Аллергия от бисептола у вич

При первых же отклонения со стороны здоровья требуется обращаться к специалистам за помощью. После диагностики врачи назначают применение определенных препаратов. Но, к сожалению, многие медикаментозные препараты провоцируют возникновение аллергических реакций. Такое противомикробное средство как Бисептол не является исключением. Чтобы избежать появление аллергии на Бисептол нужно знать особенности данного препарата, и не допускать передозировок.

Особенности препарата Бисептол

Бисептол выпускается в форме таблеток с разной дозировкой. Активным веществом является сульфаметоксазол. Относится к группе комбинированных антибактериальных препаратов. Бисептол активен по отношению ко многим грамположительных бактерий: Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Streptococcus pneumoniae, Bacillus anthracis, Listeria monocytogenes, Leishmania, Nocardia asteroides, Mycobacterium spp., Neisseria meningitidis, Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Pasteurella, Francisella tularensis, Brucella, Citrobacter spp., Bordetella pertussis, Histoplasma capsulatum, Pneumocystis carinii, Neisseria gonorrhoeae, Enterococcus faecalis, Coccidioides immitis.

Бисептол оказывает угнетающее действие на кишечную палочку. Терапевтический эффект от однократного приема препарата сохраняется в течение семи часов. Средство быстро всасывается через желудочно-кишечный тракт. Активный компонент хорошо проникает во все органы и система организма человека (печень, легкие, почки, простата, мочеполовая система, спинномозговая жидкость, слюна, желчь). Бисептол хорошо связывается в белками плазмы.

Показаниями к применению Бисептола являются следующие проблемы инфекционно-воспалительного характера:

Синусит, отит;
Пневмония, бронхит, абсцесс легких;
Пиелонефрит;
Уретрит;
Простатит;
Сальпингит;
Гонорея;
Дизентерия, диарея, холера;
Паратиф;
Инфекционные поражения кожных покровов.

Дозировка устанавливается индивидуально доктором, исходя из ситуации. Бисептол следует принимать после еды, обильно запивая водой. В детском возрасте можно начинать принимать препарат с трехлетнего возраста по 2 таблетки дважды в сутки, при дозировке в 120 мг. Начиная с шести лет Бисептол назначается по 4 таблетки два раза в сутки. Для взрослых дозировка высчитывается индивидуально, в зависимости от болезни. Курс терапии Бисептолом составляет 1-2 недели.

Аллергические реакции на Бисептол

Аллергия на Бисептол проявляется в редких случаях. Этому может поспособствовать передозировка, и индивидуальная непереносимость компонентов средства. Основными признаками аллергии на Бисептол является сыпь и зуд кожных покровов. Распространенной аллергической реакцией является крапивница. В данном состоянии кожа покрывается розовыми небольшими волдырями, которые внешне напоминают ожог от крапивы. Распространяются по всей поверхности они очень быстро, и сильно зудят. Если не начать лечение данного симптома, волдыри сливаются в одно большое пятно.

Аллергия на данный препарат может проявиться во время контакта кожи с ультрафиолетом (фотосенсибилизация). При этом наблюдается отечность кожи, могут возникнуть крупные ожоги. Специалисты отмечают, что при устранении очага аллергии, симптомы пропадают. Бисептол может спровоцировать повышение температуры тела, покраснение глаз.

Среди тяжелых аллергических проявлений на воздействие медикаментозных препаратов можно отметить синдром Лайелла. При этом происходит поражение сердца, почек или печени. Может возникнуть воспаление сердечной мышцы. Наблюдается сильная интоксикация организма, которая выглядит следующим образом:

Аллергия может проявится в виде Стивенса-Джонсона. Состояние является крайне тяжелом, при котором на слизистых оболочках половых органов, горла, рта, носа, глаз возникают пузырьки. При их повреждении начинаются кровотечения. Пораженные поверхности начинают сливаться воедино. При этом больной не может принимать пищу, глаза становятся слишком болезненными, возникают трудности при мочеиспускании. Все признаки сопровождаются высокой температурой тела.

Многим известен такой симптом аллергии, как отек Квинке. При употреблении Бисептола он также может возникнуть. Отечность развивается стремительно. Уже за считанные минуты внутренние органы, слизистые оболочки и конечности увеличиваются в своих размерах. Опасность представляет отек ротовой полости. В данном случае возникает опасность асфиксии, ведь отек перекрывает доступ кислорода к легким. Необходимо экстренно применить антигистаминный препарат внутримышечно или внутривенно.

Противопоказания к применению Бисептола

Как и любой другой препарат, Бисептол имеет свои противопоказания к применению. Так, средство не рекомендовано к применению в таких случаях:

Дисфункция печени;
Дисфункция почек;
Почечная недостаточность;
Заболевания крови;
Беременность;
Период грудного вскармливания;
Детский возраст до трех лет;
Проблемы с щитовидной железой.

В противном случае, помимо аллергии, могут проявиться и другие побочные реакции. Первым пропадает аппетит у больного. Есть вероятность развития гастрита. Страдает и центральная нервная система: головокружения, апатия, депрессия, тремор, головная боль. Опасен препарат и тем, что становится причиной развития анемии. Если же не следовать всем указания и противопоказаниям, возникает риск развития серьезных аллергических реакций.

Особенности препарата Бисептол

Показаниями к применению Бисептола являются следующие проблемы инфекционно-воспалительного характера:

Синусит, отит;
Пневмония, бронхит, абсцесс легких;
Пиелонефрит;
Уретрит;
Простатит;
Сальпингит;
Гонорея;
Дизентерия, диарея, холера;
Паратиф;
Инфекционные поражения кожных покровов.

Аллергические реакции на Бисептол

Противопоказания к применению Бисептола

Дисфункция печени;
Дисфункция почек;
Почечная недостаточность;
Заболевания крови;
Беременность;
Период грудного вскармливания;
Детский возраст до трех лет;
Проблемы с щитовидной железой.

1. Фармакологическое действие

Ко-тримоксазол — комбинированный противомикробный препарат, состоящий из сульфаметоксазола и триметоприма в соотношении 5:1.

Сульфаметоксазол, сходный по строению с пара-аминобензойной кислотой (ПАБК), нарушает синтез дигидрофолиевой кислоты в бактериальных клетках, препятствуя включению ПАБК в ее молекулу.

Триметоприм усиливает действие сульфаметоксазола, нарушая восстановление дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую — активную форму фолиевой кислоты, ответственную за белковый обмен и деление микробной клетки.

Оба компонента, таким образом, нарушают процесс образования фолиевой кислоты, необходимой для синтеза микроорганизмами пуриновых соединений, а затем и нуклеиновых кислот (РНК и ДНК). Это нарушает образование белков и приводит к гибели бактерий.

In vitro является бактерицидным препаратом широкого спектра действия, однако чувствительность может зависеть от географического местоположения.

Обычно чувствительные возбудители (минимальная подавляющая концентрация (МПК) менее 80 мг/л по сульфаметоксазолу): Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Haemophilus influenzae (бета-лактамазообразующие и бета-лактамазонеобразующие штаммы), Haemophilus parainfluenzae, Escherichia coli (включая энтерогоксогенные штаммы), Citrobacter spp. (в т.ч. Citrobacter freundii), Klebsiella spp. (в т.ч. Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca), Enterobacter cloaceae, Enterobacter aerogenes, Hajhia alvei, Serratia spp. (в т.ч. Serratia marcescens, Serratia liquefaciens), Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Morganella morganii. Shigella spp. (в т.ч. Shigella flexneri. Shigella sonnet), Yersinia spp. (в т.ч. Yersinia enterocolitica), Vibrio cholerae, Edwardsiella tarda, Alcaligenes faecalis, Burkholderia (Pseudomonas) cepacia, Burkholderia (Pseudomonas) pseudomallei.
Так же, чувствительными могут быть Brucella spp.. Listeria monocytogenes, Nocardia asteroides, Pneumocystis carinii, Cyclospora cayetanensis.

Частично чувствительные возбудители (МПК 80-160 мг/л по сульфаметоксазолу): коагулазоотрицательные штаммы Staphylococcus spp. (в т.ч. метициллиночувствительные и метициллиноустойчивые штаммы Staphylococcus aureus). Streptococcus pneumonia (пенициллиночувствительные и пенициллиноустойчивые штаммы), Haemophilus ducreyi, Providencia spp. (в т.ч. Providencia rettgeri), Salmonella typhi, Salmonella enteritidis, Stenotrophomonas maltophilia (ранее называвшаяся Xanthomonas maltophilia), Acinetobacter Iwoffii, Acinetobacter baumanii, Aeromonas hydrophila.

Устойчивые возбудители (МПК более 160 мг/л по сульфаметоксазолу): Mycoplasma spp., Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum. Pseudomonas aeruginosa.

Если препарат назначается эмпирически, необходимо учитывать местные особенности устойчивости к препарату возможных возбудителей конкретного инфекционного заболевания. При инфекциях, которые могут быть вызваны частично чувствительными микроорганизмами, рекомендуется провести пробу на чувствительность, чтобы исключить резистентность возбудителя.

При пероральном приеме абсорбция быстрая и почти полная — 90%. После однократного приема 160 мг триметоприма + 800 мг сульфаметоксазола максимальная концентрация (Сmах) триметоприма — 1,5-3 мкг/мл, а сульфаметоксазола — 40-80 мкг/мл. Сmах в плазме крови достигается через 1-4 часа; терапевтический уровень концентрации сохраняется в течение 7 часов после однократного приема При многократном приеме с интервалом в 12 часов минимальные равновесные концентрации (Css) стабилизируются в пределах 1,3-2,8 мкг/мл для триметоприма и 32-63 мкг/мл для сульфаметоксазол. Css препарата достигается в течение 2-3 дней.

Хорошо распределяется в организме. Объем распределения (Vd) триметоприма составляет около 130 л, сульфаметоксазола — около 20 л. Проникает через гематоэнцефалический барьер, плацентарный барьер и в грудное молоко. В легких и моче создает концентрации, превышающие содержание в плазме. Триметоприм несколько лучше, чем. сульфаметоксазол проникает в невоспаленную ткань предстательной железы, семенную жидкость, секрет влагалища, слюну, здоровую и воспаленную ткань легких, желчь, в то время как в спинномозговую жидкость и водянистую влагу глаза оба компонента препарата проникают одинаково. Большие количества триметоприма и несколько меньшие количества сульфаметоксазола поступают из кровотока в интерстициальную и другие экстравазальные жидкости организма, при этом концентрации триметоприма и сульфаметоксазола превышают МПК для большинства патогенных микроорганизмов.

Связь с белками плазмы — 66% у сульфаметоксазола, у триметоприма — 45%.

Метаболизируется в печени. Некоторые метаболиты обладают противомикробной активностью. Сульфаметоксазол метаболизируется преимущественно путем N4-ацетилирования и, в меньшей степени, конъюгацией с глюкуроновой кислотой.

Выводится почками в виде метаболитов (80% в течение 72 ч) и в неизмененном виде (20% сульфаметоксазола, 50% триметоприма); незначительное количество — через кишечник.

Оба вещества, а также их метаболиты, выводятся почками, как путем клубочковой фильтрации, так и канальцевой секреции, вследствие чего концентрации обоих активных веществ в моче значительно выше, чем в крови.

Период полувыведения (Т1/2) сульфаметоксазола -9-11 ч, триметоприма — 10-12 ч, у детей — существенно меньше и зависит от возраста: до 1 года — 7-8 ч, 1-10 лет — 5-6 ч. У пожилых пациентов и/или пациентов с нарушением функции почек (клиренс креатинина (КК) 15-20 мл/мин) Т1/2 увеличивается, что требует коррекции дозы.

2. показания к применению

Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными к препарату микроорганизмами:

инфекции дыхательных путей: хронический бронхит (обострение), пневмоцистная
пневмония (лечение и профилактика) у взрослых и детей;
инфекции ЛОР-органов: средний отит (у детей);
инфекции мочеполовых органов: инфекции мочевыводящих путей, мягкий шанкр;
инфекции желудочно-кишечного тракта: брюшной тиф, паратиф, шигеллез (вызванный чувствительными штаммами Shigella flexneri и Shigella sonnei); диарея путешественников, вызванная энтеротоксичными штаммами Escherichia coli, холера (в дополнение к восполнению жидкости и электролитов);
другие бактериальные инфекции (возможно сочетание с антибиотиками): нокардиоз, бруцеллез (острый), актиномикоз, остеомиелит (острый и хронический), южноамериканский бластомикоз, токсоплазмоз (в составе комплексной терапии).

3. Способ применения

Внутрь, после приёма пищи с достаточным количеством жидкости.

Взрослые и дети старше 12 лет: по 960 мг каждые 12 часов; при тяжелом течении инфекций — по 1440 мг каждые 12 часов; при инфекции мочевых путей — 10-14 дней, при обострении хронического бронхита — 14 дней, при диареи путешественников и шигеллезах — 5 дней. Минимальная доза и доза для длительного лечения (более 14 сут) — по 480 мг каждые 12 часов.

Дети: от 2 месяцев (или 6 недель при рождении от матерей с ВИЧ инфекцией) до 5 месяцев — по 120 мг, от 6 месяцев до 5 лет — по 240 мг, от 6 до 12 лет — по 480 мг каждые 12 часов, что примерно соответствует дозе 36 мг/кг в сутки.

Курс лечения при инфекциях мочевых путей и остром отите — 10 дней, шигеллезах — 5 дней. При тяжелых инфекциях дозы для детей можно увеличить на 50%.

При острых инфекциях минимальная длительность лечения — 5 дней; после исчезновения симптомов терапию продолжают в течение 2 дней. Если через 7 дней терапии клинического улучшения не наступает, следует повторно оценить состояние больного для возможной коррекции лечения.

Мягкий шанкр — по 960 мг каждые 12 часов; если через 7 дней заживления кожного элемента не происходит, можно продлить терапию еще на 7 дней. Однако отсутствие эффекта может свидетельствовать о резистентности возбудителя.

Женщинам с острыми неосложненными инфекциями мочевых путей рекомендуется разовый прием 1920-2880 мг, по возможности вечером после еды или перед сном..

При пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii — 30 мг/кг 4 раза в сутки с интервалом в 6 часов в течение 14-21 дня.

Для профилактики пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii, взрослым и детям старше 12 лет — 960 мг в сутки. Для детей младше 12 лет — 450 мг/кв.м каждые 12 часов, на протяжении 3 дней подряд каждую неделю. Суммарная суточная доза не должна превышать 1920 мг. При этом можно пользоваться следующими указаниями: на 0,26 кв.м поверхности тела — 120 мг, соответственно на 0,53 кв.м — 240 мг, на 1,06 кв.м — 480 мг.

При других бактериальных инфекциях доза подбирается индивидуально в зависимости от возраста, массы тела, функции почек и тяжести заболевания, например, при нокардиозе, взрослым — 2880-3840 мг/сут в течение не менее 3 мес (иногда до 18 мес).

Курс лечения при остром бруцеллезе — 3-4 нед, при брюшном тифе и паратифе — 1-3 мес.

4. Побочные действия

5. Противопоказания

Повышенная чувствительность к сульфаниламидам, триметоприму и/или к другим компонентам препарата;
печеночная и/или почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 15 мл/мин);
апластическая анемия, В 12-дефицитная анемия, агранулоцитоз, лейкопения;
дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;
одновременный прием с дофетилидом;
период лактации;
детский возраст до 2 месяцев или до 6 недель при рождении от матери с ВИЧ инфекцией.

Нарушение функции щитовидной железы, тяжелые аллергические реакции в анамнезе, бронхиальная астма, дефицит фолиевой кислоты, порфирия, беременность.

6. При беременности и лактации

При беременности препарат следует назначать только в том случае, если ожидаемая польза от его применения превосходит возможный риск для плода, поскольку, как триметоприм, так и сульфаметоксазол проникают через плацентарный барьер и, таким образом, могут повлиять на обмен фолиевой кислоты.

На поздних сроках беременности необходимо избегать применения препарата из-за возможного риска развития ядерной желтухи у новорожденных.

В связи с тем, что триметоприм и сульфаметоксазол проникают в грудное молоко, применение ко-тримаксозола в период лактации противопоказано.

Беременным женщинам, получающим препарат, рекомендуется назначать по 5 мг фолиевой кислоты в сутки.

7. Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Увеличивает антикоагулянтную активность непрямых антикоагулянтов (коррекция дозы антикоагулянта), а также действие гипогликемических лекарственных средств и метотрексата (конкурирует за связывание с белками и почечный транспорт метотрексата, увеличивая концентрацию свободного метотрексата).

Снижает интенсивность печеночного метаболизма фенитоина (удлиняет его Т1/2 на 39%), усиливая его эффект и токсическое действие.

При одновременном применении ко-тримоксазола с пириметамином в дозах, превышающих 25 мг/нед, увеличивается риск развития мегалобластной анемии.

Диуретики (чаще тиазиды и у пожилых пациентов) увеличивают риск развития тромбоцитопении.

Может повысить сывороточные концентрации дигоксина, особенно у пожилых пациентов, необходим мониторинг концентраций дигоксина в сыворотке.

Эффективность трициклических антидепрессантов при комбинированном приеме с ко- тримоксазолом может быть снижена.

У больных, получающих ко-тримоксазол и циклоспорин после пересадки почки, может наблюдаться обратимое ухудшение функции почек, проявляющееся повышением уровня креатинина.

Лекарственные средства, угнетающие костномозговое кроветворение, увеличивают риск миелосупрессии.

При совместном применении ко-тримоксазола с индометацином возможно увеличение концентрации сульфаметоксазола в крови.

Описан один случай токсического делирия после одновременного приема ко-тримоксазола и амантадина.

При одновременном применении с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), особенно у пожилых пациентов, возможно развитие гиперкалиемии.

8. Передозировка

тошнота, рвота, кишечная колика, головокружение, головная боль, сонливость, депрессия, обморочные состояния, спутанность сознания, лихорадка, гематурия, кристаллурия; при продолжительной передозировке — тромбоцитопения, лейкопения, мегалобластная анемия, желтуха.

промывание желудка, форсированный диурез, подкисление мочи увеличивает выведение триметоприма, в/м — 5-15 мг/сут кальция фолината (устраняет действие триметоприма на костный мозг), при необходимости — гемодиализ.

9. Форма выпуска

Суспензия для приема внутрь 240 мг/5 мл — фл. 80 мл

10. Условия хранения

Хранить при температуре не выше 25°С. Защищать от света.
Хранить в местах недоступных для детей.

11. Состав

сульфаметоксазол 4,0 г, триметоприм 0,8 г
Вспомогательные вещества: макрогола глицерилгидроксистеарат, магния алюмосиликат; кармеллоза натрия; лимонной кислоты моногидрат; метилпарагидроксибензоат; пропилпарагидроксибензоат; натрия сахаринат; натрия гидрофосфата додекагидрат; мальтитол; ароматизатор земляничный; пропиленгликоль; вода очищенная.

12. Условия отпуска из аптек

Препарат отпускается по рецепту лечащего врача.

— Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

* Инструкция по медицинскому применению к препарату Бисептол опубликована в свободном переводе. ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ

Этиология.

Традиционно возбудителем ПЦП считали P.carinii. Однако на сегодняшний день, установлено, что P.carinii вызывают заболевания у грызунов; Pneumocystis jiroveci относятся к видам, которые инфицируют людей. Вид назван в честь чешского ученого-паразитолога Отто Йировеца, впервые описавшего этот микроорганизм как причину заболевания у человека.

До недавнего времени большинство специалистов относило пневмоцисты к простейшим. Это подтверждалось эффективностью многих противопротозойных и неэффективностью противогрибковых препаратов, а также отсутствием эргостерола и некоторых других веществ в клеточной стенке пневмоцист. Однако сейчас можно с уверенностью говорить о таксономической принадлежности этого микроорганизма к дрожжеподобным грибам.

Эпидемиология.

Эпидемиология ПЦП изучена недостаточно. Пневмоцисты широко распространены среди людей (1-10% здоровых людей являются носителями пневмоцист). Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем. Первичное инфицирование P.jiroveci обычно происходит в раннем детстве; 2/3 здоровых детей имеют антитела к P.jiroveci к 2-4 годам. Эффективных мер, способных предотвратить инфицирование этим микроорганизмом, не существует.

У взрослых ПЦП обычно является следствием реактивации латентной инфекции. У детей грудного возраста, напротив, инфекция обычно первичная, поэтому предшествующего иммунитета у них нет, и заболевание протекает тяжело.

Около 90% случаев ПЦП регистрируется среди пациентов с уровнем лимфоцитов CD4 500 клеток/мкл, в период сероконверсии заболевания. Другие факторы, ассоциированные с высоким риском ПЦП представлены в табл. 6.

Уровень CD4 Клиника.

Обычно инкубационный период варьирует от 8 — 10 дней до 5 нед., чаще 20-25 дней.

Клинические признаки ПЦП неспецифичны. Начало заболевания иногда похоже на проявление банальной инфекции дыхательных путей, что затрудняет своевременную диагностику. В большинстве случаев заболевание начинается постепенно (от нескольких дней до нескольких недель) с непродуктивного кашля (вначале это только навязчивое покашливание, затем кашель становится мучительным, коклюшеподобным, особенно в ночное время), прогрессирующей одышки, субфебрильной температуры. Одышка является наиболее характерным и ранним симптомом и наблюдается практически у всех больных.

С клинических позиций при манифестном течении заболевания выделяют три стадии поражения легкого:

Отечная стадия, продолжительностью в среднем 7-10 дней, характеризуется медленно нарастающей одышкой, которая неуклонно прогрессирует, вплоть до выраженной одышки в покое, и сопровождается сухим непродуктивным кашлем. В легких хрипы не выслушиваются, дыхание, как правило, ослабленное. Симптомы общей интоксикации незначительные (слабость, вялость, снижение аппетита). Температура нормальная или субфебрильная. Рентгенологическая картина в начале заболевания неясная, чаще всего (у 15-20%) описывается как вариант нормы; реже выявляется прикорневое снижение пневматизации легочной ткани и усиление интерстициального рисунка. Нормальная рентгенологическая картина грудной клетки не исключает наличия ПЦП.

Подобная рентгенологическая картина может наблюдаться при ЦМВ-пневмонии, атипичных микобактериозах, ЛИП.

При КТ с высоким разрешением выделяют следующие признаки ПЦП:

Последняя, эмфизематозная стадия (продолжительность вариабельная) характеризуется развитием эмфизематозных лобулярных вздутий и, возможно, разрушением альвеолярных перегородок с развитием пневмоторокса. Это осложнение является редким, но пневмоторокс склонен к рецидивированию и трудно поддается стандартной терапии. Он развивается вследствие низкой эластичности легочной ткани даже при небольшой физической нагрузке, проведении диагностических или лечебных процедур. Его особенности заключаются в спонтанном характере и отсутствии сообщения плевральной полости с бронхом. Наиболее типичными симптомами пневмоторакса является нарастание дыхательной недостаточности, затрудненное дыхание, реже появление подкожной эмфиземы.

ПЦП у детей обычно протекает с тяжелой гипоксией. У грудных детей описаны случаи быстрого прогрессирования инфекции с развитием дыхательной недостаточности в течение нескольких дней; от ПЦП даже при оптимальном лечении умирают примерно 50% детей. Агрессивный характер инфекции обусловлен слабостью клеточного иммунного ответа в этом возрасте в сочетании с отсутствием предшествующего иммунитета к возбудителю.

Лабораторные данные.

При исследовании периферической крови специфических изменений нет. Неспецифические показатели: ускорение СОЭ > 50 мм/ч, эозинофилия. Может обнаруживаться анемия, тромбоцитопения, лейкопения.

В биохимическом анализе крови для ПЦП характерна повышенная суммарная активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) (> 500 мг/дл) – частый, высокочувствительный, как отражение дыхательной недостаточности, но неспецифичный показатель. Активность ЛДГ обычно повышена также при ТБ, пневмонии другой этиологии, эмболии легочной артерии, гемолизе, лимфомах, терапии азидотимидином, поражении сердца и печени или диссеминированном токсоплазмозе.

Гипоксемия – самое характерное лабораторное нарушение, может колебаться от легкой до умеренной (рО2 > 70 мм.рт.ст., альвеолярно-артериальная разница по кислороду – >35 мм.рт.ст). Гипоксемия соответствует тяжести заболевания.

Прогноз остается неблагоприятным (зависит от фонового состояния), и без коррекции иммунного статуса у 15% пациентов возникают рецидивы ПЦП.

В отсутствие адекватного специфического лечения пневмоцистоза летальность достигает 100% у пациентов с иммунодефицитами и 50% — у недоношенных без ВИЧ.

Длительное наличие симптомов заболевания (в течение нескольких недель), предшествующие эпизоды ПЦП, выраженные рентгенологические изменения и гипоксемия, а также значительное повышение ЛДГ обычно свидетельствуют о плохом прогнозе.

Диагностика. Сложности при проведении дифференциальной диагностики в случае подозрения на развитие у пациента ПЦП в основном объясняются тем фактом, что стандартное обследование больных малоинформативно, до 20% из них имеют стертую клинику, а рентгенологическое обследование не выявляет патологии.

Диагноз пневмоцистоза у ВИЧ+ пациента должен устанавливаться на основании комплекса клинико-инструментальных и лабораторных данных:

характерные клинические проявления: сочетание выраженной одышки с минимальными физикальными и рентгенографическими данными;
лабораторные данные: повышение СОЭ, активности ЛДГ, снижение рО₂ крови.

Лечение должно быть начато до постановки окончательного диагноза, так как пневмоциста персистирует в клинических образцах дни – недели после начала эффективной терапии.

Дифференциальная диагностика проводится с другими интерстициальными пневмониями (ЛИП, ЦМВ, ВЭБ).

Специфическая диагностика.

Этиологическая диагностика инфекции основана на выявлении возбудителя в биологическом материале из респираторного тракта: в мокроте, в жидкости БАЛ, трахеальном аспирате, биоптате легочной ткани.

Существуют определенные трудности при получении мокроты, так как кашель у больных ПЦП, как правило, непродуктивный. Спонтанно отхаркиваемая мокрота имеет низкую чувствительность и не должна рассматриваться для лабораторного анализа на пневмоцисты.

Индуцированное отделение мокроты достигается с помощью ингаляции (например, через небулайзер) гипертонического (3%) раствора NaCl в течение 5-10 мин. Пневмоцист в мокроте, даже при использовании солевой ингаляции, обнаруживают не более чем у половины больных (чувствительность метода — 50-60%). Индуцированное отделение мокроты обладает такими несомненными достоинствами, как низкая стоимость и высокая безопасность для пациента. Однако при этом пациенты в большом количестве выделяют пневмоцисты во внешнюю среду, подвергая тем самым опасности окружающих.

Бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважом (БАЛ) во всем мире считается оптимальным методом для диагностики ПЦП [6]. Для этого через бронхоскоп (введенный в периферический бронх обычно правой средней доли) дробно (по 20–30 мл) инстиллируется 100 –250 мл стерильного физиологического раствора. После введения каждой порции содержимое аспирируется. Когда объем аспирата достигает 50 мл, полученный материал центрифугируется, осадок окрашивается и исследуется на наличие пневмоцист. Микроскопия жидкости, полученной при БАЛ считается оптимальным (с точки зрения стоимости/эффективности) методом исследования с чувствительностью 84-97%.

ПЦР – один из наиболее перспективных методов диагностики ПЦП, особенно у новорожденных, когда трудно получить адекватный материал для других методов исследования. Применение ПЦР также может значительно повысить диагностическую чувствительность исследования мокроты. Так, в одном из исследований чувствительность ПЦР для индуцированной мокроты у пациентов с документированной ПЦП составила 100% по сравнению с 38–53% при окраске толуидиновым синим и с антителами.

Алгоритм диагностикм пневмоцистной пневмонии методом ПЦР

Разработаны различные критерии и алгоритмы обследования пациентов в целях диагностики ПЦП. Приводим алгоритм обследования больных с подозрением на ПЦП
Окончательный диагноз ПЦП ставится при обнаружении цист или трофозоитов в мокроте или жидкости БАЛ.

Рекомендации по терапии ПЦП. Триметоприм-сульфаметоксазол (ТМП/СМК) – препарат выбора для этиотропной терапии ПЦП. Лечение ПЦП начинается с внутривенного введения ТМП/СМК (суточная доза триметоприма составляет 15-20 мг/кг/сут в 4 введения). Рекомендуемый курс терапии ПЦП – 21 день.

Лечение ПЦП у детей начинают с назначения ТМП/СМК (суточная доза триметоприма составляет 15-20 мг/кг/сут в 4 введения). После стихания острых проявлений пневмонии детям с легким или средней тяжести течением болезни, у которых нет нарушений всасывания и поноса, можно назначать ТМП/СМК в/в 10 мг/кг каждые 12 часов и, если ребенок получает пероральное питание, перейти (примерно на 2-й неделе лечения) на прием препарата внутрь и продолжать лечение до общей продолжительности 21 суткок.

При неэффективности ТМП/СМК или аллергии на него переходят на препараты второго ряда (табл.7).

Противомикробный препарат*	Доза	Частота приема	Способ применения	Продолжительность лечения
Пентамидин изетионат	4 мг/кг/сут	1 раз в сутки	Медленная в/в инфузия	14-21 сутки
или
Дапсон	2 мг/кг (макс. 100 мг)	1 раз в сутки	Внутрь	21 сутки
*можно использовать также атоваквон (40 мг/кг/сут в 2 приема) внутрь или клиндамицин, однако данных об их применении у детей недостаточно

При неэффективности ТМП/СМК решают вопрос о проведении повторного БАЛ или биопсии легкого.

При БАЛ часто кроме P.jirovecii выявляют ЦМВ, однако ганцикловир следует назначать только тем детям, у которых стандартное лечение ПЦП не дает результата.

При ПЦП тяжелой и средней тяжести можно назначить преднизолон внутрь: 2 мг/кг в течение 1 недели, 1 мг/кг в течение 1 недели, 0,5 мг/кг в течение 1 недели.

После успешного лечения острого случая ПЦП для предупреждения рецидива необходимо проводить длительную вторичную профилактику ТМП/СМК (доза как для первичной профилактики, см.ниже).

Вторичную профилактику можно отменить, если уровень лимфоцитов CD4 стал выше 200 клеток/мкл и сохраняется на таком уровне, по крайней мере, 3 месяца, как результат АРТ.

Медикаментозная профилактика ПЦП очень эффективна. Главным фактором риска этой инфекции служит низкое число лимфоцитов CD4, однако при решении вопроса о начале профилактики следует учитывать и ряд других факторов. Во-первых, необходимо соотнести число CD4 с возрастными критериями. Во-вторых, следует помнить, что у детей первого года жизни с быстрым прогрессирование ВИЧ-инфекции число лимфоцитов CD4 иногда снижается быстро, и ПЦП может развиться раньше, чем это снижение будет выявлено. Наконец, ПЦП может развиться у ребенка до того, как ВИЧ-инфекция у него будет установлена.

В связи с этим, профилактика ПЦП показана не только детям с подтвержденной ВИЧ-инфекцией или снижением числа лимфоцитов CD4, а всем детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями. Поскольку ПЦП редко развивается в первые 1,5 месяца жизни, начало ее профилактики можно отложить до 4-6 недельного возраста, т.е. до завершения АРВ профилактики (табл.8). В этом случае можно избежать нейтропении, которая может развиться при одновременном приеме зидовудина и ТМП/СМК. Профилактика назначается до исключения диагноза ВИЧ-инфекции вирусологическими методами.

Профилактика показана также всем детям первого года жизни с подтвержденной ВИЧ-инфекцией независимо от клинического состояния и доли лимфоцитов CD4 (табл.8).

У детей старше 1 года показания к профилактике ПЦП определяются числом лимфоцитов CD4 (табл.8). Решение о продолжении профилактики у ВИЧ-инфицированного ребенка старше 1 года, у которого нет строгих показаний для профилактики, принимается индивидуально. Основанием для назначения профилактики ПЦП ВИЧ-инфицрованному ребенку любого возраста может быть быстрое снижение числа лимфоцитов CD4.

Назначение бисептола в возрастной дозе рекомендуется при каждом эпизоде респираторной инфекции у ВИЧ-экспонированных и ВИЧ-инфицированных детей.

Показания к медикаментозной профилактике ПЦП

Возраст/ ВИЧ-статус	Показания к профилактике
ВИЧ-экспонированный ребенок

Проводится всем детям после прекращения АРВ профилактики до установления статуса по ВИЧ-инфекции ВИЧ-инфицированный ребенок первого года жизни Проводится всем детям вне зависимости от уровня лимфоцитов CD4 ВИЧ-инфицированный ребенок старше 12 мес. Проводится при наличии 3 иммунологической категории:

— у ребенка 1-5 лет: CD4 2 /сут. Для подбора доз лучше исходить из веса ребенка, а не площади поверхности тела. Кратность приема – один раз в сутки или в 2 приема

Можно: 3 последовательных дня в неделю

Можно: 3 раза в неделю через день

Отмена первичной профилактики ПЦП допустима в случае, когда на фоне АРТ в течение 3-6 мес.число лимфоцитов CD4 увеличивается > 200 клеток/мкл.

У ВИЧ-инфицированных детей, также как и у взрослых, профилактика ПЦП может быть прервана после документированной АРТ-индуцированной иммунной реконституции.

Отмена первичной профилактики ПЦП допустима в случае, когда на фоне АРТ число лимфоцитов CD 4 увеличивается > 200 клеток/мкл и сохраняется на таком уровне по меньшей мере в течение 3-6 мес.

Читайте также: