Переломы верхней челюсти pdf

Верхняя челюсть – крупная парная кость лицевой части черепа. Она занимает центральное положение на лице и участвует в формировании стенок глазницы, полостей носа и рта. Травмы этой кости встречаются в 5% клинических случаев. Они существенно осложняют жизнь и грозят инвалидностью и опасными осложнениями, в числе которых – менингит, поражение костных тканей.

В медицинской практике принята классификация переломов верхней челюсти по Лефору, названной по имени французского медика начала XX столетия. Этот специалист выделил 3 типа переломов разного характера.

Причины

Обычно с переломом ВЧ сталкиваются лица мужского пола в результате драк, грубого физического воздействия. Травму провоцируют также ДТП, аварии, неудачные падения. К располагающим факторам относят:

анатомия кости, формирующей челюсть;
выступающий подбородок;
езда на мотоцикле и горном велосипеде без шлема, который смягчает удар при падении;
занятия боксом, вольной, греко-римской борьбой и некоторыми другими видами единоборств;
недостаточный рацион, употребление алкоголя и другие вредные привычки.

Классификация по Лефору

Лефор 1. Перелом верхней части ВЧ. Наблюдается при косом ударе относительно вертикальных анатомических структур скелета или травмировании орбиты. При этом происходит отхождение верхнечелюстно-скулового комплекса.
Лефор 2. Перелом среднего участка ВЧ. Следствие прямого удара в носовую кость при сомкнутой челюсти. Возникает также при отраженном повреждении подбородка. В этом случае ударная мощь передается верхней челюсти через нижние зубы.
Лефор 3. Перелом нижнего отдела ВЧ. Возможен при поражении верхней губы в тот момент, когда разомкнуты нижние челюсти. Лишаясь опоры, открывается альвеолярный отросток, и при ударе происходит отделение нижней части челюсти от общей кости. Потеря целостности отмечается также в зоне стенок гайморовых пазух.

Симптоматика

По классификации Лефора для каждого типа перелома характерны свои симптомы. Они служат опорой для медиков при постановке окончательного диагноза. Для перелома первого типа свойственно:

отечность, округление лица;
ощущение, что в горле находится инородное тело;
трудности при глотании, открытии рта;
кровоизлияние в зоне глаз;
смещение глазных яблок;
нарушение зрения;
хруст отломков кости в районе глазниц при пальпации.

При переломе второго типа наблюдается:

Перелом третьего типа (по Лефору) сопровождают такие симптомы:

сложности при открытии рта, еде, разговоре;
отечность нижней части лица, губ;
деформация прикуса;
сильная боль в зоне носа;
сглаживание носогубной складки.

Диагностика

Когда характер и последствия травмы челюсти не ясны, важно грамотно оказать первую помощь. Она заключается в таких мероприятиях:

остановка кровотечения (если патология открытого характера);
расположение пострадавшего на боку, для предотвращения перекрытия дыхательных путей;
крепление верхней и нижней челюсти не тугой повязкой;
охлаждение льдом пораженной зоны;
транспортировка в стационар.

По показаниям проводятся панорамные рентгеновские снимки (ортопантомография), компьютерная томография пораженной области. Обязателен осмотр стоматологом. Он определяет повреждения слизистой, неба, изменения кости.

Лечение перелома

Лечение переломов верхней челюсти зависит от характера травмы. Подбираются консервативный или оперативный методы. При травме без смещения кость фиксируют повязкой, назначают лекарства. При патологиях со смещением необходима репозиция обломков и контроль правильного сращивания костей. Переломы верхнечелюстной пазухи заживают самостоятельно, без оперативного вмешательства. При травмировании наружных стенок оценивается характер патологии, терапия не всегда только консервативная.

Сколько лечат перелом ВЧ? Средняя продолжительность больничного листа составляет 65 суток. Эта цифра может изменяться в зависимости от типа травмы. При переломе первой степени это около 55 дней, при второй – 65, при третьей – 75. При сочетании травмы с другими переломами костей лица восстановление занимает 120 суток и больше.

При повреждении костей лица назначают препараты с кальцием и витамином Д. Среди них – Остеогенон, Структум, Кальций 3D Никомед. Местно прописывают гели и мази с противовоспалительным эффектом. Среди них – Лиотон, Гепариновая, Вольтарен, Диклак. Для предотвращения воспалений в тканях назначают антибиотикотерапию. Обычно выписывают Цефтриаксон и Ципрофлоксацин в виде инъекций.

Проводится под контролем ортопедов и челюстно-лицевых хирургов. Схема лечения классическая. Она включает:

При травмировании скуловой дуги, верхнечелюстной пазухи, сложных поражениях костей возможно оперативное вмешательство. Отломки устанавливаются на анатомическое место и фиксируются вместе со здоровыми костями черепа. Операция остеосинтеза проходит с использованием проволочных швов и титановых микропластин. Травмированные альвеолярные отростки фиксируются посредством серкляжной проволоки.

Восстановление после лечения

Реабилитационные мероприятия и неукоснительное соблюдение врачебных рекомендаций ускоряют восстановление после переломов ВЧ. Назначаются физиотерапия, медикаментозное лечение и физические упражнения, как показано в таблице.

Вид терапии	Цель	Особенности
Медикаментозная	Снимает болевой синдром, отек, способствует восполнению нужных минералов, формированию костной мозоли	Препараты могут быть в форме таблеток и растворов для инъекций
Физиопроцедуры	Ускоряют заживление тканей, нормализуют кровоток и обменные процессы	Магнитотерапия, УВЧ, электрофорез
Гимнастика	Укрепляет мышечный аппарат, восстанавливает функции глотания, жевания, речь	Нагрузки необходимы через 4 недели после травмы верхней челюсти. Их объем и интенсивность постепенно нарастают
Правильное питание	Обеспечить организм необходимыми витаминами, энергией, не нагружая мышцы лица	Используются протертые, жидкие блюда с температурой 36-50 градусов. Приходится есть через трубочку

Как быть в каждой конкретной ситуации при переломе ВЧ, знает только специалист. От его опыта и квалификации зависит успех лечения. Важно помнить, что сложные и открытые переломы могут приводить к деформации лица. Черты меняются не в лучшую сторону, и нередко пациентам приходится обращаться к пластическим хирургам.

В. А. Малышев — доктор медицинских наук, профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии со стоматологией Военномедицинской академии им. С. М. Кирова.
В книге приведены сведения о частоте и причинах возникновения переломов челюстей. Подробно разобраны симптоматология переломов, методы клинического и рентгенологического обследования больных на догоспитальном этапе и в стационаре. Изложены методики транспортной и лечебной иммобилизации отломков челюстей, вопросы специального ухода и лечебного питания, а также общие и местные мероприятия, направленные на ускорение заживления переломов. Описана лечебная тактика при оказании помощи наиболее тяжелой категории пострадавших с сочетанными повреждениями челюстей и других областей тела. Большое внимание уделено разбору диагностических, лечебных и организационных ошибок на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи больным с переломами челюстей. Подробно анализируются ошибки и осложнения, встречающиеся в период стационарного лечения, а также при амбулаторном долечивании. Приведены рекомендации по их предупреждению.
Книга рассчитана на врачей стоматологов, хирургов и травматологов.
В книге 43 рис., 1 табл., библиография 17 наименований.
Рецензент — П. 3. Аржанцев доктор мед. наук, начальник отделения Главного клинического военного госпиталя им. Н. Н. Бурденко.

Предлагаемая книга имеет своей целью дополнить имеющиеся пробелы в вопросах оказания помощи больным с переломами костей лица, особенно при переломах верхней челюсти и сочетанных повреждениях челюстно-лицевой и других областей тела. В основу содержания этой книги, помимо обобщения литературных данных, положен коллективный опыт сотрудников кафедры челюстно-лицевой хирургии со стоматологией Военно-медицинской ордена Ленина и ордена Красного Знамени академии имени С. М. Кирова по лечению свыше 4,5 тыс. больных с переломами челюстей; опыт разработки и клинических испытаний различных способов и приемов как ортопедического, так и хирургического лечения. В книге представлено состояние проблемы диагностики и лечения переломов челюстей в современной литературе.
Эта книга была задумана начальником кафедры челюстно-лицевой хирургии со стоматологией членом-корреспондентом АМН СССР, заслуженным деятелем науки РСФСР проф. Б. Д. Кабаковым. Его жизнь оборвалась в тот момент, когда работа над рукописью была близка к завершению.

Общая характеристика переломов челюстей 5
Причины и обстоятельства возникновения переломов челюстей . 6
Локализация переломов челюстей 11

Переломы нижней челюсти. 14
Клиника и диагностика переломов нижней челюсти 14
Лечение переломов нижней челюсти 34
Ортопедическое лечение переломов нижней челюсти 42
Хирургическое лечение переломов нижней челюсти 50
Хирургическо-ортопедические методы лечения переломов нижней челюсти. 66
Лечение переломов у детей. 79
Лечение переломов нижней челюсти при отсутствии или недостаточном количестве зубов 79
Лечение переломов нижней челюсти, возникших в патологически измененной кости . 83
Общие и местные мероприятия, направленные на ускорение заживления переломов нижней челюсти 85

Переломы верхней челюсти. 94
Клиника и диагностика переломов верхней челюсти 95
Переломы альвеолярного отростка. 96
Переломы тела верхней челюсти. 98
Лечение переломов верхней челюсти. 112

Переломы челюстей, сочетающиеся с повреждением других областей тела (политравма). 128
Клиника и диагностика сочетанных повреждений 128
Лечение переломов челюстей, сочетающихся с повреждениями других областей тела 133

Ошибки и осложнения при лечении переломов челюстей 140
Ошибки при оказании помощи больным с переломами
челюстей на догоспитальном этапе 141
Ошибки и осложнения в период стационарного лечения 145
Осложнения в раннем послеоперационном периоде 155
Осложнения в позднем послеоперационном периоде 157
Ошибки и осложнения при ортопедическом лечении переломов челюстей 165
Ошибки и осложнения в период амбулаторного долечивания больных с переломами челюстей. 169
Ошибки и осложнения, допущенные на различных этапах оказания помощи больным с переломами челюстей 172

Перелом верхней челюсти – одна из наиболее опасных разновидностей трав головы. Оно встречается не часто, только в 5% случаев. Спровоцировать нарушение целостности костей челюсти могут сильные удары, которые возникают при падении с большой высоты, ДТП, огнестрельных и неогнестрельных повреждениях.

Подобное состояние может вызывать серьезные негативные последствия в виде сотрясения или ушиба головного мозга.

Также может произойти ущемление коры отломками, что вызывает самые разнообразные нарушения – снижение слуха, зрения, двигательной активности.

Разновидности переломов

Классификация переломов верхней челюсти позволяет определить особенности повреждения, а также некоторые нюансы при лечении подобного состояния. На данный момент выделяют три варианта повреждения. Среди них:

Ле Фор 1 – производится верхний перелом костей верхней челюсти. Обычно возникает из-за повреждения участка орбиты или же при косом ударе по лицу. Верхнечелюстно-скуловой комплекс отдаляется от черепа, у пациента возникают признаки неврологического отклонения.
Ле Фор 2 – средний перелом верхней челюсти. Возникает на фоне прямого удара в носовые кости, когда рот находится в сомкнутом состоянии. Кроме того, такой перелом диагностируется при отраженном поражении подбородка. Данная разновидность перелома челюсти характеризуется отделением массива.
Ле Фор 3 – нижний перелом верхней челюсти. Обычно происходит при сильном ударе по раскрытой челюсти.

Симптомы

Распознать перелом верхней челюсти достаточно просто – у человека моментально проявляются внешние признаки. Чаще всего врачи придерживаются классификации Ле Фора, с помощью которого удается определить определенные особенности данного состояния.

Обычно распознать перелом верхней челюсти удается по следующим проявлениям:

При закрывании ротовой полости возникает острая болезненность;
Образование гематом, кровоподтеков;
Смещение линии зубов, их расхождение, изменение прикуса;
Кровотечение из ушей, носа, рта;
Отечность лица;
Неестественная подвижность челюсти;
Изменение формы середины лба.

Учитывайте, что в некоторых случаях диагностировать перелом верхней челюсти тяжело – это состояние не всегда проявляет себя отличительными симптомами. Это крайне опасное состояние, которое при отсутствии квалифицированного лечения способно легко привести к серьезным негативным последствиям.

Нередко у людей нарушается функциональность внутренних органов на фоне сдавления головного мозга костей черепа. Распознать симптомы достаточно просто, проявления зависят от классификации.

Нужно учитывать следующие особенности:

При переломе челюсти над небным сводом у человека происходит отламывание гайморитовых пазух. Нередко подобное состояние вызывает также перелом носа. Распознать его удается по мощному отеку всего лица. Может возникнуть обильное кровотечение.
При переломе основания верхней челюсти, у человека возникает мощное онемение вокруг глаз. Это возникает из-за разлома линии между глазницей и переносицей. Из носа идет кровь, которую невозможно остановить. Также увеличивается слюноотделение. У человека полностью исчезает обоняние.
При отрыве челюсти от основания черепа возникает серьезное снижение остроты зрения, возникает затуманенность в глазах. Человек не может открыть рта. Лицо приобретает ассиметричную форму, обиты глаз опускаются вниз.

Перелом челюсти протекает вместе с тошнотой, нередко сопровождается рвотой. Значительно нарушается прикус, пациента мучает серьезная болезненность. Также затрудняются все внутренние процессы – невозможно нормаль дышать. Практически во всех случаях вместе с переломом верхней челюсти возникает сотрясение мозга.

Первая помощь при переломе

Если вы заметили, что у человека имеются признаки перелома верхней челюсти, ему необходимо оказать комплексную первую помощь. Учитывайте, что делать все следует крайне аккуратно и по правилам – любое неправильное действие доставит пациенту серьезные болезненные ощущения. Учитывайте, что это крайне тяжелое состояние, из-за которого нередко развивается обильное кровотечение. Оно не всегда заметно снаружи.

Первая помощь включает следующие мероприятия:

Не допущение асфиксии. Дабы минимизировать вероятность удушья, следует правильно расположить тело человека. Его нужно усадить на твердую поверхность, туловище должно наклонится вниз. Голова также должна смотреть на пол. Если пациент потерял сознание, то его кладут на спину и поворачивают голову набок.
Остановить кровотечение. Используется давящая повязка, которая препятствует выходу крови. Чтобы увеличить эффективность, следует смочить ее перекисью водорода. Это вещество обладает мощным кровеостанавливающим эффектом. При повреждении крупных сосудов следует проводить пальцевой прижатие, но не бинтование. Любое воздействие на кости может привести к их смещению.
Мероприятия по недопущению инфицирования ран. Переломы верхней челюсти имеют открытых характер. Из-за этого раневая поверхность контактирует с окружающим миром, существует высокая вероятность инфицирования. Из-за этого у пациента возникают гнойно-воспалительные осложнения.

Лечение переломов верхней челюсти

Лечение переломов верхней челюсти требует комплексного подхода со стороны лечащего врача и пациента. Вид терапии полностью зависит от патологического состояния. Врачу нужно учитывать состояние пациента, количество переломов, линии надломов.

Также необходимо оценить состояние зубов – их устойчивость, наличие. Они могут нести дополнительную нагрузку на шины. Если перелом произошел исключительно в альвеолярном отростке, то врач накладывает исключительно пращевидную повязку. Такого лечения недостаточно, если имеет место быть более серьезное повреждение, – дополнительно накладывают шину Лимберга.

Наибольшую опасность представляет дисфункция дыхательной системы. Из-за этого необходимо провести расширенную диагностику для определения всех имеющихся проблем. Только после этого врач подбирает индивидуальный курс лечения.

Лечение включает следующие мероприятия:

Диагностика поврежденной области;
Подготовка к смешению отломков;
Непосредственная репозиция;
Фиксация костных отломков;
Постоянное диагностическое обследование;
Восстановительные мероприятия.

Чтобы хирургу было легче совместить отломки, их нужно отделить от мягких тканей. Их аккуратно разрезают, после чего сшивают. Если проводится терапия альвеолярного отростка, то все лечебные манипуляции проводятся через подгубный разрез. В некоторых случаях необходимы разрезы около глаз – это поводится при переломах второго типа.

Шинирование при переломе челюсти

Шинирование – процедура, при которой специалист составляет кости. Это основной метод лечения переломов челюсти. Суть мероприятия заключается в составлении и фиксации костных отломков. Используются пластиковые или железные конструкции.

Прежде, чем приступить к процедуре, врач подробно осматривает рану. Если перелом односторонний, то шина накладывается с одной стороны. Для проведения процедуры используют специальную проволоку.

Если перелом массивный, то шину накладывают с двух сторон. Она закрепляется при помощи специальных крючков и колец.
При совместном переломе челюстей со смещением применяется специальный тип шинирования – двухчелюстное. Для этого используют специальное крепление на зубы и медную проволоку.

Нередко для шинирования используют пластиковые конструкции. Их накладывают непосредственно на подбородок, после чего фиксируют при помощи бинта. Подобный метод применяют исключительно в экстренных случаях для доставки пациента в больницу.

Период восстановления

Лечение перелома верхней челюсти – длительный и серьезный процесс. От того, насколько полноценно будет оказана терапия, зависит полнота восстановления. Учитывайте, что лечение перелома включает в себя прием лекарственных препаратов, лечебную гимнастику и различные физиопроцедуры. Чтобы вернуться к полноценному образу жизни, необходимо пройти восстановительный период.

Он включает следующие мероприятия:

Медикаментозное лечение – позволяет быстро избавиться от болезненных ощущений, предотвратить кровотечение. Для этого используют различные спазмолитики, противовоспалительные средства, анальгетики. Они могут использоваться не только в виде таблеток, но и как инъекции.
Физиопроцедуры – избавляют от дискомфорта, значительно улучшает кровообращение, способствует быстрому восстановлению. Для этого применяют электрофорез, магнитотерапию, ультрафиолетовое облучение.
Лечебная гимнастика – способствует укреплению мышечно-связочного аппарата. Специальные упражнения значительно ускоряют восстановление. Очень важно, чтобы все мероприятия проводились под контролем квалифицированного лечащего врача. Слишком большие нагрузки могут привести к возникновению серьезных осложнений.

Учитывайте, что из-за массивных или открытых переломов у человека может возникнуть деформация лица. Из-за этого в восстановительном периоде могут проводиться пластические операции для избавления от комплексов.

Помните, что подобный перелом является крайне опасным повреждением. Очень важно оказать человеку полноценное лечение, чтобы не допустить возникновения осложнений. На время лечения рекомендуется употреблять различные витаминные комплексы. Они значительно ускоряют процесс восстановление костных обломков.

Питание при переломе челюсти

Перелом верхней челюсти – состояние, при котором человек теряет активность рота. Из-за этого стандартное питание не подходит – больной не сможет пережевывать пищу. Единственное, что подходит, — это жидкие блюда. Очень важно, чтобы они содержали достаточное количество полезных элементов. Из-за несбалансированности питания у человека возникают серьезные отклонения в работе организма, замедляется процесс восстановления.

На сегодняшний день существуют следующие способы кормления людей с переломом верхней челюсти:

Физиологический метод. Этот способ питания подходит для тех пациентов, которые в состоянии самостоятельно открыть рот. Кормление осуществляется при помощи специальной чашки и поильника с резиновой трубкой. Больного кормят несколько раз в день небольшими порциями до тех пор, пока он не почувствует полное насыщение. Пищу разогревают до 50 градусов.
При помощи желудочного зонда. Подобный способ кормления предназначен для людей, которые не в состоянии самостоятельно открыть рот. Учитывайте, что заниматься подобным может исключительно квалифицированный медицинский работник – можно нанести серьезный вред организму при совершении каких-либо ошибок. Еда вводится в желудок при помощи специального шприца 4 раза в сутки. При этом на обед должна приходиться большая часть полезных элементов.
Парентеральный метод. К помощи такого способа кормления прибегают в том случае, если пациент на протяжении длительного периода времени находится в бессознательном состоянии. Питательные смеси вводятся внутривенно.

Помните, что даже после выписки из больницы вы обязательно должны придерживаться всех рекомендаций лечащего врача. Пища обязательно должна быть жидкой, питательной – вы должны получать максимальное количество питательных веществ для наиболее быстрого заживления. Чтобы пища была жидкой, ее следует разводить молоком или бульоном.

Последствия

Перелом верхней челюсти – состояние, которое обязательно требует полноценного и правильного лечения. Если таковое обеспечено не будет, существует высокая вероятность возникновения негативных последствий. Чаще всего у больных возникает смещение костных отломков, деформация челюсти или ее участков. Это негативно сказывается на функциональности челюсти.

Кроме того, могут возникнуть следующие проблемы:

Формирование анормального прикуса;
Деформация формы лица;
Образование щелей между зубами;
Смещение всего зубного ряда.

Только комплексное и полноценное лечение перелома верхней челюсти поможет не допустить возникновения серьезных осложнений.

Переломы верхней челюсти составляют от 2 до 5 % переломов костей лица. Для более полного понимания данной темы разберем анатомическое строение верхней челюсти и пограничных костей
Вверхняя челюсть является парной костью, располагается в центре лица и связана с другими костями лицевого и мозгового черепа: скуловой, лобной, носа, решётчатой, клиновидной, слёзной.
Различают четыре поверхности тела верхней челюсти: переднюю, подвисочную, глазничную, носовую. На передней поверхности расположено подглазничное отверстие. На подвисочной имеется бугор верхней челюсти, к которому прикрепляется головка латеральной крыловидной мышцы и имеется 3-4 отверстия, через которые в толщу кости входят задние верхние альвеолярные ветви. На глазничной поверхности имеется нижнеглазничная щель, через которую в глазницу входит нижнеглазничный нерв, проходящий в подглазничном канале и отдающий задние, средние и передние альвеолярные ветви. Носовая поверхность соединена с перпендикулярной пластинкой нёбной кости, нижней носовой раковиной и крючкообразным отростком решетчатой кости. Между нижней и средней раковинами расположено отверстие верхнечелюстной пазухи. Кпереди от него проходит носослёзный канал, открывающийся в полость носа. Кзади от него проходит большой нёбный канал. В области верхней челюсти различают лобный, альвеолярный, нёбный и скуловой отростки. В теле верхней челюсти расположена верхнечелюстная пазуха, она самая крупная из околоносовых пазух.
Таким образом, верхняя челюсть принимает участие в образовании глазницы, полости носа и рта. Стенки верхнечелюстной пазухи тонкие. Тем не менее верхняя челюсть способна противостоять значительным механическим нагрузкам. Связано это с тем, что трабекулы губчатого вещества имеют вертикальный тип строения, а компактное вещество - утолщения в определённых участках, называемых контрофосами.
Выделяют 4 контрофорса: лобно-носовой, скулоальвеолярный, крыловидно-челюстной и нёбный. Они обусловливают устойчивость верхней челюсти к жевательному давлению и её способность противостоять значительным механическим воздействиям.

Клиническая картина и диагностика переломов верхней челюсти

При неогнестрельном переломе верхней челюсти его щель проходит вдоль швов, соединяющих её с другими костями лицевого скелета, а также с костями, образующими основание черепа. Именно вдоль них располагается зона пониженной прочности костной ткани. Этим можно объяснить, почему чаще щель перелома проходит не строго в пределах анатомических границ верхней челюсти, а распространяется на соседние, связанные с ней кости. Поэтому в клинической практике сталкиваются не столько с переломом верхней челюсти, сколько с выламыванием её с участками других костей лица и основания черепа. Это обусловливает разнообразие клинических проявлений, тяжесть течения и различные исходы повреждений верхней челюсти.
В клинической практике большинство врачей используют классификацию, предложенную Ле Фором в 1901 г., который экспериментально выявил и описал различные типы переломов верхней челюсти.

В соответствии с очерёдностью их описания автор выделил: верхний (Ле Фор I), средний (Ле Фор II) и нижний (Ле Фор III) типы переломов. Согласно этой классификации переломы верхней челюсти являются двусторонними, а щели их проходят симметрично.

Этиология

Тяжёлая механическая травма: дорожно-транспортное происшествие, падение пострадавшего лицом вниз с высоты, падение тяжёлого предмета на лицо (арматура, спортивный снаряд и др.), удар ногой по лицу и др. Эти переломы, как правило, сопровождаются черепно-мозговой травмой.
Отломанная верхняя челюсть может сместиться кзади - по направлению действия приложенной силы; вниз - вследствие собственной тяжести отломка, а также за счёт тяги медиальной крыловидной и собственно жевательной мышцы (при переломе по I и II типам). Вниз она смещается неравномерно: задние отделы челюсти смещаются больше, чем передние, из-за тяги медиальной крыловидной мышцы.

Клиническая картина и диагностика переломов верхней челюсти по типу Ле Фор I (верхний тип)

Щель перелома проходит в зоне соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости в области её решётчатой вырезки. Передний край последней соединяется с носовыми костями, а задний - с передним краем продырявленной пластинки решётчатой кости, которая участвует в образовании основания черепа в области его передней ямки. Задние отделы носовой части лобной кости содержат ячейки, которые соприкасаются с решётчатой костью и образуют крышу её ячеек. Далее щель перелома распространяется по внутренней стенке глазницы до места соединения c верхнеглазничной и нижнеглазничной щелями, затем - по наружной стенке глазницы, направляется вверх и кпереди до её верхненаружного угла. Здесь она проходит вдоль лобно-скулового шва, затем - кзади и вниз по большому крылу клиновидной кости до нижней поверхности тела и верхнего отдела её крыловидного отростка. Также ломается скуловой отросток височной кости и перегородка носа.

Таким образом, при переломе по типу Ле Фор I верхняя челюсть отделяется вместе с другими лицевыми костями от костей мозгового черепа.

Схема перелома верхней челюсти по типу Ле Фор I. Вид спереди

Клиническая картина и диагностика переломов верхней челюсти по типу Ле Фор II (средний тип)

При этом типе щель перелома проходит в месте соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости в области её решетчатой вырезки, по внутренней стенке глазницы до нижнеглазничной щели. Далее распространяется кпереди по нижней стенке глазницы до нижнеглазничного края. Щель перелома пересекает его вдоль скуловерхнечелюстного шва или рядом с ним. Затем идёт вниз и кзади по передней поверхности верхней челюсти, пересекает скулоальвеолярный гребень, проходит по подвисочной поверхности её и распространяется на крыловидный отросток клиновидной кости (иногда на границе его верхней и средней третей). Ломается перегородка носа. Иногда щель перелома проходит по подглазничному каналу и через подглазничное отверстие с повреждением подглазничного нерва.

Схема перелома верхней челюсти по типу Ле Фор II: а - вид спереди; б - вид сбоку

Клиническая картина и диагностика переломов верхней челюсти по типу Ле Фор III (нижний тип)

Щель перелома проходит через край грушевидного отверстия кзади по передней поверхности верхней челюсти несколько выше дна верхнечелюстной пазухи. Далее пересекает скулоальвеолярный гребень, идёт по бугру верхней челюсти и распространяется на нижнюю треть крыловидного отростка клиновидной кости. Иногда щель перелома заканчивается в области бугра.

Схема перелома верхней челюсти по типу Ле Фор III: а - вид спереди; б - вид сбоку

При переломе по нижнему типу ломается перегородка носа в горизонтальной плоскости, отламывается дно носа и верхнечелюстной пазухи. Разрываются нервные стволики, проходящие в костных канальцах стенок верхней челюсти и принимающие участие в образовании верхнего зубного сплетения или отходящие от него, что проявляется нарушением болевой чувствительности в зоне иннервируемых ими тканей. Иногда может быть перелом одной верхней челюсти, тогда щель перелома проходит через твёрдое нёбо в сагиттальной плоскости.
При нижнем типе перелома больные жалуются на боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов или попытке пережёвывания пищи; невозможность откусить пищу передними зубами; онемение всех зубов и слизистой оболочки десны, нередко - слизистой оболочки твёрдого и мягкого нёба (если травмируются нервы, проходящие в крылонёбном канале); неправильное смыкание зубов; затруднённое носовое и ротовое дыхание; ощущение инородного тела в глотке, поперхивание, изредка периодические позывы на рвоту (вследствие смещения мягкого нёба кзади и раздражения маленьким язычком слизистой оболочки задней стенки глотки, нарушения иннервации мягкого нёба).
При осмотре определяется изменение конфигурации лица за счёт посттравматического отёка мягких тканей нижней трети лица (верхняя губа, щёчная и скуловая область), кровоизлияние в ткани приротовой области, иногда подкожная эмфизема. Носогубные складки сглажены. На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, рвано-ушибленные раны. В случае значительного смещения отломка вниз при вертикальном положении больного удлиняется нижний отдел лица.
При смыкании зубов костная часть перегородки носа имеет тенденцию к перемещению кверху. Определяется кровоизлияние в ткани верхнего свода преддверия рта вдоль всего зубного ряда. Нередко имеется кровоизлияние в верхнем отделе крыловиднонижнечелюстной складки. Прикус нарушен. Чаще он открытый, но может быть прямым, прогеническим (если до травмы был ортогнатическим), что зависит от выраженности и характера смещения отломков. Если отломок не сместился, то прикус не изменяется. При перкуссии зубов перкуторный звук низкий (тупой). Мягкое нёбо смещено кзади, а маленький язычок касается корня языка или задней стенки глотки. При пальпации передней и подвисочной поверхности тела верхней челюсти можно выявить костную ступеньку (выступ) в пределах кровоизлияния, т.е. по всему периметру тела челюсти. Однако при незначительном смещении отломка, когда вдоль щели перелома надкостница не разрывается, а также при выраженном посттравматическом отёке и гематоме пропальпировать ступеньку бывает достаточно сложно. Более чётко этот признак можно выявить даже при незначительном смещении отломка в области скулоальвеолярного гребня, так как профиль его достаточно хорошо контурируется. Симптом нагрузки положительный: надавливание на крючки крыловидных отростков клиновидной кости с обеих сторон, последние моляры или твёрдое нёбо сопровождается болевыми ощущениями по ходу щели перелома. Иногда при этом фронтальный участок отломка опускается вниз. Этот признак имеет большое диагностическое значение, так как он бывает положительным даже при отсутствии чётко определяемых костных выступов в типичных местах.
Для определения патологической подвижности отломка следует пальцами правой руки, захватив альвеолярный отросток во фронтальном отделе, аккуратно сместить предполагаемый отломок вперёд-назад. В зоне предполагаемой щели перелома, там, где пальпируется костный выступ (в области скулоальвеолярных гребней) можно ощутить подвижность отломка.
При покалывании иглой слизистой оболочки десны отмечается отсутствие или снижение болевой чувствительности в пределах всех зубов верхней челюсти. Это связано с травмой передних, средних и задних луночковых ветвей подглазничного нерва, проходящих в толще стенок верхней челюсти.
Перелом верхней челюсти по нижнему типу следует дифференцировать с переломом бокового отдела альвеолярного отростка верхней челюсти. Симптом нагрузки, проведённый по описанной выше методике, при переломе альвеолярного отростка будет отрицательным. Кровоизлияние в верхний свод преддверия рта при этом будет с одной стороны, а подвижность верхней челюсти отсутствует.
На рентгенограмме костей лицевого скелета в передней полуаксиальной проекции в вертикальном положении больного определяется нарушение целости стенок грушевидного отверстия и скулоальвеолярного гребня слева и справа, а также затемнение верхнечелюстных пазух вследствие кровоизлияния в них.

Таблица. Дифференциальная диагностика неогнестрельных переломов верхней челюсти со смещением (М.Б. Швырков, В.В. Афанасьев, В.С. Стародубцев)

Примечание: (+) - признак определяется всегда; (±) - признак может быть иногда; (-) - признак никогда не определяется.

Источник: Хирургическая стоматология : учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010

Читайте также: