярный риск оценивается как:
- высокий, если имеет место 3-сосудистое поражение с проксимальными стенозами, стеноз ствола левой коронарной артерии, проксимальный стеноз передней нисходящей межжелудочковой артерии;
- средний, если имеют место значительные поражения в проксимальных сегментах основных артерий (за исключением тех, которые входят в категорию высокого риска);
- низкий – при нормальных или мало измененных коронарных артериях.
В настоящее время визуализировать коронарное русло можно даже с помощью неинвазивного метода – КТ-коронарографии. Однако его значимость для стратификации кардиоваскулярного риска (за исключением случаев выявления значительных стенозов) остается не совсем определенной. Поэтому основным методом как для диагностики, так и для оценки кардиоваскулярного риска является инвазивная коронарография.
– Какие методики оценки риска существуют для больных с острыми формами ИБС?
– Например, для оценки прогноза больных с острым коронарным синдромом существуют шкалы GRACE, PURSUIT, TIMI. Кардиохирурги пользуются шкалой SYNTAX для оценки тяжести поражения коронарного русла при использовании различных хирургических тактик; STS SCORE – для прогнозирования хирургического риска, связанного с аортокоронарным шунтированием и др.
– Последний вопрос касается, собственно, цели определения кардиоваскулярного риска. Как в дальнейшем используются полученные показатели?
– Для групп среднего и высокого риска по шкале SCORE необходимы мероприятия для предупреждения кардиоваскулярных событий, связанных с атеросклерозом (первичная профилактика), направленные на модификацию образа жизни и коррекцию основных ФР, включая отказ от курения, контроль АД, гликемии, уровня холестерина (при необходимости с помощью статинотерапии), а также рациональное питание, нормализация массы тела, адекватная физическая активность. Лицам с семейным анамнезом раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний/осложнений показано диспансерное наблюдение.
Определение прогностических показателей еще более важно для пациентов с ИБС, поскольку от категории риска у них зависит выбор лечебной стратегии. Больные ИБС, которые входят в группу высокого риска, нуждаются в проведении вмешательств по реваскуляризации миокарда; в случае, если по каким-либо причинам это невозможно, им необходимы более агрессивная медикаментозная терапия и более активная диспансеризация. Все остальные пациенты должны получать оптимальную медикаментозную терапию, которая включает назначение нитратов короткого действия для купирования приступов стенокардии, как минимум 1-2 антиангинальных препаратов (предпочтение отдается β-блокаторам как средствам 1 линии); для улучшения прогноза всем больным при отсутствии противопоказаний показаны аспирин, статины и ингибиторы АПФ (при наличии АГ, сердечной недостаточности/дисфункции ЛЖ, СД).
Читайте также: