Осложнения при травме челюстей

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ

К осложнениям раннего периода относятся асфиксия, кровотечение, шок, коллапс и потеря сознания (сотрясение, ушиб мозга). К поздним осложнениям относятся вторичное кровотечение, флегмона, абсцесс, травматический (огнестрельный) остеомиелит, травматический гайморит, слюнные свищи.

Асфиксия. Различают дислокационную, обтурационную, стенотическую, клапанную и аспирационную асфиксию. При оказании первой доврачебной помощи, разумеется, нельзя определить характер асфиксии. Из заднего отдела полости рта пальцем удаляют инородные тела и сгустки крови. Затем пострадавшего кладут лицом вниз, подложив под грудь и лоб какие-либо предметы, или усаживают со свешенной вниз головой.

Наиболее часто возникает дислокационная асфиксия, при которой в результате двойных переломов или отрыва подбородочной части тела нижней челюсти (при огнестрельных ранениях) западает язык. При этом виде асфиксии язык прошивают и фиксируют швом к коже груди пострадавшего или завязывают нить вокруг шеи и выполняют иммобилизацию отломков.

Обтурационная асфиксия возникает при закрытии верхнего отдела дыхательных путей сгустками крови, инородными телами. Для ликвидации этого осложнения следует при помощи пальца удалить сгустки крови или инородные тела из заднего отдела полости рта, а при невозможности удалить их произвести трахеотомию.

Стенотическая асфиксия возникает вследствие сдавления трахеи гематомой или в результате отека гортани. В этих случаях показана интубация или трахеотомия.

Клапанная асфиксия обусловлена закрытием входа в гортань лоскутами поврежденной слизистой оболочки. В этих случаях свисающие лоскуты подшивают или отсекают, а при необходимости выполняют трахеотомию.

Аспирационная асфиксия — последствие попадания в дыхательные пути крови или рвотных масс. Для ликвидации такого осложнения содержимое дыхательных путей отсасывают при помощи трубки, введенной в трахею через рот или трахеостому.

Шок, коллапс отмечены при ранениях челюстно-лицевой области (1941 —1945) в 0,5—1% случаев. Клиническая картина и методы лечения описываются в общей хирургии.

Потеря сознания (сотрясение, ушиб мозга) наблюдалась у 20% раненых; лечится по общим принципам.

Кровотечение. Различают первичное кровотечение, возникающее сразу после повреждения, и вторичное, возникающее через некоторое время после повреждения.

Вторичное кровотечение может быть ранним или поздним. Раннее вторичное кровотечение наступает вследствие выталкивания тромба из сосуда при транспортировке больного через несколько часов, иногда через 1—2 сут после ранения.

Позднее вторичное кровотечение наступает через 7—14 дней после ранения, бывает и позднее. Причиной поздних вторичных кровотечений является разрушение тромба при гнойном процессе, разрушение или пролежень стенки сосуда по соседству с инородным телом.

Вторичные кровотечения возникают нередко внезапно и часто ночью. Следует отметить, что кровотечения бывают не только из наружной раны, но и из полости рта больного. При этом возникает опасность попадания крови в дыхательные пути.

Первая помощь при первичных кровотечениях заключается в наложении давящей повязки на рану. Иногда используют руку больного, которую прибинтовывают к голове. Между рукой и раной помещают комок ваты, обернутой марлей, который сдавливает кровоточащий сосуд.

Для временной остановки кровотечения общую сонную артерию прижимают пальцами к поперечному отростку VI шейного позвонка. Таким способом устанавливают и сторону повреждения сосуда при кровотечениях из полости рта.

Пальцевое пережатие сонной артерии производится следующим образом: I пальцами нащупывают верхний край щитовидного хряща, остальные пальцы помешают на заднюю поверхность шеи. Затем I пальцы отводят кзади до переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и поочередно прижимают общие сонные артерии для определения стороны поврежденного сосуда (рис. 130, а, б).

После определения стороны кровотечения артерию пережимают на 1—2 мин и накладывают давящую повязку.

Оказывая врачебную помощь при кровотечениях из раны наружных покровов накладывают кровоостанавливающий зажим на кровоточащий сосуд. Больных, угрожаемых по вторичному кровотечению, следует помещать вблизи от перевязочной или операционной.

Хирург или хирург-стоматолог производит окончательную остановку кровотечения — перевязывает кровоточащий сосуд в ране или сосуд на протяжении.

При кровотечении из раны, располагающейся ниже тела нижней челюсти или на шее, из-за опасности ранения вен шеи (отрицательное давление) и возможности воздушной эмболии перед ревизией раны следует обнажить сосудисто-нервный пучок шеи через разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Затем берут на временную лигатуру общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену и только после этого производят ревизию раны и перевязку кровоточащего сосуда в ране.

При ранениях крупных артериальных сосудов системы наружной сонной артерии производят перевязку сосудов на протяжении.

Перевязка наружной сонной артерии. Производят разрез длиной в 10—12 см от уровня угла нижней челюсти вниз вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы при повернутой в противоположную сторону и запрокинутой назад голове больного. После разреза кожи и подкожной мышцы шеи обнажают внутренний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которую крючком отводят кнаружи. Вскрывают фасциальное ложе, прикрывающее общую сонную артерию, отыскивают ее и отделяют от расположенной кнаружи внутренней яремной вены. Между ними на задней поверхности следует отделить блуждающий нерв. Затем постепенно выделяя кверху общую сонную артерию, доходят до места ее деления на внутреннюю и наружную сонные артерии. Наружная сонная артерия после деления направляется внутрь и кпереди и распознается по боковым ветвям, отходящим от нее. После выделения наружной сонной артерии под нее при помощи иглы Дешампа проводят две лигатуры, которые завязывают. Артерию пересекают между лигатурами.

Аналогичным способом перевязывают внутреннюю сонную артерию при ее ранении. Перевязка внутренней и общей сонной артерий крайне нежелательна, так как после нее больные часто умирают (40%) от размягчения мозга.

При кровотечении из полости рта, когда оно угрожает жизни больного из-за попадания крови в дыхательные пути, производят трахеотомию. Полость рта тампонируют большими марлевыми салфетками или полотенцем. В последующем производят окончательную остановку кровотечения — перевязку сосуда на протяжении.

В настоящее время при повреждении крупных сосудов применяют сосудистый шов или их протезирование.

Травматический остеомиелит челюстей развивается в результате гнойно-некротического процесса в первично поврежденных участках кости. При огнестрельных переломах челюстей часто бывает нагноение костной раны, особенно если не была произведена хирургическая обработка. Однако такой процесс не определяется как травматический остеомиелит.

Основной причиной травматического остеомиелита, особенно при огнестрельных ранениях, являются отслойка мягких тканей от фрагментов челюсти, образование гнойников в окружающих мягких тканях, которые еще более обнажают костную ткань. Кроме того, при огнестрельных переломах бывает множество костных отломков. При этом в значительной степени понижается жизнеспособность обнаженных костных фрагментов, а также отдельных костных осколков. В поврежденной костной ткани возникают явления некроза, а в прилежащих обнаруживают повреждение костного мозга, разрывы сосудов, диффузные и точечные кровоизлияния. Все это приводит к развитию травматического остеомиелита. В обнаженных участках кости происходит омертвение костных балок, возникает воспаление стенок венозных сосудов — остеофлебиты. Обнаженные участки кости содержат большое количество микробной флоры.

В клинической картине травматического остеомиелита определяются острая и хроническая стадии процесса. Однако в острой стадии трудно определить, имеется ли развитие травматического остеомиелита или нагноение костной раны, так как в том и другом случае преобладают воспалительные явления в мягких тканях, окружающих поврежденный участок кости.

Через 3—4 дня после огнестрельного перелома челюсти наблюдается гнойная инфильтрация окружающих мягких тканей, а в последующем — омертвение участков клетчатки и мышц. Развивающийся гнойный процесс в мягких тканях лица затрудняет определение острой стадии воспалительных изменений в костной ткани.

К концу 12—14-го дня после начала воспалительного процесса в костной ткани (нагноение костной раны) происходит отторжение погибших при ранении осколков кости и некротизировавшихся мягких тканей. В связи с воспалительными явлениями рана заживает медленно, и в дальнейшем при переходе в хроническую стадию формируются свищи с гнойным отделяемым. Иногда из них выходят мелкие костные осколки (секвестры).

Температура тела у больных в это время бывает обычно в пределах нормы или субфебрильная. При обострениях воспалительного процесса вследствие затруднения оттока экссудата может наблюдаться повышение температуры тела и образование гнойников.

К концу 3-й нед после перелома на рентгеновском снимке можно видеть щель перелома, отдельные, мало измененные, свободно лежащие мертвые костные осколки. По краям фрагментов челюсти и осколков кости (живых), связанных с надкостницей, видна зона резорбции. На последующих рентгенограммах к концу 4-й недели более отчетливо различаются зона просветления костной ткани, отделение краевых секвестров в виде изъеденных костных пластинок, отделенных от здоровой кости полосой просветления. От осколков, связанных с мягкими тканями, иногда также отделяются мелкие секвестры, которые определяются в виде плотных теней, неправильных очертаний, располагающихся кнаружи от зоны просветления, окружающей такие осколки.

К концу 4-й недели и позднее на рентгеновских снимках, кроме описанных изменений, можно видеть легкие, более плотные тени между фрагментами и отдельными осколками, свидетельствующие о новообразовании костной ткани (костная мозоль).

При лечении травматического остеомиелита в остром периоде показано вскрытие гнойных очагов и затеков, проведение новокаиновой блокады, применение сульфаниламидных препаратов, а иногда назначение антибиотиков, десенсибилизирующих и антигистаминных препаратов (хлорид кальция, димедрол, супрастин и др.).

После стихания острых явлений в подострой, а затем и в хронической стадии проводят мероприятия, ускоряющие регенеративные процессы: физиотерапию (УВЧ, электрофорез с йоди-дом калия и др.), дробное переливание крови, аутогемотерапию и др.

В хронической стадии после отторжения секвестров (по рентгенограмме) их удаляют (секвестрэктомия). Оптимальным сроком операции является 3—4-я неделя после перелома. Операцию, как правило, производят наружным разрезом по имеющимся рубцам. После рассечения мягких тканей до кости осторожно извлекают секвестры. Пальцем обследуют полость в кости для того, чтобы не оставить мелких секвестров. Грануляции, выполняющие полость, выскабливать не следует во избежание инфицирования кости и нарушения образовавшихся костных спаек. При наличии сообщения с полостью рта следует изолировать костную рану путем наложения швов на слизистую оболочку. При невозможности наложить швы на рану со стороны полости рта ее выполняют йодоформными марлевыми салфетками. Наружную рану ушивают с оставлением резиновых выпускников.

Следует отметить, что на всех этапах лечения травматического остеомиелита челюстей необходимы надежная иммобилизация отломков и тщательный уход за полостью рта.

Травматический гайморит. При огнестрельных ранениях верхней челюсти, проникающих в верхнечелюстную пазуху, возникает так называемый травматический гайморит. В результате ранения происходит инфицирование верхнечелюстной пазухи, рызрыв ее слизистой оболочки. При этом лоскуты слизистой оболочки ввертываются в полость. Кроме того, в верхнечелюстную пазуху попадают костные осколки и инородные тела.

Если первичная хирургическая обработка не произведена, то у пострадавших развивается травматический гайморит. Для острого периода характерно нагноение раны с отторжением некротических тканей.

После окончания острого периода обнаженные участки кости стенок верхнечелюстной пазухи покрываются грануляциями, в которых замуровываются свободно лежащие костные осколки и инородные тела. Ввернутые в верхнечелюстную пазуху лоскуты слизистой оболочки образуют изолированные полости, выстланные эпителием, некоторые из них могут иметь связь с полостью носа. В дальнейшем грануляции в верхнечелюстной пазухе превращаются в рубцовую ткань, где находятся замурованные инородные тела и свободно лежащие костные осколки, а также эпителизированные полости с полипозным перерождением слизистой оболочки.

В остром периоде, как и при травматическом остеомиелите, наблюдается образование абсцессов и флегмон в мягких тканях, окружающих верхнюю челюсть. На их фоне эту стадию не удается диагностировать.

В хронической стадии появляются свищевые ходы, гнойные выделения из носа.

Для хронического травматического гайморита характерны неоднократные обострения воспалительного процесса, нередко распространяющиеся на мягкие ткани, окружающие верхнюю челюсть (абсцессы, флегмоны, свищевые ходы).

Больные в хронической стадии жалуются на головные боли, утомляемость, закладывание носа, иногда на появление припухлости в подглазничной области. При осмотре таких больных обнаруживаются рубцы в подглазничной или скуловой области, иногда со свищами в центре.

При осмотре полости носа можно видеть гипертрофированные, гиперемированные носовые раковины, а также гнойные корочки под средней носовой раковиной.

Лечение травматического гайморита в острой стадии заключается в создании оттока экссудата и проведении противовоспалительной терапии.

При хроническом травматическом гайморите производится радикальная операция на верхнечелюстной пазухе. В отличие от операции при одонтогенном или риногенном гайморите после удаления передней стенки верхней челюсти иссекают рубцовые ткани, выполняющие пазуху, удаляют инородные тела и костные осколки, соединяют отдельные полости в единую полость и создают соустье с нижним носовым ходом.

Бронхопульмональные осложнения встречаются относительно часто, что объясняется аспирацией содержимого полости рта. К воспалительным процессам в легких предрасполагают охлаждение, особенно зимой, ротовое дыхание, понижение питания, обезвоживание и др.

Для профилактики легочных заболеваний чрезвычайно важно организовать хороший уход за ранеными, особенно при их транспортировке.

Травматические повреждения челюстно-лицевой области могут сопровождаться различными осложнениями в момент травмы (не­посредственные осложнения), в период транспортировки и оказания первой или специализированной помощи (ранние осложнения) или в процессе лечения больного (поздние осложнения).

К ранним осложнениям, развивающимся в момент травмы и в ближайшем посттравматическом периоде, относят острую дыхатель­ную недостаточность и асфиксию, кровотечение, шок и коллапс. Об оказании помощи пострадавшему с травмой при развитии острой дыхательной недостаточности, шока и коллапса подробно рассказы­вается в руководстве по общей хирургии.

Хирург-стоматолог должен знать также способы борьбы с ослож­нениями, обусловленными особенностями челюстно-лицевых по­вреждений.

Асфиксия — осложнение, непосредственно угрожающее жизни пострадавшего. Это осложнение более характерно для огнестрельных переломов. Однако развитие асфиксии вполне вероятно и при не­огнестрельной травме, полученной в дорожно-транспортном проис­шествии, когда переломы костей лица сопровождаются значительным смещением отломков и разрывом окружающих мягких тканей, вы­раженным кровотечением, травмой головного мозга. При челюст­но-лицевых повреждениях принято различать 5 видов асфиксии в зависимости от причины ее развития.

1. Дислокационная асфиксия. Развивается вследствие западения языка при смещении отломков нижней челюсти, особенно подборо­дочного отдела. Переместившийся кзади корень языка оказывает давление на надгортанник и закрывает вход в гортань. Неотложная

помощь: пострадавшего следует уложить на бок (на сторону по­вреждения) или лицом вниз так, чтобы рот и нос его не касались жесткой основы (земли, носилок и др.). При возможности следует прошить язык шелковой лигатурой в горизонтальной плоскости его и зафиксировать концы нитей вокруг шеи. Язык не должен пере­крывать режущие края зубов во избежание травмы его во время транспортировки больного. Фиксация языка может быть осуществ­лена булавкой и кусочком прикрепленного бинта, который закреп­ляют вокруг шеи. Иногда стандартная транспортная повязка, фик­сируя отломки нижней челюсти в оптимальном положении, пред­отвращает смещение корня языка и устраняет угрозу дислокацион­ной асфиксии.

Перелом нижней челюсти огнестрельного происхождения может сопровождаться ранением языка. При наличии двух, а тем более трех фрагментов (при поперечных ранах) прошивание языка в области его кончика неэффективно. Такого раненого следует уло­жить лицом вниз. В дальнейшем показано наложение трахеостомы, так как в положении лежа на спине обеспечить проходимость ды­хательных путей крайне сложно, а иногда невозможно.

2. Обтурационная асфиксия. Возникает вследствие закрытия вер­хних дыхательных путей инородным телом, рвотными массами, кровяным сгустком. Удаление их из ротоглотки пальцем, тампоном обеспечивает свободное прохождение воздуха и устраняет асфиксию. Прошивание языка не только не предотвращает асфиксию, а спо­собствует проскальзыванию инородного тела ниже, в гортань и трахею.

3. Стенотическая асфиксия. Развивается вследствие отека голо­совых связок и тканей подсвязочного пространства или сдавления задних отделов гортани гематомой. Установление и устранение ее возможны лишь в клинических условиях после соответствующего обследования. Лигирование кровоточащего сосуда на шее с удале­нием излившейся крови и проведение противоотечной терапии пред­отвращают прогрессирование дыхательной недостаточности. При на­растании ее можно сделать крикотомию, толстой иглой пунктировать трахею через щитоперстневидную связку или кольца ее, при пока­заниях — наложить трахеостому. Прошивание языка не показано.

4. Клапанная асфиксия. Возникает при разрыве мягкого неба или задней стенки глотки, когда во время вдоха присасывается свисающий лоскут мягких тканей и в виде клапана перекрывает доступ воздуха через голосовую щель в трахею и бронхи. Этот вид асфиксии может быть принят за обтурационную. Однако при попытке удалить пальцем инородное тело из ротоглотки удается обнаружить лоскут мягких тканей. В таких случаях больных с клапанной ас­фиксией следует транспортировать в положении на боку (на стороне повреждения) или в положении сидя с опущенным вниз лицом. В экстремальной ситуации, когда не представляется возможным наложить трахеостому, жизнь пострадавшего может быть спасена, если сделать крикотомию или пунктировать трахею толстой иглой через щитоперстневидную связку или между кольцами трахеи. Ра-

16—1184

дикальная помощь заключается в подшивании лоскута мягких тка­ней в правильном положении или отсечении его при невозможности сохранения. Производит ее хирург-стоматолог.

5. Аспирационная асфиксия. Развивается вследствие попадания в трахею и бронхи рвотных масс, сгустков крови, содержимого полости рта. Оказание помощи заключается в наложении трахео-стомы и санации трахеобронхиального дерева с профилактической целью. Иногда может быть полезным отсасывание содержимого по­лости рта шприцем, резиновой грушей, что, однако, неэффективно в случае развития асфиксии.

Для борьбы с асфиксией может быть использована интубация трахеи, если для этого имеются соответствующие условия.

Кровотечение. Оно может быть первичным (непосредственно после травмы) и вторичным (ранним и поздним), возникающим через некоторое время после травмы. Раннее вторичное кровотечение возникает при отрыве тромба во время транспортировки пострадав­шего или вследствие разрыва сосудов при отсутствии надежной транспортной иммобилизации отломков челюсти, может произойти в первые 24—48 ч после травмы. Поздние вторичные кровотечения могут возникнуть вследствие гнойного расплавления тромба или стенки частично поврежденного сосуда через 7—14 сут или вслед­ствие эрозии сосуда через 3—4 нед и позже. Вторичные кровотечения возникают внезапно, могут быть достаточно выраженными и при­вести к летальному исходу.

Первая помощь при первичном кровотечении заключается в наложении давящей повязки на кровоточащую рану. В случае профузного кровотечения показано пальцевое прижатие сосуда, ко­торый снабжает кровью данную анатомическую область.

Общую сонную артерию прижимают пальцами к поперечному отростку VI шейного позвонка. Ориентиром на коже шеи является точка пересечения переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы и горизонтальной линии, проведенной на уровне верхнего края щитовидного хряща. В этой точке большим пальцем руки прижимают артерию к позвоночнику. При этом остальные пальцы руки располагаются на задней поверхности шеи.

Лицевую артерию прижимают несколько кпереди от места пе­ресечения переднего края собственно жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти, поверхностную височную — на 1 см отступя кпереди и вверх от козелка уха.

На общую сонную артерию можно наложить давящую повязку. Руку больного с неповрежденной стороны укладывают на голову так, чтобы предплечье находилось на ней, а плечевая кость распо­лагалась вдоль шейного отдела позвоночника. На шею в проекции общей сонной артерии на стороне повреждения накладывают плот­ный валик из марли или ваты и туго прибинтовывают круговыми турами бинта, проходящими через руку, защищающую гортань, трахею и общую сонную артерию на неповрежденной стороне от сдавления.

При оказании первой врачебной помощи кровотечение может быть остановлено перевязкой сосуда в ране, если на него можно наложить зажим. При оказании квалифицированной врачеб­ной и специализированной помощи следует перевязать сосуд соот­ветственно не только в ране, но и на протяжении (при показаниях). Репозиция отломков и их иммобилизация нередко являются эффек­тивными способами остановки кровотечения из внутрикостных со­судов, а также из нижней луночной артерии (при переломе нижней челюсти). Больные с реальной опасностью вторичного кровотечения должны находиться вблизи от операционной, за ними устанавливают особенно тщательное наблюдение.

Раннее вторичное кровотечение может быть остановлено пере­вязкой сосуда в ране после разведения краев ее или перевязкой магистрального сосуда на протяжении, если невозможно отыскать сосуд в ране.

При кровотечении из раны на шее перед ревизией ее обнажают сосудистый пучок шеи разрезом вдоль переднего края грудиноклю­чично-сосцевидной мышцы. Под общую сонную артерию и внут­реннюю яремную вену подводят провизорную лигатуру и только после этого осуществляют ревизию раны и перевязку сосудов в ней.

При ранениях крупных артериальных стволов системы наружной сонной артерии производят их перевязку на протяжении.

Перевязка наружной сонной артерии. Больной лежит на спине с подложенным под лопатки валиком. Голова запрокинута назад и повернута в противоположную сторону. Делают разрез длиной 5—6 см от угла нижней челюсти вниз вдоль переднего края грудино­ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную жиро­вую клетчатку, поверхностную фасцию, подкожную мышцу, собст­венно фасцию шеи. Обнажают медиальный край грудиноключим-но-сосцевидной мышцы. Вскрывают переднюю сторону влагалища мышцы, после чего ее отводят кнаружи. Рассекают заднюю стенку влагалища. Тупым путем смещают в сторону венозные стволы и подъязычный нерв, которые располагаются над сонной артерией. Если не удается отвести в сторону общую лицевую вену, ее пере­вязывают и пересекают. Затем вскрывают фасциальное ложе общей сонной артерии, ориентируются относительно ее и внутренней ярем-

ной вены. Между этими сосудами на задней поверхности их рас­полагается блуждающий нерв, который следует выделить. Затем по общей сонной артерии доходят до бифуркации ее на уровне верхнего края щитовидного хряща. Наружная сонная артерия располагается кнутри и кпереди и отдает крупные ветви, внутренняя сонная артерия ветвей не имеет. После выделения наружной сонной артерии от внутренней яремной вены и блуждающего нерва под нее подводят со стороны внутренней яремной вены 2 лигатуры, которые завязы­вают на расстоянии 1 см друг от друга между верхней щитовидной и язычной артериями. Артерию пересекают между лигатурами. На центральный конец артерии целесообразно наложить вторую лига­туру. Прежде чем завязать лигатуры, необходимо пережать пере­вязываемую артерию и убедиться в исчезновении пульсации повер­хностной височной артерии с этой же стороны.

Перевязка общей ч внутренней сонной артерий крайне неже­лательна, так как у 50% больных наступают грубые патологические изменения в центральной нервной системе, 25% больных умирают на операционном столе и лишь у 25% это вмешательство проходит без тяжелых осложнений.

Перевязка язычной артерии. Делают разрез длиной 6 см в под-нижнечелюстной области параллельно нижнему краю нижней че­люсти и отступя от него вниз на 2 см. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи, подкожную мыш­цу, наружный листок собственной фасции шеи. Обнажают и моби­лизуют поднижнечелюстную слюнную железу, которую затем от­водят вверх и кнутри. Ориентируются относительно пироговского треугольника, располагающегося между задним краем челюстно-подъязычной мышцы (спереди), сухожилием заднего брюшка дву­брюшной мышцы (сзади) и подъязычным нервом (сверху). В пре­делах треугольника располагается подъязычно-язычная мышца, кнутри от которой проходит язычная артерия. Волокна этой мышцы аккуратно раздвигают зажимом и обнажают язычную артерию, ко­торую лигируют и перевязывают. При грубых манипуляциях суще­ствует опасность вскрыть стенку глотки.

Перевязка лицевой артерии. Производят разрез длиной 5 см в поднижнечелюстной области параллельно основанию нижней челю­сти и отступя на 2 см вниз от него. Начало разреза должно рас­полагаться на 1 см кпереди от угла нижней челюсти. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи, подкожную мышцу. У переднего края собственно жевательной мыш­цы выделяют и перевязывают пересекающую здесь основание ниж­ней челюсти лицевую артерию. Лицевую артерию сопровождает лицевая вена, располагаясь кзади от артерии, т. е. между ней и передним краем жевательной мышцы.

К поздним осложнениям относятся вторичные кровотечения, бронхопульмональные осложнения, контрактура, консолидация от-ломков в неправильном положении, замедленная консолидация, фор­мирование ложного сустава, травматический остеомиелит и верх­нечелюстной синусит.

Вторичные кровотечения возникают вследствие гнойного рас-плавления тромба (через 7—14 дней) или стенки сосуда, а также при разрушении стенки сосуда инородным телом, осколком кости, которые могут быть причиной пролежня (аррозии). Такое кровоте­чение может возникнуть спустя 3—4 нед и позже после травмы. Осложнение возникает внезапно, чаще ночью. У некоторых больных можно установить предвестники этого осложнения: появление или усиление болей в ране, интенсивное пропитывание повязки кровью, примесь крови в слюне, признаки воспаления в области шеи и дна полости рта.

Всех больных, у которых существует опасность вторичного кро­вотечения (позднего), сосредоточивают вблизи операционной. За ними устанавливают особенно тщательное наблюдение.

При оказании первой помощи кровоточащую рану следует туго затампонировать или пережать пальцами общую сонную артерию. Позднее вторичное кровотечение можно остановить надежно лишь перевязкой магистрального сосуда на протяжении, крайне редко — перевязкой кровоточащего сосуда а ране двумя лигатурами и фик­сацией его к мягким тканям. После остановки кровотечения больным назначают строгий постельный режим на 7—10 дней, устанавливают индивидуальный пост.

Бронхопульмональные осложнения развиваются вследствие переохлаждения пострадавшего, аспирации содержимого полости рта в трахею и бронхи, дыхания через рот. Чаще эти осложнения возникают у больных с нарушением акта глотания и в условиях развития дыхательной недостаточности, особенно часто при повреждениях зева, глотки, корня языка, мягкого и твердого неба, области угла и ветви нижней челюсти. Аспирационная пнев­мония может развиться через 4—6 дней после травмы. Предупреж­дение этих осложнений заключается в своевременном оказании специализированной помощи при повреждении мягких тканей и костей челюстно-лицевой области, своевременном назначении ан­тибактериальной терапии. Имеют значение тщательный уход за полостью рта и предупреждение аспирации пиши во время корм­ления, механическая защита тканей грудной клетки от смачивания их вытекающей изо рта слюной, ранняя дыхательная гимнастика и общеукрепляющие физические упражнения. Иногда целесообразно снижение функции слюнных желез назначением атропина сульфата внутрь.

Контрактура (сведение челюстей) вследствие травмы может быть нестойкой (симптоматическая, рефлекторная) из-за повреждения мышц и стойкой. Последняя может быть обусловлена образованием грубых рубцов в мягких тканях, а также сращением нижней челюсти с другими костями. Иногда причиной осложнения могут быть оба указанных фактора. Лечение контрактур хирургическое. Оно под­робно изложено в соответствующем разделе учебника (см. главу XIII).

Консолидация отломков в неправильномположении чаще на­блюдается при несвоевременно оказанной специализированной по-

мощиили ошибках, допущенных при ее оказании, вследствие не­правильного ухода за фиксирующими отломки приспособлениями и других погрешностей в ведении больных. Это приводит к нарушению окклюзии. Лечение неправильно сросшихся отломков заключается в кровавой репозиции их с последующей фиксацией в правильном положении.

Замедленная консолидация и формированиеложного сустава. Отломки челюстей при травматических переломах неогнестрельного происхождения в случае своевременной и эффективной иммобили­зации их срастаются обычно в течение 4—5 нед. Через 2—2,5 нед образуется органический костный матрикс, который соединяет от­ломки между собой. Костные балочки расположены внем хаотично. Клинически это проявляется уменьшением подвижности отломков. К концу 4—5-й недели происходит минерализация первичных кол-лагеновых структур за счет солей, доставляемых током крови. Од­нако архитектоника костных балочек остается характерной для не­зрелой костной ткани. Исчезает подвижность костных фрагментов. В процессе перестройки образовавшейся костной мозоли (ремоде-лирования) под воздействием физиологической нагрузки костные балочки приобретают расположение, характерное для зрелой костной ткани.

Консолидация отломков, однако, может запаздывать на 2—3 нед. Этому способствуют авитаминоз, инфекционные заболевания, на­рушения обмена веществ, некоторые заболевания желез внутренней секреции (диабет). Среди местных причин существенное значение имеют смещение отломков и их подвижность, интерпозиция между костными фрагментами мягких тканей, дефект костной ткани, тро­фические расстройства, связанные с повреждением нижнего луноч-кова нерва, гнойный воспалительный процесс в костной ране, на­личие корня зуба в щели перелома. Большое значение в развитии этого осложнения имеют остеоиндуктивная активность (ОИА) и ингибитор активности