Внутрибрюшные абсцессы. Классификация внутрибрюшных абсцессов.

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 21.12.2024

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Москва

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Внутрибрюшное аррозионное кровотечение после операций на поджелудочной железе

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(7): 96‑98

Ахтанин Е.А., Кригер А.Г. Внутрибрюшное аррозионное кровотечение после операций на поджелудочной железе. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(7):96‑98.
Akhtanin EA, Kriger AG. Intraperitoneal arrosive bleeding after pancreas surgery. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(7):96‑98. (In Russ.).

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Москва

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Специфическим осложнением после резекционных операций на поджелудочной железе (ПЖ) является кровотечение. Частота возникновения этого осложнения превышает 10%, летальность достигает 10% [6, 7, 9, 17, 21, 23]. C. Correa-Gallego и соавт. [4] на основании анализа результатов 1122 различных резекционных операций на ПЖ установили, что в 79% наблюдений кровотечения были кишечными, в 21% - внутрибрюшными (уровень доказательности В).

Наиболее тяжелым и часто фатальным является внутрибрюшное аррозионное кровотечение (ВАК). Основной патогенетической причиной ВАК является послеоперационный панкреатит, приводящий к несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза, формированию панкреатического свища (уровень доказательности С) [1, 2, 8]. Агрессивное воздействие активированных ферментов на стенки расположенных рядом сосудов способствует их деструкции. В результате возникает внутрибрюшное кровотечение, а при надежном отграничении от свободной брюшной полости - ложная аневризма [11, 18, 19]. Ложные аневризмы в конечном итоге вскрываются в свободную брюшную полость или просвет полого органа, что сопровождается массивным кровотечением [6, 22].

Присоединение инфекционных осложнений - инфицированного некротического парапанкреатита, внутрибрюшного абсцесса - повышает вероятность возникновения ВАК (уровень доказательности А) [3, 5, 13]. По данным Yu-Wen Тien и соавт. [20], наличие «мутного» отделяемого по дренажу и клинические признаки инфицирования были предвестниками ВАК; корреляции между состоянием паренхимы ПЖ, диаметром протока ПЖ и типом операции с частотой возникновения ВАК отмечено не было. Внутрибрюшное кровотечение может явиться следствием некроза стенки сосуда в результате пролежня дренажной трубкой [15].

Определение и классификация пострезекционных кровотечений рекомендованы международной группой экспертов в области хирургии ПЖ (ISGPS, 2007 г.). Под термином «аррозионное кровотечение» подразумевается внутрибрюшное и/или желудочно-кишечное кровотечение, возникающее более чем через 24 ч от момента окончания операции [12].

В основу классификации положены:

1) время начала кровотечения - первые 24 ч после окончания операции как граница между ранним и поздним кровотечением;

2) тяжесть кровотечения;

3) источник (табл. 1) и локализация кровотечения - внутриполостное (в просвет желудочно-кишечного тракта) либо внутрибрюшное;

4) необходимые диагностические и лечебные мероприятия.

Тяжесть кровотечения разделена на 2 степени в зависимости от объема кровопотери, степени снижения уровня гемоглобина и необходимости гемотрансфузии:

1-я - легкое - снижение концентрации гемоглобина крови менее чем на 30 г/л. Клинические нарушения у больного, не требующие консервативного лечения или требующие переливания 1-3 доз эритроцитной массы;

2-я - тяжелое - снижение концентрации гемоглобина крови более чем на 30 г/л. Клинически значимые нарушения (тахикардия, гипотензия, олигурия, гиповолемический шок), потребность в переливании более 3 доз эритроцитной массы и необходимость выполнения хирургической операции (уровень доказательности А) [12].

На основании перечисленных критериев пострезекционные кровотечения разделены на 3 типа (табл. 2) [12].

На основании многоцентрового исследования, базирующегося на результатах 1669 резекционных операций на ПЖ, предложена модификация классификации ISGPS, в которой ранними считаются кровотечения, возникающие с 1-х по 5-е сутки послеоперационного периода, поздними - с 6-го дня после окончания операции (уровень доказательности А) [23].

Степень тяжести кровотечения оценивается следующим образом.

1. «Сторожевое кровотечение» характеризуется непродолжительным поступлением небольшого количества крови по дренажам из брюшной полости или по назогастральному зонду, может быть рвота «кофейной гущей» или мелена; отсутствуют клинические проявления острой кровопотери (тахикардия, снижение артериального давления), уровень гемоглобина не понижается более чем на 15 г/л. Кровотечение прекращается самостоятельно, необходимости в гемотрансфузии нет. Рецидив кровотечения возможен в течение 12 ч.

2. Неинтенсивное пострезекционное кровотечение характеризуется поступлением крови по дренажам из брюшной полости, снижением уровня гемоглобина менее чем на 30 г/л, наличием клинических проявлений острой кровопотери либо их отсутствием.

3. Интенсивное пострезекционное кровотечение характеризуется снижением уровня гемоглобина более чем на 30 г/л, наличием выраженных клинических проявлений острой кровопотери [10].

На наш взгляд, последняя модификация классификации послеоперационных кровотечений в большей мере отвечает запросам практической хирургии.

Тактика лечения определяется интенсивностью кровотечения. При возникновении неинтенсивного ВАК целесообразно выполнение ангиографии, которая позволяет не только верифицировать источник кровотечения, но и сразу обеспечить рентгеноэндоваскулярный гемостаз (уровень доказательности А) [16]. При подозрении на позднее ВАК или риске его развития следует выполнить компьютерную томографию с контрастированием, в случае обнаружения псевдоаневризмы необходимо обеспечить эндоваскулярное устранение аневризмы (уровень доказательности В) [5].

При тяжелом ВАК, которое требует экстренного хирургического лечения, объем вмешательства колеблется от ушивания кровоточащего сосуда до панкреатэктомии [20]. В случаях, когда ВАК происходит из магистральных сосудов забрюшинного пространства на фоне послеоперационного панкреонекроза и некротического парапанкреатита, целесообразно и патогенетически обосновано выполнение панкреатэктомии [2, 10, 14]. E. Yekebas и соавт. [23] являются сторонниками выполнения органосохраняющей операции.

Таким образом, внутрибрюшное аррозионное кровотечение после операции на поджелудочной железе - это тяжелое и часто фатальное осложнение. Основными предрасполагающими факторами его развития являются панкреатический свищ, местное инфицирование тканей, внутрибрюшной абсцесс. Производящим фактором служит несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза, обусловленная, как правило, краевым панкреонекрозом. Тактика лечения таких больных до конца не определена и основана лишь на опыте отдельных хирургических центров.

Для улучшения результатов резекционных операций на поджелудочной железе требуется дальнейший поиск методов прогнозирования и профилактики возникновения внутрибрюшного аррозионного кровотечения.

Внутрибрюшные абсцессы. Классификация внутрибрюшных абсцессов.

«Признаки нагноения, признаки, что гной где-то есть - чаще всего признаки гноя под диафрагмой». Это было стопроцентной правдой, когда я был студентом; иолуправдой, когда я был клиническим ординатором. Сегодня все представляется совсем иначе.

Содержание данной главы можно было бы резюмировать следующим образом: абсцессом является содержащее гной ограниченное образование, которое требует дренирования любыми доступными вам средствами. Полагаем, однако, что вы хотели бы познакомиться с методической стороной вопроса более детально.

Абсцессы могут развиваться в любом отделе брюшной полости, являясь следствием самых различных заболеваний. Наиболее частые их разновидности -аппендикулярный и дивертикулярный абсцессы — были обсуждены ранее; эта глава посвящена общей концепции ведения абсцессов, чаще всего встречающихся в вашей практике, — послеоперационных.

Определение и сущность внутрибрюшных абсцессов

Термин внутрибрюшной абсцесс ошибочно использовался (и до сих пор еще используется) как синоним вторичного перитонита. Это не совсем верно, поскольку абсцессы развиваются вследствие активной защиты организма хозяина и представляют собой относительно благоприятный исход перитонита.

Абсцессом можно называть только нагноительное образование с плотной воспалительной капсулой, содержащее вязкий гной. В отличие от этого, контамина-ционная или инфицированная жидкость, свободно распространяющаяся в животе, или локальные ее скопления без прочной капсулы — свидетельство продолжающегося процесса контаминации или инфицирования, а не абсцесса.

Классификация внутрибрюшных абсцессов

Тип	Примеры
Висцеральные или невисцеральные	Внутрипеченочные или поддиафрагмальные
Первичные или вторичные	Селезеночные или аппендикулярные
Спонтанные или послеоперационные	Дивертикулярные или перианастомозные
Внутрибрюшинные или забрюшинные	Трубно-овариальные или псоас-абсцесс
Простые или сложные	Сложные: • множественные (печень) • многоочаговые • связанные с несостоятельностью анастомоза • связанные с панкреонекрозом • связанные с онкологическим процессом
По анатомической локализации	Поддиафрагмальные, подпеченочные, сальниковой сумки, паратолстокишечные, тазовые, межпетлевые, паранефральные, поясничные

Классификация и патогенез внутрибрюшных абсцессов

Другим подходом в дифференциации является разделение абсцессов на послеоперационные, за возникновение которых мы, хирурги, испытываем чувство ответственности, и спонтанные, не связанные с какой-либо предшествующей операцией. Большое клиническое значение имеет также разделение абсцессов на простые и сложные множественные, многоочаговые, связанные с тканевыми некрозами, кишечными свищами или опухолями), которые требуют более агрессивной тактики и характеризуются худшим прогнозом.

Анатомическая классификация, основанная на определенной типичной локализации абсцессов в той или иной области, в значительной мере утратила свое значение с внедрением современных средств диагностики и техники чрес-кожного дренирования абсцессов.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Абсцессы брюшной полости

Абсцессы могут располагаться в любой части брюшной полости и забрюшинного пространства. Чаще они развиваются после хирургических вмешательств, травм, инфекционно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости, особенно сопровождающихся развитием перитонита и перфорации. Проявления включают общую слабость, лихорадку, боль в животе. Диагноз ставится на основе КТ. Лечение подразумевает хирургическое или чрескожное дренирование. Дополнительно назначают антибиотики.

Этиология абсцессов брюшной полости

Абсцессы брюшной полости подразделяют на интраперитонеальные, ретроперитонеальные и висцеральные (см. таблицу Интраабдоминальные абсцессы [Intra-Abdominal Abscesses] Абсцессы брюшной полости ). Во многих случаях абсцессы брюшной полости развиваются после перфорации полого органа или аденокарциномы толстой кишки. Также абсцессы могут быть следствием распространения инфекции или воспаления при таких состояниях, как аппендицит Аппендицит Аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка, типичными проявлениями которого служат боль в животе, анорексия, болезненность при пальпации. Диагностика основывается на клинических. Прочитайте дополнительные сведения , болезнь Крона Болезнь Крона Болезнь Крона – хроническое воспалительное заболевание кишечкика с трансмуральным характером поражения, преимущественно поражающее дистальную часть подвздошной и толстой кишки, при котором также. Прочитайте дополнительные сведения

Микроорганизмы, вызывающие инфекцию, как правило, входят в состав кишечной микрофлоры и представляют смесь анаэробных и аэробных бактерий. Наиболее часто выделяемыми возбудителями являются

Абсцессы брюшной полости

В правом или левом нижних квадрантах

Послеоперационные; перфорация полого органа, аппендицит Аппендицит Аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка, типичными проявлениями которого служат боль в животе, анорексия, болезненность при пальпации. Диагностика основывается на клинических. Прочитайте дополнительные сведения либо опухоль; болезнь Крона Болезнь Крона Болезнь Крона – хроническое воспалительное заболевание кишечкика с трансмуральным характером поражения, преимущественно поражающее дистальную часть подвздошной и толстой кишки, при котором также. Прочитайте дополнительные сведения

Кишечная микрофлора, часто ассоциации микробов

Распространение абсцесса почечной паренхимы (осложняющего течение пиелонефрита или - в редких случаях - имеющего гематогенное происхождение при процессах другой локализации)

Аэробные грамотрицательные бациллы

Травма, нисходящий холангит, бактериемия в системе воротной вены

Травма, гематогенное распространение, инфаркт (например, при серповидноклеточной анемии Серповидно-клеточная анемия Серповидноклеточная анемия ( гемоглобинопатия) является причиной хронической гемолитической анемии, которая наблюдается практически исключительно у представителей негроидной расы. Она вызвана. Прочитайте дополнительные сведения Plasmodium. Симптомы и признаки включают лихорадку (которая может быть периодической), зябкость, озноб, потливость, диарею, боль в животе. Прочитайте дополнительные сведения )

Стафилококки Стафилококковые инфекции Стафилококки – грамположительные аэробные микроорганизмы. Staphylococcus aureus наиболее патогенный; как правило, он вызывает инфекции кожи, может вызывать пневмонию, эндокардит и остеомиелит. Прочитайте дополнительные сведения , анаэробы Обзор анаэробных бактерий (Overview of Anaerobic Bacteria) Данные бактерии могут быть классифицированы по их потребности в кислороде: Факультативные анаэробы: аэробный или анаэробный рост при наличии или отсутствии кислорода Микроаэрофильные анаэробы. Прочитайте дополнительные сведения , аэробные грамотрицательные бациллы, в т ч Salmonella Обзор инфекций, вызванных Salmonella (Overview ofSalmonella Infections) Род Salmonella делится на 2 вида: S. enterica и S. bongori, которые включают в себя >2400 известных серотипов. Некоторые из этих серотипов имеют название. В таких случаях. Прочитайте дополнительные сведения , Candida Кандидоз (инвазивный) Кандидоз – инфекция, вызываемая видом Candida (чаще всего C. albicans), проявляющаяся поражениями кожно-слизистой ткани, фунгемией и иногда очаговой инфекцией с вовлечением в процесс. Прочитайте дополнительные сведения

Симптомы и признаки внутрибрюшных абсцессов

Абсцессы могут формироваться в течение 1 недели после перфорации или развития перитонита, тогда как послеоперационные абсцессы могут образоваться не ранее чем через 2–3 недели, а иногда и несколько месяцев после вмешательства. Проявления могут варьировать, но в большинстве случаев отмечается лихорадка и минимальный или выраженный дискомфорт в животе (как правило, в месте расположения абсцесса). Может наблюдаться паралитический илеус – распространенный или на ограниченном протяжении. Характерны тошнота, отсутствие аппетита, похудание.

Абсцессы дугласова пространства, прилежащие к ректосигмовидному сочленению, могут провоцировать развитие диареи. Соседство с мочевым пузырем может сопровождаться настоятельными учащенными позывами на мочеиспускание, а если абсцесс осложняет дивертикулит, возможно формирование кишечно-пузырной фистулы.

Поддиафрагмальные абсцессы могут вызывать симптомы, характерные для заболеваний органов грудной клетки: непродуктивный кашель, боль в грудной клетке, одышка, икота и плечевом поясе. Могут определяться сухие и влажные хрипы, шум трения плевры. Укорочение перкуторного звука и ослабление дыхательных шумов характерны для развития ателектаза в основании легкого, пневмонии, плеврального выпота.

Как правило, при пальпации определяется болезненность живота в зоне расположения абсцесса. Абсцесс большого размера может пальпироваться как объемное образование.

Осложнения

В отсутствие дренирования абсцессы могут распространяться на прилегающие структуры, разрушая и проникая в сосуды (вызывая кровотечения или тромбозы), прорываться в брюшную полость или просвет кишечника, приводить к развитию свищей в кожу и мочеполовые органы. Поддиафрагмальные абсцессы могут распространяться в грудную полость, вызывая эмпиему, абсцесс легкого Абсцесс Лёгких Абсцесс легкого представляет собой некротизирующую инфекцию, которая характеризуется образованием полости, заполненной гноем. В большинстве случаев причиной абсцесса чаще всего является аспирация. Прочитайте дополнительные сведения

Диагностика внутрибрюшных абсцессов

КТ органов брюшной полости

В части случаев – радионуклидное сканирование

При подозрении на абсцесс методом выбора является КТ брюшной полости и таза с пероральным контрастированием. Другие способы визуализации также могут выявить некоторые изменения; при обзорной рентгенографии брюшной полости может определяться газ в полости абсцесса, смещение соседних органов, мягкотканное образование, соответствующее абсцессу, либо исчезновение тени подвздошно-поясничной мышцы. При расположении абсцессов вблизи диафрагмы могут наблюдаться изменения со стороны грудной клетки, такие как плевральный выпот, высокое стояние и снижение подвижности купола диафрагмы, инфильтрация в нижней доле, ателектаз на стороне поражения.

Необходимо провести общий анализ и культуральное исследование крови. У большинства пациентов наблюдается лейкоцитоз в крови и анемия.

В части случаев выявить абсцессы брюшной полости помогает радиоизотопное сканирование с Индий111-мечеными лейкоцитами.

Прогноз при абсцессе брюшной полости

Частота летального исхода при абсцессах брюшной полости достигает 10–40%. Прогноз зависит в большей степени от характера фоновой патологии или повреждения и общего состояния здоровья пациента, чем от специфического характера природы и локализации абсцесса.

Лечение абсцессов брюшной полости

Внутривенное введение антибиотиков

Дренирование: чрекожное или оперативное

Почти все интраабдоминальные абсцессы требуют дренирования путем чрескожной катетеризации или хирургически; исключение составляют небольшие (

Присутствует небольшое количество полостей абсцесса.

Дренаж не проходит через кишечник или незараженные органы, плевру или брюшину.

Источник загрязнения под контролем.

Гной достаточно тонкий, чтобы пройти через катетер.

Назначение антибиотиков не позволяет достичь излечения, но способно ограничить гематогенное распространение инфекции, поэтому они должны назначаться до и после вмешательства. Терапия требует внутривенных препаратов, активных против кишечной флоры. Пациенты с приобретенной в внебольничных условиях инфекцией должны отличаться низким или высоким риском неудачного лечения или уровнем смертности вследствие признаков сепсиса или септического шока Клинические проявления Сепсис представляет собой клинический синдром с развитием жизнеугрожающей органной дисфункции, вызванный нарушением регуляции ответа на инфекцию. При септическом шоке происходит критическое. Прочитайте дополнительные сведения , крайнего возраста, сопутствующих заболеваний, степени выраженности абдоминальной инфекции и риском заражения резистентными бактериями. При внебольничных инфекциях у пациентов с низкой степенью риска рекомендуемые схемы лечения включают эртапенем в качестве единственного препарата или метронидазол плюс цефотаксим, либо цефтриаксон. При внебольничных инфекциях у пациентов с высокой степенью риска рекомендуемые схемы лечения включают пиперациллин/тазобактам, цефепим плюс метронидазол, имипенем/циластатин или меропенем. Пациенты, которым проводилась антибиотикотерапия или у которых диагностированы внутрибольничные инфекции, должны получать препараты, активные в отношении устойчивых грамотрицательных бацилл (в частности, Pseudomonas) и анаэробов. (См. также the Surgical Infection Society's 2017 revised guidelines on the management of intra-abdominal infection).

Нутритивная поддержка имеет важное значение, предпочтительно энтеральное питание. При невозможности энтерального питания следует как можно раньше начать парентеральное.

Основные положения

Абсцесс брюшной полости следует заподозрить при появлении боли в животе и лихорадки у пациентов с предрасполагающими состояниями (травма живота, операция, болезнь Крона, дивертикулит, панкреатит и пр).

Абсцесс может выступать как первое проявление рака.

Диагноз подтверждается методом КТ брюшной полости.

Лечение подразумевает чрескожное или хирургическое дренирование; необходимо назначение антибиотиков, однако изолированная антибиотикотерапия не позволяет достичь излечения.

Дополнительная информация

Ниже следует англоязычный ресурс, который может быть информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.

Абсцесс

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Абсцесс: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Абсцесс - это ограниченное скопление гноя, окруженное оболочкой (пиогенной капсулой).

Причины появления абсцессов

Абсцессы могут быть асептическими и септическими. Асептические абсцессы развиваются после подкожного введения некоторых раздражающих химических веществ (скипидара, керосина, хлоралгидрата, хлористого кальция), которые вызывают некроз тканей. При этом некротизированные ткани растворяются лейкоцитами с образованием гноя, не содержащего микробов. Септические абсцессы чаще всего формируются в результате внедрения в ткани микроорганизмов (стафилококков, стрептококков, кишечной палочки, синегнойной палочки и т.д.), вызывающих гнойное воспаление.

Инфекционные агенты (бактерии, грибы) могут проникать в организм экзогенно через поврежденный эпителий кожи или слизистые оболочки (входные ворота) или эндогенно (из очага инфекции в самом организме).

Открытые повреждения кожи, инородные тела, медицинские манипуляции (инъекции, блокады, пункции), гематомы, серомы, а также гнойно-воспалительные процессы в организме (сепсис, гнойный лимфаденит, гнойный лимфангит, гнойный тромбофлебит, фурункул, карбункул и др.) могут приводить к развитию абсцесса.

На месте внедрения инфекции и воспаления ткани отмирают, и формируется гнойная полость, вокруг которой на границе со здоровой тканью начинает образовываться пиогенная капсула. Эта капсула служит своеобразным биологическим барьером, препятствующим распространению инфекции по организму. Чем дольше существует абсцесс, тем толще становится пиогенная капсула.

По распространенности самым частым считается абсцесс кожи, подкожной жировой клетчатки и мышечной ткани, хотя возникнуть он может в любом органе и ткани.

При прогрессировании гнойного процесса повышается риск разрыва пиогенной капсулы, в результате чего инфекционный процесс распространяется за ее пределы.

Классификация абсцессов

По причине возникновения:

а) стафилококковые;
б) стрептококковые;
в) пневмококковые;
г) колибациллярные;
д) гонококковые;
е) анаэробные неспорообразующие;
ж) клостридиальные анаэробные;
з) смешанные;
и) грибковые и др.

По происхождению и путям проникновения инфекции:

метастатические (гематогенные) абсцессы, возникающие из отдаленных гнойных очагов;
контактные абсцессы, происходящие из близлежащих очагов воспаления;
травматические абсцессы, являющиеся следствием открытых и проникающих повреждений;
криптогенные абсцессы, происхождение которых и пути проникновения инфекции установить не представляется возможным.

поверхностные (поражение кожи и подкожной клетчатки);
глубокие (в органах и тканях):

острые абсцессы;
хронические абсцессы.

Симптомы абсцессов

В начальной стадии формирования поверхностного абсцесса определяется отграниченная болезненная припухлость, горячая на ощупь. Через 3-4 дня в центре появляется размягчение, кожа в центре инфильтрата становится более тонкой и темной, а границы абсцесса - более четкими. На 4-7 сутки абсцесс вскрывается и из него выходит гнойное содержимое. При этом болезненность воспаленного участка уменьшается.

Глубокие абсцессы могут формироваться на фоне пневмонии. Чаще всего абсцесс бывает одиночным и локализуется в одном сегменте легкого, реже наблюдаются большие абсцессы, которые захватывают сразу несколько сегментов. В начале заболевания больных беспокоит кашель, боль в грудной клетке, общая слабость, озноб, отсутствие аппетита, жажда. Температура может достигать высоких значений. После прорыва абсцесса в просвет бронха пациенты отмечают отхождение мокроты «полным ртом», симптомы интоксикации уменьшаются. При раннем прорыве и хорошем полном опорожнении гнойная полость может быстро уменьшиться и зажить рубцом. При плохом или недостаточном опорожнении воспаление не затихает, и возникают повторяющиеся обострения.

Абсцесс печени чаще всего возникает в результате распространения инфекции по сосудистому руслу из воспалительных очагов других органов или тканей брюшной полости (аппендицит, холангит, язвенный колит). Абсцессы могут быть одиночными или множественными. Для заболевания характерна высокая температура, озноб, боль и тяжесть в области печени, увеличение ее размеров.

Абсцесс в печени

Абсцесс головного мозга может сформироваться в результате проникновения инфекции из среднего или внутреннего уха, придаточных пазух носа, из гнойных очагов мягких тканей головы. Абсцессы могут быть одиночными или множественными. Заболевание начинается с интоксикации, симптомов повышения внутричерепного давления (головной боли, тошноты и рвоты, сонливости, недомогания, нарушения памяти, расстройства внимания, нарушения зрения). Затем присоединяются общемозговые (головокружение, психомоторное возбуждение, галлюцинации) и очаговые симптомы (неврологические симптомы, свойственные местному поражению определенных структур центральной или периферической нервной системы).

Внутримозговой абсцесс

Абсцессы брюшной полости встречаются в 30-35% у больных гнойным перитонитом. Обычно они располагаются в отлогих областях живота: подпеченочном, поддиафрагмальном пространстве, в подвздошных ямках и т.п. Клинике формирования абсцесса соответствует ухудшение состояния после небольшого светлого промежутка на фоне воспалительного заболевания брюшной полости (аппендицита, холецистита), наблюдается усиление интоксикации и боль в животе.

Внутрикостный абсцесс Броди – это отграниченный некроз губчатого вещества кости с преследующим расплавлением и образованием полости. Локализуется обычно в проксимальном отделе большеберцовой кости. Заболевание начинается с чувствительности к надавливанию. Нередко очаги ничем не проявляются, и боль носит эпизодический характер. Повышение температуры, озноб и другие симптомы интоксикации, как правило, отсутствуют, процесс может длиться годами.

Диагностика абсцессов

Диагностика поверхностного абсцесса не представляет трудностей. Диагноз устанавливается по совокупности жалоб и осмотра. Диагностика глубоких абсцессов может быть основана на результатах дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования.

Синонимы: Общий анализ крови, ОАК. Full blood count, FBC, Complete blood count (CBC) with differential white blood cell count (CBC with diff), Hemogram. Краткое описание исследования Клинический анализ крови: общий.

Внутрибрюшные абсцессы

Классификация

Все разнообразие внутрибрюшных абсцессов может быть отражено в такой их классификации. Практически важно выделить 4 группы абсцессов: висцеральные (например, печеночные и селезеночные) или невисцеральные (под-диафрагмальный, тазовый), внутрибрюшинные или внебрюшинные. Невисцеральные абсцессы являются следствием диффузного перитонита, который иногда на конечном этапе имеет вид отдельных отграниченных гнойных скоплений, либо бывают следствием перфорации полых органов, которые отграничились сращениями. Причиной висцеральных абсцессов служит гематогенная или лимфогенная диссеминация бактерий в паренхиматозные органы. Ретроперитонеальный абсцесс может быть результатом перфорации полого органа в забрюшинное пространство или возникать гематогенным или лимфогенным путем.
Другим подходом в дифференциации является разделение абсцессов на послеоперационные, за возникновение которых мы, хирурги, испытываем чувство ответственности, и спонтанные, не связанные с какой-либо предшествующей операцией. Большое клиническое значение имеет также разделение абсцессов на простые и сложные множественные, многоочаговые, связанные с тканевыми некрозами, кишечными свищами или опухолями), которые требуют более агрессивной тактики и характеризуются худшим прогнозом.
Анатомическая классификация, основанная на определенной типичной локализации абсцессов в той или иной области, в значительной мере утратила свое значение с внедрением современных средств диагностики и техники чрес-кожного дренирования абсцессов.

Клиническая картина

Абсцессы являются как бы промежуточным естественным исходом контаминации или инфекции. С одной стороны, инфекция сохраняется и даже развивается, а с другой — процесс отграничивается механизмами защиты организма хозяина, помогая вашему лечению. Естественные исходы абсцессов лежат за пределами человеческих возможностей, поскольку перитонеальная защита эффективна лишь частично; она разрушается избыточным количеством бактерий, тканевой гипоксией и ацидозом, а также прилежащими деструктивными элементами — такими, как некротизированный фибрин, детрит, гематомы или внеорганный барий. Внутрибрюшной абсцесс не убьет вашего больного сразу, но без лечения (без дренажа) постепенно он становится смертельным для больного, если только не вскроется и не опорожнится самостоятельно.
Клинические проявления внутрибрюшных абсцессов столь же многогранны, как и сами абсцессы. Спектр клинических проявлений довольно широк - от явных признаков септического шока до «абсолютно никаких проявлений» в условиях подавленного иммунитета и лечения антибиотиками.
Локально абсцесс может пальпироваться через брюшную стенку, при ректальном или вагинальном исследовании, однако в большинстве случаев воспалительно-абсцеди-рующая структура остается недоступной физикальному исследованию.
В наше время, когда любое повышение температуры рассматривается как показание к лечению антибиотиками, большинство реальных абсцессов поначалу были «излечены частично» или «замаскированы» и в дальнейшем предстали уже в виде SIRS с разной степенью полиорганной недостаточности. Паралитический илеус является еще одним нередким признаком абдоминального абсцесса. В послеоперационной ситуации это именно тот илеус, который не разрешается.

Причины

Внутрибрюшные абсцессы развиваются вследствие активной защиты организма хозяина и представляют собой относительно благоприятный исход перитонита.
Бактериология абдоминальных абсцессов полимикробная. Абсцессы, которые развиваются как исход вторичного перитонита (например, аппендикулярный или дивертикулярный абсцесс), отличаются смешанной аэробной и анаэробной флорой, характерной для вторичного перитонита.
В частности, если такой факультативный анаэроб, как выделяющая эндотоксин Е. coli, обусловливает развитие диффузного перитонита, то облигат-ные анаэробы (например Bacteroides fragilis) имеют тенденцию к формированию поздних абдоминальных абсцессов. Эти бактерии действуют синергично: в формировании абсцесса участвуют оба вида, но наличие облигатных анаэробов повышает вероятность летального исхода.
Преобладающее большинство висцеральных абсцессов (печеночных и селезеночных) полимикробны: аэробные, анаэробные, грамотрицательные и грам-положительные. Сказанное справедливо и для ретроперитонеальных абсцессов. Но первичные абсцессы часто монобактериальны, причем превалируют стафилококки. Послеоперационные абсцессы, как правило, характеризуются типичной для третичного перитонита микрофлорой, представляя собой суперинфекцию в виде дрожжеподобных грибов и другой условно-патогенной микрофлоры.
Низкая вирулентность этих микробов, которые являются своеобразным маркером третичного перитонита, отражает полную иммунную несостоятельность наблюдаемого пациента.

Лечение

Все внутрибрюшные абсцессы должны быть дренированы; при сохраняющемся источнике инфекции крайне важно дополнить лечение антибиотиками.
Антибиотики при лечении внутрибрюшных абсцессов.
На самом деле не существует никаких доказательств того, что в дополнение к полной эвакуации гноя из полости абсцесса вообще необходим какой-либо антибактериальный агент. Вспомните о старых добрых временах (хотя с тех пор прошло не так уж много лет), когда тазовые абсцессы наблюдали до полного «созревания» и затем дренировали через задний свод влагалища или прямую кишку; выздоровление наступало быстро и было полным без каких-либо антибиотиков. Однако современный стандарт лечения заключается в том, что если есть серьезные основания для диагноза абсцесса, антибактериальная терапия должна быть назначена. Первоначально она должна включать антибиотики обычного полимикробного спектра, а после идентификации возбудителя антибиотик может быть заменен или доза его уменьшена.

Читайте также: