Забрюшинная фасция. Границы забрюшинной фасции. Позадипочечная фасция. Фасция Тольдта.

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

В.В.Алипов
Топографическая анатомия и
оперативная хирургия
забрюшинного пространства
Забрюшинное пространство (ЗП) –
часть полости живота,
расположенная кзади от
брюшной полости между задним
листком париетальной брюшины
и задним отделом
внутрибрюшной фасции,
покрывающей позвоночник и
мышцы.
Фасции и слои ЗП:
Внутрибрюшная фасция (на
поверхности поперечной,
квадратной и m. psoas);
Слой забрюшинной клетчатки;
Забрюшинная фасция: между
позадипочечным и
предпочечным листками
расположены почечные артерии;
Жировое околопочечное тело;
Слой жировой клетчатки;
Фасция Тольдта (спереди
расположены нервы и лимф.
сосуды).

2. Воспалительные процессы ЗП

• Первичные (травма, операция и др.) и
вторичные (инфицирование гематогенным или
лимфогенным путем из др. очага).
• Паранефрит – воспаление околопочечной
клетчатки, возможен переход процесса на
мочеточники и мочевой пузырь;
• Параколит – воспаление околотолстокишечной
клетчатки, возможно П-образное
распространение;
• Распространение гн. процесса как в
восходящем, так и нисходящем направлении
ограничено фасциальными листками.

Брюшная часть аорты
Скелетотопия: верхний отдел –
уровень TXI-LI; нижний отдел –
на уровне LI-LV.
Длина этой части аорты 10-14 см,
диаметр от 3 до 6 см.
Синтопия: верхний край – у ножек
диафрагмы; нижний – уровень
LIII-IV (бифуркация). Спереди –
тело поджелудочной железы,
корень брыжейки; сзади –
позвоночник, справа-стенка
ВПВ.
Общие подвздошные артерии дают
медиальную ветвь –
внутренние подвздошные
артерии (тело LV), которые
имеют ветви: мочепузырные,
прямокишечные, крестцовые,
ягодичные и др.
Ветви брюшного отдела аорты –
пристеночные (правая и левая
нижние диафрагмальные
артерии), висцеральные
(чревный ствол, верхняя и
нижняя брыжеечные артерии,
средняя надпочечниковая,
почечная артерии, артерии
яичка).

Чревные ствол и сплетение
Длина 1-2 см. отходит на
уровне XI грудного
позвонка.
Ветви: а) левая желудочная
артерия (место перехода
пищевода в кардию); б)
общая печеночная
артерия (по малой
кривизне к печени), ветвь
a.gastroduodenalis, в)
селезеночная артерия (по
верхнему краю
поджелудочной железы).
Чревное сплетение:
уровень XII гр.позвонка.
Спереди задняя стенка
сальниковой сумки; сзади
– аорта, чревный ствол,
снизу – уровень почечных
артерий.

Нижняя полая вена
Скелетотопия:
образуется на уровне LIVLV при слиянии
подвздошных вен.
Проходит через
одноименное отверстие
диафрагмы на уровне
TXI-TX.
Синтопия: спереди-задняя
поверхность печени,
головка подж. железы,
восх. часть 12перст.кишки,корень
брыжейки ПОК.

Топография почек
Скелетотопия: верхний отдел
забрюшинного пространства
по бокам от позвоночника.
Правая почка ниже левой
(уровень X-XI ребер). Ниже XII
ребра – опущение почки.
Синтопия: Правая почка –
сверху печень, у латер. края –
правый изгиб ПОК, у ворот
почки – 12-перстн. кишка.
Левая почка: верхний край – дно
желудка; у латер. края –
селезенка, у середины хвост
подж. железы, у нижнего края
левый изгиб ПОК.
Почечная ножка - к воротам
сверху вниз.
Сзади – лоханка и начало
мочеточника, кпереди почечная артерия, выше –
почечная вена.

Мочеточники
4 отдела: первый отдел – от
начала мочеточника до
уровня нижнего конца
почки; второй отдел – от
уровня нижнего конца
почки до пограничной
линии; третий – до
пересечения мочеточника
с маточной артерии или
семявыносящим
протоком; четвертый – до
стенки мочевого пузыря.
Скелетотопия: 2-3 см. от тел
поясничных позвонков.
Место перехода бр. части
в тазовую – пересечение
линии bispinalis с
вертикальной линией от
лобкового бугорка

Надпочечники
Скелетотопия: по
сторонам от тел TXI TXII, над верхними
полюсами почек.
Кровоснабжение:
верхние
надпочечниковые
артерии (ветви
диафрагмальных);
средние (от аорты);
нижние от почечных
артерий.
Вены: левая и правая
надпочечниковые
вены (впадают в
почечные вены либо в
НПВ.

Мочевой пузырь
Имеет: тело, верхушку, дно и
шейку.
Переднюю, заднюю и
боковые стенки.
Верхушка продолжается в виде
тяжа к пупку (мочевой проток урахус);
Брюшина покрывает верхнюю и
заднюю поверхность МП.
(различают вне и
внутрибрюшинные разрывы).
Синтопия: сверху - над брюшиной
петли тонкой и сигм. кишок;
По боковым и задним
поверхностям - у мужчин тело
предстат. железы,
семявыносящие протоки (у
женщин – пузырно-влагалищная
перегородка)

Прямая кишка
Тазовый отдел (надампулярная часть
и ампула прямой кишки)
Промежностный отдел (анальный
канал).
Надампулярная в верхнем отделе
покрыта брюшиной со всех сторон.
НЕ покрыта вся задняя
поверхность, большая часть
боковой и передней стенок.
Синтопия: у мужчин спереди мочевой
пузырь. У женщин – матка.
Артерии и вены.
-непарная верхняя прямокишечная
артерия, парная средняя
прямокишечная и парная нижняя
(из внутренней подвздошной).
Прямокишечное венозное
сплетение (Вв и НПВ).

Нефрэктомия
Показания:
*Злокачественные опухоли;
*Повреждения почки;
* Туберкулез почки;
* Гидронефроз;
* Пиелонефроз.
Доступ – чрезбрюшинный
(лапаротомия);
Внутрибрюшинный (доступ
С.П.Федорова от наружного края
прямой мышцы к пупку; Доступ
Бергмана - к мочеточнику.
На почечную ножку зажим Федорова,
одной лигатурой перевязывают
почечные сосуды, затем перевязка
сосудов в отдельности (можно
механический шов). Перевязка
мочеточника.

Операции на мочевом пузыре.
Неотложные
1.Ушивание раны мочевого
пузыря;
2. Пункция стенки мочевого
пузыря;
3. Цистотомия (рассечение
передней стенки)
4. Цистостомия (мочевой свищ).
Доступы: надлобковый
срединный и поперечный;
Парамедианный или
параректальный.
Прием: первый ряд – без
слизистой, второй ряд - серосерозный.
Надлобковая капиллярная
пункция
Троакарная эпицистостомия;
Высокое сечение мочевого
пузыря (швы-держалки,
рассечение стенки, удаление
камней, инородных тел,
аденом и т.д.).

Операции при раке прямой
кишки
РАДИКАЛЬНЫЕ: При
расположении опухоли на
расстоянии до 7 см от ануса –
брюшно-промежностная
экстирпация прямой кишки
(операция Майлса);
На расстоянии 7-12 см: брюшно-анальная резекция с
низведением дистальных
отделов;
На расстоянии 10-12 см –
передняя резекция прямой
кишки, обструктивная
резекция (операция
Гартмана).
Комбинированное лечение СВЧ-гипертермия, лучевая
терапия, химиотерапия +
хирургическое лечение.
Паллиативные
(симптоматические)
операции.

Забрюшинное пространство

Забрюшинное пространство расположено в глубине полости живота -- между париетальной фасцией живота (сзади и с боков) и париетальной брюшиной задней стенки брюшинной полости (спереди). В нем располагаются органы, не покрытые брюшиной (почки с мочеточниками, надпочечники) и участки органов, покрытые брюшиной лишь частично (поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка), а также магистральные сосуды (аорта, нижняя полая вена), отдающие ветви для кровоснабжения всех органов, лежащих как забрюшинно, так и внутрибрюшинно. Вместе с ними идут нервы и лимфатические сосуды и цепочки лимфатических узлов. Забрюшинное пространство выходит за границы поясничной области в результате перехода его клетчатки в подреберья и подвздошные ямки.

Стенки забрюшинного пространства Верхняя стенка забрюшинного пространства -- поясничная и реберная части диафрагмы, покрытые париетальной фасцией живота, до lig. coronarium hepatis справа и lig. phrenicosplenicum слева. Задняя и боковые стенки забрюшинного пространства -- позвоночный столб и мышцы поясничной области, покрытые fascia abdominis parietalis (endoabdominalis). Передняя стенка забрюшинного пространства -- париетальная брюшина задней стенки брюшинной полости. В образовании передней стенки принимают участие также висцеральные фасции забрюшинно лежащих органов: поджелудочной железы, восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки. Нижней стенка забрюшинного пространства как таковой нет. Условной нижней границей считается плоскость, проведенная через linea terminalis, отделяющая забрюшинное пространство от малого таза.

Пространство между этими стенками делится на передний и задний отделы забрюшинной фасцией, fascia extrapentonealis abdominis, расположенной во фронтальной плоскости (параллельно париетальной фасции и париетальной брюшине). Она начинается на уровне задних подмышечных линий, где брюшина с боковой стенки живота переходит на заднюю. В этом месте брюшина и париетальная фасция срастаются и образуют фасциальный узел, от которого и начинается забрюшинная фасция, направляющаяся затем в медиальную сторону. На своем пути к срединной линии fascia extrapentonealis у наружных краев почек делится на два хорошо выраженных листка, охватывающих почки спереди и сзади. Передний листок называется «предпочечная фасция», fascia prerenalis, а задний -- «позадипочечная фасция», fascia retrorenalis. У медиальной поверхности почки оба листка забрюшинной фасции снова соединяются и направляются еще более медиально, участвуя в образовании фасциальных футляров аорты и ее ветвей и нижней полой вены. Вверху футляр аорты прочно связан с фасцией диафрагмы, футляр вены -- с tunica fibrosa печени.

Внизу фасциальный футляр нижней полой вены прочно сращен с надкостницей тела V поясничного позвонка. Кроме почек, для которых предпочечная и позадипочечная фасции образуют фасциальную капсулу, fascia renalis [Gerota--Zuckerkanal] (ее часто называют наружной капсулой почки), эти листки вверху образуют фасциальный футляр для надпочечников. Ниже почек fascia prerenalis и fascia retrorenalis проходят соответственно спереди и позади мочеточников, окружая их в виде футляра вплоть до linea terminalis, где мочеточники переходят в полость малого таза. Кпереди от забрюшинной фасции располагаются задний листок париетальной брюшины и участки органов, лежащих мезо- или экстраперитонеально (двенадцатиперстная кишка, восходящая и нисходящая ободочные кишки и поджелудочная железа). Заднюю поверхность этих органов покрывают висцеральные фасциальные листки, лучше выраженные позади восходящей и нисходящей частей ободочной кишки. Эти листки называются позадиободочной фасцией, fascia retrocolica, или фасцией Тольдта. Снаружи fascia retrocolica справа и слева сращена с париетальной брюшиной в местах ее перехода с задней стенки брюшинной полости на восходящую и нисходящую части ободочной кишки (боковые борозды (каналы) нижнего этажа брюшной полости). С медиальной стороны позадиободочная фасция связана с фасциальными футлярами сосудов забрюшинного пространства и с фасциальными листками, покрывающими поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку.

2. Забрюшинное пространство. Стенки забрюшинного пространства. Границы забрюшинного пространства.

Забрюшинное пространство расположено в глубине полости живота — между париетальной фасцией живота (сзади и с боков) и париетальной брюшиной задней стенки брюшинной полости (спереди). В нем располагаются органы, не покрытые брюшиной (почки с мочеточниками, надпочечники) и участки органов, покрытые брюшиной лишь частично (поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка), а также магистральные сосуды (аорта, нижняя полая вена), отдающие ветви для кровоснабжения всех органов, лежащих как забрюшинно, так и внутрибрюшинно. Вместе с ними идут нервы и лимфатические сосуды и цепочки лимфатических узлов.

Забрюшинное пространство выходит за границы поясничной области в результате перехода его клетчатки в подреберья и подвздошные ямки.

Стенки забрюшинного пространства

Верхняя стенка забрюшинного пространства — поясничная и реберная части диафрагмы, покрытые париетальной фасцией живота, до lig. coronarium hepatis справа и lig. phrenicosplenicum слева.

Задняя и боковые стенки забрюшинного пространства — позвоночный столб и мышцы поясничной области, покрытые fascia abdominis parietalis (endoabdominalis).

Передняя стенка забрюшинного пространства — париетальная брюшина задней стенки брюшинной полости. В образовании передней стенки принимают участие также висцеральные фасции забрюшинно лежащих органов: поджелудочной железы, восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки.

Нижней стенка забрюшинного пространства как таковой нет. Условной нижней границей считается плоскость, проведенная через linea terminalis, отделяющая забрюшинное пространство от малого таза.

Забрюшинная фасция. Границы забрюшинной фасции. Позадипочечная фасция. Фасция Тольдта.

В этом месте брюшина и париетальная фасция срастаются и образуют фасциальный узел, от которого и начинается забрюшинная фасция, направляющаяся затем в медиальную сторону. На своем пути к срединной линии fascia extrapentonealis у наружных краев почек делится на два хорошо выраженных листка, охватывающих почки спереди и сзади.

Передний листок называется «предпочечная фасция», fascia prerenalis, а задний — «позадипочечная фасция», fascia retrorenalis.

У медиальной поверхности почки оба листка забрюшинной фасции снова соединяются и направляются еще более медиально, участвуя в образовании фасциальных футляров аорты и ее ветвей и нижней полой вены. Вверху футляр аорты прочно связан с фасцией диафрагмы, футляр вены — с tunica fibrosa печени.

Внизу фасциальный футляр нижней полой вены прочно сращен с надкостницей тела V поясничного позвонка.

Кроме почек, для которых предпочечная и позадипочечная фасции образуют фасциальную капсулу, fascia renalis [Gerota—Zuckerkanal] (ее часто называют наружной капсулой почки), эти листки вверху образуют фасциальный футляр для надпочечников. Ниже почек fascia prerenalis и fascia retrorenalis проходят соответственно спереди и позади мочеточников, окружая их в виде футляра вплоть до linea terminalis, где мочеточники переходят в полость малого таза.

Кпереди от забрюшинной фасции располагаются задний листок париетальной брюшины и участки органов, лежащих мезо- или экстраперитонеально (двенадцатиперстная кишка, восходящая и нисходящая ободочные кишки и поджелудочная железа). Заднюю поверхность этих органов покрывают висцеральные фасциальные листки, лучше выраженные позади восходящей и нисходящей частей ободочной кишки.

Эти листки называются позадиободочной фасцией, fascia retrocolica, или фасцией Тольдта. Снаружи fascia retrocolica справа и слева сращена с париетальной брюшиной в местах ее перехода с задней стенки брюшинной полости на восходящую и нисходящую части ободочной кишки (боковые борозды (каналы) нижнего этажа брюшной полости).

С медиальной стороны позадиободочная фасция связана с фасциальными футлярами сосудов забрюшинного пространства и с фасциальными листками, покрывающими поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку.

3.Панариций - острое гнойное воспаление тканей пальца руки или реже ноги. На ладонной поверхности пальца кожа соединена с ладонным апоневрозом плотными сухожильными тяжами, между которыми имеется скопление жировой ткани. При воспалительных поражениях кожи или травмах воспаление быстро распространяется походу соединительнотканных тяжей на глубокие ткани: сухожилия, костные образования, суставы. Кроме того, скопление экссудата в замкнутых полостях между соединительнотканными перемычками приводит к нарушению кровообращения за счет сдавления питающих сосудов и быстрому развитию некрозов тканей. Панариций чаще возникает в результате мелких травм ладонной поверхности пальцев в быту, на производстве, реже он является результатом срывания заусениц или микротравм при маникюре. Предрасполагают к возникновению и затяжному течению панариция сахарный диабет, хронические нарушения кровообращения.

Панариций кожный - скопление гноя под эпидермисом ножи в виде ограниченного пузыря. Иссечение участка кожи быстро приводит к излечению, это можно выполнить без обезболивания, приподняв эпидермис пинцетом. Иногда после иссечения кожи определяется тонкий свищевой ход, при надавливании на окружающие ткани из него выделяется гной. В этом случае речь идет о подкожном панариции с прорывом под эпидермис («панариций в виде запонки»), лечить который необходимо как подкожный панариций.

Паронихий - воспаление околоногтевого валика с покраснением и отеком, болевым синдромом различной интенсивности. Диагноз нетруден. В начальных стадиях лечение консервативное - ванночки с раствором перманганата калия, повязки с антисептиками (диоксидиновая мазь, левосин, ле-вомиколь) после поднимания околоногтевого валика и подведения под него марлевой полоски. Паронихий может привести кподногтевому панарицию.

Панариций подногтевой чаще обусловлен инородными телами, попавшими под ноготь, нагноением подногтевых гематом. Диагноз несложен, основывается на болевом синдроме, болезненности при пальпации и типичном скоплении гноя под ногтем. Лечение оперативное, может быть выполнено в амбулаторных условиях под проводниковой анестезией по Оберсту-Лукашевичу. Обычно нет необходимости в удалении всей ногтевой пластины. Показанием к такому вмешательству является симптом «плавающей ногтевой пластины», т. е. скопление гноя под всей плоскостью ногтя с его отслойкой. Чаще производят частичное иссечение ногтя с удалением инородного тела.

Панариций подкожный - наиболее частая форма гнойного поражения пальца. Характерные симптомы - боль, покраснение кожи, отек, инфильтрация, резкое усиление боли при сгибании пальца. Чаще воспалительный процесс локализован на ногтевой фаланге. При пальпации зондом болезненности по ходу сухожилий или периартикулярных тканей нет. Консервативное лечение возможно в начальной стадии до гнойного расплавления тканей, лимфангита или резкого ограничения функции пальца. Значительное нарастание боли, особенно первая бессонная ночь из-за выраженного болевого синдрома, является показанием к операции. Консервативное лечение: покой в функциональном положении, возвышенное положение конечности, ежедневный контроль за распространением гиперемии и отека, поэтому нежелательно использовать ванночки и мази, которые могут изменить цвет кожи. При ежедневных сменах повязок используют ванночки с дезинфицирующими средствами (гибитан.хлоргексидин), после чего накладывают повязку с диоксидином. Антибиотико-терапия может проводиться при распространении инфекции, но до гнойного расплавления тканей? Лучше использовать пенициллин, цефалоспорины. Анальгетики показаны только в исключительных случаях. При прогрессировании болевого синдрома показано оперативное лечение. При локализации панариция на ногтевой фаланге можно использовать обезболивание по Оберсту-Лукашевичу. На ногтевой фаланге чаще применяют клюшкообразный разрез (с переходом на боковую поверхность пальца). Подобное вмешательство может быть выполнено в амбулаторных условиях. Больного с панарицием основной или средней фаланги необходимо госпитализировать. Операцию выполняют под проводниковым или внутривенным обезболиванием с обескровливанием конечности (наложение жгута на плечо). В ходе операции обязательно иссечение некротизированных тканей. Чаще используют разрезы по боковой поверхности фаланги ближе к ладони без пересечения межфаланговой складки.

После снятия жгута производят остановку кровотечения, для чего обычно достаточно временного прижатия пальцем. Накладывают повязку с диоксидиновой мазью, левосином, левомиколем.

В ходе операции обязательно проводят посев гноя на флору и чувствительность к антибиотикам. Обычно через 3-5 дней полностью стихает боль, исчезает гиперемия и отек, однако перевязки необходимо производить ежедневно до полного заживления раны, поскольку возможен рецидив заболевания.

Панариций сухожильный - результат плохого лечения подкожного панариция или позднего обращения больного к врачу. Выражен болевой синдром, палец резко отечен, болезнен, находится в состоянии ладонного сгибания, разгибание пальца резко болезненно. Температура высокая. При пальпации зондом максимальная болезненность по ходу сухожильного влагалища. Необходима экстренная госпитализация для оперативного лечения. Промедление с операцией быстро приводит к некрозу сухожилия с потерей функции пальца. Особенно опасны панариции I и V пальцев из-за возможности развития флегмоны кисти с затеком гноя через карпальный канал на предплечье. Операцию проводят под наркозом с обескровливанием конечности. Разрезы обычно производят на боковых поверхностях пальца с вскрытием сухожильного влагалища. При жизнеспособности сухожилия возможно дренирование влагалища микроирригаторами, при нежизнеспособности- иссечение некротизированных участков. После операции - иммобилизация в функциональном положении кисти и предплечья. Ежедневно контролируют состояние раны (возможно распространение инфекции).

Панариций суставной - нагноение суставной сумки межфалангового сустава. Характерны резкий болевой синдром, высокая температура. Палец колбообразно вздут, резко болезнен, выраженная болезненность при постукивании по оси пальца. При исследовании зондом болезненность не только в зоне сухожильного влагалища на уровне сустава, но и других параартикулярных тканей. Обязательная экстренная госпитализация. Необходимо рентгенологическое исследование для исключения деструкции костной ткани. Лечение консервативное только в самой начальной стадии - пункции сустава с введением антибиотиков широкого спектра действия, иммобилизация кисти и пальца в функциональном положении. При запущенном панариции и неэффективности консервативного лечения - операция (артротомия, дренирование полости сустава). Прогноз серьезный, функция пальца часто нарушена.

Операции при гнойных заболеваниях кисти и пальцев. Панариций. Виды панарициев. Лечение панарициев. Вскрытие подкожного панариция по Клаппу.

Панариций - острое гнойное воспаление тканей пальца. Виды панарициев называются по тому слою пальца, в котором развилось воспаление. По В.К. Гостищеву выделяется 12 видов панарициев (рис. 3.50): 1 — подногтевой панариций; 2 — паронихия; 3, 4 — паронихии с прорывом гноя под ноготь; 5 — кожный панариций; 6 — подкожный панариций; 7 — подкожный панариций в виде «запонки»; 8 — сухожильный панариций; 9 — суставной панариций; 10 — костный панариций (секвестрация диафиза средней фаланги пальца); 11 — секвестрация концевой фаланги; 12 — пандактилит.

Лечение панарициев, как и других гнойных заболеваний, хирургическое. Задачей хирурга является создание оттока гнойного отделяемого, в результате чего снимаются напряжение, боли и отёчность воспалённых тканей, улучшается поступление антибактериальных препаратов к гнойному очагу.

При подкожном панариции ногтевой фаланги хорошего оттока гнойного экссудата достигают с помощью клюшкообразного разреза (рис. 3.51). Скальпель вкалывают с боковой стороны фаланги (крючок клюшки) и ведут по направлению к межфаланговому суставу во фронтальной плоскости, рассекая таким образом соединительнотканные тяжи, идущие от кожи к кости. В результате все ячейки, заполненные гноем, разрушаются и гной легко оттекает. На боковой поверхности фаланги остаётся разрез (ручка клюшки), который после ликвидации гнойного процесса заживает с образованием тонкого эластичного рубца. Из рис. 3.51 понятно, что проведение срединного разреза не может быть эффективным, так как вскроется только ограниченное число гнойных ячеек. Кроме того, разрез на ладонной поверхности ограничивает функцию пальца.

Подкожные панариции 2-й и 3-й фаланг вскрывают по Клаппу переднебоковыми разрезами, также рассекая скальпелем подкожную клетчатку

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 16

Топографическая анатомия лопаточной области, лопаточный артериальный круг.

Топографическая анатомия височной области.

Энтеростомия: показания, виды, техника операции.

Ответы: 1. Лопаточная область. Внешние ориентиры лопаточной области. Границы лопаточной области. Проекция сосудисто-нервных образований лопаточной области.

Внешние ориентиры. Верхний край лопатки располагается на уровне II ребра (медиальный угол достигает уровня I ребра), нижний угол — на уровне VIII ребра. Ость лопатки соответствует примерно III ребру.

Наиболее доступными для пальпации и, следовательно, наиболее надежными внешними ориентирами лопаточной области являются медиальный край лопатки, ее нижний угол, ость лопатки и акромион. Линия, соединяющая латеральную часть акромиона и нижний угол лопатки, соответствует латеральному краю лопатки, который часто не удается пальпировать из-за прикрывающих его мышц.

Границы лопаточной области.

Верхняя граница лопаточной области — линия, проведенная от акромиально-ключичного сочленения перпендикулярно позвоночнику;

Нижняя граница лопаточной области — горизонтальная линия, идущая через нижний угол лопатки;

Медиальная граница лопаточной области — по внутреннему краю лопатки до пересечения с верхней и нижней границами;

Латеральная граница лопаточной области — от латерального конца акро-миона вертикально вниз до нижней границы.

Проекция сосудисто-нервных образований лопаточной области.

et n. suprascapularis проецируются по линии, идущей от середины ключицы к точке, соответствующей основанию акромиона, то есть границе наружной и средней трети ости лопатки. Проекционная линия r. profundus a. transversae colli (a. scapularis dorsalis, PNA) идет вдоль внутреннего края лопатки на 0,5—1 см кнутри от нее. Место входа a. circumflexa scapulae в подостное ложе проецируется на середину проекции латерального края лопатки.

Слои лопаточной области. Структура лопаточной области. Надостное пространство. Топография надостного пространства лопаточной области.

Кожа лопаточной области толстая, малоподвижная, ее с трудом можно собрать в складку. Иногда у мужчин кожа покрыта волосами. При загрязнении кожи, в местах трения одеждой, у престарелых и истощенных людей, у больных сахарным диабетом в этой области могут возникать фурункулы (фурункулёз). В коже множество сальных желез; при их закупорке в этой области часто возникают кисты сальных желез — атеромы, требующие хирургического удаления.

Подкожная жировая клетчатка лопаточной области однослойная, плотная, ячеистая из-за соединительнотканных перегородок, идущих от кожи в глубину, к собственной фасции.

Поверхностная фасция лопаточной области может быть представлена несколькими листками различной плотности. Надфасциальных образований практически нет, тонкие подкожные нервы являются ветвями подмышечного и надключичных нервов (рис. 3.5).

Собственная фасция поверхностных мышц лопаточной области (m. trapezius, т. deltoideus, m. latissimus dorsi) образует для них футляры.

Fascia supraspinata et fascia infraspinata — собственные фасции глубоких мышц лопатки, начинающихся от ее задней поверхности. Эти фасции плотны, имеют апоневротическое строение. В результате их прикрепления к краям лопатки и ости образованы два костно-фиброзных пространства — надостное и подостное.

Рис. 3.5. Поверхностные слои лопаточной области. 1 — m. trapezius; 2 — кожная ветвь a. suprascapularis; 3 — spina scapulae; 4 — m. deltoideus; 5 — m. infraspinatus et fascia infraspinata; 6 — m. teres major; 7 — кожная ветвь a. circuniflexa scapulae; 8 — rami cutanei lat. (nn. intercostales); 9 — m. latissimus dorsi; 10 — rami cutanei (or rami post. nn. cervicalium); 11 — кожная ветвь a. transversa colli.

Надостное пространство. Топография надостного пространства лопаточной области.

Надостное пространство лопаточной области соответствует fossa supraspinata лопатки. Сверху оно замкнуто в результате прикрепления f. supraspinata к верхнему краю лопатки, к фасциальному футляру подключичной мышцы и к lig. coracoclaviculare.

Снизу надостное пространство замкнуто лопаточной остью.

Снаружи, у основания акромиона и под акромиально-ключичным сочленением, надостное пространство открыто в подостное и в поддельтовидное клетчаточные пространства.

Содержимым надостного пространства (ложа) является m. supraspinatus, a., v. et п. suprascapulares.

Забрюшинное пространство.
Топографическая анатомия

Забрюшинное пространство. Топографическая анатомия ( реферат , курсовая , диплом , контрольная )

Стенки забрюшинного пространства Верхняя стенка забрюшинного пространства — поясничная и реберная части диафрагмы, покрытые париетальной фасцией живота, до lig. coronarium hepatis справа и lig. phrenicosplenicum слева. Задняя и боковые стенки забрюшинного пространства — позвоночный столб и мышцы поясничной области, покрытые fascia abdominis parietalis (endoabdominalis). Передняя стенка забрюшинного пространства — париетальная брюшина задней стенки брюшинной полости. В образовании передней стенки принимают участие также висцеральные фасции забрюшинно лежащих органов: поджелудочной железы, восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки. Нижней стенка забрюшинного пространства как таковой нет. Условной нижней границей считается плоскость, проведенная через linea terminalis, отделяющая забрюшинное пространство от малого таза.

Пространство между этими стенками делится на передний и задний отделы забрюшинной фасцией, fascia extrapentonealis abdominis, расположенной во фронтальной плоскости (параллельно париетальной фасции и париетальной брюшине). Она начинается на уровне задних подмышечных линий, где брюшина с боковой стенки живота переходит на заднюю. В этом месте брюшина и париетальная фасция срастаются и образуют фасциальный узел, от которого и начинается забрюшинная фасция, направляющаяся затем в медиальную сторону. На своем пути к срединной линии fascia extrapentonealis у наружных краев почек делится на два хорошо выраженных листка, охватывающих почки спереди и сзади. Передний листок называется «предпочечная фасция», fascia prerenalis, а задний — «позадипочечная фасция», fascia retrorenalis. У медиальной поверхности почки оба листка забрюшинной фасции снова соединяются и направляются еще более медиально, участвуя в образовании фасциальных футляров аорты и ее ветвей и нижней полой вены. Вверху футляр аорты прочно связан с фасцией диафрагмы, футляр вены — с tunica fibrosa печени.

Внизу фасциальный футляр нижней полой вены прочно сращен с надкостницей тела V поясничного позвонка. Кроме почек, для которых предпочечная и позадипочечная фасции образуют фасциальную капсулу, fascia renalis [Gerota—Zuckerkanal] (ее часто называют наружной капсулой почки), эти листки вверху образуют фасциальный футляр для надпочечников. Ниже почек fascia prerenalis и fascia retrorenalis проходят соответственно спереди и позади мочеточников, окружая их в виде футляра вплоть до linea terminalis, где мочеточники переходят в полость малого таза. Кпереди от забрюшинной фасции располагаются задний листок париетальной брюшины и участки органов, лежащих мезоили экстраперитонеально (двенадцатиперстная кишка, восходящая и нисходящая ободочные кишки и поджелудочная железа). Заднюю поверхность этих органов покрывают висцеральные фасциальные листки, лучше выраженные позади восходящей и нисходящей частей ободочной кишки. Эти листки называются позадиободочной фасцией, fascia retrocolica, или фасцией Тольдта. Снаружи fascia retrocolica справа и слева сращена с париетальной брюшиной в местах ее перехода с задней стенки брюшинной полости на восходящую и нисходящую части ободочной кишки (боковые борозды (каналы) нижнего этажа брюшной полости). С медиальной стороны позадиободочная фасция связана с фасциальными футлярами сосудов забрюшинного пространства и с фасциальными листками, покрывающими поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку.

Рис. 39. Топография забрюшинного пространства

1- диафрагмальная плевра, 2 - диафрагма, 3 - диафрагмальная фасция, 4 - печень, 5 - надпочечник, 6 - почка, 7 - предпочечная фасция, 8 - брюшина, 9 - позадитолстоки-
шечная фасция, 10 - паранефрон и парауретериум, 11 — параколон, 12 - общие подвздошные сосуды, 13 - подвздошная мышца, 14 - подвздошная фасция, 15 - собственная забрюшинная клетчатка, 16 - глубокая пластинка грудопоясничной фасции, 17 - выпрямитель позвоночника, 18 - позадипочечная фасция, 19 - квадратная мышца поясницы, 20 -
внутрибрюшная фасция, 21 - поверхностный листок грудопоясничной фасции, 22 - XII ребро, 23 - XI ребро.
подвздошных костей. Определив положение остистого отростка L i v, можно найти точки для более высокой спинномозговой пункции. Спинномозговая пункция выполняется для взятия ликвора с
целью диагностического исследования, для снижения внутричерепного давления, для спинномозговой анестезии.
Проекция почек. Левая почка верхним полюсом проецируется на уровне Т h x II , нижним полюсом на уровне L II , что на 3-4 см выше гребня подвздошной кости по лопаточной линии. XII ребро пересекает левую почку на середине. Правая почка располагается на 2-2,5 см ниже левой. Нижний полюс ее на уровне нижнего края L II что на 2-2,5 см выше гребня подвздошной кости. XII ребро пересекает правую почку на границе её верхней трети.
Проекция мочеточников идет в виде прямых линий от задних почечных точек вниз по верхушкам поперечных отростков поясничных позвонков.
Проекция поджелудочной железы располагается по косой линии: справа (головка) от L I -L II до уровня Th X I -Th X II слева (хвост железы).

Почки
Положение почек в норме от Т h Х ii до Li-L ii ; высокое положение от ThXi до Li, низкое - от ThX ii до L ii -L iii - Вертикальный размер почки обычно 10-12 см. Почки лежат в мышечных ложах,
представляющих собой углубления в поясничной и квадратной мышцах.
Дистопия - врожденная аномалия положения почки. Торакальная дистопия - часть почки расположена в грудной полости. Почечная артерия отходит от грудной аорты, мочеточник удлинен.
Поясничная дистопия - ворота почки расположены на уровне Lii, артерия отходит от брюшной аорты выше бифуркации. Мочеточник укорочен пропорционально дистопии. Подвздошная дистопия - почка в области крыла подвздошной кости, артерии множественные, отходят от бифуркации или от общей подвздошной артерии, почки гипоплазированы. Тазовая дистопия - почка расположена в малом тазу, артерии множественные, короткие, короткий мочеточник, ги-
поплазия почки, лоханки обращены кпереди.
Специального лечения дистопия не требует. Следует дифференцировать дистопию с подвижной почкой, блуждающей почкой и нефроптозом, требующим оперативного лечения - нефропексия
почки.
Смещение почки в норме происходит соответственно фазам дыхания: на вдохе ниже, на выдохе почка поднимается вверх.
Амплитуда этих движений не превышает 2-3 см.
Фиксация почки обеспечивается её связками с органами брюшной полости (печень, 12 -перстная кишка, диафрагма), прочным положением в собственном ложе, внутрибрюшным давлением, сосудистой ножкой, фасциально-жировым аппаратом.
Кровоснабжение почек осуществляется за счет почечных артерий, идущих от аорты, и почечных вен, впадающих в нижнюю полую вену. Левая артерия короче правой, а вены наоборот
правая вена короче левой.
В почке 5 артериальных сегментов: верхний полюсной, нижний полюсной, передний верхний, передний нижний, задний сегменты.
Почечная ножка - сосуды лежат на передней стенке почечной лоханки, вена выше и кпереди от артерии. Лоханка и начальный отдел мочеточника расположены позади сосудов. В состав почечной ножки входят артерия, вена и мочеточник.
Капсулы почки: наружная (фасциальная), жировая, фиброзная (собственная).
Мочеточники
Положение и проекция. Оба мочеточника лежат на передней поверхности большой поясничной мышцы. Перед выходом в таз мочеточник пересекает бедренно-половой нерв, из-за чего при колике возможна иррадиация болей в мошонку, яичко или в большие половые губы. Ниже мочеточник пересекает семенные, а затем подвздошные сосуды. Проецируется мочеточник на переднюю брюшную стенку по краю прямой мышцы живота.
Отделы мочеточника - брюшной и тазовый. Мочеточник на всем протяжении лежит забрюшинно, впадает в мочевой пузырь на нижней его стенке в вершине мочевого треугольника. Тазовый отдел делят на пристеночный и висцеральный. В брюшном отделе выделяет лоханочно-мочеточниковый сегмент.
Сужения: верхнее - в месте перехода лоханки в мочеточник. На уровне лоханочно-мочеточникового сегмента возможны врожденные сужения, приводящие к гидронефрозу. Среднее – на уровне пограничной линии. Это самое узкое место в мочеточнике, здесь задерживаются проходящие по нему камни. Нижнее – перед впадением в мочевой пузырь. В местах сужений диаметр мочеточника может составлять 2-3-4 мм.
Длина мочеточника у мужчин 30-32 см, у женщин 27-29 см.
Диаметр от 0,5 до 1 см. Артерии к мочеточнику отходят в верхней части от почечной артерии (мочеточниковые ветви); в средней части от яичковой артерии (или яичниковой), от брюшной аорты или подвздошных артерий; в нижней части мочеточник кровоснабжается из
ветвей пузырных артерий, иногда из маточной артерии.
Надпочечники
Положение надпочечника выше верхнего полюса почки на её наружной капсуле. Он имеет капсулу, образованную предпочечной фасцией. Внутри капсулы жировая клетчатка, относящаяся ко II слою забрюшинной клетчатки.
Кровоснабжают надпочечник верхняя надпочечниковая артерия (из нижней диафрагмальной артерии), средняя - от аорты, нижняя - от почечной артерии.
Брюшная аорта отдает последовательно сверху вниз следующие ветви: нижние диафрагмальные артерии, чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия, средние надпочечниковые артерии, почечные артерии, яичковые (яичниковые) артерии, нижняя брыжеечная артерия. По ходу аорты от нее отходят также 4 пары поясничных артерий. Заканчивается аорта бифуркацией, на уровне Lv она делится на правую и левую общие подвздошные артерии. По центру
бифуркации вниз идет срединная крестцовая артерия.
Нижняя полая вена расположена справа от брюшной аорты. Впадающие в нижнюю полую вену сосуды соответствуют ветвям аорты. Кроме того, в нее вливаются печеночные вены.
Пограничный симпатический ствол правый и ле вый, располагаются по бокам от позвоночника и представляют собой поясничную часть общего симпатического ствола. Обеспечивают также иннервацию и нижних конечностей. Удаление симпатического ствола при облитерирующем эндартериите снимает сосудистый спазм, вызывает расширение артерий нижних конечностей и улучшает кровообращение в них.
Нервные (вегетативные) сплетения располагаются в местах отхождения крупных сосудов от аорты, а также в воротах почек, надпочечников. Имеются чревное, верхнебрыжеечное и нижнебрыжеечное сплетения, почечные сплетения. Сплетения содержат парасимпатические и симпатические нервные элементы. В совокупности нервные сплетения образуют мощное брюшное аортальное сплетение.
Грудной лимфатический проток формируется в забрюшинном пространстве. Начальный отдел грудного лимфатического протока, собирающего лимфу от нижних конечностей, таза, забрюшинного пространства и органов брюшной полости, после расширения под диафрагмой (молочная цистерна) проходит через аортальное отверстие в грудную полость (в заднее средостение). Впадает в левый венозный угол.

Читайте также: