Тромбопрофилактика в анестезиологии. Методы

Добавил пользователь Skiper
Обновлено: 21.12.2024

У женщин с общими факторами риска (например, ожирение, возраст старше 40 лет, кесарево сечение) абсолютный риск ВТЭ составляет 0,2% или меньше, а моделирование оценки риска показывает очень низкую положительную прогностическую ценность (0,13%). 800 женщин из группы высокого риска обречены на ВТЭ без должной тромбопрофилактики, и степень, в которой низкомолекулярный гепарин может предотвратить эту ВТЭ, неизвестна. Ни одна модель оценки риска не была клинически подтверждена, и нет когортных или экспериментальных доказательств того, что профилактика низкомолекулярным гепарином приносит пользу большинству женщин, которые критериально подходят для назначения медикаментозной тромбопрофилактики. Рекомендации Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) и Американского общества гематологов являются заметными исключениями из этой тенденции. Отмечая недостаточные доказательства, в руководствах рекомендации относительно низкомолекулярного гепарина ограничиваются женщинами с историей ВТЭ или тромбофилией высокого риска, у которых риск ВТЭ составляет 2–5%. Доля женщин, которым разрешено лечение низкомолекулярным гепарином после кесарева сечения, согласно рекомендациям Американского общества гематологов и ACOG, составляет менее 1% по сравнению с 73%, согласно рекомендациям Соединенного Королевства.

Материалы и методы
Польза и вред низкомолекулярного гепарина были оценены до и после внедрения типичной модели оценки риска в когорте из 24 000 женщин, что сделало это исследование первым, обладающим достаточной статистической мощностью для измерения небольших различий в частоте ВТЭ, кровотечений и раневых осложнений. Женщины с тромбофилией высокого риска или анамнезом предшествующей ВТЭ были исключены.

Доля рожениц, получающих низкомолекулярный гепарин, увеличилась с 1,2% до 15,6%.

Частота ВТЭ не изменилась: 15 из 11799 (0,13%) пациенток до и 16 из 12 430 (0,13%) пациенток после внедрения модели оценки риска.

Однако частота раневых гематом, незапланированных хирургических вмешательств и переливаний крови значительно увеличилась - на 0,3%, 0,5% и 0,9%, при количествах, необходимых для нанесения вреда, 333, 200 и 105 соответственно; в целом после введения протокола в связи с вмешательством пострадали еще 240 женщин.

Среди 8000 женщин, родивших путем кесарева сечения, число получавших низкомолекулярный гепарин увеличилось с 2,6% до 32,1%.
Частота ВТЭ не изменилась (0,16% против 0,25%), в то время как частота раневой гематомы, незапланированных операций и переливания крови значительно увеличилась на 0,9%, 1,0% и 2,1% соответственно (цифры, необходимые для нанесения вреда 118, 102 и 49).

Это лучшее из имеющихся доказательств реальной эффективности акушерской модели оценки риска.

Оценка риска производится в едином центре с полными данными электронной медицинской карты, качество данных высокое.

Это неудивительно, потому что менее 1% акушерских ВТЭ являются фатальными легочными эмболиями; это подтверждает предыдущие данные о том.
Снижение заболеваемости фатальной тромбоэмболией легочной артерии в Соединенном Королевстве с 2003 по 2006 год приводилось в качестве доказательства того, что широкое использование низкомолекулярного гепарина спасает жизни; однако эпидемиологические данные недостаточны.

В эпоху доказательной медицины примечательно то, что профилактика низкомолекулярным гепарином получила широкое распространение без измерения чистой пользы или вреда.

Сторонники либеральной тромбопрофилактики заявляют, что рандомизированные исследования невозможны

Поскольку польза от низкомолекулярного гепарина настолько мала, требуемый размер выборки огромен

В то же время клиницисты заявляют, что риск ВТЭ настолько велик, что широкое применение низкомолекулярного гепарина оправдано.

Заключение
Прежде чем тромбопрофилактика гепаринами может быть расширена за пределы тех немногих женщин, которые указаны в Американском обществе гематологов и руководящих принципах ACOG, необходимо продемонстрировать чистую пользу данной тактики - в идеале - в рандомизированных исследованиях или, альтернативно, в крупных когортных исследованиях. Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (аспирина) могут быть привлекательной альтернативой, которая является более дешевой и простой в применении. Ацетилсалициловая кислота, которая все чаще используется после ортопедических операций вместо более сильных антикоагулянтов, также может быть эффективной при родах. В настоящее время проводится международное рандомизированное исследование PARTUM (послеродовой аспирин для снижения риска тромбоэмболии) для сравнения низких доз ацетилсалициловой кислоты с плацебо у женщин в послеродовом периоде с умеренными факторами риска в отношении параметров безопасности и эффективности.
Источник: greenjournal/Fulltext/2021/10000/Postpartum_Heparin_Thromboprophylaxis__More_Harm.1.aspx

Тромбопрофилактика в анестезиологии. Методы

Частота тромбоза глубоких вен (ТГВ) и как результат, тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА), у нейрохирургических пациентов достигает 25%. Термин венозная тромбоэмболия (ВТЭ) применяется здесь для обозначения как тромбоза глубоких вен, так и ТЭЛА.

Для нейрохирургических пациентов существует множество факторов, повышающих риск развития ТЭЛА. Сюда относится: интракраниальные вмешательства, онкологические заболевания, длительность операции, отсроченная мобилизация в пре- и послеоперационном периоде, послеоперационные параличи ног, преклонный возраст. Высокие дозы стероидной терапии также могут влиять на коагулициоппый статус у этих пациентов.

Фармакологическая тромбопрофилактика

Нефракционированный гепарин. Нефракционированный гепарин имеет короткий период полужизни в плазме (1,5 часа) и надолго связывается с белками плазмы и клетками.
Низкомолекулярные гепарины (НМГ). Они имеют более предсказуемый антикоагуляционный эффект, чем нефракционированный гепарин и меньший риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопеиии. Но сравнению с нефракционированной формой, биовариабельность низкомолекулярного гепарина выше, а большая продолжительность действия позволяет использование для профилактики однократной суточной дозы.

Даже малые послеоперационные кровотечения после интракраниального или интрадурального вмешательства могут быть катастрофическими. Данные исследований показали повышение частоты послеоперационных внутричерепных гематом при назначении гепарина до операции.

• Лечение гепарином эффективно снижает частоту тромбозов:
- необходимость лечения ТЭЛА возникла только в 8 случаях
- при проксимальном тромбозе глубоких вен (ТГВ) необходимость в лечении возникала в 16 случаях

• Гепарин увеличивал частоту кровотечений, но:
- примерно в 38 случаях потребовались меры в связи с осложнениями из-за кровотечения
- последствия для здоровья вследствие тяжелого кровотечения возникли и 115 случаях
- ни в одном из случаев не потребовалась повторная операция из-за кровотечения.

Следует отметить, что данные исследования не включали пациентов с чрезмерно высоким риском кровотечения.

Механическая тромбопрофилактика

Чулки с распрелеленным давлением. Компрессионный трикотаж снижает частоту ТГВ, воздействуя на три этиологических фактора: стаз крови в венах, повреждение сосудов и коагуляцию. Внешняя компрессия уменьшает поперечный размер конечностей и увеличивает скорость кровотока в поверхностных и глубоких венах. Увеличение скорости кровотока снижает риск венозного стаза, и тромбообразования вследствие снижения растяжения стенок сосудов, уменьшает время контакта [форменных элементов с сосудистой стенкой] и концентрацию факторов свертывания.
Внешняя компрессия также улучшает функцию венозных клапанов, снижая стаз крови на створках. Есть данные, что компрессионные чулки до бедер более эффективны, чем гольфы.

Осложнения применения чулков для тромбопрофилактики:
• Снижение подкожного кровотока ведет к ухудшению оксигенации подкожных тканей. Это значительный фактор риска у пациентов с исходными нарушениями микроциркуляции, такими как сахарный диабет или болезнь периферических сосудов. Надо внимательно наблюдать за пациентами если их колени длительное время остаются согнутыми.
• К другим, редким, осложнениям относятся закупорка артерий, гангрена, артериальный тромбоз.
Устройства для пневмокомпрессии с целью тромбопрофилактики. Устройства для перемежающейся пневмокомпрессии стимулируют повышение как венозного кровотока, так и фибринолитической функции. Антитромботический эффект, скорее всего, связан с обоими механизмами. Имеются некоторые данные, эти устройства более эффективны, чем просто компрессионный трикотаж. Оптимальный антитромботический эффект этих устройств достигается при постоянном ношении в послеоперационном периоде.

Осложнения тромбопрофилактики:
• Компрессия нервов, приводящая к нейропатии
• Компартмент-синдром.
• Редкие случаи аллергии на материалы.

По некоторым данным можно предположить, что перемежающаяся пневмокомпрессия при интраоперационном использовании несколько эффективнее компрессионного трикотажа. В любом случае, ботинки с перемежающейся пневмокомпрессией вместе с компрессионным трикотажем или без него, обеспечивают довольно эффективную и безопасную профилактику тромбоэмболических осложнений у нейрохирургических пациентов в послеоперационном периоде.

Руководства для тромбопрофилактики

Руководства для тромбопрофилактики должны быть доступны в каждой клинике для правильного ведения всех пациентов. Американские, британские и французские министерства здравоохранения создали протоколы, в которых нейрохирургические пациенты выведены в отдельную подгруппу. Протоколы сходны, здесь приводится руководство британского Национального института охраны здоровья:

• Нейрохирургическим пациентам необходимо предложить механический метод тромбопрофилактики (устройства для перемежающейся пневмокомпресии или компрессионный трикотаж).
• Нейрохирургическим пациентам с одним или несколькими факторами риска предлагают комбинированную механическую и фармакопрофилактику.
• Пациентам с разрывом церебральных или спинномозговых мальформаций (например, аневризмы сосудов головного мозга) необходимо предложить фармакопрофилактику до стабилизации состояния.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Тромбопрофилактика в анестезиологии. Методы

Хирургическая активность специализированных отделений травматологии и ортопедии в последние годы достигла предельно высоких показателей. Если в начале века средние цифры по РФ составляли 35-40%, то внедрение современных технологий позволило повысить их до 80-95%. Наглядно эта тенденция проявилась в лечении повреждений проксимального отдела бедра и заболеваний тазобедренного сустава (ТБС) в целом. Остеосинтез переломов шейки бедра и эндопротезирование занимают преимущественные позиции в годовых отчетах. Росту количества операций, естественно, сопутствует увеличение количества осложнений, в том числе летальных, обусловленных тромбозом глубоких (ТГВ) вен нижних конечностей. Активная позиция медицинского сообщества в этой области, понятная заинтересованность фармацевтических компаний, поддержка со стороны международных ассоциаций и органов здравоохранения позволили сформировать четкую позицию в отношении мер профилактики тромбоэмболических осложнений (ТЭО).

Каждое специализированное отделение в лечении заболеваний ТБС использует ряд мер по профилактике ТЭО. Известно два основных направления: прямая профилактика, связанная с назначением антикоагулянтов, и непрямая, основанная преимущественно на ранней активизации пациента, использовании эластичного трикотажа и (при наличии устройств) перемежающейся компрессии 4. Позиции исследователей в отношении применения того или иного метода расходятся, но едины в обязательности профилактики как таковой 12.

Цель исследования - оценить эффективность электронейростимуляции мышц голени как составной части метода профилактики ТЭО при заболеваниях ТБС на стационарном этапе лечения.

Материал и методы

Опыт ежегодного лечения 400-500 пациентов с заболеваниями ТБС заставляет нас искать инновации в системе профилактики ТГВ нижних конечностей. Что предопределило такой поиск? Во-первых, неснижающийся показатель тромботических осложнений (6-8%) на фоне проводимой стандартной профилактики, благо в нашей практике не закончившихся тромбоэмболией легочной артерии. Во-вторых, проблема отсутствия преемственности профилактики этих осложнений на стационарном и амбулаторном этапах.

В базовых клиниках Казанского государственного медицинского университета (КГМУ) Минздрава Р.Ф. за последние годы стали аксиомой меры с использованием специфических и неспецифических методов профилактики ТГВ при вмешательствах на тазобедренном суставе. Среди них большинство составляет тотальное эндопротезирование (66%), проводимое в плановом порядке по поводу дегенеративно-дистрофических поражений и последствий травм. Значительная часть приходится на остеосинтез (12%) и биполярное гемипротезирование (15%) при травмах проксимального отдела и шейки бедренной кости. Оставшиеся 7% следует отнести к вмешательствам на вертлужной впадине (синтез, корригирующая остеотомия, пластика и т. п.).

В основе подхода к профилактике ТЭО в указанных клиниках лежит принятая в начале этого десятилетия программа, согласно которой обязательны применение прямых антикоагулянтов в сочетании с эластичным трикотажем и контроль результатов. Подобный подход содержится в рекомендациях общества флебологов, травматологов-ортопедов и в законодательных актах 8 и, по нашим наблюдениям, оправдывает себя в стандартных ситуациях.

Принципиальным моментом является назначение прямых антикоагулянтов в день поступления пострадавшего в клинику. Поскольку при травмах пациент находится в первые дни на постельном режиме, применение одного из видов гепаринов (нефракционированные или низкомолекулярные) считаем обязательным. С первых дней пациентам настоятельно рекомендуется применять эластичное бинтование или профилактические противоварикозные чулки. Последнюю инъекцию в предоперационный период производим не позднее чем за 12 ч до вмешательства, что позволяет снизить риск повышенной кровопотери в ходе и после вмешательства.

При плановых вмешательствах профилактические мероприятия начинают после операции, при этом выбор антикоагулянтов расширяется за счет пероральных. Время начала их приема регламентируется рекомендациями производителя.

В клиниках КГМУ нет устройств для перемежающейся компрессии, что явилось причиной поиска альтернативных вариантов непрямой профилактики. Нет сомнений, что эластичный трикотаж наиболее практичен и дешев, однако известны противопоказания к его использованию в первую очередь при выраженном атеросклерозе сосудов нижних конечностей. Коллеги, сосудистые хирурги, ограничивают использование эластичных бинтов и чулок в таких ситуациях, и пациенты остаются без должной составляющей профилактики тромбоза.

Ранее мы сообщали об апробировании метода электронейромиостимуляции (ЭНМС) мышц голени с целью улучшения венозной помпы у оперированных пациентов [2]. Методика проста, не требует дорогостоящего оборудования и вполне применима как на стационарном, так и на амбулаторном этапе лечения. Дальнейшие исследования в этой области позволили нам конкретизировать показания к использованию этого метода. Пострадавшим (в основном это лица пожилого возраста) мы проводим ежедневно 3-4 сеанса по 20 мин, начиная со дня поступления и весь срок пребывания в стационаре (патент РФ № 25519590). Критерием окончания этого вида профилактики могут служить вертикализация пациента и начало ограниченной нагрузки на оперированную конечность. Если после установки эндопротеза, в том числе биполярного, это происходит в ближайшие несколько дней, то при остеосинтезе число дней проведения процедур бывает значительно больше. Контроль за эффективностью профилактики проводим путем сонографии с цветовым картированием на 3-й и 10-й дни после вмешательства.

При плановой замене сустава нейростимуляцию мышц голени начинаем за день до операции, причем возможно проведение процедуры на симметричном сегменте непосредственно во время артропластики. Поскольку вертикализация, рекомендованная ЛФК и определенная доля нагрузки на оперированную конечность возможны уже на следующий день после вмешательства, можно рассчитывать на самостоятельную работу мышечной помпы и отменить ЭНМС.

Пациентов с артериальной недостаточностью в нашей практике встретилось не более 6,3%, следовательно, внедрение методики не вызвало технических, финансовых и организационных трудностей.

Как было сказано ранее, обязательным элементом профилактики ТГВ явилось назначение прямых антикоагулянтов. Для плановых пациентов прием пероральных препаратов стал рутинной процедурой [6]. Использование дабигатрана этексилата (Прадаксы), ривароксабана (Ксарелто) и апиксабана (Еликвис), по нашим данным, начиналось в среднем через 16,4±4,1 ч после завершения операции. Подобный подход нельзя считать нарушением рекомендаций производителей, поскольку критерием начала отсчета этого времени считается восстановление гемостаза области послеоперационной раны.

С одной стороны, риск геморрагических осложнений подталкивает врачей, имеющих небольшой опыт работы с антикоагулянтами, к отказу от их назначения или уменьшению дозы и длительности применения. С другой стороны, частые предостережения о фатальных ТЭО и аудит со стороны контролирующих органов заставляют задуматься о выборе оптимального решения. Cохранение равновесия между эффективностью тромбопрофилактики и риском послеоперационных кровотечений возможно при правильном выборе профилактического препарата, его дозы и продолжительности действия. Пероральный прямой ингибитор тромбина дабигатрана этексилат (Прадакса) максимально отвечает указанным требованиям, поэтому авторы остановили свой выбор на его применении в повседневной клинической практике. Препарат используется в период с 2011 г. по настоящее время. Количество пациентов, находившихся на профилактике ТЭО с использованием именно этого препарата, достигало в 2013-1014 гг. 78%, что позволило сформулировать алгоритм его применения в клинической практике [2] и провести анализ эффективности.

Для сравнительного анализа вариантов неспецифической профилактики у плановых пациентов с заболеваниями ТБС была проведена оценка показателей свертывающей системы крови на фоне применения дабигатрана этексилата. Дизайн исследования и подбор показателей был подобен предыдущему, в котором мы провели сравнительный анализ изменений системы гемостаза при двух вариантах начала назначения дальтапарина натрия [1].

В основную группу вошли 27 пациентов с заболеваниями ТБС в терминальной стадии. Средний возраст больных на момент обращения в клинику был 57,3±8,4 года. Большинство в этой группе - 18 (66,6%) - составляли женщины в возрасте старше 55 лет. Сопутствующие заболевания диагностированы в 87,5% наблюдений, в том числе сердечно-сосудистые в 48,2%, системные в 15,8% и иные соматические заболевания в 36% наблюдений. У каждого пациента этой группы имелись противопоказания к использованию эластичного трикотажа в качестве профилактики ТГВ в связи с наличием артериальной недостаточности нижних конечностей. Пациентам этой группы в период стационарного лечения (в среднем 10±4 дня) проведена ежедневная ЭНС мышц нижних конечностей с индивидуальным подбором силы раздражающего импульса.

Группу сравнения составили 50 пациентов с заболеваниями ТБС без противопоказаний к использованию традиционных методов профилактики ТЭО: 38 с коксартрозом различной этиологии и 12 с асептическим некрозом головки бедренной кости. Средний возраст пациентов составил 61,0±7,7 года. В этой группе пациентов соматические заболевания встречались в 65% наблюдений. Путем сбора анамнеза заболевания сердечно-сосудистой системы констатированы в 34% наблюдений, обменно-эндокринные нарушения - в 32%, системные заболевания опорно-двигательного аппарата - в 18% и другие соматические заболевания - в 16% наблюдений. Пациентам группы сравнения стационарное лечение проводили на фоне неспецифической профилактики ТЭО с применением эластичного трикотажа.

Каждому пациенту рассматриваемых групп проведена специфическая профилактика ТЭО пероральным антикоагулянтом - прямым ингибитором тромбина дабигатрана этексилатом в дозе 220 мг однократно в сутки.

Дооперационные показатели системы гемостаза у пациентов с заболеваниями ТБС в терминальной стадии до проведения тотальной артропластики представлены в табл. 1.

Таблица 1. Показатели системы гемостаза у пациентов с заболеваниями и повреждениями области ТБС до операции

Уровни АЧТВ, ТВ, АТ ІІІ, ПВ, фибриногена и МНО у пациентов обеих групп находились в пределах нормальных величин и достоверно не различались.

Показатели РФМК изначально превышали норму у пациентов обеих групп, причем при артериальной недостаточности они были достоверно выше. ХIІа-зф в группе сравнения не превысила норму, а в основной находилась у ее верхней границы, причем разница между группами оказалась достоверной. Возможно, это связано с активацией внутрисосудистого свертывания крови и фибринообразования вследствие сопутствующего сосудистого заболевания. Характерно, что и показатели МНО у пациентов основной группы достоверно были выше (но в пределах нормы) таковых в группе сравнения.

В динамике как на следующий, так и на 10-й день после вмешательства активность АТ ІІІ, уровни фибриногена, ПВ, ТВ, МНО в обеих группах колебались в пределах нормальных величин. Изменения, выходящие за пределы нормы, претерпели показатели РФМК и ХIІа-зф (табл. 2).

Таблица 2. Показатели системы гемостаза у пациентов с заболеваниями ТБС в 1-е и на 10-е сутки после операции

РФМК у всех пациентов повысился в 1-й день после операции и сохранялся на этом уровне до 10-го дня. Сравнение уровней этого показателя в 1-й и на 10-й день после вмешательства у пациентов обеих групп не выявило достоверных различий.

Показатели ХIІа-зф в группе с заболеваниями артерий нижних конечностей увеличились по сравнению с дооперационным уровнем как на следующий, так и на 10-й день.

Симметрично повышение этого критерия происходило в другой группе. Достоверного различия между группами не выявлено, но по сравнению с предоперационными значениями оно, несомненно, имелось.

Характерно минимальное снижение активности АТ ІІІ у пациентов обеих групп в 1-й день после замены сустава. К 10-му дню выявлен недостоверный скачок показателя в обеих группах. Анализ системы гемостаза у пациентов обеих групп до операции выявил более высокие значения РФМК и ХIІа-зф. В динамике показатель РФМК в обеих группах был на одном уровне, а ХIІа-зф - выше в 1-е сутки у пациентов с переломами и практически равнозначен у всех пациентов на 10-е сутки послеоперационного периода.

Несмотря на то что производители подчеркивают отсутствие необходимости оценки свертывающей системы крови при назначении так называемых новых пероральных антикоагулянтов, подобный анализ дает редкую возможность количественно сравнить эффективность проводимой профилактики ТГВ. Не получив различий в показателях гемостаза при использовании вариантов неспецифической тромбопрофилактики в двух группах пациентов с заболеваниями ТБС на фоне приема дабагатрана этексилата, мы убедились в разумности нашей идеи использования ЭНМС у пациентов с артериальной недостаточностью нижних конечностей. Результаты применения метода подобны таковым при использовании «золотого стандарта» профилактики, а значит, этот метод может быть рекомендован при наличии показаний.

Разумеется, в арсенале исследователей имеется статистика количества «свежих» тромбов, возникших в ходе лечения и подтвержденных как минимум ультразвуковым ангиосканированием с цветовым картированием кровотока. Каждому из 77 пациентов было проведено подобное исследование и получено подтверждение эффективности предлагаемого метода профилактики ТГВ. Изначально пациент с заболеванием ТБС поступал в клинику, имея заключение сонографии вен нижних конечностей. Застарелые пристеночные тромбы были в анамнезе 3 (6%) пациентов группы сравнения и 4 (14,8%) пациентов при сочетанном заболевании артерий нижних конечностей. В последующем допплерографию каждому пациенту производили на 3-й и 10-й дни послеоперационного лечения, т. е. на пике возможного тромбообразования.

Свежий флотирующий тромб был выявлен в 3-дневный срок у 1 (3,7%) пациента основной группы, причем на 10-е сутки тромб фиксировался и уменьшился в размерах на фоне лечебных мероприятий. Следует подчеркнуть, что клинических проявлений тромбоза не было. В группе сравнения 2 случая тромбоза верифицированы на 3-и сутки и 1 (6%) - на 10-е. Во всех наблюдениях были выявлены характерные клинические признаки ТГВ (отек нижней конечности, болевой синдром и т. д.). Мы не потеряли ни одного пациента, чему способствовали своевременная диагностика и соответствующее лечение. В каждой конкретной ситуации мы придерживались рекомендации фирмы производителя по лечению острого тромбоза: 5-дневный курс инъекционных НМГ с последующим переходом на лечебную дозу 300 мг дабигатрана этексилата (одна капсула 150 мг по 2 раза в сутки). Терапию проводили в стационаре с дальнейшим продолжением на амбулаторном этапе. В нашем исследовании как профилактика, так и лечение дабигатраном этексилатом не вызвало кровотечения, что свидетельствует о безопасности препарата.

Итак, нам удалось качественно и количественно подтвердить эффективность нового варианта неспецифической профилактики у пациентов с высоким риском развития ТЭО. Были получены подобные изменения показателей свертывающей системы крови при использовании ЭНМС мышц голени на фоне применения прямого антикоагулянта (в настоящем исследовании дабигатрана этексилата). Количество тромбозов в группе пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями ТБС при наличии и отсутствии артериальной недостаточности нижних конечностей вполне сопоставимо (3,7 и 6%). Статистической достоверности эффективности предлагаемого метода профилактики не установлено, однако это не исключает возможности рекомендовать метод ЭНМС для расширенного клинического применения при наличии показаний.

Таким образом, расширенный анализ показателей свертывающей системы крови не выявил преимуществ использования эластичного трикотажа по сравнению с электронейростимуляцией мышц голени в комплексе мероприятий по профилактике развития тромбозов глубоких вен нижних конечностей.

Метод этапной сонографии сосудов нижних конечностей позволил подтвердить сопоставимость эффективности метода электронейромиостимуляции при артериальной недостаточности у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава и традиционных подходов к неспецифической профилактике тромбоэмболических осложнений.

Использование дабигатрана этексилата в соответствующих дозах при вмешательствах на тазобедренном суставе позволило минимизировать риск развития тромбов и способствовало реканализации глубоких вен нижних конечностей.

Журнал «Травма» Том 12, №1, 2011

Выбор оптимального метода тромбопрофилактики в травматологии

Авторы: Зубков В.И., Тхоревский А.В., Лазарчук Н.Д. Главный военный клинический медицинский центр ГКВГ МО Украины, кафедра реанимации и анестезиологии, г. Киев

Версия для печати

В лечении больных с тяжелыми травмами опорно-двигательного аппарата одной из важных проблем является профилактика тромбоэмболических осложнений. В работе показано, что применение Цибора® на фоне адекватной регионарной анестезии позволяет провести более эффективную, безопасную и адекватную профилактику тромбоэмболических осложнений.

Введение

Одной из важных проблем в лечении больных с тяжелыми травмами опорно-двигательного аппарата является профилактика тромбоэмболических осложнений, из которых наиболее часто встречаются тромбозы вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). По данным метаанализов, риск тромбоэмболических осложнений при травмах и ортопедических операциях колеблется в пределах от 40 до 60 %. По данным Geerts и соавт. [1], без проведения адекватной профилактики тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей развился у 42–57 %, а ТЭЛА — у 0,9–28 % пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава. В травматолого-ортопедических отделениях стационара летальность, обусловленная развитием ТЭЛА, составляет 17,6–25 % всех смертельных исходов.

При крупных ортопедических операциях имеет место полностью сформированная триада Вирхова (застой крови, повышение активности свертывающей системы и повреждение стенки сосудов), что и обусловливает необходимость тромбопрофилактики [3].

Тип анестезии (местная или общая) также играет важную роль. S.T. Woolson (1996) отметил, что ТГВ при проведении эндопротезирования крупных суставов под эндотрахеальной анестезией встречался в 11 %, а при использовании эпидуральной анестезии — в 4 % случаев.

Применение регионарной анестезии, адекватность анестезии, поддержание гемодинамики и реологических свойств крови, сокращение продолжительности операции, тщательный гемостаз, соблюдение правил работы со жгутом, кровесберегающие хирургические приемы на фоне применения нефракционированного (НФГ) и низкомолекулярных гепаринов (НМГ) являются лучшими методами профилактики.

При всей эффективности НФГ следует отметить, что он не лишен целого ряда побочных реакций, некоторые из них могут существенно повлиять на состояние пациента и на исход основного заболевания. Определенные проблемы связывают с проведением эпидуральной и спинальной анестезии у пациентов, получающих НМГ с целью тромбопрофилактики. В то же время на протяжении последних 10–12 лет, когда НМГ стали широко использоваться в Европе, не было отмечено увеличения числа эпидуральных гематом у пациентов, оперированных в условиях нейроаксиальной анестезии.

Примерно у 3 % пациентов, получающих НФГ, развивается гепарин-индуцированная тромбоцитопения, которая может ухудшить прогноз венозного или артериального тромбоза [2]. Длительное применение НФГ может сопровождаться и развитием остео- пороза: значительное снижение костной плотности отмечалось у 30 % больных, получающих длительную терапию НФГ, а переломы позвоночника — у 2–3 % пациентов [8]. Однако благодаря уменьшению молекулярной массы (ММ) их антитромботическое действие более селективно и потому более предсказуемо. При применении НМГ гепарин-индуцированная тромбоцитопения развивается значительно реже по сравнению с НФГ; кроме того, применение НМГ ассоциируется с гораздо меньшим риском остеопороза по сравнению с НФГ [8, 10].

В последние годы препараты из группы НМГ являются препаратами выбора не только для первичной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений, но и для их лечения, а также с успехом применяются для вторичной тромбопрофилактики [2].

В настоящее время на мировом фармацевтическом рынке присутствует около десятка различных НМГ. Все они являются производными стандартного гепарина и обладают сходным антикоагулянтным действием, хотя и имеют значительные индивидуальные различия на молекулярном уровне (табл. 1) [6, 10].

Среди НМГ наибольшего внимания заслуживает бемипарин, имеющий наилучший фармакологический профиль среди НМГ: самый низкий молекулярный вес — 3600 Дальтон, самое высокое соотношение анти-Ха-/анти-IIa-факторной активности — 8 : 1. В сравнительных исследованиях [9, 10] показаны наивысшая анти-Ха-факторная активность бемипарина среди НМГ, минимальное влияние на тромбиновое время, т.е. бемипарин (препарат Цибор®) сочетает в себе высокий антитромботический эффект с минимальным риском кровотечений. Привлекательной особенностью бемипарина является возможность введения эффективной дозы через 6 часов после операции, что позволяет уменьшить риск повышенной кровоточивости во время операции [6, 10].

Целью нашей работы был выбор оптимального метода тромбопрофилактики в клинике травматологии Главного военного клинического центра, оценка эффективности и безопасности послеоперационного старта фармакологической тромбопрофилактики в сравнении с традиционным дооперационным.

Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 55 пациентов, оперированных по поводу переломов костей нижних конечностей или деформирующего остеоартроза в первом полугодии 2009 года, которые были разделены на 2 группы. Первую группу составили 20 пациентов (12 мужчин и 8 женщин), у которых тромбопрофилактику проводили бемипарином (препаратом Цибор®) в дозе 3500 МЕ, первое введение через 6 часов после операции. Во второй группе (35 больных — 21 мужчина и 14 женщин) для профилактики использовали другие низкомолекулярные гепарины — эноксапарин (Клексан®) в дозе 40 мг, надропарин (Фраксипарин®) 0,4–0,6 мл, дальтепарин (Фрагмин®) 5000 МЕ; тромбопрофилактику начинали за 12 часов до оперативного вмешательства.

Проводили комплексное клинико-лабораторное обследование всех госпитализированных больных: определение содержания общего белка, мочевины, креатинина, глюкозы, билирубина, ионов калия и натрия в сыворотке крови, гемоглобина (Hb), гематокрита (Ht), количество лейкоцитов в крови, кислотно-основное состояние артериальной и венозной крови с помощью аппарата «Аструп АВС-2А», насыщение гемоглобина крови (HbO2) в капиллярной крови пульсоксиметром «Ютас», коагулограммы унифицированными методами, время свертывания крови по Ли — Уайту, диурез.

Критерии включения: возраст 18–75 лет, плановые оперативные вмешательства по поводу переломов костей нижних конечностей, пациенты без сопутствующих заболеваний или с сопутствующими заболеваниями в стадии стойкой ремиссии.

Критерии исключения: известная аллергия на НМГ, наличие тромбофлебита нижних конечностей, наличие ТГВ менее 3 месяцев назад, тяжелая печеночная недостаточность, наличие кровотечений в анамнезе и перед операцией.

Обе группы были сопоставимы по возрастному и половому признакам, а также по сопутствующей патологии.

Всем пациентам проводилась стандартная профилактика инфекционных осложнений с применением антибактериальных препаратов.

В качестве анестезиологического пособия для проведения оперативного вмешательства использовалась спинномозговая анестезия.

Противопоказаниями к спинномозговой анестезии были: острая гиповолемия, острая анемия, выраженная дегидратация, неврологические демиелинизирующие заболевания, перенесенный в последние 6 месяцев инфаркт миокарда или стенокардия II–III функционального класса, сепсис и наличие инфекции в месте интратекального введения анестетика.

Показатели гемостаза, при которых пациентам выполняли спинномозговую анестезию:

— протромбиновый индекс (ПТИ) не менее 70 %;

— международное нормализованное отношение не более 1,5;

— активированное частичное тромбиновое время (АЧТВ) не более 50 с;

— количество тромбоцитов: не менее 100 х 109/л.

Субарахноидальное пространство в условиях хирургической асептики пунктировали на уровне L2–L3, L3–L4 в положении пациента на боку. Для пункции использовали иглы Quincke и Pencil point 22G и 25G фирмы Braun. Кожу между остистыми отростками позвонков анестезировали 1% раствором лидокаина. Спинальное пространство верифицировали по появлению ликвора с помощью аспирационной пробы, после чего медленно за 2–3 минуты вводили 0,5% маркаин (2–3 мл). Перед извлечением спинальной иглы вновь вводили обтурирующий мандрен. Больного осторожно, без резких движений укладывали на операционном столе в горизонтальное положение.

Для профилактики выраженных гемодинамических сдвигов проводили предоперационную гемодилюцию в объеме не менее 800–1200 мл растворов кристаллоидов со скоростью 15–18 мл/мин, 250–500 мл растворов гидрокисэтилкрахмала 6% 200/0,5 (Рефортан® 6%) со скоростью 8–10 мл/мин. Инфузию растворов продолжали и во время оперативного вмешательства.

Подготовка и проведение анестезии осуществлялись на основе стандартов ASA. Премедикация накануне и в день операции была традиционной и включала в себя психологическую подготовку, информированное согласие больного на вид анестезии, медикаментозную подготовку. Вечером накануне операции назначались препараты диазепинового ряда, а утром, за 30–40 минут до операции, — aнтигистаминные препараты (димедрол, супрастин) в обычных дозировках в комбинации с промедолом 2% — 1 мл.

Бензодиазепиновые препараты (сибазон, реланиум, седуксен) использовались нами и во время операции для устранения эмоционального дискомфорта (в дозе 0,1–0,15 мг/кг).

Результаты и их обсуждение

Средний возраст больных составил 63,5 ± 3,4 года, разница между мужчинами и женщинами по возрасту статистически недостоверна. Все обследованные больные перенесли оперативные вмешательства на нижних конечностях под спинномозговой анестезии. Виды оперативных вмешательств приведены в табл. 2.

Во время анестезии и в постнаркозном периоде у пациентов обеих групп осложнений не отмечено. В связи с тем что продолжительность операции и травматичность были разными, особое внимание мы уделяли колебаниям значений артериального давления (систолического, диастолического, среднего) и частоты пульса во время операции, анализируя максимальные и минимальные их величины.

Средние значения показателей гемодинамики в операционной представлены в табл. 3.

Анализ показателей, характеризующих состояние гомеостаза больных во время операции и в раннем послеоперационном периоде, позволил нам сделать вывод о том, что использование спинномозговой анестезии с умеренной медикаментозной седацией является достаточно эффективным для защиты больных пожилого и старческого возраста от операционного стресса при оперативных вмешательствах на нижних конечностях.

По данным основных показателей коагулограммы, после инъекции низкомолекулярных гепаринов у всех больных отмечали сдвиг в сторону гипокоагуляции, однако без достоверной разницы, что подтверждает селективность НМГ в отношении влияния на IIa-фактор, а преимущественно на Ха-фактор (табл. 4).

Ни в одном из наблюдений в группах больных не отмечалось осложнений геморрагического характера. Таким образом, результаты наших исследований подтверждают имеющиеся данные о том, что интраоперационное повреждение органов и тканей приводит к активации гемостатических механизмов, направленных на остановку кровотечения и репарацию. Однако у пациентов пожилого возраста при сопутствующей патологии операционная травма нарушает баланс между свертывающими и противосвертывающими механизмами, приводя к развитию тромбоэмболических осложнений.

У больных первой группы на фоне применения Цибора® операционная кровопотеря составляла в среднем 342 ± 38 мл, в то время как при применении других низкомолекулярных гепаринов — 480 ± 42 мл. В послеоперационном периоде кровопотеря составляла 150 ± 18 мл (в группе Цибора®) и 180 ± 23 мл (в группе других низкомолекулярных гепаринов). Разница между группами по обоим показателям достоверна (p < 0,05). Применение препаратов донорской крови не потребовалось.

Не отмечено существенных сдвигов биохимических показателей крови во всех группах исследуемых больных. В общем анализе мочи значимых изменений у больных не выявлено. Симптоматических венозных тромбоэмболических осложнений не отмечено ни в одной из групп.

Анализ затрат при тромбопрофилактике Цибором® показал, что применение его в качестве лекарственного профилактического средства 1-й линии эффективнее и выгоднее по сравнению с другими НМГ за счет послеоперационного старта.

Выводы

1. Оптимальным методом тромбопрофилактики при выполнении ортопедических операций с использованием нейроаксиальной блокады является послеоперационный старт.

2. Послеоперационный старт тромбопрофилактики с применением бемипарина (препарат Цибор®) при выполнении ортопедических оперативных вмешательств является таким же эффективным, как и дооперационный с применением других НМГ, а также способствует снижению интраоперационной кровопотери и кровопотери по дренажам в послеоперационном периоде.

3. Послеоперационный старт тромбопрофилактики снижает риск спинальных гематом при проведении нейроаксиальной блокады.

Бокарев И.Н., Попова Л.В., Кондратьев Т.Б. Венозный тромбоэмболизм: лечение и профилактика // Consilium Medicum. Хирургия. — 2005. — 7. — 1.

Дзяк Г.В., Клигуненко Е.Н., Снисарь В.И. Фракционированные и нефракционированные гепарины в интенсивной терапии. — Москва: Медпресс-информ, 2005.

Загородний Н.В. Профилактика тромбоэмболических осложнений у ортопедических больных при эндопротезировании крупных суставов. Материалы городского симпозиума «Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии». — Москва, 2003. — 34.

Кондратьева Т.Б., Макаров В.А. Применение гепаринов в клинической практике. C интернет-сайта InteLabs: Copyright Русский медицинский журнал, 2006–2007.

Яковлев В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии. Диагностика, лечение, профилактика // Рус. мед. журн. — 1998. — 6. — 16.

Гужевський І.В., Герасименко С.І., Циба А.М. Часто- та тромбозів глибоких вен нижніх кінцівок після тотального ендопротезування кульшових суглобів при застосуванні низькомолекулярних гепаринів // Травма. — 2009. — Т. 10, № 4. — С. 435-439.

Bergqvist D. et al. Low molecular weight heparin once daily compared with conventional low-dose heparin twice daily. A prospective double-blind multicentre trial on prevention of postoperative thrombosis // Br. J. Surg. — 1986. — 73. — 3. — 204-208.

Geerts W.H., Bergqvist D., Pineo G.F. et al. Prevention of Venous Thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) // Chest. — 2008. — 133. — 381S-453S.

Borrell M., Antonijoan R.M., Ortin R. et al. Pharmacokinetic profiles of two LMWH: Bemiparin 3,500 IU and Enoxaparin 4,000 IU after subcutaneous administration in healthy volunteers // Thromb. Haemost. — 2001. — Vol. 86, Suppl. — CD3578 (Abstract).

Martinez-Gonzales J., Vila L., Rodriguez C. Bemiparin: second-generation, low-molecular-weight heparin for treatment and prophylaxis of venous tromboembolism // Expert Review of Cardiovascular Therapy. — 2008. — Vol. 6, № 6. — P. 793-802.

БГМУ – ведущий белорусский медицинский университет

В стенах университета за столетнее существование подготовлено более 50 тысяч высококвалифицированных специалистов.

БГМУ – уникальный сплав науки и практики

Ежегодно высококвалифицированным преподавательским составом разрабатываются и внедряются уникальные методики лечения, а также выполняется существенное количество сложных операций, консультаций, различных манипуляций.

БГМУ – территория уникальных возможностей

В университете обучается более 2 тысяч иностранных студентов из 52 стран. Выпускники работают врачами в 108 странах мира.

БГМУ – научный лидер

На протяжении многих лет университет является организацией-лидером по результатам научной деятельности.

БГМУ – участник мирового медицинского образовательного сообщества

Белорусский государственный медицинский университет является уникальным центром образования, науки, медицинской и фармацевтической практики, признанным мировым сообществом.

Анестезиология и реаниматология

Цель СО на кафедре анестезиологии и реаниматологии: повышение качества подготовки студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов по лечению критических и терминальных состояний путем применения современных технологий освоения и совершенствования практических навыков.

Цель исследования: определить эффективность интратекального введения морфин-спинал и достичь минимального влияния на гемодинамику как методики антиноцицептивной защиты во время операции и в послеоперационном периоде.

Цель: оценить адекватность и управляемость анестезии с использованием изофлюрана при лапароскопической холецистэктомии.

Цель работы: повышение безопасности анестезиологического пособия у пациентов в послеоперационном периоде путем профилактики и коррекции послеоперационных когнитивных расстройств.

Цель исследования: определить эффективность использования низкомолекулярных гепаринов у беременных женщин с патологией сердечно - сосудистой системы.

Изучить особенности церебральной гемодинамики у беременных, родоразрешенных методом кесарева сечения в условиях спинальной анестезии (СА).

Цель исследования: определить эффективность использования низкомолекулярных гепаринов у беременных женщин с патологией сердечно-сосудистой системы.

Тромбоэмболические осложнения являются актуальной проблемой современного акушерства и гинекологии, поскольку занимают ведущее место в структуре материнской смертности и приводят к тяжёлым отдалённым последствиям. Беременность повышает риск возникновения тромбозов. В статье рассматриваются этиология, патогенез, классификация, клиническая картина и современные подходы к профилактике и лечению тромбоэмболии легочной артерии у пациенток акушерского профиля. Для иллюстрации теоретического материала приводится клинический случай.

Определение физиологического статуса пациентов ОИТР по шкалам APACHE II и SAPS II, сравнение его с оценкой лечащего врача, прогнозирование исхода заболевания по шкалам и выявление наиболее значимых показателей предполагаемой летальности.

В настоящем обзоре приводится описание осмотра анестезиолога, используемого в Германии. Подробно описываются методы анестезии, возможные осложнения, а также особенности ведения предоперационного и послеоперационного периодов. Большое внимание уделено понятию информированного согласия пациента на вмешательство - анестезию. Также авторы отмечают различия в осмотре анестезиолога в Республике Беларусь и Германии.

Экспериментальное изучение свойств мышечных релаксантов производится только под общей анестезией с ИВЛ. В то же время недостаточно данных о способах премедикации и вводной анестезии у животных в условях эксперимента. Для анализа различных способов премедикации и вводной анестезии у животных в ходе изучения эффективности мышечных релаксантов в исследование было включено 320 собак массой тела от 5 до 35 кг и 50 кошек. За 40 минут до вводной анестезии проводилась неспецифическая премедикация, заключающаяся во внутримышечном введении фармакологических препаратов. Вводная анестезия проводилась с использованием ингаляционных и неингаляционных анестетиков.

Экспериментальное изучение свойств мышечных релаксантов производится только под общей анестезией с ИВЛ. В данной статье авторами приводится анализ различных методик анестезии у животных. Подробно описывается премедикация, индукция, поддержание анестезии и выведение из анестезии животных в условиях лабораторного эксперимента при изучении новых мышечных релаксантов. Авторы ссылаются на оригинальные методики проведения ингаляционной анестезии и интубации трахеи у различных животных, приводят примеры проведения общей анестезии.

Цель работы: повышение безопасности анестезиологического пособия у пациентов в послеоперационном периоде путем профилактики и коррекции послеоперационных когнитивных расстройств.

Цель: оценить адекватность и управляемость анестезии с использованием изофлюрана при лапароскопической холецистэктомии.

По данным Министерства здравоохранения Республики Беларусь, частота родов путем кесарева сечения возросла в нашей стране с 15,1% в 1998 году до 22,3% в 2009 году и продолжает увеличиваться.

Темой данной статьи являются основные принципы поддержания проходимости дыхательных путей на догоспитальном этапе. Приведены определения и классификация ларингеальных трубок, показания к их применению и методики использования.

В период реформирования высшего медицинского образования возникает настоятельная необходимость поиска новых педагогических подходов к изучению той или иной дисциплины, перехода к инновационным моделям обучения, способствующим активному формированию функциональной готовности к профессиональной деятельности и дальнейшему ее развитию.

Морбидное ожирение – это крайняя степень нарушения жирового обмена, которая характеризуется индексом массы тела (ИМТ) ≥ 40 кг/м 2 в сочетании с тяжелой системной патологией: сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, системным атеросклерозом, синдромом абдоминальной гипертензии, дыхательной и сердечной недостаточностью. [4] Хирургическое лечение пациентов с морбидным ожирением требует тщательной оценки анестезиологического и хирургического риска, а также проведение комплексной оценки предоперационного состояния пациентов, включая исследование состояния функции внешнего дыхания.

Мониторинг гемодинамики является одной из важнейших составных частей современного мониторинга в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ).

В настоящее время хирургическая ортопедия и травматология располагает широким спектром корригирующих и восстановительных операций с использованием современных высокотехнологичных материалов и конструкций. Многие из этих операций характеризуется высокой сложностью, длительностью, значительной травматичностью и кровопотерей, несмотря на «плановый» характер данных вмешательств.

Использование смеси бупивокаина 0,5% с лидокаином 2% для интратекального введения обеспечивает адекватный уровень блокады болевых ощущений и более выраженную гемодинамическую стабильность по ходу анестезии по сравнению с чистым раствором бупивокаина. Уменьшение дозы бупивокаина повышает гемодинамическую безопасность пациента по ходу спинальной анестезии при сохранении анальгетической эффективности.

Работа посвящена анализу эффективности неинвазивного ультразвукового измерения параметров центральной гемодинамики, а также сравнению с расчетными методами их определения у пациентов, находящихся на лечении в отделении анестезиологии и реанимации. В настоящее исследование был включен 21 пациент (12 женщин, 9 мужчин в возрасте от 20 до 65 лет). С диагностической целью измерение показателей ЦГД проводилось пациентам аппаратом USCOM с последующим сравнением измеренных показателей с полученными расчетными методами. В ходе исследования было установлено, что величины ударного объема, сердечного выброса, а также сердечного и ударного индексов, измеренные аппаратным методом, были на 30-40% ниже по сравнению с рассчитанными по формулам. Требуются дополнительные исследования для окончательного решения об эффективности и целесообразности использования ультразвукового измерения показателей центральной гемодинамики в отделениях ИТР.

Предложенные методы обезболивания не оказали влияния на периоперационную кровопотерю. Дренажная кровь, собранная в первые 6 часов, по своему клеточному, биохимическому и кислотно-основному составу соответствовала крови пациентов и была пригодна для реинфузии. РДК– безопасный и эффективный метод восполнения кровопотери при ТЭКС. Применение РДК позволила своевременно и адекватно корригировать постгеморрагическую анемию и снизить потребность в донорской эритроцитарной массе.

Тотальное эндопротезирование коленного сустава (далее ТЭКС) является наиболее эффективным способом восстановления функции коленного сустава и физической активности пациентов на поздних стадиях дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата. Большая костная рана с опиливанием суставных поверхностей; применение метилметакрилата, использование турникета, большая периоперационная кровопотеря и выраженная ноцицептивная импульсация обусловливает развитие чрезвычайно интенсивного послеоперационного болевого синдрома.

Тотальное эндопротезирование коленного сустава (далее ТЭКС) является наиболее эффективным способом восстановления функции коленного сустава и физической активности пациентов на поздних стадиях дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата. ТЭКС сопровождается большой суммарной периоперационной кровопотерей (до 50 % ОЦК), что обусловлено невозможностью одномоментной остановки медленно прогрессирующего кровотечения из губчатого вещества и сосудов компактной кости. Послеоперационная кровопотеря по дренажам превосходит интраоперационную, особенно при выполнении вмешательства под турникетом, а также в условиях управляемой гипотензии.

Очевидно, что тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭКС) является наиболее эффективным способом восстановления функции коленного сустава и физической активности пациентов на поздних стадиях заболеваний опорно-двигательного аппарата. Среди сложных проблем не последнее место принадлежит вопросу об адекватном восполнении и уменьшении кровопотери при операциях на опорно-двигательном аппарате.

Известно, что тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭКС) является наиболее эффективным способом восстановления функции коленного сустава и физической активности пациентов на поздних стадиях дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата. Одним из важных моментов получения хорошего функционального результата при выполнении ТЭКС является проведение ранней реабилитации с ранним восстановлением функции коленного сустава, что невозможно без адекватного послеоперационного обезболивания [1].

Курение существенно влияет на показатель преждевременной смертности населения Беларуси. Оно является причиной 30 – 40 процентоввсех смертей от ишемической болезни сердца, 30 процентов – от онкологических заболеваний(из числа заболевших раком легких 97 процентов – активные курильщики). Ежедневно страна теряет 42 человека из-за болезней, связанных с курением табака.

Целью данного исследования являлось вычисление экономического эффекта перехода с анестезии с высоким потоком (6 л/мин) на НПА (1- 2
л/мин) при операциях на органах брюшной полости.

Работа посвящена исследованию особенностей комбинированной анестезии на основе высокой грудной перидуральной блокады (аналгезии) и периоперационного периода у пациентов с морбидным ожирением, которым выполнялись хирургические бариатрические вмешательства в 2010-2011 году. В исследование включено 24 пациента, возраст которых составил от 31 до 70 лет (ASA III-IV). Оценивались показатели газообмена,
гемостаза, ранняя послеоперационная реабилитация пациентов.

Читайте также: