Вегетативное состояние и состояние минимального сознания

Добавил пользователь Skiper
Обновлено: 21.12.2024

Многие расстройства могут повлиять на сознание человека. Значительное место в этой широкой теме занимают вегетативные условия. Раньше вегетативное состояние использовалось для обозначения людей без сознания, жизненные функции которых поддерживались искусственно. В этой статье объясняются самые важные аспекты, которые нужно знать о вегетативном состоянии.

Что такое вегетативное состояние?

Чтобы лучше это объяснить, разделим мозг на две части. Полушарие головного мозга контролирует мысли и поведение, что позволяет осознавать свое окружение. В этом полушарии находим различные доли — лобную, височную, затылочную и теменную, с соответствующими функциями, выполняемыми нейронами, расположенными в коре полушария.

Промежуточный мозг, который состоит из таламуса и гипоталамуса, и ствола мозга, который контролирует жизненно важные функции. Например, циклы сна и бодрствования, температуру тела, дыхание, артериальное давление и частота сердечных сокращений.

Симптомы вегетативного состояния

Вегетативное состояние — это хроническое заболевание, которое возникает, когда полушария головного мозга перестают функционировать. Тогда человек перестает осознавать себя и то, что происходит вокруг него. Постоянное вегетативное состояние — это сложное неврологическое состояние, при котором пациенты кажутся бодрствующими, но не проявляют никаких признаков осознания себя и того, что происходит вокруг них.

Причины вегетативного состояния

Существует множество причин вегетативного состояния, так как оно может быть вызвано любым заболеванием, приводящим к повреждению головного мозга.

Обычно это происходит из-за того, что функционирование ствола и промежуточного мозга изменяется после действия возбудителя, но не связано с функционированием коры головного мозга или корковой функцией.

Наиболее частые причины:

Травма головы.
Нарушение, при котором снижается приток кислорода к мозгу — это остановка сердца или дыхания.
Цереброваскулярное заболевание, такое как повреждение церебральной артерии, препятствующее попаданию крови в мозг, что приводит к инсульту.
Другими причинами могут быть опухоли, кровотечение, инфекции головного мозга и деменция в конечной стадии, такая как болезнь Альцгеймера. Эти нарушения не влияют на примитивный мозг, но влияют на кору головного мозга.

Симптомы вегетативного состояния.

Люди в вегетативном состоянии могут делать вещи, которые заставляют думать, что они в сознании, например:

Они открывают глаза. Пациент может чередовать периоды сна с закрытыми и с открытыми глазами.
Они могут дышать, жевать, кашлять и издавать звуки.
Они могут реагировать на сильные раздражители, такие как шум, а иногда улыбаться или хмуриться.
Примитивный мозг поддерживает эти функции без активного сознания. Они являются результатом непроизвольных основных рефлексов, которыми обладают люди.

Чтобы определить, находится ли кто-то в сознании, необходимо проследить, являются ли его действия преднамеренными. Это намерение показывает, что этот человек по отношению к внешней среде:

Хотя пациент может открывать и закрывать глаза и двигать ими, он не делает этого ни с какой целью. Движения случайны и не зависят от конкретного стимула. Например, если у пациента открыты глаза, и поместить перед ними карандаш, он не будет следить за ним глазами, если им двигаете.
Больной не совершает свободных и осознанных движений. Если он делает жест или поднимает одну из конечностей, он делает это в ответ на сильный раздражитель. Например, он может проснуться и испугаться громкого шума. Но другие движения, которые он выполняет, являются примитивными рефлексами, такими как сосание, жевание, глотание.
Эти пациенты не могут говорить слова. Если пациент издает звук, это случайный или примитивный звук.
Если дан устный или письменный приказ, они на него не отвечают.
У больного недержание кала и мочи.
Пациенты ничего не осознают, но их сердце и легкие продолжают работать. Другими словами, они поддерживают кровяное давление, сердечную и дыхательную функцию.

Диагностика

Диагностика основана на оценке симптомов медицинскими работниками. Хотя у пациента могут быть все симптомы вегетативного состояния, медицинские работники должны кратко наблюдать за пациентом, чтобы подтвердить его состояние. Потому что некоторые признаки потери сознания можно не заметить. Визуализация может помочь точно определить, какая часть мозга была поражена, чтобы определить, можно ли назначить лечение. Чтобы узнать, есть ли у пациента какие-либо признаки сознания, врачи назначают такие тесты, как магнитно-резонансная томография (МРТ) и электроэнцефалограмма (ЭЭГ).

К сожалению, эти исследования не могут определить и доказать, находится ли пациент в сознании или нет. Они только показывают, есть ли активность мозга, о которой нельзя судить невооруженным глазом. Эти результаты могут повлиять на решения пациента о лечении, и его способность к выздоровлению или ее отсутствие.

Обычно через месяц вегетативное состояние считается постоянным. Однако специалисты считают, что причина вегетативного состояния, его продолжительность и возраст пациента являются факторами, способными изменить прогноз. Иногда также наблюдается выздоровление. Обычно оно минимальное, с очень серьезными последствиями и ухудшением качества жизни.

Лечение вегетативного состояния

Люди в вегетативном состоянии нуждаются в постоянном уходе. Врачи и лица, осуществляющие уход за ними, должны предоставить следующее:

Профилактические меры против проблем из-за иммобилизации. В определенных областях могут возникать язвы и контрактуры. Кровь собирается в венах, что приводит к образованию тромбов. Чтобы этого не произошло, пациента следует немного подвигать.
Правильное питание. Этих пациентов кормят через зонд, который вводится через рот / нос или непосредственно в желудок. Питательные вещества можно вводить внутривенно.
Пациентов и зонды для кормления следует тщательно очищать, чтобы избежать инфекций.

Вероятность выздоровления у этих пациентов очень мала. Врачи, родственники и комитет по этике больницы, должны обсудить, как с пациентом будут обращаться.

Также следует учитывать волю и желание пациента к этому лечению, если они известны или заявлены заранее.

Вегетативное состояние

Вегетативное состояние — отдельный вид нарушения сознания, характеризующийся сохранностью функций гипоталамуса и ствола мозга при грубой дисфункции мозговых полушарий. Представляет собой вариант выхода из глубокой комы. Признаки осознанности отсутствуют, характерны промежутки бодрствования, открытие/закрытие глаз, сохранность безусловных рефлексов. Вегетативное состояние диагностируется клинически. Дополнительно проводятся ЭЭГ, МРТ, ПЭТ, исследование ВП, мозговой гемодинамики. Лечение заключается в стимулировании возобновления работы полушарий, обеспечении адекватного питания и ухода, предупреждении возможных осложнений.

МКБ-10

Общие сведения

Термин «вегетативное состояние» (ВС) введён с 1972 г. «Вегетировать» означает жить, осуществляя все функции биологического организма, кроме социальной и интеллектуальной. В основе ВС лежит нарушение осознанности окружающего и своей личности, являющееся результатом дезинтеграции функций церебральной коры и подкорковых структур. Степень расстройства специалисты с области неврологии и реаниматологии оценивают по клиническим признакам при помощи специальных стандартизированных шкал. Сегодня медицина не владеет точными инструментальными способами оценки сознания. Невозможность реагировать на внешние стимулы однозначно не исключает вероятность их осознанного восприятия. Поэтому нельзя достоверно определить, воспринимает ли вегетатик речь окружающих, живёт ли он отдельной «внутренней» жизнью и т. п.

Причины вегетативного состояния

В основе синдрома лежит церебральная дисфункция, возникающая вследствие воздействия различных повреждающих мозг факторов. По характеру действия выделяют следующие виды этиофакторов:

Механические. Тяжёлые черепно-мозговые травмы: ушиб головного мозга, диффузное аксональное повреждение. Вызывают кому с переходом в вегетативное состояние в 50% случаев.
Метаболические: гипоксия и острые интоксикации. Гипоксическое поражение мозга развивается в результате обширного ишемического инсульта, остановки сердца, асфиксии, значительной артериальной гипотонии, отравления угарным газом. Токсическое повреждение церебральных структур наблюдается при передозировке наркотических средств, воздействии нейротропных ядов, острых дисметаболических состояниях (уремия, печёночная кома, гипер- или гипогликемия при сахарном диабете).
Органические. Обусловлены структурными изменениями церебральных тканей. Включают опухоли головного мозга, внутричерепные кровоизлияния, инфекционные поражения (энцефалит, менингит).

Патогенез

Воздействие указанных этиологических факторов провоцирует разрыв связей между корой, ретикулярной формацией и подкорковыми центрами. Развивается кома. Выход из комы обусловлен возобновлением работы утраченных церебральных взаимосвязей, образованием новых межнейрональных контактов, усиленным функционированием сохранившихся синапсов, реактивацией нейротрансмиттеров. Результатом является «реакция пробуждения» — пациент открывает глаза. Далее происходит постепенное восстановление сознания. Вегетативное состояние возникает, если восстановительные процессы задерживаются на этапе «пробуждения». Предположительно, это обусловлено патологическим протеканием процессов реинтеграции.

Морфологически ВС характеризуется диффузными некротическими изменениями коры и таламуса, распространённым поражением подкоркового вещества. Реже наблюдается церебральная атрофия, демиелинизация подкорковых структур. Отдельные авторы высказывают предположение, что ведущую роль в патогенезе ВС играет активация апоптоза — удаления организмом дефектных клеток.

Симптомы вегетативного состояния

ВС характеризуется сохранением всех витальных функций: адекватной сердечно-сосудистой деятельности, дыхания, пищеварения. Отсутствует контакт с окружающим и признаки осознания происходящего вокруг. Утрачены осознанные реакции на раздражители, целенаправленные двигательные акты. Пациент может совершать движения в рамках безусловных рефлексов: проявлять нецеленаправленную двигательную активность в ответ на болевой импульс, захватывать предмет, прикасающийся к кисти. Сохранены жевательный, глотательный рефлексы. Больной совершает жевательные движения, проглатывает помещённую в рот еду, зевает, производит скрежет зубами. Способен моргать, непроизвольно двигать глазами. Слёзопродукция сохраняется.

Вегетативное состояние отличается наличием периодов бодрствования, когда пациент открывает глаза. Открытие глаз отмечается при вспышках света, громких звуках. Речь отсутствует, наблюдается вокализация — способность производить отдельные звуки. Болевое воздействие иногда вызывает стон или вздохи. Медленные спонтанные движения глазных яблок следует отличать от осознанного слежения взглядом. Наряду с гортанными звуками и вздохами они вызывают у родственников вегетатика ложное впечатление восстановления осознанности.

Продолжительность ВС варьирует от нескольких месяцев до десятка лет. Выделяют 2 стадии. При сохранении симптоматики свыше 1 мес. говорят о персистирующем ВС. Длительность симптомов >3 мес. при нетравматическом генезе и >12 мес. при травматическом относится к перманентному ВС. Выход пациентов из состояния вегетатика происходит через состояние малого сознания. Первые признаки: фиксация взгляда, слежение взором, исполнение простых просьб (показать язык, сжать пальцы).

Осложнения

Вследствие практически полной обездвиженности больных в ВС развиваются контрактуры суставов, пролежни, застойная пневмония. Необходимость постоянной катетеризации мочевого пузыря обуславливает риск инфицирования мочевыводящих путей с развитием пиелонефрита, уросепсиса. Указанные осложнения могут стать причиной гибели пациента. Возможен внезапный летальный исход. Тщательный уход, профилактика пролежней, необходимая поддерживающая терапия способны предотвратить развитие осложнений и продлить жизнь пациента.

Диагностика

Вегетативное состояние диагностируется по следующим клиническим критериям: отсутствие признаков осознанности, наличие фаз сон-бодрствование, сохранность безусловных рефлексов и нервной регуляции жизненно важных функций. Диагностику проводит невролог в ходе исследования неврологического статуса. Для оценки церебральной гемодинамики, метаболизма, биоэлектрической активности применяются инструментальные методы обследования:

Электроэнцефалография регистрирует дельта- и тетаритм, иногда — пароксизмальные вспышки. В исключительных случаях наблюдается приближенный к нормальному альфа-ритм.
Исследование вызванных потенциалов даёт неоднородную картину. Свидетельствует об анатомическом прерывании проводящих церебральных трактов.
МРТ головного мозга выявляет неспецифические изменения: признаки атрофии, увеличение объёма желудочков и субарахноидальных пространств. Отдельные клиницисты прослеживают связь степени атрофических изменений с прогнозом ВС.
УЗДГ интракраниальных сосудов позволяет судить о состоянии мозгового кровотока. Выявляет нарушение венозного оттока, затруднение перфузии.
ПЭТ головного мозга диагностирует 50-процентное снижение метаболических процессов в коре. Перманентное ВС сопровождается падением метаболизма до уровня 40-30% от нормального. Выход из ВС сопровождается активацией в первую очередь полифункциональных областей ассоциативной коры.

Следует дифференцировать вегетативное состояние от комы. В отличие от пациентов с комой у вегетатиков сохранены безусловные рефлексы, наблюдается открывание глаз на сильные звуковые раздражители и болевое воздействие, существует смена фаз сон-бодрствование.

Лечение вегетативного состояния

Исследования последних лет опровергли утверждение, что нервные клетки взрослого человека не восстанавливаются. Обнаружены церебральные клетки-предшественники и стволовые клетки, обладающие способностью трансформироваться в нейроны. Восстановление возможно за счёт разрастания отростков сохранившихся нервных клеток, использования резервных областей мозга. Терапия ВС сводится к стимуляции перечисленных восстановительных процессов. Проводится на фоне адекватного ухода за пациентом и профилактики осложнений. Лечебная тактика включает:

Стимуляцию восстановления сознания. Подразумевает фармакотерапию и регулярные сенсорные воздействия. Применяются зрительные, слуховые, обонятельные, болевые, тактильные раздражители с постепенным наращиванием времени стимуляции. Метод направлен на устранение сенсорного голода, препятствующего выходу из вегетативного сознания. Поиск эффективных методик активации церебральной реинтеграции продолжается. Японскими и французскими медиками ведутся исследования в направлении электростимуляции мозгового ствола. Выявлен положительный эффект амфетаминов.
Профилактику и лечение осложнений. Правильное применение катетеров, своевременная смена подгузников, изменение позы больного, высаживание пациента при помощи ортопедических систем позволяют избежать присоединения вторичной инфекции. Массаж, пассивные движения, медикаментозная коррекция мышечного тонуса необходимы для борьбы с контрактурами. Развитие последних устраняется посредством тендотомии.
Искусственное питание. Должно обеспечивать адекватное поступление в организм калорий, белков, микроэлементов, витаминов. Предпочтительно кормление посредством гастростомы. Зондовое питание может осложниться аспирацией, язвами слизистой, гастроэзофагеальным рефлюксом.
Оптимальный уход. Включает чистку зубов, регулярную смену белья, контролирование позы больного, поддержание адекватной влажности кожных покровов.

Лечение осуществляется с привлечением и обучением правилам ухода близких больного. Персистирующее вегетативное состояние является показанием к применению методов стимуляции работы ЦНС. При перманентном течении основной задачей терапевтических мероприятий становится предупреждение осложнений.

Прогноз и профилактика

Исход ВС зависит от причины возникновения, возраста больного, длительности предшествующей комы и периода вегетативного сознания. Восстановление происходит в течение первых 3-х мес. нетравматического ВС, на протяжении года с момента констатации посттравматического ВС. В литературе указаны случаи улучшения в более позднем периоде. Двигательная активность лучше восстанавливается у молодых больных. Возобновление функционирования коры до прежнего уровня не происходит, в большинстве случаев наблюдается тяжёлая инвалидизация. При длительности ВС > 6 мес. пятилетняя выживаемость отмечается у четверти вегетатиков. Как правило, это случаи хорошо поставленного ухода и наблюдения. Профилактика ВС включает предупреждение ЧМТ, сосудистых катастроф, экзогенных интоксикаций, нейроинфекций, своевременную коррекцию метаболических расстройств.

Руководство по пациентам в вегетативном состоянии и с минимальным сознанием (American Academy of Neurology, август 2018)

В журнале Neurology 08 августа 2018 г. опубликованы рекомендации American Academy of Neurology по пациентам в вегетативном состоянии и с минимальным сознанием.

1. Врачам необходимо направлять пациентов с длительным расстройством сознания, которые достигли стабильного состояния, направлять в учреждение , которое имеет мультидисциплинарную группу по реабилитации со специализированной подготовкой по диагностической оценке, прогнозированию и последующему ведению данных пациентов, включая эффективный мониторинг и реабилитационное лечение.

2a. Врачам необходимо применять стандартизованные методы нейроповеденческой оценки, которые продемонстрировали валидность и надежность (например методы, рекомендованные American Congress of Rehabilitation Medicine), для улучшения диагностической точности.

2b. Для снижения диагностических ошибок у пациентов с длительным расстройством сознания после травматического повреждения головного мозга, необходимо проведение серии стандартизованных нейроповеденческих оценок с интервалом повторной оценки согласно индивидуальным клиническим обстоятельствам.

2с. Врачам необходимо предпринять попытку пробуждения до проведения оценки, чтобы провести оценку уровня сознания, в любых ситуациях с угнетением пробуждения или подозрением на угнетение пробуждения.

2d. Врачу необходимо идентифицировать и проводить лечение состояний, которые могут запутывать точную диагностику расстройства сознания, до установления окончательного диагноза.

2е. В ситуациях, когда имеется продолжающаяся неопределенность по данным о сознании несмотря на серию нейроповеденческих оценок, либо когда выявляются запутывающие параметры точной клинической диагностической оценки, врач может использовать мультимодальные оценки, включающие специализированные функциональные методы визуализации или электро-физиологическое исследование, для определения данных осознания не выявленных при нейроповеденческой оценке, которое может привести к рассмотрению альтернативного диагноза.

2f. В ситуациях, когда нет поведенческих данных наличия сознания при клиническом осмотре, но если функциональная нейровизуализация или электро-физиологическое исследование предполагает возможно сохраненное осознание, можно проводить частую нейроповеденческую переоценку для выявления появляющихся признаков осознания и можно повременить с принятием решения по снижению интенсивности реабилитационного лечения у пациентов, получающих активное реабилитационное лечение. Длительность проведения активного реабилитационного лечения определяется совместно лечащим врачом и лечебным учреждением.

3. При обсуждении прогноза с родственниками пациента с расстройством сознания в течение первых 28ми дней после травмы, врач должен избегать выражений, подразумевающих что подобные пациенты все имеют плохой прогноз.

4. Врач пациента с длительным расстройством сознания должен выполнять серию стандартизованных поведенческих оценок для выявления тенденций в траектории восстановления, которые важны для определения прогноза.

5. Посттравматическое вегетативное состояние/синдром невосприимчивого бодрствования: врач должен проводить оценку по шкале оценки инвалидности через 2-3 месяца после травмы и может провести оценку на наличие P300 через 2-3 месяца после травмы, либо оценить реактивность ЭЭГ через 2-3 месяца после травмы, для прогнозирования касательно 12ти месячного восстановления сознания у пациентов с посттравматическим вегетативным состоянием /синдромом невосприимчивого бодрствования.
Врач должен выполнить МРТ через 6-8 недель после травмы для определения поражения мозолистого тела, верхне-дорсолатерального повреждения ствола мозга, либо повреждения лучистого венца головного мозга, для прогнозирования касательно того, что пациент останется в персистирующем вегетативном состоянии через 12 месяцев, у пациентов с травматическим вегетативным состоянием/синдромом невосприимчивого бодрствования.
Врач должен выполнить однофотонную эмиссионную компьютерную томографию через 1-2 месяца после травмы для прогнозирования 12ти месячного восстановления сознания и степени инвалидизации/восстановления у пациентов с травматическим вегетативным состоянием/синдромом невосприимчивого бодрствования.
Врач может повести оценку на наличие более высокого уровня активации участков коры, связанных со слухом, путем проведения зависимой от уровня кислорода в крови функциональной МРТ с определением реакции на знакомый голос, говорящий имя пациента, для прогнозирования 12ти месячного восстановления сознания (после МРТ) у пациентов с травматическим вегетативным состоянием/синдромом невосприимчивого бодрствования через 1-60 месяцев после травмы.

6. Нетравматическое постаноксическое вегетативное состояние/синдром невосприимчивого бодрствования: врач должен выполнить оценку по пересмотренной шкале восстановления после комы и может провести оценку соматосенсорных вызванных потенциалов для прогнозирования касательно 24х месячного восстановления сознания у пациентов с н етравматическим постаноксическим вегетативным состояние/синдромом невосприимчивого бодрствования.

7. Учитывая частоту восстановления сознания после 3х месяцев у пациентов с н етравматическим постаноксическим вегетативным состояние / синдромом невосприимчивого бодрствования , и после 12ти месяцев у пациентов с травматическим вегетативным состоянием/синдромом невосприимчивого бодрствования (включая некоторые случаи состояния с минимальным сознанием), поэтому необходимо прекратить использование термина "перманентное вегетативное состояние". После истечения данных временных промежутков, должен использоваться термин "хроническое вегетативное состояние ( синдром невосприимчивого бодрствования) " совместно с продолжительностью вегетативного состояния/синдрома невосприимчивого бодрствования.

8. Врач должен объяснять родственникам пациента, что состояние с минимальным сознанием диагностируется в течение 5ти месяцев после травмы, и что травматическая этиология связана с более благоприятными исходами и вегетативным состоянием / синдромом невосприимчивого бодрствования, и что нетравматическое расстройство сознания связано с более худшими исходами, но индивидуальные исходы варьируют и прогноз не является плохим для всех.

9. У пациентов с длительным расстройством сознания как только был определен прогноз, указывающий на вероятно тяжелую длительную инвалидность, врач должен объяснить родственникам, что им нужна помощь в определении целей лечения и чтобы заполнить специфичные для каждого региона формы касательно принятия медицинских решений, чтобы подать на пенсию по инвалидности, по имущественному планированию, по ухаживающим в длительном периоде.

10. Когда пациенты переходят в хроническую фазу вегетативного состояния/синдрома невосприимчивого бодрствования (то есть через 3 месяца после не-травматического повреждения головного мозга и через 12 месяцев после травматического повреждения головного мозга ) необходимо провести объяснение прогноза с ударением на вероятность перманентной тяжелой инвалидности и необходимости долгосрочного ухода за пациентом.

11. Врач должен определить предпочтения пациента и семьи изначально и в процессе лечения для направления процесса принятия решений по пациентам с длительным расстройством сознания.

12. Врач должен быть настороже по поводу осложнений, часто развивающихся в первые несколько месяцев после травмы у пациентов с расстройством сознания , и поэтому должен использовать систематический подход для профилактики, раннего распознавания и лечения.

13. Врач должен проводить оценку пациентов с расстройством сознания на наличие боли или страданий, и должен проводить лечение когда имеется резонная причина подозревать наличие боли у пациента вне зависимости от уровня сознания. Врач должен объяснять родственникам , что имеется неопределенность касательно степени боли и страданий, которые могут испытывать пациенты с расстройством сознания.

14. Врач, который проводит лечение пациентов с травматическим вегетативным состоянием/синдромом невосприимчивого бодрствования или с состоянием с минимальным сознанием, у которых прошло между 4 и 16 недель после травмы, врач должен назначать амантадин 100 - 200 мг 2 раза в день для ускорения функционального восстановления и для снижения степени инвалидности в ранних стадиях восстановления, после определения отсутствия медицинских противопоказаний или других индивидуальных причин с риском для применения.

15. Врач должен объяснять пациентам по поводу ограниченности существующих доказательств по эффективности лечения и по потенциальным рискам и вреду, связанному с вмешательствами, у которых нет доказательной базы. При обсуждении невалидированных методов лечения, врач должен предоставить доказанную информацию по ожидаемой пользе и рискам отдельных видов лечения и об уровне неопределенности , связанным с предлагаемым вмешательством, при этом помня, что родственники находятся в стрессовом и уязвимом состоянии. Врач должен объяснять семье что во многих случаях невозможно определить явилось ли улучшение в начале восстановления следствием специфического вмешательства, либо следствием спонтанного восстановления.

16. Врач должен проводить лечение сопутствующих состояний, усилить пробуждение перед диагностической оценкой, применять валидированные и надежные стандартизованные поведенческие методы оценки (особенно у детей), и проводить серийные оценки для улучшения диагностической точности у детей с длительным расстройством сознания.

17. Врач должен объяснять семье, что естественное развитие и прогноз у детей с длительным расстройством сознания точно не определен и что в настоящее время не установлены методы оценки для улучшения прогностической точности у детей.

18. Врач должен объяснять семье , что не имеется утвержденных методов лечения у детей с длительным расстройством сознания.

Подробнее смотрите в прикрепленном файле .

Посмотреть другие обзоры

Автор обзора

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

Вегетативное состояние: описание, причины, диагностика, тактика терапии и прогноз

Вегетативное состояние — это состояние, при котором больной способен поддерживать жизнедеятельность без инструментальной поддержки, но полностью утрачивает способность к высшей нервной деятельности.

Вегетативное состояние развивается при нарушении работы полушарий головного мозга при сохранении функции гипоталамуса и ствола. У пациента наблюдается грубое расстройство нервной деятельности, при котором он полностью утрачивает связь с окружающей средой, лишается возможности к мышлению, речи, выполнению любых осознанных действий. При этом безусловные рефлексы могут сохрак няться при наличии неповрежденных участков в головном мозге. Состояние может быть необратимым либо поддаваться лечению, в зависимости от его причины. Клинический институт мозга специализируется на диагностике, лечении и поддержании жизнедеятельности больных, которые находятся в вегетативном состоянии. Стоит понимать, что прогноз в большинстве случаев неблагоприятный, а терапевтические мероприятия направлены на восстановление нервной проводимости.

Вегетативное состояние: описание

Термин был введен в 1972 году. Тяжесть патологии оценивается по специальной шкале, но точных методик, которые бы могли определить прогноз для пациента, не существует. В ряде случаев возможно частичное возобновление нервной проводимости, после чего функции коры головного мозга постепенно восстанавливаются. Однако, если ткани повреждены в результате травмы, прогноз неблагоприятный.

Признак, по которому возможно поставить диагноз, — это отсутствие реакции на сигналы окружающей среды. Однако, такое состояние не дает основания полагать, что больной не воспринимает эти раздражители. Спрогнозировать для пациента будущее можно только на основании данных дополнительных обследований, а также после наблюдения за динамикой. Если такое состояние продолжается более 1 месяца, оно считается устойчивым, что, однако, не дает основания исключать вероятность благоприятного исхода.

Причины и патогенез вегетативного состояния

Основная причина вегетативного состояния — это нарушение проводимости (дезинтеграция) между корой головного мозга и большими полушариями. Это может быть результатом различных факторов и является осложнением травмы, отравления либо других патологий. Чаще всего состояние является приобретенным, поэтому не зависит от возраста и пола пациентов. Всего выделяют 3 основные группы этиологических факторов, которые могут спровоцировать развитие вегетативного состояния.

К первой группе относятся механические повреждения головного мозга. Черепно-мозговые травмы либо ушибы, вследствие которых развивается кома, в 50% случаев являются причиной вегетативного состояния.
Вторая группа — органические. Нервная проводимость может быть нарушена из-за объемных новообразований либо гематом, а также воспалительных процессов в головном мозге. Среди последних (менингитов, энцефалитов) выделяют инфекционные и незаразные.
Последняя категория включает метаболические нарушения. К ним относятся различные интоксикации и гипоксии — состояния, при которых нарушается нормальное кровоснабжение и питание нервных тканей. Ишемическая болезнь сердца, отравления ядами и лекарственными препаратами, нарушения обмена веществ (уремия, печеночная недостаточность, осложненная печеночной комой, сахарный диабет) — все эти заболевания могут влиять на процессы нервной проводимости в головном мозге.

Непосредственно после травмы, а также при наличии любого из этиологических факторов, нарушается взаимосвязь между корой больших полушарий и подкорковыми структурами. Это состояние представляет собой кому, когда пациент не реагирует на раздражители, лишается всех возможных рефлексов, а его жизнедеятельность поддерживается искусственно. Выход из комы возможен благодаря повышению нагрузки на сохранившиеся нейронные контакты, восстановлению проводимость в поврежденных клетках, образованию новых путей. В определенный момент больной открывает глаза, к нему возвращается часть условных рефлексов. Если процесс выхода из комы останавливается на этом этапе, можно говорить о вегетативном состоянии. Дальнейший прогноз зависит от многих факторов, в том числе от обширности и локализации повреждений.

Клиническая картина

У пациентов в вегетативном состоянии сохранены все жизненно важные функции. У них присутствует чередование периодов сна и бодрствования, во время последних глаза остаются открытыми. Также сохранена способность к жеванию и глотанию, совершению неосознанных движений в ответ на болевые либо температурные раздражители. Также больные могут воспроизводить отдельные звуки, но они не являются сигналом о присутствии реакции на окружающую среду.

Характерная клиническая картина вегетативного состояния включает следующие симптомы:

отсутствие контакта с окружающей средой, осознанного ответа на раздражители;
могут наблюдаться движения глазных яблок, но их необходимо отличать от осознанного зрительного контакта;
сохранение безусловных рефлексов: жевания, глотания, хватания, сокращения мышц в ответ на болевые раздражители;
характерно недержание мочи и кала.

Длительность вегетативного состояния может составлять от нескольких дней или недель до десятков лет — это зависит от характера повреждения коры головного мозга. Если оно продолжается более 1 месяца, можно говорить о персистирующем ВС, более 3 месяцев — о нетравматическом и более 1 года — о травматическом генезе. В последних двух случаях вегетативное состояние считается перманентным.

В ряде случаев наблюдается постепенное восстановление высшей нервной деятельности. Это можно проверить путем определения реакции на простые просьбы. Пациента просят сжать пальцы или выполнить любое несложное действие. Также в восстановительный период наблюдается фиксация взгляда на предметах и слежение за двигающимися объектами.

Методы диагностики

Постановкой диагноза и определением прогноза занимается врач-невролог. Вегетативное состояние можно достоверно диагностировать по следующим критериям: отсутствии осознанной реакции на внешние раздражители, сохранение периодов сна и бодрствования, наличие безусловных рефлексов. Дополнительные данные можно получить на основании инструментальных и лабораторных исследований, в число которых входят:

электроэнцефалография — один из первых способов диагностики, который используется при любых нарушениях функционирования головного мозга;
методика вызванных потенциалов — изучение реакции со стороны нервной системы в ответ на искусственные световые и звуковые раздражители;
МРТ головного мозга — информативная процедура, в ходе которой можно получить трехмерное изображение структур органа и обнаружить органические патологии (увеличение желудочков, участки воспаления, новообразования);
УЗДГ — ультразвуковое исследование кровообращения в интракраниальных сосудах;
ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) головного мозга — указывает на значительное снижение интенсивности обменных процессов в коре больших полушарий.

Комплекс исследований позволит определить область локализации патологии и обнаружить возможные повреждения. Постоянное наблюдение за больными — это способ проследить за динамикой и вовремя диагностировать улучшения самочувствия. Также стоит понимать, что даже после восстановления нервной проводимости требуется постоянный контроль нервной деятельности и прохождение обследований.

Тактика лечения и прогноз

Ранее считалось, что нейроны не обладают способностью к восстановлению. Однако, последние исследования достоверно указывают на возможность восстановить нервную проводимость даже при наличии обширных повреждений. Клинический институт мозга использует прогрессивные методики, направленные одновременно на несколько аспектов:

образование новых нейронов из клеток-предшественников, которые могут трансформироваться в нервные ткани;
усиление проводимости в неповрежденных участках,
разрастание отростков здоровых нейронов.

Все эти методики существенно улучшают прогноз и повышают шансы пациента на постепенное возвращение к привычному образу жизни и восстановлению утраченных навыков.

Терапевтические методики

Терапия при вегетативном состоянии подразумевает круглосуточное наблюдение и уход за больным. При отсутствии необходимости использовать аппараты искусственного жизнеобеспечения лечение может проводиться в домашних условиях. Врачи Клинического института мозга придерживаются комплексной тактики, которая включает 4 основных этапа.

Первый этап — восстановление нервной проводимости медикаментами и дополнительными методиками. Существуют сведения о положительной динамике при использовании препаратов группы амфетаминов. Также применяется искусственная стимуляция зрительными, звуковыми, болевыми и другими раздражителями.
Второй этап направлен на профилактику осложнений, вызванных неподвижным образом жизни. Больному предписаны такие процедуры, как массаж, выполнение пассивных движений, частая смена положения тела. Также важно придерживаться правил асептики и антисептики при постановке катетеров и выполнении инъекций для предотвращения бактериального заражения.
Третий этап — питание больного. Оно должно быть составлено с учетом потребностей организма в калориях, витаминах, микро- и макроэлементах. Несмотря на то, что в некоторых случаях жевательный и глотательный рефлекс сохранены, питание поставляется искусственно. При кормлении пациента через зонд возможны осложнения (аспирация, рефлюкс, повреждения слизистой оболочки), поэтому чаще принимается решение о создании гастростомы.
Последний этап — это уход за больным и соблюдение правил гигиены. Необходимо регулярно чистить зубы, мыть пациента, обеспечивать чистоту одежды и постельного белья. Также важно обрабатывать кожу увлажняющими мазями и менять положение тела, чтоб избежать появления пролежней.

Тактика лечения подбирается индивидуально, с учетом возраста больного и длительности пребывания в вегетативном состоянии. При персистирующем ВС методы восстановления нервной проводимости могут оказаться эффективными, при перманентном — основной целью лечения остается поддержание жизнедеятельности и профилактика осложнений.

Прогноз при вегетативном состоянии

Прогноз зависит от многих факторов, в том числе от возраста больного. У молодых людей будет наблюдаться более быстрое восстановление нервной проводимости, чем у пожилых, при равных условиях. Если человек проводит в вегетативном состоянии менее 3-х месяцев, шансы на возобновление связи с окружающей средой значительно выше. Однако, полностью восстановиться не получится — в большинстве случаев ВС в анамнезе становится причиной тяжелой инвалидности. Если ВС продолжается от полугода и более, вероятность возобновить нейронные связи постепенно снижается. В таком случае лечение направлено на не реабилитацию, а на предотвращение следующих осложнений:

пролежней;
мышечных контрактур;
тромбоза — в лежачем положении кровь становится более густой, вследствие чего повышается риск формирования тромбов.

Клинический институт мозга специализируется на диагностике и лечении больных после черепно-мозговых травм, ушибов и других повреждений центральной нервной системы. В работе используются прогрессивные методики, которые подбираются индивидуально для каждого пациента. Стоит понимать, что прогноз при вегетативном состоянии в том числе зависит от выбранной тактики лечения и своевременности полной диагностики — несмотря на то, что нервные клетки восстанавливаются, все терапевтические методики наиболее эффективны на первых этапах болезни.

Апаллический синдром (вегетативное состояние, малое сознание)

в 2017 году поражения кровоснабжения головного мозга наблюдались более чем у 428 тысяч россиян. Из общего количества пострадавших умерло 136 тысяч человек. Инвалидность оформляют около 60% больных. Эксперты ВОЗ считают, что в 21 веке инсульт станет самой распространенной болезнью.

Длительное вегетативное состояние (ВС), или апаллический синдром (АС) после инсульта – прогноз для многих больных, не получивших своевременную помощь врачей в течение 4.5 часов после травмы или падения. Что делать, чтобы человек не превратился в «овощ»? Что такое вегетативное состояние: описание, причины, диагностика, тактика терапии и прогноз? Есть ли надежда на постепенную реабилитацию?

Бодрствующая кома развивается по различным причинам. Чаще всего проблемы связаны с первичным или вторичным повреждением коры, полушарий головного мозга. Во время инсульта нарушается кровоснабжение отдельных участков коры, отвечающей за когнитивные функции (мышление).

После разрушения сосудов формируются гематомы, что отрицательно влияет на мозговые клетки. Таким образом, основными причинами поражения являются кислородное голодание и интоксикация продуктами распада клеток крови. Симптомы проявляются сразу или через некоторое время после травмы .

Иногда АС появляется в результате неудачного проведения комплекса реанимационных мероприятий. Возникает постреанимационная постгипоксическая энцефалопатия. Из-за очаговых и общемозговых неврологических патологий разрушаются связи между отделами мозга. Кроме того, АС иногда развивается после хирургических вмешательств врачей, необходимых для устранения последствий инсульта.

Хроническое вегетативное состояние человека после инсульта часто появляется после тяжелых инфекционных заболеваний. Воспаляются оболочки и вещество головного мозга. Сознание может исчезнуть через несколько месяцев или лет после острого течения болезни. Кроме того, еще одной причиной считается интоксикация, повреждение организма ядовитыми веществами.

Апаллический синдром может являться одним из этапов выхода из комы. В таких случаях здоровье больных постепенно улучшается. Когнитивные функции медленно восстанавливаются.

Диагностика вегетативного состояния

Диагноз «апаллический синдром» подтверждается после неврологического осмотра, обследования организма;

сбора и изучения анамнеза;
взятия анализов крови;
проведения МРТ, ЭЭГ;
УЗИ сердца, почек;
составления электрокардиограммы.

В чем заключаются причины и критерии овощеподобного состояния? Как правило, сочетаются психические , а также неврологические расстройства поведения. Полностью утрачиваются познавательные функции – внимание, мышление, память, осознанное восприятие окружающего мира. Сохраняются только вегетативные функции дыхания, кровообращения, пищеварения. Нет нарушений в обмене веществ. Во время обследования выявляются поражения лобных и височных участков полушарий головного мозга.

Отправляя данные, я подтверждаю свое согласие с политикой конфиденциальности

В ближайшее время с вами свяжутся наши специалисты.

Вегетативное состояние после инсульта: симптомы

Рассеянный взгляд. Глаза больных открыты, иногда заметно вращение глазных яблок. Человек не может удержать внимание на одном объекте.
Защитная поза. Коленные и локтевые суставы слегка согнуты, сжаты кулаки. Произвольно сгибаются подошвы ног. Иногда возникают тонические судороги, сосательные рефлексы.
Утрата речи. Пациент не обращает внимания на словесные команды, не произносит ни слова. После развития АС контакты и взаимопонимание практически невозможны.
Отсутствие эмоций. Человек не обращает внимания на любые внешние раздражители. Для «нейтрального» поведения характерно отстраненное и спокойное выражение лица.

Реакция на боль. Некоторые пациенты проявляют недовольство, если воздействуют на болевые рецепторы. Возможны спонтанные движения, вегетативные реакции на подсознательном уровне, нечленораздельные выкрики. Когнитивные функции отсутствуют.
Нарушения биологических ритмов. Смена режимов сна и бодрствования происходит в любое время суток.
Произвольные двигательные рефлексы. Пациенты, имеющие синдром беспокойных ног, ворочаются, вытягивают и сгибают конечности. Иногда наблюдается хватательный рефлекс Янишевского-Бехтерева, то есть непроизвольные захваты и удержания объектов. Возможно открывание рта, высовывание языка, если предмет оказался рядом с лицом.
Повышенный тонус симпатического отдела ВНС во время бодрствования. Для нарушения характерны учащенное сердцебиение, повышенное АД. Незначительно повышается температура, уменьшается количество выделяемых слюны и пота.
Повышенный тонус парасимпатического отдела ВНС во время сна. АД падает ниже нормы. Снижается частота сердечного пульса. Человек потеет, лицо краснеет. Возможны угнетения дыхательной системы, удушья.

Лечение коматозного и вегетативного состояния

60% больных с диагнозом ВС получают инвалидность. Если полностью разрушены связи между взаимозависимыми областями головного мозга, есть вероятность, что больной не выйдет из комы. Тем не менее в большинстве случаев возможно частичное или полное устранение сопутствующих симптомов. Очень важно оперативное обращение за медицинской помощью. От этого зависит, чем закончится вегетативное состояние – неудачным выходом из комы длиною в жизнь или выздоровлением. В России только для 18% людей с инсультом сразу вызывают скорую.

Успех лечения зависит от быстрого и правильного диагноза, выполнения всех рекомендаций врача. Типовые схемы лечения отсутствуют. Для каждого пациента разрабатываются индивидуальные рекомендации. Выбор средств зависит от тяжести повреждений, прогноза, возраста, наличия других заболеваний, причин патологии.

Как проводится уход и лечение за пациентами, находящимися в коме? Лежачих больных лечат в реанимационно-анестезиологических отделениях. Чтобы восстановить дыхательную деятельность, врачи используют интубации и аппараты ИВЛ. Для восполнения дефицита питательных веществ применяются внутривенные капельницы или питание через зонд. Дренаж кишечника и мочевого пузыря выполняется специальными катетерами.

После стабилизации состояния терапия проводится для

устранения судорог – препаратами, понижающими тонус мышц;
улучшения функций головного мозга – ноотропами, витаминами, аминокислотами;
профилактики инфекций – антибиотиками и фунгицидами;
коррекции метаболизма – противоишемическими и мембраностабилизирующими средствами;
снижения активности холинэстеразы – антихолинэстеразными лекарствами.

Как происходит реабилитация пациентов в вегетативном состоянии или в состояние неполного сознания? Чтобы улучшить мышечный тонус, используется физиотерапия. Для восстановления психики благоприятны музыкально-кинетическая терапия, общение с родственниками, домашними животными, моделирование условий, ранее вызывавших у больных положительные эмоции.

Сенсорная стимуляция заключается в «воскрешении» различных якорей, связанных с личными воспоминаниями. Например, это прослушивание любимой музыки, просмотр фотографий, фильмов, распыление любимых духов, движения в привычном ритме тренировки.

Уход за больными

Полноценный уход очень важен для ремиссии. Кожные покровы, слизистые оболочки регулярно протираются антисептическими растворами. Смена белья выполняется по мере загрязнения, но не реже 1 раза в неделю. Лежачие больные переворачиваются каждые 1-2 часа. Возможно использование надувных матрасов для профилактики пролежней. Периодически измеряются показатели жизненных функций – температура, пульс, давление.

*Имеются противопоказания необходимо проконсультироваться с врачом. Медицинская лицензия: № ЛО-50-01-011920

Прогноз

Вегетативное состояние после инсульта длительностью до 3 месяцев, называется персистирующим. Вероятность улучшений определяется причинами АС и скоростью метаболизма. Дети, лица старше 35 лет выздоравливают чаще пожилых людей. Патологические процессы, протекающие свыше 3 месяцев – это стойкое вегетативное состояние, которое считается хроническим.

В процессе лечения возможно восстановление сознания и функций. Сознание восстановилось, если человек начал осознавать себя, реагировать на внешние стимулы, например, просьбы открыть и закрыть глаза. Восстановление функций – это способность ухаживать за собой, передвигаться, решать адаптивные задачи.

Читайте также: