Огнестрельные ранения и повреждения лица и челюстей

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ

Огнестрельные ранения лица и челюстей составляют в среднем около 4% всех ранений. Такая закономерность обосновывается соотношением площади лица и общей площади поверхности человеческого тела (3,12% по Б. Н. Постникову).

Среди общей массы раненных в лицо и челюсти очень важно выделить группу раненых с изолированным повреждением мягких тканей. По данным Б. Д. Кабакова, изолированные ранения мягких тканей лица наблюдаются в 2 раза чаще, чем ранения, сочетающиеся с повреждением костей, и составляют до 70% ранений. На это соотношение следует обратить особое внимание, так как раненые с изолированным повреждением мягких тканей в большинстве случаев могут быть отнесены к группе легкораненых.

Из костей лицевого черепа наиболее часто бывает ранена нижняя челюсть (около 58%), затем верхняя челюсть (около 29%) и обе челюсти (около 13%). Соотношение ранений отдельных костей лицевого скелета имеет значение при планировании объема специализированной помощи.

Опыт Великой Отечественной войны показал, что ранения лица нередко сопровождаются одновременным повреждением прилежащих и отдаленных областей тела. Чаще всего эти ранения сочетаются с повреждениями ЛОР-органов, шеи, глаз; реже наблюдается одновременное ранение лица и конечностей.

В зависимости от общего состояния раненого и объема повреждений мягких тканей лица и костей лицевого скелета все ранения лица условно делят на легкие, средней тяжести и тяжелые. Такое группирование раненых по степени тяжести ранения помогает решению вопросов сортировки и организации лечения раненых на отдельных этапах медицинского обеспечения.

Все факторы, влияющие на характер огнестрельного повреждения и определяющие его тяжесть, учтены в современных классификациях повреждений и ранений лица. Наибольшее распространение в настоящее время имеет общая классификация этих повреждений, основанная на опыте второй мировой войны и последующих военных событий.

Огнестрельные раны мягких тканей лица сопровождаются обильным кровотечением, которое относительно быстро останавливается, если не повреждены крупные сосуды. Различают сквозные, слепые и касательные ранения лица.

Сквозные ранения. Имеют входное и выходное отверстия. Раневой канал может проходить в разных анатомических отделах. Тяжесть повреждения определяется локализацией, направлением и глубиной продвижения в тканях ранящего снаряда.

Слепые ранения. Имеют входное отверстие со стороны кожи и заканчиваются слепыми карманами. Такие повреждения сопровождаются внедрением в ткани инородных тел.

Касательные ранения. Относятся к числу наиболее легких, кроме тех, которые сопровождаются отрывом отдельных участков лица (подбородка, носа и др.). Зияющая раневая поверхность с размозженными и ушибленными краями, с мелкими разрывами прилегающих участков удобна для осмотра и хирургической обработки.

При огнестрельных ранениях и повреждениях мягких тканей лица в развитии раневого процесса различают четыре периода. Первый период (в течение 48 ч после ранения) характеризуется явлениями травматического отека без признаков воспаления, второй (от 48 ч после ранения до конца 2-й недели) — когда заканчивается отторжение некротических тканей и появляется отчетливая грануляционная ткань, третий — гранулирование раны и четвертый — рубцевание и эпителизация раны.

Клиническая картина в отдельные периоды раневого процесса зависит от многих причин: возраста раненого, общего состояния, выраженности различных осложнений и др.

При огнестрельных ранах часто уже внешний осмотр позволяет обнаружить перелом челюстно-лицевых костей. В таких случаях выявляется асимметрия лица или нарушение его формы. При переломах челюстей смещение отломков приводит к нарушению прикуса зубов.

Огнестрельные переломы нижней челюсти от неогнестрельных переломов отличаются наличием разнообразных осколков и повреждениями челюсти в нескольких местах. При нарушении непрерывности нижней челюсти происходит смещение отломков под действием тяги жевательных мышц. Осколки кости, особенно мелкие, смещаются под действием силы ранящего снаряда.

На основании описанных выше признаков перелома нижней челюсти диагноз в большинстве случаев можно установить без затруднений. Для уточнения характеристики перелома необходимо провести рентгенологическое обследование.

Огнестрельные переломы верхней челюсти бывают весьма разнообразными. Повреждения кости возникают на месте приложения силы ранящего снаряда и по пути его продвижения. Необходимо всегда очень точно определять направление раневого канала и учитывать возможность повреждения костей основания черепа, головного мозга, ЛОР-органов, глазницы и др. Изолированных ранений верхней челюсти почти не бывает. Степень тяжести ранения зависит от общего состояния раненого и объема повреждения жизненно важных органов, прилежащих к верхней челюсти.

Для уточнения диагноза проводится рентгенологическое обследование.

Огнестрельные повреждения зубов и альвеолярных отростков в период Великой Отечественной войны составили 7,8% переломов челюстей. Осмотр полости рта, рентгенологическое обследование, выявление подвижности или смещения зубов и участков альвеолярного отростка обеспечивают четкую характеристику этого вида повреждений. Огнестрельные переломы скуловых и носовых костей, как правило, сочетаются с повреждениями верхней челюсти и других костей лица, а также травмой прилежащих органов и тканей.

Диагностика огнестрельных повреждений скуловых и носовых костей не представляет больших затруднений. Она основывается на изучении клинической картины перелома, хода раневого канала, наличия деформации и данных рентгенологического обследования.

Большинство ранений лица и челюстей до оказания специализированной помощи приводит к нарушению акта жевания или полной невозможности приема пищи и нарушению речи. Наибольшую опасность представляют те ранения, которые сочетаются с повреждением прилежащих к лицу жизненно важных органов: головного мозга, крупных сосудов, трахеи, нервов, шеи и др. Состояние этих органов обусловливает непосредственные и последующие осложнения на разных этапах медицинского обеспечения.

К ранним осложнениям относятся: асфиксия, кровотечение, шок и потеря сознания.

Поздними осложнениями следует считать вторичные кровотечения, нагноение в ране, бронхопульмональные осложнения, стойкие контрактуры, слюнные свищи.

Кровотечения. Возможны первичные кровотечения, возникающие непосредственно вслед за ранением, и вторичные, возникающие спустя несколько часов или суток после ранения.

Первичные кровотечения опасны не только кровопотерей, но и в отношении затекания больших количеств крови в дыхательные пути. Степень их бывает различной — от умеренного кровотечения до обильных, приводящих к летальному исходу.

Вторичные кровотечения возникают в связи с разрушением тромба или стенки сосуда гнойно-некротическими процессами или прилежащими инородными телами.

Шок и потеря сознания. Шок у раненных в лицо и челюсти встречается сравнительно редко. Клиническая картина такая же, как и при ранениях любой локализации. Потеря сознания встречается чаще и зависит от степени сотрясения или ушиба мозга.

Поздние осложнения, их проявление и выраженность во многом зависят от того, какую помощь получил раненый сразу после повреждения и в первые часы и дни после него.

Огнестрельные ранения и повреждения лица и челюстей, по данным Великой Отечественной войны 1941 —1945 гг., составили 3,5% от общего числа всех ранений, то есть соответствовали процентному соотношению размеров поверхности лица к общей поверхности тела. Изолированные ранения мягких тканей лица наблюдались примерно в 2/3, а ранения с повреждениями костей лицевого скелета —в 1/3 всех ранений в лицо.

Ранения лица и челюстей отличаются большим многообразием и вызывают нарушения важных жизненных функций организма, таких, как жевание, глотание, дыхание и речь. Нередко они сопровождаются опасными для жизни осложнениями —кровотечением, асфиксией и шоком. Тяжесть ранения иногда усугубляется еще и тем, что 32,5% раненных в лицо и челюсти одновременно имеют и повреждения других областей тела (шеи, верхних конечностей и др.).

Почти у половины раненных в лицо и челюсти (48,6%) ранения проникали в полость рта, у 30,9% —сопровождались дефектами мягких тканей, у 46,0% — были слепыми. Последнее обстоятельство необходимо особо учитывать, поскольку инородные тела могут проникать в жизненно важные органы (к основанию черепа, крупным сосудам шеи и т. д.) и вызывать грозные осложнения как в ранние, так и в поздние сроки после ранения.

У каждого раненого, у которого повреждены челюсти, обязательно разрушено какое-то количество зубов, что затрудняет закрепление отломков челюстей. В результате кровопотери, усиленного выделения слюны и неспособности удерживать ее во рту или проглатывать у многих раненных в лицо быстро развивается обезвоживание организма.

Общая классификация ранений и повреждений лица и челюстей может быть представлена в следующем виде.

1. По характеру повреждения:
а) огнестрельные (пулевые, осколочные),
б) неогнестрельные,
в) комбинированные,
г) ожоги,
д) отморожения,
е) закрытые повреждения.

2. По глубине и распространению повреждений:
а) изолированные ранения мягких тканей лица,
б) ранения с повреждением костей лица (нижней челюсти, верхней челюсти, обеих челюстей, скуловой кости),
в) сочетанные ранения лица и челюстей и других областей тела,
г) комбинированные ранения лица и челюстей (ранение н поражение проникающей радиацией, ранение и ожог и т. п.).

3. По характеру раневого канала:
а) сквозные
б) слепые
в) касательные

4. По характеру непосредственных осложнений ранения:
а) без осложнений,
б) кровотечение,
в) асфиксия,
г) шок,
д) сочетание различных осложнений.

Приведенная классификация позволяет коротко отметить главные и наиболее характерные признаки ранения, которыми необходимо руководствоваться при оказании помощи таким раненым при сортировке, эвакуации и последующем лечении.

Клиническое течение огнестрельных ранений и повреждений лица и челюстей отличается от течения подобных ранений другой локализации следующими основными особенностями:
1) своеобразным проявлением раневой инфекции и укороченными сроками заживления инфицированных ран лица, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями челюстно-лицевой области (богатая васкуляризация, иннервация и т. п.);

2) своеобразными, иногда очень резко выраженными эмоционально-психическими нарушениями, связанными с обезображиваниями лица;

3) особенностями питания и ухода за этими ранеными. Кроме того, почти половина всех раненных в лицо и челюсти
не может пользоваться обычным противогазом при применении боевых отравляющих веществ, что вызывает необходимость иметь иа этапах медицинской эвакуации средства индивидуальной и коллективной защиты от ОВ специально для этой группы Раненых. Перечисленные особенности необходимо учитывать при оценке состояния ран и самих раненых, при оказании им помощи и лечении.

Симптоматология ранений и повреждений лица и челюстей весьма характерна, а диагностика их в большинстве случаев не представляет затруднений. Уже при осмотре раненого в ряде случаев бросается в глаза бледность кожных покровов, обильное пропитывание повязки кровью и слюной, одышка и вынужденное положение раненого, нарушение акта жевания, глотания, дыхания и речи. Последнее обстоятельство затрудняет или даже делает совершенно невозможным опрос раненого.

Изолированные ранения мягких тканей определяются на основании видимых нарушений кожных покровов лица и мягких тканей полости рта. Повреждения костей лица, особенно челюстей, диагностируются на основании нарушений нормальных контуров лица и взаимоотношений между зубами верхней и нижней челюстей — нарушение прикуса (рис. 39). Кроме того, при переломах челюстей раненые испытывают значительную боль в области перелома, усиливающуюся при малейшем движении нижней челюсти; наблюдаются подвижность и смещение отломков.

Смещение отломков особенно характерно для переломов нижней челюсти, причем отломки смещаются настолько типично, что это дает основание для топической диагностики перелома даже без рентгенологического обследования. Смещение происходит всегда в направлении тяги жевательных мышц.

Переломы верхних челюстей диагностируются по удлинению и уплощению среднего отдела лица, по кровоизлияниям в клетчатку, окружающую глазное яблоко, смещению и подвижности отломков и нарушению прикуса. Последнее может быть обнаружено только при осмотре полости рта. Переломы скуловых костей распознаются по повреждению мягких тканей в этой области, иногда по возникновению типичной деформации в виде западения тканей, а также на основании затрудненого открывания рта, что всегда наблюдается при этих повреждениях. Диагностика переломов обеих челюстей основывается на тех же признаках, которые применяются для диагностики изолированных переломов костей лица.

Однако детальный диагноз при ранениях лица, особенно при повреждениях костей, может быть установлен лишь после осмотра раненого специалистом-стоматологом и рентгеновского обследования.

Кроме перечисленных выше нарушений, диагностируемых у раненных в лицо и челюсти, очень важно своевременно распознать, особенно на передовых этапах, непосредственные осложнения ранения лица и челюстей — кровотечение, асфиксию и шок.

Кровотечение и шок распознаются по тем же признакам, что и при ранениях других областей тела. Формы асфиксий, их патогенез и частота у раненных в лицо и челюсти, а также меры помощи при этом приведены в табл. 10.

Огнестрельными повреждениями называют ранения, причиненные одним или несколькими повреждающими факторами при выстреле из всех видов огнестрельного ору­жия, взрыве боеприпасов, снарядов и взрывчатых веществ. Для всех огнестрельных повреждений характерно комбини­рованное — механическое, термическое и химическое — по­ражающее действие.

Классификация огнестрельных ранений лица по Б. Д. Кабакову:

По виду поврежденных тканей

Ранения мягких тканей

Ранения с повреждением костей

А. Нижней челюсти

Б. Верхней челюсти

В. Обеих челюстей

Г. Скуловой кости

Д. Одновременное повреждение нескольких костей лицевого скелета

По характеру повреждения

А. Без повреждения органов лица (язык, слюнные железы и др.)

Б. С повреждением органов лица

Сочетанные (одновременное ранение других областей тела)

Проникающие в полость рта и носа

По виду ранящего оружия

Механизмы повреждающего действия снаряда (пули).

Пуля наносит телу мощный удар, сила которого сосредоточена на очень малой площади. В силу этого происходит сжатие и разрушение тканей, а также передача волны сжатия в стороны. Поэтому вслед за прохождением ударной волны и пули часть сжатых тканей продолжает движение в стороны с образованием пульсирую­щих полостей. За время действия пульсирующей полости происходят разрыв и сме­щение тканей, проникновение раневого детрита, мелких костных осколков и ино­родных тел, микроорганизмов далеко за пределы раневого канала.

В зависимости от запаса кинетической энергии снаряда выделяют следующие виды его поражающего действия:

Разрывное действие — при кинетической энергии снаряда в несколько тысяч джоу­лей. Снаряд разрывает края раны в коже и паренхиматозных органах, что обусловле­но передачей кинетической энергии структурным элементам тканей. Диаметр огне­стрельной раны несколько больше диаметра снаряда, края раны неровные, с ради­альными разрывами.

Пробивное действие — при кинетической энергии в несколько сот джоулей. Сна­ряд выбивает и уносит часть ткани. Так как снаряд сначала частично вытягивает тка­ни в направлении полета (элемент клиновидного действия), диаметр огнестрельной раны будет меньше диаметра снаряда; края раны довольно ровные.

Разрывное и пробивное действие снаряда преимущественно проявляется в обра­зовании входных огнестрельных ран.

Клиновидное действие — при кинетической энергии в несколько десятков джоу­лей. Снаряд вытягивает за собой ткани в направлении полета, растягивает и разры­вает их. При этом образуются щелевидные и звездчатые раны без дефекта ткани. Клиновидное действие чаще прослеживается при образовании выходной огне­стрельной раны.

Контузионное действие — при потере кинетической энергии снаряд может причи­нить ссадину, кровоподтек или поверхностную рану по типу ушибленной.

Гидродинамическое действие (ударная волна). При попадании снаряда с достаточ­ным запасом кинетической энергии в полый орган с жидкой средой (или близкой к ней) возникают обширные разрывы тканей.

Зоны дефекта (раневого канала):

Зона непосредственного раневого канала

Зона ушиба ткани

Зона молекулярного сотрясения

Периоды развития раневого процесса.

Первый период (в течении 48 ч после ранения) характеризуется явлениями травматического отека без признаков воспаления.

Второй период (от 48 ч после ранения до конца 2-й недели), когда заканчивается отторжение некротических тканей и появляется отчетливая грануляционная ткань.

В третий период появляется грануляционная ткань.

В четвертый – рубцевание и эпителизация раны.

Особенности течения огнестрельных ранений мягких тканей и костей лица.

Течение огнестрельных повреждений челюстно-лицевой области существенно отличается от течения ран других областей. Это обусловлено, по крайней мере, дву­мя анатомо-физиологическими особенностями: с одной стороны — богатой васкуляризацией мягких тканей лица, а с другой — обширной обсемененностью ротовой полости высокопатогенной микрофлорой. Учитывая эти особенности, существует ряд характерных особенностей ранений мягких тканей и костей лица.

1. Хорошо развитая капиллярная сеть и наличие рыхлой клетчатки в подкожном и подслизистом слое при огнестрельных ранениях губ и приротовой области обуслов­ливают быстрое и значительное развитие отека мягких тканей.

2. Для ран губ, особенно верхней, и приротовой области характерно зияние краев, нередко симулирующее истинный дефект тканей. Повреждение нижней губы и об­ласти угла рта приводит к мацерации кожи, вызванной постоянным слюнотечени­ем, которое усиливается при возникновении истинного дефекта нижней губы.

3. Боковые отделы лица, менее способные к регенерации (по сравнению с тканя­ми губ, век и др.), подвергаются большему разрушению с образованием глубоких карманов и значительных кровоизлияний. Повреждения околоушной слюнной же­лезы и лицевого нерва сильнее отягощают характер травмы, приводя в дальнейшем к обезображиванию лица вследствие паралича мимических мышц и образованию слюн­ных свищей. Повреждение лицевого нерва приводит не только к косметическим на­рушениям, но и к тяжелым функциональным расстройствам. Лагофтальм нижнего века осложняется повышенным слезотечением и развитием конъюнктивитов.

На фоне множественных повреждений мягких тканей и костей лица могут оста­ваться незамеченными ранения тройничного нерва. Между тем такое повреждение сопровождается целым рядом необратимых функциональных нарушений зубочелюстной системы, выражающихся в выпадении всех видов поверхностной чувствитель­ности (болевой, температурной, тактильной) и, как следствие, — в нарушении акта Жевания. В силу этого на стороне повреждения тройничного нерва (в результате не­полноценной жевательной функции) обильно откладывается зубной камень, возникают условия для развития гингивита и пародонтита. При неблагоприятных услови­ях (сдавление разветвлений тройничного нерва костными отломками, костной мо­золью и др.) возможно возникновение травматических невритов, симптоматичес­кой невралгии.

Ранения поднижнечелюстной области, имеющей значительный слой подкожной жировой клетчатки, всегда протекают с выраженным отеком, инфильтрацией и кро­воизлиянием, склонностью к развитию гнойных воспалительных процессов. Нагно­ение чаще возникает при наличии в ране инородных тел. Ранения поднижнечелюст­ной области нередко сопровождаются повреждением поднижнечелюстной слюнной железы, глотки, гортани, а также крупных сосудов шеи.

Огнестрельные ранения мягких тканей и костей лица часто ведут к повреждению большого числа кровеносных сосудов. Наряду с магистральными сосудами в первую очередь повреждаются обширная венозная сеть и мелкие артерии лица и шеи. По­следствием таких повреждений является возникновение внутритканевых кровоиз­лияний. Достигая больших размеров, они могут распространяться на переднее сре­достение, вызывать затруднение дыхания вследствие сдавления и смещения гемато­мой трахеи. Наиболее частое осложнение — развитие аспирационной асфиксии кровью, слюной.

Огнестрельные повреждения костей лица не могут быть изолированными. Пере­ломы нижней челюсти обычно бывают линейными и множественными (крупно- и мелкооскольчатыми), без дефекта и с дефектом костного вещества. Ог­нестрельные переломы верхней челюсти подразделяются на: переломы альвеоляр­ного отростка, суборбитальные и суббазальные.

При огнестрельных переломах верхней челюсти, как правило, повреждается верх­нечелюстная пазуха, которая заполняется сгустками крови, мелкими осколками ко­сти, а иногда инородным телом.

За период 1981—1985 годов во время гражданской войны в Демократической Республике Афганистан автор лечил 1 486 раненных в лицо афганских военнослужащих. В последней четверти ХХ века использовали более мощное и разрушительное стрелковое оружие, такое как винтовка M-16 и автоматы Калашникова. Испо­льзование нового высокоскоростного оружия потребовало нового подхода к оценке ран и лечению раненых. У современных хирургов есть небольшой опыт в лечении таких раненых из-за редкого контакта с подобной патологией.

В статье представлено лечение 502 раненых, получивших изолированное ранение мягких тканей лица. Автор проводил радикальную первичную хирургическую обработку ран, которая позволила сократить число осложнений в 10 раз по сравнению с повсеместно принятой методикой. В пластических операциях нуждались 14,7 % раненых. Только 0,7 % раненых были комиссованы из армии в связи с параличом лицевых мышц, потерей глазного яблока и импрегнацией кожи лица частичками сгоревшего пороха при взрыве.

Имеются два вида повреждения ранящими снарядами (пуля, осколок): прямой удар и боковой удар. Более того, современные высокоскоростные пули создают временную пульсирующую полость внутри тканей, которая производит непрямой удар, создает серьезные функциональные и морфологические повреждения (кровотечение, тромбоз, некроз). Такие явления в прошлом не регистрировались (рис. 1) (Александров Н. М., 1985; Беркутов А. Н., 1990; Лукьяненко А. В., 2010; Рудаков Б. Я., 1984; Сallender, Franch, 1935; Rybeck, 1974; Holt, Kostohryz, 1983; Marshall, 1986).

Поэтому современное оружие требует нового подхода к хирургической обработке раны. Наиболее краткое и полное определение первичной хирургической обработке дал Н. И. Пирогов (1941—1944). Он рекомендовал рану ушибленную превратить в рану резаную. Стручков В. И. (1972) рекомендовал иссечение стенок и дна раны с удалением всех поврежденных, загрязненных и пропитанных кровью тканей. Беркутов А. Н. (1990) считает, что хирургическая обработка состоит в удалении всех мертвых и умирающих тканей и тканей, которые умрут позже.

Поэтому современное оружие требует нового подхода к хирургической обработке раны. Наиболее краткое и полное определение первичной хирургической обработке дал Н. И. Пирогов (1941—1944). Он рекомендовал рану ушибленную превратить в рану резаную. Стручков В. И. (1972) рекомендовал иссечение стенок и дна раны с удалением всех поврежденных, загрязненных и пропитанных кровью тканей. Беркутов А. Н. (1990) считает, что хирургическая обработка состоит в удалении всех мертвых и умирающих тканей и тканей, которые умрут позже.

Новый вид оружия, высокая скорость ранящего снаряда и изменение характера раны не учитываются (Александров Н. М., 1985; Лукьяненко А. В., 2010; Сallender, Franch, 1935, Chartes Ш, and Charters, 1976; Holt, Kostohryz, 1983; Marshall, 1986). Количество комбинированных ранений (рана + ожог) увеличилось (рис. 2).

Рис. 2. Лицо раненого после взрыва мины. Имеется несколько ран на лице и несколько пузырей вследствие ожога 2-й степени.

Статья написана, чтобы ознакомить коллег с опытом лечения огнестрельных ран лица. Автор готов принять критические замечания. Сейчас нет больших войн, однако случаются локальные военные конфликты и террористические акции. Тем не менее опыт военно-полевой хирургии постепенно забывается. Статья главным образом предназначена для хирургов.

В данной статье хотелось бы рассмотреть хирургическую обработку огнестрельных ранений мягких тканей лица у 502 (33, 8 %) раненых. В первый год работы в Центральном военном госпитале Министерства обороны Демократической Республики Афганистан (ДРА) автор статьи строго следовал указанным выше основным принципам хирургической обработки ран лица. Вскоре стало ясно, что многие принципы этой доктрины выполнить невозможно из-за использования нового стрелкового оружия с высокоскоростными ранящими снарядами.

Жизнеспособность мышц определялась по капиллярному кровотечению и подергиванию мышцы под скальпелем. Мягкие ткани должны быть удалены со стенок и дна раны. Только после такой хирургической обработки любая рана лица может быть закрыта первичным швом и дренирована в обязательном порядке.

Известно, что критическая концентрация микробов в ране равна 105—106 микробным телам в 1 г ткани. Если концентрация растет, развивается острое гнойное воспаление (Křížek, Робсон, 1975). Иссечение мягких тканей уменьшает количество мик­­робных тел в ране — до 100—1000 в 1 г ткани (Кузин М. И. и др., 1990). Мы провели микробиологическое исследование у 235 раненых в различные моменты времени после ранения (от 1 часа до 15 дней): мазки из раны и иссеченные образцы мягких тканей помещали в культуральную среду (Швырков М. Б., Деменков В. Р., 2003).

Наши исследования показали, что огнестрельные ранения не были инфицированы в течение первых 12 часов после травмы. Раны не были инфицированы у 58,6—64,4 % раненых в течение 3 дней после травмы (таблица № 1).

Таблица № 1. Бактериальная флора, обнаруженная в ранах лица, в зависимости от давности ранения

В.В. ДАНИЛОВ, А.Н. КИРИЛЛОВ, О.А. СИДОРОВА, И.А. СИДОРОВ, В.В. МОСКВИЧЕВ, Д.Ю. ТРОФИМОВ

ОГНЕСТРЕЛЬНАЯ СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Больница скорой медицинской помощи, Чебоксары

Проблема оказания специализированной медицинской помощи пациентам с огнестрельными ранениями лица в мирное время остается актуальной, и пострадавшие с данной патологией в практике челюстно-лицевого хирурга на сегодня не редкость. Приведен случай из практики многоэтапного лечения пациента с сочетанной огнестрельной травмой челюстно-лицевой области с благоприятным исходом.

Ключевые слова: огнестрельное ранение, челюстно-лицевая область, первичная хирургическая обработка раны.

Введение. Среди всех видов травм огнестрельные ранения челюстно-лицевой области отличаются наиболее тяжёлым характером повреждений органов и тканей, развитием состояний, угрожающих жизни пострадавшего, сложностью оперативного вмешательства и высокой вероятностью развития тяжёлых осложнений. В последние годы в связи с наличием у населения разного вида оружия прослеживается четкая тенденция к росту частоты и утяжелению огнестрельной травмы лица. Проблема лечения огнестрельных ранений челюстно-лицевой области из разряда военной стала актуальной для хирургии мирного времени 8.

Рис. 1. Первые сутки после травмы

Со слов сопровождающего врача, травма получена 24.08.2014 г. на охоте. Первая врачебная помощь в виде наложения асептической повязки на раны, противошоковых мероприятий и транспортной иммобилизации была оказана в травматологическом отделении центральной районной больницы. При поступлении состояние тяжелое, сознание заторможенное, пульс 78 в минуту, артериальное давление 140/90 мм рт. ст. При объективном исследовании раненого определялось нарушение конфигурации лица за счет травматического отека мягких тканей. Имелась травматическая рана с истинным дефектом мягких тканей нижней и верхней губ слева, левой щечной, подглазничной, скуловой областей, частично крыла носа слева до нижнего века размером 7x10 см. Определялся дефект кожи лба треугольной формы размером 3x2,5 см с размозженными неровными краями. Имелись патологическая подвижность тела нижней челюсти слева, костей носа, дефект альвеолярного отростка верхней челюсти слева, передне- медиально-латеральных стенок верхнечелюстной пазухи, скуловой кости слева. Повреждены нижняя стенка левой глазницы с разрывом левого глазного яблока, решетчатая кость. Наблюдалось обширное подкожное кровоизлияние периорбитальной области слева. Раны интенсивно кровоточили, отмечалась ликворея. Открывание рта из-за боли ограничено, прикус нарушен.

Консультирован врачом-нейрохирургом, окулистом. Выставлен клинический диагноз: Сочетанная травма. Огнестрельное ранение лица слева с истинным дефектом верхней и нижней челюстей, скуловой кости, решетчатой кости, мягких тканей левой подглазничной, щечной областей, верхней и нижней губы, лба, наружного носа слева. Проникающие ранения левой верхнечелюстной пазухи. Проникающее ранение левой глазницы с травматическим разрывом левого глазного яблока. Открытая черепно-мозговая травма, проникающее ранение черепа с повреждением головного мозга, ликворея.

После кратковременной предоперационной подготовки 28.08.2014 г. в 16.30 пациент взят на операцию. Раны обильно промыты растворами антисептиков, освежены края дефектов, удалены нежизнеспособные участки кожи. Через имеющуюся рану произведена санация левой гайморовой пазухи, удалены свободные костные фрагменты, наложено соустье с нижним носовым ходом. Скелетированы фрагменты нижней и верхней челюсти слева, при которой выявлен оскольчатый перелом нижней челюсти с дефектом костной ткани и отсутствием 3.2, 3.3 зубов, произведен остеосинтез челюстей титановой мини-пластиной. Выкроен шейно-лицевой лоскут в левой околоушно-жевательной области с переходом на верхний отдел шеи и ротирован медиально на область дефекта тканей лица. Устранен дефект тканей верхней и нижней губы. Мобилизованы края дефекта наружного носа, послойно наложены узловые швы атравматическим полиамидом. Дефект кожи лба устранен двумя встречными треугольными лоскутами. Произведена энуклеация левого глазного яблока. В послеоперационном периоде пострадавшему вводили остеотропный антибиотик линкомицин, цефтриаксон, метронидазол, ненаркотические анальгетики, пирацетам, винпоцетин, диакарб. На следующие сутки после оперативного вмешательства проводилась лазеротерапия курсом 7 сеансов, последовательно проведено 8 сеансов гипербарической оксигенации. Раны зажили первичным натяжением. Швы сняты на 12 день (рис. 2). В удовлетворительном состоянии выписан 08.09.2014 г. Проведено 12 койко-дней.

Выводы. Таким образом, первая врачебная помощь с огнестрельными повреждениями лица заключается в проведении мероприятий по остановке кровотечения, профилактике асфиксии и травматического шока. Дальнейшее обследование и лечение больных с огнестрельным ранением лица должны осуществляться в специализированных отделениях квалифицированными челюстно-лицевыми хирургами, при множественных повреждениях других отделов головы с привлечением нейрохирурга, офтальмолога, оториноларинголога. Основной принцип хирургической обработки огнестрельных ран лица - одномоментная радикальная хирургическая обработка раны с фиксацией костных фрагментов и использованием приемов пластической хирургии для устранения дефектов тканей (рис.3).

Рис. 2. На 14 день после травмы

Рис. 3. Через 2 года

Высокие регенеративные способности тканей лица позволяют производить первичную хирургическую обработку ран в течение первых 48 часов, в отдельных случаях - до 72 часов после травмы под прикрытием антибиотиков. Первичная хирургическая обработка должна оказываться в максимальном объеме и при этом быть не только ранней, но и, по возможности, окончательной.