Анализ причин смертности вич инфицированных

Азовцева О.В., , Архипова Е.И., Егорова Т.Г.

Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого

ПРИЧИНЫ СМЕРТНОСТИ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

Великий Новгород относится к числу городов с относительно благополучными показателями заболеваемости В ИЧ-инфекцией. На конец 2010 года в области зарегистрировано 1348 ВИЧ-инфицированных. Однако смертность среди ВИЧ-инфицированных продолжает р асти [1].

Анализ причин летальности пациентов от ВИЧ-инфек ции является актуальным , так как уровень летальнос ти от про двинутых стадий заболевания отражает уровень организации оказания медицинской помощи таким больным.

В работе п роанализированы результаты и исходы лечения ВИЧ-инфицированных за 7 последних лет. В изучаемую группу вошли как пациенты с ра нее известным ВИЧ-статусом так и пациенты с впервые выявленной ВИЧ-инфек цией во время госпитализации.

За анализируемый период в больнице была оказана медицинская помощь 743 пациентам с диагнозом ВИЧ-инфекция. Из этого числа умерли 47 пациентов, из них в стадии СПИДа — 68,1%, общая леталь ность сост авила – 6,23% .

В последние годы при анализе клинических стадий заболевания больных, впервые взятых под медици нское наблюдение, выявляется ма нифестное т ечение болезни, что свидетельст вует о давности заболеван ия и о поздней обра щаемости больных за медицинской помощью [2]. Как сле дствие этого отмечается рост ле тальност и среди ВИЧ-инфицированных боль ных в стади и СПИДа. За весь период наблюде ния в стационаре умерли 47 больных с ВИЧ-ин фекцией, а только в 2010 году — 36,2% больных.

Более чем 95% смертельных исходов при СПИДе обусловлены развитием тяжелых проявлений вторичных заболеваний (преимущественно СПИД-индикаторных и опухоли).

В настоящее время в Российской Федерации наблюдается тенденция к увеличению числа больных, доживших до поздних стадий ВИЧ-инфекции, не находившихся на диспансерном наблюдении, и в большинстве случаев не знавших о своем ВИЧ-статусе и, соответственно, не получавших профилактического лечения оппортунисти ческих заболеваний и антиретровирусной терапии.

Известно, что у ВИЧ-инфицированных пациентов, чем ниже уровень СД4-клеток, тем большее количество инфекций развивается на фоне основного заболевания. В структуре вторичных поражений у больных ВИЧ-инфекцией фигурируют различные заболевания. Наибольшее число из них приходится на туберкулез, цитомегаловирусную инфекцию, церебральный токсоплазмоз, тяжелые проявления кандидоза, герпетических инфекций. Профилактика, диагностика и лечение вторичных заболеваний являются важней шими составляющими комплексной медицинской помощи.

Анализ смертельных исходов показал, что в половине процентов случаев летального исхода были оппортунистические инфекции (таблица 1).

Причины смерти пациентов с диагнозом ВИЧ-инфекция в 2004-2010 гг.

Токсоплазмоз головного мозга

Менингоэнцефалит не уточненной этиологии

Генерализованная герпетическая инфекция

Вирусные гепатиты в цирротической стадии

В Новгороде, как и в других городах, ежегодно увеличивается число поздно выявленных больных, которые поступают в медицинские учреждения в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, диагноз ВИЧ-инфекция которым устанавливают за несколько дней до смерти. Такие пациенты представляют серьёзную проблему для системы здравоохранения. Их лечение является более дорогостоящим и не столь эффективным.

Среди причин смерти наиболее часто наблюдались: хронический вирусный гепатит в стадии декомпенсации, ангиогенный сепсис, генерализованный туберкулез. Больные поступали в отделение в тяжелом состоянии. У большинства из них смертельные исходы наступали в первые 7–10 дней от поступления в стационар. Достоверно чаще среди причин смерти больных был хронический вирусный гепатит в цирротической стадии в сравнении с другими причинами смерти (р>0,05). Из сопутствующих заболеваний у ВИЧ-инфицированных наиболее часто встречались следующие: хронические вирусные гепатиты в стадии цирроза — у 27,3% пациентов; бактериальные осложнениия — у 19,4%пациентов; ангиогенный сепсис – у 14,9% пациентов и кандидоз ЖКТ (59,6%), который носил рецидивирующий характер.

Высокая частота смертельных исходов наблюдалась вследствие осложнений хронического вирусного гепатита в декомпенсированной цирротической стадии особенно у больных в стадии СПИДа при уровне CD4-лимфоцитов ниже 200 кл/мкл. Смертельные исходы от вирусных циррозов печени наблюдались и на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, при этом уровень CD4-лимфоцитов был выше 200 кл/мкл и колебался в широких пределах (от 200 до 500 кл/мкл). Также у пациентов часто регистрировались гепатиты С и гепатиты В+С как сопутствующие болезни. При парентеральном пути заражения преобладал гепатит С и гепатиты смешанной этиологии: ГВ+С, ГВ+С+D. Вирусный гепатит по этиологическому фактору у умерших больных распределялись следующим образом: хронический вирусный гепатит С у 46,8% больных; сочетание хронического вирусного гепатита С и В у 14,9% больных; сочетание хронического вирусного гепатита С, В, D у 4,25% больных;— хронический вирусный неверифицированный гепатит у 2,13% больных. Следовательно, большинство больных были с вирусным гепатитом В и С. У 31,2% больных с хроническим вирусным гепатитом заболевание было диагностировано уже в цирротической стадии с наличием асцита и других признаков портальной гипертензии. Клинически диагноз хронического гепатита в цирротической стадии был подтвержден у всех больных не только прижизненно, но и по результатам аутопсий. Основными причинами смерти являлись кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка, асцит, перитонит и другие бактериальные осложнения. Печеночная энцефалопатия имела непрерывно прогрессирующий или рецидивирующий характер.

Известно, что туберкулез является одной из наиболее частых оппортунистических инфекций и ведущий причиной смерти людей, зараженных ВИЧ. Количество умерших от туберкулеза в отделении составило 23,4% больных. Это были пациенты из социально отягощенной группы: бомжи, активные потребители наркотических веществ. Все они поступили в отделение в стадии СПИДа в тяжелом состоянии, и сложность диагностики туберкулеза была обусловлена тем, что у этих пациентов наблюдались СПИД-ассоциированные инфекции. В данном стационаре при постановке диагноза туберкулез, больные переводились в противотуберкулезный диспансер. И поэтому частота летальных случаев от туберкулеза не достоверна, так как в работу вошли лишь те больные, которым диагноз туберкулез выставлен посмертно.

Таким образом в В Новгородской области остается неблагоприятной ситуация по развитию эпидемии ВИЧ-инфекции, которая характеризуется ростом смертельных исходов от оппортунистических инфекций и сопутствующей патологии. Основными причинами смерти пациентов в стадии СПИДа являлись: генерализованный туберкулез (23,4%), пневмоцистная пневмония (8,51%), токсоплазмоз с поражением головного мозга (2,7%), генерализованная форма ЦМВ-инфекции (2,13%), генерализованная герпетическая инфекция (2,13%), Саркома Капоши (2,13%).

Наибольшую группу умерших в отделении (21,3%) составили пациенты с ХВГ в цирротической стадии. Причинами смерти больных являлись: кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода и желудка, эрозивные кровотечения, асцит.

1. Покровская А.В., Ладная Н.Н., СоколоваЕ.В. Система регистрации и анализа данных о СПИДе в России // Эпидемиология и инфекционные болезни.— 2008.— № 3.— С. 13-16.

2. Развитие эпидемии ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге / В.Е.Жолобов, Н.А.Беляков, Е.В.Степанова [и др.] // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.— СПб., 2009.— Т. 1, № 1.— С. 68-76.

ВИЧ – инфекция представляет собой генерализованную инфекционную болезнь, характеризующуюся нарастающим нарушением иммунитета с развитием предрасположенности к оппортунистическим инфекциям и некоторым онкологическим заболеваниям. В последнее десятилетие в мире неуклонно растет число инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и количество больных синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД). Диагностика этой инфекционной болезни осуществляется не только на основании эпидемиологических анамнестических, клинических, лабораторных данных, а также с учетом морфологических изменений, выявленных как прижизненно (в биопсийном материале), так и посмертно при патологоанатомическом вскрытии. Возбудителями инфекции являются вирусы иммунодефицита человека ВИЧ-1, ВИЧ-2, ВИЧ-3, которые относятся к РНК-содержащим ретровирусом. Более выраженные патогенные свойства проявляет ВИЧ-1, называемый также Т-лимфотропным вирусом человека. В основе патогенных свойств ВИЧ лежит способность возбудителя повреждать главным образом иммунную систему, в первую очередь Т-лимфоциты хелперы, являющиеся основным резервуаром размножения вируса, моноциты, ретикулярные дендритические клетки лимфоидных органов (и кожи), а также другие системы организма.

На проходившей 16-го мая в ИТР-ТАСС пресс-конференции, академик РАМН В.Покровский (руководитель Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом), заявил, что по степени распространенности ВИЧ Россия уже опережает США. В своем сообщении он отметил, что в России продолжается стремительный рост числа заражений ВИЧ и количества смертей, вызванных СПИДом.

На сегодняшний день, СПИД одна из основных причин преждевременных смертей во всем мире. СПИД унес около 30 миллионов жизней за время пандемии ВИЧ. Среди заболеваний, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией, отдельно можно выделить туберкулёз, так как последний передается иммунокомпетентным лицам воздушно-капельным путём и трудно поддается лечению. Результатом сложных иммунологических взаимодействий между ВИЧ и Mycobacterium tuberculosis является прогрессивная иммуносупрессия, которая увеличивает риск туберкулеза, как за счет реактивации латентной туберкулезной инфекции, так и недавним инфицированием и быстрой эволюцией заболевания в клинический туберкулез. В настоящее время туберкулёз считается одой из главных оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных лиц. Согласно ВОЗ, коинфекция туберкулёза и ВИЧ является одной из основных проблем мирового здравоохранения: в 2007 умерло более 456000 ВИЧ-положительных больных туберкулёзом, что составляет треть от общего числа смертей от туберкулёза и примерно четверть от двух миллионов смертей от ВИЧ-инфекции. В странах с высокой инфицированностью населения ВИЧ у 30-50% больных ВИЧ-инфекцией развивается туберкулез, и при этом резко растет смертность от заболевания, достигая 43-89 %. По материалам отчетов Европейского регионального бюро ВОЗ, заболеваемость туберкулезом в сочетании со СПИДом наиболее, распространена среди наркоманов (на 20% выше, чем среди остальных контингентов больных ВИЧ-инфекцией), В ряде Европейских стран, где преобладает такой путь передачи ВИЧ, число больных ВИЧ/СПИДом с коинфекцией туберкулезом составляет 42-51 % (Испания, Португалия).

На 1 января 2013 года в России зафиксировано 719 445 ВИЧ-инфицированных, в том числе детей до 14-ти лет – 6,306 тыс. В Республике Саха (Якутия) первый ВИЧ-инфицированный был зарегистрирован в 1996 году. По информации Центра СПИД по Республике Саха (Якутия) по состоянию на 1 мая 2013 года кумулятивное (с 1996 г.) число зарегистрированных ВИЧ-инфицированных на территории РС (Я) – 1357. Происходит увеличение распространения ВИЧ-инфекции. Среди ВИЧ-инфицированных лиц преобладают мужчины (59,8%), но с 2000 года стабильно продолжает увеличиваться и доля женщин. Среди всех зарегистрированных случаев в 2012 году женщины составили 40,2%. Только за последние три года рост доли женщин увеличился на 9,1%. Наиболее высокими темпами растет частота обнаружения новых случаев ВИЧ-инфекции среди обследованных по эпидемическим показаниям: у мужчин, имеющих секс с мужчинами, больных инфекциями, передаваемыми половым путем и беременных женщин. По путям передачи выявленных ВИЧ-инфицированных граждан РФ: гетеросексуальный – 558 (53,8%), гомосексуальный – 19 (1,8%), внутривенный – 341 (32,9%), гемотрансфузионный – 2 (0,2%), от инфицированной матери – ребенку – 7 (0,7%), не установлен – 111 (10,7%). Умерло за все годы наблюдения 199 ВИЧ-инфицированных, из них с диагнозом СПИД – 73.

Большинство умерших ВИЧ-инфицированных получали АРВТ нерегулярно, с прерывистыми курсами или активно уклонялись от противовирусной терапии.

Таким образом, анализ данных вскрытий умерших ВИЧ–инфицированных показал, что основными причинами летальности были СПИД-индикаторные заболевания, с высоким уровнем генерализации инфекции, при этом в более чем 1/3 случаев установлен легочный туберкулез. Полученные результаты подтверждают статистические данные о широком распространении и неблагоприятном течении туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных. Противоэпидемические мероприятия являются важным компонентом профилактики туберкулеза в популяции с иммуносупрессией, вызванной ВИЧ.

Исследователи представили общую и региональную картину смертности от заражения вирусом и рассмотрели уровень летальности от ВИЧ в разрезе пола и возраста.

Чем больше данных, тем пессимистичнее картина

В этом смысле важна инициатива Минздрава — создание реестра людей с вирусом. Это позволит охватить АРВ-терапией больше больных (см. В России начнет работу реестр ВИЧ-инфицированных с 2017 года, Скворцова рассказала о закупках препаратов против ВИЧ).

Улучшение учета больных сделает статистику по ВИЧ более точной. Но, вместе с тем, и более тревожной.

Не пойманный убийца

В 2000-2007 годах средний годовой прирост стандартизованного коэффициента смертности (СКС — среднее число смертей на 100 тысяч человек) от ВИЧ составлял 54% у мужчин и 69% у женщин. С 2008 года прирост СКС от заражения инфекцией стабилизировался. Он составляет около 20% в год и для мужчин, и для женщин.

ВИЧ будет конкурировать с раком

Стабилизация этих цифр — это плюс для такой непростой ситуации с вирусом. Другой несомненный плюс — успех в борьбе с передачей вируса от матери к ребенку. Большинство ВИЧ-позитивных женщин рожают здоровых детей. Снизились до минимума и риски заражения при медицинских манипуляциях (переливании крови, операциях и пр.).

В ряде регионов число случаев заражения уменьшилось. Так, в 2016 году в Москве было зафиксировано «снижение показателей первичной заболеваемости ВИЧ-инфекцией".

Уже в 2015 году случаи смерти от болезней, вызванных вирусом иммунодефицита, составили почти половину — 45% всех смертей от инфекционных заболеваний.

Возраст риска

Евгений Андреев и Сергей Тимонин рассчитали показатели смертности из-за заражения вирусом для поколений 1955-1990 года рождения. Выяснилось, что:

Очаги опасности

Данные по регионам различается. Исследователи выявили территориальные кластеры высокой смертности из-за заражения вирусом, которые со временем расширяются (на карте выделены красным цветом). СКС от вируса в этих регионах превышает 21 случай на 100 тысяч населения. Среди таких территорий:

Средняя Волга и Урал (Самарская, Ульяновская, Оренбургская, Свердловская, Челябинская и Тюменская области);
Юг Западной Сибири (Кемеровская и Новосибирская области, Алтайский край);
Прибайкальский регион (Иркутская область, Бурятия).

Высокий уровень смертности от ВИЧ наблюдается также в Крыму, Санкт-Петербурге и Ленинградской области, добавляют исследователи.

Смертность от ВИЧ-инфекции в регионах России, 2015 год.

Источник: исследование Е. Андреева и С. Тимонина.

В 2001-2005 годах самые высокие уровни смертности от ВИЧ зафиксированы (в порядке убывания СКС) в Калининградской и Тверской областях, Краснодарском крае, Москве и Приморском крае. В 2006-2010 годах список несколько изменился и включал Калининградскую, Оренбургскую, Тверскую, Свердловскую и Самарскую области. Для 2011-2015 годов набор областей такой: Самарская, Иркутская, Свердловская, Кемеровская и Оренбургская.

Виноваты наркотики и незащищенный секс

Тренды ВИЧ-смертности по регионам

Ученые также выделили группы регионов в зависимости от тенденций смертности из-за вируса (см. карту ниже):

Группа 1 (красный цвет на карте) состоит из 54 регионов (в них проживают 65% россиян). Среднегодовой прирост СКС за 2008-2015 годы составил 19%, то есть был чуть ниже среднего по стране.

Группа 3 (зеленый цвет). В ней 15 регионов (12% населения), где уровень смертности от инфекции долго оставался очень низким, но затем быстро пошел в рост. Так, Кемеровская и Новосибирская области, Пермский край достигли высокого уровня (СКС выше 21 на 100 тысяч населения), Омская область — среднего (СКС от 7 до 14 на 100 тысяч). У остальных регионов этой группы уровень смертности от ВИЧ — ниже среднего (СКС меньше 7 на 100 тысяч).

Группы регионов по динамике СКС от ВИЧ-инфекции (1991-2015 годы).

Источник: исследование Е. Андреева и С. Тимонина.

Россия — не исключение

В 1990-х годах подъем смертности от ВИЧ-инфекции пережили такие европейские страны, как Испания (самый высокий показатель — СКС 14,06 на 100 тысяч населения в 1995 году), Португалия (СКС 10,81 в 1996 году), Франция (СКС 8,24 в 1994 году), Италия, Швейцария и Дания. Однако затем ситуация в этих странах была взята под контроль — ВИЧ-смертность пошла на спад.

В ряде республик бывшего СССР такого пока не наблюдается.

В РФ уровень смертности от ВИЧ в 2015 году был сопоставим с аналогичным уровнем в европейских странах в середине 1990-х: СКС от вируса составил 9,69. Украина достигла более высокого показателя — СКС 12,1, но это было в 2011 году, и там смертность от имунодефицита начала снижаться. В Латвии и Эстонии, так же как и в России, смертность от вируса пока не падает.

Сознание нужно менять

— Ты помнишь своё первое вскрытие?

— Последипломное образование я получала в Педиатрическом университете и работала, преимущественно, с детьми. Первое полноценное вскрытие с моей фамилией в протоколе — это недоношенная девочка с тяжёлым комбинированным пороком сердца. Существуют рекомендации, когда считать плод человеком: если он весит 500 и более граммов, то подлежит полноценному вскрытию с выдачей свидетельства о перинатальной смерти. Если мертворождённый плод весит меньше 500 граммов, то вскрытие не нужно.

После обучения я ушла во взрослую больницу — психологически детей вскрывать сложнее. Кстати, первым моим пациентом с ВИЧ тоже был ребёнок — это был новорождённый от ВИЧ-положительной матери.

— Есть ли какие-то внешние проявления, по которым можно отличить пациентов, умерших от ВИЧ-инфекции?

— Как показывает опыт, всё зависит от возраста, в котором человек заразился: если в молодом, то на первый план выходит крайнее истощение организма, повсеместное истончение подкожной жировой клетчатки. Однако у пациентов, заразившихся ВИЧ в старшем возрасте (скажем, после 40 лет), снижения массы тела не отмечается. Такой вот любопытный факт. Также многое зависит от пути передачи: если это наркоман, то будут, конечно, признаки злоупотребления — глубокие следы от инъекций. Наркоманы старыми не бывают.

Ещё это зависит от проявлений собственно самой ВИЧ-инфекции. Например, иногда она протекает с поражениями кожи и слизистых оболочек — саркомой Капоши (проявляется во множественных злокачественных образованиях от пурпурного до бурого цвета. — RT).

— Какие органы в первую очередь поражает болезнь?

— В первую очередь страдает иммунная система: селезёнка, вилочковая железа (в ней созревают Т-клетки иммунной системы. — RT), особенно у детей, а также лимфатические узлы и лимфоидная ткань вокруг органов желудочно-кишечного тракта. Из-за чрезмерной выработки лейкоцитов часто возникает лейкоз — заболевание костного мозга. Система врождённого иммунитета не способна во время острой ВИЧ-инфекции эффективно распознать вирус и обезвредить его. Антитела, возникающие в этом случае, только способствуют усилению инфекции — то есть иммунная система человека своим ответом способствует размножению вируса.

— Правда ли, что причиной смерти является не сам синдром приобретённого иммунодефицита, а сопутствующее заболевание, даже несмертельное?

— В большинстве случаев ВИЧ — это только постамент для проявлений иммунодефицита. В медицинской классификации болезней есть код, отражающий проявления ВИЧ-инфекции. Наиболее часто в моей практике встречается код В20.7 — ВИЧ с проявлениями множественных инфекций (например, сочетание бактериальной пневмонии и грибкового поражения органов желудочно-кишечного тракта — кандидоза).

Причины смерти делятся на три категории — основная, непосредственная и ближайшая. Основная причина смерти у тех же ВИЧ-инфицированных, конечно, ВИЧ. А непосредственная и ближайшая причины смерти зависят от сопутствующих заболеваний.

А если брать вообще, то одна из самых распространённых причин смерти — туберкулёз. Его и правда очень много, он бывает всевозможных локализаций (лёгких, почек, костей и так далее).

— Существуют ли какие-то специальные требования к вскрытию ВИЧ-инфицированных? Какие у патологоанатомов есть суеверия, приметы?

— Специальные требования, в общем, не такие уж и специальные: все пациенты с ВИЧ подлежат вскрытию и у всех обязательно исследуется головной мозг (он в таких случаях держится до последнего). В остальном — всё как обычно. Мы опираемся на клинические данные и ищем прицельно. ВИЧ после смерти своего носителя тоже активен, поэтому тело одевают санитары в морге, а не родственники.

Примет и суеверий нет никаких абсолютно. Мы верим только в гистологию (наука о тканях организма. — RT), и бог наш — микроскоп. Вскрытие — самый объективный метод исследования, лечащим врачам в этом плане тяжелее. Работающий лайфхак, наверное, один: не пренебрегайте средствами индивидуальной защиты (маски, щитки, кольчужные перчатки) и будет вам счастье.

— Как тебе кажется, по какой причине ВИЧ-диссиденты до сих пор убеждают себя и других, что не больны и волноваться не надо?

— Мне кажется, отчасти это сторонники теории заговоров: мол, ВИЧ придумали фарм-компании, чтобы выкачивать из людей деньги. Отчасти проблема в образовании людей, в их знаниях. Но антиретровирусная терапия бесплатна. Экспресс-тесты на ВИЧ — бесплатны. Кто-то может считать, что ВИЧ — не причина СПИДа и так далее.

Тем временем давно доказано существование ВИЧ, ведутся разработки средств профилактики и лечения. Вирус до сих пор изучается! А так — выбор каждого: верить врачу или бабушке на лавке. Шанс вылечиться может быть даже на поздних стадиях развития болезни.

— Приходилось ли тебе сообщать родным, что у покойного был ВИЧ или другое серьёзное заболевание? Как на это реагировали? Может ли эта информация помочь спасти кого-то из близких умершего?

— С точки зрения патологоанатома, это происходит так: после вскрытия оформляется медицинское свидетельство о смерти, в котором как одна из причин смерти указана ВИЧ-инфекция. Родственники это читают и после просят поговорить с врачом. В целом реакции достаточно эмоциональные: от истерик до шока. Часть этих реакций переносится на меня, ведь это я принесла им дурные вести. Я обязательно напоминаю, что всем надо пройти обследование и, возможно, принимать терапию.

Честно говоря, не могу знать, насколько результаты вскрытия влияют на их жизнь — у нас никто не собирает катамнез (всю медицинскую информацию о пациенте. — RT). Хотелось бы верить, что подробные медицинские свидетельства о смерти позволяют оставшимся родственникам вовремя обследоваться и пролечиться. Мне остаётся хорошо делать свою работу.

— Назови пять причин, по которым ты стала патологоанатомом?

— Не все знают, что патологоанатом и судмедэксперт — это не один и тот же человек. В чём же между вами разница?

Если я заподозрила во время вскрытия признаки насильственной смерти, я останавливаюсь, пишу протокол, вызываю судмедэксперта и, если мои опасения подтвердились, передаю тело ему. Экспертиза назначается следователем или судом. В случае возбуждения уголовного дела на врачей за профессиональные нарушения родственники умершего могут запросить независимую экспертизу.

Патологоанатомы же занимаются смертями, которые произошли на территории больницы. От заболеваний или естественных причин. Одна из основных наших задач — изучение проявлений и развития болезни в человеческом теле с помощью вскрытия.

Но 90% нашей работы — изучение фрагментов тканей от живых людей, полученных во время оперативного вмешательства врачей. Зачастую это влияет на ход лечения. То есть определяет судьбу человека.

Читайте также: