Костная пластика альвеолярного отростка верхней челюсти при расщелинах

СЛУЧАЙ УСПЕШНОЙ КОСТНОЙ ПЛАСТИКИ РАСЩЕЛИНЫ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА

А.И. Воложин, Ю.С. Высочанская, М.В. Выклюк

Московский государственный медико-стоматологический университет

Case of Successful Bone Graft of Cleft Alveolar Process

A.I. Vologin, Yu.S. Vysochanskaya, M.V. Vyklyuk

Проанализированы результаты лечения пациентки с расщелиной неба и альвеолярного отростка после костной пластики альвеолярного отростка губчатым веществом из гребня подвздошной кости с добавлением трикальцийфосфата. Методами лучевой диагностики выявлены высококачественная регенерация и артериальное кровоснабжение во вновь образованной кости на 9-м месяце после операции.

Ключевые слова: челюстно-лицевые расщелины, остеопластика, трикальцийфосфат, ультразвуковое исследование, ортопантомография.

There has been conducted the analysis of treatment results in patient with cleft palate and alveolar process after osteoplasty of alveolar process by iliac crest sponge with Three calcium Phosphate. In result there was determined high quality of regeneration and arterial blood supply in new made bone on the 9-th month after operation by ultrasonography.

Key words: maxilla-facial clefts, osteoplasty, three calcium phosphate, sonography, ortopantomography.

Расщелины верхней губы и неба в структуре врожденных уродств по частоте занимают второе место и относятся к наиболее тяжелым порокам развития лица и челюстей, приводящим к значительным анатомическим (косметическим) и функциональным нарушениям [1]. Поданным ВОЗ, частота рождения детей с врожденной расщелиной губы и неба в мире составляет 0,6—1,6 случая на 1000 новорожденных.

Анатомические результаты восстановительных операций при врожденной расщелине верхней губы и неба необходимо рассматривать как предпосылки к правильному развитию костей лицевого черепа, восстановлению функций органов челюстно-лицевой области. Они сокращают период дезадаптации и обеспечивают полную медико-социальную реабилитацию больных с врожденными пороками лица [2].

Для устранения деформирующего влияния на рост верхней челюсти врожденного дефекта альвеолярного отростка необходимо введение в комплексное лечение костной пластики альвеолярного отростка (КПАО).

Одним из способов по устранению дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти является костная пластика с использованием аутотрансплантата из гребня подвздошной кости. Количество кости, которое можно получить внутриротовым доступом из нижнечелюстного симфиза, ветви нижней челюсти, бугра верхней челюсти, ретромолярной области, ограничено. Аутокость - идеальный материал для увеличения объема кости, обладающий одновременно свойствами остеоиндукции - способностью вызывать образование новой кости и остеокондукции - обеспечивать продвижение остеогенеза в занимаемом им объеме.

Использование материалов, стимулирующих процесс репаративного остеогенеза (коллагенсодержащие материалы, биостекло, ситаллы, гидроксиапатит и др.), демонстрирует хорошую биосовместимость и остеокондукционный потенциал, однако свойствами остеоиндукции не обладают, так как не могут вызвать митоз и дифференциацию стволовых мезенхимальных клеток в остеогенные.

Хорошие результаты показал материал трикальцийфосфат (ТКФ), выступавший в роли биокерамической подложки для стромальных мезенхимальных клеток, вносимых в дефект бедренной кости крысы для заполнения дефекта в эксперименте. Это заключается в новообразовании многочисленных костных трабекул, с поверхностью которых ассоциированы гранулы материала, сливающиеся в конгломераты. При этом конгломераты более активно покрываются минерализующимся костным матриксом в случае одновременного использования материала с мезенхимальными стромальными клетками. Известно, что губчатый слой подвздошной кости содержит большое количество стволовых клеток, которые активно стимулируют репаративный остеогенез [2]. Поэтому можно предположить, что смешивание ТКФ с губкой подвздошной кости, вносимой в дефект альвеолярного отростка, повысит качество образованного костного регенерата.

Приводим пример успешного восстановления дефекта альвеолярного отростка у пациентки с врожденной левосторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба.

Пациентка З., 1995 года рождения, направлена для проведения КПАО. Жалобы на попадание жидкой пищи в полость носа во время еды.

Рост и развитие пациентки проходили соответственно возрасту.

Из анамнеза: в 1997 г была произведена хейлопластика по Теннисону-Обуховой, в 2001 г - радикальная уранопластика, закрытие переднего отдела неба по Заусаеву-Кабакову.

Объективно: лицо симметрично, видимые кожные покровы физиологической окраски (бледно-розового цвета), кожа чистая, без высыпаний, на верхней губе в области колумеллы рубец, не возвышающийся над уровнем окружающих тканей, мягкоэластической консистенции. Открывание рта в полном объеме, свободно, безболезненно. В полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без патологических изменений. На зубах установлена несъемная эджуайз-техника (на верхней челюсти установлена торковая стальная дуга 18 х 0,22), латеральный резец и клык слева отсутствуют, создано место для прорезывания клыка. Отмечается расщелина альвеолярного отростка 2,5 на 0,3 см между зубами 21 и 24.

На панорамной рентгенограмме верхней челюсти дефект имел форму трапеции с более широким основанием у края грушевидного отверстия и более узким в области гребня альвеолярного отростка (рис. 1).

Рис. 1. Панорамная рентгенограмма верхней челюсти пациентки З., 12 лет, с врожденной левосторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба до операции. Латеральный резец слева размещен в расщелине, имеет измененную форму и уменьшенный размер.

В клинике ребенок был обследован: анализы крови и мочи без патологии.

Под наркозом произведена операция: КПАО верхней челюсти аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости с добавлением гранул ТКФ (95%), двухсторонним покрытием мембранами Resorba и замещением дефекта подвздошной кости гранулами ГАП + ТКФ (70%) 1:1г.

Хирургическое вмешательство производили под общим обезболиванием с интубацией через рот с тщательной тампонадой полости рта и глотки. Производили разрез слизистой оболочки по краям расщелины альвеолярного отростка слева. Лоскуты с краев дефекта отслаивали так, чтобы на всем протяжении обнажить костные фрагменты альвеолярного отростка верхней челюсти. Слизистую оболочку откидывали внутрь дефекта, ушивали между собой викрилом выворотными швами так, чтобы узлы выворачивались в полость носа. На дно образованного ложа укладывали мембрану Resorba. Для придания эластичности мембраны смачивали физиологическим раствором.

Мелко измельченную губчатую кость, смешанную с гранулами ТКФ в соотношении 1:1, плотно утрамбовывали в приготовленном ложе, покрывали мембраной Resorba и укрывали лоскутом слизистой оболочки прикрепленной десны, выкроенным на боковом фрагменте альвеолярного отростка. Остаточные дефекты в переднем отделе твердого неба надежно укрывали с помощью небных лоскутов до гребня альвеолярного отростка.

При выкраивании лоскута на малом фрагменте альвеолярного отростка производили горизонтальные разрезы, огибающие зубные связки до уровня премоляров, далее - вертикальный разрез до переходной складки, который продлялся кзади до уровня моляров. Лоскут отслаивали от кости, мобилизовали путем рассечения надкостницы и перемещали медиально. На большом фрагменте альвеолярного отростка горизонтальный разрез производили от края расщелины до 2 бокового резца, слизистую оболочку мобилизовали, затем тщательно освежали края слизистой прикрепленной десны и слизистую оболочку с небной стороны и ушивали между собой викрилом. Линию швов покрыли йодоформным тампоном.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Отмечались умеренный отек в постоперационной области, боль в области гребешка подвздошной кости. Состояние на 10-е сутки после операции: в полости рта швы сохранены, слизистая оболочка бледно-розового цвета, пальпация альвеолярного отростка верхней челюсти безболезненна, уровень слизистой оболочки десневого края по границе шеек зубов, гигиена удовлетворительная. Йодоформный тампон удален на 10-е сутки. Получен удовлетворительный анатомический результат. В постоперационной области гребня подвздошной кости швы сохранены, рана сухая, чистая, незначительно болезненна при пальпации, сняты швы.

На этапах лечения пациентке было проведено рентгенологическое и ультразвуковое исследование образованного костного регенерата. При этом оценивалась степень репаративной регенерации костной ткани после аутотрансплантации в динамике.

Через месяц в полости рта слизистая оболочка бледно-розового цвета, пальпация альвеолярного отростка верхней челюсти безболезненна, уровень слизистой десневого края по границе шеек зубов, гигиена удовлетворительная. В постоперационной области гребня подвздошной кости кожа сухая, чистая, визуализируется тонкий эластичный рубец длиной 8 см, незначительно возвышающийся над уровнем окружающих тканей, безболезненный при пальпации, хромота отсутствует. На панорамной рентгенограмме верхней челюсти отмечалось правильное положение трансплантата, хорошо видны рентгеноконтрастные гранулы ТКФ, на месте соединения прослеживался рисунок за счет нарастающего остеопороза (рис. 2, а).

Рис. 2. Панорамная рентгенограмма верхней челюсти этой же пациентки через месяц (а) и через 9 мес. (б) после КПАО гребнем подвздошной кости с добавлением гранул ТКФ.

Через 3 мес. на рентгенограмме края трансплантата в области соединения с костным ложем были нечеткие, местами интимно сливались с костью альвеолярного отростка верхней челюсти. На остальном протяжении структура трансплантата негомогенная, наряду с участками остеопороза определялись зоны остеосклероза.

К 9-му месяцу на рентгенограмме границы между трансплантатом и костным ложем верхней челюсти не определялись. Костная структура репарата не отличалась от структуры соответствующего участка верхнечелюстной кости. Это указывает на процессы оссификации новообразованной костной ткани. Периапикальные ткани соседних с расщелиной зубов, фолликулов, ростковых зон соответствовали возрастному периоду ребенка (рис. 2, б).

Также пациентке было проведено ультразвуковое исследование костного регенерата через 9 мес. после оперативного вмешательства. Для этого использовали интраоперационный линейный датчик L 15-7 io (с рабочей частотой 7-15 МГц). Режимы исследования: В-режим, цветового допплеровского картирования (ЦДК), энергетического картирования, а также импульсно-волновой допплерографии.

При ультразвуковом исследовании области расщелины альвеолярного отростка слева определяется конусовидный регенерат размером до 1,5-1,3 см с ровными и четкими контурами, неоднородной структуры, с наличием в проекции эхогенных и гиперэхогенных включений, по общей эхогенности сопоставимый с костной тканью (рис. 3).

Рис. 3. Пациентка З. через 9 мес. после КПАО. а - ультразвуковое исследование костного регенерата (В-режим), визуализируется конусовидный регенерат с ровными и четкими контурами, неоднородной структуры, с наличием в проекции эхогенных и гиперэхогенных включений, по общей эхогенности сопоставимый с костной тканью; б - ультразвуковое исследование костного регенерата (режим импульсной допплерографии), в ткани регенерата визуализируются сосуды с артериальным типом кровотока, линейные скорости кровотока в пределах до 30 см/с.

При ЦДК - в периферических отделах регенерата определяется активная васкуляризация с наличием сосудистых структур диаметром до 0,09 см. Спектр кровотока преимущественно артериального характера, линейные скорости кровотока до 30-40 см/с (рис. 4).

Рис. 4. Ультразвуковое исследование костного регенерата (режим импульсной допплерографии) у пациентки З. через 9 мес. после КПАО. В ткани регенерата визуализируются сосуды с артериальным типом кровотока, линейные скорости кровотока в пределах до 30 см/с.

Заключение: УЗ-картина полноценного костного регенерата области расщелины альвеолярного отростка слева с признаками активной васкуляризации.

Таким образом, данные проведенного рентгенологического и ультразвукового исследования свидетельствуют о преимуществе предложенной методики КПАО у пациентов с врожденными расщелинами челюстно-лицевой области губчатым веществом гребня подвздошной кости с добавлением гранул ТКФ. При этом образуется полноценный костный регенерат с активной васкуляризацией и наличием сосудистых структур преимущественно артериального типа.

1. Давыдов Б.Н., Новоселов Р.Д., Бессонов С.Н., Лаврентьев А.А. Принципы лечения врожденных пороков лица, разработанные в Тверской медицинской академии. Сборник науч. трудов “Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей”. Тверь; 1995. 126-129.
2. Risbud M.V., Shapiro I.M., Guttapalli A. et al. Osteogenic potential of adult human stem cells of the lumbar vertebral body and the iliac crest. Spine 2006; 31(1): 83-89.

Для корреспонденции: Высочанская Юлия Сергеевна - 127206 Москва, ул. Вучетича, 10-а, кв. 604. Моб. тел.: +7-926-604-03-19.

Воложин Александр Ильич - заслуженный деятель науки РФ, доктор мед. наук, заведующий кафедрой патологической физиологии МГМСУ;

Высочанская Юлия Сергеевна - соискатель кафедры детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ;

Выклюк Маргарита Витальевна - канд. мед. наук, доцент кафедры лучевой диагностики МГМСУ.

Врожденная расщелина альвеолярного отростка верхней челюсти — это дефект между краями десны в проекции промежутка между первым и третьим молочными (или постоянными) зубами. Нередко в этом участке находится ротоносовое соустье — сообщение преддверия полости рта с полостью носа.

Обратите внимание — существует несколько причин, по которым устранять дефект альвеолярного отростка верхней челюсти необходимо:

Костный дефект — это один из основных факторов, способствующих потере постоянных зубов, расположенных по его краям. Корни первого, второго (при наличии) и третьего постоянного зуба, в отличие от других зубов, не полностью закрыты костной тканью в области дефекта. Отсутствие второго постоянного зуба или его расположение в области костного дефекта у большинства детей с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба. Таким образом, образуется промежуток в верхнем зубном ряду. Это обуславливает необходимость его замещения. Наиболее часто применяются 2 способа восстановления дефекта верхнего зубного ряда:

1) ортодонтический путь (смещение первого и третьего зубов навстречу друг другу или перемещение второго зуба в зубной ряд);
2) протезирование или имплантация (замещением дефекта зубного ряда протезом). Независимо от способа замещения данного промежутка в верхнем зубном ряду, дефект альвеолярного отростка должен быть заполнен костной тканью.

Подвижность (и нестабильность) костных фрагментов по отношению друг к другу в области дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти. Оптимальный возраст для костной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти — 8–12 лет (после прорезывания центральных зубов, перед прорезыванием клыка на стороне расщелины).

Цель оперативного лечения: восстановить непрерывность костной основы верхней челюсти; обеспечить оптимальные условия для проведения ортодонтического лечения и формирования привлекательного верхнего зубного ряда и прикуса. Дефект верхней челюсти замещается путём использования разнообразных трансплантатов (наиболее часто — аутотрансплантатов из гребня подвздошной кости ребёнка).

Обратите внимание: оптимальные результаты костной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти могут быть достигнуты только в том случае, если операция выполнена в указанном возрастном интервале, после предварительно проведённого ортодонтического лечения и с последующим динамическим наблюдением хирурга и ортодонта.

Основными причинами рождения детей с расщелиной губы (заячья губа) являются воздействия вредных факторов на организм матери в первый тримест беременности и другие факторы:

• инфекции;
• химические факторы;
• физические воздействия;
• алкоголь, курение, наркотики;
• возраст родителей старше 40 лет;
• наследственность.

Классификация врожденных расщелин верхней губы:

1. Односторонняя:

• полная (верхняя губа расщеплена полностью от ноздри до красной каймы);
• неполная (сохраняется часть тканей губы в верхнем отделе);
• скрытая (расщепдены мышцы губы; кожа и слизистая оболочка сохранены).

2. Двухсторонняя:

• симметричная (полная или не полная с обеих сторон);
• асимметричная (с одной стороны полная, с другой - неполная или скрытая и т.д.).

Расщелины верхней губы сопровождаются расщеплением альвеолярного отростка верхней челюсти, выраженными в различной степени.

Врождённые расщелины верхней губы могут спровоцировать разные факторы, в том числе:

• Наследственные. Если в семье были случаи патологии, то риск возникновения мутации повышается на 7 %.
• Токсико-химические. Если мать курит, то риск возрастает в 3-6 раз, предпосылкой может стать употребление алкоголя, наркотиков, применение лекарств без согласования с врачом.
• Заболевания матери, включая инфекционные, неблагоприятное течение беременности.

Лечение заячьей губы

При лечении больных с врожденными двухсторонними расщелинами верхней губы осложняется выстоянием вперед межчелюстной кости. Таким пациентам сразу после рождения показано наложение давящей эластичной повязки, которая препятствует чрезмерному выдвижению центрального отдела верхней челюсти вперед и вниз. Первичная операция на губе проводится в возрасте 4-6 месяцев. Если центральный фрагмент губы хорошо развит, то отдается предпочтение методам, позволяющим получить прямые рубцы в области колонок фильтрума и восстановить непрерывность круговой мышцы рта по всей высоте губы. При выстоянии межчелюстной кости более чем на 10 мм операцию проводят в два этапа с интервалом 2,5-3 месяца.

В последствии многим больным требуются повторные операции по исправлению деформации носа:

• удлинение кожной части носовой перегородки и сближение оснований крыльев носа может быть выполнено в возрасте 4-6 лет;
• окончательную коррекцию носа лучше выполнять в возрасте 16-18 лет после возрастного замедления роста лицевого скелета.

Помимо оперативного вмешательства потребуется наблюдение у отоларинголога в связи со склонностью к отитам и простудным заболеваниям, фониатра и сурдолога – в связи с нарушениями слуха, речи и звуковосприятия, а также логопеда и стоматолога-ортодонта.

До настоящего времени лечение пациентов с врожденной расщелиной губы, нёба (ВРГН) и альвеолярного отростка (АО) остается актуальной проблемой, так как это одна из сложных врожденных патологий. Актуальность также обусловлена ещё и тем, что частота рождаемости детей с этой патологией все увеличивается. Врожденные расщелины верхней губы и неба – один из наиболее распространенных тяжелых пороков и составляет около 13 % от всех врожденных пороков развития человека. С первых часов жизни он оказывает существенное влияние на дальнейшее развитие ребенка, вызывает значительные анатомо-функциональные нарушения не только в зубочелюстной системе, но и во всем организме. За последние годы число таких больных увеличилось более чем в 2 раза [2].

По статистике в мире рождение ребенка с расщелиной губы и неба составляет: в Европе-1 случай на 500–1000 новорожденных, в США – 1:600, в Японии – 1:588, в Кыргызстане – 1:450 [2]. По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации за 2011 г., на 500 новорожденных приходится 1 ребенок с ВРГН и АО. Недоразвитие фрагментов альвеолярного гребня, рубцовые изменения нёба, а также не сформированное вестибулярное пространство полости рта приводят к сужению зубного ряда, обратному перекрытию резцов и клыка на стороне расщелины [4, 5]. К 6 годам деформация зубных дуг у пациентов с ВРГН и АО становится четко выраженной и требует активного ортодонтического вмешательства [1, 6].

После хейлоуранопластики порок средней зоны лица у пациентов с ВРГН и АО старше 11–12 лет усугубляется. Это связано с началом пубертатного периода. Вторичные деформации относятся к трудноустраняемым вследствие многоплановости патологии [4, 5]. Устранение деформации верхнечелюстной зубной дуги у пациентов с ВРГН и АО является одной из наиболее сложных задач для врача-ортодонта. Наличие расщелины АО не позволяет достичь оптимальных результатов ортодонтического лечения, что связано с нестабильностью верхнечелюстных сегментов[1, 6].

Цель исследования: оценить эффективность костной аутопластики больных с врожденной расщелиной губы, нёба и альвеолярного отростка с целью проведения в дальнейшем полноценного комплексного ортодонтического лечения.

Материалы и методы исследования

В нашей клинике в течение года получают оперативное лечение от 180 до 200 больных с врожденными расщелинами. За последние 5 лет проведено комплексное обследование и лечение 60 пациентов с врожденной расщелиной губы, нёба и альвеолярного отростка в возрасте от 6–14 лет, из них с односторонней расщелиной – 40(66,6 %), с двусторонней расщелиной 20 (33,4 %); мальчики – 41 (68,3 %), девочки – 19 (31,7 %).

Нами усовершенствован метод аутокостной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти с целью восстановления непрерывности альвеолярного отростка и в дальнейшем нормализации прикуса (Патент КР № 1512 от 30.11.12 год). Он осуществляется следующим образом: освежают края слизистой оболочки по краям дефекта, внутренние отслоенные лоскуты сшивают, этим формируется внутренняя стенка альвеолярного отростка, также освежают края альвеолярного отростка расщелины с помощью бор. машины, удаляется кортикальный слой кости с двух сторон. Затем берется аутокость из крыла подвздошной кости, её размалывают при помощи кусачек, добавляют коллапановый гель и укладывают на место дефекта альвеолярного отростка.

По переходной складке выкраивается слизисто-надкостничный лоскут, которым и закрывается передняя стенка. В послеоперационном периоде проводилась ирригация полости рта растворами антисептиков (хлоргексидин, фурациллин, метрагил-дента) или настоями лекарственных трав (зверобой, ромашка, шалфей, календула, эвкалипт).

В дальнейшем происходит регенерация костной ткани на месте дефекта и восстанавливается непрерывность альвеолярного отростка и с продолжающимся ростом ребёнка в дальнейшем он растет вместе с ростом челюсти. Контроль состояния аутотрансплантата проводили с помощью дополнительных методов диагностики: Ультразвуковая остеометрия (эхоостеометрия) – метод количественной оценки состояния плотности костной ткани путем измерения времени прохождения УЗ-колебаний через исследуемый участок кости [3].

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ непосредственных и отдаленных результатов проведенного лечения пациентов с ВРГН и АО свидетельствует о положительной динамике изменений изученных показателей. Предлагаемым способом пролечено 60 больных, ближайшие результаты больных после оперативного лечения – достигнут очень хороший результат, осложнений не наблюдалось. Рана заживала первичным натяжением, швы сняты через 10 дней, больные выписаны домой в удовлетворительным состояния.

Контрольный осмотр через 3 месяца – больные особых жалоб не предъявляют, при осмотре полости рта, отмечается послеоперационный нежный рубец слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти, дефекта и деформации нет, открывание рта свободное, контрактуры не отмечается. Скорость прохождения ультразвуковой волны (СПУВ) через альвеолярный отросток верхней челюсти составил 2900–3000 м/с у 38 больных (в норме 3100 м/с). У19 больных СПУВ отмечалось в пределах 2700–2900 м/с, у 3-х больных обнаружено достоверное снижение СПУВ до 1590 м/с.

По данным комплексного обследования результаты исследования СПУВ оценивались как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные: хорошие результаты при односторонней расщелины у 26 (65 %), пациентов; удовлетворительные результаты у 13 (32,5 %). Неудовлетворительные результаты отмечены у 1 (2,5 %) пациента, отсутствует костная ткань, произошла замена на фиброзную. При двухсторонних расщелинах хорошие результаты у 12 (60 %) больных; удовлетворительные – у 6 (30 %); Неудовлетворительные результаты отмечены у 2 (10 %) больных, у которых с одной стороны произошла резорбция костного регенерата. Причиной является не соблюдение гигиены полости рта в послеоперационном периоде.

Как метод диагностики эхоостеометрия отличается большой чувствительностью к изменениям минеральной насыщенности костной ткани, поэтому позволяет получить объективную информацию о плотности кости после аутокостной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти и оценить ее механические (прочностные) свойства в конкретном участке.

По окончании периода ретенции ортодонтические манипуляции пациентам с постоянным прикусом проводили для нормализации положения зубов верхней и нижней челюстей с помощью брекет системы с формированием оптимального прикуса. При адентии бокового резца (постоянные зубы) производили имплантацию в область костного регенерата.

Таким образом, на основании клиники и дополнительного исследования пациентов с ВРГН и АО выявлено, что наличие расщелины АО и рубцовые изменения усугубляют имеющуюся аномалию окклюзии, вызывая сужение, деформацию и мезиальное смещение верхней челюсти. Восстановление альвеолярного отростка аутокостью повышает в дальнейшем эффективность комплексного ортодонтического лечения пациентов.

Изобретение относится к медицине, а именно к пластической реконструктивной хирургии челюстно-лицевой области, хирургической стоматологии.

У пациентов с расщелиной верхней губы и неба, чаще всего, данный порок сочетается с дефектом костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти с одно или двусторонней. Для восстановления целостности и формы верхней челюсти, а также для протезирования верхнего зубного ряда данным пациентам необходимо проводить костную пластику альвеолярного отростка.

Известно много способов пластики дефектов альвеолярного отростка, среди которых способ лечения врожденных дефектов верхней челюсти путем пластики альвеолярного отростка на уровне апикального базиса костным аллотрансплантатом из губчатой кости (Ав. св СССР №831116, 1981), способ костной пластики альвеолярного отростка (Савицкая Г.М., Агаева Л.В. Первичная хейлоринопериостеопластика у детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы и неба // Московский центр детской челюстно-лицевой хирургии: 10 лет - результаты, итоги, выводы / под ред. В.В. Рогинского. - М.: Детстомиздат, 2002. - С. 305-310).

Недостатком известных способов является то, что вмешательство в области вомеромаксилярного шва в раннем возрасте может привести к повреждению зоны роста и нарушению развития верхней челюсти.

Однако при использовании этого способа не всегда возможно достичь оптимального качества костного регенерата из костеобразующего материала и восстановить форму и функцию альвеолярного отростка, что может сказаться при дентальной имплантации у пациентов с расщелиной верхней губы и неба в виде невозможности ее проведения и получении осложнений имплантации, кроме того, способ связан с дополнительной травмой при взятии надкостничного аутотрансплантата.

Поставленная задача - повышение эффективности пластики альвеолярного отростка верхней челюсти у детей при врожденной расщелине верхней губы, неба и альвеолярного отростка, восстановление формы и функции альвеолярного отростка, за счет снижения количества отторжений костного регенерата и улучшения его качества, подходящего для дентальной имплантации у пациентов с расщелиной верхней губы и неба. А также получение возможности перемещения корней зубов в сторону вновь образованного костного регенерата в области дефекта альвеолярного отростка.

Поставленная задача решается следующим образом.

В способе костной пластики альвеолярного отростка при врожденной расщелине губы, неба и альвеолярного отростка, включающем освежение краев расщелины альвеолярного отростка, мобилизацию слизисто-надкостничных лоскутов по его краям, формирование носовой выстилки с устранением оро-назального сообщения, формирование костного ложа для костного трансплантата, согласно техническому решению после проведения разрезов по краям дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти, отслаивания слизисто-надкостничных лоскутов по краям дефекта и обнажения костного дефекта лоскуты опрокидывают в сторону дефекта, сшивают их с устранением оро-назального сообщения, формируя заднюю и верхнюю стенки ложа, сшивают слизисто-надкостничные лоскуты с небной стороны, формируя нижнюю стенку ложа, затем на заднюю и верхнюю стенки ложа укладывают резорбируемую мембрану Bio-Gide гладкой поверхностью к мягким тканям, перекрывая костный край на 1-2 мм, освежают края костного дефекта и заполняют ложе костным аутотрансплантатом, забранного с гребня подвздошной кости, от апикального базиса до уровня шеек зубов, на костный трансплантат накладывают резорбируемую мембрану Bio-Gide шероховатой поверхностью к кости с подворачиванием на передний отдел неба с захождением на края костного дефекта на 1-2 мм, мембрану фиксируют умеренным давлением с формированием сгустка крови, после чего ее сверху укрывают мобилизованными и сшитыми вестибулярными слизисто-надкостничными лоскутами альвеолярного отростка и ушивают рану герметично.

Выкраивание и мобилизация слизисто-надкостничных лоскутов после освежения краев расщелины позволяет использовать их вместе с мобилизованными мягкими тканями для формирования стенок ложа для помещения аутотрансплантата, при этом не повреждается зона роста (т.к. мобилизация происходит до края грушевидного отверстия, не затрагивая переднюю носовую ость и сошник), и не нарушается развитие верхней челюсти ребенка.

Использование двухслойной мембраны Bio-Gide создает условия для направленной регенерации тканей: гладкий слой предотвращает врастание фиброзной ткани в кость.

Шероховатая поверхность мембраны, обращенная к костному трансплантату, создает матрикс для образования новой кости. Кроме того, использование мембраны предотвращает контакт кости с окружающими средами: слюной и полостью носа.

Для получения направленной костной регенерации освежают края костного дефекта альвеолярного отростка, а ложе выстилают биодеградируемой мембраной Bio-Gide, гладкой поверхностью к мягким тканям, что предотвращает прорастание фиброзной ткани в зону дефекта, шероховатой к донорскому костному трансплантату, что способствует костеобразованию. Дефект альвеолярного отростка заполняется костным трансплантатом, состоящим из губчатого вещества, забранного с гребня подвздошной кости от апикального базиса до шеек зубов, сверху трансплантат укрывают мембраной, шероховатой поверхностью к кости, перекрывая край дефекта на 1-2 мм, для обеспечения плотного контакта с костью с целью предотвращения инвазии десневой ткани под материал. Мембрану укладывают таким образом, чтобы под ней оставалось небольшое пространство для осуществления направленной регенерации. Кровяной сгусток и сохранение небольшого пространства определяют предполагаемый объем новообразованной костной ткани (регенерата).

Освежение краев костного дефекта улучшает кровоснабжение трансплантата.

Мембрана распадается ферментативным путем 24 недели, при этом сцепленные коллагеновые волокна разбухают и формируют универсальную базисную тканевую структуру. Через 8-12 мес. восстанавливается форма и функция альвеолярного отростка, что в дальнейшем создает оптимальные условия для протезирования верхнего зубного ряда.

Таким образом, способ позволяет улучшить условия приживления и качества костного трансплантата, что повышает эффективность пластики альвеолярного отростка верхней челюсти у детей при врожденной расщелине верхней губы, неба и альвеолярного отростка.

Пластика альвеолярного отростка верхней челюсти обычно проводится в возрасте старше 8-ми лет, после формирования зачатка корней клыков на ¾ его длины под эндотрахеальным наркозом следующим образом:

1. Под общим обезболиванием и местной анестезией производят освежение краев расщелины альвеолярного отростка с вестибулярной и небной стороны, мобилизуют слизисто-надкостничные лоскуты в пределах, прилежащих к расщелине зубов.

2. Мобилизуют мягкие ткани до основания грушевидного отверстия. Выкроенные и мобилизованные слизисто-надкостничные лоскуты опрокидывают в сторону дефекта, сшивают их в области дна носового хода и дефекта с устранением оро-назального сообщения, со стороны неба с устранением дефекта переднего отдела неба, таким образом формируются верхняя, задняя и нижняя стенки ложа для помещения костного аутотрансплантата.

3. Ложе выстилают биодеградируемой мембраной Bio-Gide, гладкой поверхностью к мягким тканям, заходя на 1-2 мм за костный край, шероховатой к донорскому костному трансплантату.

4. Края костного дефекта освежают долотом или бором.

5. Костный аутотрансплантат берется обычным способом с гребня подвздошной кости.

6. Затем в подготовленное ложе укладывают костный аутотрансплант (губчатое вещество, либо костный блок с кортикальной пластиной в зависимости от размера дефекта альвеолярного отростка, сложный трансплантат).

7. Аутотрансплантат укрывают резорбируемой мембраной Bio-Gide, шероховатой поверхностью к кости, с захождением на края костного дефекта на 1-2 мм, и продолжением на нижнюю стенку. Мембрану фиксируют умеренным давлением с формированием сгустка крови и сохранением небольшого пространства для формирования нужного объема косного регенерата.

8. На резорбируемую мембрану укладывают слизисто-надкостничный лоскут с вестибулярной поверхности, рану ушивают герметично П-образными или узловыми швами.

Пациентка З., 10 лет 5 мес. (20.08.02 г.р.) Диагноз: Врожденная полная левосторонняя расщелина губы, альвеолярного отростка. При обследовании на компьютерных томограммах: полный дефект альвеолярного отростка верхней челюсти между 21 и 22 зубами, корень 23 зуба сформирован полностью, только верхушка корня 22 зуба в кости и дистальная стенка 21 зуба (закрыт на 1/4 высоты). Корень 21 зуба дистально отклонен на 10 градусов, 22 наклонен дистально на 60 градусов. Высота дефекта по плоскости верхней челюсти 1,2 см.

На Фиг. 1 представлены рентгенограммы пациентки З. до операции.

Операция: пластика альвеолярного отростка верхней челюсти слева с использованием аутотрансплантата с подвздошной кости и биодеградируемой мембраны.

Послеоперационный период протекал гладко. Швы сняты на 10-е сутки после операции. На контрольных компьютерных томограммах, выполненных через 12 месяцев после операции: костный регенерат от апикального базиса до шеек зубов, 21 и 22 зубы окружены вновь образованной костью. Углы наклона корней зубов составляют 22-30 градусов. Корни 21 и 23 зубов параллельны друг другу. Произошло самостоятельное перемещение 22 зуба в костный регенерат. Высота костного регенерата 1,1 см.

На Фиг. 2 представлены рентгенограммы пациентки З. после операции.

Предлагаемый способ пластики альвеолярного отростка при врожденной расщелине обладает следующими преимуществами:

1. Дополнительно укрывается трансплантат, что снижает риск его обнажения при операции на рубцово-измененных слизисто-надкостничных лоскутах преддверия верхней губы и альвеолярного отростка от предыдущих операциях у пациентов с расщелиной.

2. Использование мембраны также исключает дополнительный забор тканей (фасции) для укрывания костного трансплантата, что снижает дополнительную травматичность операции.

3. Использование собственных костных клеток пациента вместо костеобразующих материалов повышает степень образования полноценного костного регенерата.

4. Позволяет укрыть трансплантат во всех отделах на уровне апикального базиса и в области шеек зубов, что важно для образования полноценной костной ткани для прилежащих к расщелине зубов и достичь оптимальных размеров альвеолярного отростка для последующей дентальной имплантации.

5. Укрывание мембраной и освежение краев костного дефекта улучшает кровоснабжение костного регенерата в условиях операции на Рубцовых тканях.

Кроме того, ранняя альвеолопластика, восстанавливая нарушенные в результате патологии функции и эстетику внешнего вида, позволяет в будущем облегчить дальнейшее лечение детей даже с тяжелейшей расщелиной верхней губы и неба (ортодонтическое, ортопедическое, логопедическое), а также позволит им полноценно развиваться в психоэмоциональном отношении.

Способ костной пластики альвеолярного отростка при врожденной расщелине губы, неба и альвеолярного отростка, включающий освежение краев расщелины, мобилизацию слизисто-надкостничных лоскутов, формирование носовой выстилки с устранением оро-назального сообщения, формирование ложа для костного трансплантата, отличающийся тем, что после освежения краев расщелины альвеолярного отростка, отслаивания слизисто-надкостничных лоскутов по краям дефекта, обнажения костного дефекта ложе формируют, опрокидывая лоскуты в сторону дефекта, сшивая их с устранением оро-назального сообщения, формируя заднюю и верхнюю стенки дефекта, сшивая слизисто-надкостничные лоскуты с небной стороны, устраняя дефект переднего отдела неба до альвеолярного края, тем самым формируя нижнюю стенку ложа, а затем на заднюю и верхнюю стенку сформированного ложа укладывают резорбируемую мембрану Bio-Gide гладкой поверхностью к мягким тканям с захождением за костный край на 1 мм, освежают края костного дефекта и заполняют ложе костным трансплантатом от апикального базиса до уровня шеек зубов, сверху костный трансплантат закрывают резорбируемой мембраной Bio-Gide, укладывая ее шероховатой поверхностью к кости и с захождением на края костного дефекта на 1-2 мм, мембрану фиксируют умеренным давлением с формированием сгустка крови, затем сверху укрывают слизисто-надкостничными лоскутами альвеолярного отростка и ушивают рану герметично.