Метастазы молочной железы в челюсть

Рак челюсти встречается довольно часто. В преобладающем большинстве случаев - это вторичное поражение кости, в результате нерадикально леченого рака слизистой полости рта, придаточных полостей носа или метастазирование рака губы.

Наибольшее количество раковых поражений верхней челюсти имеет своим первоисточником рак слизистой придаточных полостей носа.

Крайне редко встречается метастазирование рака отдаленных органов в челюсти. При изучении первичной локализации рака на нашем материале (137 наблюдений) выяснилось следующее.

Таким образом, из 137 больных раком челюсти лишь у 4 мы наблюдали метастазы рака из отдаленных органов.

Вопросу метастазирования рака в скелете посвящено много работ. Многие авторы, занимающиеся этим вопросом, не наблюдали метастазов в челюсти (М. П. Горюнова, Д. А. Гриневич, О. А. Зедгенидзе, Н. М. Сорокин, М. И. Шор и др.).

В литературе редко встречаются указания на метастазирование рака полости рта в отдаленные органы и о метастазировании рака отдаленных органов в челюсти.

Очевидно, богатую лимфатическую регионарную систему шеи и подчелюстной области следует считать эффективным барьером, препятствующим метастазированию рака полости рта в отдаленные органы.

А. А. Эпштейн отмечает всего несколько случаев с отдаленными метастазами в печень, легкие и другие органы у больных в фазе развивающейся кахексии.

А. А. Лемберг (1954) провел комплексное изучение клинико-рентгенологических данных у 335 больных с метастазами в костную систему раковых опухолей различной локализации и наблюдал единичные случаи метастазирования в челюсти.

А. С. Зельдин и И. Э. Раковер (1953) описали двух больных с метастазами рака грудной железы в челюсти, Е. В. Александрова - пять больных с метастазами рака легкого в челюсти. По одному наблюдению опубликовали А. Л. Богословский и И. А. Жекова (1957).

Метастазы в кости обнаруживаются через различные промежутки времени после выявления и проведенного лечения первичной опухоли.

Свидетельством этому является находившийся под нашим наблюдением б-ной М., у которого метастаз рака в нижнюю челюсть возник через 9 лет после удаления первичной опухоли молочной железы, а также б-ная К. с метастазом рака в нижней челюсти через 7 лет после удаления рака молочной железы. У б-ного А. метастаз в нижнюю челюсть отмечен спустя 1,5 года после удаления рака желудка. У б-ного Ш. обнаружение ракового поражения нижней челюсти послужило подспорьем для диагностики первичной опухоли в легком.

При наличии первичного опухолевого очага метастаз челюсти без труда распознается; при отсутствии последнего приходится дифференцировать с воспалительными процессами.

Различают метастазы: литические, остеобластические и смешанные. Наиболее часты литические метастазы.

У наших больных мы наблюдали только литические метастазы. Степень поражения кости может быть различной: от мелкоочаговой деструкции до полного исчезновения кости с патологическим переломом, в зависимости от стадии развития метастаза.

В качестве иллюстрации приводим два наблюдения.

Б-ной М. (ист. бол. № 1098), 49 лет, прислан на консультацию, девять лет тому назад была удалена левая грудная железа по поводу плоскоклеточного рака (микроскопическое исследование А. И. Абрикосова); через два месяца после операции удалены все регионарные лимфатические узлы. На протяжении девяти лет больной чувствовал себя хорошо, затем появились боли в груди, кашель, одышка и опухоль плотной консистенции в правой половине нижней челюсти, тризм. Зубы 8, 7, 6-й интактные, болели, шатались и были удалены. Справа в подчелюстной области пальпировался плотный лимфатический узел.

На рентгенограммах нижней челюсти (рис. 1) в правой восходящей ветви обнаружены мелкие и крупные очаги деструкции с нечеткими, неровными контурами, распространяющиеся частично на горизонтальную часть. Реакция надкостницы отсутствует. На основании рентгенографических данных поставлен диагноз метастаза рака в нижнюю челюсть.

При биопсии подчелюстного узла обнаружен метастаз плоскоклеточного рака.

Больной скончался при явлениях наростающей кахексии. На вскрытии обнаружен рецидивирующий плоскоклеточный рак подкожной клетчатки левой подключичной впадины, врастающий в левую плевральную полость, метастазы в нижнюю челюсть и печень (Б. Ю. Шур). При гистологическом исследовании опухоли нижней челюсти найден метастаз плоскоклеточного рака (Б. Ю. Шур).

Б-ной Ш. (ист. бол. № 1970), 39 лет, обратился в онкодиспансер с жалобами на наличие болезненной опухоли в области нижней челюсти, кашель, прогрессирующую слабость. Считает себя больным около трех месяцев.

При пальпации наружной стенки правой половины нижней челюсти обнаружено болезненное выпячивание плотной консистенции размером 4 Х 5 см; слизистая синюшного цвета; 7-й, 6-й зубы подвижны. С первых же дней пребывания в клинике жалобы больного нарастали, появился сильный кашель, боли в груди и в животе. При пальпации брюшной полости обнаружена бугристая опухоль, которая трактовалась как пакет забрюшинных лимфатических узлов.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявлена слева интенсивная тень 3 Х 4 см, с нечеткими контурами, связанная с корнем легкого. Диагноз - рак левого легкого.

Анализ крови: НЬ - 70%, эр. - 3 500 000, л. 6800, РОЭ - 16 мм в час.

Анализ мочи - в норме.

При рентгенографии нижней челюсти обнаружен значительный участок деструкции в области 7-го, 6-го зуба с нечеткими, неровными контурами, без признаков репарации. 6-й интактный зуб смещен вверх (рис. 2).

Во время исследования челюсти у больного появилось обильное кровотечение с плотными кусочками ткани опухоли. Последние подвергнуты микроскопическому исследованию. Гистологический диагноз: рак (Т. С. Шведкова-Роше).

Через два месяца после курса рентгенотерапии больной был выписан с диагнозом: рак легкого с метастазами в ретроперитонеальные лимфатические узлы и в нижнюю челюсть.

Метастатические опухоли околоносовых пазух встречаются исключительно редко. В этой статье мы сообщаем о раке молочной железы, метастазирующей в правую верхнюю челюсть. Метастаз произошел через 5 лет после радикальной мастэктомии и представлен в качестве первичной синональной массы. Диагноз был подтвержден гистопатологическим и иммуногистохимическим анализом, однако пациент умер до начала любого конкретного лечения из-за опухолевого кровотечения.

Метастатические опухоли в верхнечелюстной пазухе являются необычными. Первые случаи, описанные в литературе, были описаны Bernstein et al. в 1966 году. С тех пор было опубликовано несколько случаев. В этой статье мы описываем случай метастатического рака молочной железы в правом верхнечелюстном синусе, и мы рассматриваем различные данные о диагностике и лечении этого лица.

В июне 2007 года у 72-летней женщины с историей диабета был диагностирован как имеющий 2-й класс, положительный гормональный рецептор, HER2-отрицательный инфильтрационный протоковый рак левой груди. Проведена левая радикальная мастэктомия с диссекции подмышечного регионарного лимфатического узла. Среди двенадцати проанализированных трех лимфатических узлов. Пациенту была проведена адъювантная химиотерапия, лучевая терапия и эндокринотерапия на основе тамоксифена в течение 5 лет. В феврале 2013 года пациент испытывал правостороннюю головную боль без обструкции носа и простуды. Через месяц клинически отмечалась правая масса лица, вызывающая снижение остроты зрения, птоз и коллатеральное венозное кровообращение в периорбитальной области (рис. 1). Ринноскопия выявила нормальную респираторную слизистую оболочку. Краниофациальная КТ объективировала твердую массу, занимающую правую верхнюю челюсть с орбитальным и эндоназальным расширением (рис. 2). Синезазальные биопсии подтвердили диагноз метастаза рака молочной железы с позитивностью гормональных рецепторов. В дополнительной работе выявлены метастазы в легких. Других отдаленных метастазов не выявлено при компьютерной томографии живота и таза. Пациент был направлен в отделение медицинской онкологии Университетской больницы Хассана II для паллиативной химиотерапии, однако пациент умер от кровоизлияния в опухоль перед началом конкретного лечения.

Клиническое представление о верхнечелюстных метастазах от рака молочной железы (правая масса лица, птоз и коллатеральная жильная циркуляция)

Радиологическая презентация метастазирования верхней челюсти от рака молочной железы (твердая масса, занимающая правый верхнечелюстной с орбитальным и эндоназальным расширением)

Метастатические опухоли с участием области головы и шеи очень необычны, тем не менее, метастатические заболевания, возникающие в носовой и околоносовых пазухах, являются исключительно редкими 2, и не более 1% всех злокачественных опухолей вызывают метастатические очаги в челюстях [4]. Наиболее известными опухолями, способными давать метастазы в этой области, являются рак почки [5], за которыми следуют опухоли яичек, рак бронхов, желудочно-кишечные расстройства и рак молочной железы [3]. Метастатический рак молочной железы также может давать метастазы в других участках лицевой области верхней челюсти, таких как сеноноидальный синус [6], лобный синус [7, 8] и этмоидальный [9, 10], еще больше в сосудистых каналах [9]. Распространение диданта является необычным до того, как болезнь распространилась локально, а отдаленные метастазы являются необычными при отсутствии метастазов в лимфатических узлах [11]. В то время как некоторые авторы [12] показали роль позвоночного венозного сплетения при распространении опухоли. Другие авторы указали, что этмоидальное вовлечение метастатической карциномой может быть связано с прямым транскрипзолом [3, 13]. Метастатические опухоли в придаточных пазухах не имеют отличительных клинических признаков, они могут быть бессимптомными или могут быть представлены как лицевая боль, носовое кровотечение, носовая непроходимость и лицевая асимметрия в качестве основных проявлений [5, 13], и они могут имитировать первичный рак лица. Тем не менее, диплопия, эпифора, блефароптоз, снижение остроты зрения и проптоза являются основными клиническими симптомами, когда метастатическая опухоль развивается на орбите 15. Хирургическое удаление остается предпочтительным, к сожалению, терапевтический подход не может быть радикальным, хирургическое вмешательство обычно ограничивается получением биопсии опухоли для дифференциальной диагностики [3], а лечебные методы лечения таких опухолей не достигли большого успеха [16].

Целью лечения этих пациентов является улучшение или поддержание качества жизни. Тем не менее, единственное ослабление возможно, поскольку в других органах имеется либо локальное распространение, либо отдаленное метастазирование [11]. Предотвращение вероятного кровотечения и обезболивания также должно быть частью основной цели лечения [16]. Местная лучевая терапия почти всегда является лечением выбора для облегчения боли, предотвращения роста опухоли и улучшения функции органа [11, 17, 18]. Прогноз для пациентов с метастазами в околоносовые пазухи обычно невелик [18]. Фактически, обзор литературы показал, что все пациенты, представившие это исследование, умерли через несколько месяцев после постановки диагноза [3]. В нашем случае пациент умер через 2 месяца после диагноза метастазов.

Таким образом, мы испытали случай метастазирования рака молочной железы в правом верхнечелюстном синусе через 5 лет после первоначального лечения. Этот случай показал плохой прогноз этой локализации со смертью пациента из-за опухолевого кровоизлияния.

Авторы не заявляют никаких конкурирующих интересов.

Представленная здесь работа была проведена в сотрудничестве между всеми авторами. TN, ZB и RN проанализировали данные и написали рукопись. SB, NB и AM были вовлечены в получение клинических данных. SA и NM участвовали в рассмотрении научной литературы и внесли свой вклад в окончательную версию рукописи. Все авторы прочитали и утвердили окончательную рукопись.

Злокачественные опухоли нижней челюсти наблюдаются в несколько раз реже, чем верхней. У мужчин рак нижней челюсти встречается чаше и обычно в возрасте 40-60 лет. Среди злокачественных новообразований нижней челюсти наиболее часты рак и саркома. Многие авторы раковые поражения в свою очередь подразделяют на первичные и вторичные. Первично исходящий из тканей нижней челюсти рак может развиться из эпителиальных остатков гертвиговской мембраны или, возможно, из элементов стенки кисты. При вторичном раке первичный очаг более чем в половине случаев располагается на слизистой оболочке. Поэтому вряд ли мы правильно поступаем, выделяя вторичные злокачественные опухоли нижней челюсти - ведь в этих случаях в действительности речь обычно идет о раке слизистой оболочки альвеолярного края, дна полости рта и других окружающих органов и тканей, прорастающем в нижнюю челюсть, которая в процесс вовлекается позднее. Иногда трудно установить, откуда исходит первичный очаг. Чаще поражается область больших коренных зубов. Распространение ракового процесса обычно происходит на дно полости рта, ветвь нижней челюсти, в височную и подчелюстную область, шею. При центральном раке процесс сначала остается замкнутым и поражается губчатое вещество нижней челюсти. Окружающие мягкие ткани вовлекаются в процесс после разрушения кортикального слоя.

Саркомы нижней челюсти могут развиваться из надкостницы и кортикального слоя, а также из элементов губчатого вещества костного мозга. При центральном расположении саркомы губчатое вещество заполняется опухолью, кость постепенно утолщается и образуются участки разрушения. Саркомы, развившиеся из надкостницы, обычно растут снаружи, отодвигая мягкие ткани. Деформация кости возникает не сразу.

Метастазирование при раке нижней челюсти обычно происходит лимфогенным путем. Метастазы чаще возникают в подчелюстной области и довольно рано срастаются с нижней челюстью, а затем инфильтрируют кожу. В запущенных случаях происходит метастазирование в печень, позвоночник и другие отдаленные органы. Однако часто метастазирование в лимфатические узлы шеи и отдаленные органы не наблюдается. При саркоме нижней челюсти метастазы в отдаленных органах встречаются редко, а в регионарных лимфатических узлах они обычно не возникают.

Вторичные (метастатические) опухоли нижней челюсти наблюдаются значительно реже, чем первичные, и чаще встречаются у женщин. Метастазирование в нижнюю челюсть наблюдалось при раке молочной железы, легких, желудка, щитовидной железы, прямой кишки и других органов.

Злокачественные опухоли нижней челюсти клинически протекают разнообразно. При центральном раке часто развитие новообразования протекает скрыто и этот период длится довольно долго. В других случаях процесс дает о себе знать появлением якобы беспричинных болей, носящих нередко стреляющий характер по ходу нижнечелюстного нерва или напоминающих боли при пульпите. Иногда первым признаком внутрикостных злокачественных опухолей является расшатанность зубов. Все описанные симптомы могут проявиться как при небольших размерах опухоли, так и при значительном распространении процесса. Описываются случаи, когда больные впервые обращаются при наличии патологического перелома нижней челюсти. Со стороны слизистой оболочки альвеолярного края часто можно обнаружить узкую язву. Последняя долгое время не увеличивается, хотя распространение опухоли в кости происходит очень быстро. В дальнейшем процесс вызывает деформацию лица в связи с распространением инфильтрации на подбородочную область и дно полости рта. В поздних стадиях в процесс вовлекается подчелюстная слюнная железа, затем околоушная, увеличивается изъязвление опухоли со стороны ротовой полости и присоединяются воспалительные явления. Усиливаются боли, ограничивается открывание рта. Затем опухолевая инфильтрация распространяется на жевательную и внутреннюю крыловидную мышцы, на небную миндалину с дужками и мягкое небо, на боковую стенку глотки. Расстраивается пищеварение и развивается кахексия.

Саркома нижней челюсти развивается быстрее, чем центральный рак. Смещение тканей и деформация органов более выражены. Поэтому больные чаще обращаются к врачу с жалобами на припухлость в области нижней челюсти. В дальнейшем увеличивающаяся опухоль становится болезненной на ощупь, возникают боли стреляющего характера. Они быстро усиливаются и становятся исключительно жестокими. Расшатанность зубов - ранний признак.

Среди остеогенных сарком нижней челюсти встречаются опухоли и с продолжительным течением, длящимся иногда годами. В таких случаях метастазы в отдаленные органы развиваются чаще, чем при саркоме с быстрым клиническим течением.

В нижней челюсти иногда развивается хондросаркома или хондромиксосаркома. Они также характеризуются быстрым клиническим течением и склонны к значительному распространению на соседние ткани и органы. Часто после широких операций возникают рецидивы.

Определение распространенности злокачественных опухолей нижней челюсти (первичных) по стадиям, как это принято для других органов, пока не производится. По системе TNM проектов классификаций Международного комитета не имеется. Видимо, для установления стадии необходимо учитывать анатомические части нижней челюсти. Опухолеподобные образования (фиброзная дисплазия, кисты) не следует включать в классификации опухолей нижней и верхней челюстей, как это делают многие хирурги-стоматологи. Опухоли нижней челюсти мы подразделяем на три группы (это в полной мере относится и к верхней челюсти).

По системе TNM злокачественные опухоли нижней челюсти могли бы быть классифицированы следующим образом.

Степень распространения первичной опухоли:

I стадия – Т1 - опухоль поражает одну анатомическую часть;

II стадия - Т2 - опухоль поражает не более двух анатомических частей;

III стадия – Т3 - опухоль поражает более двух анатомических частей;

IV стадия - Т4 - опухоль поражает большую часть органа и распространяется на
другие системы.

Анатомические части нижней челюсти: передний сегмент - на уровне клыков; горизонтальные сегменты - до угла нижней челюсти; задние сегменты - кзади от линии, проведенной от угла нижней челюсти до последнего коренного зуба.

Симптомы . Клиническое течение рака окружающих тканей и органов с прорастанием в нижнюю челюсть во многом зависит от сопутствующего воспалительного процесса. Больных обычно рано начинают беспокоить небольшие язвы на слизистой оболочке альвеолярного края. Они хорошо обозримы, и часто сразу же устанавливается причина, вызвавшая образование язвы. Воспалительные изменения могут быть вызваны и другими причинами: наличием разрушенных зубов, негодных протезов и т. д. В этих случаях после применения слабых прижигающих веществ небольшие трещины или язвы заживают. Если же этого не происходит, то нужно заподозрить развитие рака. Особенно это касается тех больных, у которых боли в области язвы нарастают или из нее периодически появляются кровотечения. В дальнейшем размеры язвы или инфильтрация увеличиваются, со временем возникает расшатанность зубов. В большинстве случаев таких больных наблюдают врачи-стоматологи, осуществляющие противовоспалительное лечение. Поэтому от них во многом зависит ранняя диагностика злокачественных опухолей нижней челюсти.

К сожалению, клинический опыт показывает, что сроки между началом заболевания и проведением специального лечения очень часто исчисляются многими месяцами.

Распознавание злокачественных опухолей нижней челюсти основано на тщательном изучении клинического течения болезни, морфологических данных и рентгенологической картины. При диагностике центрального рака большую ценность представляет рентгенологический метод, который выявляет рано наступающие деструктивные изменения в кости. На рентгенограммах в начальных стадиях рака и саркомы выявляется обычно разрежение кости. Пораженный участок ее не имеет четких границ, они как бы размыты. При локализации очага в области альвеол кортикальные пластинки ее стенок разрушены, а по окружности определяется широкая зона разрушения губчатого вещества. При распространенных процессах на рентгенограммах отмечается полное разрушение той или иной области кости. В неясных и затруднительных случаях производится цитологическое исследование пунктата опухоли, успешно разрабатываемое в последние годы, и биопсия. Отдельно нужно сказать об обязательном морфологическом исследовании тканей с поверхности удаленных зубов при их подвижности. Следует всегда стремиться выяснить причину расшатанности зубов.

При прорастании рака слизистой оболочки или других тканей в нижнюю челюсть, когда участок поражения является хорошо обозримым, нужно произвести цитологическое исследование пунктата или отпечатка и осуществить биопсию. Рентгенологический метод помогает определить зону и характер разрушения альвеолярного края нижней челюсти.

Лечение злокачественной опухоли нижней челюсти . Предварительно нужно произвести санацию полости рта. Удалять из области расположения новообразования подвижные и кариозные зубы не следует из-за опасности диссеминации раковых клеток. В тех случаях, когда планируется проведение лучевой терапии, в целях избежания ожогов нужно снять металлические протезы.

При небольших злокачественных опухолях нижней челюсти, когда процесс ограничен в одной анатомической части органа и не прорастает надкостницу, можно сделать резекцию челюсти с первичной костной аутопластикой. Если была произведена предоперационная лучевая терапия, то после резекции нижней челюсти не следует откладывать костную пластику. Однако операцию нужно производить не ранее чем через 3 недели после окончания облучения - в эти сроки имеются наилучшие условия для приживления костного трансплантата.

Наиболее эффективным методом лечения злокачественных опухолей нижней челюсти является комбинированный: предоперационная лучевая терапия и радикальная операция. Однако многие хирурги и стоматологи ограничиваются только оперативным вмешательством или проводят лучевую терапию после операции.

Предоперационное облучение лучше проводить методом дистанционной гамматерапии. Лучевую терапию проводят ежедневно, количество полей определяют в зависимости от размеров поражения и наличия регионарных метастазов. Суммарная доза 5000-6000 рад.

Оперативное вмешательство производится спустя 3 недели после окончания облучения, когда обычно лучевые реакции кожи и слизистой оболочки полости рта уменьшаются. До операции нужно изготовить необходимые шины или приборы для сохранения в правильном положении фрагментов нижней челюсти. В зависимости от распространенности процесса необходимо также определить объем иссечения окружающих мягких тканей и возможность производства первичной костной пластики. Следует учесть наличие или отсутствие регионарных метастазов. Во всяком случае всегда надо стремиться к наибольшей радикальности операции и не суживать ее объема, дабы непременно осуществить первичную костную пластику. При центральном раке нижней челюсти, когда опухоль не инфильтрирует надкостницу и нет регионарных метастазов, производят резекцию челюсти в пределах здоровых тканей и при показаниях осуществляют первичную костную пластику. При наличии указанных метастазов резекцию нижней челюсти производят в едином блоке с иссечением шейной клетчатки: при одиночном метастазе в подчелюстной области осуществляют верхнее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки с одной стороны, а при метастазах в области развилки общей сонной артерии - операцию Крайля или фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки. При саркоме также производят широкую резекцию нижней челюсти с удалением подчелюстной слюнной железы. Предварительно перевязывают наружную сонную артерию, однако иссекать шейную клетчатку с регионарными лимфатическими узлами нет надобности, так как метастазирование в них не наблюдается. Читать подробнее о лечении злокачественной опухоли нижней челюсти

Прогноз при злокачественных опухолях нижней челюсти неблагоприятный. Отдаленные результаты лечения значительно хуже, чем при раке верхней челюсти. По данным отечественных и зарубежных хирургов, пятилетнее излечение наблюдается в 20-30%. Трудоспособность после радикальных операций обычно снижается, однако нередко такие пациенты спустя несколько месяцев возвращаются к своим прежним занятиям.

Вход Регистрация

• Главная →
• Новости и статьи по стоматологии →
• Хирургия →
• Метастаз мыщелка нижней челюсти, имитировавший острую дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава

Метастазы раковых опухолей в нижнечелюстной мыщелок встречаются редко. В данной статье описан случай единичного метастаза в мыщелок нижней челюсти, имитировавший острую дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава. Интраоперационная биопсия показала опухоль головки сустава, прорастающую сквозь кортикальную пластинку в подвисочную ямку, гистологическое исследование выявило крупноклеточный метастазирующий рак лёгких. Исходя из данных исследования можно сделать вывод, что пациентам, не отвечающим на стандартную терапию, или демонстрирующим отрицательную динамику, должна быть выполнена обзорная рентгенограмма зубов и челюстей; особое внимание при этом следует уделить остеолитическим процессам костной ткани, которые могут быть проявлением метастазирующей опухоли.

Впервые метастаз раковой опухоли в нижнечелюстной мыщелок был описан в 1947 году; на данный момент в литературе описано 23 подобных случая. Примерно в половине описанных случаев симптомы соответствовали симптомам дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Различные виды нарушений анатомии и физиологии височно-нижнечелюстного сустава достаточно широко распространены и становятся причиной появления боли или дисфункции сустава у миллионов людей. Всех пациентов можно условно разделить на две большие группы: тех, чьё заболевание возникло на мышечном субстрате, и тех, чьё заболевание связано с патологией сустава. В обеих группах выделяют диагностические подкатегории. Суставные нарушения могут возникать в результате врождённых и приобретённых нарушений, посттравматических нарушений, анкилоза, артрита, неоплазии сустава, а также функциональной дисфункции сустава. Мышечные нарушения включают в себя миозит, миофасциальный болевой синдром, мышечный спазм, гипер- гипокинезию, мышечную контрактуру и фибромиалгию.

В данной статье описан редкий клинический случай крупноклеточного рака лёгких с единичным метастазом в мыщелок нижней челюсти, имитировавший острую дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава.

Описание клинического случая

В клинику поступила 72-летняя женщина с жалобами на усиливающуюся с течением времени боль в левом височно-нижнечелюстном суставе, ограничение подвижности нижней челюсти и патологический прикус в течение трёх предыдущих месяцев. Температура тела пациентки в пределах нормы, состояние удовлетворительное, осмотр и инструментальное обследование ротовой полости патологии не выявили.

Для вычисления индекса дисфункции по методу Helkimo была проведена двусторонняя оценка функции сустава. Индекс правого сустава оказался равен 0 (норма), левого сустава — III (серьёзная дисфункция). При пальпации сустав чувствителен, при движении в суставе проявлялся болевой синдром, наблюдалось значительное ограничение подвижности нижней челюсти до 25 мм. Мышечных спазмов не было, звуковые шумы при движении в суставе не отмечались. Подвижность в горизонтальной плоскости спереди назад снижена до 1 мм, подвижность при движении в правую сторону снижена до 2 мм, при движении в левую сторону находится в пределах нормы (9 мм). Был поставлен клинический диагноз передняя дислокация внутрисуставного диска височно-нижнечелюстного сустава.

На обзорной рентгенограмме наблюдалась овальная тень с относительно чёткими контурами в головке мыщелка нижней челюсти слева (см. рис. 1). Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография выявили объёмное образование левого мыщелка нижней челюсти, медиальную эрозию кости и отёк окружающих структур до крыловидной кости (см. рис. 2—4).

Рис. 1. На обзорной рентгенограмме видна овальная тень с относительно чёткими контурами в головке мыщелка нижней челюсти слева (показана чёрными стрелками). Белыми пунктирными стрелками показаны кальцифицированные шейные лимфатические узлы.

Рис. 2. На компьютерной томографии видны остеолитические процессы в головки мыщелка нижней челюсти слева. Зона деструкции внутренней костной пластинки отмечена белой стрелкой.

Рис. 3. На аксиальной магнитно-резонансной томограмме в режиме Т2 видно объёмное образование, отмеченное сплошной белой стрелкой. Образование даёт низкоинтенсивный сигнал, характерный для гиперклеточной раковой опухоли. Снижение интенсивности сигнала также отмечается в медиальной крыловидной мышце (отмечено белой пунктирной стрелкой), что свидетельствует об отёке.

Рис. 4. На сагиттальной магнитно-резонансной томограмме в режиме Т2 с гадолиниевым контрастом, очищенной от жировых тканей, видно многодольчатое образование (отмечено белой стрелкой), сдавливающее диск сустава (отмечен серой стрелкой).

В том же месяце под общей анестезией была проведена биопсия образования. На микроскопии отмечалась пролиферирующая опухоль, состоящая из клеток различной формы, от круглой до многоугольной, с большим ядром, рельефными ядрышками, большим количеством цитоплазмы и хорошо выраженными границами клеток, без признаков сквамозной или гландулярной дифференциации (см. рис. 5). В некоторых областях присутствовали клетки воспаления.

Рис. 5. Раковая опухоль состоит из атипических полиэдрических крупных клеток с большим количеством эозинофильной цитоплазмы. Часть клеток содержит большие ядра и рельефные ядрышки (окраска гематоксилин-эозином, х20).

При иммуногистохимическом исследовании было обнаружено, что клетки экспрессируют цитокератин-7. Пробы на CK20, щитовидный фактор транскрипции, нейроэктодермальный антиген S100, чёрную меланому человека-45 и молочных желёз-2 были отрицательны. Индекс пролиферации антител ki67 был около 50%. Данные параметры соответствуют параметрам метастазирующего крупноклеточного рака лёгких. Позитронно-эмиссионная компьютерная томография грудной клетки выявила наличие первичного очага в левом лёгком, а также увеличенные узлы в воротах лёгких и трахеобронхиальные узлы и увеличение метаболической активности в околопозвоночных областях.

Рис. 6. На позитронно-эмиссионной компьютерной томограмме виден первичный очаг раковой опухоли в левом лёгком (показан белой пунктирной стрелкой), трахеобронхиальные узлы и узлы в воротах лёгких (показаны сплошными белыми линиями), грудной паравертебральный метастаз (показан жёлтой стрелкой) и метастаз в мыщелок нижней челюсти слева (показа сероё стрелкой).

Пациентке была назначена паллиативная радиотерапия, а также два последовательных курса гемцитабин-винорелбина. Смерть наступила через 6 месяцев после первой госпитализации.

В соответствии с данными ВОЗ, крупноклеточные формы рака лёгких составляют всего 9% от всех видов рака лёгких и, как правило, локализованы в периферийных областях лёгких. При макроскопическом исследовании они часто проявляются обширным некротизирующим раком. При гистологическом исследовании данной формы рака отмечаются плоскости и гнёзда крупных многоугольных клеток с везикулярными ядрами и рельефными ядрышками. Данная форма рака склонна к раннему метастазированию гематогенным путём в печень, надпочечники и головной мозг; костные метастазы наблюдаются редко.

Описанный нами случай интересен своей уникальностью: наличием метастаза крупноклеточного рака лёгких в мыщелок нижней челюсти, клинически имитировавшим переднюю дислокацию внутрисуставного диска височно-нижнечелюстного сустава.

Метастазирующий рак ротовой полости встречается редко, составляет примерно 1% от всех раковых поражений ротовой полости и примерно в четверти случаев представляет собой первый симптом метастазирующей опухоли. Чаще всего поражаются челюсти, особенно область нижней челюсти с молярами; первичный источник чаще всего находится в лёгких или молочных железах. Метастазы рака лёгких в мыщелки встречаются крайне редко.

Клинически метастаз в мыщелок нижней челюсти может проявляться болью в суставе, как в покое, так и при движении, и тризмом, что сходно с симптомами артрита сустава. Также в литературе описаны случаи неопластической нейропатии, затрагивающей область отхождения от тройничного нерва лицевой ветви.

Патогномоничных рентгенологических симптомов метастаза в мыщелок немного. Как правило, на рентгенограмме такой метастаз проявляется как округлая тень.

МРТ- и КТ-исследования позволяют дифференцировать солидный рак и кисту. МРТ позволяет оценить взаимоотношения жевательных пространств, суставной области и окружающих тканей, в том числе — околоушных слюнных желёз, основания черепа и окологлоточного пространства. Более того, МРТ в режиме Т2 позволяет установить степень агрессивности рака.

Позитронная эмиссионная томография проводится, как правило, после биопсийного подтверждения диагноза метастазирующего рака. Область распространения рака определяется по данным ПЭТ и КТ. В данном случае ПЭТ/КТ позволила ассоциировать множественные костные метастазы с объёмным образованием в лёгких, что, в своё очередь, позволило нам поставить диагноз метастазирующего рака лёгких IV стадии.

Необходимо помнить о том, что рентгенологически метастазы в нижнюю челюсть могут быть ошибочно диагностированы как доброкачественные образования (напр. одонтогенная киста, аневризматическая киста, солитарная костная киста, гемангиома, лангергансоклеточный гистиоцитоз). Неверный диагноз может отсрочить назначение корректной терапии — хотя, как правило, метастазы в нижнюю челюсть говорят о поздней стадии развития заболевания, и лечение проводится в основном паллиативное.

Также необходимо иметь в виду, что раковое поражение нижней челюсти может быть первым симптомом недиагностированного рака. Соответственно, в каждом таком случае необходимо выполнять биопсию и с её помощью определять тип рака и его первичную локализацию.

Причина редкой встречаемости метастазов мыщелка нижней челюсти остаётся предметом научных споров. Возможно, редкость данного заболевания связана с особенностями васкуляризации головки мыщелка: кровоснабжение происходит за счёт мелких ветвей верхнечелюстной и височной артерий с низкой скоростью кровотока, а также небольшим количеством красного костного мозга.

В заключение мы хотим обратить внимание практикующих стоматологов на то, что при лечении пациента с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава необходимо не забывать о редко встречающихся заболеваниях, таких как рак, инфекционное поражение сустава и воспалительные процессы. Пациентам, не отвечающим на адекватную терапию или демонстрирующим отрицательную динамику, должна быть выполнена обзорная рентгенограмма зубов и челюстей. Также особое внимание должно быть уделено остеолитическим процессам костной ткани, которые могут оказаться первым симптомом метастазирующего рака.

Dr. Scolozzi is head, division of oral and maxillofacial surgery, department of surgery, Hopitaux Universitaires de Genève, Geneva, Switzerland.

Dr. Becker is associate professor, division of radiology, Hôpitaux Universitaires de Genève, Geneva, Switzerland.

Dr. Lombardi is associate professor, laboratory of oral histopathology, division of stomatology and oral surgery, faculty of medicine, Hôpitaux Universitaires de Genève, Geneva, Switzerland