Введение в лучевую диагностику травм локтевого сустава

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Надмыщелковый перелом у детей
о В большинстве случаев, действительно, чрезмыщелковый
• Перелом Гартланда

2. Определения:
• Перелом дистального эпиметафиза плечевой кости, проходящий через как медиальный, так и латеральный надмыщелки
• Ориентация: поперечный
• Не захватывает суставную поверхность плечевой кости
• Переходит на суставную капсулу
• Механизм: разгибательная сила при вытянутой руке

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Поперечная линия перелома через оба мыщелка плечевой кости
о В острый период: положительный симптом жировой подушки (выпот в локтевом суставе)
о У детей: симптом передней линии плечевой кости
• Локализация:
о Дистальный эпиметафиз плечевой кости:
- Внутрикапсулярная часть (в локтевом суставе)
- Проходит через тонкую кость между мыщелками
- Не затрагивает суставные поверхности
• Размер:
о Один крупный отломок дистального эпиметафиза плечевой кости:
- Захватывает оба мыщелка плечевой кости
• Морфология:
о Горизонтальная линия перелома проходит через медиальный и латеральный мыщелки плечевой кости
о Переходит на капсулу локтевого сустава
о Дистальный отломок обычно смещается кзади и медиально или вообще не смещается
о Взрослые: полный перелом
о Дети: может быть неполный:
- У детей редко отмечается отделение дистального эпифиза плечевой кости

(Слева) На боковой рентгенограмме у четырехлетнего мальчика определяется надмыщелковый перелом плечевой кости после падения на выпрямленную руку. Обратите внимание на смещение головки кзади относительно линии вдоль переднего коркового слоя дистального эпиметафиза плечевой кости. Положительный симптом жировой подушки подтверждает внутрисуставную природу перелома. Следовательно, это действительно чрезмыщелковый перелом.
(Справа) На передне-задней рентгенограмме у этого же пациента не видна линия перелома, что является характерным для этой возрастной группы, кроме случаев с переломом с более значительным смещением.

2. Рентгенография при чрезмыщелковом (надмыщелковом) переломе локтевого сустава:
• Поперечная линия перелома через медиальный и латеральный мыщелки плечевой кости:
о Линия перелома не видима в 25% случаев у детей
о В некоторых случаях линия перелома видима только на косой проекции
• Не захватывает суставную поверхность плечевой кости
• Может быть со смещением:
о Обычно кзади и медиально
• Симптом положительной жировой подушки = гемартроз
• Симптом передней линии плечевой кости у детей:
о В боковой проекции линия проходит вдоль переднего кортикального слоя дистальной трети диафиза плечевой кости
о Линия должна пересекать среднюю 1/3 головки
о Если линия переходит на переднюю 1/3 головки или кпереди:
- перелом
• Значительное смещение мыщелков кпереди при сгибательном типе

3. КТ при чрезмыщелковом (надмыщелковом) переломе локтевого сустава:
• Линия перелома, расположенная в капсуле локтевого сустава
• Перелом бывает сложно заметить в осевых проекциях
• На фронтальных и сагиттальных изображениях с реформатированием видно распространение поперечного перелома
• Значительное смещение мыщелков кпереди при сгибательном типе
• Отсутствие перехода на суставную поверхность плечевой кости
• Суставной выпот/гемартроз

4. МРТ при чрезмыщелковом (надмыщелковом) переломе локтевого сустава:
• Линия перелома пересекает медиальный и латеральные мыщелки
• Без перехода на суставную поверхность дистального эпиметафиза плечевой кости
• Редко с захватом дистальной зоны роста плечевой кости
о Высокий сигнал на Т2ВИ FS в зоне роста
о Расширение зоны роста
• Внутрикапсулярная локализация перелома
• Суставной выпот/гемартроз

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография
• Рекомендация по протоколу:
о Рентгенограмма:
- Передне-задняя, боковая и косая проекции
- Истинная боковая проекция необходима для оценки симптома передней линии плечевой кости
о КТ:
- Тонкослойная истинная осевая томография
- Необходима фронтальная и сагиттальная томография с реформатированием
о МРТ:
- Угловые изображения относительно плечевой кости, а не предплечья
- Фронтальная плоскость, определяемая по линии, проходящей через широчайшие части мыщелков на истинной осевой томограмме

(Слева) В боковой проекции у женщины 87 лет после падения определяется повреждение Гартланда II типа с задним смещением мыщелков плечевой кости относительно диафиза и задним угловым отклонением, но с сохранением контакта с задним кортикальным слоем.
(Справа) На снимке в боковой проекции у девятилетнего ребенка определяется полное смещение кзади мыщелков плечевой кости и отсутствие контакта между отломками, составляющими повреждение Гартланда III типа. Поскольку перелом не переходит на мыщелки, он является истинным надмыщелковым переломом.

в) Дифференциальная диагностика чрезмыщелкового (надмыщелкового) перелома локтевого сустава:

1. Истинный надмыщелковый перелом:
• Внекапсулярный
• Со смещением
• Пожилые пациенты

2. Межмыщелковый перелом:
• Линия перелома проходит между мыщелками плечевой кости
• Перелом переходит на суставную поверхность

3. Перелом медиального мыщелка:
• Перелом не захватывает латеральный мыщелок
• Перелом переходит на суставную поверхность

4. Перелом латерального мыщелка:
• Перелом не захватывает медиальный мыщелок
• Перелом переходит на суставную поверхность

5. Вывих предплечья:
• Локтевая кость смещается относительно дистального конца плечевой кости
• Лучеголовчатый сустав обычно разорван
• Может быть ассоциирован с переломом дистального конца плечевой кости

(Слева) На снимке определяется чрезмыщелковый перелом плечевой кости у женщины 63 лет после падения на выпрямленную руку. Линия перелома пересекает оба мыщелка, но не переходит на суставную поверхность. Имеется незначительное медиальное смещение дистального отломка, что является частой находкой при таких травмах.
(Справа) На фронтальной компьютерной томограмме с реформатированием без контрастирования у этой же пациентки подтверждается чрезмыщелковый ход перелома и отчетливо видно медиальное смещение дистального отломка. Кроме того, данные КТ подтверждают сохранность суставной поверхности плечевой кости.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Сопутствующие патологические изменения:
о Другие переломы локтевого сустава:
- Локтевой отросток
- Медиальный мыщелок
о Перелом дистального конца лучевой кости (частота 5-6%)
о Тракционное повреждение нервно-сосудистого пучка:
- Плечевая артерия (частота 0,5%)
- Передняя межкостная ветвь срединного нерва (частота 4%)

2. Стадирование, градации и классификация чрезмыщелкового (надмыщелкового) перелома локтевого сустава:
• Разгибательный тип:
о Чаще у детей и пожилых
о Дети:
- Смещение кзади и медиально
- Классификация Гартланда:
I тип: без смещения
II тип: со смещением с интактным задним кортикальным споем
III тип: разрыв заднего кортикального слоя без контакта с ним
о Пожилые:
- Обычно без смещения
• Сгибательный тип:
о Значительное смещение
о Венечный отросток заключен между смещенными мыщелками и диафизом плечевой кости
о Может быть оскольчатый
• Большинство метафизарные без захвата суставной поверхности (переломы дистального эпиметафиза плечевой кости по классификации АО/ОТА)

д) Клинические особенности:

1. Проявления чрезмыщелкового (надмыщелкового) перелома локтевого сустава:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль и припухлость локтевого сустава
о Деформация при смещении
• Другие признаки/симптомы:
о Жалобы со стороны нервно-сосудистого пучка:
- Обычно при переломах со смещением
- Временное поражение нерва (частота 10-16%)

2. Демография:
• Возраст:
о Бимодальный:
- Дети:
Часто - Взрослые:
Обычно пожилые
• Пол:
о М>Ж
• Эпидемиология:
о 60% переломов локтевого сустава у детей
о В результате падения на вытянутую руку + чрезмерное разгибание

3. Течение и прогноз:
• Хороший прогноз при правильной репозиции и стабилизации отломка:
о Полный объем движений может не восстановиться до одного года
• Осложнения:
о Неудачная репозиция
о Варусная деформация локтевого сустава при неправильной репозиции
о Повреждение срединного нерва:
- Может быть травматическое или ятрогенное
- До 5% случаев сопровождаются хронической нейропатией срединного нерва
о Контрактура Фолькмана:
- Ишемическая сгибательная контрактура кисти
- Вследствие нераспознанного сосудистого повреждения
- Редкая (частота - 0,5%)

4. Лечение:
• Закрытая репозиция переломов без смещения (I типа и некоторых II типа по Гартланду)
• Хирургическая фиксация при переломах без смещения (III типа и некоторых II типа по Гартланду):
о Обычно достаточно фиксации спицей/стержнем Киршнера
о Открытая репозиция и внутренняя фиксация при подозрении на повреждение сосуда

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Подвижный локтевой сустав:
о Переломы дистального эпиметафиза плечевой кости и проксимальной трети предплечья изолируют локтевой сустав
• Патологический перелом:
о Имеющееся деструктивное образование приводит к образованию неровных краев перелома и просветления
• Межмыщелковые переломы:
о Линия перелома проходит между мыщелками и переходит на суставную поверхность
• Изолированный перелом медиального или латерального мыщелка:
о Перелом захватывает только один мыщелок
о Линия перелома переходит на суставную поверхность

2. Советы по интерпретации изображений:
• Приподнимание жировых подушек у детей раннего возраста после падения на вытянутую руку = чрезмыщелковый перелом, если не доказано иное
• Симптом передней линии перелома может быть единственным симптомом у детей раннего возраста
• Наличие суставного выпота/гемартроза указывает на переход перелома на капсулу локтевого сустава
• Симптом жировой подушки может отсутствовать при вытекании содержимого из разорванной суставной капсулы
• Обычно наблюдается при переломах с выраженным смещением

3. Рекомендации по отчетности:
• Описывают смещение или угловое отклонение любого отломка
• Истинная боковая рентгенограмма важна для оценки передней линии плечевого сустава
• Следует принимать во внимание жестокое обращение с неходячими детьми

ж) Список использованной литературы:
1. Guven MF et al: Results of displaced supracondylar humerus fractures treated with open reduction and internal fixation after a mean 22.4 years of follow-up. J Shoulder Elbow Surg. 24(4):640-6, 2015
2. Kang S et al: The prognostic value of the fracture level in the treatment of Gartland type III supracondylar humeral fracture in children. Bone Joint J. 97-BO): 134-40, 2015
3. Isa AD et al: Functional outcome of supracondylar elbow fractures in children: a 3- to 5-year follow-up. Can J Surg. 57(4):241 -6, 2014
4. Mulpuri К et al: The treatment of displaced supracondylar humerus fractures: evidence-based guideline. J Pediatr Orthop. 32 Suppl 2:S143-52, 2012
5. Mallo G et al: Use of the Gartland classification system for treatment of pediatric supracondylar humerus fractures. Orthopedics. 33(1): 19, 2010
6. Omid R et al: Supracondylar humeral fractures in children. J Bone Joint Surg Am. 90(5): 1121 -32, 2008
7. Shrader MW: Pediatric supracondylar fractures and pediatric physeal elbow fractures. Orthop Clin North Am. 39(2): 163-71, v, 2008

Введение в лучевую диагностику травм локтевого сустава

Многие рентгенологи проводят современные визуализирующие исследования локтевого сустава с некоторой неуверенностью. Вероятно, это в большей степени связано с отсутствием необходимых знаний по анатомии и патологии, встречающихся в области локтевого сустава, чем с любыми диагностическими сложностями. Локтевой сустав, в сущности, является достаточно простым суставом для изучения практикующим рентгенологом. Пациентов редко направляют на МРТ локтевого сустава (по сравнению с более часто встречающимися случаями поражения коленного, плечевого и голеностопного суставов), что часто ограничивает практический опыт рентгенолога, имеющего особый интерес к патологии локтевого сустава при отсутствии возможности получить хирургические данные. В этом разделе рассматриваются частые и некоторые редкие патологические состояния, при которых современные методы визуализации дают особые преимущества.

а) Терминология и условные обозначения. В подходящих анатомических плоскостях лучевая поверхность локтевого сустава определяется как латеральная сторона, а локтевая поверхность - как медиальная сторона. Термины фронтальная и сагиттальная в этих главах относятся к анатомическим плоскостям, определяемым собственной анатомией локтевого сустава согласно описанию в нижеследующих рекомендациях по визуализации, и поэтому часто будут являться косыми плоскостями (с ссылкой на аппаратную ость). Как и в других главах, дегенеративные изменения в сухожилии обозначаются как тендинопатия, а не тендинит или тендиноз с тем, чтобы не подменять соответствующие этимологические значения этих терминов.

б) Анатомические особенности. Локтевой сустав в простейшем виде представляет собой блоковидный сустав в сочленении с плечевой и локтевой костями. Кроме того, имеется ротационный компонент в лучеголовчатом и проксимальном лучелоктевомом суставах, позволяющий осуществлять пронацию и супинацию предплечья. Утолщения капсулы сустава медиально и латерально образуют комплекс локтевой коллатеральной связки и комплекс латеральной коллатеральной связки, соответственно. Сухожилия мышц сгибателей (двуглавая мышца плеча и плечевая мышцы) и разгибателей локтевого сустава (трехглавая мышца) прикрепляются к костям непосредственно около локтевого сустава. Сухожилия основного сгибателя и разгибателя запястья и пальцев начинаются от медиального и латерального надмыщелков плечевой кости, соответственно. Три основных нерва проходят через область локтевого сустава и поэтому здесь могут травмироваться. Локтевой нерв, особенно, уязвим в силу его поверхностного расположения в локтевом канале, однако срединный и лучевой нервы могут поражаться при различных врожденных и приобретенных заболеваниях при прохождении в своих каналах в локтевом суставе.

Описано несколько типичных ошибок визуализации при исследовании локтевого сустава, особенно, на МРТ:

• Псевдодефект головки плечевой кости: это нормальная борозда между задней поверхностью головки и латеральным мыщелком плечевой кости; на сагиттальных МР томограммах он может имитировать костно-хрящевой дефект

• Поперечный край блока: это нормальный костный край, идущий поперечно через блоковую вырезку локтевой кости в соединении клювовидного и локтевого отростков; поскольку край не покрыт хрящом, он может имитировать хрящевой дефект или остеофит на сагиттальных МР томограммах

• Блоковая борозда: она образована медиальным и латеральным вдавлениями на средней поверхности блоковой вырезки локтевой кости около поперечного края блока; на сагиттальных МР томограммах через эти впадины на суставной поверхности может напоминать перелом.

(Слева) На рентгенограмме головки лучевой кости в косой боковой проекции определяется костно-хрящевой перелом головки и очерчены контуры головки и шейки лучевой кости га, что дает преимущество перед стандартной боковой проекцией. Эта проекция выполняется с наклоном на 45° к головке лучевой кости от стандартной боковой проекции.
(Справа) На осевой МРТ Т2ВИ FS, проведенной при положении рук по бокам, виден умеренный артефакт дыхательного движения в фазокодирующем направлении; сигнал неоднородный интенсивности по всему изображению. (Слева) На осевой MPT Т1ВИ определяется правильная позиция ортогональных плоскостей изображения с использованием истинного осевого изображения. Фронтальная плоскость локтевого сустава определяется линией, проходящей через широчайшие части мыщелков плечевой кости. Сагиттальная плоскость определяется линией, проходящей под 90° к фронтальной плоскости.
(Справа) На рисунке локтевою сустава показаны области отхождения сухожилия разгибателей и сгибателей и лучевая и локтевая коллатеральная связки. Локтевая коллатеральная связка прикрепляется к выступающему буюрку локтевой кости. (Слева) На фронтальной МРТ Т2ВИ FS локтевого сустава у молодою человека 17 лет визуализируется нормальная лучевая коллатеральная связка как раз глубже сухожилия общего разгибателя. Кольцевая связка видна медиальнее юловки лучевой кости.
(Справа) На фронтальной МРТ Т2ВИ FS у этого же пациента несколько кпереди визуализируется передний пучок локтевой коллатеральной связки, идущий от медиальною надмыщелка к выступающему буюрку локтевой кости. Сухожилие общею сгибателя/пронатора расположено более поверхностно.

в) Особенности патологических изменений. Травма локтевого сустава может быть вызвана прерывистым травматическим эпизодом, который чаще приводит к костному повреждению или разрыву связки, или хронической повторной травмой, которая может привести к различной патологии костей, связок и сухожилий. Кроме того, травматические повреждения отличаются в зависимости от возраста пациента; об этом говорят специфические повреждения, которые выявляют только у детей. Переломы дистальной трети плечевой кости, проксимальной трети локтевой кости и проксимальной трети лучевой кости обычно являются результатом одномоментного эпизода травмы и могут сочетаться со значительным повреждением мягких тканей около локтевого сустава, а также другими травматическими повреждениями в любой другой области тела. Системы классификации этих травм опираются на критерии, которые помогают определить метод лечения, здесь они описаны в соответствующих главах.

Травма связки может быть вызвана как острой травмой, так и повторным повреждением и может проявляться в виде хронической боли или резкого начала симптомов во время движения. Разрыв локтевой коллатеральной связки - это самое частое и значительное повреждение связки локтевого сустава и часто встречается у спортсменов, бросающих спортивные снаряды над головой. В частности, один вид повторной травмы заслуживает особого внимания. Спортсмены, которые выполняют движения для бросания спортивных снарядов над головой, подвержены развитию особого вида травмы, вызванного вальгусным давлением, оказываемым на локтевой сустав во время этих движений, что приводит к образованию вдавлений на латеральной поверхности локтевого сустава и растягивающим повреждениям на медиальной поверхности. Важно распознать этот вид повреждения. При раннем выявлении этой патологии правильное лечение может вернуть спортсмена в игровую практику, в противном случае, спортивная карьера может закончиться.

г) Особенности визуализации. Рентгенологическое исследование локтевого сустава должно включать как минимум передне-заднюю и боковую проекции. В условиях травмы необходимо добавить косую проекцию. В случаях, когда подозревается неявный перелом головки лучевой кости, используют специальную проекцию для головки лучевой кости. При этом локтевой сустав сгибают под 90° и наклоняют лампу под 45° к головке лучевой кости, чтобы лучше визуализировать головку и шейку лучевой кости.

Показано, что ультразвуковое исследование (УЗИ) локтевого сустава является эффективным при патологических изменениях сухожилий. С помощью УЗИ можно точно распознать травму сухожилий двуглавой, трехглавой мышцы, сгибателей и разгибателей. Кроме того, показано, что УЗИ полезно при оценке коллатеральных связок локтевого сустава. УЗИ обеспечивает дополнительное преимущество, позволяя оценить структуры локтевого сустава при функционировании в различных положениях в динамике, в реальном времени, что дает возможность оценить разрывы связки без смещения, расслабленные связки и подвывихнугые структуры. При УЗИ могут быть ограниченно оценены некоторые поверхности суставного хряща, но высокая частота ложноотрицательных результатов указывает, что методом выбора при оценке суставного хряща и костного мозга остается МРТ.

В некоторых случаях сложно получить качественную МР-томограмму локтевого сустава. Существуют две стратегии выбора положения. Предпочтительный метод требует выполнения многих условий от пациента (что касается положения и комфорта) и лаборанта МР-томографии (что касается правильного положения пациента и проведения исследования), но дает клинически более приемлемые изображения. К ним обычно относятся расположение разогнутого локтевого сустава в объемной катушке (как например, двустворчатая фазированная катушка коленного сустава), которая служит в качестве упругой рамки для удерживания конечности, но может вызвать некомфортную компрессию тканей. При использовании такой катушки часто необходимо, чтобы пациента сканировали с поднятой над головой рукой (позиция Супермена), в то время как катушка устанавливается в магнитный изоцентр или около него. Большинство пациентов предпочитают выполнить эти условия в положении лежа на животе, а не на спине.

Подкладывание валиков или подушек может несколько ослабить позиционный дискомфорт, однако лаборант должен предупредить пациента, что во время исследования в результате удержания положения может появиться боль в конечности или даже онемение, при исследовании рекомендуется индивидуальный подход, при котором, в первую очередь, получают только клинически необходимые последовательности, выбор которых основывается на симптомах.

При второй стратегии пациенту придают положение лежа на животе, руки по бокам (с разогнутыми локтевыми суставами) и используют гибкую поверхностную катушку для визуализации локтевого сустава. Несмотря на то, что этом метод более удобный для пациента и, в целом, легче для лаборанта, он дает клинически менее информативные изображения в связи с ограниченным соотношением сигнал/шум, плохим жироподавлением в силу неоднородности магнитного поля на периферии, поверхностного артефакта катушки (более светлый сигнал ткани около катушки с быстрым падением интенсивности глубоко в конечности) и артефакта от движения прилежащего тела (дыхание и другие движения). Действительно, некоторые крупные пациенты не могут принять позицию с положением рук по бокам в связи с ограничениями диаметра туннеля магнита.

Третья опция представляет собой получение изображений локтевого сустава в магните с открытыми сторонами таким образом, что локтевой сустав остается в центре магнитного поля, а рука может удерживаться только при легком отведении в сторону. Сила поля таких магнитов обычно ограничена, а выбор катушки ограничен еще больше.

При любом методе визуализации локтевого сустава предплечье, вероятно, будет удерживаться с некоторой степенью пронации. Хотя правильное анатомическое положение подразумевает супинацию предплечья, в клинической практике неразумно ожидать, что пациент будет удерживать руку в положении супинации в течение 20-30 минут. Вполне допустима умеренная степень пронации. Это, как правило, не вызывает диагностических сложностей, однако следует помнить, что лучевая бугристость ротируется в медиальном направлении с одновременным сгибанием дистальной части сухожилия двуглавой мышцы плеча.

После установки правильного положения и получения предварительных изображений важно правильно воспроизвести анатомические плоскости визуализации. При фронтальных изображениях срезы должны быть параллельными линии, проходящей на истинном осевом изображении через широчайшую точку медиального и латерального надмыщелков плеча соответственно. Сагиттальные изображения получаютпри повороте на 90” к фронтальным. Обучение лаборантов практическому применению этих позиций и рекомендации по назначению сканирования будут иметь особое значение и, вероятно, значительно снизят частоту субоптимальных сканирований и повторных исследований.

Использование МР-артрографии предполагалось для выявление определенных патологических изменений, в основном, подповерхностных частичных разрывов локтевой коллатеральной связки и хрящевых дефектов. Современное оборудование для МР визуализации и возможность выбора частоты МР-артрографии позволяют в значительной степени дополнить диагностическое описание таких повреждений. Некоторые авторы в качестве альтернативы прямой пункционной артрографии предлагают использовать непрямую артрографию, при которой гадолиниевый контраст вводится внутривенно, а отсроченное изображение локтевого сустава получают после физических упражнений конечности для усиления синовиального кровотока и, следовательно, диффузии внутрисуставного контраста в суставную жидкость. Аналогично, описано добавление позиции FABS (сгибание локтевого сустава, отведения плеча с супинацией предплечья) при оценке дистальной части сухожилия двуглавой мышцы; пример приведен в статье «Повреждение сухожилия двуглавой мышцы плеча». Введение внутривенного контраста обычно используют для оценки изменений при воспалительных и онкологических заболеваниях (синовит, опухоли мягких тканей или инфекция).

(Слева) На рисунке через дистальную треть плечевой кости показаны длинный лучевой разгибатель запястья и плечелучевая мышца латерально, общий сгибатель и круглый пронатор медиально, плечевая мышца и сухожилие двуглавой мышцы спереди и трехглавая мышцам сзади.
(Справа) На осевой МРТ Т1ВИ визуализируются медиальный и латеральный мыщелки плечевой кости, сухожилие двуглавой мышцы, плечевая мышца, круглый пронатор и плечелучевая мышца. (Слева) На рисунке показаны сухожилия плечевой и двуглавой мышцы с сухожильным растяжением, идущим медиально к апоневрозу общего сгибателя. Кроме того, видна локтевая коллатеральная связка.
(Справа) На сагиттальной МРТ Т1 ВИ визуализируются локте-плечевой сустав, сухожилие трехглавой мышцы, двуглавая мышца нее сухожилие, а также прикрепление плечевой мышцы к проксимальной трети локтевой кости. (Слева) На сагиттальной МРТ Т2ВИ определяется поперечная блоковая борозда по медиальному краю суставной поверхности блока, нормальное вдавление, обнаруживаемое по медиальному и латеральному краям блоковой ямки, которое не покрыто хрящом. Ею не следует путать с переломом хряща.
(Справа) На сагиттальной МРТ Т2ВИ определяется «псевдодефект головки», нормальное вдавление кзади и латеральнее головки, которое не следует путать с костно-хрящевым дефектом.

д) Протоколы визуализации. Как и при визуализации других суставов, личные предпочтения выбора МР частоты сильно различаются среди специалистов, выполняющих МРТ локтевого сустава и интерпретирующих ее результаты. Мы предпочитаем дать общие рекомендации, без конкретных инструкций для этой цели. Для каждой анатомической плоскости (осевая, фронтальная и сагиттальная) следует использовать, по меньшей мере, одну частоту. Если используется метод получения изотропного объема, а диагностические реформатированные изображения могут быть созданы в нескольких плоскостях, то, разумеется, можно не выполнять сканирование в трех плоскостях. Кроме того, для тщательной характеристики сигнала от мягких тканей и костного мозга, рекомендуется использовать, по меньшей мере, одну Т1-взвешенную частоту без жироподавления.

Взвешенная (промежуточная) по протонной плотности с жироподавлением или Т2-взвешенная (или STIR) с жироподавлением МР частота в некоторых или во всех плоскостях позволяет изучить как анатомические особенности, так и тканевые характеристики. Взвешенные по протонной плотности частоты без жироподавления обеспечивают превосходную визуализацию анатомических структур с высоким отношением сигнал/шум, но не особенно полезны при характеристике ткани. В настоящее время, ведутся разработки протокола, способного обеспечить допустимое сочетание скорости, разнообразия и надежности, а также удобство при использовании.

Травмы локтя причины, симптомы, методы лечения и профилактики

Травмы локтя — последствия падений, ударов, неудачных движений. Локализуются в локтевом суставе, окружающих мягких тканях, в тяжёлых случаях затрагивают кости. Травмы локтевого сустава дают о себе знать острой болью, отёчностью в поражённой области, ограниченной подвижностью руки и визуально заметной деформацией. Если вы травмировали локоть, не медлите с визитом к врачу: обратитесь к травматологу или хирургу, пройдите назначенное обследование и лечение.

Симптомы травм локтя

Основной признак травмы локтевого сустава или перелома прилегающих костей — боль. При травматических повреждениях болевые ощущения носят следующий характер:

пронзительные в момент получения травмы и острые в дальнейшем, а при отсутствии лечения могут перейти в хроническую форму;
сопровождаются отёчностью в области поражённого сустава, иногда при скоплении большого объема крови образуется гематома;
усиливаются при малейшем движении рукой, приводят к невозможности полноценно сгибать и разгибать локоть, поднимать и опускать руку, иногда даже шевелить кистью и пальцами;
сопровождаются неприятными ощущениями, связанными с повреждением кровеносных сосудов и нервов — онемением, покалыванием, чувством бегающих мурашек в области запястья, кисти, предплечья.

В некоторых случаях подвижность поражённой конечности может быть патологической: рука принимает нехарактерную форму, в локте наблюдаются нетипичные движения. При переломах костей возможно выпирание отломков под поверхностью кожи или прорывание кожи и выход их наружу.

Статью проверил

Дата публикации: 24 Марта 2021 года

Дата проверки: 24 Марта 2021 года

Дата обновления: 26 Августа 2022 года

Содержание статьи

Причины

Основная причина травм локтевого сустава — механическое повреждение. Травмирование может произойти при ударе или падении, сильном сдавлении руки и других грубых воздействиях.

В группу риска травмирования входят:

спортсмены, которые занимаются боевыми искусствами, контактными видами спорта, гимнастикой и другими дисциплинами;
рабочие, которые выполняют тяжёлый физический труд руками, например, поднимают грузы;
дети в период активного роста организма, когда кости и суставы еще не окрепли и более подвержены травмированию;
пожилые люди, у которых хрупкость костей и суставов обусловлена возрастными изменениями в организме.

Разновидности

Травматические повреждения локтевого сустава разделяются на следующие группы:

ушибы — следствие ударов и падений, чаще всего локализуются в локтевом отростке, мыщелках плеча, околосуставных тканях, затрагивают локтевой нерв;
растяжения связочного аппарата, при которых происходит частичный или полный разрыв волокон связки;
вывихи, которые разделяются на изолированные и пронационные подвывихи головки лучевой кости, дивергирующие вывихи с разрывом проксимального сочленения и расхождением в стороны костей предплечья, вывихи предплечья кнутри, кнаружи, кпереди, кзади;
переломы костей локтевого сустава, в том числе внутри- и околосуставные, открытые и закрытые, без смещения и сопровождающиеся смещением костных отломков.

Диагностика

При подозрении на вывих или перелом локтя врач проводит осмотр повреждённой области, пальпацию, неврологические тесты и специальные функциональные тесты, в ходе которых можно оценить функцию локтевого сустава и выявить нестабильность связочного аппарата. При необходимости назначают дополнительные инструментальные исследования — рентгенографию, компьютерную или магнитно-резонансную томографию:

Чтобы диагностировать травму, определить её степень и подобрать соответствующее лечение, врачи клиники ЦМРТ проводят такие исследования:

МРТ (магнитно-резонансная томография)

УЗИ (ультразвуковое исследование)

Дуплексное сканирование

Компьютерная топография позвоночника Diers

Чек-ап (комплексное обследование организма)

КТ (компьютерная томография)

К какому врачу обратиться

Травмы лечит травматолог. Если последствия удара долго не проходят или появились осложнения, нужно получить консультацию узких специалистов: ревматолога или ортопеда.

Лечение травм локтя

Курс лечения при травмах локтевого сустава проводится сразу по нескольким направлениям. Чтобы снять боль и отёчность, пациенту назначают нестероидные противовоспалительные и анальгетики, накладывают местные компрессы, при неэффективности таблеток вводят лекарства в виде инъекций.

Вместе медикаментозной терапией проводят иммобилизацию повреждённой конечности — накладывают фиксирующий ортез или гипс. После срастания костей или восстановления травмированного сустава назначают реабилитацию — физиотерапию, лечебные массажи и физкультуру со специальными упражнениями на улучшение подвижности и восстановление амплитуды движений.

Осложнения

Незалеченный перелом может неправильно срастись, из-за чего пациенту придется повторно обращаться к врачу и вправлять кость. Травматические вывихи без своевременного лечения могут превратиться в привычные вывихи: в дальнейшем пациент будет страдать от повреждений сустава после малейшего механического воздействия на руку.

Кроме того, незалеченные ушибы, переломы и другие травмы локтя чреваты:

хроническим болевым синдромом, который может остаться даже после заживления повреждения;
ограничением подвижности, обусловленным болевыми ощущениями и патологической формой травмированных костей и суставов;
воспалением сустава, мягких тканей и костей при попадании инфекции в открытую рану.

Профилактика травм локтя

Чтобы снизить вероятность травмирования локтя, придерживайтесь следующих рекомендаций:

Травмы лучезапястного сустава

Лучезапястный сустав - это костное сочленение, которое образуют лучевая кость и три кости запястья: полулунная, ладьевидная и трехгранная. Данный сустав соединяет кисть и предплечье. С наружной стороны сустав укрыт прочной оболочкой (суставной сумкой). Суставная сумка с помощью связок прикрепляется с одной стороны к костям кисти, а с другой – к лучевой кости и суставному диску. Лучезапястный сустав – особо подвижное соединение костей верхней конечности: предплечья и кисти человека. Этот сустав является сложным по составу входящих в него костей, отвечает за многообразие действий в руке (вращательную функцию кисти руки, за сгибание, разгибание, отведение и приведение кисти) и принимает на себя различные силовые нагрузки, поэтому данный участок очень уязвим.

Виды повреждений

К часто встречающимся повреждениям лучезапястного сустава можно отнести следующие виды:

Перелом Смита (сгибательный перелом). Причиной травмы служит падение на вытянутую руку, на ее тыльную сторону. Кость ломается и при этом происходит смещение костных отломков в сторону ладони.
Перелом Коллеса (разгибательный перелом). Повреждение случается при падении человека на ладонь, наблюдается смещение костных отломков в сторону большого пальца и тыльной поверхности кисти.

Воспалительные заболевания. Могут возникать на фоне перенесенных травм, гормональных нарушений, чрезмерного напряжения сустава, инфекций и др.
- Бурсит – воспалительное заболевание синовиальных сумок с образованием и накоплением в ее полости жидкости.
Симптоматика и локация боли

Для каждого вида из вышеперечисленных повреждений существуют характерные симптомы, опираясь на которые квалифицированный специалист установит точный диагноз и назначит необходимое лечение. К основным признакам повреждения лучезапястного сустава можно отнести:
- Боли в суставе различной интенсивности и локализации
- Отек и припухлость травмированного участка
- Изменение внешнего вида кисти и запястья
- Покраснение кожи в поврежденной области
- Кровоизлияние в месте травмы (резкое ограничение подвижности сустава)
- Повышение общей температуры
- Слабость, недомогание, озноб
- Появление шишек (при гигромах)
К какому врачу обращаться

В зависимости от признаков проявляющегося заболевания следует обратиться за помощью и консультацией к следующим специалистам:
Диагностика различных видов заболеваний лучезапястного сустава в основном включает в себя:
- Первоначальный осмотр у специалиста
- Анализы мочи и крови или МРТ
- Направление на консультации к профильным специалистам (с назначением необходимого дополнительного обследования)
Лечение

Лечение зависит от степени серьезности заболевания (возможны два варианта: консервативное или хирургическое). По показаниям лечащего врача назначается необходимый в каждом конкретном случае вариант лечения (восстановление поврежденного сустава с помощью медикаментов, физиотерапии, лечебной физкультуры или проведение хирургической операции). При любом варианте лечения пациенту необходима последующая реабилитация для скорейшего выздоровления и возвращения работоспособности.

Травмы (переломы) локтевого сустава

Локтевой сустав представляет собой уникальное соединение трех костей: плечевой, лучевой и локтевой. Это сложный комбинированный сустав, в состав которого входят три простых сустава: плечелоктевой, плечелучевой, проксимальный лучелоктевой. Все они объединены одной общей капсулой и суставной сумкой (полостью). Внутри суставной сумки постоянно вырабатывается синовиальная жидкость, которая служит смазкой для трущихся суставных поверхностей и питанием для анатомических частей. Концы костей покрывает слой надкостницы, который помогает защищать и обновлять костные ткани, а также способствует поступлению питательных веществ из синовиальной жидкости. Все суставные поверхности покрыты суставным хрящом. Локтевой сустав надежно укреплен связками и защищен хорошим мышечным каркасом. Данные особенности позволяют совершать четыре вида движений: разгибание и сгибание, супинацию (вращение предплечья в локтевом суставе, при котором возможно повернуть кисть руки ладонью вверх) и пронацию (вращение предплечья в локтевом суставе, при котором возможно повернуть кисть руки ладонью вниз). Стоит отметить, что конец локтевой кости сверху имеет локтевой отросток, напоминающий по форме крючок. К нему прикрепляется трехглавая мышца плеча. Перелом этого отростка – довольно часто встречающаяся травма.

Для локтевого сустава характерны следующие категории заболеваний:
- Травматические
  - Ушибы. Чаще всего встречаются ушибы локтевого отростка, околосуставных тканей, мыщелков плеча и локтевого нерва
  - Растяжения связочного аппарата
  - Вывихи. Различают: изолированный вывих и пронационный подвывих головки лучевой кости; вывихи предплечья кзади, кпереди, кнутри, кнаружи; дивергирующие вывихи с разрывом проксимального сочленения и расхождением костей предплечья в стороны
  - Переломы костей локтевого сустава по характеру повреждения можно разделить на:
    - внутрисуставные;
    - околосуставные;
    - закрытые;
    - открытые;
    - без смещения;
    - со смещением отломков (смещение костных отломков наиболее часто происходит при переломах локтевого отростка)
    - Эпикондилит («локоть теннисиста») – воспалительно-дегенеративное заболевание, которое поражает сухожилия в зоне локтевого сустава вследствие хронических перегрузок мышц предплечья.
    - Стилоидит – дистрофично-воспалительный процесс в том месте, где сухожилие крепится к отростку локтевой кости.
    - Бурсит – воспаление суставной сумки, которая находится на задней поверхности локтя
    - Неврит – недомогания, возникающие в результате защемления нервных окончаний
    - Локтевой тендинит– воспаление в области сухожилий локтевого конца трехглавой мышцы
    - Артрит - острый воспалительный процесс в суставном хряще и капсуле без грубых структурных изменений в суставе
    - Остеоартроз – дистрофически-дегенеративное заболевание хряща и костной ткани сустава.
    Симптоматика боли
    
    Основной симптом заболеваний локтя – это боль.
    
    Для травматической группы повреждений свойственны такие признаки:
    - Пронзительная боль в момент получения травмы
    - Отечность и гематома в области локтевого сустава
    - Деформация локтя
    - Ограничения в движениях рукой, частичная или полная потеря функции конечности
    - Или патологическая подвижность и возможность нетипичных для локтя движений
    - Онемение или покалывание в районе предплечья, запястья, кисти руки
    - Скрип или щелчок при движении локтем
    - Любое изменение цвета кожа в области повреждения
    - Ощутимое выступание отломков кости под поверхностью кожи
    При любом из указанных выше симптомов следует незамедлительно обратиться за помощью в отделение травматологии.
    
    Для постановки точного диагноза и назначения правильного лечения необходимо обратиться за помощью к следующим специалистам:
    
    Диагностические мероприятия включают в себя:
    - Осмотр врача (пальпация области локтевого сустава)
    - Сбор анамнеза заболевания
    - Клинический и биохимический анализы крови
    - Общий анализ мочи
    - УЗИ суставов локтя
    Варианты лечения
    
    Лечение во многом зависит от вида и характера перелома в локтевом суставе. При переломах без смещения (например, локтевого отростка) можно обойтись консервативным лечением путем наложения фиксирующей гипсовой повязки на несколько недель. Если произошло смещение сустава, то решается вопрос об оперативном вмешательстве. Для этого осуществляют репозицию отломков (закрытую или открытую). При открытых сопоставлениях обязательна хирургическая фиксация отломков, эта операция называется остеосинтез. Остеосинтез – это соединение отломков костей с помощью специальных фиксирующих средств (костных трансплантатов или металлоконструкций). Если переломы суставной части плечевой кости имеют раздробленный характер, то возможно замещение локтевого сустава протезом. Для восстановления функции локтевого сустава при деформирующих артрозах, а так же при врожденных и приобретенных деформациях и контрактурах другой этиологии в настоящее время проводят остеотомию. Остеотомия – это хирургическая операция, которая помогает устранить деформацию локтевого сустава или улучшить функцию опорно-двигательного аппарата путем искусственного перелома с дальнейшей фиксацией для придания функционально выгодного положения. После любого хирургического вмешательства пациенту назначаются реабилитационные мероприятия, составленные лечащим врачом индивидуально для каждого.
    
    Читайте также: