Тромболитическая терапия. Терапия антикоагулянтами.
Добавил пользователь Валентин П. Обновлено: 20.12.2024
Терапия ТГВ (в т.ч. бессимптомного) основывается на применении АКТ в терапевтических дозировках. Используемые препараты:
- гепарины (НФГ и НМГ)
- фондапаринукс натрия
- антагонисты витамина К (варфарин)
- ПОАК (апиксабан, дабигатран этексилат, ривароксабан)
При обоснованном подозрении на ТГВ антикоагулянтная терапия может быть начата до подтверждения диагноза методами инструментальной диагностики.
Длительность лечения антикоагулянтами после эпизода ТГВ/ТЭЛА преимущественно составляет 3 месяца, однако, в некоторых случаях (например, при обширном проксимальном тромбозе, онкологическом заболевании и др.) может быть продлена до 6 месяцев и более. Антикоагулянтная терапия при рецидивирующих эпизодах ТГВ/ТЭЛА, а также при имплантации кава-фильтра проводится неопределенно долго.
Также всем больным с ТГВ нижних конечностей показана эластичная компрессия.
Помимо консервативных методов лечения используются оперативное лечение, направленное на предотвращение ТЭЛА и/или восстановление проходимости венозного русла. Выбор объема оперативного лечения основывается на многих факторах: локализация и распространенность тромбоза, длительность заболевания и тяжесть состояния пациента, коморбидность и наличие технико-инструментарного обеспечения ЛПУ.
Широкое использование регионарной тромболитической терапии не рекомендовано в Российской Федерации (за исключением случаев первичного тромбоза подключичной вены (болезнь Педжета—Шреттера)).
Основным методом помощи пациентам с ТЭЛА является консервативная терапия с использованием антикоагулянтов и тромболитиков.
Препараты, используемые при антикоагулянтной терапии ТЭЛА:
- гепарины (НФГ и НМГ)
- фондапаринукс натрия
- антагонисты витамина К (варфарин)
- ПОАК (апиксабан, дабигатран этексилат, ривароксабан)
При обоснованном подозрении на ТЭЛА антикоагулянтная терапия должна быть начата до подтверждения диагноза методами инструментальной диагностики. Алгоритмы выбора препаратов и длительность антикоагулянтной терапии аналогичны подходу при ТГВ.
Фибринолитическая терапия: абсолютным показанием к проведению тромболизиса является массивная ТЭЛА с выраженными нарушениями гемодинамики. Также тромболитическая терапия может быть назначена пациентам с нормальным АД и промежуточным высоким риском смерти (высокий балл по шкале PESI в сочетании с дисфункцией правого желудочка и повышением хотя бы одного сердечного биомаркера).
Препараты, используемые при тромболитической терапии ТЭЛА:
- урокиназа
- стрептокиназа
- алтеплаза
При назначении пациенту тромболитической терапии на фоне проводимой АКТ необходимо выполнение коррекции дозы и алгоритма введения антикоагулянтных препаратов (см. актуальные клинические рекомендации).
Андрияшкин А.В., Андрияшкин В.В., Арутюнов Г.П., и др. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Флебология. 2015;2:1-52.
Тромболитическая и антикоагулянтная терапия при тромбоэмболии легочной артерии с высоким и промежуточным риском ранней смерти. Часть 3. Влияние на легочную перфузию при высоком и промежуточном риске ранней смерти
Введение Преимущество тромболитической терапии (ТЛТ) перед антикоагулянтной (АКТ) у пациентов высокой степени риска ранней смерти (гемодинамические расстройства) при острой легочной эмболии считается доказанным. При промежуточном риске преимущество ТЛТ перед АКТ остается неопределенным. Перфузионная сцинтиграфия легких позволяет провести количественное сравнение изменений легочного кровотока при использовании разных методов лечения в подгруппах высокого и промежуточного риска неблагоприятного исхода.
Цель исследования Провести сравнение эффективности ТЛТ и АКТ при лечении острой легочной эмболии у пациентов высокого и промежуточного риска ранней смерти по динамике нарушения легочной перфузии. ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Проспективное нерандомизированное исследование. Вмешательством являлось введение тромболитика. Группа сравнения — пациенты, которым вводили антикоагулянт. Тромболизис пациентам с промежуточным риском назначали при отсутствии потенциальной угрозы геморрагических осложнений, дефиците легочной перфузии свыше 40%, высоком уровне легочной гипертензии и высокой вероятности сердечной декомпенсации. Метод сравнения — количественный результат дефицита легочной перфузии.
Описание метода Радионуклидные и КТ-исследования проводили на гибридной системе ОФЭКТ/КТ «Discovery NM/ CT 670» (GE, США): перфузию оценивали с 80–120 МБк радиофармпрепарата (РФП) «99mTc-макротех» (эффективная эквивалентная доза облучения — 0,8–1,3 мЗв), КТ-ангиографию выполняли с 70–100 мл рентгеноконтрастного вещества «Визипак» (эффективная эквивалентная доза облучения — 9,4–10,3 мЗв). Дефект накопления площадью, равной сегменту, принимают за дефицит перфузии в 5% (субсегментарный — 2,5%), площадью, равной нижней доле — 25%, площадью, равной правому легкому — 55%, левому — 45%
Характеристика выборки В выборке из 503 человек, проходивших лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии для хирургических больных НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в период с 2011 по 2016 г., общая летальность составила 14,7% (95% ДИ 11,7; 18,1) (74/503); в том числе при проведении АКТ — 17,8% (95% ДИ 13,5; 22,8) (50/281); при проведении ТЛТ — 10,8% (95% ДИ 7,1; 15,6) (24/222); р=0,031, критерий Фишера, Р=0,60. При высокой степени риска ранней смерти летальность в группе с ТЛТ составила 30,2% (19/63) против 47,1% (32/68) — в группе АКТ; р=0,051, критерий Фишера; Р=0,51. При промежуточном риске ранней смерти она была 3,2% (5/158) и 8,4% (8/214); р=0,049, критерий Фишера, Р=0,54.
Изменения дефицита легочной перфузии в результате лечения проводили у 169 человек, которым своевременно было выполнено первичное и повторное динамическое сцинтиграфическое исследование: у 127 пациентов после тромболизиса (из них 38 — высокого риска и 88 — промежуточного) и у 42, которых лечили антикоагулянтом (5 — высокого риска, 37 — промежуточного). Группы не различались по возрастному и половому составу: средний возраст 59±16; Ме 61 (49; 71) и 57±14 лет; Ме 58 (43; 67) соответственно; р=0,50 критерий Манна–Уитни; мужчины/женщины: 50/77 и 12/30; р=0,27, критерий Фишера. Группы различались по наличию онкологического заболевания: в группе АКТ доля пациентов с онкозаболеванием составила 21,4% (9/42), а в группе ТЛТ — 4,7% (6/127), р=0,003, тест Фишера, Р=0,85.
Заключение Тромболитическая терапия проявила более высокую эффективность в восстановлении легочной перфузии по сравнению с антикоагулянтной при промежуточном риске ранней смерти: сила полученного эффекта от тромболизиса была бóльшей по сравнению с эффектом антикоагулянтной терапии (Es=2,16 и Es=1,13). Отсутствие эффекта восстановления легочной перфузии при проведении тромболизиса отмечалось реже по сравнению с результатами антикоагулянтной терапии: в 5,5% (95% ДИ 2,2–11,0) против 19,0% (95% ДИ 8,6–34,1).
Антитромботическая терапия ишемических нарушений мозгового кровообращения. С позиций доказательной медицины
Прогресс нейронаук способствовал развитию и внедрению их новейших достижений в практику, что привело к резкому росту информации о тех или иных свойствах антитромботических препаратов, зачастую противоречивых. В связи с этим возникает потребность стандартизации основных подходов к их использованию.
В книге подытоживаются результаты международных мультицентровых исследований эффективности наиболее важных классов антитромботических гемангиокорректорных препаратов, обосновываются их оптимальные дозы при консервативном лечении и профилактике ишемических нарушений мозгового кровообращения.
Для врачей общей практики, неврологов, кардиологов и других специалистов, деятельность которых связана с пациентами с нарушениями мозгового кровообращения. Книга также может быть полезна преподавателям и студентам высших медицинских учебных заведений.
Книга издана при поддержке образовательного гранта компании Sanofi-Aventis
СОДЕРЖАНИЕ
Введение
Глава 1. Медицина, основанная на доказательствах: основные определения
1.1. Введение
1.2. Определение и структура клинического исследования
1.3. Виды клинических исследований
1.4. Фазы клинических исследований
1.5. Результаты клинического исследования: основные понятия
Глава 2. Физиология системы гемостаза
2.1. Введение
2.2. Активация тромбоцитарного звена гемостаза
2.3. Активация плазменного звена гемостаза
2.4. Естественные антикоагулянты
2.5. Фибринолиз
Глава 3. Основные группы антитромботических препаратов
Глава 4. Тромболитическая терапия
4.1. Введение
4.2. Общие положения тромболитической терапии
4.3. Системный (внутривенный) тромболизис при инсультах полушарной локализации
4.4. Внутриартериальный тромболизис
4.5. Комбинированные методы воздействия
4.5.1. Внутривенное и внутриартериальное введение тромболитика
4.5.2. Тромболизис и инструментальные методы воздействия на тромб
4.5.2.1. Тромболизис и механическая экстракция тромба
4.5.2.2. Тромболизис и транскраниальное воздействие ультразвука (сонотромболизис)
4.5.3. Тромболизис с использованием нейровизуализационных критериев отбора больных
4.6. Тромболизис при инфарктах в вертебрально-базилярной cистеме
4.7. Заключение
Глава 5. Антикоагулянты
5.1. Прямые антикоагулянты (препараты, инактивирующие тромбин)
5.1.1. Зависимые от антитромбина III ингибиторы тромбина
5.1.1.1. Гепарин
5.1.1.2. Гепарины низкого молекулярного веса
5.1.1.3. Гепариноиды
5.1.1.4. Гепарин, гепарины низкого молекулярного веса и гепариноиды в профилактике тромбоза глубоких вен
5.1.1.5. Терапия гепарином и его производными (заключение)
5.1.2. Независимые от антитромбина III ингибиторы тромбина
5.2. Непрямые (оральные) антикоагулянты
5.2.1. Оральные антикоагулянты и кардиоэмболический инсульт
5.2.2. Оральные антикоагулянты и атеротромботический инсульт
5.2.3. Тактика назначения оральных антикоагулянтов
5.3. Препараты с прямым дефибринирующим действием
5.3.1. Анкрод
5.3.2. Батроксобин
5.3.3. Дефибротид
Глава 6. Антиагреганты
6.1. Антиагреганты, влияющие на каскад арахидоновой кислоты
6.1.1. Ацетилсалициловая кислота (аспирин)
6.1.1.1. Применение аспирина при ишемических нарушениях мозгового кровообращения
6.1.1.2. Определение оптимальной дозировки аспирина
6.1.1.3. Побочные эффекты аспирина и пути их устранения
6.2. Антагонисты аденозиновых рецепторов
6.2.1. Тиклопидин
6.2.2. Клопидогрел
6.3. Препараты, влияющие на уровень циклических нуклеотидов
6.3.1. Дипиридамол
6.3.2. Пентоксифиллин
6.3.3. Цилостазол
6.4. Блокаторы гликопротеина IIb/IIIа тромбоцитов
6.4.1. Абсиксимаб
6.4.2. Лотрафибан
6.5. Препараты с сочетанным механизмом тромбоцитарной антиагрегации
6.5.1. Гипотензивные препараты
6.5.2. Вазоактивные препараты
6.6. Комбинированная (сочетанная) антиагрегантная терапия
6.6.1. Дипиридамол и аспирин
6.6.2. Клопидогрел и аспирин
6.7. Резистентность к антиагрегантной терапии
6.8. Основные положения оптимальной антиагрегантной терапии
Глава 7. Гемодилюция
Глава 8. Антитромботическая терапия при синдроме диссеминированного внутрисосудистого
свертывания
Глава 9. Антитромботическая терапия тромбозов внутримозговых синусов и вен
Глава 10. Особенности антитромботической терапии при различных подтипах ишемических нарушений мозгового кровообращения
Тромболизис при ишемическом инсульте возможен у пациентов, получающих прямые оральные антикоагулянты?
Своевременное введение альтеплазы – краеугольный камень в лечении ишемического инсульта. За последние 20 лет был несколько пересмотрен список противопоказаний к введению тромболитика: из него был исключен возраст более 80 лет, судороги при манифестации инсульта, в настоящее время допустимо введение тромболитика получающим варфарин пациентам, если МНО менее 1,7. Что касается ПОАК, то согласно действующим рекомендациям, проведение тромболизиса возможно лишь через 48 часов спустя после приема последней дозы этих препаратов у пациентов с сохраненной почечной функцией, либо в случае отсутствия препарата в плазме. Т.о., комплаентные пациенты с фибрилляцией предсердий фактически лишаются возможности получить тромболитическую терапию, которая могла бы улучшить их прогноз. Действительно ли проведение тромболизиса у пациентов, которые продолжают прием ПОАК, ассоциируется с увеличением частоты клинически значимых кровотечений, прежде всего – геморрагического инсульта, не известно.
Соответствующих рандомизированных исследований не проводилось, в литературе доступны описания единичных кейсов проведения тромболизиса у принимавших ПОАК пациентов.
В журнале JAMA Network опубликованы результаты ретроспективного анализа двух регистров, включивших пациентов с ишемическим инсультом, которым проведен тромболизис, а также пациентов на антикоагулянтах, у которых развился инсульт. Всего было включено 163038 пациентов; из них 1,4% получали ПОАК в течение 7 суток до инсульта. Точных данных о приеме ПОАК в течение последних 48 часов не представлено. Пациенты, получающие варфарин, были исключены из анализа. Тромболизис проводили в течение 4,5 часов от момента манифестации инсульта.
Пациенты на ПОАК были старше, в среднем, на 5 лет, у них было больше сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, инсульт был тяжелее (10 против 7 баллов по NIHSS). Было показано, что у пациентов, которые получали ПОАК до инсульта, частота симптомного внутричерепного кровоизлияния в течение 36 часов после тромболизиса достоверно не превышает таковую у пациентов, не получающих ПОАК (3,7% против 3,2%). По данным многофакторного анализа с учетом дополнительных параметров, которые могут оказывать влияние на риск ВЧК, ОШ для приема ПОАК составило 0.88 [95% ДИ 0.7 - 1.10]. Госпитальная смертность между пациентами, которые принимали или не принимали ПОАК перед тромболизисом, не различалась, а вот 4 из 7 конечных точек, отражающих функциональный статус и, соответственно, потенциальную инвалидизацию пациента на момент выписки, были в пользу приема ПОАК.
Это исследование, несмотря на все свои ограничения, является еще одним шагом в оптимизации ведения пациентов, перенесших инсульт на фоне терапии антикоагулянтами.
Kam W, Holmes DN, Hernandez AF, et al. Association of Recent Use of Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants With Intracranial Hemorrhage Among Patients With Acute Ischemic Stroke Treated With Alteplase. JAMA. 2022;327(8):760–771. doi:10.1001/jama.2022.0948
Терапия гепарином в остром периоде инфаркта миокарда
Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!
А.Н.ЯКОВЛЕВ, д.м.н., профессор, ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А.Алмазова Росмедтехнологий», С.-Петербург
Развитие острого тромбоза коронарной артерии является ведущим патогенетическим механизмом дестабилизации течения ишемической болезни сердца. Медикаментозные вмешательства, связанные с воздействием на свертывающую систему крови, играют ключевую роль в лечении пациентов в остром периоде инфаркта миокарда после проведения реперфузионной терапии (тромболизиса или первичной коронарной ангиопластики), если последняя может быть выполнена с учетом сроков заболевания и возможных противопоказаний. Максимального терапевтического эффекта можно добиться при одновременном назначении препаратов, воздействующих на разные звенья гемостаза. Корректное назначение антикоагулянтов и антиагрегантов позволяют снизить риск, связанный как с угрозой рецидива заболевания с расширением зоны поражения миокарда, так и с опасностью кровотечения.
В практической медицине используется довольно узкий круг препаратов, эффективность которых доказана в ходе крупных многоцентровых рандомизированных клинических исследований. Так, в качестве антикоагулянтов применяют нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины, фондапаринукс, а из препаратов, обладающих антиагрегантным действием – ацетилсалициловую кислоту и клопидогрель.
Нефракционированный гепарин
Официнальный раствор гепарина содержит смесь сульфатированных полисахаридов с молекулярной массой от 2000 до 30000 Да. Около трети молекул препарата состоят из 18 и более полисахаридных остатков и в комплексе с антитромбином III способны значимо снижать активность тромбина (фактора IIa), а также Xa, IXа и других факторов свертывания. Ингибирование тромбина сопровождается снижением коагуляции, что можно оценить при определении активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Антитромботическое действие в основном обусловлено ингибированием протромбиназы (фактор Ха). Короткие цепи гепарина имеют низкую молекулярную массу и преимущественно влияют на фактор Ха.
Биодоступность гепарина невысока и на нее влияет множество факторов - взаимодействие с белками плазмы, захват клетками эндотелия и макрофагами, активность тромбоцитов. Также важно содержание в плазме антитромбина III, с которым гепарин образует активный комплекс.
В России нефракционированный гепарин применяют в виде раствора натриевой соли (Heparin Sodium), содержащего 5000 МЕ гепарина в 1 мл. При однократном внутривенном введении действие препарата наступает сразу и продолжается дo 3 часов; период полувыведения из плазмы составляет 30--60 мин. Наиболее стабильный и контролируемый гипокоагуляционный эффект наблюдается при продолжительной внутривенной инфузии с помощью шприцевого или помпового дозатора, поэтому именно такой способ введения является стандартным при лечении нефракционированным гепарином.
При инфаркте миокарда антикоагулянтную терапию гепарином необходимо начать как можно раньше после появления симптомов заболевания
Зависимость между дозой гепарина и его антикоагуляционным эффектом носит нелинейный характер. Выраженность и продолжительность эффекта непропорционально растет с повышением дозы. Так, при внутривенном болюсе 25 МЕ/кг период полужизни гепарина составляет 30 мин, при болюсе 100 МЕ/кг – 60 мин, при 400 МЕ/кг – 150 мин. Объективно оценить антикоагулянтный эффект гепарина и составить представление о состоянии внутреннего пути плазменного гемостаза позволяет определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), отражающего начальную стадию коагуляции – образование тромбопластина. При лечении гепарином необходимо определять АЧТВ, поскольку именно этот показатель позволяет индивидуально подобрать режим дозирования и контролировать эффективность терапии.
Развитие кровотечений является наиболее вероятным и опасным осложнением терапии гепарином. Чаще всего источником кровопотери являются эрозии, язвенные дефекты, локализующиеся в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Следует отметить, что развитие постгеморрагической анемии у пациентов с инфарктом миокарда является независимым неблагоприятным прогностическим фактором. Оценить риск развития геморрагических осложнений позволяет детальный сбор анамнеза, в том числе информации о предшествующей антикоагулянтной терапии, выявление симптомов геморрагического диатеза, определение числа тромбоцитов и исходного АЧТВ.
При лечении гепарином необходимо определять АЧТВ, поскольку именно этот показатель позволяет индивидуально подобрать режим дозирования и контролировать эффективность терапии
Серьезными осложнением также являются развитие тромбоцитопении с последующим гепарин-индуцируемым тромбозом, остеопороз, дефицит антитромбина III.
В ряде многоцентровых исследований (ATACS, RISC, SESAIR и других) подтверждена эффективность гепарина и сочетанной терапии гепарином и аспирином при остром инфаркте миокарда (ОИМ). В дотромболитичекую эру назначение гепарина приводило к снижению смертельных исходов (на 17%), повторных инфарктов (на 22%), а также к уменьшению частоты инсультов и эпизодов тромбоэмболии ветвей легочной артерии. При этом повышалось количество немозговых кровотечений.
Эффективность гепарина при ОИМ в сочетании с тромболитической терапией оценивалась в исследовании GUSTO. В группе пациентов, получавших непрерывную внутривенную инфузию гепарина, проходимость коронарной артерии, кровоснабжающей зону инфаркта, была достоверно выше (84 против 71%, p<0,05), а 5-летняя выживаемость оказалась на 1% больше по сравнению с группой пациентов, получавших гепарин в виде подкожных инъекций. В соответствии с современными рекомендациями при лечении ОИМ нефракционированный гепарин допускается назначать только в виде непрерывной внутривенной инфузии.
При инфаркте миокарда (ИМ) антикоагулянтную терапию гепарином необходимо начать как можно раньше после появления симптомов заболевания. При ИМ без подъема сегмента ST терапия нефракционированным гепарином должна продолжаться не менее 48 ч. При ИМ с подъемом сегмента ST лечение гепарином рассматривается как часть реперфузионной стратегии. В случае проведения тромболитической терапии введение гепарина должно начинаться одновременно с ней и продолжаться в течение не менее 24--48 ч. При выполнении первичной коронарной ангиопластики гепарин вводят перед процедурой и в ходе ее выполнения. В случае успешного завершения вмешательства терапию гепарином можно прекратить.
При ИМ с подъемом ST без реперфузионной терапии тактика лечения нефракционированным гепарином аналогична таковой при тромболитической терапии. Проведение тромболитической терапии стрептокиназой является единственной клинической ситуацией, в которой действующими рекомендациями допускается применение фиксированных доз и подкожное введение нефракционированного гепарина. В этом случае возможно болюсное введение 5000 МЕ гепарина с последующей инфузией 1000 МЕ/ч у больных с массой тела свыше 80 кг и 800 МЕ/ч при массе тела пациента менее 80 кг. Только в этой ситуации вместо инфузии допустимо подкожное введение гепарина в дозе 12500 МЕ дважды в сутки.
Современным стандартом при назначении терапии нефракционированным гепарином является индивидуальный расчет дозы в зависимости от массы тела с учетом клинической ситуации и сопутствующей терапии. Правила расчета дозы гепарина представлены в таблице 1.
Контроль терапии осуществляется путем повторной оценки АЧТВ. Целевыми считаются значения АЧТВ в пределах 50–75 сек или в 1,5–2,5 раза выше верхней границы нормы, установленной для данной лаборатории. В течение первых суток после начала терапии гепарином целесообразно определять АЧТВ через 3, 6, 12 часов с момента начала инфузии и далее в зависимости от его значений (табл. 2).
После изменения скорости инфузии через 6 часов проводится повторный контроль АЧТВ. Если значения АЧТВ превышают 130 сек, рекомендуется сделать перерыв в инфузии на 90 мин и провести дополнительный контроль АЧТВ в момент завершения перерыва в инфузии. В случае если АЧТВ находится в интервале целевых значений при двух последовательных измерениях с интервалом не менее 6 часов на фоне постоянной скорости инфузии гепарина, в дальнейшем допустим контроль АЧТВ один раз в сутки, если скорость введения гепарина остается прежней. В случае развития геморрагических осложнений АЧТВ необходимо определить немедленно.
В некоторых случаях, в частности при дефиците факторов свертывания, антифосфолипидном синдроме, на фоне тромболитической терапии, при приеме непрямых антикоагулянтов специфичность теста определения АЧТВ может значительно снижаться.
В редких случаях для достижения целевых значений АЧТВ требуется введение высоких доз гепарина (более 35000 МЕ в сутки), что свидетельствует о резистентности к гепарину. Для подтверждения феномена рекомендуется определить активность ингибитора Xa фактора.
Низкомолекулярные гепарины
Низкомолекулярные гепарины – препараты мукополисахаридов с молекулярной массой 4000–7000 Да. Низкомолекулярные гепарины, в отличие от нефракционированного, оказывают антитромботическое действие, ингибируя фактор Ха и не оказывая существенного влияния на активность тромбина. Гепарины, имеющие очень короткие полисахаридные цепи и очень низкую молекулярную массу, не оказывают аптитромботического действия. При длине цепей от 8 до 18 полисахаридных единиц препараты в основном подавляют фактор Ха и проявляют антитромботическую активность при минимальном риске развития кровотечений. Биодоступность низкомолекулярных гепаринов достигает почти 100%, при этом период полувыведения в 2--4 раза превышает таковой у нефракционированного гепарина. В целом низкомолекулярные гепарины оказывают более предсказуемый, продолжительный и избирательный эффект, и их можно назначать в виде подкожных инъекций с кратностью введения 1–2 раза в сутки. Терапия низкомолекулярными гепаринами не требует мониторинга лабораторных показателей свертываемости крови.
Основные фармакологические характеристики низкомолекулярных гепаринов представлены в таблице 3.
Нежелательные эффекты при лечении низкомолекулярными гепаринами аналогичны таковым при использовании нефракционированного гепарина. При этом по данным метаанализа, объединившего данные о 4669 пациентах, в группе пациентов, получавших низкомолекулярные гепарины, риск развития массивных кровотечений на 52% ниже. Метаболизм низкомолекулярных гепаринов осуществляется при участии почек, поэтому применение препаратов этой группы у пациентов со снижением клиренса креатинина менее 30 мл/час противопоказано.
Терапия низкомолекулярными гепаринами не требует мониторинга лабораторных показателей свертываемости крови
В сочетании с тромболитической терапией применение эноксапарина предпочтительнее, чем нефракционированного гепарина. Пациентам моложе 75 лет без нарушения функции почек показано болюсное внутривенное введение эноксапарина в дозе 30 мг с последующим (через 15 мин) подкожным введением из расчета 1 мг/кг каждые 12 ч. Пациентам старше 75 лет болюсное введение не требуется. Длительность терапии эноксапарином не должна превышать 8 дней.
При проведении первичного эндоваскулярного вмешательства следует назначить инфузию нефракционированного гепарина. У пациентов, которым реперфузионная терапия не проводилась, эноксапарин можно использовать в соответствии с приведенной выше схемой для пациентов, получивших тромболитическую терапию.
Заключение
Терапия гепарином является неотъемлемым компонентом в лечении больных инфарктом миокарда. Для достижения максимального эффекта необходимо адекватно выбирать препарат, учитывая противопоказания, оценивая возможные риски, тщательно соблюдая рекомендации по дозированию и проводя адекватный лабораторный контроль.
Литература
Читайте также: