Узелковый полиартериит

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Узелковый полиартериит: клинические рекомендации. Особенности патологии

Узелковым полиартериитом называют воспалительный процесс в стенке артерий мелкого и среднего калибра. Из-за этой патологи нарушается кровообращение, как следствие, она ведет к полиорганной недостаточности.

Причины

Точные причины возникновения узелкового полиартериита до сих пор неизвестны. Выявлено, что чаще всего он возникает на фоне таких факторов:

непереносимость ряда медицинских препаратов;
наличие в организме вируса гепатита типа B.

На данный момент выявлено около ста лекарственных средств, на фоне которых развивалось описываемое заболевание. А у 30-40% пациентов с таким диагнозом был выявлен антиген гепатита B или содержащие его иммунные комплексы, что наталкивает на мысль о связи с описываемой патологией. Также имеются данные, что при вакцинации против гепатита B заболеваемость узелковым полиартериитом снизилась в несколько раз.

В качестве этиологического (причинного) фактора также рассматриваются:

вирус гепатита C;
возбудитель краснухи;
ВИЧ;
цитомегаловирус и ряд других возбудителей.

Помимо этого, в причастности к возникновению патологии подозревают наследственную предрасположенность.

В основе развития заболевания лежат аллергическая реакция на озвученные провокаторы, выработка антител к тканям сосудистой стенки и образование иммунных комплексов, которые взаимодействуют с ней. Предполагается, что иммунные комплексы причастны к разрушению сосудистой стенки.

Клиническая картина

Начальными симптомами являются:

лихорадка (одновременно появляющиеся повышение температуры тела и озноб);
прогрессирующая потеря веса;
боли в мышцах и суставах.

При дальнейшем развитии патологии возникают признаки поражения многих органов и тканей:

ухудшение и потеря зрения;
боли в животе;
диспепсические признаки – понос, тошнота, рвота;
бронхоспазм;
омертвение мягких тканей.

От чего зависит лечение узелкового полиартериита? Клинические рекомендации базируются на озвученных проявлениях.

Узелковый полиартериит: диагностика

Диагноз ставят на основании очень разных жалоб пациентов, с учетом наличия или отсутствия лекарственной аллергии, а также данных дополнительных методов исследования.

Легко ли выявляется узелковый полиартериит? Диагностика зависит от умения врача связать проявления со стороны различных органов и систем с этим видом поражения.

Значение в диагностике имеют:

потеря веса больше чем на 4 кг, которая не зависит от питания;
повышение диастолического давления больше 90 мм рт. ст.;
выявление антител к вирусу гепатита B;
нарушения, выявленные при артериографии;
данные биопсии – забора тканей сосудистой стенки с последующим изучением под микроскопом.

Лечение узелкового полиартериита и прогноз

В основе рекомендаций при узелковом полиартериите – применение кортикостероидных препаратов. Для купирования осложнений рекомендуют назначать цитостатические препараты.

Прогноз крайне сложный, если не назначено адекватное лечение. Заболевание развивается очень быстро, практически молниеносно. Летальный исход может наступить из-за:

почечной недостаточности;
омертвения и прободения кишечной стенки;
критического поражения сердечно-сосудистой системы.

Если лечение кортикостероидами не назначено, то на протяжении 5 лет с момента развития болезни выживает 13% пациентов, если назначено – 40%, но у таких больных наступает стойкая инвалидизация.

Узелковый периартериит

Узелковый периартериит — ведущее к прогрессирующей органной недостаточности воспалительное поражение артериальной стенки сосудов мелкого и среднего калибра с образованием микроаневризм.

Эпидемиология

Из-за редкости заболевания его эпидемиология изучена слабо. Ежегодно регистрируется 0,2-1 случай на 100 000 населения. Средний возраст начала заболевания 48 лет. Мужчины заболевают в 3-5 раз чаще, чем женщины.

Этиология

Однозначной причины заболевания нет. В настоящее время выявлено два основных фактора:

непереносимость лекарств;
персистирование вируса гепатита B.

Насчитывается уже около сотни медицинских препаратов, которые удалось связать с возникновением узелкового периартериита.

У 30-40% больных в крови был обнаружен поверхностный антиген гепатита B (HBsAg) или иммунные комплексы включающие его, а также другие антигены гепатита B (HBeAg) и антитела к антигену HBcAg, образующиеся при репликации вируса. Известно, что во Франции частота HBV-ассоциированного узелкового полиартериита снизилась с 36% в начале 1980-х годов до менее 5% в 2000-х годах, что обусловлено массовой вакцинацией против гепатита B.

Также у 5-12% больных обнаруживается вирус гепатита C, однако его роль возникновении заболевания пока не доказана. Рассматриваются и другие вирусы: ВИЧ, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, краснухи, парвовирус В 19, человеческий Т-лимфотропный вирус 1 типа, но их роль пока не доказана.

Также опубликованы отдельные наблюдения о возникновении симптомов узелкового полиартериита после введения вакцины против гепатита B, гриппа.

Ещё один предполагаемый этиологический фактор — наследственная предрасположенность, но установить связь с определённым HLA-антигеном пока не удалось.

Патогенез

Патогенез заключается в гипераллергической реакции организма в ответ на этиологические факторы, аутоиммунной реакции антиген-антитело (в том числе к сосудистой стенке), формировании иммунных комплексов.

Так как клетки эндотелия имеют рецепторы для Fc-фрагмента IgG и первой фракции комплемента Clq, это облегчает взаимодействие иммунных комплексов с сосудистой стенкой. Иммунные комплексы откладываются в сосудистой стенке, что приводит к развитию в ней иммунного воспаления.

Сформировавшиеся иммунные комплексы активируют комплемент, из-за чего происходит повреждение сосудов, а также образование хемотаксических веществ, которые привлекают в очаг поражения нейтрофилы. Они фагоцитируют иммунные комплексы, однако при этом происходит выделение лизосомальных протеолитических ферментов, повреждающих структуры сосудистой стенки. Также нейтрофилы способны прилипать к эндотелию и выделять в присутствии комплемента активированные кислородные радикалы, усугубляющие повреждения сосудов.

Также усиливается выделение эндотелием факторов, способствующих свёртыванию крови и тромбообразованию в воспалённом сосуде.

Клиническая картина

Заболевание обычно начинается с общих синдромов: постоянная лихорадка, прогрессирующее похудение, мышечно-суставные боли.

Лихорадка встречается у 95-100% больных, обычно неправильного типа, не реагирующая на антибиотики, но исчезающая при кортикостероидах. Как правило исчезает в дальнейшем, при появлении органной патологии.

Похудение при узелковом периартериите патогномично. В некоторых случаях масса тела уменьшается на 30-40 кг за несколько месяцев, а степень кахексии выше, чем при онкологических заболеваниях.

Миалгии и, реже, артралгии встречаются в начале заболевания. Проявляются характерными болями в икроножных мышцах и крупных суставах.

При развитии узелкового периартериита наиболее часто встречаются органные патологии пяти типов. Они и определяют специфическую клиническую картину болезни.

Поражение сосудов почек встречаются у 75-90% больных. Появление симптомов свидетельствует о глубокой стадии течения заболевания. Обычно развивается артериальная гипертензия, стабильная, упорного течения, приводящая к тяжёлой ретинопатии и даже потере зрения.

В моче наблюдается протеинурия (1—3 г в сутки), микрогематурия, изредка макрогематурия.

У некоторых больных происходит разрыв аневризматически расширенного сосуда с образованием околопочечной гематомы.

Поражение почек при хроническом узелковом периартериите обычно приводит к развитию почечной недостаточности в течение 1-3 лет.

При поражении сосудов органов и тканей брюшной полости симптомы нередко проявляются уже на ранних стадиях заболевания. Характерны боли в животе, разлитого характера, упорные, нарастающие по интенсивности.

Также характерны диспептические явления: обычно диарея с частотой стула до 6-10 раз в сутки с примесью крови. Встречаются анорексия, тошнота, рвота.

Вследствие перфорации язвы или гангрены кишечника нередко развивается перитонит. Возможны желудочно-кишечные кровотечения.

У 50-70% происходит поражение венечных сосудов сердца, хотя и обычно не сопровождающееся ангинозными болями.

Развиваются инфаркты миокарда, в основном мелкоочаговые. Быстро прогрессирует кардиосклероз, что приводит к нарушениям ритма, проводимости, сердечной недостаточности.

Поражение лёгких встречается примерно у трети больных узелковым периартериитом.

Проявляется бронхоспазмами, гиперэозинофилией, эозинофильными лёгочными инфильтратами.

Типично развитие сосудистой пневмонии, характеризующейся кашлем со скудным количеством мокроты, изредка кровохарканием, нарастающими признаками дыхательной недостаточности.

Рентгенографическое исследование показывает резкое усиление сосудистого рисунка, напоминающее застойное лёгкое, инфильтрацию лёгочной ткани, преимущественно в прикорневых зонах.

Поражение периферической нервной системы встречается примерно у половины заболевших.

Проявляется развитием асимметричного моно- или полиневрита. Наблюдаются резкие боли, парестезии, иногда парезы. В основном поражаются нижние конечности. Иногда развивается картина полимиелорадикулоневрита с парезом кистей и стоп.

У некоторых больных (15-30 %) можно выявить узелковые образования (и давшие название болезни) по ходу сосудистых стволов. Иногда встречаются язвенно-некротические изменения кожи.

Иногда поражение периферических сосудов при узелковом периартериите может привести к некрозу мягких тканей и развитию гангрены.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании анамнеза (лекарственная аллергия, персистирование вируса гепатита B), типичной полисиндромной клинической картины заболевания, результатов лабораторных исследований.

Однако лабораторные исследования при узелковом периартериите неспецифичны. Их диагностическая ценность невелика, показатели отражают главным образом степень активности процесса.

Различаются следующие диагностические критерии узелкового периартериита:

Похудение больше чем на 4 кг — потеря массы тела 4 кг и более с начала заболевания, не связанная с особенностями питания
Сетчатое ливедо — ветвистое изменение рисунка кожи на конечностях и туловище
Болезненность в яичках — ощущение болезненности в яичках, не связанное с инфекцией, травмой
Миалгии, слабость или болезненность в мышцах ног — диффузные миалгии (исключая плечевой пояс или поясничную область) или слабость и болезненность в мышцах нижних конечностей
Мононеврит или полинейропатия — развитие соответствующих неврологических проявлений
Диастолическое артериальное давление больше 90 мм рт. ст — повышение артериального давления
Повышение уровня мочевины или креатинина в крови — содержание мочевины больше 14.4 ммоль/л (40 мг%) или креатинина больше 133 мкмоль/л (1.5 мг%), не связанные с дегидратацией или обструкцией мочевыводящих путей
Вирус гепатита B — наличие HBsAg или антител к нему в сыворотке крови
Артериографические изменения — аневризмы или окклюзии висцеральных артерий при артериографии, не связанные с атеросклерозом, фибромышечной дисплазией и другими невоспалительными заболеваниями
Биопсия мелких и средних артерий — гранулоцитарная и мононуклеарно-клеточная инфильтрация стенки сосуда при морфологическом исследовании

Наличие 3 и более любых критериев позволяет поставить диагноз узелкового периартериита.

Лечение

Основой лечения являются глюкокортикоиды, которые наиболее эффективны при ранних стадиях заболевания. При длительном применении преднизолона наблюдается стабилизация гипертензии, прогрессирование ретинопатии и почечной недостаточности. При остром течении возможно парадоксальное действие кортикостероидов с развитием множественных инфарктов. Также кортикостероиды могут резко ухудшить течение синдромов злокачественной гипертензии. Для снижения осложнений рекомендуется также применять цитотоксические препараты — циклофосфан и азатиоприн.

Прогноз

При отсутствии лечения прогноз крайне неблагоприятен. Болезнь протекает молниеносно, или с периодическими обострениями на фоне неуклонного прогрессирования. Причиной смерти становятся почечная недостаточность, поражения ЖКТ (особенно инфаркт кишечника с перфорацией), сердечно-сосудистые патологии. Часто поражение почек, сердца и ЦНС усугубляется за счёт упорной артериальной гипертонии, с которой связаны поздние осложнения.

Пятилетняя выживаемость без лечения не превышает 13%, при лечении кортикостероидами достигает 40%. Трудовой прогноз сомнителен из-за стойкости осложнений болезни — периферических и центральных параличей, тяжёлой гипертонии, поражения сердца и других.

Вопросы и ответы

Именно у монгольского касатика тонколистного, произрастающего в пустыне Гоби, содержатся флавоноиды с нефропротективным действием. Это уникальное растение, которое не культивируется.

Публикации в СМИ

Узелковый полиартериит (УП) — заболевание артерий мелкого и среднего калибра с образованием микроаневризм и вторичным поражением органов и тканей. Статистические данные. Распространённость: 0,7–6,3 на 100 000 населения. Средний возраст 38–43 года. Мужчины старше 40 лет болеют в 3 раза чаще.
Этиология • Вирусы гепатита В (30–80% случаев, на любой стадии гепатита без корреляций с его активностью) и С • ВИЧ • Парвовирус В19 • HTLV • ЛС (сульфаниламиды, пенициллины, йодиды, тиоурацил, препараты висмута, тиазидные диуретики, гуанитидин) • Очень редко вторичный УП развивается на фоне ревматоидного артрита или синдрома Шёгрена.
Патогенез. Механизм повреждения сосудистой стенки при УП не ясен. Характерно поражение артерий мышечного типа с развитием некротизирующего панваскулита, возможно образование аневризм. Следствиями васкулита являются инфаркты, кровоизлияния, рубцы. Воспалению сосудов сопутствует нарушение реологических свойств крови, тромбозы, ДВС-синдром.

Клиническая картина
• Общие проявления •• Лихорадка •• Миалгии, наиболее часто — в икроножных мышцах •• Снижение массы тела (вплоть до кахексии) коррелирует с активностью процесса.
• Транзиторный мигрирующий артрит суставов крупной и средней величины, без деформаций.
• Поражение почек •• Изолированный мочевой синдром: протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия (не связана с инфекцией) •• Артериальная гипертензия: на ранних стадиях связана с почечным васкулитом или инфарктом почки, на поздних стадиях — с поражением клубочков; гипертензивный синдром часто приобретает черты злокачественности •• Разрыв аневризм почечных артерий с развитием околопочечной гематомы (редко).
• Поражение нервной системы •• Комбинации периферических невритов берцовых, локтевых, лучевых, икроножных нервов. Особенности полиневрита при УП: асимметричность, преобладание двигательных нарушений, выраженный болевой синдром •• Синдром Гийена–Барре •• ЦНС: инфаркты мозга, судороги, психозы.
• Поражение ССС •• Аритмии •• Коронариит с ишемическим синдромом, возможен ИМ, чаще безболевой •• Сердечная недостаточность.
• Кожа •• Геморрагическая пурпура •• Узелки (аневризматическое изменение артерий) •• Сетчатое ливедо («мраморная кожа»).
• Абдоминальный синдром является следствием васкулита сосудов брюшной полости •• Панкреатит •• Перфорация язв тонкого кишечника •• Некроз жёлчного пузыря.
• Орхит, эпидидимит (чаще при HBV-ассоциированном УП).
• Поражение глаз: конъюнктивит, ирит, окклюзия центральной артерии сетчатки.
• Лёгкие (редко): лёгочный васкулит, интерстициальная пневмония.

Лабораторные данные • Исследование крови: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, увеличение концентрации мочевины в сыворотке крови, анемия (редко) • Исследование мочи: протеинурия, гематурия • Исследование: Аг гепатита В (50% случаев); РФ в низком титре или отсутствует; АНАТ в низком титре или отсутствуют; гипокомплементемия при поражении почек или кожи.
Инструментальные данные • Биопсия вдвое информативна с участков поражённой кожи или мышц • Рентгенография суставов: без изменений • Висцеральная ангиография — микроаневризмы поражённых артерий.
Диагностическая тактика. Нозологическое своеобразие клинической картине УП придают асимметричный двигательный полиневрит, полиорганная симптоматика (коронариит с развитием безболевого ИМ, специфические формы поражения почек и органов ЖКТ и пр.).
Диагностические критерии (Американская Ревматологическая Ассоциация, 1990) • Снижение массы тела более 4 кг, не связанная с другими причинами • Livedo reticularis • Боль в яичках, не связанная с инфекцией, травмой или другими причинами • Миалгии (слабость или болезненность в мышцах нижних конечностей) • Мононеврит, полиневропатия или сочетание мононевритов • Диастолическое АД выше 90 мм рт.ст • Повышение концентрации креатинина сыворотки крови более 132,5 мкмоль/л, не связанное с дегидратацией или обструкцией мочевых путей • Наличие маркёров HBV в крови • Изменения, обнаруживаемые при артериографии: аневризмы или окклюзия висцеральных артерий, не связанные с атеросклерозом, фибромышечной дисплазией и другими невоспалительными заболеваниями • Гистологическое исследование артерий мелкого и среднего калибра демонстрирует гранулоцитарную и мононуклеарную инфильтрацию стенок артерий. Для постановки диагноза необходимо обнаружение 4 критериев. Чувствительность 98,9%, специфичность 95,2%.
Дифференциальная диагностика • Микроскопический полиартериит (поражение почек без артериальной гипертензии, но с быстрым развитием почечной недостаточности, иногда — с нефротическим синдромом; при биопсии обнаруживают поражение капилляров) • Гранулематоз Вегенера (при УП отсутствуют язвенно-некротический ринит, синусит, ларингит) • Синдром Черджа–Стросс: бронхиальная астма, лихорадка, эозинофилия >10%, мононевриты или полиневриты, мигрирующие лёгочные инфильтраты, на биопсии — периваскулярные инфильтраты, содержащие эозинофилы.
Осложнения • Гангрена конечностей • Инфаркты внутренних органов • Внутриорганные кровотечения вследствие разрыва аневризм.

ЛЕЧЕНИЕ
Общая тактика Необходима иммунодепрессивная терапия, её отсутствие ухудшает прогноз 5-летней выживаемости в 8 раз. Тем не менее, иммунодепрессивная терапия затрудняет саногенетический иммунный ответ в условиях HBV-инфекции, что требует особого подхода к этой группе пациентов.
Диета. Циклофосфамид следует назначать на фоне приёма большого количества жидкости для предупреждения развития геморрагического цистита.
Лекарственное лечение • ГК применяют в высоких дозах. Предлагается стартовая пульс-терапия метилпреднизолоном (по 1 г/сут в/в в течение 3 последовательных дней) с последующим переходом на преднизолон 1 мг/кг внутрь ежедневно до наступления клинического эффекта (в среднем — на 1 мес). Затем дозу постепенно уменьшают до поддерживающей (10 мг/сут), а затем полной отмены (общая продолжительность лечения 12–24 мес и могут быть короче, если ГК применяют в комбинации с иммунодепрессантами.
• Циклофосфамид предпочтительнее применять в/в в индивидуально подобранном режиме по 0,5–2,5 г 1 р/нед или 1 р/мес (например, по 0,6 г/м2 ежемесячно в течение года). При выборе дозы ориентируются на состояние почечной функции и состоятельность костного мозга. Развитие побочных эффектов циклофосфамида (рак мочевого пузыря, геморрагический цистит, бесплодие, подавление функций костного мозга) коррелирует с суммарной дозой. На фоне лечения циклофосфамидом, особенно в сочетании с ГК, высока вероятность развития вторичных инфекций.
• Для случаев HBV-зависимого УП предложено применение преднизолона в дозе 1 мг/кг/сут в течение 1 нед, быстрой отмены его в течение второй недели и последующей антивирусной терапии •• рекомбинантный ИФН — курсами по 12 нед или непрерывно в течение года • НПВС — при суставном синдроме.
• Ингибиторы АПФ, например каптоприл 75–150 мг/сут, эналаприл 20–40 мг/сут — при наличии артериальной гипертензии при условии отсутствия стеноза почечных артерий.
Немедикаментозная терапия. Плазмаферез показан при рефрактерном течении УП, HBV-зависимом УП и пациентам, находящимся на гемодиализе.
Хирургическое лечение показано при развитии почечной недостаточности (нефрэктомия, трансплантация донорской почки) и тромбозе брыжеечных артерий.
Прогноз. Неблагоприятные прогностические факторы • уровень креатинина сыворотки крови >140 мкмоль/л • протеинурия >1 г/л • вовлечение в патологический процесс ЖКТ • поражение сердца • симптомы со стороны ЦНС.
Наибольшую опасность представляют перфорация кишечника и злокачественная артериальная гипертензия.
Синонимы • Болезнь Куссмауля–Майера • Панартериит нодозный • Периартериит нодозный • Периартериит узелковый • Полиартериит нодозный.
Сокращение. УП — узелковый периартериит.

МКБ-10 • M30 Узелковый полиартериит и родственные состояния

Код вставки на сайт

Полиартериит узелковый

МКБ-10 • M30 Узелковый полиартериит и родственные состояния

Узелковый полиартериит (УПА)

Узелковый полиартериит представляет собой системный некротизирующий васкулит, который обычно поражает мышечные артерии среднего размера и иногда мелкие мышечные артерии, что приводит к вторичной ишемии тканей. Наиболее часто поражаются почки, кожа, суставы, мышцы, периферические нервы и желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), но может быть вовлечен любой орган. В то же время легкие обычно не страдают. Заболевание, как правило, начинается с общих проявлений (например, с лихорадки, утомляемости). Для диагностики требуется биопсия или артериография. Лечение глюкокортикоидами и иммунодепрессантами часто бывает эффективным.

Узелковый полиартериит (УПА) встречается редко (от 2 до 33 случаев на миллион). В основном эта болезнь поражает людей среднего возраста, заболеваемость увеличивается с возрастом и достигает пика в 50-60 лет.

Этиология УПА (узелкового полиартериита)

В большинстве случаев этиология заболевания неизвестна. Примерно у 20% больных выявляется гепатит В или С.

Причина узелкового полиартериита неизвестна, но, вероятно, в развитии болезни участвуют иммунные механизмы. Вариабельность клинических и морфологических признаков указывает на существование многих патогенетических механизмов. Развитие УПА может быть связано с медикаментозной терапией. Предрасполагающий антиген обычно не выявляется. У пациентов с определенными видами лимфом, лейкозов, ревматоидным артритом Ревматоидный артрит (РА) Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное аутоиммунное заболевание, поражающее прежде всего суставы. Патологические изменения при РА опосредовано цитокинами, хемокинами и металлопротеиназами. Прочитайте дополнительные сведения может развиться системный васкулит, сходный с УПА (иногда называемый вторичным УПА).

Патофизиология УПА

УПА характеризуется сегментарным трансмуральным некротизирующим воспалением артерий мышечного типа, наиболее часто в участках бифуркаций. В отличие от других васкулитов при УПА не вовлекаются посткапиллярные венулы и вены. Обычно имеются изменения на всех стадиях развития. На ранней стадии инфильтраты содержат полиморфно-ядерные лейкоциты, иногда эозинофилы, позднее они состоят из лимфоцитов и плазматических клеток.

Гранулематозное воспаление не возникает. Пролиферация интимы со сторичным тромбозом и окклюзией приводит к инфарктам органов и тканей. Ослабление стенок артерий мышечного типа может сопровождаться формированием аневризм и расслоением артериальных стенок. Репаративный процесс сопровождается нодулярным фиброзом адвентиции.

Наиболее характерно поражение почек, кожи, периферических нервов, суставов, мышц и желудочно-кишечного тракта. Часто вовлекаются печень и сердце. Возможны ишемия и инфаркт почки, но гломерулонефрит не относится к числу признаков УПА. Пурпура (как правило, в результате воспаления мелких сосудов) не является характерной для УПА.

Симптомы и признаки узелкового полиартериита (PAN)

Симптоматика УПА сходна с таковой при многих болезнях. Течение может быть острым и пролонгированным, подострым с летальным исходом через несколько месяцев или бессимптомным, хроническим и истощающим. Симптоматика УПА в основном определяется локализацией и тяжестью артериита, а также выраженностью вторичной ишемии. Возможно поражение только одного органа или системы.

Заболевание обычно начинается с лихорадки, утомляемости, потливости по ночам, снижения аппетита и массы тела, общей слабости. Часто развиваются миалгии с очаговым ишемическим миозитом и артралгиями. Отмечается болезненность пораженных мышц, может отмечаться мышечная слабость. Возможен артрит.

Симптоматика значительно варьирует в зависимости от преимущественного поражения того или иного органа или системы:

Периферическая нервная система: у пациентов обычно отмечается асимметричная периферическая нейропатия, например, множественная мононевропатия Множественная мононейропатия Множественная мононейропатия характеризуется сенсорными нарушениями и мышечной слабостью в зоне иннервации ≥ 2 пораженных периферических нервов. (См. также Обзор заболеваний периферической нервной. Прочитайте дополнительные сведения (множественный мононеврит) с моторными и сенсорными нарушениями малоберцового, срединного или локтевого нервов. При поражении дополнительных нервных стволов может формироваться картина дистальной симметричной полинейропатии.

Центральная нервная система: возможны головная боль и судороги. В некоторых случаях возникают ишемические или геморрагические инсульты, иногда связанные с артериальной гипертензией.

Почки: при поражении средних и малых почечных артерий могут возникать артериальная гипертензия, олигурия, уремия и неспецифические изменения мочевого осадка с гематурией и протеинурией без клеточных цилиндров. Артериальная гипертензия может быстро прогрессировать. Разрыв аневризмы почечной артерии приводит к формированию периренальной гематомы. В тяжелых случаях возникают множественные инфаркты почек с болями в пояснице и макрогематурией. Ишемия и инфаркты почек могут приводить к почечной недостаточности.

Желудочно-кишечный тракт: васкулит сосудов печени и желчного пузыря сопровождается болями в правом подреберье. Возможна перфорация желчного пузыря с развитием острого живота. Васкулит брыжеечных артерий среднего калибра вызывает боли в животе, тошноту, рвоту (с кровавым поносом или без него), мальабсорбцию, перфорацию кишечника и острый живот. Могут развиваться аневризмы артерий печени или кишечника.

Сердце: у некоторых пациентов развивается поражение коронарных артерий, которое обычно бывает асимптоматическим, но может сопровождаться болями. Сердечная недостаточность может быть обусловлена ишемической или гипертензивной кардиомиопатией.

Кожа: могут возникать сетчатое ливедо, кожные язвы, болезненные эритематозные узлы, буллезные или везикулярные высыпания, некроз и гангрена пальцев кистей или стоп, или сочетанное поражение. Узлы при УПА напоминают узловатую эритему Узловатая эритема Узловатая эритема – это специфическая форма панникулита, характеризующаяся формированием болезненных пальпируемых подкожных узелков красного или фиолетового цвета на голенях и иногда в других. Прочитайте дополнительные сведения

Гениталии: возможен орхит с тестикулярными болями и болезненностью.

Диагностика узелкового периартериита (болезнь Куссмауля)

Артериография, если нет пораженной ткани, доступной для биопсии

Диагностирование УПА может быть затруднено из-за неспецифичности результатов анализов. Диагноз следует подозревать у пациентов с различными комбинациями симптомов неясной этиологии, таких как лихорадка, боль в суставах, подкожные узелки, язвы кожи, боли в животе или конечностях, внезапно появившийся симптом "свисающей" кисти или стопы, быстро развивающаяся гипертония. Для уточнения диагноза клинические признаки сопоставляют с данными лабораторного исследования, что позволяет исключить другие заболевания.

Диагноз узелкового полиартериита подтверждается по данным биопсии при выявлении некротизирующего артериита или с помощью артериографии, которая показывает типичные аневризмы артерий среднего калибра. При магнитно-резонансной ангиографии можно обнаружить микроаневризмы, но некоторые изменения не выявляются из-за слишком малого размера. В связи с этим магнитно-резонансная ангиография не относится к числу основных диагностических тестов.

Биопсия клинически непораженной ткани часто бесполезна, так как заболевание имеет очаговый характер; должна быть проведена биопсия ткани, на поражение которой указывают данные клинического исследования. Образцы предположительно пораженной подкожной клетчатки, икроножного нерва и мышцы являются более предпочтительными, чем образцы, взятые из почек или печени; биопсия почек и печени может быть ложноотрицательной из-за ошибки в месте отбора, она иногда приводит к кровотечению из недиагностированых микроаневризм. В отличие от гранулематоза с полиангиитом (ГПА), биопсия вряд ли покажет выраженное паренхиматозное воспаление.

Если клинические признаки минимальны или отсутствуют, электромиография и исследование нервной проводимости помогают определить место для биопсии мышцы или нерва. При наличии кожных изменений показана биопсия кожи, включая глубокие ее слои и подкожную клетчатку. (Биопсия поверхностных слоев кожи дает ошибочные результаты). Хотя микроскопические изменения в яичках встречаются часто, их биопсию не следует выполнять при отсутствии соответствующей симптоматики и наличии других доступных мест для биопсии. Кроме того, мужчины могут отказаться от такой процедуры.

Данные лабораторных тестов неспецифичны. Лейкоцитоз до 20 000-40 000/мкл (20-40 × 10 9 /л), протеинурия и микрогематурия являются наиболее частыми изменениями. Возможны тромбоцитоз, значительное повышение скорости оседания эритроцитов, анемия, обусловленная кровопотерей или почечной недостаточностью, гипоальбуминемия и повышение уровня сывороточных иммуноглобулинов. Аспартатаминотрансфераза и аланинаминотрансфераза часто слегка повышенны. Показаны тесты на гепатит В и С. Поскольку гломерулонефрит не является отличительной чертой PAN, эритроцитарные цилиндры в образцах мочи не определяются.

Другие тесты (например, определение антинейтрофильных цитоплазматических антител [АНЦА], ревматоидного фактора, антициклического цитруллинированного пептида [анти-ЦЦП], антинуклеарного фактора [AНФ], уровней комплемента С3 и С4, криоглобулинов, ядерных антигенов и антител к экстрагируемым ядерным антигенам, таким как анти-Smith, анти-Ro/SSA, анти-La/SSB, и анти-RNP), могут указывать на другие диагнозы, такие как ревматоидный артрит, системная красная волчанка или синдром Шегрена.

Прогноз при ПАН

Без лечения 5-летняя выживаемость составляет 15%. С лечением 5-летняя выживаемость составляет более 80%, но может быть ниже для больных с гепатитом В. Прогноз лучше, если ремиссии удается достичь в течение 18 месяцев после установления диагноза. Рецидивы менее частые, чем при других видах васкулитов.

Периартериит узелковый

Узелковый периартериит — очень редкое аутоиммунное заболевание с воспалением мелких и средних артерий. Воспаление приводит к повреждению стенок кровеносных сосудов. Причина пока неизвестна. Патология также называется узелковым полиартериитом, болезнью Куссмауля-Майера. Если поврежденные кровеносные сосуды закупориваются тромбом, существует риск серьезных осложнений, таких как инфаркт миокарда или инсульт.

Узелковый полиартериит (узелковый периартериит, узелковый панартериит, УПА) — заболевание, связанное с воспалением мелких и средних артерий. Оно может поражать множество органов и вызывать различные симптомы. Термин «болезнь Куссмауля-Майера» восходит к именам врачей, впервые описавших болезнь в 1866 году.

Воспаление кровеносных сосудов обобщается термином «васкулит». Оно относится к группе воспалительных ревматических заболеваний, при которых иммунная система атакует эндогенные вещества и собственные ткани (аутоиммунное заболевание). При васкулите поражаются сосуды, что приводит к нарушению кровообращения. Причина этого неясна.

При узелковом периатрериите особенно страдают мелкие и средние артерии: воспаление затрагивает все слои стенок кровеносных сосудов и со временем разрушает их. В результате образуются выпячивания (аневризмы) и сужения сосудов (стенозы). Если в этой области образуются сгустки крови (тромбозы), ткань после очага воспаления страдает от ухудшения кровообращения и может отмирать.

В принципе, узелковый полиартериит может поражать каждый орган, иногда даже несколько органов одновременно. Тем не менее, он в первую очередь вызывает повреждение артерий желудочно-кишечного тракта, мышц и нервной системы. Если изменения происходят в сосудах кожи, становятся видны ряды воспалительных узелков, преимущественно на голенях и предплечьях. Для этой патологии однако, характерно сохранение легочных сосудов.

Без лечения заболевание опасно для жизни. Однако при соответствующей терапии большинство пациентов длительно живут без симптомов.

УПА — очень редкое заболевание: примерно 1,6 из каждого миллиона человек ежегодно заболевают узелковым полиартериитом. Он возникает в основном в среднем возрасте, и на момент постановки диагноза больным в среднем 40-50 лет. Мужчины болеют примерно в два раза чаще, чем женщины.

Причины

Причина периартериита до конца не выяснена. Врачи предполагают, что в развитии болезни работают несколько взаимовлияющих факторов.

Примерно у 20% всех больных есть признаки инфекции, вызванной вирусом гепатита В, значительно реже — гепатитом С. В результате этой инфекции образуются так называемые «иммунные комплексы» (соединения компонентов вируса и антитела), которые откладываются в сосудистой стенке мелких и средних сосудов и вызывают там воспаление (иммунокомплексный васкулит).

Ткань сильно повреждается, в результате чего происходит сужение или выпячивание (аневризма) стенок сосудов. Если пораженный сосуд полностью закрывается, ткань перестает снабжаться кровью и отмирает (инфаркт).

Другими — очень редкими — триггерами образования таких иммунных комплексов являются вирус ВИЧ и парвовирус B19.

Еще реже заболевание связано с приемом некоторых лекарственных препаратов или с врожденными иммунными дефектами (ослаблением или отсутствием иммунной защиты).

Однако у большинства пациентов причина остается невыясненной. В таком случае врачи говорят об идиопатическом узелковом полиартериите (ранее его также называли классическим).

Симптомы узелкового периартериита

В начале узелкового полиартериита обычно заметны неспецифические симптомы, такие как потеря веса, лихорадка и утомляемость. Другие распространенные жалобы — это ночная потливость и потеря аппетита. Каждый третий пациент жалуется на боль в суставах или мышцах. На коже выявляются красные пятна или синеватые прожилки в виде гирлянд. Пострадавшие люди обычно чувствуют себя очень плохо.

Другие симптомы зависят от того, какие кровеносные сосуды поражены и какие органы в результате повреждаются. Поскольку панартериит может возникнуть практически в любом месте тела, инфаркты возможны во всех частях тела или органах.

Нервная система: Повреждение нервов вызывает боль и паралич. Это выявляют у 50-70% всех пациентов с периартериитом. Признаками нарушения кровообращения головного мозга являются параличи, нарушения речи, головокружение, головные боли, рвота, судороги (эпилепсия) или психозы. При поражении сосудов головного мозга может возникнуть инсульт.

Мышцы и кожа: в 50% случаев поражаются также мышцы и кожа. На коже в области локтей, голеней и лодыжек обычно пальпируются синюшно-красноватые узелки (узлы) размером от проса до горошины. Это типичные признаки узелкового полиартериита.

Нарушения кровообращения могут вызвать серьезное повреждение тканей в пораженной области — раны, отмирание пальцев рук или ног. Другой особенностью считается сетчатое светло-фиолетовое изменение цвета кожи (Livedo racemosa).

Почки поражаются почти в 50% случаев. Если кровеносные сосуды в почках повреждены, у пациентов часто бывает высокое кровяное давление. Стойкие нарушения кровообращения или полная окклюзия почечных артерий часто приводят к полной утрате функции (почечной недостаточности).

Сердце: у большинства пациентов заболевание поражает коронарные артерии, снабжающие кровью сердце. Сужения заметны по таким симптомам, как боль в груди или сердечная аритмия. Полная закупорка может привести к инфаркту миокарда.

Желудочно-кишечный тракт: Если периартериит поражает желудочно-кишечный тракт, наиболее распространенными симптомами будут боль в животе, диарея, кровотечение в кишечнике или желтуха.

Легкие. Для узелкового полиартериита не характерно поражение легких. Однако сгустки крови могут попасть в легкие и вызвать там закупорку легочных сосудов (инфаркт легкого, тромбоэмболия легочной артерии).

Половые органы: мужчины с ПА часто испытывают боль в яичках.

Чем опасна болезнь, осложнения

Без терапии узелковый полиартериит обычно протекает тяжело, и прогноз в этих случаях неблагоприятный. При соответствующей терапии прогноз значительно лучше. Хотя примерно 25 лет назад это заболевание было в основном смертельным, выживаемость через пять лет в настоящее время составляет около 90 процентов. Прогноз зависит в первую очередь от того, какой орган поражен. При поражении почек, сердца, желудочно-кишечного тракта или нервной системы прогноз несколько хуже.

В целом, чем раньше диагностируется и лечится периартериит, тем легче предотвратить повреждение органов. Во многих случаях симптомы даже полностью исчезают.

Диагностика

Узелковый полиартериит — очень редкое заболевание, вызывающее разнообразные симптомы. По этой причине диагноз часто ставится поздно. Обычно пациентов консультирует терапевт или ревматолог. На подробной первичной консультации врач расспрашивает о текущих симптомах (анамнезе) и осматривает пациента на наличие внешних признаков заболевания. При подозрении на узелковый периартериит врач проведет дополнительные анализы.

Анализы крови. В случае периартериита обычно наблюдаются высокие уровни воспаления в крови, повышенная скорость оседания крови и повышенное значение СРБ (С-реактивный белок). Характерно также повышенное количество лейкоцитов и тромбоцитов при снижении уровня гемоглобина. При поражении органов узелковым полиартериитом возможны соответствующие изменения (например, показателей печени, почек).

Чтобы исключить или подтвердить заражение вирусами гепатита, сдается кровь на соответствующие антитела.

Исследование сосудов (ангиография). С помощью ангиографии можно выявить такие повреждения кровеносных сосудов, как аневризма или стеноз. Для этого врач вводит пациенту контрастное вещество. Изменения становятся видны при последующем рентгенологическом исследовании. Однако окончательно исключить заболевание нельзя, даже если аневризмы не видны.

Образец ткани (биопсия). При обнаружении изменений в органах врач проводит биопсию. Он берет образец ткани из пораженного органа и исследует его под микроскопом на наличие типичных изменений.

Критерии ACR для классификации узелкового полиартериита.

Все упомянутые обследования дают врачу первоначальные указания на то, что это периартериит. Однако специфических тестов, позволяющих врачу поставить четкий диагноз заболевания, не существует. Если исключены другие заболевания, вызывающие сходные симптомы (например, ревматоидный артрит или системная красная волчанка), подозрение на УПА подтверждается.

Используя так называемые критерии ACR (названные в честь Американского колледжа ревматологов), врач дополнительно сужает диагностику. Для этого он анализирует десять критериев, говорящих за периартериит. Если применимы три из этих десяти критериев, диагноз узелкового полиартериита, по крайней мере, очень вероятен.

Потеря веса более чем на четыре килограмма с начала заболевания, не связанная с другими заболеваниями.

Типичные изменения кожи (Livedo racemosa).

Боль в яичках или отек неизвестной причины.

Мышечная боль (миалгия), ощущение тяжести в ногах.

Повышенное диастолическое артериальное давление > 90 мм рт.ст.

Повышенный креатинин сыворотки > 1,5 мг/дл.

Обнаружение вируса гепатита в анализах.

Аномалии ангиограммы (аневризмы, окклюзии).

Типичные изменения в образце ткани (биопсия).

Как лечить периартериит

Способ лечения узелкового полиартериита зависит от того, какой орган поражен. В случае острого заболевания терапию вначале проводят высокими дозами кортизона (обладающего сильным противовоспалительным действием) и иммунодепрессантами, такими как циклофосфамид. Они замедляют чрезмерно работающую иммунную систему. В тяжелых случаях иногда необходимо лечение плазмаферезом. Иммунные комплексы при прохождении через аппарат отфильтровываются из крови больного.

После неотложной терапии пациенты получают несколько более мягкие препараты, такие как азатиоприн или метотрексат (МТ), которые также подавляют сверхактивную иммунную систему.

Если одновременно присутствует инфекция вирусами гепатита, пациенты получают низкие дозы кортизона и противовирусные препараты, интерферон-альфа, видарабин, ламивудин или фамцикловир, для подавления размножения вирусов.

Ингибиторы АПФ обычно используются при высоком кровяном давлении, которое часто возникает при узелковом полиартериите.

Профилактика

Поскольку причины узелкового полиартериита до конца не изучены, специфическая профилактика невозможна. Однако вакцинация против гепатита В может снизить риск развития болезни.

Читайте также: