Перелом челюсти лечение физиотерапия

Медикаментозное и физиолечение переломов челюстей

Антимикробная терапия переломов челюстей

Применение антимикробных препаратов при переломах челюстей должно быть строго обосновано. Если у пострадавшего на 3-4-е сут с момента перелома травматический отёк уменьшается, инфильтрация тканей в области перелома не увеличивается, температура тела остаётся в пределах нормы, не отмечается усиления боли, то антимикробные препараты можно не назначать.
В случае развития воспаления и нарастания клинической симптоматики необходимо назначить антибиотики широкого спектра действия (до определения чувствительности к ним микрофлоры) в сочетании с сульфаниламидными препаратами длительного действия. Наиболее целесообразно использовать остеотропные антибиотики: тетрациклин, окситетрациклин, вибрамицин8, линкомицин и др. Также следует проводить дезинтоксикационную терапию, используя внутривенное капельное введение растворов гемодеза*, реополиглюкина*, форсированный диурез.
Назначают обезболивающие, жаропонижающие и десенсибилизирующие препараты. В области инфильтрата рекомендуется проведение курса блокад с 0,5 % раствором прокаина, которые вызывают длительную (до 72 ч) гипертермию тканей и оказывают положительное влияние на обменные процессы в тканях.

Физические методы лечения переломов челюстей и лечебная гимнастика

Выбор физических методов лечения зависит от сроков, прошедших после травмы. В первые 1-2 дня после травмы для уменьшения отёка и инфильтрации тканей сочетают гипотермию и диадинамотерапию на область перелома. В дальнейшем проводят УВЧ-терапию или воздействие на очаг инфракрасными лучами, парафиновыми аппликациями. Эту терапию рекомендуется чередовать с УФ, облучением тела пациента, что способствует повышению иммунитета, вызывает образование в организме витамина D.
Для уменьшения боли и воздействия на травмированный нижний луночковый нерв используют импульсные токи, электрофорез анестетиков, дарсонвализацию, ультратонтерапию и др.
После стихания острых воспалительных явлений для усиления кровообращения в зоне повреждения применяют постоянный электрический ток или вакуумную терапию на область перелома, что позволяет добиться сокращения сроков нетрудоспособности пациентов.
При инфицированных открытых переломах костей используют переменное магнитное поле с частотой 50 Гц в сочетании с апротинином, биогенными стимуляторами (ФиБС*, Алоэ* и др.) и антибиотиками. Под влиянием магнитного поля, обладающего противовоспалительным действием, уменьшается посттравматический отёк, ускоряется созревание мозоли, восстанавливается трофика тканей в зоне повреждения, повышается бактерицидный эффект антибиотиков. Курс лечения включает 10 процедур по 20 мин каждая.
При удовлетворительном общем состоянии больного через 1-2 дня после травмы показан курс лечебной гимнастики, способствующий быстрой психической адаптации больного, улучшению дыхания и усилению обменных процессов.
Если для иммобилизации отломков использовались остеосинтез или гладкая шина-скоба, больному рекомендуется производить осторожное открывание рта во время приёма пищи и совершать движения нижней челюстью без нагрузки на неё. При использовании двучелюстных шин с зацепными петлями и резиновых колец открывание рта можно производить через 3-4 нед после шинирования (время наступления консолидации отломков). В эти сроки обычно отмечается ограничение открывания рта из-за контрактуры в области ВНЧС и изменений со стороны жевательных мышц в результате длительного обездвиживания нижней челюсти. Поэтому для разработки движений в суставах рекомендуется проводить лечебную гимнастику, состоящую из повторяющихся движений нижней челюсти. С этой целью также используют резиновые пробки, распорки или роторасширитель, которые вводятся в рот и используются для осуществления насильственных движений нижней челюсти.
В.А. Козлов и др. (1978) рекомендуют временно снимать резиновые кольца (при одиночных переломах на 9-11-е сут, при двойных - на 14-16-е сут после шинирования) на время приёма пищи 3 раза в день, что позволяет обеспечить достаточную васкуляризацию тканей в зоне перелома, нормализовать процессы минерального обмена, оптимизировать регенерацию костной ткани за счёт большего усвоения солей Са и Р в результате раннего функционирования органа.

Уход за полостью рта

Уход за полостью рта имеет большое значение при лечении больных с переломами челюстей. В этот период во рту появляется много дополнительных ретенционных пунктов из-за наличия различных элементов проволочных шин, где задерживаются остатки пищи, являющейся средой для развития болезнетворных микроорганизмов.
Назубные шины, лигатуры, отсутствие движений нижней челюсти являются причиной ухудшения самоочищения полости рта и зубов, а также местом задержки остатков пищи. В этих условиях дополнительные гигиенические мероприятия должны включать специальную обработку полости рта. Врач во время перевязок должен тщательно очищать шины и зубы от остатков пищи с помощью орошения и промывания преддверия рта антисептическими растворами. Далее производят очистку шин от остатков пищи с помощью пинцетов или зубочистки. Сьёмные шины промывают щёткой с мылом после каждого приёма пищи и перед сном.
Во время перевязок контролируют положение шины, её зацепных петель и состояние проволочных лигатур. Ослабленные лигатуры подкручивают и аккуратно подгибают к зубам.
Больной должен полоскать рот антисептиками после каждого приёма пищи и в промежутках между едой и перед сном, чистить зубы пастой и зубной щёткой, с помощью зубочистки извлекать оставшиеся после чистки остатки пищи.

Больной с переломом челюсти не может принимать обычную по консистенции пищу и пережёвывать её. Это затрудняет нормальное протекание репаративных процессов костной ткани. Поэтому необходимо организовать его полноценное питание.
При бимаксиллярном скреплении отломков кормление производят с помощью поильника с резиновой трубкой, длинной узкой ложечки или зонда. Резиновую трубку вводят через дефект на месте отсутствующего зуба или в ретромолярную щель за зубом мудрости. Пищу из поильника, подогретую до температуры 45-50 °С, вводят мелкими порциями до чувства насыщения больного.
Питание через желудочный зонд осуществляют врачи или средний медперсонал. Зонд вводят в желудок через нижний носовой ход. Пищу небольшими порциями вводят через зонд с помощью шприца или воронки не реже четырех раз в сутки. При этом её количество распределяется таким образом: на завтрак - 30 % суточного объёма пищи, на обед - 40 %, на ужин - 20-25 % и на второй ужин - 5-8 % обьёма (А.Т. Руденко). Кормление с помощью желудочного зонда производят в течение 10-14 сут. После извлечения зонда переходят на кормление больного из поильника.
Бессознательное состояние больного и затруднение глотания являются показанием для проведения парентерального питания. Для этого используют специальные питательные составы, которые вводят внутривенно капельно. При невозможности энтерального приёма пищи она может вводиться ректально в виде питательных клизм. Используют 0,85 % раствор поваренной соли, 5 % раствор глюкозы*, аминопептид*9, 4-5 % раствор очищенного этанола (Б.Д. Кабаков, А.Т. Руденко).
Пища должна быть жидкой или кашицеобразной консистенции и содержать полный набор суточного объёма белков, жиров, углеводов и витаминов, богата клетчаткой.
Пищевой рацион больных с челюстно-лицевой травмой в стационарных условиях включает первую и вторую челюстную диеты. Первый челюстной стол имеет консистенцию сливок. Его назначают больным с нарушением функции жевания и глотания на весь срок иммобилизации. Суточная энергетическая ценность первого челюстного стола составляет 3000-4000 калорий. Второй челюстной стол назначают пациентам, у которых используются методы иммобилизации, позволяющие открывать рот во время приёма пищи. Эта диета является переходной к общему столу.
При парентеральном питании для внутривенного введения используют смеси простейших полипептидов и аминокислот (амино- пептид*9, гидролизин Л-103*, гидролизат казеина*, унепит*9). Дополнительно вводят растворы глюкозы, поваренной соли и витамины.
Суточный объём питательных смесей составляет в среднем 1,0- 1,5 л. Их вводят 2-3 раза в сутки капельно очень медленно (20- 25 капель в минуту).

Источник: Хирургическая стоматология : учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010

Прежде чем приступить к обсуждению лечения больного с переломом нижней челюсти, следует напомнить, какие морфологические и биохимические изменения происходят на месте перелома, как влияют некоторые биохимически активные вещества и препараты на обменные процессы в организме и, в частности, в кости.

Нами в экспериментах на белых крысах были изучены изменения в отломках нижней челюсти при их неосложненной (нормальной) и замедленной консолидации и при травматическом остеомиелите [Швырков М.Б., Сумароков Д.Д., ТТТям-судинов А.Х. и др., 1981, 1982, 1983, 1984]. В связи с тем что в главе 8 мы будем рассматривать осложнения переломов нижней челюсти, представляется целесообразным обсудить здесь те изменения в челюсти, которые происходят при нормальной консолидации отломков. Может показаться не совсем корректным переносить их на человека, однако аналогичные изменения были обнаружены у больных при переломах нижней челюсти [Скагер А.А., 1985].

Воспаление, возникающее на месте повреждения тканей, является пусковым механизмом репаративной регенерации и одновременно направлено на борьбу с инфекцией и устранением погибших тканей. Из этих тканей выходят биологически активные вещества, под влиянием которых расширяются ар-териолы, венулы, капилляры, ускоряется капиллярный кровоток и повышается проницаемость капилляров. Из расширенных сосудов в окружающие ткани выходит богатый белками экссудат, а несколько позже начинается эмиграция лейкоцитов, преимущественно нейтрофилов. Чем продолжительнее нейтрофильная стадия воспаления, тем хуже для регенерации.

Известно, что пусковым механизмом репаративной регенерации являются резорбция концов отломков и высвобождение остеоиндукторов (морфогенетичес-ких белков кости, морфогенов — МБК), которые влияют на индуцибельную систему: полипотентные

клетки, перициты. Эти клетки через ряд переходных форм превращаются в препреостеобласты, которые в результате пролиферации создают огромное количество остеобластов, строящих кость на месте повреждения.

Следует особо подчеркнуть, что установлена прямая зависимость интенсивности регенерации от этой пусковой стадии [Сумароков Д.Д., Гуткин Д.В., Швырков М.Б., 1991], причем полипотентные клетки могут дифференцироваться по остеоген-ному (либо хондрогенному, либо фиброгенному) пути. Диф-ференцировка в остеогенные клетки прямо зависит от оксиге-нации тканей, т.е. от степени восстановления микроциркуля-торной сети в месте перелома. При быстром восстановлении микроциркуляции в зоне перелома костные балочки энергично растут вдоль капилляров от каждого отломка навстречу друг другу и соединяют их — происходит нормальная консолидация отломков по ангиогенному типу. Таким образом, при нормальной консолидации максимум изменений в отломках происходит в первую неделю, которая и определяет исход перелома нижней челюсти.

Построение новой кости начинается с синтеза остеобластами коллагенового матрикса. Для этого остеобластам, кроме аминокислот, требуется достаточное количество кислорода, витамина С, а-кетоглутаровой кислоты и железа. Быстрое восстановление микроциркуляторной сети позволяет в ближайшее время доставить к месту перелома необходимые органические и минеральные компоненты. Кроме того, с врастанием капилляров появляются новые порции перицитов, которые после трансформации пополняют пул остеобластов.

И действительно, уже в течение первых 2 нед после перелома восстанавливаются непрерывность сосудистой сети и костная структура нижней челюсти, что мы обнаружили с помощью МАГ. Резорбтивная активность остеокластов значительно снижена, а костная мозоль образуется столь энергично, что в нее замуровываются костные осколки с погибшими остеоцитами. При этом формирование костной мозоли беспорядочным нагромождением костных балок напоминает аварийное заделывание пробоины на корабле и демонстрирует стремление организма любым путем реставрировать непрерывность поврежденного органа на всех уровнях.

Создавая внеклеточный костный матрикс, остеобласты синтезируют не только коллаген и гликозаминогликаны, но и неколлагеновые белки, в том числе костные факторы роста, остеонектин и остеокальцин. Образованный остеонектин запускает следующий этап остеогенеза — минерализацию органи-

Синтезируемый остеобластами остеокальцин повторно стимулирует миграцию и активацию остеокластов на заключительном этапе репаративной регенерации. Остеокласты, резорби-руя кость, высвобождают морфогенетический белок кости, который стимулирует остеогенез. В дальнейшем происходит спокойное и планомерное ремоделирование созданных в экстремальных условиях сосудистого и костного регенератов, придание им органоспецифической архитектоники, свойственной только нижней челюсти данного субъекта. Ведущим в этом процессе, безусловно, является сосудистый компонент.

Установлено, что потенциальная остеоиндуктивная активность кости у разных индивидов (крыс) различна и представляет вариационный ряд [Сумароков Д.Д., 1988]. В нижних пределах этого вариационного ряда находятся 25 % животных с врожденной сниженной потенциальной остеоиндуктивной активностью кости, что является причиной посттравматических осложнений. В верхних пределах этого вариационного ряда располагаются также 25 % животных с врожденной высокой потенциальной остеоиндуктивной активностью кости. У этих животных репаративная регенерация проходит без осложнений.

В середине вариационного ряда у 50 % животных репаративная регенерация может не осложниться, но возможны и осложнения при определенных неблагоприятных обстоятельствах. Эти экспериментальные данные удивительным образом совпадают со статистическими данными, полученными в клинике у больных. Количество осложнений при переломах нижней челюсти колеблется от 15 до 30 %. Можно предположить, что такой же генетически запрограммированный вариационный ряд существует и для мягких тканей.

Еще одним подтверждением генетической зависимости характера репаративной регенерации являются данные, полученные при сопоставлении психического статуса больного и исхода перелома нижней челюсти [Швырков М.Б. и др., 1985]. Известно, что по психическому статусу, данному человеку природой и являющемуся постоянным, как, например, группа крови, независимо от сиюминутного настроения люди могут быть поделены на интравертов и экстравертов, среди которых выделяют лиц с преобладанием эмоциональной устойчивости (стабильные) или лабильности (невротики). Нами установлено, что интраверты в 2,3 раза чаще получают переломы нижней челюсти, чем экстраверты; у них же чаще развиваются острые воспалительные процессы в мягких тканях, требующие вскрытия гнойников (р

Основная задача стоматолога-хирурга во время лечения перелома верхней или нижней челюсти – восстановить анатомическое строение сломанной кости и верное соотношение зубных рядов. Достичь этого помогает множество методик, однако эффективность лечения зависит и от того, насколько правильно и быстро была оказана первая помощь.

До госпитализации

Доврачебная помощь пострадавшему включает:

остановку кровотечения (прижатие или тампонирование раны, прикладывание холода);
в случае необходимости сердечно-легочную реанимацию;
обезболивание (анальгин, ревалгин внутримышечно);
иммобилизацию челюсти с помощью фиксирующих повязок (противопоказано, если пострадавший находится без сознания, поскольку так увеличивается риск удушья от западения языка или попадания рвотных масс в дыхательные пути).

Методы лечения

Оперативные, или метод остеосинтеза, заключается в скреплении отломков челюсти особыми, чаще металлическими, конструкциями.
Консервативные, или ортопедические – предполагают использование специальных шин, фиксирующих место перелома.

Остеосинтез

Незаменим при сложных, оскольчатых и множественных переломах со смещением, шатающихся зубах и полном отсутствии зубов, при парадонтозе и других воспалительных заболеваниях десен в области травмы. Также остеосинтез эффективен при переломе мыщелкового отростка, осложненного вывихом суставной головки нижней челюсти.

Скрепляющими материалами могут быть стальные спицы и стержни, штифты, нитрид-тинановая проволока с памятью формы, быстротвердеющие пластмассы, полиамидная нить, специальный клей.

Однако самым удобным и безопасным методом сегодня считается остеосинтез металлическими минипластинами. Они позволяют рассекать кожу и мышцы только с одной стороны, что упрощает саму операцию и сокращает срок восстановления. Еще одно их неоспоримое преимущество – возможность надежно фиксировать отломки в зонах со значительными динамическими нагрузками.

Шинирование челюсти

Это иммобилизация (фиксация) костных отломков при помощи специальной пластмассовой или проволочной конструкции.

Методика, созданная военными врачами еще в начале 20 века, успешно применяется стоматологами и сегодня. Изменились материалы изготовления шины, усовершенствованы методы ее наложения.

Сегодня в арсенале специалиста множество видов шин:

от стандартных ленточных шин Васильева, самого простого и дешевого метода лечения;
до алюминиевых шин Тигершдедта, которые выполняются для каждого пациента индивидуально, за счет чего обладают большей эффективностью. Кроме того, они равномерно распределяют нагрузку и минимально травмируют зубы.

Вид шинирования зависит от типа травмы и может быть односторонним (при переломе одной челюсти) или двухсторонним (когда повреждены обе).

Если сохранены зубы, наложить гнутую назубную проволочную шину несложно. Ее изгибают по форме зубной дуги и фиксируют бронзоалюминиевыми проволочными лигатурами, которые, как шпилька, охватывают зуб с обеих сторон. Манипуляции производятся под местной анестезией.

При переломе обеих челюстей устанавливается конструкция с более жесткой основой, кроме проволоки используются также крючки и кольца, которые иммобилизуют нижнюю челюсть.

Можно ли обойтись без шинирования?

Даже если случай не тяжелый – перелом односторонний, закрытый и без смещения, – обязательно нужно провести мероприятия, исключающие развитие таких неприятных осложнений, как:

случайное смещение отломков,
повторная травма,
развитие воспалений мягких тканей,
инфицирование места перелома.

Для это необходимо обездвижить челюсть любым доступным методом. Это может быть пращевидная повязка, но намного удобнее и эффективнее использовать шину. При осложненном переломе без шинирования вовсе не обойтись, независимо от места травмы.

Что будет с зубом в месте травмы?

Если он подвижен, раздроблен, вывихнут или препятствует вправлению отломков челюсти, его придется удалить. Та же участь ждет зуб при наличии пародонтоза, кисты, гранулемы и других воспалений. В остальных случаях зубы могут быть сохранены, но требуют внимательного наблюдения.

Тактика лечения перелома со смещением

В таких случаях перед наложением шины необходимо сопоставить отломки челюсти, для чего используются вправляющие ортопедические аппараты. Сломанная верхняя челюсть требует вытяжения с помощью особых назубных шин.

Такие травмы весьма опасны тем, что способны стать причиной асфиксии. Но правильно оказанная первая помощь предупредит удушье. Очистите ротовую полость от инородных тел или крови, уложите пострадавшего лицом вниз, подложив по грудь валик, скатанный из одежды, одеяла и пр.

Реабилитация после перелома челюсти

Для успешного лечения перелома челюсти важны также противовоспалительная и общеукрепляющая терапия, физиопроцедуры, механотерапия и особая гигиена полости рта.

В течение 3-4 дней после травмы для предупреждения воспалений обязательно назначаются антибиотики, которые вводятся непосредственно в область повреждения.
Общеукрепляющая терапия – это прием витаминов С, Р, D и группы В, препаратов, стимулирующих регенерацию тканей и восстанавливающих уровень лейкоцитов в крови.
Среди эффективных физиопроцедур отметим УВЧ-терапию, общее УФО, магнитотерапию. Уже после третьей процедуры отечность и болезненность заметно сокращается, спадает опухоль. Для лучшего страстания отломков спустя 2 недели после перелома челюсти проводится электрофорез с использованием двух-пятипроцентного раствора хлорида кальция.
Механотерапия, или лечебная физкультура, ускоряет восстановление функции челюсти, помогает в случае, если после травмы плохо или совсем не открывается рот. Ей можно заниматься и в домашних условиях, начиная с 4-5 недели после перелома, когда снимут шины и сформируется костная мозоль.
Специальная гигиена предполагает проведение ирригации не реже 8-10 раз в день. Пострадавшим, находящимся без сознания, минимум дважды в сутки обрабатывают зубы и слизистую специальным раствором.

Как принимать пищу?

Поскольку во время интенсивной терапии и в период восстановления челюсти жестко зафиксированы и о привычном пережевывании пищи не может идти и речи, в этот период необходима коррекция рациона питания.

Пища должна быть консистенции нежирной сметаны. Это бульоны, пюрированные супы, тщательно размельченные овощи и фрукты, молочные напитки, жидкие каши. Специи исключаются, ограничивается употребление соли. Температура блюда должна быть не выше 45-50 °С. Принимать пищу удобнее всего через соломинку.

Переходить к привычному рациону после снятия шины нужно постепенно. Это важно не только для восстановления жевательных функций, но и для профилактики нарушений в работе ЖКТ.

Когда снимают шины, и сколько заживает челюсть?

Чем пациент старше и перелом сложнее, тем больший срок потребуется для реабилитации. Приблизительно он составляет от 45 до 60 дней. Снятие шин проводится на 30-45 день, если лечение не включало остеосинтез, и на 5-14 после его проведения.

Сколько стоит лечение сломанной челюсти?

Цена зависит от характера травмы, от того, проводился ли остеосинтез, какие шины были использованы, посещал ли пациент процедуры физиотерапии. Но скажем точно, что услуга не из дешевых. Один лишь остеосинтез обойдется от 14 000 до 55 000 рублей.

Также необходимо учитывать стоимость последующего стоматологического лечения по восстановлению утраченных зубов или поврежденных после шинирования. Выбрать грамотного специалиста и не потратить впустую свои деньги вам поможет наш сервис. Сравнивайте цены и услуги различных клиник, знакомьтесь с отзывами реальных пациентов.