Внематочная (эктопическая) беременность. Распространенность и причины

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 06.11.2024

Название протокола: "Внематочная (эктопическая) беременность"
Код протокола:

Код (ы) по МКБ-10:
О00 Внематочная (эктопическая) беременность
О 00.0 Абдоминальная (брюшная) беременность
О 00.1 Трубная беременность
О 00.2 Яичниковая беременность
О 00.8 Другие формы внематочной беременности
О 00.9 Внематочная беременность неуточненная

Сокращения, используемые в протоколе:
ИППП – инфекции передающиеся половым путем
ОМТ – органы малого таза
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ХГ – хорионический гонадотропин
ВЗОМТ – воспалительные заболевания органов малого таза
УЗИ – ультразвуковое исследование
КОК – комбинированные оральные контрацептивы

Дата разработки протокола: апрель, 2013 год

Категория пациентов: женщины фертильного возраста

Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи, хирурги, врачи ВОП, фельдшера, акушерки

Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликта интересов не выявлено

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

13-15 октября, Алматы, "Атакент"

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.

Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

Клиническая классификация

В зависимости от места имплантации плодного яйца:
1)трубная беременность (98 - 99%):
a. Беременность в ампулярном отделе трубы.
b. Беременность в истмическом отделе трубы.
c. Беременность в интерстициальном отделе трубы.
2) яичниковая беременность (0,1 – 0,7%):
а. Интрафолликулярную
b. Эпиофоральная.
3) брюшная беременность (0,3 – 0,4%);
4) шеечная беременность;
5) беременность в рудиментарном роге матки (0,1 – 0,9%).

В зависимости от клиники:
1) Прогрессирующая внематочная (трубная) беременность;
2) Прервавшаяся внематочная (трубная) беременность:
- Трубный аборт.
- Разрыв маточной трубы;

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия:
- жалобы и анамнез
- осмотр шейки матки с помощью зеркал;
- бимануальное исследование;
- ОАК (гемоглобин, лейкоцитарная формула, СОЭ);
- иммунные тестовые методы по определению ХГ в моче (при нормальнопротекающей беременности уровень ХГ увеличивается на 66% каждые 48 часов).При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать уровень ХГ в сыворотке крови и результаты УЗИ. Содержание ХГ в сыворотке крови выше 1000 МЕ/мл при отсутствии плодного яйца в полости матки на основании УЗИ в 100% случаев свидетельствует об эктопической беременности.
- УЗ - диагностика;

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
- иммунные тестовые методы по определению прогестерона в крови.
- кульдоцентез (пункция прямокишечно-маточного углубления при прервавшейся внематочной беременности);
- диагностическая лапароскопия или лапаротомия

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Жалобы при прогрессирующей внематочной беременности:
- задержка месячных;
- нагрубание молочных желез;
- тошнота;
- извращение вкуса;
- периодические схваткообразные боли внизу живота;
- кровянистые выделения из половых путей;
Тяжесть клинических проявлений у разных больных варьирует.

Жалобы при прервавшейся внематочной беременности:

1) Разрыв маточной трубы:
Клиника и жалобы складываются из сочетания субъективных и объективных признаков беременности и из симптомов прервавшейся трубной беременности:
- острый приступ болей внизу живота с иррадиацией в прямую кишку (при физической нагрузке или акте дефекации);
- появление холодного пота;
- головокружение;
- кратковременная потеря сознания;
- кровянистые выделения из половых путей;
- клиника геморрагического шока (падение артериального давления, увеличение частоты пульса)

2) Трубный аборт:
Клиника и жалобы складываются из сочетания субъективных и объективных
признаков беременности и из симптомом прервавшейся трубной беременности.
- схваткообразные, периодически повторяющиеся приступы болей внизу живота;
- скудные темно- кровянистые выделения из половых путей;
- слабость;
- головокружение.

Физикальные данные

При гинекологическом осмотре:

1) Прогрессирующая внематочная беременность:
Цианоз входа во влагалище, слизистой оболочки влагалища и шейки матки.
Матка увеличена в размерах и размягчена (увеличение размеров матки, как правило, несоответствует предполагаемому сроку беременности).
В области придатков матки с одной стороны пальпируется опухолевидное образованиетестоватой консистенции, болезненное при исследовании.
При динамическом наблюдении и повторных гинекологических исследованиях (нереже 1 раза в 3-4 дня) отмечается увеличение размеров образования в областипридатков матки при отставании величины матки.

2) Разрыв маточной трубы:
Цианоз входа во влагалище, слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Изцервикального канала – темно кровянистые выделения. Матка увеличена в размерах иразмягчена, пальпация матки и движение шейки (поднятие ее кверху или смещение всторону) резко болезненны. В области придатков матки с одной стороны пальпируетсяопухолевидное образование тестоватой консистенции без четких контуров. Заднийсвод влагалища уплощен или выпячен во влагалище. Пальпация заднего свода резко болезненна.

Инструментальные исследования:

- УЗИ-диагностика: УЗИ проводить желательно влагалищным доступом. Полость матки бывает при этом пустой, в ней не удается обнаружить плодное яйцо с эмбрионом. Изменения в яичнике при этом соответствуют беременности, функционирует желтое тело беременности. При хорошей разрешающей способности датчика можно обнаружить плодное яйцо в маточной трубе или рядом, но это удается не всегда. В случае разрыва трубы и кровотечения, УЗИ позволяет обнаружить скопление крови в брюшной полости за маткой. Так как внематочная беременность часто маскируется под разные заболевания, обнаружение крови (гематомы) позволяет вовремя поставить диагноз;

- Кульдоцентез (пункция прямокишечно-маточного углубленияпри прервавшейся внематочной беременности):Получение аспирата в виде несворачивающейся крови будет свидетельствовать о гемиперитонеуме, наличие которого, однако, не является специфичным для эктопической беременности, поскольку оно может наблюдаться при геморрагическом желтом теле, полном или неполном аборте, овуляции и даже состоянии после предшествующей попытки кульдоцентеза;

- Диагностическая лапароскопия или лапаротомия.

Показания для консультации специалистов: для проведения дифференциальной диагностики в случае затруднения диагностирования внематочной беременности; консультация хирурга - для исключения хирургической патологии.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования

Основные:
- Общий анализ крови: гемоглобин (в нормативных значения при отсутствие клиники кровотечения n=110г/л), лейкоцитарная формула (при клинике прервавшейся внематочной беременности – повышение лейкоцитоза более 10*10 3 ) , СОЭ (при клинике прервавшейся внематочной беременности – повышение более 12 мм/час);
- Иммунные тестовые методы по определению ХГ в моче и в крови.

Дополнительные:
- Иммунные тестовые методы по определению прогестерона в крови (более 25 нг/мл).
- С-реактивный белок (более 3 мг/л).

Дифференциальный диагноз

- Острый аппендицит
- Внутриматочная беременность
- Неполный или начавшийся выкидыш
- ВЗОМТ

Внематочная беременность	Неполный маточный аборт	Острое воспаление придатков матки	Острый аппендицит
Чаще наблюдается на 3-5 неделе беременности.	Чаще наблюдается 6-10 неделе беременности	Обычно не бывает задержки менструации	Обычно не бывает задержки менструации
Боли возникают внезапно и имеют характер острого приступа, могут сопровождаться обморочным состоянием, головокружением	Боли нарастают постепенно и носят схваткообразный характер повторяются через определенный промежуток времени, локализуются над лоном	Боли развиваются постоянный характер. Обмороков нет	Усиливающиеся боли в эпигастральной, а затем в правой подвздошной области, сопровождающиеся тошнотой, рвотой
Температура тела обычно остается нормальная	Температура тела обычно остается нормальная	Температура тела обычно повышена	Температура тела повышена
Френикус-симптом наблюдается	Френикус-симптом Отсутствует	Френикус-симптом отсутствует	Френикус-симптом отсутствует
Наблюдается напряжение мышц переднее стенки живота. Живот слегка вздут и напряжен. Отмечается болезненность при глубокой пальпации на стороне внематочной беременности	Напряжение мышц переднее стенки живота отсутствует	Живот напряжен. Болезненность отмечается при пальпации внизу живота обычно с обеих сторон	Выраженное напряжение прямых мышц живота (справа)
Имеются явления раздражения брюшины	Явления раздражения брюшины отсутствуют	Явления раздражения брюшины отсутствуют
Влагалищное исследование резко болезненно	Влагалищное исследование почти безболезненно	Влагалищное исследование резко болезненно	Влагалищное исследование почти безболезненно
Смещение матки болезненно	Смещение матки безболезненно	Смещение матки болезненно	Смещение матки безболезненно
Размер матки не соответствует сроку беременности, цервикальный канал закрыт	Размер матки чаще соответствует сроку беременности, цервикальный канал приоткрыт	Матка нормальных размеров	Матка нормальных размеров
Увеличение маточной трубы тестоватой консистенции	Придатки матки не увеличены	Определяется двустороннее (чаще) увеличение придатков матки	Придатки матки не увеличены
Выделения из матки кровянистые, умеренные. Кровь обычно темного цвета	Обычно наблюдается обильное кровотечение. Кровь ярко красного цвета со сгустками	Кровянистые выделения обычно отсутствует	Кровянистые выделения отсутствуют
При пункции заднего свода удается обнаружить свободную кровь в брюшной полости	Свободная кровь в брюшной полости отсутствует	При пункции заднего свода удается получить небольшое количество серозной жидкости	При пункции заднего свода удается получить небольшое количество серозной жидкости
Иммунологические реакции на беременность положительные	Иммунологические реакции на беременность положительные	Иммунологические реакции на беременность отрицательные	Иммунологические реакции на беременность отрицательные.
В крови отмечается умеренный	Анализ крови в пределах нормы	В крови отмечается выраженный	В крови отмечается выраженный
Лейкоцитоз, слегла увеличенный СОЭ, снижение гемоглобин	Лейкоцитоз, значительное увеличение СОЭ, гемоглобин в норме	Лейкоцитоз, значительное увеличение СОЭ, гемоглобин в норме. Показатели в динамике возрастают
Противовоспалительное лечение неэффективно	Противовоспалительное лечение эффективно
Признаки общей интоксикации отсутствуют	Признаки общей интоксикации отсутствуют	Имеются явления общей интоксикации	Имеются явления общей интоксикации
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный	Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный	Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный	Симптом Щеткина-Блюмберга положительный
При лапароскопии или лапаротомии обнаруживается утолщение трубы выраженного цвета	При лапароскопии или лапаротомии обнаруживается нормальное придатки матки	При лапароскопии или лапаротомии обнаруживается утолщенные трубы с признаками воспаления	При лапароскопии или лапаротомии обнаруживается нормальное придатки матки

А также необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими состояниями:
- Киста яичника (разрыв или перекрут);
- Апоплексия яичника;
- Дисфункциональные маточные кровотечения.

Лечение

Цели лечения:
1. Оперативное вмешательство с удалением патологически измененной маточной трубы или трубное кесарево сечение.
2. Удаление эктопической беременности.

Тактика лечения:
- Госпитализация в стационар с круглосуточно действующей операционной.
- Лечение хирургическое.

Немедикаментозное лечение: нет

Медикаментозное лечение: антибактериальная терапия (*Амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 500 мг/100 мг, 1000 мг/200 мг). Введение 2-3 раза в сутки с равными интервалами в течение 5-7 суток.
Проведение инфузии кристаллоидов в расчете 3 к 1 от объема предполагаемой кровопотери.

Проведение гемотрансфузии показано в соответствии с приказом МЗ РК №666 от 06.11.09 г. "Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов" с изменениями внесенными приказом МЗ РК от 26 июля 2012 года № 501.

Другие виды лечения – нет

Хирургическое вмешательство показано при:
- Прервавшейся трубной беременности. При шоке и остром животе показано экстренное хирургическое вмешательство.
- Развивающейся трубной беременности. В отсутствие разрыва маточной трубы и кровотечения диагностические и лечебные мероприятия направлены на профилактику осложнений и сохранение фертильности.

Диагностика и лечение. Основной лечебно-диагностический метод — лапароскопияили лапаротомия. Манипуляцию производят только под общей анестезией, подготовка к которой требует некоторого времени. Лапароскопию проводят только в тех медицинских организациях, где есть условия для выполнения лапаротомии.

а. Диагностическая лапароскопия

б. Лапароскопическая операция
Показания. Лапароскопическая операция показана при локализации плодного яйца в истмическом или ампулярном отделе маточной трубы и диаметре пораженной маточной трубы не более 5 см. При большем диаметре высок риск кровотечения, а части плодного яйца труднее удалить через лапароскоп. Если состояние больной удовлетворительное, лапароскопический доступ можно использовать и при прервавшейся внематочной беременности. При локализации плодного яйца в рудиментарном роге матки операция не выполняется лапароскопическим доступом, так как высок риск кровотечения.
- Лапароскопическая сальпинготомия;
- Сальпингэктомию выполняют при обширном повреждении маточной трубы, при непрекращающемся кровотечении после сальпинготомии, а также, если больная в дальнейшем не планирует иметь детей (например, если внематочная беременность развилась после перевязки маточных труб). При лапароскопической сальпингэктомии брыжейку рассекают электрокоагулятором.

в. Лапаротомию выполняют при тяжелом состоянии больной и невозможности произвести лапароскопическую операцию. Если женщина в дальнейшем хочет иметь детей, используют атравматичные инструменты и шовный материал, проводят тщательную остановку кровотечения. Все манипуляции с маточными трубами осуществляют крайне бережно.
Если женщина не заинтересована в сохранении фертильности, выполняют сальпингэктомию или сальпингоофорэктомию.

Резекция маточной трубы. Преимущества этого метода перед сальпингэктомией состоят в том, что операцию можно выполнить через микролапаротомный доступ и в дальнейшем сформировать анастомоз между оставшимися частями маточной трубы. Еще одно преимущество этой операции в том, что полностью удаляется трофобласт.

Искусственный трубный аборт — выдавливание плодного яйца через брюшное отверстие маточной трубы. Это достаточно простая манипуляция, которая, однако, сопровождается большим количеством осложнений. Риск рецидива внематочной беременности вдвое выше, чем после других операций по поводу трубной беременности. Большинство авторов не рекомендуют использовать этот метод, хотя существуют данные о том, что частота нормальной беременности после искусственного трубного аборта достигает 92%.

Послеоперационный период. Кровотечение после органосохраняющих операций на маточных трубах нередко обусловлено тем, что в них были оставлены элементы трофобласта. В связи с этим в послеоперационном периоде следует определять уровень бета-субъединицы ХГ в сыворотке. Если ткань трофобласта удалена полностью, то уже через 48—72 ч после операции содержание бета-субъединицы ХГ в сыворотке составляет менее 20% уровня перед операцией. Если уровень бета-субъединицы ХГ растет, необходима повторная операция или лечение метотрексатом.

В течение месяца после органосохраняющих операций на маточных трубах сохраняется отек и воспаление. В связи с этим женщине советуют предохраняться от беременности. Если планируется повторная операция, например, для формирования анастомоза, контрацепцию продолжают до операции, поскольку высок риск имплантации плодного яйца в культе маточной трубы. Если в течение шести месяцев после операции беременность не наступила, проводят гистеросальпингографию или диагностическую лапароскопию. Частое осложнение после операции по поводу внематочной беременности — Rh-сенсибилизация. Женщинам с Rh-отрицательной кровью профилактически вводят Анти-Д иммуноглобулин человеческий.

Профилактические мероприятия:
- Своевременная и правильная тактика ведения больных при первом обращении;
- Своевременная диагностика и лечение инфекционно-воспалительных заболеваний органов малого таза;
- Профилактика абортов;
- Использование современных контрацептивных средств.

Дальнейшее ведение:
- использование современных методов контрацепции (КОК) в течение 6 месяцев;
- рекомендации по планированию беременности.

Индикаторы эффективности лечения:
- Клиническое выздоровление (улучшение общего состояния, исчезновение болевого синдрома, анатомических изменений в придатках матки, нормализация картины крови, снижение уровня ХГ в моче и сыворотке крови).
- Восстановление эндокринной функции половой системы (восстановление нормального менструального цикла).
- Восстановление адаптационно-защитных механизмов и репродуктивной функции женщин.

Внематочная (эктопическая) беременность. Распространенность и причины

Внематочная (эктопическая) беременность — имплантация оплодотворенной яйцеклетки вне полости матки; своеобразный феномен, присущий только приматам. У лабораторных подопытных животных, а также домашних и сельскохозяйственных животных не было зафиксировано случаев внематочной беременности, поэтому экспериментальной модели развития этой аномалии на животных не существует.

Своевременно невыявленная и оставшаяся без медицинского вмешательства внематочная беременность может привести к разрыву фаллопиевой трубы и обширному внутрибрюшному кровотечению. По этой причине в нашей стране за последнее десятилетие произошло 9% всех летальных исходов у беременных. Поскольку в последнее время диагностику и лечение внематочной беременности можно проводить в амбулаторных, а не в стационарных условиях, не существует единой стандартной формы отчетов, и все самые современные сведения о частоте заболевания, статистика заболеваемости и смертности относятся к середине 1990-х годов.

К счастью, благодаря повысившейся осведомленности об этой проблеме врачей и общества вкупе с улучшившимися методами диагностики и лечения, последствия эктопической беременности становятся менее опасными для женщины. Сегодня осложнения при внематочной беременности происходят по причине ошибочного диагноза и из-за позднего обращения за медицинской помощью.

Речь уже не идет о том, что заболевание не диагностируют из-за недостатка клинических знаний или нехватки средств диагностики, но, однако, эта патология остается главной причиной заболеваемости и смертности женщин репродуктивного возраста.

Считают, что внематочная беременность составляет около 2% всех случаев беременностей в США. Количество случаев внематочной беременности в США продолжает увеличиваться, зафиксировано шестикратное их увеличение в период с 1970 по 1992 г.. В Европе распространенность внематочной беременности стабильна в Швеции, Франции и Голландии, но продолжает увеличиваться в Норвегии.

По статистике министерства здравоохранения США, за 1992 г. из 108 800 женщин с диагнозом эктопической беременности 58 000 нуждались в госпитализации общей стоимостью 1,1 млрд долларов. Тенденции к амбулаторному лечению и снижению необходимости госпитализации, наметившиеся в последние годы, привели к заниженной статистике заболевания и его недооценке правительством США.

Существуют разные причины рассмотренного выше увеличения распространенности внематочной беременности. Важным фактором считают возросшую в последнее время распространенность ЗППП, что приводит к росту клинически зафиксированных и субклинических случаев инфекции маточных труб. Другой заслуживающей внимания причиной может быть более точная и ранняя диагностика заболевания. Наконец, считают, что все более широкое использование ВРТ способствовало увеличению распространенности внематочной беременности.

Большинство случаев внематочной беременности (около 90%) возникает в фаллопиевой трубе:
• 80-90% — в ампуле маточной трубы;
• 5-10% — в области устья маточной трубы;
• 5% — в фимбриальной области маточной трубы;
• приблизительно 2,4% — в интерстициальной области
• 3,2% — в яичнике;
• 1,3% — в брюшной полости;
• 0,15% — в шейке матки.

Причины внематочной беременности

Считают, что внематочная беременность в первую очередь возникает в результате причин, задерживающих или препятствующих попаданию оплодотворенной яйцеклетки в полость матки. Частичная или полная непроходимость маточной трубы может остановить передвижение эмбриона в просвете фаллопиевой трубы. Даже если труба проходима, воспаление и инфекции могут повредить внутреннюю выстилку фаллопиевой трубы, в результате чего возникает нарушение функций ресничек, что препятствует передвижению эмбриона по фаллопиевой трубе.
Самыми распространенными причинами, вызывающими непроходимость фаллопиевых труб, считают клинические или субклинические инфекции, вызванные Chlamydia trachomatis или Neisseria gonorrhoeae.

Существует гипотеза, что в некоторых случаях зародышевый фактор (включая цитогенические отклонения) может привести к преждевременной имплантации вне полости матки. Однако последние исследования, изучавшие роль хромосомных нарушений в развитии внематочной беременности, не подтвердили предшествующих данных о высокой доле гестаций с генетическими нарушениями в общем числе внематочных беременностей. Среди 22 хирургически прерванных трубных беременностей только в одном случае были выявлены хромосомные аномалии.

В более крупном обзоре, когда изучали кариотип 62 внематочных беременностей, только в 4,8% из них были обнаружены хромосомные нарушения. Такой коэффициент соответствует ожидаемому, относящемуся к возрасту матери и сроку беременности в рассмотренных случаях.

Постепенно было выявлено множество факторов риска, увеличивающих опасность возникновения внематочной беременности. Названы следующие факторы, прочно ассоциирующиеся с эктопической беременностью: перенесенное воспалительное заболевание тазовых органов (ВЗОТ), внематочная беременность в анамнезе, предшествующие хирургические вмешательства на фаллопиевых трубах (в том числе перевязка маточных труб). Считают, что эти условия нарушают целостность маточных труб и таким образом препятствуют миграции оплодотворенной яйцеклетки в полость матки.

Факторы риска эктопической беременности:
1. Серьезные предпосылки:
- Перенесенное хирургическое вмешательство на фаллопиевых трубах.
- Воспалительное заболевание тазовых органов.
- Перенесенная эктопическая беременность.

2. Более слабые предпосылки:
- Бесплодие.
- Курение.
- Возраст (риск растет с его увеличением).
- Наличие более одного полового партнера за время половой жизни.
- Перенесенная хирургическая операция на органах брюшной полости или малого таза.
- ЗППП (гонорея, хламидиоз)
- Использование ВМС

3. Факторы, предположительно влияющие на возникновением эктопической беременности:
- Использование пероральных контрацептивов.
- Перенесенный самопроизвольный аборт.
- Перенесенный медицинский аборт.
- Перенесенное кесарево сечение

В меньшей степени внематочная беременность коррелирует с бесплодием (возможно, указывающим на субклиническую трубную инфекцию), курением (предположительно влияющим на перистатику маточных труб), возрастом, наличием более одного полового партнера, перенесенными операциями на тазовой или брюшной полости (кроме кесарева сечения) и ЗППП.

Хотя использование ВМС не ведет к повышению риска внематочной беременности по сравнению с контрольными группами, если у женщин с ВМС тест на беременность дает положительный результат, скорее всего будет обнаружена эктопическая, а не маточная беременность; то же самое относится и к женщинам, перенесшим перевязку труб. К сожалению, чувствительность перечисленных факторов риска низкая, и приблизительно в 50% случаев внематочной беременности не обнаруживают ни одного из них.
Не было зафиксировано никакой четкой взаимосвязи внематочной беременности с использованием пероральных контрацептивов, перенесенным искусственным прерыванием беременности, выкидышем или кесаревым сечением.

- Вернуться в оглавление раздела "гинекология"

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Лечение эктопической беременности вне маточных труб. Интерстициальная и яичниковая беременность

Хотя в большинстве случаев внематочная беременность бывает локализована в ампулярной, истмической или фимбриальной части фаллопиевой трубы, иногда происходит имплантация в необычные области. Из всех случаев внематочной беременности около 2,4% составляет интерстициальная, 3,2% — яичниковая, 1,3% — брюшинная, менее 0,15% — шеечная внематочная беременность. При ранней и точной диагностике таких малораспространенных локализаций беременности у женщин со стабильной гемодинамикой возможно консервативное лечение.

Интерстициальная беременность. Интерстициальная часть фаллопиевой трубы — ее проксимальная часть, окруженная мышечной стенкой матки. Ее размеры составляют приблизительно 0,7 мм в ширину и 1-2 см в длину. Из-за окружающего ее миометрия такая беременность может расти и не приводить к разрыву фаллопиевой трубы до достижения 7-16-недельного срока. Клинически беременность при такой локализации выглядит, как вздутие сбоку от круглой связки матки.

Критерии для постановки данного диагноза при УЗИ: пустая полость матки, визуализация плодного яйца на расстоянии более 1 см от наиболее удаленного латерального края полости матки, визуализация тонкого слоя миометрия, окружающего плодное яйцо.

Традиционной терапией при интерстициальной внематочной беременности служит резекция трубного угла матки при лапаротомическом доступе, и она остается методом выбора у тяжелых пациенток. Лапароскопический доступ предложен при терапии пациенток, не желающих медикаментозного лечения. Большинство методик проведения резекции трубного угла матки, описанных в литературе, включают инъекцию вазопрессина в миометрий для минимизации кровопотери, линейный надрез в месте имплантации внематочной беременности, затем осуществляют гидродиссекцию, чтобы вымыть продукты беременности единым конгломератом.

Некоторые авторы отстаивают применение швов для закрытия разреза, другие используют электрокоагуляцию и вторичное заживление разреза. Описано также удачное применение гистероскопического доступа для лечения при интерстициальной внематочной беременности.

В исследованиях применения метотрексата для лечения интерстициальной внематочной беременности обнаруживаются противоречивые результаты. В группе из 14 пациенток с внематочной интерстициальной беременностью лечение при однодозовом режиме введения метотрексата принесло 100% успех, причем только одной пациентке понадобилась вторая инъекция метотрексата из-за недостаточного снижения концентрации bХГЧ между 4-м и 7-м днями после инъекции.

В другом обзоре лечения 20 пациенток с интерстициальной внематочной беременностью показатель успешности лечения метотрексатом составил только 35%. Еще один обзор терапии 41 пациентки с интерстициальной внематочной беременностью внутримышечными, прямыми и комбинированными инъекциями метотрексата обнаружил общий показатель успешности лечения 83%, причем быстрее разрешались внематочные беременности, в которые вводились медикаменты путем прямой инъекции.

Основываясь на этих и других опубликованных отчетах о лечении при интерстициальной внематочной беременности, можно сделать вывод, что у пациенток со стабильной гемодинамикой применение мультидозового режима введения метотрексата будет разумной альтернативой лапаротомии.

Яичниковая беременность. Яичниковую внематочную беременность сложно отличить от трубной до начала хирургического вмешательства, потому что с помощью УЗИ трудно отличить яичниковые образования от трубных. Вследствие хорошей васкуляризации яичников внематочная беременность этой локализации проявляется раньше и часто уже после разрыва. Ошибочно яичниковую беременность можно принять за кровоточащую кисту, образованную из желтого тела, пока патогистологический анализ не подтвердит наличия ворсин хориона.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Методы обследования редких форм эктопической беременности

а) Определения:
• Интерстициальная эктопическая беременность (ЭБ): предпочтительное название беременности, возникающей в интерстициальном (интрамуральном) отделе фаллопиевой трубы:
о Синоним: интрамуральная эктопическая беременность
• ЭБ в рудиментарном роге матки: понятие часто используется равнозначно интерстициальной эктопической беременности; более подходящим является его применение по отношению к беременности в роге аномально развитой матки (в роге одно- или двурогой матки, либо в латеральном отделе матки с внутренней перегородкой)
• Беременность в углу матки: имплантация плодного яйца в латеральном углу полости матки у маточного отверстия, медиальнее интерстициального отдела фаллопиевой трубы
• ЭБ в рубце на матке: имплантация плодного яйца на месте предыдущего хирургического вмешательства на матке, например, миомэктомии или кесарева сечения (КС):
о Синонимы: ЭБ в рубце, ЭБ в рубце после КС
• Шеечная ЭБ: плодное яйцо (ПЯ), имплантированное в стенке шейки матки ниже уровня внутреннего маточного зева
• Яичниковая ЭБ: внутрияичниковая имплантация ПЯ
• Внутрибрюшная ЭБ: имплантация в брюшной полости:
о Первичная: непосредственная имплантация в брюшной полости; вторичная: реимплантация плодного яйца в брюшной полости после разрыва трубы при трубной беременности (наиболее часто встречающаяся форма, чем первичная)
• Гетеротопическая беременность: сочетание маточной и внематочной беременности

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Интерстициальная: «интерстициальный линейный знак» -эхогенная линия, идущая от эндометрия к эктопически расположенному плодному яйцу
о ЭБ в рудиментарном роге матки: возникает в матке при аномалии развития мюллерова протока
о ЭБ в рубце на матке: эксцентрически расположенное ПЯ на участке рубца после кесарева сечения
о Шеечная ЭБ: ПЯ, расположенное эксцентрически по отношению к цервикальному каналу
• Размер:
о Обычно больше, чем при трубной ЭБ
• Локализация:
о Подавляющее большинство ЭБ возникает в фаллопиевой трубе (95-99%): ампулярном, истмическом или фимбриальном отделе
о Редкие локализации: интерстициальный/интрамуральный отдел трубы, рубец миометрия, стенка шейки матки, яичник, брюшная полость

2. УЗИ при редких формах эктопической беременности:
• Интерстициальная ЭБ: ПЯ, эксцентрически расположенное в миометрии дна матки, отделенное от полости матки:
о «Интерстициальный линейный знак»: тонкая эхогенная линия, представляющая собой интерстициальный отдел маточной трубы, простирающаяся от эктопически расположенного ПЯ к рогу пустой полости матки
о Наиболее часто визуализируется расстояние между эхогенной границей эндометрия и наружным эхогенным краем ПЯ о ПЯ, окруженное истонченным миометрием (толщиной менее 5 мм):
- Выпячивание наружного контура или серозной оболочки матки
- ПЯ: может быть крупным, с наличием либо без ЖМ или эмбриона; или может визуализироваться как эхогенное объемное образование (трофобластическая ткань и гематома)
о Трехмерная ультрасонография (УЗИ): улучшает возможность локализовать ПЯ и визуализировать интрамуральный отдел фаллопиевой трубы
о Цветовая допплерография: высоко васкуляризированная ткань трофобласта:
- В наружной трети миометрия могут визуализироваться выраженные дугообразные сосуды
- Импульсная допплерография: высокоскоростная форма колебаний кровотока с низким сопротивлением
• ЭБ в рудиментарном роге матки: эксцентрически расположенная ЭБ с визуализационными признаками, похожими на интерстициальную беременность, но протекающая в аномально развитой матке:
о Для диагностики необходимо визуализировать имеющуюся аномалию развития матки
о Трехмерная ультрасонография: улучшает визуализацию полости и дна матки, что важно при диагностике врожденных аномалий развития матки, а также при определении локализации ПЯ
• Беременность в углу матки: ПЯ, расположенное в полости матки, отклонившееся к латеральному углу матки, окруженное тонким миометрием:
о Трехмерная ультрасонография: улучшает визуализацию расположения плодного яйца по отношению к полости матки о При последующих исследованиях ПЯ может опуститься в полость матки
• ЭБ в рубце на матке: ПЯ, локализованное в миометрии передней части нижнего сегмента матки пациентки с кесаревым сечением в анамнезе, и расположенное эксцентрически по отношению к полости матки:
о Миометрий между мочевым пузырем и ПЯ: истонченный либо отсутствует
о В месте имплантации определяется треугольная конфигурация рубца после КС; вдоль края рубца возможно наличие жидкости
о ПЯ может распространяться в полость матки или за пределы серозной оболочки матки
• Шеечная ЭБ: ПЯ в стенке шейки матки, примыкает к цервикальному каналу; внутренний зев закрыт:
о Поздняя манифестация → матка в форме песочных часов: тело матки символизирует верхнюю часть песочных часов, выбухающая шеечная ЭБ-нижнюю, а узкой части часов соответствует уровень внутреннего маточного зева
о Цветовая допплерография: перитрофобластическая перфузия с наличием питающего сосуда из стенки шейки матки или без него
• Яичниковая ЭБ: ПЯ (с наличием или без ЖМ и/или эмбриона), окруженное паренхимой яичника:
о При легком надавливании датчика во время трансвагинального обследования смещается вместе с яичником
о Диагностика посредством ультрасонографии очень затруднена; в большинстве случаев диагностируется интраоперационно
• Внутрибрюшная ЭБ: ЭБ в области проецирования боли, кнаружи от придатков матки:
о Может лучше визуализироваться при трансабдоминальном обследовании
• Гетеротопическая беременность: следует учитывать у пациентки, подвергшейся процедуре искусственного оплодотворения:
о Может быть трубная, интерстициальная, в рубце на матке, цервикальная, реже: яичниковая или внутрибрюшная

(Слева) Трансвагинальное УЗИ в поперечной плоскости: определяется «интерстициальный линейный знак», тонкая линия, простирающаяся от эксцентрически расположенного плодного яйца к пустой полости матки. Обратите внимание на истонченный миометрий, покрывающий интерстициальную.
(Справа) Трансвагинальная цветовая допплерография в поперечной плоскости: визуализируется усиленный кровоток, окружающий интерстициальную . Обратите внимание на выраженные дугообразные сосуды в наружной трети миометрия. (Слева) Трансвагинальное УЗИ в поперечной плоскости: определяется внутриматочная беременность в одном из рогов матки с внутренней перегородкой, миометрий полностью окружает плодное яйцо. Эндометрий левого рога утолщенный, содержит жидкость.. Это не следует ошибочно принимать за интерстициальную беременность.
(Справа) Трехмерная ультрасонография в коронарной плоскости, объемная визуализация: плодное яйцо, эктопически расположенное в интерстициальном отделе трубы, выступающее из матки и отделенное от пустой полости матки . Обратите внимание на разделяющий их тонкий «интерстициальный линейный знак». (Слева) Трансвагинальное УЗИ в поперечной плоскости: визуализируется эксцентрически расположенное плодное яйцо, медиально примыкающее к эхогенному эндометрию с истончением окружающего миометрия с латеральной стороны, что предположительно является интерстициальной беременностью.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ с использованием импульсной последовательности быстрого спинового эхо с единственным возбуждающим импульсом и полу-Фурье восстановлением (HASTE), реконструкция коронарного среза: визуализируется овальное Т2-гиперинтенсивное плодное яйцо в правом углу матки с истонченным окружающим миометрием, что наиболее соответствует беременности в углу матки. Обратите внимание на Т2-гипоинтенсивную переходную зону.

3. МРТ при редких формах эктопической беременности:
• ПЯ: эксцентрически расположенное, толстостенное кистозное образование с Т2-гиперинтенсивной стенкой:
о При интерстициальной беременности и ЭБ в рубце на матке отделяется от эндометрия переходной зоной
• Желтое тело: при получении Т2-ВИ стенка визуализируется с низкой интенсивностью сигнала
• Ассоциированная гематома: от средней до высокой интенсивности сигнала при получении Т1-ВИ и низкая интенсивность сигнала на Т2-ВИ

4. Рекомендации по визуализации:
• Всегда вносите в протокол локализацию плодного яйца по отношению к полости матки как в поперечной, так и в продольной плоскостях
• Измерьте окружающий миометрий, если он выглядит тонким
• По возможности используйте трехмерную ультрасонографию:
о Имеется высокое соответствие данных между трехмерной ультрасонографией и МРТ; а также более быстрый доступ и более низкая стоимость трехмерной ультрасонографии
• Если диагноз неясный: МРТ или краткосрочное наблюдение
• При проведении трансабдоминального УЗИ ориентируйтесь на область боли, если она проецируется кнаружи от придатков матки
о Направьте поиск на определение наличия гемоперитонеума вокруг печени
• МРТ: обычно не требуется; в первом триместре следует избегать применения МРТ, если оно клинически не оправдано:
о Применение МРТ следует рассмотреть в случае, когда результаты УЗИ являются сомнительными, или для предоперационного планирования в случае крупных ЭБ:
- Можно визуализировать анатомическое строение, местоположение плаценты и кровоснабжение перед хирургическим вмешательством
о Используется при оценке врожденных аномалий развития матки

(Слева) Трансабдоминальное УЗИ в продольной плоскости: определяется эксцентрически расположенное ПЯ, расположенное в нижней части передней стенки матки, с выраженным истончением миометрия между мочевым пузырем и ПЯ.
(Справа) Трансвагинальное УЗИ в продольной плоскости: у этой же пациентки визуализируется треугольный дефект, соответствующий рубцу после КС, рядом с эктопической беременности (ЭБ) в нижней части передней стенки матки. Обратите внимание на отдельно расположенную пустую полость матки. (Слева) Соответствующее цветовое допплеровское картирование в косой продольной плоскости: визуализируется кровоток внутри стенки эктопической беременности (ЭБ) и в зародышевом бугорке.
(Справа) Трансвагинальное УЗИ в косой плоскости, М-режим: у этой же пациентки определяется сердечная деятельность живого эмбриона при эктопической беременности в рубце на матке. (Слева) МРТ, Т2-ВИ с использованием импульсной последовательности быстрого спинового эхо (HASTE), сагиттальный срез: у этой же пациентки определяется Т2- светлое образование с толстой Т2-гиперинтенсивной стенкой, эксцентрически расположенное в нижней части передней стенки матки. Обратите внимание на отсутствие разделяющего миометрия между плодным яйцом и мочевым пузырем, а также на неизмененную строму шейки матки.
(Справа) Трансвагинальное УЗИ в продольной плоскости после направленного введения хлорида калия под контролем УЗИ: в плодном яйце визуализируется новое образование с низкоинтенсивным внутренним эхо-сигналом. Желточный мешок и зародышевый бугорок больше не визуализируются.

в) Дифференциальная диагностика редких форм эктопической берменности:

1. Внутриматочная беременность в сравнении с интерстициальной ЭБ:
• Высокая или эксцентрически расположенная имплантация может вводить в заблуждение
• Всегда имеется нормальное покрытие миометрием
• Беременность в углу матки: может опускаться или расти в полость матки

2. Трубная беременность в сравнении с итерстициальной ЭБ:
• Расположение вблизи рога матки может вводить в заблуждение
• Используйте ультрасонографический зонд для аккуратного разделения структур

3. Матка с внутренней перегородкой в сравнении с интерстициальной ЭБ:
• Имплантация в одном из рогов матки дает визуализационную картину эксцентрического расположения ПЯ
• Миометрий полностью окружает ПЯ
• Трехмерное УЗИ помогает визуализировать две полости матки

4. ЭБ в рубце на матке в сравнении с ВМБ/абортом в ходу:
• Тонкий окружающий миометрий или серозная оболочка матки
• Возможно выпячивание контура матки в области рубца после КС, если он достаточно крупный
• Если диагностировать не удается, сообщите о возникновении приращения плаценты

5. Аборт в ходу в сравнении с шеечной ЭБ:
• Центрально расположенные продукты зачатия, с раскрытием внутреннего зева матки или без него; во время обследования могут смещаться:
о При легком надавливании может смещаться
• Наличие сердечной деятельности и трофобластического кровотока наиболее вероятно указывает на шеечную ЭБ с кровоснабжением от прилежащих цервикальных тканей:
о Сердечная деятельность изредка наблюдается и при аборте в ходу

6. Желтое тело в сравнении с яичниковой ЭБ:
• Чрезвычайно сложно дифференцировать с яичниковой ЭБ, если ЖМ или эмбрион не визуализируются
• Стенка желтого тела имеет меньшую эхогенность, чем трофобласт
• По сравнению с часто встречающимся желтым телом, яичниковая ЭБ является очень редкой находкой

(Слева) Трансвагинальное УЗИ в продольной плоскости: визуализируется плодное яйцо с зародышевым бугорком, имплантированное в передней стенке шейки матки. Обратите внимание на наличие выраженных извитых сосудов вокруг места имплантации и на цервикальный канал, находящийся кзади от эктопической берменности (ЭБ).
(Справа) Соответствующее УЗИ в продольной плоскости, М-режим: определяется сердечная деятельность живого эмбриона при шеечной эктопической беременности. (Слева) Цветовая допплерография: у этой же пациентки определяется выраженная васкуляризация вокруг места имплантации.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ с использованием HASTE, сагиттальный срез: визуализируется матка, имеющая конфигурацию песочных часов, с плодным яйцом, содержащим зародышевый бугорок в центре шейки матки. Визуализируется Т2-гиперинтенсивная ткань трофобласга, проникающая в стенку шейки матки. (Слева) Трансабдоминальное УЗИ в продольной плоскости: визуализируются пустая полость матки и крупное внематочное плодное яйцо, в котором содержится живой плод. Хирургическое исследование подтвердило наличие вторичной вну-трибрюшной эктопической беременности, которая образовалась вследствие разрыва трубы и получала кровоснабжение из брюшины.
(Справа) Трансабдоминальное УЗИ в продольной плоскости: у той же пациентки определяется эхогенная свободная жидкость вокруг печени, указывающая на значительный гемоперитонеум.

г) Клинические особенности:

1. Проявления редких форм эктопической берменности:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Тазовая боль/боль в области живота; вагинальное кровотечение, пальпируемое объемное образование
• Другие признаки/симптомы:
о Гипотензия и шок в случае, если произошел разрыв
о Может быть случайной находкой или иметь слабовыраженные признаки при УЗИ на ранних сроках
• Факторы риска:
о ЗППП или воспалительные заболевания органов малого таза; предшествующие оперативные вмешательства на маточных трубах (особенно сальпингэктомия), матке, шейке матки, или расширение и выскабливание полости матки; предшествующая эктопическая беременность; беременность с помощью вспомогательных репродуктивных технологий; эндометриоз; внутриматочные контрацептивы; синдром Ашермана; фибромы

2. Демография:
• Возраст:
о В большинстве случаев ЭБ встречается у женщин старше 35 лет:
- 75% случаев приходится на период постменопаузы, 25% - на пременопаузальный период
• Эпидемиология:
о ЭБ за пределами фаллопиевой трубы возникают в 3-5% случаев
о Интерстициальная ЭБ возникает в 2-4% случаев; ЭБ в рубце на матке-менее 1%; шеечная ЭБ-менее 1%; яичниковая ЭБ - в 0,15-3% случаев; внутрибрюшная ЭБ - в 1-3% случаев

3. Течение и прогноз:
• Уровень заболеваемости и смертности в целом выше, чем при трубной беременности:
о Уровень смертности при трубной беременности равен 0,14%, по сравнению с 2-2,5% при нтерстициальной ЭБ и до 20% - при внутрибрюшной ЭБ
о Усиленное кровоснабжение из миометрия, шейки матки, или кровоснабжение за счет висцеральных артерий позволяет ЭБ вырастать до более крупных размеров и разрываться позже
о Повышенный риск разрыва матки и кровотечения
о Возможна массивная кровопотеря
• При соответствующем лечении часто возможен хороший исход с сохранением фертильности
• Важно отличать ЭБ в рудиментарном роге матки от интерстициальной ЭБ или беременности в углу матки, т. к. исход разный:
о ЭБ в рудиментарном роге матки: высокий риск рецидива
о Беременность в углу матки: может прогрессировать вплоть до рождения живого ребенка; повышенный риск самопроизвольного аборта (38%) и разрыва матки (23%)

4. Лечение редких форм эктопической беременности:
• С учетом потребностей отдельно взятой пациентки, основанных на клинических проявлениях, размере ПЯ, наличия сердечной деятельности эмбриона и гемодинамической стабильности самой пациентки
• Консервативное лечение: обычно предпочтительно при интерстициальной ЭБ из-за высокого риска осложнений в результате хирургического вмешательства:
о Системное введение метотрексата: требуется тщательное наблюдение и возможно увеличение дозы:
- При несостоятельности консервативного лечения необходимо хирургическое вмешательство
о Местное введение препарата непосредственно в плодное яйцо: метотрексат или хлорид калия; также используется этопозид:
- С помощью лапароскопии или под контролем УЗИ
• Хирургическое вмешательство: лапароскопия или лапаротомия:
о Рекомендуемый метод лечения при ЭБ в рудиментарном роге матки из-за предполагаемого повышенного риска рецидива
о Вследствие разрыва может потребоваться гистерэктомия
• Эмболизация маточных артерий может сочетаться с другими методами лечения для контроля или уменьшения кровоизлияния
• Выжидательная тактика:
о Принимается во внимание только в том случае, если имеется небольшое плодное яйцо и нежизнеспособный эмбрион

д) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Трехмерная ультрасонография для лучшей визуализации пространственной ориентации плодного яйца в полости матки
2. Советы по интерпретации изображений:
• Диагностика редких форм эктопической беременности может быть затруднена:
о Необходим высокий уровень настороженности, особенно у пациенток повышенного риска
о Краткосрочное наблюдение при любых эксцентрически или необычно расположенных ПЯ

е) Список использованной литературы:
1. Ghaneie A et al: Unusual Ectopic Pregnancies: Sonographic Findings and Implications for Management. J Ultrasound Med. 34(6):951-962, 2015
2. Parker RA 3rd et al: MR imaging findings of ectopic pregnancy: a pictorial review. Radiographics. 32(5): 1445-60; discussion 1460-2, 2012

Внематочная беременность

Внематочная (эктопическая беременность) беременность – это беременность, при котором плодное яйцо имплантируется и развивается вне в полости матки [1].

Название протокола: Диагностика и лечение внематочной беременности

Код(ы) МКБ-10:

О00	Внематочная (эктопическая) беременность
О00.0	Абдоминальная (брюшная) беременность
О00.1	Трубная беременность – беременность в маточной трубе – разрыв маточной трубы вследствие беременности трубный аборт
О00.2	Яичниковая беременность
О00.8	Другие формы внематочной беременности Беременность: – шеечная – в роге матки – интралигаментарная – стеночная
О00.9	Внематочная беременность неуточненная

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 г (пересмотр 2018 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

β ХГЧ	–	хорионический гонадотропин человека
МРТ	–	магнитно резонансная томография
ТВУЗИ	–	трансвагинальное ультразвуковое исследование
УЗИ	–	ультразвуковое исследование

Пользователи протокола: акушер-гинекологи, хирурги, ВОП.

Категория пациентов: женщины фертильного возраста.

Шкала уровня доказательности:

A	Высококачестственный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
B	Высококачестственный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай – контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
C	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. РКИ с очень низким или невысоким (+) риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика

Анатомическая классификация:

1) трубная беременность:
a. Беременность в ампулярном отделе трубы.
b. Беременность в истмическом отделе трубы.
c. Беременность в интерстициальном отделе трубы.

2) яичниковая беременность:
а. Интрафолликулярную
b. Эпиофоральная.
3) брюшная беременность;
4) шеечная беременность;
5) беременность в рудиментарном роге матки.

Клиническая классификация:
1) Прогрессирующая внематочная беременность;

2) Прервавшаяся внематочная беременность:
Прервавшаяся внематочная трубная беременность классифицируется на:
- трубный аборт;
- разрыв маточной трубы.
По наличию осложнений:
- осложненная;
- неосложненная.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

сниженный или малый прирост βХГЧ;
при трансвагинальном УЗИ плодное яйцо в полости матки не визуализируется или визуализируется вне полости матки;
абдоминальный болевой синдром в сочетании с положительным результатом теста на беременность в моче.

При прогрессирующей внематочной беременности: специфических жалоб нет.

клиника «острого живота»;
боли внизу живота на фоне нарушений менструального цикла – после задержки менструации;
мажущие кровянистые выделения

задержка менструации.

с одной стороны определяется объемное образование, тестоватой консистенции, болезненное при пальпации
матка увеличена в размерах и размягчена, но не соответствует сроку беременности.

иммунные тестовые методы определения βХГЧ в моче – положительный;
иммунные тестовые методы определения βХГЧ в крови – имеет место недостаточный прирост βХГЧ.

осмотр гинекологическим зеркалом:

темно-коричневые выделения из цервикального канала;
цианоз шейки матки.

трансвагинальное ультразвуковое исследование (УД - В)

отсутствие плодного яйца в полости матки;
увеличение придатков матки или скопление жидкости в позадиматочном пространстве.

пустая матка;
бочкообразная шейка матки;
плодное яйцо ниже уровня внутреннего зева шейки матки.

в полости матки визуализируется одна интерстициальная часть маточной трубы;
плодное яйцо подвижно, отделено от матки и полностью окружена миометрием;
к плодному яйцу, расположенному в роге матки, примыкает сосудистая ножка.

пустая полость матки;
плодное яйцо располагается кнаружи в интерстициальной (интрамуральной) части трубы и окружено миометрием толщиной менее 5 мм.

консультация хирурга – для исключения хирургической патологии.

Схема – 1.Диагностический алгоритм

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Самопроизвольный аборт	Сходство клиники и анамнеза	Определение βХГЧ и ТВУЗИ	См. Диагностика - Диагностический алгоритм
Воспалительный процесс придатков матки	Сходство клинических симптомов	Определение βХГЧ и ТВУЗИ	Отсутствие задержки менструации, физикальном осмотре нет признаков беременности, иммунологический тест на беременность отрицательный.
Острый аппендицит	Сходство клинических симптомов	Определение βХГЧ и ТВУЗИ	Отсутствие задержки менструации, бимануальное влагалищное исследование безболезненное, иммунологический тест на беременность отрицательный.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Иммуноглобулин человека антирезус Rho(D) (Immune globulin human antirhesus Rho(D))

Метотрексат (Methotrexate)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

(G03A) Гормональные контрацептивы для системного применения

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Выжидательная тактика – при низком уровне βХГЧ менее 200 и отсутствие его прироста, возможно спонтанная регрессия эктопической беременности (УД - D) [1]

Маршрутизация пациента

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение: 50 мг/м2 метотрексата в/м. Эффективно применение метотрексата при непрервавшейся трубной беременности (УД - B) [1]

NB! Согласно международным рекомендациям (ASRM 2006, ACOG 2015, RCOG 2016) возможно консервативное лечение (медикаментозная терапия) внематочной беременности (приложение №1). В Казахстане инструкция по применению метотрексата не предусматривает лечение внематочной беременности, в связи с чем его использование off label может рассматриваться лишь как альтернатива органоуносящей операции при необходимости сохранения репродуктивной функции после решения этического комитета только в гинекологических отделениях медицинских организаций 3-4 уровня.

Хирургическое вмешательство (УД –B):

Особенности оперативного вмешательства	Хирургическое лечение трубной беременности	Хирургическое лечение эктопической беременности внетубарной локализации
Показания	Нарушенная трубная беременность, прогрессирующая трубная беременность	Признаки острого живота, прогрессирующая эктопическая беременность
Вид операции	Сальпинготомия: отсутствие разрыва стенки маточной трубы, отсутствие геморрагического шока, необходимость сохранения репродуктивной функции. Иногда при ампулярной трубной беременности возможено выдавливание плодного яйца ч/з ампулярный конец (УД – GPP) [1], однако такой подход связан с высокой частотой кровотечения, повреждения трубы и рецидива внематочной беременности. Сальпингоэктомия: при нарушении целостности маточной трубы. В случае неизмененой маточной трубы с противоположной стороны ө предпочтительно сделать сальпингоэктомия (УД – B) [1], в виду повышенного риска повторной внематочной беременности в сохраненной трубе (УД – B) [1].	При овариальной: аднексэктомия, овариоэктомия, резекция яичника. При беременности в рудиментарном роге или интерстециальном отделе: клиновидная резекция угла матки, удаление рудиментарного рога, при обширном повреждении матки –ампутация/экстирпация матки. При беременности в рубце на матке возможно выполнение удаления плодовместилища с иссечением рубца и пластикой стенки матки, а также более радикальные операции. При шеечной беременности – радикальная операция. В настоящее время имеются данные комбинированного лечения шеечной, интерстециальной и брюшной беременности (медикаментозное + хирургическое/вакуум аспирация, эмболизация + хирургическое/ вакуум аспирация), учитывая возраст пациенток, репродуктивные планы и переносимость лекарств. (УД – GPP). [1,3,4]
Доступ	При наличии геморрагического шока –лапаротомия; При стабильном состоянии – лапароскопия [1]	При наличии геморрагического шока –лапаротомия; При стабильном состоянии – лапароскопия [1]

контрацепция (предпочтительно комбинированными оральными контрацептивами);
рекомендации по предгравидарной подготовке к беременности;
пациенткам с резус отрицательным фактором крови рекомендуется введение антирезусного иммуноглобулина (УД - D) [1].

выздоровление, увеличение частоты органосохраняющих операций.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации: при постановке диагноза внематочная беременность.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018

1) Diagnosis and management of ectopic pregnancy. Green-top guideline №21, November 2016. 2) National Institute for Health and Care Excellence.Ectopiс pregnancy and miscarriage. diagnosis and initial management in early pregnancy of ectopic pregnancy and miscarriage. NICE clinical guideline 154; 2012. 3) Successful Management of Cervical Ectopic Pregnancy with Bilateral Uterine Artery Embolization and Methotrexate. Emergency Medicine, Volume 2018, Article ID 9593824. 4) Diagnosis and management of cervical ectopic pregnancy. J Hum Reprod Sci. 2013 Oct-Dec; 6(4): 273–276. 5) Medical management of ectopic pregnancy // Obstetrics and Gynaecology. — 2008. — Vol. 111, № 6. — P. 1479-1485.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Тулетова Айнур Серикбаевна – врач акушер-гинеколог высшей категории, PhD, доцент кафедры акушерства и гинекологии интернатуры НАО «Медицинский университет Астана»;
2) Иманкулова Балкенже Жаркемовна – кандидат медициснких наук, врач акушер-гинеколог высшей категории, отделение женских болезней КФ «UMC» «Национальный научный центр материнства и детства»;
3) Васьковская Ольга Владимировна – врач акушер-гинеколог высшей категории, заведующая родильного отделения ГККП на ПХВ ГМБ №2 г. Астана;
4) Юхневич Екатерина Александровна – PhD, и.о. доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины НАО «Медицинский университет Караганды», клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
Искаков Серик Саятович – PhD, кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2 НАО «Медицинский университет Астана».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1

Применение метотрексата при внематочной беременности
NВ! Метотрексат не следует назначать при первом посещении, за исключением случаев, когда диагноз внематочной беременности является абсолютно четким и исключена жизнеспособная маточная беременность.

Рекомендации RCOG (2016) по применению метотрексата:

День терапии	Обследования	Доза метотрексата
1	βХГЧ сыворотки крови, трансвагинальиое сканирование, печеночные пробы, общий анализ крови, группа крови, мочевина, креатинин, электролиты	50 мг/м2 метотрексата в/м
4	βХГЧ сыворотки крови	-
7	βХГЧ сыворотки крови	-

Тактики: Если - βХГЧ снизится менее, чем на 15% за 4-7 дней, повторно – ТВУ и Метотрексат 50 мг/м2, если есть признаки ВБ.
Если - βХГЧ уменьшится более, чем на 15% за 4-7 дней, повторяют исследования - βХГЧ 1раз в неделю до уровня менее 15 МЕ/л.

Схема однократного введения является предпочтительной при низких уровнях ХГЧ, в то время как схема многократного введения может применяться при уровнях ХГЧ 5000 мМЕ/ мл и более.

Схема однократного введения заключается во внутримышечном введении препарата в дозе 50 мг/м 2 поверхности тела. Малая доза препарата обладает менее выраженным побочным действием по сравнению с многократным введением метотрексата. Схема однократного введения более удобна для пациента и более выгодна с экономической точки зрения. Однократное введение метотрексата не исключает необходимости повторной инъекции препарата в той же дозе при следующих ситуациях: уровень ХГЧ не снизился, как минимум на 15% в период между 4-м и 7-м днями лечения, или если во время очередного амбулаторного посещения выявлено снижение уровня ХГЧ менее чем на 15% .

Схема многократного введения заключается во внутримышечном введении метотрексата в дозе 1 мг/кг массы тела (в дни 1, 3, 5, 7), чередующиеся с внутримышечным введением фолиевой кислоты в дозе 0,1 мг/кг (в дни 2, 4, 6, 8).

Схема двукратного введения представляет собой модификацию схемы однократного введения — метотрексат вводится внутримышечно в дозе 50 мг/м 2 в 1-й и 4-й дни лечения. При пероральном применении принимают 50 мг препарата в день в течение 5 дней или 60 мг /м 2 однократно в 2 приема [5].

Читайте также: