Фиксация моделей челюстей в артикуляторе

Фиксация моделей челюстей осуществляться с учетом индивидуальных особенностей строения зубочелюстной системы каждого пациента. Установка моделей в пространстве между рамками артикулятора может быть проведена двумя способами: с помощью специальных приспособлений (балансира) и с помощью лицевой дуги. Пространственное размещение модели челюстей происходит при помощи лицевой дуги. При этом определяются относительно, какой плоскости, камперовской или франкфуртской, будут работать с лицевой дугой. Самое точное расположение отмечают тогда, когда оба конца лицевой дуги совпадают с выбранной плоскостью.

При установке с помощью балансира устанавливают в артикулятор вначале модель нижней челюсти, а при использовании лицевой дуги – модель верхней челюсти.

Рис. 46. Фиксация моделей челюстей в артикуляторе.

Последовательность фиксации моделей челюстей в артикуляторе:

- Проверка надежности соединения моделей челюстей восковыми шаблонами или специальными массами для регистрации окклюзионных взаимоотношений;

- Ориентация основания цоколя модели нижней челюсти на нижней раме артикулятора;

- Укрепление модели нижней челюсти, для чего в холмик свежеприготовленного гипса, расположенного на поверхности стола, утапливается нижняя рама артикулятора и на нее устанавливается модель нижней челюсти, излишки гипса удаляется;

- Укрепление модели верхней челюсти на верхней раме гипсом;

- Установка штифта межальвеолярной высоты.

В современных артикуляторах имеются в наличии специальных артикуляционных цоколей (с магнитными фиксаторами, с ретенционными направляющими пазами и другие). Цоколы обеспечивают возможность снятия модели с рамы артикулятора, установка ее в параллелометр и повторную фиксацию в артикулятор без изменения фиксированного ранее центрального соотношения челюстей. Установка проводится с помощью лицевой дуги и регистрационных межчелюстных вкладышей, полученных врачом. При этом на шкалах артикулятора фиксируются показатели биомеханики нижней челюсти конкретного пациента (угол трансверзальных и сагиттальных резцового и суставного путей).

Отрегулировать элементы артикулятора относительно параметров пациента, можно воспроизвести движения нижней челюсти пациента, используя модели в артикуляторе.

Настройка артикулятора на рабочей стороне. Осторожно сдвигают артикулятор в направлении уменьшения величины угла сдвига с кондиляром и фиксируют это положение. Осторожно сдвигают артикулятор в направлении уменьшения углового параметра ретрузии вплоть до соприкосновения с кондиляром и фиксируют это положение с помощью специального винта. Основные параметры заносятся в протокол регистрации.

Настройка артикулятора на балансирующей стороне. Опускают корпус блока для крепления кондиляра вплоть до соприкосновения с его поверхностью. Основные параметры этой позиции фиксируют с помощью соответствующих регулирующих устройств. Таким образом, определяется угол наклона траектории движения кондиляра при мезиотрузии. Аналогичные мероприятия осуществляются и в латеротрузии. Регулируют величину угла Беннета. Основные параметры записываются в протокол регистрации.

После осуществления всех мероприятий получаем набор данных, необходимых для настройки артикулятора в соответствии с индивидуальными особенностями анатомического строения зубочелюстной системы пациента, а также особенностей его статистической и динамической окклюзии. Особенности статистической окклюзии определяются при помощи двух слепков, изготовленных в центральном положении суставных отростков нижней челюсти, динамической окклюзии – с помощью слепков протрузии и латеротрузии. После чего приступают к проведению функционального анализа рабочих моделей.

Индивидуальная настройка артикулятора по выявленным параметрам движений нижней челюсти: уменьшает срок привыкания пациента к протезам (эстетическом, функциональном и фонетическом плане); минимальная окклюзионная коррекция. Протезы, выполненные с учетом записи индивидуальных движений нижней челюсти не требуют коррекции в полости рта.

Рис. 46. Фиксация моделей челюстей в артикуляторе.

Последовательность фиксации моделей челюстей в артикуляторе:

- Ориентация основания цоколя модели нижней челюсти на нижней раме артикулятора;

- Укрепление модели верхней челюсти на верхней раме гипсом;

- Установка штифта межальвеолярной высоты.

К прикусным валикам прикрепляют верхнюю дугу так, чтобы линия смыкания приходилась в разрезе боковых частей дуги. Модели верхней и нижней челюстей, помещенные в прикусные шаблоны, скрепляют между собой и вместе с верхней дугой насаживают на нижнюю дугу. Последнюю ставят около нижней части артикулятора так, чтобы модель расположилась посредине артикулятора.

Линия окклюзии должна при этом совпадать с линиями, соединяющими отметки — выступы задних стоек артикулятора и острие резцового штифта, который помещается горизонтально на штифте высоты. Точку пересечения линии окклюзии с вертикальной резцовой линией прикусных валиков — резцовую точку — придвигают вплотную к резцовому штифту. Чтобы исключить возможность сдвига моделей в стороны, линию верхнечелюстного шва устанавливают по срединной сагиттальной линии артикулятора. В этом положении модели загипсовывают,

Артикуляторы типа Монсона. Артикуляторы со средней установкой окклюзионных кривых основаны на теории Монсона, заключающейся в следующем. Продольные оси зубов верхней и нижней челюстей пересекаются в одной точке, которая находится над решетчатой костью в области crista galli. Эта точка, по мнению Монсона, является центром шара, и окклюзионная поверхность зубных рядов располагается по кривой его нижнего сегмента.

Эта теория не учитывает данных анатомии и физиологии челюстного сустава и особенностей движения нижней челюсти. Артикуляторы типа Монсона получили некоторое распространение в Америке. Практические результаты, получаемые в таких артикуляторах при изготовлении полных протезов, считают удовлетворительными. Это может быть объяснено тем, что при скользящем прикусе различие между истинными и приблизительными движениями невелико.
Кроме того, некоторая смещаемость полных протезов из-за податливости слизистой, покрывающей альвеолярные гребни, делает это различие еще менее заметным.

К артикуляторам типа Монсона относятся артикуляторы Водсворта, Хегмена и др.
Вторая группа анатомических артикуляторов характеризуется индивидуальной установкой суставных путей. К ним относятся артикуляторы Христенсена, Сноуа, Шварца, Гизи — Трубайт, Ганау и Я. М. Хаит.

Устройство индивидуального анатомического артикулятора Я. М. Хаита и метод его применения. Артикулятор Я. М. Хаита состоит из следующих частей, нижней рамы с упорной вилкой (1), заканчивающейся наклонными плоскостями под углом 33° (средний суставной угол); верхней рамы с поперечной осью (2), заканчивающейся двумя шариками (ротационные пункты); суставных скоб (3), закрепленных наглухо на наклонных плоскостях вилки, имеющих внутри прямоугольные плоскости, что позволяет шарикам оси двигаться в определенных направлениях; внутри скоб имеются пружины (4), которые отжимают осевые шарики книзу.

Запирающие плоскости (5) удерживают ось в ложе. В нижней части рамы имеется резцовая площадка (6) с постоянным наклоном 35° с подвижными секторами (7) для готического угла, закрепленными в чашечке зажимными винтами (8).

На верхнем крае резцовой площадки (6) имеются нарезки, которые указывают величину готического угла в градусах: первые нарезки соответствуют 100°, вторые — 110°, третьи — 120°, четвертые — 130°, пятые — 140°. В резцовую площадку (6) упирается заостренный конец переднего вертикального штифта (9), закрепленного в верхней раме зажимным винтом (10). В отверстие этого штифта (9) проходит горизонтальный штифт мезингер, указатель центра (11), показывающий границы среднего положения центральных резцов.

В середине верхней и нижней рам имеются конусообразные вырезки, ограниченные снаружи бортиками с отверстиями, в которых расположены закрепительные стержни для фиксации моделей (12). В нижней части рамы вертикально расположен окклюзионный столбик (13) с выступом на верхней части; на этот столбик и на выступы в вилках нижней рамы укладывается съемная площадка из органического стекла (14), которая дает возможность точно установить модель при загипсовке ее в артикуляторе.

В нижней раме (15) для окклюзионного столбика имеется специальное гнездо с винтовой нарезкой; такое же гнездо имеется для помещения мезингера.
Чтобы получить записи индивидуальных боковых движений нижней челюсти, поступают следующим образом: после оформления восковых шаблонов с валиками и определения соотношения челюстей, как было указано выше, с вестибулярной поверхности верхнего валика в области передних зубов приклеивают металлическую пластинку, в центре которой находится остроконечный металлический штифт, двигающийся благодаря наличию пружинки по вертикали.

К нижнему восковому валику приклеивают металлическую пластинку с горизонтальной площадкой, на которую наносят тонкий слой черного воска для получения записи с помощью штифта, находящегося на металлической пластинке верхнего воскового валика. При боковых движениях челюсти получается довольно четкая запись на воске горизонтальной площадки. После выведения восковых шаблонов из полости рта из мягкого металла (аллюминий, олово и др.) вырезают пластинку соответственно линиям, полученным при записи. Эту пластинку прикладывают к резцовой площадке и настраивают коррекционные сектора согласно полученной записи. Коррекционные секторы закрепляют в этом положении с помощью зажимных винтов.

Для фиксации моделей в артикуляторе укрепляют установочное стекло, на которое ставят верхнюю модель с восковым валиком; руководствуясь при этом центром установочного стекла и модели. Восковой валик приклеивают горячим воском к установочному стеклу и модель прикрепляют гипсом к верхней раме. С целью облегчения отделения модели от артикулятора целесообразно отверстия рам предварительно смазать вазелином. После фиксации верхней модели установочное стекло убирают и фиксируют гипсом нижнюю модель.
Затем приступают к анатомической постановке зубов. Таким образом, постановка зубов производится в соответствии с установленной записью.

Вход Регистрация

Главная →
Новости и статьи по стоматологии →
Ортопедия →
Цифровая лицевая дуга и дентолицевой анализатор: от 2D к 3D анализу улыбки

Протоколы цифровой работы в стоматологии становятся все более популярными как среди клиницистов, так и среди зубных техников, так что внедрением CAD/CAM в повседневную стоматологическую практику уже никого не удивишь. Оцифровка данных, получение результатов КЛКТ и сканирование моделей – это только первый этап диагностики, который в дальнейшем имеет ключевое значение для планирования ятрогенных вмешательств, моделирования дизайнов протетических конструкций и их производства с уникально высокой точностью. В последние десятилетия клиницисты и зубные техники в своем большинстве использовали механические артикуляторы для имитации шарнирных и эксцентричных движений нижней челюсти, при этом проверяя точность будущих реставраций с помощью восковых и композитных аналогов. Лицевые дуги были разработаны специально для того, чтобы скопировать ориентацию верхней челюсти относительно центра ротации суставных мыщелков в трех взаимоперпендикулярных плоскостях, чтобы в дальнейшем перенести их в структуру артикулятора.

Фото 1. Цифровая модель, импортированная в exocad: красные линии, иллюстрируют положение центральной линии и окклюзионной плоскости.

Panadent представила упрощенную систему для переноса соотношения моделей челюстей в аналоговый артикулятор, которая называется Kois Dento-Facial Analyzer (DFA). Система Dento-Facial Analyzer была разработана доктором Коисом и впоследствии продана как технология компании Panadent (Калифорния), которая представляет собой окклюзионную подставку, которая непосредственно фиксируется магнитом артикулятора Panadent. После этого несколько компаний скопировали технологию и разработали аналогичные окклюзионные подставки и для своих артикуляторов. Устройство в основном состоит из Fox-плоскости с регулируемым срединным стержнем (фото 2). Оттискная ложка присоединена к плоскости для регистрации положения верхней челюсти с использованием оттискного материала, таким образом, удается перенести позицию окклюзионной плоскости и срединной линии в трех плоскостях на аналоговой артикулятор, в котором, в свою очередь, регистрационная пластинка фиксируется посредством магнита (фото 3-4).

Фото 2. Пациент с аппаратом Kois Dento-Facial Analyzer System.

Фото 3. Оттиск в Kois Dento-Facial Analyzer System.

Фото 4. Окклюзионная площадка с оттисков в Kois Dento-Facial Analyzer System.

Данный подход позволяет фиксировать модели на определённом расстоянии в 100 мм, что, по данным докторам Коиса, является средней аксиально-режущей длиной. Такой же показатель используется при реализации принципов равностороннего треугольника Бонвилла и сферической теории Монсона.

Для переноса этой же информации в цифровой среде также было предложено множество подходов и разных программ, которые, однако требовали огромных временных затрат и были слишком сложными в использовании. Большинство имеющихся на сегодня сканеров лица являются не только достаточно дорогими (около 5000 долларов США), но и обеспечивают получение достаточно качественной сетки изображения, которая могла бы быть использована для дальнейшего сопоставления со сканами моделей. Кроме того, лицевые сканеры также могут регистрировать цветовые параметры исследуемого объекта, что, в свою очередь, может ввести врача в заблуждение относительно того, насколько качественным является полученное изображение. С другой стороны, сканеры, которые работают без функции регистрации цвета, характеризуются наличием типичных графических дисторций, и всегда воссоздают реальную форму объекта (фото 5).

Кроме того, при сканировании лица всегда надо отмечать референтные точки, относительно которых буде проводиться сопоставление моделей, что еще больше усложняет процесс использования цифровых видов артикуляционных систем.

Метод, который описанный в этой статье, позволяет преодолеть все вышеупомянутые проблемы, поскольку предоставляет возможности для выравнивая цифровых моделей в виртуальном артикуляторе посредством использования сканов прикусных блоков вместе с DFA.

Методика состоит из следующих этапов:

Фото 5. Сравнение цифровых сканов лица с использованием функции регистрации цвета и без нее.

Фото 6. Сопоставление цифровых моделей в окклюзии.

Фото 7. Сопоставление цифровых моделей по прикусному блоку.

Фото 8. Перенос данных о положении серединной линии и окклюзионной плоскости.

Фото 9-10. Вид ориентации модели относительно горизонтальной плоскости цифрового артикулятора.

Помимо основного выравнивания, у врача есть два разных способа установки корреляции переднезаднего размера цифровой модели в виртуальном артикуляторе. Первый вариант доступен, если у клинициста присутствует набор КЛКТ-данных сканирования всего черепа пациента (широкое поле съемки приблизительно 20 × 18 см со стандартным разрешением). Расстояние от центра вращения суставных мыщелков до центральных резцов может быть измерено и воспроизведено в модуле артикулятора (фото 11); модуль exocad DICOM для просмотра данных КЛКТ можно использовать для измерения необходимых параметров и их сравнения с данными, полученными в ходе сканирования модели верхней челюсти.

Фото 11. Ориентация модели в артикуляторе по расстоянию от центра ротации суставных мыщелков до центральных резцов.

Второй вариант сравнения переднезаднего размера цифровой модели предполагает учет среднего расстояния по оси, которое, по данным исследований доктора Kois, составляет около 100-110 мм. Именно таковой является среднее антропометрическое расстояние от центра вращения суставных мыщелков до режущего края центральных резцов верхней челюсти; это расстояние традиционно используется в моделях артикулятора Panadent PCF и PSH вместе с разработанной окклюзионной подставкой для магнитной фиксации оттиска, полученного с использованием Kois DFA. Инструмент 3-мерной линейки предоставляется в большинстве CAD–программ, и позволяет установить величину необходимых расстояний, и следовательно – необходимое положение модели.

Клинический случай

62-летняя женщина обратилась за стоматологической помощью в стоматологическую клинику Университета Августы (Джорджия, США) с главной жалобой на патологическую стертость и дисколорацию передних зубов (фото 12 и 13). Пациента выкуривала приблизительно одну пачку сигарет в день на протяжении уже длительного времени. В ходе визита были проведены все диагностические манипуляции, а также необходимая рентгенологическая оценка для планирования дальнейшего протокола ятрогенных вмешательств. В ходе клинического осмотра действительно было подтверждены симптомы патологический стираемости в области передних зубов и премоляров верхней челюсти, при этом пародонтологический статус пациентки не был компрометирован, глубина пародонтального зондирования не превышала 3 мм, эндодонтических патологий зарегистрировано не было. В ходе окклюзионного анализа было обнаружено, что максимальный фиссурно-бугорковый контакт совпадал с центральным соотношением челюстей, нарушений вертикальной составляющей прикуса диагностировать не удалось. Также в ходе диагностики был получен ряд клинических фотографий, а также была проведена регистрация референтных положений окклюзионной плоскости и центральной линии посредством DFA (фото 14). Необходимое положение режущего края определяли, добавляя порцию композита к левому центральному резцу верхней челюсти в качестве ориентира для определения нужной длины коронки, при этом параллельно проводя оценку позиции губ в состоянии покоя и во время улыбки. Таким образом, удалось установить, как изменение положения режущего края может повлиять на фонетику и эстетический профиль пациента. После достижения и регистрации необходимой длины коронки уровень высоты режущего края переносили в цифровую среду для имитации в структуре цифровой диагностической модели. Также в ходе первого визита провели процедуру профессиональной гигиены полости рта для коррекции особенно выраженных дисколораций.

Фото 12-13. Фотография зубов пациентки до лечения.

На следующих этапах проводили реализацию протокола сопоставления всех полученных цифровых данных, который был описан выше. Двумерные изображения пациента были импортированы и наложены по референтным точкам для получения трёхмерной функциональной виртуальной восковой модели, на которой проводили повышение уровня режущих краев в области резцов и премоляров. Виртуальная репродукция зубов проводилась с использованием библиотеки шаблонов-зубов. Шаблоны зубов, предложенные системой exocad, также можно корректировать по цвету, таким образом, достигая максимальной индивидуализации протокола реабилитации (фото 14). Дизайн коронок определялся посредством применения функции модуля цифрового артикулятора с имитацией экскурсионных движений нижней челюсти (фото 15).

Фото 14. Трехмерный дизайн улыбки.

Фото 15. Виртуальный артикулятор.

Виртуальный трехмерный дизайн будущей улыбки был репрезентирован пациентке в ходе ее второго визита. Таким образом, ей была предоставлена возможность внести некоторые изменения в вид будущих реставраций, исходя из собственных субъективных пожеланий. Однако, вид ее улыбки, который был смоделирован в цифровой среде, ей полностью понравился, так что врач приступил к этапу принтинга восковой репродукции (MoonRay S, SprintRay, Лос-Анджелес, Калифорния, США) и изготовлению оттискного шаблона для получения композитного аналога будущих реставраций (Integrity, Dentsply Sirona, Йорк, Пенсильвания, США, фото 16).

Фото 16. Оттиск сделан по восковой репродукции.

Композитный аналог выполняет сразу 2 функции. Первая – это роль эстетического и функционального прототипа будущих реставраций, который позволяет пациенту почувствовать, как протетические конструкции будут выглядеть в ротовой полости. Вторая функция – это выполнение роли временных конструкций, которая заключается в выполнении функции контролирующего шаблона во время проведения препарирования (фото 17).

Фото 17. Композитный аналог используется в качестве контролирующего шаблона в ходе препарирования зубов.

С вестибулярной стороны было редуцировано лишь 0,5-0,8 мм твердых тканей, а с области режущего края – не боле 1,5 мм. Данный объем препарирования является достаточным для последующей фиксации виниров (фото 18-19). После этого получали окончательные оттиски, и, поскольку никаких модификаций исходной цифровой модели проводить не было необходимости, работа сразу была направлена на изготовление реставраций. В качестве материала для фрезеровки применяли стеклокерамические лейцитные блоки (IPS Empress CAD, Ivoclar Vivadent, Schaan, Лихтенштейн), которые обрабатывали на специальном станке (PlanMill 4.0, Planmeca, фото 20 и 21). Перед процедурой окончательного бондинга реставраций провели их примерку. Пациентка одобрила все параметры виниров, включая их эстетический вид и маргинальную адаптацию, после чего врач приступил к фиксации реставрации (Variolink Esthetic, Ivoclar Vivadent).

Фото 18-19. Вид зубов после мини-инвазивного препарирования.

Фото 20. IPS Empress CAD - блоки для фрезеровки.

Фото 21. Отфрезерованные IPS Empress CAD - виниры.

Пациентка была чрезвычайно довольна полученным результатом лечения (фото 22-25). С целью повышения срока функционирования конструкции ей также были изготовлены окклюзионные каппы. На момент мониторинга через 1 год после лечения никаких осложнений отмечено не было.

Фото 22. Вид зафиксированных виниров сбоку.

Фото 23. Окклюзионный вид зафиксированных виниров.

Фото 24. Фронтальный вид улыбки пациента после лечения.

Фото 25. Латеральный вид улыбки пациента после лечения.

Обсуждение

В данной статье представлен упрощенный цифровой метод передачи информации, зарегистрированной с помощью лицевой дуги на артикуляторе. Перенос позиции цифровых моделей относительно положения лица пациента является важным этапом для дальнейшей репродукции функциональных движений и успешного прогноза эксплуатации эстетических реставраций. Предварительно предложенные техники реализации этой же цели предусматривали необходимость дополнительного облучения пациента в ходе КЛКТ-сканирования, работу с дорогим компьютерным обеспечением, а также существовали ограничения в возможности адекватной оценки локализации необходимых ориентиров.

По предложенной авторами статьи технике можно проводить перенос позиции восковых валиков от беззубых пациентов в структуру артикулятора. Логично, выполнение такой задачи требует большей аккуратности и точности выполнения отдельных этапов протокола. Использование аппарата DFA аргументировано простотой его применения. Таким образом, предложенная техника может быть легко имплементирована в работу стоматологических клиник и зуботехнических лабораторий, а ее дальнейшее усовершенствование будет нацелено на улучшение и автоматизацию этапа сопоставления набора цифровых данных в унифицированную комплексную модель. Также следует уделить больше внимания аспекту анализа движений нижней челюсти относительно референтных точек лица, ведь копирование естественных артикуляционных траекторий позволит добиться полной индивидуализации алгоритма стоматологической реабилитации.

Выводы

Цифровая передача данных из лицевой дуги посредством технологии DFA представляет собой предсказуемый, быстрый и простой способ сопоставления цифровых моделей в виртуальном артикуляторе без необходимости использования дорогого программного обеспечения.

Авторы: Christian Brenes, Larry Jurgutis, Courtney S. Babb

Читайте также: