Огнестрельный травматический остеомиелит

Огнестрельный остеомиелит - гнойно-некротический процесс в поврежденных участках кости, не потерявших связи с надкостницей и мягкими тканями, а также подвергшихся молекулярному сотрясению в результате бокового удара ранящего снаряда.
При огнестрельном остеомиелите челюстей характерны следующие патологические процессы: деструкция, некроз кости, выраженные продуктивные (пластические) процессы.
От огнестрельного остеомиелита следует дифференцировать нагноение костной ткани, которое следует рассматривать как фазу раневого процесса, протекающего по типу вторичного очищения гнойной раны, без образования истинных секвестров.
Классификация огнестрельных остеомиелитов: острые, подострые, хронические, обострение хронического.

В костной огнестрельной ране выделяют:
• первичные секвестры – свободно лежащие костные осколки, утратившие связь с мягкими тканями;
• вторичные секвестры, представляющие участки поврежденной кости, которые не потеряли связь с надкостницей, но некротизируются и отделяются в процессе нагноения раны;
• третичные секвестры, которые возникают из видимо неповрежденных участков кости, которые подверглись молекулярному сотрясению в момент ранения. Они некротизируются и отделяются от основного массива в ходе нагноительного процесса.

Оптимальным временем для секвестрэктомии при огнестрельном остеомиелите челюстей является такой период, когда происходит четкое отграничение секвестров, максимально проявляются регенеративные способности тканей. У молодых людей и лиц среднего возраста это происходит через 6-8 недель после ранения, у пожилых – несколько позднее.
Профилактика: Решающее значение в профилактике огнестрельного остеомиелита челюстей имеет своевременная радикальная хирургическая обработка раны с удалением свободнолежащих костных отломков и надежным закреплением отломков челюсти на срок, достаточный для полной их консолидации.

Питание раненых в челюстно-лицевую область.
Диета челюстная первая (зондовая) – назначается больным, у которых в результате обширной травмы повреждены все компоненты приема пищи – сосание, жевание и глотание. Такие нарушения бывают при повреждении языка, неба, дна полости рта при выраженном отеке тканей. В таких случаях введение обычной пищи в рот не только бесполезно, но и опасно, так как возможна аспирация. Пища измельчается не только с помощью мясорубки, но и протирается через густое сито и процеживается, чтобы исключить попадание в нее трудно измельчаемых компонентов (прожилки мяса, растительной клетчатки). Консистенция пищи должна быть сливкообразной и вводится через зонд.

Пострадавшие в тяжелом состоянии в течение 3-4 дней после травмы испытывают боль при кормлении, они не могут питаться без помощи медицинского персонала. Более удобно кормить таких больных с помощью поильника, на носик которого насаживают резиновую или полихлорвиниловую трубку, длиной 20-25 см. Оптимальное количество пищи – 8-10 мл, необходимое для полного глотка. Прием пищи (1 глоток) чередуется с 1-2 вдохом и выдохом. Наиболее оптимальная температура пищи – 45-50 градусов. В случаях отсутствия дефекта в зубных рядах, резиновая трубка продвигается к естественной щели позадимолярного пространства.

Парентеральное питание применяется в тех случаях, когда по каким-либо причинам необходимо ввести в организм питательные вещества, минуя желудочно-кишечный тракт, а также больным, находящимся в бессознательном состоянии. Парентеральное питание следует рассматривать как дополнительное к основному, так как оно не может в полной мере восстановить нарушенный обмен веществ при травме. Парентеральное питание может осуществляться в течение 7-10 суток.

Организация наблюдения и оказания экстренной помощи раненым.
1. Медицинский персонал должен четко знать свои обязанности по оказанию помощи раненому при возникновении кровотечений.
2. Раненых, у которых могут возникнуть вторичные кровотечения, размещают ближе к посту медицинской сестры (для наблюдения) и к перевязочной.
3. Инструменты и материалы, необходимые для перевязки сосудов, трахеотомии и тампонады глотки, должны находиться в перевязочной в постоянной готовности. Дежурный персонал должен уметь им пользоваться.
4. Рядом с тяжелыми раненым желательно помещать другого раненого из числа выздоравливающих, физически крепкого, который в случае необходимости был бы в состоянии быстро помочь медицинской сестре, например, зажать кровоточащий сосуд и доставить раненого в перевязочную.
5. Для предупреждения легочных осложнений, особенно при тяжелых ранениях, в первые дни постельного режима необходимо придавать возвышенное положение верхней части туловища, чаще поворачивать раненого в постели, проводить дыхательную гимнастику (лечебный массаж).
6. Для уменьшения слюноотделения применяют средства, подавляющие саливацию. Следует предохранять раненых от охлаждения, принимать меры, предотвращающие аспирацию раневого отделяемого, осуществлять антибиотикотерапию.
7. Важной частью ухода за раненными в лицо является поддержание гигиены полости рта. После каждого приема пищи и перед каждой перевязкой производят механическое очищение полости рта от остатков пищи, слизи, раневого отделяемого и орошение ее слабыми дезинфицирующими растворами.

Травматический (огнестрельный) остеомиелит челюстей

Как уже указывалось, особенностью большинства переломов челюстей является одновременное нарушение целости покрывающих их мягких тканей — тканей десны и выстилающих носовую и гайморову полость, т. е. возникновение открытого перелома. Исключением являются лишь неогнестрельные переломы ветви нижней челюсти, суставного и венечного отростка.

Следует также иметь в виду, что при переломах, проходящих через альвеолярный отросток (а таких переломов большинство), обнаженная во время травмы поверхность корня зуба, а иногда и поврежденный при переломе зуб становятся проводниками инфекции. В некоторых случаях зуб оказывается вклиненным в линию перелома, препятствуя, таким образом, установке отломков в правильное положение.

В случаях возникновения гнойного воспалительного процесса в области перелома, что связано с проникновением сюда обильной микрофлоры, нарушается образование костной мозоли. Окружающие мягкие ткани подвергаются гнойному расплавлению, между отслоенными тканями и костью образуются гнойники. Все это приводит к гибели различной величины костных участков в области перелома, последующей секвестрации их и выделению секвестров наружу через образующиеся свищевые ходы, т. е. возникает картина, носящая название травматического остеомиелита.

При огнестрельных переломах костей, когда образуется большое количество костных осколков (рис. 217) и одновременно сильно повреждаются окружающие мягкие ткани, возникают особенно благоприятные условия для развития гнойного воспалительного процесса.

В широко раскрытую огнестрельную рану челюстно-лицевой области заносятся извне разнообразные микроорганизмы; они, проникают сюда также из полости рта и околоверхушечных тканей зубов, пораженных перицементитом. Мягкие ткани в окружности огнестрельной раны подвергаются значительным изменениям, снижающим их жизнеспособность. На участке поврежденной костной ткани, помимо наличия осколков, наблюдается ряд трещин, распространяющихся в стороны, иногда на значительное расстояние. Костная ткань, непосредственно окружающая участок огнестрельного перелома, под влиянием ранящего снаряда подвергается глубоким изменениям, вплоть до некроза. Несколько дальше в костной ткани обнаруживаются повреждения костного мозга, разрывы сосудов, точечные и диффузные кровоизлияния. Все это снижает жизнедеятельность костной ткани, способствуя распространению и прогрессированию воспалительного процесса.

В результате в области огнестрельного ранения челюсти уже через 3—4 дня обнаруживаются значительно выраженные воспалительные явления, гнойная инфильтрация окружающих тканей, омертвение отдельных участков клетчатки и мышц. Развитию воспалительного процесса благоприятствует наличие в ране ряда карманов, содержащих костные осколки и инородные тела (частицы одежды и окружавших пострадавшего предметов — куски дерева, осколки камней и др.), а также обнажение от мягких тканей концов отломков челюсти.

В это время значительно нарушается и общее состояние пострадавшего вследствие потери крови в связи с ранением, наличия болевых ощущений, нарушений глотания и жевания, а также интоксикации, исходящей из гнойной раны.

На фоне общих и местных явлений часто проходит незамеченным острый период травматического остеомиелита, более короткий, чем при одонтогенных остеомиелитах. Он характеризуется нарастающим воспалительным процессом в костных и мягких тканях и омертвением их отдельных участков. Гнойная, а часто и гнилостная флора проникает в обнаженные участки кости, в результате чего возникают воспалительные изменения по ходу ее сосудистого русла — остеофлебиты . Микробы внедряются в свободно лежащие костные осколки, а также в участки кости, не потерявшие связи с мягкими тканями. В окружающих тканях нередко возникают абсцессы и флегмоны.

Развитие травматического остеомиелита обычно обнаруживается позднее по затянувшейся ликвидации воспалительных явлений в ране, наличию общей реакции организма (температура, интоксикация) и местных явлений — болей, усиления гнойного отделяемого, возникновению гнойных затеков. Отсутствие в остром периоде травматического остеомиелита (в отличие от остеомиелита одонтогенного) бурных явлений развивающегося гнойного процесса следует объяснить постепенным переходом инфекции на обнаженные участки кости, а не распространением ее в толще челюсти. В этом отношении травматический остеомиелит напоминает вторичные остеомиелиты, наблюдающиеся при распространении одонтогенной инфекции. Определенное значение имеет и наличие оттока гнойного экссудата через рану мягких тканей.

По мере отграничения воспалительного процесса, с переходом его в подострую стадию, уменьшаются общие и местные явления. Однако рана мягких тканей не заживает и в отдельных участках ее остаются свищевые ходы, откуда выделяется в обильном количестве жидкий гной, а иногда и омертвевшие костные осколки.

В этот период, как и при переходе травматического остеомиелита в хроническую стадию, возможно обострение в силу распространения гнойного процесса на новые участки костных тканей или образования гнойных затеков и —сравнительно редко — развития флегмонозных процессов в прилежащих тканях.

На рентгеновском снимке в первый период после огнестрельного ранения обнаруживается картина оскольчатого перелома, характерная для огнестрельного повреждения челюсти. Лишь через 2—3 недели удается обнаружить некоторые изменения костной ткани —появление остеопороза по краям отломков, небольшие участки деструкции кости.

Характерные же для длительно протекающего хронического периода травматического остоемиелита изменения получаются на рентгеновском снимке лишь при дальнейших повторных исследованиях. При этом можно проследить постепенное отделение секвестров от отломков челюсти, а также изменения, происходящие в области свободно лежащих омертвевших костных осколков и живых костных участков, не потерявших связи с мягкими тканями.

На серии рентгеновских снимков можно видеть, что конфигурация свободно лежащих омертвевших осколков мало изменяется: они остаются угловатыми, становясь лишь несколько более порозными. Осколки же, сохранившие свою жизнеспособность, делаются как бы центрами образования новой костной ткани; постепенно они становятся более порозными, принимают округлые очертания, а в дальнейшем по периферии их можно обнаружить нежную тень вновь образованной костной ткани.

Иногда образовавшаяся новая костная ткань спаивает несколько таких осколков: возникает костный мостик, скрепляющий отломки челюсти.

Что касается секвестров, отделяющихся от концов отломков челюсти вследствие развития демаркационного воспаления, то постепенно края их принимают неровные очертания, становятся как бы изъеденными.

Иногда рентгенологическое исследование показывает, что промежуток между концами отломков челюсти не выполняется костной тканью, концы отломков, бывшие порозными, становятся плотнее, принимают округлые очертания; между отломками остается промежуток, выполненный рубцовой тканью, — образуется ложный сустав, а иногда дефект челюсти.

При переходе травматического остеомиелита в хроническую стадию воспалительные явления стихают и процесс приобретает вялое течение. Омертвевшие костные осколки и секвестры постепенно отторгаются. Обычно образуется избыточная костная мозоль, часто в виде мостиков, в промежутках между которыми находятся секвестры, окруженные разрастаниями грануляционной ткани.

Общее состояние больных в этот период мало нарушается. Лишь иногда возникает обострение воспалительного процесса, не вызывающее значительной температурной реакции и особых изменений со стороны крови.

Для предотвращения травматического остеомиелита большое значение имеет правильная и своевременная хирургическая обработка раны.

Одновременно с хирургической обработкой раны удаляют расположенные в области перелома зубы и корни и производят шинирование. Общее лечение заключается в применении сульфаниламидов, пенициллина, а при соответствующих показаниях — и других медикаментов. Существенное значение имеет полноценное питание и введение достаточного количества жидкости.

При правильной обработке раны и надлежащем лечении быстро ликвидируются воспалительные явления, падает температура, картина крови приближается к норме, улучшается общее состояние раненого. Лишь иногда в дальнейшем возникает вспышка воспалительного процесса, вызванная последующим омертвением отдельных участков кости, задержкой оттока отделяемого из раны, а иногда и распространением гнойного воспаления по мягким тканям. Это устанавливается на основании местных и общих изменений.

Если травматический остеомиелит уже развился, необходимо проведение соответствующих мероприятий, воздействующих на имеющуюся в тканях микробную флору и влияющих положительно на повышение сопротивляемости организма. Особенности хирургического вмешательства в этих случаях зависят от стадии процесса и его проявлений. В остром периоде при образовании абсцессов и флегмон показано вскрытие их. В хроническом периоде секвестротомию, в отличие от одонтогенных остеомиелитов, нужно проводить через 3—4 недели после ранения.

К осложнениям, возникающим при переломах челюстей относят:

- травматический гайморит (верхнечелюстной синусит);

- замедленная консолидация отломков;

- сращение отломков в неправильном положении;

Относится к осложнениям, возникающим при переломах челюстей и встречается в 10-30 % случаев переломов челюстей. Наиболее часто развивается при переломах нижней челюсти.

Травматический остеомиелит развивается в случае:

- позднего оказания специализированной помощи больному с переломом челюсти и длительного инфицирования костной ткани;

- значительного скелетирования концов костных фрагментов, что ухудшает кровообращение и трофику тканей в зоне перелома;

- наличия зубов (корней) в щели перелома, а также расположенных рядом зубов с хроническими одонтогенными очагами инфекции;

- несвоевременного удаления зуба из щели перелома;

- недостаточно эффективной иммобилизации отломков челюстей или её отсутствия;

- снижения иммунологической реактивности организма и при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний;

- несоблюдения лечебного режима больным и неудовлетворительного гигиенического состояния полости рта;

- совокупности нескольких вышеперечисленных факторов. Выделяют три стадии травматического остеомиелита: острую, подострую и хроническую.

Острая стадия развивается через 3-4 дня от начала травмы. Состояние больного ухудшается, повышается температура тела, появляется потливость, слабость, усиливается боль в области перелома,

возникает неприятный запах изо рта. В околочелюстных тканях увеличивается посттравматический отёк. Затем образуется воспалительный инфильтрат с последующим формированием абсцесса или флегмоны. Открывание рта ограничено, определяется инфильтрат в тканях преддверия и собственно полости рта. Возможно формирование поднадкостничного гнойника. У ряда больных появляется симптом Венсана. Из зубодесневых карманов зубов, расположенных кпереди и кзади от щели перелома, выделяется гной.

Острая стадия травматического остеомиелита протекает менее бурно и с признаками менее выраженной интоксикации организма по сравнению с острой стадией одонтогенного остеомиелита, так как при открытом переломе воспалительный экссудат оттекает в полость рта, а не всасывается.

Диагностировать острую стадию можно не ранее чем через 4- 5 дней от начала его развития.

Таким образом, в первые дни заболевания отличить по клиническим признакам нагноение костной раны от острой стадии травматического остеомиелита не представляется возможным. Заподозрить её развитие можно в процессе адекватного лечения развившегося воспалительного процесса в ране в течение 4-5 дней и его неэффективности (недостаточной эффективности).

Лечение в острой стадии травматического остеомиелита предполагает вскрытие гнойников, удаление зуба из щели перелома, проведение антимикробной, дезинтоксикационной, десенсибилизирующей, общеукрепляющей и симптоматической терапии. Обязательна эффективная иммобилизация отломков челюсти.

Вследствие проводимого лечения воспалительные явления в ране стихают, улучшается самочувствие больного, нормализуются лабораторные показатели крови. Но окончательного выздоровления не наступает: послеоперационная рана полностью не эпителизируется, формируются свищи, через которые выделяется гной. Самопроизвольно свищи не закрываются. Заболевание переходит в подострую стадию.

В подострой стадии погибшая костная ткань начинает отграничиваться от здоровой с формированием секвестра. При зондировании тканей через свищевой ход можно обнаружить шероховатую поверхность мёртвой кости. Наряду с деструкцией костной ткани в

ней происходят репаративные процессы, направленные на образование костной мозоли, которая в данном случае выполняет и роль секвестральной капсулы (коробки). При пальпации можно определить утолщение нижней челюсти. Подострая стадия длится 7-10 дней.

В этот период необходимо предупреждать обострение воспалительного процесса, стимулировать защитные силы организма с целью ускорения формирования секвестров и оптимизации условий для образования костной мозоли: витаминотерапия, аутогеммотерапия, дробное переливание плазмы крови, общее УФО, УВЧтерапия, рациональное питание.

В хронической стадии отмечается припухание тканей в области нижней челюсти за счёт её утолщения по нижнему краю и наружной поверхности вследствие образовавшейся секвестральной коробки (костной мозоли). На коже часто определяются свищи с незначительным гнойным выделением. При зондировании через свищевой ход иногда определяется подвижный секвестр, поверхность которого шероховатая. В полости рта на фоне отёчной слизистой оболочки могут определяться свищевые ходы с выбухающими грануляциями, иногда прорезывающийся секвестр. Имеется тугоподвижность отломков. В случае отсутствия сращения отломков (нет секвестральной коробки, не образовалась энхондральная мозоль) подвижность отломков будет выраженной. На рентгенограммах нижней челюсти определяется деструкция костной ткани в зоне перелома в виде повышенной прозрачности костной ткани.

Осложнение при переломах челюстей - Хронический травматический остеомиелит

Рентгенограмма нижней челюсти, боковая проекция. Хронический травматический остеомиелит. Отмечается наличие секвестров в зоне перелома

В поздние сроки видна зона остеосклероза на концах отломков, контрастная тень различной величины и формы - секвестр. Нередко он может быть краевым. Между костными фрагментами прослеживается менее плотная тень костной мозоли (секвестральной капсулы).

В хронической стадии удаляют секвестр внеротовым, реже - внутриротовым доступом. Оптимальные сроки для секвестрэктомии - 3-4 нед после перелома, чаще 5-6 нед. Учитывая, что гнойно-некротический процесс в кости угнетает репаративный остеогенез и может быть причиной образования ложного сустава, желательно удалять секвестр в оптимальные сроки - сразу же, как он сформировался, иногда не дожидаясь образования прочной секвестральной коробки (костной мозоли). В случае недостаточной прочности секвестральной коробки костные фрагменты после удаления секвестра закрепляют (мини-пластинки или аппараты). Если образуется костный дефект более 2 см, его восполняют трансплантатом. Костную рану изолируют от полости рта, накладывая глухие швы на слизистую оболочку. Внутриротовым доступом удаляют небольшие секвестры.

Профилактика травматического остеомиелита.

- Ранняя иммобилизация костных отломков.

- Своевременное удаление зубов из щели перелома.

- Тщательная изоляция щели перелома от полости рта после её промывания антисептическими растворами, наложение глухих швов на разорванную слизистую оболочку.

- Проведение терапии, направленной на восстановление микроциркуляции в отломках (назначение антикоагулянтов; введение растворов, улучшающих реологические свойства крови, и др.).

- Раннее применение антибиотиков, чувствительных к костной ткани.

- Проведение общеукрепляющей терапии, направленной на создание оптимальных условий для репаративного остеогенеза.

- Тщательный уход за полостью рта, соблюдение гигиенических мероприятий.

Следующее осложнение при переломах челюстей - травматический гайморит (верхнечелюстной синусит)

Является осложнением перелома верхней челюсти или скуловой кости. Осложнение развивается, если при переломе указанных костей образуются мелкие костные осколки, которые смещаются в верхнечелюстную пазуху вместе с инородными телами, осколками зубов. При повреждении стенок пазухи её слизистая оболочка отслаивается и разрывается. Скелетированные участки пазухи покрываются грануляционной тканью, которая, созревая, превращается в рубцовую. Внутри её могут быть замурованы инородные тела. В пазухе развиваются полипы. Вколоченные в пазуху костные фрагменты могут срастаться. Покрываясь слизистой оболочкой, они образуют самостоятельные изолированные полости, которые могут нагнаиваться.

Больные жалуются на плохое самочувствие, быструю утомляемость, затруднённое носовое дыхание на стороне перелома, гнойное с неприятным запахом отделяемое из половины носа, головную боль и чувство тяжести в области верхней челюсти, усиливающееся при наклоне головы вперёд. Некоторые больные указывают на свищ с гнойным отделяемым во рту или в подглазничной (скуловой) области, периодическое припухание мягких тканей в области верхней челюсти.

При осмотре может быть выявлена деформация средней зоны лица, на коже определяются рубцы или свищи со скудным гнойным отделяемым в подглазничной (скуловой) области. При передней риноскопии отмечается гипертрофия носовых раковин, гиперемия слизистой оболочки носовых ходов и раковин. Под средней носовой раковиной может быть гной, выделяющийся из соустья пазухи.

В полости рта также могут быть свищи и рубцы, деформация альвеолярного отростка. На рентгенограммах придаточных пазух носа определяется неравномерное снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи. Могут быть видны тени инороднъгх тел. Конфигурация пазухи на стороне поражения чаще изменена за счёт деформации её костных стенок, отдельные участки которых могут отсутствовать.

Лечение больных с хроническим травматическим верхнечелюстным синуситом только оперативное. Проводят радикальную

операцию гайморотомии с созданием искусственного соустья с нижним носовым ходом.

Профилактикой развития хронического травматического верхнечелюстного синусита является своевременная и радикальная хирургическая обработка раны в области костей средней зоны лица, ревизия верхнечелюстной пазухи, иссечение её нежизнеспособной слизистой оболочки, формирование искусственного соустья с нижним носовым ходом.

Замедленная консолидация отломков нижней челюсти

Отломки нижней челюсти срастаются в течение 4-5 нед. К концу 4-5 нед происходит минерализация первичных коллагеновых структур. Подвижность костных фрагментов изчезает. Консолидация отломков, однако, может запаздывать на 2-3 нед. Причиной этого может быть генетическая предрасположенность, которая реализуется при неблагоприятных условиях (М.Б. Швырков). К ним относятся: неэффективная иммобилизация отломков, неправильное их расположение (не устранено смещение), интерпозиция мягких тканей между отломками, трофические расстройства в отломках в связи с повреждением нижнего луночного нерва. Этому также будет способствовать авитамиоз, диабет, инфекционные заболевания и др.

Большое значение в развитии замедленной консолидации имеет низкое значение потенциальной остеоиндуктивной активности кости (Д.Д. Сумароков). Это зависит от недостаточной активности остеокластической резорбции в первой фазе репаративного остеогенеза. Она оказывается растянутой во времени, и концентрация морфогенетического белка (остеоиндуктивного фактора) не достигает концентрации, необходимой для неосложнённого остеогенеза. Со временем резорбция усиливается, продолжительность её увеличивается, и остеоиндуктор достигает пороговой концентрации, необходимой для неосложнённого остеогенеза. Однако остеогенез замедляется, стадийность его нарушается.

В условиях затянувшейся гипоксии метаболизм тканей смещается в сторону анаэробного гликолиза. Пополняется пул хондро- и фибробластов, а дифференцировка остеобластов замедляется. Синтезируется коллаген, бедный гидроксипролином и гидроксилизином. Оссификация замедляется. Зона между отломками длительное время (до 2-3 нед) остаётся аваскулярной, роста сосудов в ней нет.

Эндостальный остеогенез тормозится. Преобладает периостальный энхондральный остеогенез. Это обусловлено выраженной гипоксией тканей, в условиях которой перициты трансформируются в фибробласты, а вблизи немногочисленных сосудов, где гипоксия выражена меньше, - в хондробласты. Происходит энхондральное окостенение. К концу 6-й нед в образовавшейся костной мозоли ещё имеется хондроидная ткань, которая позже исчезает (Д.Д. Сумароков, М.Б. Швырков).

При замедленной консолидации к концу 3-й нед имеется небольшая припухлость мягких тканей в области перелома. Она обусловлена формирующейся периостальной хрящевой мозолью (энхондральный остеогенез). К концу 4-й нед сохраняется подвижность отломков. Если в дальнейшем в течение 2 мес сохраняется подвижность отломков, то необходимо отломки фиксировать методом остеосинтеза. Это является единственным способом предотвратить формирование ложного сустава. Уменьшение деформации лица и отсутствие подвижности костных отломков свидетельствует о резорбции хрящевой костной мозоли и образовании костного сращения отломков челюстей.

Профилактика и лечение этого осложнения - стимуляция защитных сил организма, медикаментозная оптимизация репаративного остеогенеза с учётом его стадийности.

Ложный сустав (псевдоартроз)

Ложный сустав может быть неблагоприятным исходом таких осложенений, возникающих при переломах челюстей, как замедленная консолидация или травматический остеомиелит. При этом осложнении нарушена целостность кости и имеется подвижность её фрагментов, что приводит к нарушению функци нижней челюсти.

Ложный сустав возникает при условии потери костной ткани не более 5 мм. При утрате костной ткани более 5 мм возникает дефект нижней челюсти.

Сформировавшийся ложный сустав представлен утолщёнными или истончёнными концами отломков, которые покрыты корковой замыкающей пластинкой.

Они соединены между собой фиброзной перемычкой или тяжем, а снаружи покрыты фиброзной капсулой.

Причинами формирования ложного сустава могут быть:

- поздняя и недостаточно эффективная иммобилизация отломков нижней челюсти;

- неправильное стояние костных фрагментов;

- внедрение мышцы между концами отломков;

- патологический перелом челюсти;

- развитие воспалительного процесса в области концов костных отломков;

- неадекватная общая терапия.

На фоне замедленной консолидации к концу 3-й нед образовавшаяся фиброзная ткань покрывает концы отломков и проникает в щель перелома. Через 4 нед вдоль капилляров, врастающих в уже имеющуюся хрящевую мозоль, начинает образовываться костная ткань. Остеогенез на концах отломков происходит быстрее в связи с тем, что ветвление капилляров в этой зоне более энергичное, чем врастание их внутрь костного отломка. На фоне образовавшейся компактной костной ткани несколько позже формируется замыкательная пластинка на концах отломков.

В основе формирования ложного сустава, как исхода травматического остеомиелита, лежит выраженная гипоксия тканей, что обусловливает преобладание фиброгенеза над остеогенезом.

При обследовании обнаруживается подвижность отломков. Лицо может быть деформировано, прикус нарушен. При открывании рта определяется самостоятельное смещение каждого из отломков. Симптом патологической подвижности отломков положительный.

На рентгенограмме видна замыкательная пластинка на концах костных фрагментов.

Лечение больных с ложным суставом оперативное. Иссекают рубцы и фиброзную спайку между отломками. Склерозированные концы костных фрагментов отсекают до обнажения кровоточащей зоны. Костный дефект восполняют трансплантатом, сопоставляют отломки под контролем прикуса и фиксируют их, используя методы хирургического остеосинтеза, показанные в конкретной клинической ситуации.

Консолидация отломков в неправильном положении

Причина сращения отломков в неправильном положении:

- неправильно выбранный метод иммобилизации;

- погрешности ведения больного или нарушение им лечебного режима;

- позднее обращение больного за помощью и несвоевременное её оказание.

Отломки нижней челюсти могут срастись, сместившись по вертикали или горизонтали. Возможна комбинация вариантов.

Больные жалуются на неправильный прикус, затруднённое пережёвывание пищи. При обследовании обнаруживается западение тканей на здоровой стороне, смещение подбородка в сторону перелома, припухлость на стороне перелома.

При пальпации определяется утолщённый участок кости, соответствующий расположению сместившихся и сросшихся отломков. Нарушение прикуса зависит от локализации перелома и характера смещения отломков.

При консолидации отломков верхней челюсти в неправильном положении возможны жалобы на диплопию, слезотечение, нарушение носового дыхания, потерю обоняния, тяжесть в области верхней челюсти, неправильное смыкание зубов. При обследовании больного можно отметить деформацию лица, иногда - опущение нижнего века и косоглазие, энофтальм, нарушение проходимости носослёзного канала. При пальпации определяются костные выступы, западения в средней зоне лица. Прикус нарушен.

На рентгенограмме определяется характер и выраженность смещения отломков.

Лечение больных в основном хирургическое. Однако если с момента травмы прошло не более 4-5 нед и имеется тугая подвижность отломков, возможна попытка восстановления правильного положения отломков с помощью вытяжения. Если с момента перелома прошло несколько месяцев, проводят кровавую репозицию отломков с последующей их иммобилизацией. Возможно использование компрессионно-дистракционного метода.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 13.