Ушивание лапаротомной раны. Послеоперационный период.

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть применимо для ушивания лапаротомной раны при эвентрациях на трубках из поливинилхлорида. 5 мм троакаром формируют симметричные каналы, прободающие кожу, подкожную клетчатку, передний листок апоневроза прямой мышцы, прямую мышцу, задний листок в косом тангенциальном направлении к ране так, чтобы он оказался в предбрюшиной клетчатке и не задел брюшину. Затем в сформированные каналы при помощи зажима Кохера проводятся трубки из поливинилхлорида, которые стягиваются и фиксируются нитью. Способ позволяет избежать рецидивов. 1 пр., 6 ил.

Способ ушивания лапаротомной раны при эвентрациях на трубках из поливинилхлорида, отличающийся тем, что 5 мм троакаром формируют симметричные каналы, прободающие кожу, подкожную клетчатку, передний листок апоневроза прямой мышцы, прямую мышцу, задний листок в косом тангенциальном направлении к ране так, чтобы он оказался в предбрюшиной клетчатке и не задел брюшину, затем в сформированные каналы при помощи зажима Кохера проводятся трубки из поливинилхлорида, которые стягиваются и фиксируются нитью.

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано в хирургическом лечении эвентраций.

Несмотря на высокий уровень развития малоинвазивных технологий открытые операции на органах брюшной полости находят широкое применение в наше время. Количество послеоперационных осложнений, требующих повторного вмешательства, так же не уменьшается [1]. Операции, выполняемые через срединный лапаротомный доступ, сопровождаются развитием послеоперационных осложнений в 6-20% случаев, при этом доля инфекционных - 80%. Одним из частых осложнений являются эвентрации. Они встречаются у 0,5-2,35% пациентов, при этом высока частота повторных эвентраций - 12,5% [2,3]. Важным принципом ушивания лапаротомной раны является выполнение пластики без натяжения тканей с учётом равномерной нагрузки на шов, так как несоблюдение этих правил ведет к прорезыванию швов, усиливает нарушение микроциркуляции в тканях, нарушает их трофику, что усугубляет дистрофические процессы и способствует возникновению послеоперационных грыж передней брюшной стенки [4,5,6]. Несмотря на знание этих принципов, одной из основных проблем в хирургии является выбор способа ушивания лапаротомной раны, так как на данный момент нет единого мнений относительно данного выбора. В лечении подкожной эвентрации и эвентрации в "гнойную" рану преобладает консервативная тактика, и только при истинной эвентрации все хирурги рекомендуют оперативное лечение. В настоящее время отсутствует строгий дифференцированный подход к выбору метода лечения при различных видах эвентрации. Все выше перечисленное свидетельствует о нерешенности в целом проблемы хирургической профилактики и лечения эвентраций.

В настоящее время основными способами лечения послеоперационных ран передней брюшной стенки являются способы закрытия ран после санации путем наложения различных видов узловых и непрерывных швов.

Для профилактики послеоперационных эвентраций и грыж белой линии живота многие хирурги отдают предпочтение простому узловому шву, который прост в технике исполнения, лучше сопоставляет края апоневроза и позволяет дозировать степень силы затягивания узла. При высоком риске развития эвентраций применяют способ ушивания срединной лапаротомной раны по Smead - Jones, заключающийся в ушивании раны единым глубоким швом с захватом краев фасции [8]. С целью профилактики эвентраций после лапаротомии для закрытия раны применяют сквозной глубокий шов через все слои с обязательным захватом переднего и заднего листков влагалища прямой мышцы живота для прочной консолидации краев ушитого апоневроза с широкой площадкой контакта тканей [9]. Известно послойное ушивание лапаротомной раны, по которому брюшину ушивают отдельно (кетгутом), апоневроз и кожу – отдельно [10]. Бодров А.А. разработал способ ушивания срединных лапаротомных ран с наложением прерывистого обвивного шва. Этот способ, а также отдельные виды непрерывного (беспрерывного) шва позволяют снизить травматизацию сшиваемых тканей, повышают надежность их соединения и тем самым уменьшают опасность развития раневых осложнений [11]. Для ушивания апоневроза в настоящее время отдается предпочтение непрерывному шву [12].

В качестве прототипа нами был выбран способ ушивания раны беспрерывным съемным монофиламентным (БСМ) швом [13]. Шов выполняют следующим образом. Для выполнения данного способа используют монофиламентную капроновую нить диаметром 0,4 мм. Для достижения герметичности раны на брюшину и мышцы накладывают БСМ-шов, начиная с внутреннего угла раны. Вколы-выколы иглой с лигатурой делают друг против друга по отношению к краям раны в виде П-образного беспрерывного шва. Края апоневроза наружной косой мышцы при помощи двойной нити соединяют БСМ-швом, наложенным таким образом, что при натягивании нитей один край апоневроза ложится на другой в виде дубликатуры. На подкожно-жировую клетчатку накладывают БСМ-швы, делая симметричные вколы-выколы иглой с лигатурой. Точки вкалывания иглы на одной стороне должны быть расположены точно против точек вывода иглы на противоположной стороне. Кожу соединяют интрадермальным БСМ-швом.

Известный шов имеет недостатки: данный шов нельзя накладывать на срединную лапаротомную рану, увеличивается время операции, отсутствует точность анатомического сопоставления тканей передней брюшной стенки.

Неблагоприятные перечисленные факторы являются причиной развития гнойных осложнений и эвентраций.

Технический результат: улучшить показатели лечения больных с эвентрациями (избежать рецидивов, добиться полного заживления раны, избежать повторных нагноений).

Способ моделирования заключается в следующем: Отступя 2 см от края раны в направлении сверху-вниз скальпелем производят насечки на коже длиной 4-5 мм каждые 4 сантиметра сначала с одной стороны, а затем аналогичные симметричные разрезы кожи с противоположной стороны (Фиг.1). Заготавливают необходимое количество трубок из поливинилхлорида (ПВХ) диаметром 4 мм и длиной 15 см. Далее 5 мм троакаром формируют канал, прободающий кожу (1), подкожную клетчатку (2), передний листок апоневроза прямой мышцы, прямую мышцу (3), задний листок. Сразу же достигнув заднего листка выкол троакара производят в косом тангенциальном направлении к ране так, чтобы он оказался в предбрюшиной клетчатке (4) и не задел брюшину (5) (Фиг. 2). Конец трубки берут рукой и подводят к ране. Затем в сформированный канал вводят зажим Кохера, захватывают конец подведенной трубки и выводят её наружу. Аналогичным образом формируют канал на противоположной стороне и второй конец ПВХ-трубки проводят на кожу. Свободные концы трубок захватывают в зажим. Манипуляцию повторяют до тех пор, пока вся рана не будет взята на ПВХ-трубки (Фиг. 3). Далее ассистент берет концы трубок и стягивает края раны до сопоставления, тут же фиксируя концы трубок зажимом Микулича (Фиг. 4). Сразу же под зажимом трубки связываются плетеной нитью (Фиг. 5). Количество швов на трубках из поливинилхлорида может быть вариабельным в зависимости от длины лапаротомной раны, толщины брюшной стенки, выраженности воспалительного процесса в ране. Между полученными швами накладываются редкие швы Донати с целью возможной последующей ревизии раны. С целью профилактики некрозов кожи под трубчатые швы подкладываются марлевые салфетки (Фиг. 6). Швы Донати и трубки рекомендуем снимать на 10-е сутки.

Таким образом, предложенный способ ушивания лапаротомной раны позволяет улучшить показатели лечения больных с эвентрациями.

Клинический пример. Больной А., 63 лет, поступил в экстренном порядке с клинической картиной тромбоза мезентериальных сосудов. Больному выполнена средне-срединная лапаротомия, резекция участка тонкой кишки. Ушивание лапаротомной раны через все слои капроновыми нитями. В анамнезе у пациента бронхиальная астма, средней тяжести. На 3 сутки после операции, при кашле у пациента возникла полная эвентрация. В экстренном порядке выполнена операция - ушивание лапаротомной раны на ПВХ трубках следующим образом: Отступя 2 см от края раны в направлении сверху вниз скальпелем произвели насечки на коже длиной 4-5 мм каждые 4 сантиметра (всего 4 насечки) сначала с одной стороны, а затем аналогичные симметричные разрезы кожи с противоположной стороны. Заготовили 4 ПВХ-трубки диаметром 4 мм и длиной 15 см. Далее 5 мм троакаром сформировали канал, прободающий кожу, подкожную клетчатку, передний листок апоневроза прямой мышцы, прямую мышцу, задний листок. Сразу же достигнув заднего листка, выкол троакара произвели в косом тангенциальном направлении к ране так, чтобы он оказался в предбрюшиной клетчатке и не задел брюшину. Затем в сформированный канал ввели зажим Кохера, захватили конец трубки и вывели её наружу. Аналогичным образом второй конец ПВХ-трубки провели на кожу с противоположной стороны. Свободные концы трубок захватили в зажим. Аналогичные манипуляции выполнены с остальными трубками. Далее ассистент, потянув за концы трубок, стягивает края раны до сопоставления, тут же фиксируя их зажимом Микулича. Сразу же под зажимом трубки связаны плетеной нитью. Между полученными швами наложены редкие швы Донати с целью возможной последующей ревизии раны. С целью профилактики некрозов кожи под трубчатые швы подложены марлевые салфетки. Послеоперационный период протекал без особенностей. На вторые сутки после операции больной вставал с кровати. Проводились ежедневные перевязки. ПВХ- трубки удалены на 10-е сутки. Швы сняты на 10-е сутки. Рана зажила первичным натяжением. Больной осмотрен через месяц. Жалоб не предъявляет.

1. Новиков В. А., Юдаев В.Н. Релапаротомия после операций на органах брюшной полости // Альманах клинической медицины. – 2005. – № 8. С. 54-61.

2. Савельев, B.C. Хирургическая тактика при эвентрации / В.С. Савельев, Б.Д. Савчук // Хирургия. - 1976. - С. 121- 125.

3. Жебровский, В.В. Эвентрации и сложные вентральные грыжи: автореф. дис. док. мед. наук. / В.В. Жебровский // – Москва, 1981. – С. 32.

4. Власов А.П., Сараев В.В. Аппендицит. Монография. – Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2005. – 304 с.

5. Хирургическое лечение больных послеоперационными вентральными грыжами. Уфа, 2000. 150/50. П.Г. Корнилаев, Р.Р. Шавалеев.

6. Семенов Г.М., Петришин В.Л., Ковшова М. В. Хирургический шов. — СПб: Питер, 2001. — 256 с. — (Серия «Современная медицина»).

7. Кочнев О.С., Измайлов С.Г. Монография «Способы ушивания ран». Издательство Казанского государственного университета, 1992 г.

8. Автореферат к.м.н. Петера Омокхетбеле Евбоероан Ориайфо Прогнозирование и профилактика эвентраций после абдоминальных операций, г. Москва, 1990 г.

9. Воленко А.В., Титова Г.П., Белых С.И. Материалы 11 международной конференции. Москва, 1995 г., стр.310-312

10. Профессор Тельков Н.А., Тельков Е.Н. О профилактике послеоперационных эвентраций // Вестник хирургии. 1985 г., №11, стр.46-49

11. Автореферат к.м.н. Бодрова А.А. Совершенствование технологий ушивания послеоперационных ран передней брюшной стенки. Нижний Новгород, 2001 г.

12. Ненатяжная герниопластика/Под общей редакцией Егиева В.Н. Мед. практика. Москва, 2002 г.

13. Способ ушивания лапаротомной раны. Гараев В.Н. и др. Патент на изобретение RU 2261665 27.01.2004.

RU2261665C1 - Способ ушивания лапаротомной раны - Google Patents

Publication number RU2261665C1 RU2261665C1 RU2004102349/14A RU2004102349A RU2261665C1 RU 2261665 C1 RU2261665 C1 RU 2261665C1 RU 2004102349/14 A RU2004102349/14 A RU 2004102349/14A RU 2004102349 A RU2004102349 A RU 2004102349A RU 2261665 C1 RU2261665 C1 RU 2261665C1 Authority RU Russia Prior art keywords wound puncture suture aponeurosis peritoneum Prior art date 2004-01-27 Application number RU2004102349/14A Other languages English ( en ) Other versions RU2004102349A ( ru Inventor В.Н. Гараев (RU) В.Н. Гараев Р.Ш. Шаймарданов (RU) Р.Ш. Шаймарданов И.С. Малков (RU) И.С. Малков М.И. Шакиров (RU) М.И. Шакиров М.Р. Тагиров (RU) М.Р. Тагиров И.М. Габитов (RU) И.М. Габитов Р.А. Галиуллин (RU) Р.А. Галиуллин Р.К. Козлов (RU) Р.К. Козлов зов Г.В. Ба (RU) Г.В. Баязов С.Г. Измайлов (RU) С.Г. Измайлов Низами Ахметович Валиев (AZ) Низами Ахметович Валиев Original Assignee Казанский государственный технический университет им. А.Н. Туполева Гараев Валихан Наврузович Шакиров Мансур Исхакович Priority date (The priority date is an assumption and is not a legal conclusion. Google has not performed a legal analysis and makes no representation as to the accuracy of the date listed.) 2004-01-27 Filing date 2004-01-27 Publication date 2005-10-10 2004-01-27 Application filed by Казанский государственный технический университет им. А.Н. Туполева, Гараев Валихан Наврузович, Шакиров Мансур Исхакович filed Critical Казанский государственный технический университет им. А.Н. Туполева 2004-01-27 Priority to RU2004102349/14A priority Critical patent/RU2261665C1/ru 2005-07-10 Publication of RU2004102349A publication Critical patent/RU2004102349A/ru 2005-10-10 Application granted granted Critical 2005-10-10 Publication of RU2261665C1 publication Critical patent/RU2261665C1/ru

Images

Abstract

Изобретение относится к области медицины, а именно к способам ушивания послеоперационных ран передней брюшной стенки. Ушивают апоневроз непрерывным швом с захватом брюшины. Далее ушивают подкожно-жировую клетчатку и кожу отдельными швами. Проводят первый вкол-выкол сверху вниз через апоневроз, мышцу и брюшину, отступя от первого края раны на 5 мм. Проводят второй вкол-выкол снизу вверх через брюшину, мышцу и апоневроз с захватом переднего и заднего листков влагалища прямой мышцы живота. Производят третий вкол-выкол на стороне второго вкола-выкола по направлению подобно первому, на расстоянии 15 мм от края раны. Подобные манипуляции, в виде вколов-выколов, выполняют до окончательного закрытия раны, при этом образуя непрерывный шов с наклонным проведением лигатуры на передней поверхности мышечно-апоневротического слоя раны. Способ способствует хорошей адаптации краев, равномерному натяжению ткани, возможности добиться более анатомического сопоставления тканей передней брюшной стенки, получению герметичного и прочного шва, предотвращению раневых осложнений. 3 ил.

Description

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, к способам ушивания послеоперационных ран передней брюшной стенки.

Существуют различные способы ушивания апоневроза: узловые, матрацные, U- и П-образные, передние и задние П-образные, одно- и двухрядные, амортизационные, швы Жирара-Сика с созданием дубликатуры апоневроза, непрерывные - скорняжные, матрацные (Кочнев О.С., Измайлов С.Г. Монография «Способы ушивания ран». Издательство Казанского государственного университета, 1992 г.) [1].

С целью профилактики эвентраций после лапаротомии для закрытия раны применяют сквозной глубокий шов через все слои с обязательным захватом переднего и заднего листков влагалища прямой мышцы живота для прочной консолидации краев ушитого апоневроза с широкой площадкой контакта тканей (Воленко А.В., Титова Г.П., Белых С.И. Материалы 11 международной конференции. Москва, 1995 г., стр.310-312) [3].

Известно послойное ушивание лапаротомной раны, по которому брюшину ушивают отдельно (кетгутом), апоневроз и кожу - отдельно (Профессор Тельков Н.А., Тельков Е.Н. О профилактике послеоперационных эвентраций // Вестник хирургии. 1985 г., №11, стр.46-49) [4].

Бодров А.А. разработал способ ушивания срединных лапаротомных ран с наложением прерывистого обвивного шва. Этот способ, а также отдельные виды непрерывного (беспрерывного) шва позволяют снизить травматизацию сшиваемых тканей, повышают надежность их соединения и тем самым уменьшают опасность развития раневых осложнений (Автореферат к.м.н. Бодрова А.А. Совершенствование технологий ушивания послеоперационных ран передней брюшной стенки. Нижний Новгород, 2001 г.) [5].

Для ушивания апоневроза в настоящее время отдается предпочтение непрерывному шву (Ненатяжная герниопластика/Под общей редакцией Егиева В.Н. Мед. практика. Москва, 2002 г.) [6].

Для проведения сравнительного анализа с заявляемым изобретением использован способ ушивания раны беспрерывным съемным монофиламентным (БСМ) швом [1, стр.85].

Шов выполняют следующим образом. Для выполнения данного способа используют монофиламентную капроновую нить диаметром 0,4 мм. Для достижения герметичности раны на брюшину и мышцы накладывают БСМ-шов, начиная с внутреннего угла раны. Вколы-выколы иглой с лигатурой делают друг против друга по отношению к краям раны в виде П-образного беспрерывного шва. Края апоневроза наружной косой мышцы при помощи двойной нити соединяют БСМ-швом, наложенным таким образом, что при натягивании нитей один край апоневроза ложится на другой в виде дубликатуры.

На подкожно-жировую клетчатку накладывают БСМ-швы, делая симметричные вколы-выколы иглой с лигатурой. Точки вкалывания иглы на одной стороне должны быть расположены точно против точек вывода иглы на противоположной стороне. Кожу соединяют интрадермальным БСМ-швом.

Неблагоприятные перечисленные факторы являются причиной развития гнойных осложнений и эвентраций, а в последующем - и послеоперационных грыж.

Техническим результатом заявленного способа является хорошая адаптация краев раны, равномерное натяжение тканей, возможность добиться более анатомического сопоставления тканей передней брюшной стенки, получение более герметичного и прочного шва, что предупреждает раневые осложнения (эвентрации, нагноение раны).

Технический результат достигается тем, что в способе ушивания лапаротомной раны, по которому края раны апоневроза ушивают непрерывным швом с захватом брюшины и с последующим ушиванием подкожно-жировой клетчатки и кожи отдельными швами, новым является то, что первый вкол-выкол проводят сверху вниз через апоневроз, мышцу и брюшину, отступя от первого края раны на 5 мм, затем проводят второй вкол-выкол снизу вверх через брюшину, мышцу и апоневроз с захватом переднего и заднего листков влагалища прямой мышцы живота, производят третий вкол-выкол на стороне второго вкола-выкола по направлению подобно первому на расстоянии 15 мм от второго края раны, подобные манипуляции в виде вколов-выколов выполняют до окончательного закрытия раны, образуя непрерывный шов с наклонным проведением лигатуры на передней поверхности мышечно-апоневротического слоя раны.

Здесь: 1 - лигатура (нить); 2 - первая сторона операционной раны (первый край); 3 - вторая сторона операционной раны (второй край); 4 - кожа; 5 - подкожно-жировая клетчатка первой стороны раны; 6 - апоневроз; 7 - мышцы; 8 - брюшина; 9 - брюшная стенка; 10 - место первого вкола-выкола иглы с лигатурой; 11 - место второго вкола-выкола иглы с лигатурой; 12 - место третьего вкола-выкола иглы с лигатурой; 13 - место четвертого вкола-выкола иглы с лигатурой; 14 - место пятого вкола-выкола иглы с лигатурой; 15 - первый узел.

Предлагаемый способ проводят следующим образом. При проведении иглы с лигатурой 1 через брюшину 8 и мышечно-апоневротические слои передней брюшной стенки 9 используют непрерывный шов. Первый вкол-выкол 10 иглы с лигатурой 1 проводят сверху вниз через апоневрозов 6, мышцы 7 и брюшину 8 передней брюшной стенки 9, отступя от первого края 2 раны на 5 мм, далее иглу с лигатурой 1 ведут на второй край 3 раны, где проводят второй вкол-выкол 11 снизу вверх через брюшину 8, мышцы 7 и апоневроз 6 передней брюшной стенки 9 с захватом переднего и заднего листков влагалищ прямой мышц живота, после чего образуют первый узел 15. Третий вкол-выкол 12 иглы с лигатурой 1 проводят на стороне 3 второго вкола-выкола 11 по направлению подобно первому вколу-выколу 10, но на расстоянии 15 мм от второго края 3 операционной раны и последнего вкола-выкола. Четвертый вкол-выкол 13 проводят на первой стороне 2 раны снизу вверх на расстоянии 5 мм, пятый вкол-выкол 14 иглы с непрерывной лигатурой 1 на стороне первого края 2 раны сверху вниз через апоневроз 6, мышцы 7 и брюшину 8, периодически подтягивая нить 1. Подобные манипуляции в виде вколов-выколов и подтягивания нити выполняют до окончательного закрытия раны. Заключительным этапом следует завязывание оставшегося конца нити 1 в узел. Подкожно-жировую клетчатку 5 и кожу 4 ушивают узловыми или косметическими швами.

Предлагаемый способ ушивания лапаротомной раны показал следующие существенные преимущества перед известным прототипом:

- достигается хорошая адаптация краев раны брюшины и мышечно-апоневротических слоев и достаточно надежная их фиксация за счет уменьшения натяжения тканей между стежками, что обеспечивает благоприятное заживление раны;

- данный способ дает возможность добиться более точного анатомического сопоставления тканей передней брюшной стенки;

- получение более герметичного и прочного шва позволяет полностью изолировать друг от друга брюшную полость и подкожно жировую клетчатку, что является одним из важных факторов профилактики послеоперационных осложнений.

Таким образом, заявляемое изобретение существенно отличается от прототипа, оно просто в техническом исполнении, безопасно, мало травматично, обеспечивает сопоставление сшиваемых тканей и более раннее формирование нежного послеоперационного рубца, сокращает время операции, исключает возможные рецидивы, что дает право принять его в широкую хирургическую практику наряду с традиционными способами лечения операционных ран.

Claims ( 1 )

Способ ушивания лапаротомной раны, по которому края раны апоневроза ушивают непрерывным швом с захватом брюшины и с последующим ушиванием подкожно-жировой клетчатки и кожи отдельными швами, отлицающийся тем, что проводят первый вкол-выкол сверху вниз через апоневроз, мышцу и брюшину, отступя от первого края раны на 5 мм, затем проводят второй вкол-выкол снизу вверх через брюшину, мышцу и апоневроз с захватом переднего и заднего листков влагалища прямой мышцы живота, производят третий вкол-выкол на стороне второго вкола-выкола по направлению подобно первому, на расстоянии 15 мм от второго края раны, подобные манипуляции, в виде вколов-выколов, выполняют до окончательного закрытия раны, образуя непрерывный шов с наклонным проведением лигатуры на передней поверхности мышечно-апоневротического слоя раны.

Ушивание лапаротомной раны. Послеоперационный период.

Рану передней брюшной стенки ушивают послойно, начиная с дополнительных боковых разрывов. Если по ходу операции хирург был вынужден пересечь реберную дугу, хрящ сшивают рассасывающимся шовным материалом, обращая особое внимание на изоляцию хрящевой части ребер от брюшной полости.

При обширном загрязнении мягких тканей брюшной стенки кишечным содержимым следует наложить непрерывный шов на брюшину, а затем тщательно промыть мягкие ткани раствором антисептика, наложить швы на апоневроз и дренировать подкожную жировую клетчатку трубкой с многочисленными боковыми отверстиями. Наружный конец трубки соединяют с емкостью, в которой поддерживается разрежение (дренирование по Редону). Инфицированный экссудат, обрывки тканей и остатки крови, являющиеся, как известно, прекрасной питательной средой для микроорганизмов, под действием разрежения поступают в эту емкость, что предупреждает нагноение тканей передней брюшной стенки.

Весь комплекс хирургических манипуляций заканчивается наложением швов на кожу.

Необходимо подчеркнуть, что обязательным условием для транспортировки пострадавшего с сочетанной травмой из операционной в послеоперационную палату является стабильная гемодинамика. В противном случае интенсивную терапию следует продолжить на операционном столе до стабилизации гемодинамики. Отсутствие самостоятельного дыхания препятствием для транспортировки не является.

Послеоперационный период

Во время операций по поводу повреждений груди или живот, у пострадавших с сочетанной травмой обязательно проводят тщательный инструментальный мониторинг за состоянием oрганов и систем организма. Необходимость контроля зa положением дренажей, зондов, характером отделяемого по ним общеизвестна. В то же время имеются специфические особенности ведения пострадавших в зависимости от того, какой орган поврежден.

Массивная кровопотеря, размозжение мягких тканей при тяжелых повреждениях приводят к аноксии, ишемии тканей и возрастанию риска гнойно-септических осложнений.

При травме груди, осложненной кровопотерей, гнойно-септические осложнения встречаются в 16—80 % случаев. Наиболее частым осложнением является пневмония (10,7 %), причем у подавляющего большинства пострадавших развитие двусторонней пневмонии происходит вследствие гиповентиляшш, гиповолемии и массивной инфузионно-трансфузионной терапии даже при отсутствии внутрилегочных гематом.

Следующими по частоте возникновения являются гнойные осложнения повреждений грудной стенки (3—6 %). Чаще всего они протекают в виде локального нагноения, однако у ослабленных больных возможно появление флегмоны грудной стенки, которая в случае присоединения неклостридиальной анаэробной флоры может создать угрозу жизни больного. Реже развивается хондрит (остеомиелит) ребер и грудины.

Лечение указанных осложнений заключается в адекватном дренировании гнойного очага с применением антибактериальной, иммунной и детоксикационной терапии.

Неадекватное дренирование плевральной полости (при наличии показаний), ее первичное инфицирование, особенно при позднем поступлении пострадавших, являются причинами развития эмпиемы плевры. При этом у больного нарастает гнойная интоксикация, появляются гипертермия, резкий сдвиг влево лейкоцитарной формулы, а рентгенологически в плевральной полости определяется уровень жидкости. На КТ при этом отмечается жидкостная зона повышенной плотности с газовым пузырем и толстой фибриновой капсулой.

Лечение эмпиемы в первые 3-4 мес (острый период) заключается в активном дренировании полости эмпиемы двухпросветными дренажными трубками с промыванием ее раствором антисептика и постоянной аспирацией содержимого, а также в комплексной антибактериальной, иммунной и детоксикацнонной терапии.

Большое значение имеет компенсация белковых потерь путем парентерального и энтерального питания.

При неэффективности лечения через 3—4 мес приходится выполнять травматичную операцию с целью ликвидации стенок полости хронической эмпиемы с освобождением от рубцов и фибрина легкого — плеврэктомию с декортикацией.

При длительном течении гнойного процесса в плевральной полости, возникновении бронхоплевральных, пищеводно-медиастинальных свищей посттравматический период может осложниться развитием гнойно-фибринозного перикардита. Лечение этого осложнения также требует много времени, сил и средств, включая антибактериальную терапию, дренирование полости сердечной сорочки и иногда субтотальную перикардэктомию.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ушивание лапаротомной раны. Послеоперационный период.

Проблема послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) весьма актуальна ввиду роста количества операций на брюшной полости. После срединной лапаротомии формирование вентральной грыжи встречается в 2—28% случаев [1—6]. При ушивании лапаротомной раны важно выполнить пластику без натяжения тканей, учитывая равномерную нагрузку на швы, несоблюдение этих правил ведет к прорезыванию швов, нарушает микроциркуляцию и трофику в тканях и способствует возникновению ПОВГ и эвентрации [4, 7—10]. В связи с этим важность выбора рационального способа ушивания белой линии живота, особенно в ургентной хирургии, не вызывает сомнения.

На практике выбор способа ушивания раны больше связан с предпочтениями и устоявшимися стереотипами, из-за отсутствия опыта и мануального навыка новые методы применяют с опасением или вообще не используют. В связи с этим актуален вопрос внедрения и обучения новым методикам лапарорафии с целью профилактики развития ПОВГ. При этом обучение должно проводиться на специально разработанных для этого тренажерных системах, что будет способствовать отработке навыка в условиях, приближенных к клиническим, и мотивировать применение полученного опыта на практике [2].

Цель исследования — улучшение результатов лечения больных, подвергшихся лапаротомии, путем внедрения в практику разработанного способа ушивания апоневроза после лапаротомии.

Материал и методы

На кафедре общей хирургии РязГМУ разработан и запатентован способ ушивания апоневроза после лапаротомии (патент РФ на изобретение № 2644846). После успешного проведения кадаверного и экспериментального исследования на лабораторных животных, согласно правилам проведения работ с использованием экспериментальных животных от 12.08.77 № 755, а также принципам надлежащей лабораторной практики (Principles of Good Laboratory Practice) с изменениями от 1997 г., инкорпорированными в Директиву Е.С. 2004/10/ЕС, решено внедрить новый способ лапарорафии для клинического применения.

Сущность способа состоит в том, что после шва брюшины апоневроз лапаротомной раны ушивают укрепляющими швами, расстояние между которыми составляет 5 см, затем накладывают непрерывный шов с расположением стежков в шахматном порядке — непрерывный шахматный шов (рис. 1). Рис. 1. Схема наложения непрерывного шахматного шва на апоневроз.

Задачами использования являются уменьшение нагрузки на непрерывный шахматный шов, укрепление наименее прочных участков белой линии живота, предупреждение натяжения краев раны и нити при наложении непрерывного шахматного шва, профилактика несостоятельности шва апоневроза в случае возможной ревизии раны при ее нагноении. Преимуществом укрепляющего шва является его высокая прочность благодаря двум линиям фиксации в вертикальном и горизонтальном направлении относительно линии разреза. При этом нагрузка равномерно распределяется на все стежки шва, уменьшается излишнее сдавление краев раны и, как следствие, снижается их ишемизация.

Преимуществами непрерывного шахматного шва в отличие от классического непрерывного шва являются большие прочностные характеристики благодаря двум линиям фиксации с каждой стороны от разреза, что уменьшает вероятность разволокнения апоневроза и более равномерно распределяет нагрузку на него. Данный шов накладывается с чередованием малых и больших стежков. Расстояние между стежками составляет 0,5 см, от края раны при малых стежках — 0,5 см, при больших — 1 см.

Для организации процесса обучения данной методике разработан и запатентован медицинский тренажер для обучения технике ушивания лапаротомной раны (патент РФ на полезную модель № 181388) (рис. 2). Рис. 2. Медицинский тренажер для обучения технике ушивания лапаротомной раны.

В зажимы тренажера закрепляют импровизированный апоневроз с нанесенными на него метками, располагающимися на расстояниях, соответствующих расстояниям между стежками при наложении укрепляющего и непрерывного шахматного швов. Материал ушивают на расстоянии 18 см. С целью определения обучаемости способу ушивания апоневроза в процессе мануальной отработки навыка привлечены три группы: 1-я — 22 студента III курса, не имеющих общехирургических навыков; 2-я — 12 клинических ординаторов, обучающихся по специальности «Хирургия», имеющих начальные общехирургические навыки; 3-я — 12 врачей-хирургов первой и высшей квалификационных категорий, владеющих навыком лапарорафии на высоком уровне. Проведена оценка обучаемости методике путем сравнения времени ушивания апоневроза предлагаемым способом и классическими отдельными узловыми швами на протяжении всего цикла обучения. Расстояние между узловыми швами, как и между стежками шахматного, составило 5 мм.

На следующем этапе, после проведения обучения, новый способ лапарорафии внедрили в клиническую практику (рис. 3). Рис. 3. Ушивание лапаротомной раны (интраоперационная фотография). 1 — наложены укрепляющие швы; 2 — наложение непрерывного шахматного шва.

Проспективно обследованы 130 больных, прооперированных в экстренном порядке на органах брюшной полости с использованием срединного лапаротомного доступа. В основную группу вошли 70 пациентов (32 (46%) мужчины и 38 (54%) женщин) в возрасте от 31 года до 94 лет (средний возраст 66,5±13,2 года), которым белую линию живота ушивали разработанным способом. По поводу аппендицита с перитонитом оперированы 9 (13%) больных, кишечной непроходимости — 15 (21%), перфоративной язвы желудка — 11 (16%), калькулезного гангренозного холецистита — 7 (10%), опухоли толстой кишки — 13 (18%), холедохолитиаза — 11 (16%), открытой травмы живота — 4 (6%). Пациентам контрольной группы (n=60) апоневроз ушивали отдельными узловыми швами. Больные были репрезентативны по возрасту, полу, основным и сопутствующим заболеваниям.

При сравнении исследуемых групп применялся критерий t-Стьюдента. Для корреляционного анализа использовали ранговую корреляцию Спирмена. Достоверность результатов оценивали положительно при p

Результаты

В группе студентов на 1-м занятии время наложения отдельного шва составило 24,1—36,2 мин (в среднем 30,6±1,82 мин), непрерывного шахматного — 17,1—28,1 мин (в среднем 21,8±2,7 мин), двух укрепляющих швов — 4,1—5,9 мин (в среднем 4,9±0,5 мин). При последующих занятиях отмечено ускорение процесса ушивания. К 7-му занятию отработка навыка подошла к концу, так как результаты данного занятия и результаты 6-го занятия достоверно не различались: время наложения отдельного шва от 16,9 до 25,5 мин (в среднем 18,9±2,3 мин) (t=0,326; р<0,05), непрерывного шахматного — от 12,8 до 19,1 мин (в среднем 15,5±1,3 мин) (t=2,571; р <0,05), двух укрепляющих — от 2,7 до 4,1 мин (в среднем 3,4±0,4 мин) (t=0,125;р <0,05) (рис. 4). Рис. 4. Динамика времени ушивания лапаротомной раны в группе студентов.

Во 2-й группе на 1-м и последующих занятиях скорость наложения отдельного узлового шва достоверно не изменялась и составила 11,2—14,1 мин (в среднем 12,6±0,8 мин), что связано с отработкой навыка ранее. А вот динамика обучения другим видам шва была более интенсивной. Для обучения ординаторов понадобилось 4 подхода к отработке навыка. Время наложения непрерывного шахматного шва на 1-м занятии составило 11,4—13,5 мин (в среднем 12,4±0,7 мин), а к последующим занятиям оно уменьшилось до 7,9—9,2 мин (в среднем 8,3±0,5 мин) (t=1,294; р<0,05). Такая же тенденция наблюдалась и с укрепляющими швами. Время при первом освоении навыка 2,9—4,1 мин (в среднем 3,4±0,4 мин), к последнему занятию 1,9—2,5 мин (в среднем 2,1±0,3 мин) (t=0,344; р<0,05).

В группе врачей время наложения отдельных узловых швов на 1-м занятии составило 7,8—9,6 мин (в среднем 9,1±0,5 мин) и достоверно не изменялось и при 2-м (t=0,518; р>0,05) и 3-м (t=1,325; р>0,05) подходе, поскольку в повседневной практике они используют этот способ ушивания. С непрерывным шахматным швом установлена такая же тенденция, как и в группе ординаторов. К 1-му занятию время манипуляции составило 7,8—9,1 мин (в среднем 8,2± 0,4 мин) с тенденцией к ускорению наложения шва на 3-м занятии — 6,6 до 8,2 мин (в среднем 7,2±0,4 мин) (t=2,163; р>0,05). Время наложения укрепляющих швов на 1-м занятии 2,1—3,1 мин (в среднем 2,7±0,4 мин), к 3-му — 1,4—2,1 мин (в среднем 1,7±0,23 мин) (t=0,378; р>0,05).

Таким образом, степень обучаемости новой технике лапарорафии зависит от уровня подготовки обучаемого (r=–0,737, р=0,004). Так, у студентов динамика уровня освоения навыка была одинаковой как в случае распространенного в хирургической практике отдельного узлового шва, так и предлагаемого способа ушивания. У ординаторов и врачей обучаемость отдельному узловому шву не прослеживалась, так как они уже владели этим навыком, хотя время наложения данного шва было меньше в группе врачей, что связано с их более высокой квалификацией и опытом. При освоении ушивания апоневроза новым способом в обеих группах отмечалась тенденция к уменьшению времени наложения швов, различия отмечены лишь во времени, затраченном на освоение манипуляции в пользу 3-й группы.

Немаловажно, что в результате обучения время наложения отдельных узловых швов и восстановления апоневроза предлагаемым способом (сумма времени наложения шахматного и укрепляющих швов) в 1-й группе составило в среднем 18,9±2,36 и 18,3±1,35 мин, во 2-й группе — 12,5±0,79 и 10,5±0,95 мин, в 3-й группе — 9,1±0,6 и 8,5±0,87 мин. Предлагаемый способ по временны́м характеристикам не противоречит узловой лапарорафии (см. таблицу). Время, затраченное на наложение отдельного узлового и комбинированного швов в группах в течение всего периода обучения

При сравнении способов ушивания в клинике в раннем послеоперационном периоде в контрольной группе выявлены эвентрации у 3 (5%) больных, а через год наблюдения — дефекты апоневроза у 6 (10%) больных и ПОВГ у 5 (8%). В основной группе эвентрации не было, дефекты апоневроза установлены у 2 (3%) больных, ПОВГ — у 3 (5%). Дефекты апоневроза выявляли путем УЗИ (рис. 5). Рис. 5. Осложнения в основной и контрольной группах больных.

Таким образом, представленная модель и этапность внедрения нового способа ушивания апоневроза после лапаротомии позволили не только изменить взгляд на лапарорафию, но и снизить частоту развития послеоперационной вентральной грыжи и эвентрации в ургентной хирургии. Предлагаемый способ ушивания апоневроза после лапаротомии по временно́му параметру не отличается от классической узловой лапарорафии. Внедрению в практику непрерывного, в том числе и шахматного укрепляющего, шва должно предшествовать цикло-вое обучение независимо от квалификации хи-рурга.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Способ ушивания лапаротомной раны в лечении эвентраций

Для просмотра информации о патентах вам необходимо зарегистрироваться и оплатить 30-ти дневный доступ. Разовый платеж составит 149 рублей (НДС не облагается).

Способ диагностики эпилепсии на основе комплекса физиологических показателей методом логит регрессионного анализа

Изобретение относится к области медицины, а именно к неврологии. Определяют показатели частоты альфа-колебаний электроэнцефалограммы (ЭЭГ), межпиковой амплитуды когнитивного вызванного потенциала P300, средней частоты тэппинг-тестА, среднего квадратичного отклонения вариабельности.

Способ определения особенностей течения эпилепсии на основе физиологических показателей методом логит-регрессионного анализа

Изобретение относится к области медицины, а именно к неврологии. Определяют показатели: частоты альфа-колебаний и кросскорреляционной функции электроэнцефалограммы, межпиковой амплитуды N75P100 зрительного вызванного потенциала, межпиковой амплитуды N2P3 когнитивного вызванного потенциала Р300.

Способ закрытия дефекта в кости

Изобретение относится к медицине, а именно к экспериментальной хирургии, травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении остеомиелита с дефектом кости. Способ закрытия дефекта кости в эксперименте включает измельчение коралла семейства «Асrороrа» до размеров фрагментов от 98.

Способ ушивания апоневроза после лапаротомии

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Укрепляющие швы накладывают через 5 см по линии разреза апоневроза. При наложении укрепляющего шва первый вкол делают, отступя 1 см от линии разреза апоневроза параллельно последнему с выколом через 1 см. Затем в косом направлении в.

Способ прогнозирования результативности моделируемой когнитивной деятельности на основе комплекса физиологических показателей и логит регрессионного анализа

Изобретение относится к области медицины, а именно к физиологии и гигиене труда. Регистрируют электрофизиологические показатели и определяют: мощность тета-колебаний ЭЭГ в отведении F3 в мкВ/с, частоту кросскорреляционной функции ЭЭГ в отведении F3-F4, межпиковую амплитуду N2P3 когнитивного.

Средство для снижения функциональной активности и экспрессии гликопротеина-р

Изобретение относится к фармакологии и медицине, а именно к неврологии и онкологии. Предложено применение афобазола (5-этокси-2-[2-(морфолино)этилтио]бензилимидазола дигидрохлорида) в качестве средства для снижения функциональной активности и экспрессии гликопротеина-Р. Техническим результатом.

Способ получения функционального комбинированного оттиска у больных с постоперационными дефектами верхней челюсти

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедической стоматологии, и предназначено для использования при получении функционального комбинированного оттиска у больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти. Осуществляют припасовку индивидуальной ложки в полости рта.

Способ скрининга на тромбофилии у пациенток с привычным невынашиванием беременности

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано для оптимизации выявления тромбофилии у женщин с рецидивирующими репродуктивными потерями. Проводят скрининг для выявления тромбофилии у пациенток с привычным невынашиванием беременности. При этом.

Способ комбинированной ненатяжной герниопластики при средних, больших и гигантских послеоперационных вентральных грыжах

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии. Формируют комбинированный слой путем сшивания париетальной брюшины с краем большого сальника одиночными швами. Поверх сформированного комбинированного слоя одиночными швами фиксируют сетчатый эндопротез толщиной 0,5-0,6 мм.

Применение 2-r-2-r-3,4-дигидро-1,3,4-бензотиадиазепин-5(2н)-она в качестве вещества, обладающего антиоксидантной активностью

Изобретение относится к области фармацевтической и биологической химии. Предложено применение 2-R-2-R3,4-дигидро-1,3,4-бензотиадиазепин-5(2Н)-она в качестве вещества, обладающего антиоксидантной активностью. 2-R-2-R-3,4-дигидро-1,3,4-бензотиадиазепин-5(2Н)-оны были испытаны на антиоксидантную.

Система и способ оптимизации использования ресурсов компьютера

Изобретение относится к вычислительной технике. Технический результат заключается в оптимизации использования ресурсов компьютера. Система удаления неиспользуемых объектов, включающая средство контроля, предназначенное для определения степени загруженности, по крайней мере, одного ресурса.

Система и способ предотвращения инцидентов безопасности на основании рейтингов опасности пользователей

Изобретение относится к вычислительным сетям, а именно к системам и способам обеспечения безопасности компьютерных сетей. Техническим результатом является сокращение числа инцидентов безопасности в вычислительной сети. Технический результат достигается тем, что заявлен способ прогнозирования и.

Система и способ автоматического расследования инцидентов безопасности

Изобретение относится к вычислительной технике. Технический результат заключается в сокращении количества инцидентов безопасности за счет исключения повторения системных событий, определенных в качестве причин возникновения данных инцидентов безопасности. Система автоматического расследования.

Система и способ эффективного лечения компьютера от вредоносных программ и последствий их работы

Группа изобретений относится к антивирусным технологиям. Техническим результатом является повышение эффективности лечения компьютера от вредоносных приложений и последствий их работы путем создания и использования сценария лечения компьютера. Способ лечения компьютера от вредоносных приложений.

Система и способ адаптивной приоритизации объектов антивирусной проверки

Изобретение относится к системам и способам расчета и назначения приоритета антивирусной проверки различных объектов. Технический результат настоящего изобретения заключается в увеличении скорости обнаружения наиболее распространенных вредоносных объектов. Система адаптивной приоритизации.

Система и способ контроля устройств и приложений при использовании многофакторной аутентификации

Изобретение относится к области предотвращения неавторизованного доступа к защищенной информации. Технический результат настоящего изобретения заключается в повышении защиты информации от неавторизованного доступа путем применения правил контроля устройств и приложений. Согласно варианту.

Способ формирования тетрагепатикоеюноанастомоза при высоких блоках желчевыводящих путей

Способ относится к медицине, а именно к хирургии. Формируют бескаркасный однорядный узловой конце-боковой билиодигестивный анастомоз с выделенной по Ру петлей тощей кишки и 4 печеночными протоками, расположенными в два ряда. Накладывают подслизистые узловые швы викрилом между тощей кишкой и.

Система и способ аппаратного обнаружения и лечения неизвестного вредоносного программного обеспечения, установленного на персональном компьютере

Изобретение относится к вычислительной технике. Технический результат заключается в улучшении защиты от распространения неизвестного вредоносного ПО. Способ аппаратного обнаружения и лечения неизвестного вредоносного ПО, установленного на ПК содержит этапы, на которых: подготавливают и.

Способ автоматического формирования эвристических алгоритмов поиска вредоносных объектов

Изобретение относится к способу создания и оптимизации эвристических сценариев обнаружения вредоносных приложений. Технический результат заключается в повышении вероятности обнаружения вредоносных приложений. Производят анализ компьютера на наличие вредоносных приложений, при этом сохраняют.

Способ автоматической настройки средства безопасности

Изобретение относится к области автоматической настройки средств безопасности во время исполнения прикладных программ. Техническим результатом является сокращение потребляемых средством безопасности вычислительных ресурсов во время исполнения прикладной программы без потери качества обеспечения.

Читайте также:

Ушивание лапаротомной раны. Послеоперационный период.

RU2261665C1 - Способ ушивания лапаротомной раны - Google Patents

Links

Images

Abstract

Description

Claims ( 1 )

Ушивание лапаротомной раны. Послеоперационный период.

Ушивание лапаротомной раны. Послеоперационный период.

Послеоперационный период

Ушивание лапаротомной раны. Послеоперационный период.

Материал и методы

Результаты

Способ ушивания лапаротомной раны в лечении эвентраций

Способ диагностики эпилепсии на основе комплекса физиологических показателей методом логит регрессионного анализа

Способ определения особенностей течения эпилепсии на основе физиологических показателей методом логит-регрессионного анализа

Способ закрытия дефекта в кости

Способ ушивания апоневроза после лапаротомии

Способ прогнозирования результативности моделируемой когнитивной деятельности на основе комплекса физиологических показателей и логит регрессионного анализа

Средство для снижения функциональной активности и экспрессии гликопротеина-р

Способ получения функционального комбинированного оттиска у больных с постоперационными дефектами верхней челюсти

Способ скрининга на тромбофилии у пациенток с привычным невынашиванием беременности

Способ комбинированной ненатяжной герниопластики при средних, больших и гигантских послеоперационных вентральных грыжах

Применение 2-r-2-r-3,4-дигидро-1,3,4-бензотиадиазепин-5(2н)-она в качестве вещества, обладающего антиоксидантной активностью

Система и способ оптимизации использования ресурсов компьютера

Система и способ предотвращения инцидентов безопасности на основании рейтингов опасности пользователей

Система и способ автоматического расследования инцидентов безопасности

Система и способ эффективного лечения компьютера от вредоносных программ и последствий их работы

Система и способ адаптивной приоритизации объектов антивирусной проверки

Система и способ контроля устройств и приложений при использовании многофакторной аутентификации

Способ формирования тетрагепатикоеюноанастомоза при высоких блоках желчевыводящих путей

Система и способ аппаратного обнаружения и лечения неизвестного вредоносного программного обеспечения, установленного на персональном компьютере

Способ автоматического формирования эвристических алгоритмов поиска вредоносных объектов

Способ автоматической настройки средства безопасности