Условия плазмафереза при сепсисе. Трудности плазмафереза при сепсисе

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Лечебный плазмаферез – современный, безболезненный и наиболее безопасный метод очищения крови от токсинов, осколков вирусов, обломков клеточных стенок, атерогенных липидов, аутоантител, аллергенов и других вредоносных веществ, вызывающих болезни, нестабильную работу внутренних органов, хроническую усталость и другие нарушения.

Процедура требует наличия специального аппарата с мембранным фильтром, отделяющим «плохую» плазму. В некотором смысле процесс схож с древним методом кровопускания, однако современные технологии позволили вернуть забранную кровь в тело пациента, что исключило риск гиповолемических расстройств.

Внимание! Имеются противопоказания! Необходима консультация лечащего врача. Не проходите сеанс без предписаний специалиста. Бездумная профилактика не улучшит, а только навредит здоровью.

Методика проведения лечебного плазмафереза

Если вас заинтересовала чистка крови плазмаферезом в Казани, рекомендуем пройти ее в клинике ЦМТ.

Мы используем не отечественное, а американское оборудование марки BAXTER FENWAL AUTOPHERESIS – лидера на рынке аппаратов для трансфузиологии высокого класса.

Продолжительность процедуры – всего 45 минут. Это значит, что вам не потребуется ложиться в больницу. Все манипуляции можно проводить в условиях нашего дневного стационара. Стоимость одной процедуры лечебного автоматического плазмафереза - 5900 рублей.

Один сеанс позволяет избавиться от 680-1200 мл больной плазмы. Рекомендованная длительность курса 1-3 процедуры.

Процедура мембранного плазмафереза абсолютно безболезненна и комфортна для пациента. После завершения манипуляции отмечается небольшая слабость.

Перечень необходимых анализов

Общий анализ крови;
Тест на ВИЧ, RW, гепатиты;
Свертываемость крови, коагулограмма;
Общий белок.

Сдать анализы можно в нашем центре или пройти процедуры самостоятельно.

Запись на плазмаферез
круглосуточно: (843) 240-17-40 (анонимно)

Положительные эффекты плазмафереза

Детоксикация: снимается нагрузка с печени, почек, легких. Улучшается состояние кожи;
Решение проблемы слущивания крови: нормализуется работа сердца, предотвращается развитие гипоксии тканей. Кровь становится текущей, легче проникает в капиллярное русло, быстрее выводит продукты метаболизма и насыщает клетки кислородом;
Иммуномодуляция: стабилизирует работу иммунной системы, приводя в тонус части, находящиеся в состоянии спячки и борясь с гиперактивными иммунными клетками, поддерживающими аллергические и аутоиммунные воспаления.

Как записаться на прием

Если вас заинтересовала цена лечебного плазмафереза, появились вопросы к терапевту или вы хотите запасться на прием, свяжетесь с нами по телефону (843) 240-17-40 или оставьте заявки при помощи мобильного приложения, которое позволяет получить 5% скидку.

Мы работаем круглосуточно!

Запись на плазмаферез
круглосуточно: (843) 240-17-40 (анонимно)

Условия плазмафереза при сепсисе. Трудности плазмафереза при сепсисе

Обязательным условием успешного применения плазмафереза у больных с хирургическими эндотоксикозами и сепсисом в том числе является тщательная санация всех гнойных очагов. Это правило касается не только плазмафереза. Любому варианту эфферентной детоксикационной терапии должно предшествовать хирургическое или эндоскопическое вмешательство, направленное на санацию первичного гнойного очага (абсцесса, медиастинита, перитонита, панкреатита, эмпиемы плевры и других).

Помимо этого, проведению эфферентной терапии должна предшествовать активная инфузионная терапия, направленная на коррекцию нарушений КЩС, водно-электролитного баланса, онкотического давления, показателей гемостаза, восполнение ОЦК и улучшение реологических свойств крови. Следует воздержаться от эфферентных методов лечения больных с крайне тяжелыми, некорригируемыми гиповолемическими нарушениями.

Согласно принятой тактике эфферентной терапии плазмаферез при сепсисе носит характер обменного. Однократные объемы плазмозамещения должны приближаться к объему циркулирующей плазмы, а замещение следует выполнять свежезамороженной донорской, желательно гипериммунной (с учетом результатов бактериологического посева из первичного очага и крови) плазмой, что позволяет нормализовать гомеостаз. Количество плазмообменов определяется тяжестью исходного состояния больного и динамикой процесса.

В силу возможного переноса токсинов на мембранах эритроцитов плазмаферез при сепсисе может сочетаться с отмыванием реинфузируемых эритроцитов физиологическим раствором. Одним из вариантов селективного ПФ в данной ситуации может быть криоаферез, который позволит сохранить в кровяном русле оптимальную концентрацию вводимых лекарственных препаратов, сократить количество необходимой донорской плазмы и тем самым снизить вероятность осложнений данного эфферентного метода.

Следует отметить, что в клинической практике достаточно часто встречаются ситуации, когда выполнить плазмообмен в адекватном объеме не представляется возможным. Особенно часто это наблюдается в кардиохирургии, после операций с искусственным кровообращением. Сердечно-сосудистая недостаточность на фоне перенесенного оперативного вмешательства, осложненного послеоперационного течения, циркуляторных расстройств, бактериальной инвазии усугубляется вазодилатацией, нарушениями сосудистой проницаемости, гемостазом, вызванными развившимся политоксикозом.

В ряде случаев эти нарушения настолько выражены, что наблюдается резкое снижение центральной и периферической гемодинамики, гипотония, низкий уровень центрального венозного давления, отечность мягких тканей. Введение коллоидных кровезаменителей, в том числе альбумина, не приводит к желаемому результату. Параллельно развиваются нарушения свертывающей системы крови — от явлений гиперкоагуляции до диссеминированного внутрисосудистого свертывания и гипокоагуляционных кровотечений. В начальных стадиях сепсис часто манифестируется высокими цифрами фибриногена (до 1000—1200 мг%) и тромбоцитов (до 600—800 х 10) с активацией их агрегационной функции.

Такие нарушения свертывающей системы у пациентов, перенесших операции на артериях небольшого диаметра (коронарных, дистальных артериях конечностей) опасны тромбозами оперированных сосудов и острой ишемией оперированной зоны (острый инфаркт миокарда, острая ишемия нижних конечностей). Введение низкомолекулярного гепарина в подобной ситуации недостаточно эффективно.

В подобной ситуации задачей эфферентной терапии становится не только борьба с септическим эндотоксикозом, но и профилактика возможных осложнений септического процесса.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Условия плазмафереза при сепсисе. Трудности плазмафереза при сепсисе

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

ФГБНУ «РНЦХ им. академика Б.В. Петровского»

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

Экстракорпоральная гемокоррекция после осложненных операций на аорте

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2020;13(4): 309‑314

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

Разработать эффективную тактику экстракорпоральной гемокоррекции (ЭКГК) после осложненных операций на аорте.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Наблюдали 206 пациентов 13—82 лет, оперированных по поводу заболеваний аорты в 2000—2009 гг. (группа 1 — 102 человека) и 2010—2019 гг. (группа 2 — 104 человека) и имевших периоперационные осложнения. Оценивали характер и количество осложнений, в терапии которых были использованы методы ЭКГК, анализировали эффективность выполненных мероприятий. Использовали высокообъемный плазмаферез, различные методы заместительной почечной терапии, экстракорпоральные методы лечения сепсиса.

РЕЗУЛЬТАТЫ

У больных 1-й группы преобладали осложнения, связанные с кровопотерей, внутрисосудистым гемолизом, длительной экстракорпоральной перфузией. Во 2-й группе доминировал реперфузионный синдром, возросло число септических осложнений. Ранний плазмаферез, выполненный в течение 4—6 ч после операции в объеме >70% объема циркулирующей плазмы (ОЦП), был эффективен для профилактики синдрома полиорганной недостаточности (ПОН) в 70—80% случаев. Заместительная почечная терапия (ЗПТ) потребовалась 50 больным (24,3% наблюдений). Сформулированы показания к плазмаферезу и методам ЗПТ.

ВЫВОД

Высокообъемный плазмаферез (≥70% ОЦП) целесообразно использовать для профилактики синдрома ПОН после осложненной аортальной хирургии. Тактика экстракорпоральной терапии сепсиса у данной категории больных требует дальнейшего осмысления.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

ФГБНУ «РНЦХ им. академика Б.В. Петровского»

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

Дата принятия в печать:

Хирургия аорты достигла значительных успехов, однако вероятность серьезных периоперационных осложнений и летальных исходов все еще велика. Операции на аорте высокотехнологичные, трудоемкие, финансово затратные и связаны с множеством рисков. Они требуют высокого мастерства и скорости работы хирурга, слаженности работы всех сопутствующих служб. При неблагоприятных исходах летальность составляет от 1 до 10% [1—7].

Наиболее серьезными осложнениями, определяющими прогноз лечения, являются кровопотеря, дисфункция почек, полиорганная недостаточность, сепсис, неврологические проблемы [1, 8]. Современная терапия почечной и полиорганной недостаточности, сепсиса, как правило, включает методы экстракорпоральной гемокоррекции (ЭКГК).

Цель исследования — разработать эффективную тактику ЭКГК после осложненных операций на аорте, направленную на улучшение результатов хирургического лечения.

Материал и методы

В течение 20 лет проводили мониторинг периоперационных осложнений у больных, оперированных на аорте, потребовавших применения методов ЭКГК.

Наблюдали 206 больных в возрасте 13—82 лет, в лечении которых применяли методы ЭКГК. Сравнивали две группы больных. Первую группу составили 102 пациента (73 мужчины и 29 женщин в возрасте 13—73 лет, средний возраст 48,2±4,2 года), оперированные в 2000—2009 гг. Вторая группа включает 104 пациента (84 мужчины и 20 женщин в возрасте 17—82 лет, средний возраст 56,8±4,7 года), оперированных в 2010—2019 гг.

Применяли высокообъемный плазмаферез (ПАФ), варианты заместительной почечной терапии (ЗПТ) — продолженную вено-венозную ультрагемодиафильтрацию (УГДФ), гемодиализ (ГД), гемодиафильтрацию (ГДФ), а также методы селективной и условно селективной экстракорпоральной терапии сепсиса: сорбцию цитокинов, сорбцию эндотоксина с полимиксином В, ГДФ с колонкой oXiris.

Было выполнено 282 процедуры плазмафереза. Согласно показаниям и времени начала процедуры плазмаферез разделили на выполненный в первые послеоперационные сутки (ранний, первично отсроченный, вторично отсроченный) и использованный в курсе лечения синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) не ранее вторых послеоперационных суток (рис.1).

Рис. 1. Показания и время начала плазмафереза.

За одну процедуру ПАФ удаляли 65—80% объема циркулирующей плазмы (ОЦП), замещая удаленный объем синтетическими коллоидными растворами (25%), растворами альбумина (10%), донорской свежезамороженной плазмой (СЗП) (65%) в режиме изо- или гиповолемии. Плазмаферез выполняли прерывисто-поточным аппаратным методом на приборах фирмы Haemonetics (США). Скорость забора крови составляла 40 мл/мин, возврата клеточной массы — 50—55 мл/мин. Продолжительность процедуры — 3—4 ч.

У 50 пациентов в случаях острой почечной недостаточности, декомпенсации хронической болезни почек, при некорригируемых метаболических проблемах или нарушениях терморегуляции использовали ЗПТ. У 17 пациентов экстракорпоральное лечение начинали с ЗПТ. Продленные процедуры УГДФ выполняли в течение 48—72 ч. Чаще выполнялась одна процедура, реже — 2—3. Средняя продолжительность сеанса гемодиализа или гемодиафильтрации составляла 4 ч, продолжительность курса ЗПТ — от 2—3 разовых процедур до регулярных в течение до 2 мес.

Экстракорпоральная терапия сепсиса в разных вариантах была использована у 5 больных.

Во время процедур ЭКГК гемодинамика поддерживалась адекватной инфузионно-трансфузионной заместительной терапией и стандартными дозами кардиотоников и вазопрессоров.

Результаты лечения сравнивали в четырех группах больных, разнящихся по срокам начала ПАФ. Оценивали эффективность всех программ ЭКГК по числу случаев СПОН, необходимости дополнительных процедур ЭКГК и числу летальных исходов.

Результаты

Вмешательства на восходящей аорте выполнены у 55 больных, на восходящей аорте и дуге аорты — у 34 пациентов, на дуге и нисходящей аорте — у 19 пациентов, на торакоабдоминальной аорте — у 42 пациентов, на брюшной аорте — у 22 пациентов, реконструкция всей аорты выполнена у 5 больных, инфраренальной аорты — у 27 больных (рис. 2). В первое десятилетие преобладали больные, оперированные на восходящей и торакоабдоминальной аорте. Во второе десятилетие число осложненных операций на восходящей аорте, дуге и нисходящей аорте сократилось в 1,7 раза. При этом в 5,75 раза увеличилось число осложнений при операциях на инфраренальной аорте.

Рис. 2. Распределение больных по характеру оперативного вмешательства.

ПВА — протезирование восходящей аорты; ПВ+Д(Н)А — протезирование восходящей, дуги и/или нисходящей аорты; ПТАА — протезирование торакоабдоминальной аорты; ПБрА — протезирование брюшной аорты; ПвсейА — протезирование всей аорты; р-ция ИРА — реконструкция инфраренальной аорты.

В первой исследуемой группе на одного пациента приходилось 1,48±0,01 осложнения, во второй — 1,56±0,02 осложнения (p>0,05). Для пациентов 1-й группы наиболее характерными были массивная кровопотеря, острый гемолиз, длительная экстракорпоральная перфузия. У 33% больных эти осложнения присутствовали одновременно (рис. 3). В последние 10 лет число больных с массивной кровопотерей сократилось почти вдвое, с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) — в 2,5 раза. На 30% уменьшилось число гемолитических осложнений, на 20% — случаев длительного искусственного или вспомогательного кровообращения. При этом реперфузионный синдром отмечался в 4,3 раза чаще. Втрое выросло число септических осложнений.

Рис. 3. Распределение больных по характеру осложнений.

На рис. 4 показано, как менялась эффективность проведенной экстракорпоральной терапии в зависимости от времени ее начала. У 101 больного высокообъемный ПАФ выполнили в течение 4—6 ч после операции. Необходимость продолжения экстракорпорального лечения у 29 больных свидетельствовала о тяжести СПОН. Ранний ПАФ позволил избежать более серьезных осложнений в 71% случаев (n=72). Действенным методом профилактики СПОН был первично отсроченный плазмаферез, который оказался эффективен у 33% больных (n=10). СПОН прогрессировал, и дополнительная экстракорпоральная терапия потребовалась 50% больных со вторично отсроченным ПАФ и 43% больных, которым экстракорпоральное лечение начинали в еще более поздние сроки. Таким образом, эффективность ПАФ напрямую зависела от сроков его выполнения.

Рис. 4. Экстракорпоральная гемокоррекция после осложненных операций на аорте.

а — 2000—2009 гг.; б — 2010—2019 гг.

Реперфузионный синдром наблюдали у 53 больных, из которых трое пациентов были оперированы на всей аорте, 8 — на торакоабдоминальной аорте, 13 — на брюшной аорте, 28 — на инфраренальной аорте. Осложнение характеризовалось в первую очередь высоким уровнем креатинфосфокиназы (КФК), снижением фильтрационной функции почек, повышением уровня креатинина. Проблемы выявлялись в первые сутки при плановом анализе крови. КФК максимально повышалась до 350 N, колеблясь в диапазоне от 11000 до 60000 Ед/л. Выполняли 1—6 (1,9±0,15) сеансов ПАФ. Динамика КФК была положительной, когда отсутствовали хирургические проблемы, провоцировавшие тканевую гипоксию. Острая почечная недостаточность, потребовавшая ЗПТ, развилась в 11 случаях (21%).

Таким образом, своевременное и адекватное использование высокообъемного ПАФ позволяло избежать развития полиорганной недостаточности в 70—79% наблюдений в зависимости от характера периоперационных осложнений. Летальность при осложненном периоперационном периоде составила 24,5% в 2000—2009 гг. и выросла до 31,7% в последнее десятилетие за счет повышения числа септических осложнений (летальность в последнем случае составила 71,4%).

Отмечено, что за период наблюдения средний возраст оперируемых пациентов вырос более чем на 8 лет и превысил 55-летний рубеж. Между тем возраст больных является одним из факторов операционного риска, что отмечено в литературе [8, 9].

Высокая вероятность СПОН после операций на аорте и магистральных артериях связана с исходной тяжестью основного и сопутствующих заболеваний и их осложнений, а также рядом особенностей периоперационного периода [1—11]. В числе этих проблем выделяют следующие:

— массивная кровопотеря, введение значительного количества донорских гемокомпонентов или аутоэритроцитов, возвращенных с помощью аппаратов типа Сеll-Saver;

— условия проведения операций (высокая травматичность и значительная продолжительность, длительное пережатие аорты и других крупных сосудов, умеренная или глубокая гипотермия, длительное искусственное или вспомогательное кровообращение, циркуляторный арест, моно- и бигемисферальная перфузия головного мозга и др.);

— вероятность исходной коагулопатии и хронического ДВС-синдрома;

— наличие тяжелой формы хронической болезни почек (ХБП);

— наличие хронической артериальной недостаточности нижних конечностей;

— интраоперационные гемодинамические сдвиги, нарушения микроциркуляции;

— развитие гнойно-воспалительных осложнений и сепсиса.

Следствием большинства перечисленных проблем является гипоксия тканей, а постгипоксический период проявляется развитием синдромов системного воспалительного ответа и эндогенной интоксикации со сложной гуморальной природой эндотоксикоза. Действующими компонентами эндотоксикоза выступают субстраты разной биохимической структуры, электрохимического заряда и молекулярной массы: ионы калия, лактат, пируват, биологически активные вещества, в том числе цитокины, продукты перекисного окисления липидов, токсины средней молекулярной массы, прокоагулянты, продукты деградации фибрина, Д-димеры, внутриклеточные белки (гемоглобин, миоглобин), строма разрушенных клеток, продукты дефектного метаболизма и др. Учитывая полиморфизм субстратов, занятых в этиопатогенезе постгипоксического эндотоксикоза, применение плазмафереза для экстракорпоральной детоксикации считали патогенетически оправданным.

Плазмаферез предполагает удаление плазмы с одновременным замещением ее кровезаменителями. Метод позволяет за короткий период времени (3—4 ч) принципиально влиять на гомеостаз, моделирует внутреннюю среду организма, воздействуя на состав внутрисосудистого и интерстициального пространства. Таким образом, ПАФ оказывает позитивное воздействие на все звенья гомеостаза, задействованные в эндотоксикозе, что, в конечном счете, способствует положительным клиническим результатам [12].

Ранний ПАФ позволял препятствовать нарастанию явлений эндотоксикоза, развитию паралича систем естественной детоксикации, способствовал разблокированию систем естественной детоксикации.

Спектр воздействий плазмафереза, направленный на разблокирование систем естественной детоксикации, включает деплазмирование форменных элементов и молекул альбумина, восстановление их транспортной активности, улучшение перфузии паренхиматозных органов и, соответственно, их функции и т.д. Прогностическая важность этого процесса подтверждается тем, что у большинства больных благоприятные результаты наблюдались сразу после первого и единственного сеанса раннего ПАФ.

Значительное число осложнений после реконструкции инфраренальной аорты и бифуркации аорты отмечено не только нами. K. Bredahl и соавт. [9] наблюдали осложнения у каждого пятого больного. Почечная недостаточность оказывалась на первом плане у пациентов старше 70 лет.

Метаболические проявления синдрома ишемии/реперфузии, аналогичные краш-синдрому, связаны с высвобождением из поврежденных миоцитов миоглобина, КФК, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), других продуктов обмена, а также с системной воспалительной реакцией в ответ на клеточное повреждение. Они играют значительную роль в патогенезе острого почечного повреждения [13, 14]. Избыточные количества миоглобина вызывают почечную вазоконстрикцию, внутриканальцевый сладж, оказывают прямое токсическое воздействие на клетки канальцевой системы [15].

Наблюдаемые нами аномально высокие цифры КФК свидетельствовали о тяжести реперфузионного повреждения, что создавало угрозу острого почечного повреждения и, с учетом преимущественно крупномолекулярного характера эндотоксикоза, требовало удаления больших объемов плазмы, т. е. выполнения повторных процедур ПАФ. Однократная элиминация 80% ОЦП позволяла снизить уровень фермента на 10—60% от исходного. Одного сеанса ПАФ было достаточно, если исходный уровень КФК не превышал 20000 Ед/л, двух сеансов — при уровне 20000—35000 Ед/л. Остаточный уровень фермента после ПАФ составлял 9000—12000 Ед/л. Продолжение ПАФ не вызывало принципиального снижения уровня КФК. После плазмафереза снижались также уровни креатинина, ЛДГ, МБ-КФК, повышалась скорость клубочковой фильтрации.

Недостаточный объем плазмоэксфузии при исходно высоком уровне КФК приводил к острой почечной недостаточности, потребовавшей ЗПТ у 11 больных.

Использование активности КФК в качестве критерия поражения и эффективности лечения при реперфузионном синдроме соответствует принятым стандартам. Показатель активности КФК является более достоверным и надежным маркером рабдомиолиза, чем миоглобин [15].

Таким образом, по мере накопления хирургического опыта, совершенствования анестезиологических, трансфузиологических и реанимационных технологий характер осложнений аортальной хирургии изменялся. Соответственно, менялись показания к использованию методов экстракорпоральной поддержки. Выделены основные проблемы, требующие применения экстракорпоральных эфферентных методов:

— профилактика и ранняя терапия СПОН при наличии периоперационных осложнений, таких как длительная экстракорпоральная гемоперфузия, массивная кровопотеря, гемолиз, ДВС-синдром, острый инфаркт миокарда, анафилаксия и др.;

— профилактика и лечение острого почечного повреждения и ОПН при значимых реперфузионных проблемах;

— замещение функции почек при олиго-анурии на фоне послеоперационного обострения ХБП;

— коррекция метаболических проблем и расстройств терморегуляции;

— профилактика и терапия системных инфекционных осложнений.

Последний вопрос с каждым годом становится все более актуальным, так как количество септических осложнений увеличивается. Современные методы ЭКГК в условиях сепсиса позволяют не только замещать функции внутренних органов, но и осуществлять профилактику и патогенетическую терапию самого инфекционного осложнения. Последнее крайне важно в условиях высокой резистентности патогенной микрофлоры к антибактериальной терапии. В России значительный опыт экстракорпоральной терапии сепсиса у кардиохирургических больных накоплен М.Б. Ярустовским и соавт. [16, 17].

Существующие селективные и полуселективные методы экстракорпоральной терапии сепсиса относятся к группе сорбционных [18]. Они направлены на удаление эндотоксина грамотрицательных бактерий и/или сорбцию цитокинов в раннюю фазу синдрома воспалительного ответа. Эти субстраты, наряду с пресепсином, являются ранними лабораторными маркерами сепсиса. Выбор зарубежных и отечественных вариантов экстракорпоральной сорбции эндотоксина и цитокинов разной степени эффективности и ценового эквивалента представлен в таблице.

Таблица. Селективные и полуселективные методы экстракорпоральной эфферентной профилактики и лечения сепсиса

Плазмаферез: суть процедуры, виды и эффективность, показания, проведение

Самым распространенным интенсивным методом очищения крови от патологических веществ (токсинов, циркулирующих иммунных комплексов – ЦИК, ненужных организму антител, медиаторов воспалительных реакций и др.), является плазмаферез (плазмоцитоферез). Будучи широко используемым в различных сферах медицины, лечебный плазмаферез представляет собой разделение крови на компоненты (форменные элементы + жидкая часть) с дальнейшей заменой дефектной плазмы.

Не уступая по эффективности другим процедурам подобного рода, плазмоцитоферез заметно выигрывает, поскольку отличается наибольшей доступностью, практически абсолютной безопасностью, простотой выполнения, меньшей травматичностью и сравнительно низкой стоимостью.

Безусловно, отделить плазму от форменных элементов «голыми руками», то есть, без использования определенного оборудования, невозможно.В России процедура мембранного плазмафереза дебютировала с середины 70-х. Мембранный плазмоцитоферез представляет собой «чистку крови» путем ее фильтрации при прохождении через одноразовые волокнистые (мембранные) фильтры. Эти фильтры позволяют отделять плазму, в которой сосредоточены патологические элементы (токсины, вредные БАВ, обломки клеточных стенок, «плохие» холестерины). Оборудование, предназначенное для подобных целей, работает в автоматическом режиме, имеет устройство, позволяющее контролировать ход процедуры, а сам процесс напоминает гемодиализ.

Основная задача мембранного плазмафереза – детоксикационная. Показаниями к проведению процедуры служат:

Воспалительные процессы, локализованные в брюшной полости и грудной клетке (острый период);
Инфекционные болезни;
Ожоги;
Тяжелые травмы;
Отравления.

С какой целью проводят плазмаферез

В организм человека из внешней среды что только не попадает: выхлопные газы, табачный дым, ядовитые вещества в виде отходов, выбрасываемых промышленными предприятиями м многое другое, а также лекарства, спиртосодержащие жидкости и наркотики, которые люди употребляют в большинстве случаев по собственной инициативе. Можно себе представить, как страдают главные органы жизнеобеспечения: сердце, печень, легкие, почки? Они получают колоссальную нагрузку, которая, к тому же, отражается на работе таких важнейших систем, как нервная, эндокринная, иммунная.

Что касается людей нездоровых, то здесь ситуация еще хуже: воздействие вредных факторов лишь усугубляет течение основного заболевания, поэтому очищение крови в таких случаях становится первостепенной задачей. И тогда на помощь приходит безопасная, практически безболезненная процедура плазмафереза, которая используется не только для омоложения и оздоровления организма, поднятия жизненного тонуса и настроения, но и для лечения более двух сотен болезней.

В целом, на плазмоцитоферез возлагаются следующие задачи:

Вывести из циркуляторного русла различные вредные вещества: токсины, медиаторы воспалительных реакций, продукты паракоагуляции, а именно, растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК), патологические антитела, ЦИК (циркулирующие иммунные комплексы);
Заменить «плохую» плазму, в которой имеет место или недостаток нормальных компонентов (факторов свертывания крови, иммуноглобулинов) или излишек патологических антител;
Привести к норме ОЦК (объем циркулирующей крови) и реологические свойства крови с дальнейшим улучшением кровообращения в микроциркуляторном русле.

Показания

Опираясь на многолетний опыт, который выявил несомненную пользу плазмафереза, клиницисты по праву считают очищение крови в некоторых случаях процедурой обязательной, например:

Парапротеинемические гемобластозы:
Тромбоцитопеническая тромботическая пурпура;
Септические состояния;
Синдром Гудпасчера (системный капиллярит с поражением легких и почек);
ДВС-синдром;
СГБ (полирадикулоневрит Гийена-Барре);
Рассеянный склероз (при отсутствии эффекта от глюкокортикоидов);
ДЗСТ (диффузные заболевания соединительной ткани) или болезни, которые привыкли называть коллагенозами (РА, СКВ).

Плазмоцитоферез стимулирует иммунитет, повышает защитные силы и таким образом помогает организму бороться с вирусной и бактериальной инфекцией. Вместе с тем, очистка крови понижает риск развития аллергических реакций или вовсе предотвращает их. Поэтому показаниями к проведению процедуры очищения крови (кроме указанных выше) являются:

Кожные поражения (псориаз, дерматит, экзема, крапивница, синдром Лайелла);
Воспалительные процессы, затрагивающие желчный пузырь, паренхиму печени и поджелудочной железы;
Язвенный колит и болезнь Крона;
Амилоидоз;
Миеломная болезнь;
Патология щитовидной железы;
Бронхиальная астма;
Ликвидация последствий химио- и лучевой терапии;
Перенесенные гепатиты В или С (мембранная плазмофильтрация позволяет удалить патологические вещества — метаболиты, аутоантител);
Сахарный диабет (профилактика вторичных осложнений);
Инфекции, хронические воспалительные болезни женской половой сферы, бесплодие, невынашивание, поздний токсикоз, профилактика резус-конфликта, подготовка к ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение);
АФС (антифосфолипидный синдром);
Болезни сердца и сосудов: ИБС, артериальная гипертензия, атеросклеротический процесс;
Аллергические реакции, аутоиммунные заболевания, инфекции;
Болезни мочеполовой системы у мужчин (уретрит, простатит);
Гемолитико-уремический синдром;
Полиорганная недостаточность;
Гломерулонефрит с нефротическим синдромом;
СХУ (синдром хронической усталости);
Интоксикации (в том числе, наркотическая и алкогольная).

Кроме того, очистка крови нередко назначается, если ранее проводимые мероприятия не имели успеха, а в отдельных ситуациях данное лечение («чистка крови») вообще воспринимается, как элемент реанимации, например, при сепсисе, остром внутрисосудистом гемолизе, а также после того, как человек пережил клиническую смерть.

Между тем, хоть не строгие, противопоказания к плазмаферезу все-таки есть. Это:

Хроническое течение ЖДА (железодефицитная анемия), когда уровень гемоглобина не поднимается выше 90 г/л;
Серьезные поражения печеночной паренхимы, влекущие нарушения синтеза протеинов (значения общего белка в анализе крови не достигают 60 г/л);
Опухолевый процесс (правда, если мембранный плазмаферез предусмотрен протоколом подготовки к хирургическому вмешательству, то процедура не отменяется);
Отечный синдром;
Обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки;
Проблемы с венепункцией, вызванные врожденной аномалией строения вен либо поражениями сосудов, образованными в результате многочисленных внутривенных инъекций;
Острый период сердечно-сосудистых заболеваний, например, инфаркт миокарда до полугода;
Не остановленное кровотечение.

Учитывая, что абсолютных противопоказаний к проведению данной процедуры медицина не отмечает, вопрос в каждом случае рассматривается индивидуально и, если состояние больного, его возраст и характер течения сопутствующей патологии позволяет, то, как правило, врачи склоняются в сторону очищения крови.

Плазмаферез решает задачи детоксикации. Все, что стало лишним в организме, но сосредоточено в крови, межклеточном пространстве и клетках тканей (вредные БАВ, токсины, обломки вирусных частиц, остатки мертвых клеток и др.) уходит вместе с удаляемой плазмой, что обеспечивает отдых органам, которые обычно заняты подобной работой (печень, почки, легкие); Организм получает лечение и оздоравливается без применения синтетических лекарственных средств, благодаря собственным ресурсам.

Плазмаферез улучшает реологические свойства крови. Широкий круг патологических состояний, при которых сгущается кровь (в анализе крови: гематокрит повышен, уровень гемоглобина увеличен) напрягает сердечную деятельность и нарушает кровоток в микроциркуляторном русле (крови тяжело преодолевать узкий просвет сосуда), что приводит к хроническому кислородному голоданию (гипоксии). Недополучая кислород и питательные вещества, ткани накапливают то, что не смогли отдать – токсичные продукты метаболизма. Плазма крови, проходя через фильтр (мембранный плазмаферез), оставляет вредные вещества, накопленные в организме, и сама при этом обновляется. В результате — снижается вязкость крови, улучшается текучесть, показатели гематокрита приходят в норму. Безусловно, обновленная кровь быстрее «побежит» по сосудам, доберется до самых удаленных уголков человеческого тела, чтобы обеспечить ткани кислородом и питательными веществами и забрать от них продукты обмена.
Мембранный плазмаферез играет роль иммуномодулирующего фактора. Присутствующие в плазме патологические иммуноглобулины и аутоантитела, которые поддерживают хроническое воспаление, не смогут преодолеть мембраны фильтров и осядут на них, стало быть, очистка крови поможет иммунной системе восстановить утраченное равновесие. Кроме этого, воспринимая фильтр и магистрали аппарата, как нечто чужое, система иммунитета начинает активизироваться, повышая тем самым защитные силы организма.

Между тем, пациентов, которым назначена подобная процедура, интересует вред плазмафереза. Если плазмоцитоферез проведен правильно, извлеченная плазма адекватно заменена (при прерывистом плазмаферезе) солевыми или коллоидными (если объем превышает 1,5 л) растворами, то, кроме положительных эффектов очистка крови ничего не дает. Другое дело, осложнения и реакции, которые могут сопровождать любое лечебное мероприятие. Например, нарушение гемодинамики по типу обморока (в единичных случаях – ортостатический коллапс), а также температурные реакции. Впрочем, все это легко купируется и не является серьезным препятствием для дальнейшего проведения процедуры.

Пациенты плазмаферез, в основном, любят и отзывы о нем преимущественно положительные. Те люди, которые на себе испытали данную процедуру, советуют не ходить на «чистку крови» натощак и, кроме этого, дают другие рекомендации. Практически все люди, прошедшие подобное лечение, отмечают его высокую эффективность.

Обязательно нужно учитывать, что одним сеансом лечение не ограничивается, их нужно провести как минимум три. Почему три? Потому что:

Первый этап призван удалять только те токсичные вещества, которые свободно циркулируют в крови;
Второй сеанс позволяет извлекать токсины «засевшие» в межклеточной жидкости (они устремляются в кровь на место удаленных вредных элементов);
И лишь третий сеанс обеспечивает выведение вредных продуктов из самих клеток.

Данное лечение сам пациент себе не назначает. Оно проводится после консультации со специалистом и под контролем врача, который не оставляет пациента во время процедуры.

(Все материалы не являются предписанием к лечению. Обращайтесь к специалистам!)

Сепсис

Сепсис — это опасная для жизни дисфункция внутренних органов, вызванная нарушением регуляции ответа организма на инфекцию (7). Если сепсис не распознать на ранней стадии не обеспечить своевременное лечение, он может вызвать септический шок, полиорганную недостаточность и смерть. Сепсис может быть вызван любым типом инфекционного патогена. Устойчивость к противомикробным препаратам является ведущим фактором, вызывающим отсутствие клинического ответа на лечение и быстрое развитие сепсиса и септического шока. Среди пациентов с сепсисом, вызванным лекарственно-устойчивыми патогенами, наблюдается повышенный риск больничной летальности.

Кто подвергается риску?

Сепсис может развиться у любого человека с инфекцией, однако повышенному риску подвергаются уязвимые группы населения,такие как пожилые люди, беременные женщины, новорожденные, госпитализированные пациенты и лица с ВИЧ/СПИДом, циррозом печени, раком, заболеваниями почек, аутоиммунными заболеваниями и удаленной селезенкой (8) .

Признаки и симптомы

Сепсис является неотложным состоянием. Однако признаки и симптомы сепсиса у пациентов могут быть различными в различные моменты времени, поскольку такое клиническое состояние, как сепсис, может вызываться множеством возбудителей и менять свой характер на различных этапах. К тревожным признакам и симптомам относятся повышение или понижение температуры тела и озноб, изменение психического состояния, затрудненное/учащенное дыхание, учащенное сердцебиение, ослабление пульса/низкое кровяное давление, олигурия, синюшность или мраморность кожи, похолодание конечностей и сильные боли или дискомфорт в теле (9-11) . Возникновение подозрения на сепсис является первым шагом к его раннему распознаванию и диагностике.

Профилактика

Существует два основных пути профилактики сепсиса:
1. предотвращение передачи микроорганизмов и инфицирования;
2. недопущение осложнения инфекции до состояния сепсиса.

Профилактика инфекций среди населения предусматривает соблюдение эффективных правил гигиены, таких как мытье рук и безопасное приготовление пищи, улучшение качества и доступности водоснабжения и средств санитарии, обеспечение доступа к вакцинам, особенно лиц, подверженных высокому риску развития сепсиса, а также надлежащее питание, включая грудное вскармливание новорожденных.
Профилактика внутрибольничных инфекций, как правило, обеспечивается наличием функционирующих программ по профилактике инфекций и инфекционному контролю, а также соответствующих групп персонала, применением эффективных методов соблюдения гигиены, в том числе гигиены рук, наряду с чистотой в помещениях и правильной работой оборудования.

Профилактика развития сепсиса как среди населения, так и в медицинских учреждениях предполагает надлежащее лечение инфекций с применением антибиотиков, в том числе регулярную оценку состояния больных для рационального применения антибиотиков, быстрое обращение за медицинской помощью и раннее обнаружение признаков и симптомов сепсиса.
Эффективность профилактики инфекций однозначно подтверждается научными данными. Например, при строгом соблюдении правил гигиены рук в учреждениях здравоохранения уменьшение числа случаев инфицирования может составить до 50% (12) , а в общественных местах эти меры могут сократить риск возникновения диареи как минимум на 40% (13) . Меры по улучшению водоснабжения, санитарии и гигиены (ВСГ) способны привести к сокращению общего бремени заболеваний во всем мире на 10% 14 . Каждый год вакцинации помогают предотвратить 2–3 миллиона случаев смерти, связанных с инфекциями (15) .

Диагностика и клиническое ведение

Чтобы выявить сепсис на ранних этапах и своевременно организовать его надлежащее клиническое ведение, крайне важно распознать и не игнорировать перечисленные выше признаки и симптомы, а также выявить определенные биомаркеры (в частности прокальцитонин). На этапе после раннего выявления важное значение имеют диагностические процедуры, помогающие выявить возбудитель вызвавшей сепсис инфекции, поскольку от этого зависит выбор целенаправленного противомикробного лечения. Устойчивость к противомикробным препаратам (УПП) может препятствовать клиническому ведению сепсиса, поскольку оно нередко требует подбора антибиотика эмпирическим путем. Поэтому необходимо понимать эпидемиологические параметры распространения УПП в данных условиях. После определения источника инфекции важнейшей задачей является его ликвидация, например, путем дренирования абсцесса.
На раннем этапе ведения сепсиса важное значение также имеет инфузионная терапия для нормализации объема циркулирующей жидкости. Кроме того, для улучшения и поддержания перфузии тканей может потребоваться применение сосудосуживающих препаратов. Дальнейшие мероприятия по правильному ведению сепсиса выбираются исходя из данных повторных обследований и диагностических мероприятий, включая контроль основных показателей жизнедеятельности пациента.

Проблема сепсиса и Цели в области устойчивого развития

Сепсис является крайне актуальной причиной материнской смертности, а также смертности новорожденных и детей в возрасте до пяти лет. По этой причине борьба с сепсисом будет очевидным образом способствовать выполнению задач 3.1 и 3.2 в рамках Целей в области устойчивого развития (ЦУР).
Показателями выполнения этих двух задач ЦУР являются коэффициенты смертности матерей, новорожденных и детей младше пяти лет. Сепсис занимает важное место среди причин, вызывающих эти предотвратимые виды смертности. Именно он нередко является клиническим состоянием, вызывающим, в конечном счете, смерть пациентов, страдающих ВИЧ, туберкулезом, малярией и другими инфекционными заболеваниями, упомянутыми в задаче 3.3, но при этом он, как правило, не регистрируется в качестве причины смерти таких пациентов и не включается в статистику по показателям выполнения задачи 3.3 ЦУР.
Проблема сепсиса также имеет важное, хотя и более опосредованное значение для других связанных со здоровьем задач в рамках ЦУР 3. Так, профилактика и/или надлежащая диагностика и ведение сепсиса имеют также отношение к надлежащему охвату вакцинами, всеобщему охвату качественными услугами здравоохранения, возможностям для соблюдения Международных медико-санитарных правил, обеспечению готовности и предоставлению услуг водоснабжения и санитарии. Вместе с тем, обеспечение повсеместной профилактики, диагностики и ведения сепсиса остается сложной задачей.

Деятельность ВОЗ

В мае 2017 г. Семидесятая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения на основании доклада Секретариата ВОЗ приняла резолюцию о сепсисе.

Резолюция WHA70.7. Совершенствование профилактики, диагностики и клинического ведения сепсиса
Доклад Секретариата ВОЗ A70/13. Совершенствование профилактики, диагностики и клинического ведения сепсиса
В настоящее время в рамках нескольких программ уровня штаб-квартиры ВОЗ, осуществляемых в сотрудничестве и координации с региональными бюро ВОЗ, изучаются вопросы воздействия сепсиса на общественное здравоохранение, а также предоставляются руководящие указания и поддержка на уровне стран по вопросам профилактики, ранней и правильной диагностики, а также своевременного и эффективного клинического ведения сепсиса в интересах комплексного решения этой проблемы. Глобальная группа по вопросам профилактики инфекций и инфекционного контроля, работающая в штаб-квартире ВОЗ при Департаменте предоставления услуг и обеспечения их безопасности, обеспечивает координацию деятельности по проблеме сепсиса и руководит мероприятиями в области его профилактики.

Библиография

(1) Fleischmann C, Scherag A, Adhikari NK, et al. Assessment of Global Incidence and Mortality of Hospital-treated Sepsis. Current Estimates and Limitations. Am J Respir Crit Care Med 2016; 193(3): 259-72.

(2) Fleischmann-Struzek C, Goldfarb DM, Schlattmann P, Schlapbach LJ, Reinhart K, Kissoon N. The global burden of paediatric and neonatal sepsis: a systematic review. The Lancet Respiratory medicine 2018; 6(3): 223-30.

(4) Say L, Chou D, Gemmill A, et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. The Lancet Global health 2014; 2(6): e323-33.

(5) Reproductive, Maternal, Newborn, and Child Health: Disease Control Priorities, Third Edition (Volume 2). In: Black RE, Laxminarayan R, Temmerman M, Walker N, eds. Reproductive, Maternal, Newborn, and Child Health: Disease Control Priorities, Third Edition (Volume 2). Washington (DC): The International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank(c) 2016 International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank.; 2016.

(6) World Health Organization. WHO Report on the burden of endemic health care-associated infection worldwide. 2017-11-21 15:11:22 2011.

(7) Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315(8): 801-10.

(8) Gotts JE, Matthay MA. Sepsis: pathophysiology and clinical management. British Medical Journal 2016.

(12) Luangasanatip N, Hongsuwan M, Limmathurotsakul D, et al. Comparative efficacy of interventions to promote hand hygiene in hospital: systematic review and network meta-analysis. British Medical Journal. 2015;351:h3728.

(14) Pruss-Ustun A, Bartram J, Clasen T, et al. Burden of disease from inadequate water, sanitation and hygiene in low- and middle-income settings: a retrospective analysis of data from 145 countries. Tropical medicine & international health : TM & IH 2014; 19(8): 894-905.

Читайте также: