Укорочение и стриктура пищевода, обусловленные желудочно-пищеводным рефлюксом.

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Истинная (первичная) гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является следствием нарушения функции нижнего сфинктера пищевода и проявляется зиянием (раскрытием) кардии (пищеводно-желудочного соединения) при эндоскопии пищевода или его контрастной рентгенографии, при которых выявляют признаки рефлюкс-эзофагита различной степени тяжести.

К клиническим проявлениям ГЭРБ относят изжогу, отрыжку, срыгивание пищей, загрудинная боль при глотке, затруднение прохождения пищи в желудок, возможны боль в животе и грудной клетке, а так же внепищеводные проявления – ночной кашель, осиплость голоса, эпизоды удушья и т.д.

Вторичная (симптоматическая) ГЭРБ возникает на фоне других имеющихся у пациента заболеваний органов брюшной полости (диафрагмальная грыжа, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит, дуоденостаз, ахалазия кардии и др), либо системных заболеваний (склеродермия и другие диффузные заболевания соединительной ткани, эозинофильный эзофагит). Поздними осложнениями длительно существующей ГЭРБ является развитие пептической язвы и стриктуры (рубцовое сужение) в нижней трети пищевода, укорочение пищевода, что нередко случается в пожилом возрасте и требует сложного хирургического лечения. Другим частым осложнением ГЭРБ является метаплазия Баррета- замещение слизистой оболочки пищевода над кардией кишечным эпителием, что нередко сопровождается дисплазией эпителия и повышает риск развития аденокарциномы пищевода.

Почему лучше выполнять операцию в медицинском клиническом центре «Медика»?

Задача специалистов (гастроэнтеролог, хирург) медицинского клинического центра установить истинную причину ГЭРБ и определить оптимальный метод лечения (консервативная терапия с оценкой состояния клинической ситуации в динамике, либо оперативное лечение – вид антирефлюксной операции и прогноз ее результата в зависимости от имеющихся симптомов). Выполнение лапароскопической фундопликации в медицинском клиническом центре гарантирует правильное определение показаний к данному методу лечения, тщательное соблюдение методики вмешательства, что является залогом его эффективности и хороших отдаленных результатов.

Кому необходимо хирургическое лечение при гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни?

Показаниями к антирефлюксной операции при ГЭРБ может служить как истинная ГЭРБ, так вторичный желудочно-пищеводного рефлюкс (кислый или щелочной). Оперативное лечение показано при истинной ГЭРБ, осложненной метаплазией Баррета, стриктурой пищевода, укорочением пищевода, пищеводными кровотечениями, побочными эффектами от терапии кислото-снижающими препаратами. У пациентов с внепищеводными проявлениями необходимо определение кислотности в пищеводе – зондовая рН-метрия пищевода для выявления связи симптомов с рефлюксом.

Лапароскопическая фундопликация в нашем центре выполняется по методикам «золотого стандарта» либо в варианте полной или частичной фундопликации (short-floppy Nissen, Тупе). Правильно сформированная фундопликационная манжетка круглосуточно, в отличии от лекарственного лечения, защищает пищевод от кислого или щелочного (желчного) рефлюкса.

У пациентов с патологическим ожирением и тяжелыми проявлениями ГЭРБ в медицинском центре "Медика" используется лапароскопическое гастрошунтирование, что позволяет наряду со стойкой коррекцией массы тела избавить пациента от желудочно-пищеводного рефлюкса.

Лапароскопическая фундопликация, как правило, легко переносится пациентом, позволяет устранить имеющиеся симптомы, избавить пациента от необходимости постоянной медикаментозной терапии, улучшает качество жизни, предупреждает прогрессирование изменений в пищеводе и развитие осложнений рефлюкс-эзофагита. Результаты хирургического лечения рефлюкс-эзофагита и ГЭРБ оценивают при рентгеноскопии и эзофагогастроскопии не ранее чем через 6 месяцев. Частота рецидива (возврата) симптомов через много лет после лапароскопической фундопликации не превышает 13-15% от всех оперированных пациентов, необходимость повторной фундопликации (при развитии побочных эффектов хирургии) – не более 3-5%.

Укорочение и стриктура пищевода, обусловленные желудочно-пищеводным рефлюксом.

Операции при рефлюкс-эзофагите, осложненном укорочением и стриктурой пищевода могут быть различными. Это зависит от степени укорочения и степени стриктуры, неудач прежних операций, наличия других нарушений в пищеводе, возраста и общего состояния пациента. Чтобы выбрать наиболее подходящий для данного пациента метод лечения, необходимо рассмотреть несколько различных ситуаций. Некоторые из них мы здесь проанализируем.

1. Пациенты с укорочением пищевода, развившимся вследствие рефлюкс-эзофагита, у которых при расширенной мобилизации пищевода пищеводно-желудочный переход может быть низведен в брюшную полость без натяжения и может быть выполнена фундопластика на 240' по методике Belsey. Это значит, что такие пациенты имеют укороченный пишевод, но он может быть низведен в брюшную полость.

2. Пациенты, одновременно имеющие укорочение и фиброзную стриктуру пищевода, поддающуюся дилатации. У этих пациентов возможно низвести пи-щеводно-желудочный переход в брюшную полость без натяжения и выполнить фундопластаку по Веlsеу.

3. Некоторые другие пациенты могут иметь укорочение пищевода, но у них пищеводно-желудочный переход невозможно низвести в брюшную полость даже при полной мобилизации пищевода. Это пациенты с коротким пищеводом, который нельзя низвести в брюшную полость. Им можно производить операцию Collis- Nissen, которая заключается в удлинении пищевода за счет малой кривизны желудка. Эту методику дополняют антирефлюксной операцией по Nissen.

4. Пациенты с укорочением пищевода, который нельзя низвести в брюшную полость, имеющие также фиброзную стриктуру, поддающуюся дилатации. Этим пациентам также можно производить операцию Collis—Nissen.

5. Другие пациенты могут иметь фиброзную стриктуру пищевода, поддающуюся дилатации, с укорочением пищевода или без него. Но из-за тяжелого общего состояния невозможно выполнить полную мобилизацию пищевода, не подвергая пациентов серьезному риску. Этим пациентам необходимо проводить консервативное лечение с периодическим бужированием пищевода, так как если рефлекс сохраняется, стриктура рецидивирует.

6. Пациенты с фиброзной стриктурой пищевода, не поддающейся дилатации, или которые подвергались форсированнму бужированию, приведшему к перфорации. Единственное хирургическое вмешательство, которое возможно у таких пациентов — резекция пораженного пищевода с изоперистальтическим замещением его сегментом левой половины ободочной кишки или петлей тощей кишки.

7. Еще одну группу составляют пациенты, оперированные ранее по поводу эзофагита, обусловленного рефлюксом, с плохими результатами. Эти пациенты имеют выраженное поражение пищевода, но пассаж пищи сохранен, а стриктура поддается расширению при бужировании. Таких пациентов нельзя подвергать торакальной операции. У них можно с успехом использовать операцию Payne, которая полностью выполняется абдоминальным доступом.

Эта операция включает гемигастрэктомию, двустороннюю ваготомию, анастомоз по Roux-en-Y между культей желудка и тощей кишкой или интерпозицию петли тощей кишки длиной 35 см между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой. При этом секреция соляной кислоты уменьшается, а пассаж желчи изменяет свое направление. Пациентам, у которых невозможно произвести стволовую ваготомию абдоминальным доступом из-за трудностей, обусловленных предыдущей операцией, вместо гемигастрэктомии желательно производить резекцию 2/3 желудка.

- Вернуться в оглавление раздела "Неотложная хирургия."

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Публикации в СМИ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — развитие воспалительного поражения дистальной части пищевода и/или характерных симптомов вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого. Эндоскопически позитивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь —эндоскопические выявляют рефлюкс-эзофагит. Эндоскопически негативная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — эндоскопических проявлений эзофагита нет.

Частота. Симптомы ГЭРБ выявляют почти у половины взрослого населения, эндоскопические признаки — более чем у 10% лиц, подвергшихся эндоскопическому исследованию. Пищевод Берретта развивается у 20% больных рефлюкс-эзофагитом (0,4% населения).

Этиология • Оперативные вмешательства на пищеводном отверстии диафрагмы либо вблизи него: •• Ваготомия •• Резекция кардиального отдела желудка •• Эзофагогастростомия •• Резекция желудка •• Гастрэктомия • Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки • Пилороспазм или пилородуоденальный стеноз • Склеродермия • Экзогенные интоксикации: •• Курение •• Алкоголь • Беременность • ЛС, способные снижать тонус НПС: •• Антихолинергические препараты •• Агонисты b ₂-адренорецепторов и теофиллин •• Блокаторы кальциевых каналов и нитраты • Недостаточность кардиального сфинктера при ожирении.

Патогенез. Желудочно-пищеводный рефлюкс вследствие дисфункции НПС. Варианты и причины дисфункции НПС: • сниженный тонус НСП в покое • продолжительное или повторяющееся преходящее расслабление НПС • транзиторное увеличение внутрижелудочного и внутрибрюшного давления (при метеоризме, запорах, ожирении, спазме привратника) • задержка опорожнения желудка • изменения перистальтики пищевода • расширение желудка • ослабление механических факторов, поддерживающих антирефлюксный барьер (ножки диафрагмы и кардиально-пищеводный угол Хиса) • короткий пищевод.

Патологическая анатомия • Изменения локализуются преимущественно в дистальном отделе пищевода: •• ограниченные (единичные эрозии и язвы без тенденции к слиянию) •• диффузные •• сливные, циркулярно охватывающие слизистую оболочку пищевода • В лёгких случаях — умеренная гиперемия и отёк слизистой оболочки • При тяжёлом течении — эрозии, язвы, рубцы, укорочение пищевода, цилиндроклеточная метаплазия эпителия (язва Берретта), продольное сморщивание пищевода (синдром Берретта) • В 8–10% случаев язвы малигнизируются.

Классификация рефлюкс-эзофагита • Степень А — одно (или более) поражение слизистой оболочки менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки • Степень В — одно (или более) поражение слизистой оболочки более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки • Степень С — одно (или более) поражение слизистой оболочки, распространяющееся на 2 и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода • Степень D — одно (или более) поражение слизистой оболочки, распространяется на 75% и более окружности пищевода.

Диагностика • Рентгенологическое исследование лёжа на спине или в вертикальном положении при сильном наклоне пациента кпереди: заброс сульфата бария в дистальные отделы пищевода, рентгенологическая картина эзофагита • Эндоскопическое исследование с биопсией: рефлюкс-эзофагит различной степени выраженности, пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод, истинное укорочение пищевода, заброс желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод. В случае эндоскопически негативной ГЭРБ — признаков эзофагита нет • Эзофаготонокимография (манометрия) — снижение экспираторного давления сфинктера, деструктуризация сфинктера, увеличение количества транзиторных расслаблений НПС, снижение амплитуды перистальтических сокращений грудного отдела пищевода • Суточная рН-метрия — основной метод диагностики ГЭРБ и контроля эффективности лечения. Рекомендуют оценивать: общее время сниженной кислотности с рН

ЛЕЧЕНИЕ

Немедикаментозные мероприятия • Изменение образа жизни •• Прекращение курения •• Нормализация массы тела •• Подъём головного конца кровати •• Избегать нагрузки на мышцы брюшного пресса, работы с наклоном туловища, ношения тугих поясов, ремней • Нежелателен приём ЛС, снижающих тонус НПС (нитраты, антагонисты кальция, теофиллин, прогестерон, антидепрессанты) • Диета: ограничение продуктов, усиливающих газообразование, острой, очень горячей или холодной пищи; избегать приёма алкоголя, продуктов, снижающих тонус НПС (лук, чеснок, перец, кофе, шоколад и др.); избегать переедания, последний приём пищи — не позднее, чем за 3–4 часа до сна.

Лекарственную терапию проводят не менее 8–12 нед с последующей поддерживающей терапией в течение 6–12 мес • Антациды и алгинаты •• Назначают обычно через 1,5–2 ч после еды и на ночь •• Эффективны в лечении выраженных умеренно и нечастых симптомов • Прокинетики — домперидон, метоклопромид, цизаприд по 10 мг 4 р/сут • Ингибиторы протонного насоса (омепразол, лансопразол, рабепразол) в обычной или двойной дозировке. В случае тяжёлого эзофагита обычно требуется назначение их в сочетании с прокинетиками.

Хирургическое лечение • Показания к оперативному лечению •• Осложнения ГЭРБ (стриктуры пищевода, повторные кровотечения, пищевод Берретта) •• Неэффективность медикаментозной терапии у молодых пациентов •• Сочетание ГЭРБ с бронхиальной астмой, рефрактерной к адекватной антирефлюксной терапии • Антирефлюксные операции, например фундопликация по Ниссену.

Осложнения • Доброкачественная стриктура пищевода • Изъязвление пищевода • Кровотечение от скрытого до профузного из изъязвлённой слизистой оболочки пищевода • Рубцовые изменения пищевода, вплоть до его укорочения и стеноза • Ларингоспазм • Лёгочная аспирация • Пищевод Берретта.

Сокращения. ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; НПС — нижний пищеводный сфинктер

МКБ-10 • K21 Гастроэзофагеальный рефлюкс

Приложение • Синдром Берретта — хроническая пептическая язва нижнего отдела пищевода с эпителием, напоминающим эпителий слизистой оболочки кардии; стриктура пищевода, чаще развивается в результате гастроэзофагеального рефлюкса « Берретта пищевод • Пищевод Берретта — осложнение ГЭРБ в виде метаплазии слизистой оболочке дистального отдела пищевода в тонкокишечный эпителий. Пищевод Берретта считают предраковым состоянием • Кольца Шатцки — перепонки слизистой оболочки в нижней трети пищевода, суживающие или закрывающие его просвет, неизвестной этиологии; заболевание чаще встречается у пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом. Диагностика — рентгеноконтрастное исследование с использованием сульфата бария подтверждает диагноз при выявлении констрикции в нижней части пищевода. Лечение — дилатация пищевода и антирефлюксная операция. Течение хроническое, прогрессирующее. Синоним. Синдром кольца в нижней части пищевода. МКБ-10. Q39.4 Пищеводная перепонка.

Код вставки на сайт

Болезнь гастроэзофагеальная рефлюксная

ЛЕЧЕНИЕ

Сокращения. ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; НПС — нижний пищеводный сфинктер

МКБ-10 • K21 Гастроэзофагеальный рефлюкс

Рефлюкс-эзофагит

Эзофагит является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний пищевода. Многократное ретроградное поступление в пищевод содержимого нижележащих отделов желудочно-кишечного тракта может явиться причиной развития хронического воспаления слизистой оболочки пищевода.

Впервые термин "рефлюкс-эзофагит" использовал Allison в 1951 году. Сегодня термин рефлюкс-эзофагит наиболее широко употребляется как среди хирургов, так и среди терапевтов, хотя используются и такие определения как «пептический эзофагит» или «рефлюксная болезнь».

Клиническая картина гастроэзофагеального рефлюкса с эзофагитом

Изначально все клинические проявления этого заболевания связывались с наличием у больных грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Однако, далеко не у всех больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы есть признаки эзофагита.

I. Первым и самым важным нарушением является утрата адекватной барьерной функции кардии, которая в обычных условиях обеспечивается комплексом анатомических и физиологических факторов.

1. Диафрагмальный компонент формируется ножками диафрагмы, имеющими достаточно вариабильное строение, отчего зависят размеры пищеводного отверстия диафрагмы и передача сокращений диафрагмы на стенку пищевода на этом уровне.
2. Клапанный компонент (клапан Губарева) формируется за счет острого угла Гиса, образуемого пищеводом и дном желудка, газового пузыря дна желудка и положительного внутрибрюшного давления, заставляющего абдоминальный сегмент пищевода находиться в спавшемся состоянии. Любое нарушение нормальных анатомических взаимоотношений в этой области ведет к снижению способности кардии препятствовать патологическому желудочно-пищеводному рефлюксу. В частности, такие нарушения неизбежно происходят при формировании скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
3. Мышечный компонент запирательного механизма кардии обеспечивается относительно небольшим сегментом дистального отдела пищевода, располагающимся ниже диафрагмы. Этот сегмент пищевода получил название нижнего пищеводного сфинктера. Нарушение его функции может происходить вследствие различных причин. Иногда это может быть травматическое повреждение пищевода. В ряде случаев пусковым фактором, вызывающим повреждение, оказываются психические стрессы. Эти механизмы на сегодняшний день остаются еще малоизученными.

II. Вторым важнейшим фактором, оказывающим влияние на развитие гастроэзофагеального рефлюкса с эзофагитом при наличии патологического желудочно-пищеводного рефлюкса, является длительность контакта веществ, попадающих в пищевод, с его слизистой.

Механизм самоочищения пищевода в нормальных условиях обеспечивается перистальтическими волнами. В механизме нарушения нейро-рефлекторной регуляции перистальтики пищевода могут играть роль и прогрессирующая нейромышечная дистрофия различного генеза, и последствия стрессового воздействия, а в некоторых случаях - и органическое поражение стенки пищевода.

III. Следующим поражающим фактором являются агрессивные свойства веществ, ретроградно попадающих в пищевод.

1. Кислотный рефлюкс. Многочисленными исследованиями доказано, что частота развития рефлюкс-эзофагита прямо пропорционально зависит от уровня кислотопродукции в желудке. При повышенной продукции соляной кислоты в желудке, рефлюкс-эзофагит выявляется у 54% исследованных.

2. Щелочной рефлюкс. При выраженных нарушениях моторики желудочно-кишечного тракта, дуоденостазе может возникать дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс, при котором содержимое двенадцатиперстной кишки может забрасываться в пищевод, практически не смешиваясь с содержимым желудка.

Таким образом, рефлюкс-эзофагит может развиваться как самостоятельное заболевание. Однако значительно чаще выявляется его сочетание с другими патологическими изменениями. Наиболее часто встречается сочетание рефлюкс-эзофагита с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. По данным литературы, он обнаруживается у 80% больных со скользящими грыжами пищеводного отверстия. Причиной такого частого сочетания является нарушение анатомических соотношений в области пищеводно-желудочного перехода, практически всегда происходящее даже при небольших по размеру грыжах.

В 63 % случаев рефлюкс-эзофагит осложняет течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Именно дуоденальные язвы сопровождаются повышенным кислотообразованием в желудке, увеличением общего объема желудочной секреции, частым развитием моторно-эвакуаторных нарушений, обусловленных стенозом пилородуоденальной зоны или хроническим нарушением дуоденальной проходимости.

Сочетание рефлюкс-эзофагита, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы получило в литературе название триады Carver’а по имени автора, впервые подробно описавшего его.

Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса с эзофагитом

Типичными симптомами, свидетельствующими о наличии воспаления в слизистой оболочке пищевода, являются изжога и боли за грудиной. Cубъективное ощущение изжоги возникает при наличии воспалительных изменений в слизистой. В некоторых случаях у больных отмечается избыточное слюноотделение, что объясняется рефлекторной реакцией на раздражение пищевода. Такие симптомы как срыгивание, отрыжка свидетельствуют о недостаточности замыкательного механизма кардии. Дисфагия (нарушение глотания), как правило, появляется на поздних стадиях заболевания, когда начинает формироваться стриктура пищевода.

Течение рефлюкс-эзофагита может приобретать и осложненный характер. Наиболее серьезными могут быть осложнения трех типов.

Развитие хронических пневмоний, бронхитов связано с регулярной аспирацией содержимого желудочно-кишечного тракта вследствие недостаточности замыкательного механизма кардии.
Кровотечения.
Малигнизация.

Субъективные ощущения больных не всегда соответствуют фактическим изменениям в пищеводе. Поэтому делать заключения о тяжести заболевания, основываясь только лишь на жалобах, нельзя.

Диагностика

Для того, чтобы максимально полно установить степень и причины развития заболевания, необходимо ответить на ряд вопросов:

1. Имеется ли патологический желудочно-пищеводный рефлюкс?
2. Является ли он причиной жалоб больного?
3. Имеются ли при этом изменения в слизистой пищевода?
4. Имеются ли нарушения моторики пищевода?

Изменения в слизистой пищевода и их степень легко можно установить с помощью эндоскопического исследования. Кроме того, ФГДС позволяет выявить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, определить кислотность желудочного содержимого и выполнить прицельную биопсию.

Оценить моторику пищевода, подтвердить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, оценить тонус кардии, состояние свода желудка и угол Гиса, длину абдоминального сегмента пищевода и определить степень рефлюкса можно с помощью рентгенологического исследования.

При обследовании больных с хроническим эзофагитом принципиальными являются два момента. Первое - это исключение патологии со стороны сердца, часто сопровождающейся болями за грудиной. Второе исключение заболевания известно как пищевод Барретта. Клинически оно проявляется симптомами, характерными для рефлюкс-эзофагита. Но при этом прогноз намного серьезнее, так как пищевод Барретта считают предраковым состоянием.

Диагностические отделения нашей клиники позволяют провести полноценное обследование.

Лечение гастроэзофагеального рефлюкса с эзофагитом

I. Консервативное лечение

По данным литературы, до 90% больных с неосложненными формами рефлюкс-эзофагита могут быть вылечены консервативными методами. Прежде всего, это диетические ограничения. Необходимо воздерживаться от вредных привычек, поскольку курение и употребление алкоголя не только раздражает слизистую, но и ведет к нарушению функции пищеводного сфинктера. Рекомендации по медикаментозной терапии Вы сможете получить записавшись на консультацию.

II. Хирургическое лечение рефлюксной болезни

Показаниями к хирургическому лечению служат:

Неэффективность интенсивной консервативной терапии, проявляющаяся сохранением мучительной изжоги или болями, прогрессированием заболевания или присоединением осложнений.
Язвенный рефлюкс-эзофагит при отсутствии положительной динамики после курса интенсивного лечения.
Осложненный рефлюкс-эзофагит (кровотечения, пневмонии, бронхиты).

Целью хирургического лечения при рефлюкс-эзофагите является устранение патологического желудочно-пищеводного рефлюкса. На сегодняшний день в мировой практике используется целый ряд операций различной степени сложности. По нашему мнению, риск оперативного вмешательства не должен превышать риск самого заболевания. При выборе объема операции мы учитываем степень тяжести рефлюкс-эзофагита, степень нарушения размеров пищеводного отверстия диафрагмы и угла Гиса. Мы отдаем предпочтение фундопликации по Ниссену. При этой операции формируется циркулярная манжетка за счет сшивания передней и задней стенок желудка вокруг абдоминального сегмента пищевода. При необходимости в дополнение выполняется задняя крурорафия (уменьшение размера пищеводного отверстия диафрагмы за счет сшивания задних ножек диафрагмы).

В нашей Клинике большинство подобных операций выполняются эндовидеохирургически (лапароскопическим способом). При этом пребывание в стационаре после операции сокращается до 1-2 дней. Уточнить целесообразность хирургического лечения и выбрать оптимальный метод Вы можете, пройдя обследование и проконсультировавшись у специалиста.

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера способствует рефлюксу желудочного содержимого в пищевод, вызывая жгучую боль. Длительный рефлюкс может привести к эзофагиту, стриктуре и редко к метаплазии или раку. Диагноз устанавливается клинически, иногда с выполнением эндоскопии и исследованием кислотности желудочного сока. Лечение включает изменение образа жизни, снижение кислотности желудочного сока ингибиторами протонной помпы и иногда хирургическое лечение.

Этиология ГЭРБ

Появление рефлюкса предполагает несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера (НПС), что может быть результатом общего снижения тонуса сфинктера или повторяющихся преходящих расслаблений НПС (не связанных с глотанием). Преходящие расслабления НПС вызываются повышением давления в желудке или подпороговой глоточной стимуляцией.

К факторам, обеспечивающим нормальное функционирование пищеводно-желудочного перехода, относятся угол пищеводно-желудочного перехода, сокращения диафрагмы, гравитация (т.е. вертикальное положение) и возраст пациента. Факторы, которые могут влиять на возникновение рефлюкса, включают увеличение массы тела, жирную пищу, кофеин, газированные напитки, алкоголь, курение табака и прием медикаментов. Медикаменты, которые снижают тонус НПС, включают антихолинергические препараты, антигистаминные средства, трициклические антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов, прогестерон и нитраты.

Осложнения ГЭРБ

ГЭРБ может привести к эзофагиту, язве пищевода, стриктуре пищевода, пищеводу Барретта (замене нормального плоского эпителия дистального отдела пищевода метапластическим цилиндрическим эпителием во время фазы заживления острого эзофагита) и аденокарциноме пищевода Аденокарцинома пищевода Среди злокачественных опухолей проксимальных двух третей пищевода наиболее распространен плоскоклеточный (сквамозно-клеточный) рак; аденокарцинома – самая частая злокачественная опухоль в дистальной. Прочитайте дополнительные сведения

Желудочно-пищеводный рефлюкс может вызывать эзофагит, манифестирующий в виде эрозий и изъязвлений дистального отдела пищевода (указано стрелками). Рубцы могут в конечном итоге привести к стриктурам.

Изображение предоставлено Кристл Линч (Kristle Lynch), доктором медицины

На этом изображении показаны поверхностные изъязвления и стриктура пищевода, вызванная давней рефлюксной болезнью.

Изображение предоставлено David M. Изображение предоставлено Parswa Ansari, MD.

На этом изображении пищевода Барретта видны простирающиеся проксимально красноватые полосы метапластического эпителия.

Изображение предоставлено Кристл Линч (Kristle Lynch), доктором медицины

Симптомы и признаки ГЭРБ

Самый яркий симптом ГЭРБ – изжога с или без регургитации желудочного содержимого в полость рта. У младенцев появляется рвота, раздражительность, анорексия и иногда признаки хронической аспирации. У взрослых и младенцев с хронической аспирацией могут наблюдаться кашель, охриплость голоса или стридор.

Эзофагит может вызвать боль при глотании и даже пищеводное кровотечение, которое является обычно скрытым, но иногда может быть массивным. Пептические стриктуры вызывает постепенно прогрессирующую дисфагию при приеме твердой пищи. Пептические язвы пищевода вызывают боли, как при язве желудка или двенадцатиперстной кишки, но боль обычно локализована в области мечевидного отростка или высокой загрудинной области. Пептические язвы пищевода заживают медленно, имеют тенденцию рецидивировать и обычно при заживлении приводят к стриктурам.

Диагностика ГЭРБ

Эндоскопическое исследование при неэффективности эмпирической терапии

Импеданс-рН-метрия при наличии типичных симптомов, но отсутствии эндоскопических изменений

Детальный анамнез, как правило, указывает на диагноз. Пациентам с типичными признаками ГЭРБ можно назначить пробную кислотно-супрессивную терапию. При неэффективности лечения, длительном сохранении симптомов заболевания или признаках осложнений необходимо дальнейшее обследование пациента.

Эндоскопия с цитологическим исследованием соскоба со слизистой и/или биопсией измененных участков является методом выбора. Эндоскопическая биопсия – единственный тест, который надежно выявляет появление цилиндрического эпителия слизистой оболочки при пищеводе Баррета. Пациентам с сомнительными результатами эндоскопии и сохранением типичных симптомов, несмотря на лечение ингибиторами протонной помпы, необходимо выполнить импеданс-pH-метрию Амбулаторная рН-метрия Амбулаторная 24-часовая рН-метрия пищевода с или без внутрипросветного тестирования сопротивления в настоящее время является наиболее распространенным тестом для количественного исследования. Прочитайте дополнительные сведения . Хотя исследование глотания с помощью бариевой взвеси указывает на язвы пищевода и пептическую стриктуру, это исследование менее информативно для выбора метода лечения, уменьшающего рефлюкс; кроме того, большинству пациентов с выявленной патологией необходима последующая эндоскопия. Эндоскопические данные могут быть использованы для оценки тяжести рефлюкс-эзофагита ( 1 Справочные материалы по диагностике Несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера способствует рефлюксу желудочного содержимого в пищевод, вызывая жгучую боль. Длительный рефлюкс может привести к эзофагиту, стриктуре и редко. Прочитайте дополнительные сведения

Степень А: один или несколько разрывов слизистой ≤ 5 мм, которые не пересекают верхушки 2 складок слизистой

Степень B: один или несколько разрывов слизистой > 5 мм, которые не пересекают верхушки 2 складок слизистой

Степень С: один или несколько разрывов слизистой оболочки, которые пересекают ≥ 2 складок слизистой оболочки и охватывают < 75% окружности пищевода

Степень D: один или несколько разрывов слизистой оболочки с вовлечением ≥ 75 % окружности пищевода

Согласно Лионскому консенсусу, эзофагит класса С и D является объективным доказательством ГЭРБ ( 2 Справочные материалы по диагностике Несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера способствует рефлюксу желудочного содержимого в пищевод, вызывая жгучую боль. Длительный рефлюкс может привести к эзофагиту, стриктуре и редко. Прочитайте дополнительные сведения

Справочные материалы по диагностике

1. Sami SS, Ragunath K: The Los Angeles classification of gastroesophageal reflux disease. Video Journal and Encyclopedia of GI Endoscopy 1(1):103–104, 2013. doi: 10.1016/S2212- 0971(13)70046-3103

2. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al: Modern diagnosis of GERD: The Lyon Consensus. Gut 67(7):1351–1362, 2018. doi: 10.1136/gutjnl-2017-314722

Лечение ГЭРБ

Подъем головного конца кровати

Исключение кофе, алкоголя, жирной пищи, курения

Ингибиторы протонной помпы, H2 блокаторы

Лечение неосложненной ГЭРБ заключается в приподнятии изголовья кровати примерно на 15 см (6 дюймов) с помощью размещения блоков высотой примерно 15–20 см (6–8 дюймов) под ножками изголовья кровати, использования клиновидной подушки или размещения валика под матрацом. Кроме того, следует избегать следующего:

Приема пищи менее чем за 3 часа до сна

Сильных стимуляторов желудочной секреции (например, кофе, алкоголь)

Определенных медикаментов (например, антихолинергических средств)

Некоторых пищевых продуктов (например, жиры, шоколад)

Пациентам имеющим избыточную массу тела или недавно набравшим лишний вес, рекомендуется снизить массу тела.

Лекарственная терапия часто заключается в применении ингибиторов протонной помпы; некоторые из них являются более мощными, чем другие, но все они показали свою эффективность. Например, взрослые могут получать перорально омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг или эзомепразол 40 мг за 30 минут до еды (например, перед завтраком, или в дозировке 2 раза в день, перед завтраком и ужином). В некоторых случаях (например, при частичном ответе на прием препарата 1 раз в день) ингибиторы протонной помпы могут быть назначены 2 раза в день до еды. Младенцам и детям можно назначать эти препараты, соответственно, в более низкой дозировке один раз в день (т.е. омепразол 20 мг детям старше ( > ) 3 лет, 10 мг детям младше ( < ) 3 лет; лансопразол 15 мг детям с весом не более ( ≤ ) 30 кг, 30 мг детям более ( > ) 30 кг). Эти препараты могут применяться длительно, но должна быть подобрана минимальная доза, необходимая для предотвращения симптомов; допускается также периодический прием или прием "по мере надобности". Н2-блокаторы также являются эффективным методом лечения ГЭРБ с незначительными клиническими проявлениями. Калий-конкурентные блокаторы секреции кислоты (например, вонопразан) являются новым методом лечения, доступным в некоторых странах, но не в США. Прокинетики (например, метоклопрамид 10 мг перорально за 30 минут до еды и перед сном) менее эффективны, но их можно добавить к курсу ингибиторов протонной помпы.

Антирефлюксные операции (обычно лапароскопическая фундопликация) выполняются у пациентов с эзофагитом в степени C и D, большой грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, кровотечением, стриктурами, язвами, частыми эпизодами симптоматического некислотного рефлюкса; или у не переносящих лекарственную терапию пациентов. Стриктуры пищевода чаще всего лечатся путем повторной эндоскопической дилатацией.

Пищевод Баррета может регрессировать, а может и не регрессировать при применении как медикаментозного, так и хирургического лечения. (See also the American College of Gastroenterology’s 2016 guidelines for the diagnosis, surveillance, and therapy of Barrett’s esophagus.) Поскольку пищевод Баррета предрасполагает к аденокарциноме, рекомендуется эндоскопический контроль для раннего выявления злокачественного перерождения каждые 3–5 лет при течении заболевании без дисплазии. Руководство Американской коллегии гастроэнтерологов от 2016 года рекомендует у пациентов с подтвержденной дисплазией низкой степени и без наличия ограничивающей продолжительность жизни сопутствующей патологии рассмотреть эндоскопическую абляцию; однако приемлемой альтернативой является эндоскопическое наблюдение каждые 12 месяцев. У больных с пищеводом Барретта, без наличия ограничивающей продолжительность жизни сопутствующей патологии и подтвержденной дисплазией высокой степени должна назначаться эндоскопическая абляция. Эндоскопические методы абляции при пищеводе Барретта включают резекцию слизистой оболочки, фотодинамическую терапию, криотерапию и лазерную абляцию.

Основные положения

Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера и спонтанные релаксации приводят к рефлюксу содержимого желудка в пищевод и в редких случаях в гортань или легкие.

Осложнения включают эзофагит, стриктуру пищевода, пищевод Баррета и аденокарциному пищевода.

Основным симптомом у взрослых является изжога, у детей – рвота, раздражительность, анорексия, иногда симптомы хронической аспирации; в любом возрасте хроническая аспирация может вызвать кашель, хриплость голоса или свистящее дыхание.

Диагноз устанавливается по клиническим признакам; у пациентов, не продемонстрировавших отклик на эмпирическое лечение, проводят эндоскопическое исследование и рассматривают проведение рН-импедансометрии, если у пациентов с типичной симптоматикой эндоскопия показала нормальные результаты.

Лечение проводят изменением образа жизни (например, подъем изголовья кровати, снижение массы тела, избежание диетарных триггеров) и назначением кислотно-супрессивной терапии.

Противорефлюксная хирургия может помочь пациентам с тяжелым эзофагитом, осложнениями эзофагита, непереносимостью медикаментозной терапии или симптоматическим некислотным рефлюксом большого объема.

Дополнительная информация

Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.

Читайте также: