Атипичный микобактерий возбудитель инфекций при вич

ВИЧ-инфицированные весьма восприимчивы к бактериальным инфекциям. Примерно у четверти больных наблюдается атипичный микобактериоз с поражением легких, кожи, периферических лимфатических узлов, желудочно- кишечного тракта, центральной нервной системы и других органов.

Вызывающие это заболевание атипичные микобактерии (например, Mycobacterium avium-intracellulare ) поистине вездесущи. Они повсюду вокруг нас: в почве и пыли, в выделениях животных и помете птиц, в бассейнах, аквариумах и даже в некоторых продуктах питания. Основным их резервуаром в природе являются дикие и домашние птицы . У больных микобактериозом до эры СПИДа наблюдали поражение либо кожи, суставов, лимфоузлов, либо легких. Но для здорового человека эти бактерии не опасны, наша иммунная система без труда их уничтожает и заболевание протекает относительно легко. Однако у ВИЧ-инфицированных атипичные микобактерии начинают активно размножаться. Развивающийся в стадии СПИДа атипичный микобактериоз протекает очень тяжело с выраженными признаками общетоксического синдрома , что проявляется в лихорадке , недомогании, резком похудении, слабости , а также нарушениях в желудочно-кишечном тракте ( боль в животе , хроническая диарея ).

Показано, что эта инфекция значительно снижает продолжительность жизни больных СПИДом, а ее лечение приводит к улучшению состояния и повышает выживаемость. Риск инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intrcellulare, особенно высок при значительном снижении числа лимфоцитов CD4 .

Это инфекционное осложнение возникает в течение года примерно у 8% больных, число лимфоцитов CD4 у которых ниже 100 (мкл в степени -1). Если число CD4 более 100 (мкл в степени -1), диссеминированная инфекция, вызванная этим возбудителем, возникает гораздо реже.

Эпидемиология. Mycobacterium avium-intrcellulare - условно-патогенные микроорганизмы, которые обычно обнаруживаются в почве и воде. Наиболее частый источник заражения - загрязненная вода.

Диагностика. Инфекцию, вызванную Mycobacterium avium-intrcellulare, исключают у всех больных СПИДом с бактериемией. Выявления возбудителя в кале и жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже, не служит абсолютным показанием к лечению, поскольку может быть следствием носительства, а не инфекции. Об инфекции обычно свидетельствует повторное выявление возбудителя в одном и том же органе, например в легких или ЖКТ.

Профилактика и лечение. Назначают хинолоны , рифампицин , этамбутол , клофазимин внутрь или аминогликозиды в/в или в/м ( табл.19.8 ).

Клофазимин применяют в комбинацию с другими препаратами, поскольку он усиливает их действие и обладает большим Т1/2. Часто назначают этамбутол, 15-25 мг/кг/сут внутрь. Изониазид не применяют, так как Mycobacterium avium-intrcellulare обычно устойчивы к нему. Для профилактики инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intrcellulare, эффективен рифабутин (производное рифампицина ). Недавно проведенные исследования продемонстрировали, что профилактика рифабутином снижает риск диссеминированной инфекции, вызванной этим возбудителем, примерно на 50%. Проходят испытания рифабутина для лечения этой инфекции. Активность ципрофлоксацина и других хинолонов в отношении Mycobacterium avium-intrcellulare у разных больных неодинакова. Амикацин - наиболее эффективный в отношении Mycobacterium avium-intrcellulare аминогликозид. Амикацин назначают в дозе 7,5-15 мк/кг/сут в/в или в/м. Препарат обладает ототоксическим и нефротоксическим действием, поэтому должен применяться с осторожностью. В последнее время при инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intrcellulare, стали широко применять кларитромицин и азитромицин - антибиотики из группы макролидов . Показано, что у взрослых ВИЧ-инфекцированных кларитромицин в дозе 1-2 г/сут внутрь снижает число микобактерий в крови. Однако монотерапия кларитромицином приводит к появлению устойчивых штаммов. Азитромицин активирует макрофаги и обладает более длительным действием.

В настоящее время проводится испытания комбинации макролидов и рифабутина для профилактики инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intrcellulare. Она показана всем больным, число лимфоцитов CD4 у которых ниже 100 /мкл.

Нетуберкулезные микобактерии

Наиболее распространенными нетуберкулезными микобактериями, от которых необходимо избавляться при помощи лечения, являются:

• М.avium-intracellulare complex (MAC);
• М.Intracellulare;
• М.Kansasii;
• М.Abscessus;
• М.Chelonae;
• М.Fortuitum;
• М.Terrae;
• М.Xenopi;
• М.Simiae;

Нетуберкулезные микобактерии, поражающие кожу:

В организме человека нетуберкулезные микобатерии также могут провоцировать появление симптомов, свойственных туберкулезу: кашель с примесями крови или слизи, потерю веса, слабость, усталость, лихорадку и озноб, ночную потливость и отсутствие аппетита. Кроме того, у больного может обнаружиться гепатомегалия (увеличение печени в размерах), спленомегалия (увеличение селезенки) и лимфаденопатия (увеличение лимфатических узлов).

Клинические особенности микобактериальных инфекций (МБИ)

MAC и М. kansasii вызывают у человека заболевания легких и в основном влияют на людей среднего и пожилого возраста с хроническими легочными заболеваниями. Диссеминированная инфекция часто возникает у людей с продвинутой стадией ВИЧ-инфекции, однако редко встречается у иммунокомпетентных (невосприимчивых к определенным видам инфекций) пациентов. Кроме того, MAC и М. kansasii, а также М. scrofulaceum являются причиной рака шейки матки у женщин и подчелюстного лимфаденита у детей раннего возраста.

Микобактерии М. fortuitum и М. chelonae являются причиной кожных и раневых инфекций и абсцессов. Они часто развиваются в результате травмы или вследствие хирургического вмешательства.

М. Marinum вызывает бассейновую гранулему – узловое поражение кожи, в результате которого у больного на конечностях образуются многочисленные язвы. Бактерия М. avium-intracellulare вызывает болезнь у домашних птиц и свиней, но от животного к человеку передается крайне редко.

Диагностика микобактериальных инфекций

Больные с иммунодефицитом или повреждением тканей, например, вследствие травм кожи или болезней легких, подвергаются повышенному риску атипичной микобактериальной инфекции. Специалисты, подозревающие у больного атипичную микобактериальную инфекцию, должны направить клинические образцы в лабораторию для исследований. Для установления окончательного диагноза атипичной микобактериальной инфекции необходимо провести идентификацию кислотоустойчивых бацилл методом прямого мазка. Гистологическое исследование клинических поражений также может помочь в диагностике. Последние достижения в области генных зондов и способы амплификации нуклеиновой кислоты, в частности, полимеразная цепная реакция (ПЦР) позволили осуществить более быструю постановку диагноза.

Инкубационный период МБИ

Инкубационный период МБИ достаточно неточен и может занимать от недели до нескольких месяцев. Несмотря на то, что в целом уровень заболеваемости микобактериальными инфекциями достаточно низок, случаи заражения M. Kansasii, вызывающей легочные инфекции, были зафиксированы в Австралии и США. В связи с популярностью бассейнов, аквариумов и различных водных ресурсов, встречаются случаи заражения М. Marinum. Атипичные микобактерии могут колонизировать и инфицировать человека, не проявляя при этом клинических симптомов заболевания. Таким образом, у носителей МБИ могут быть положительными пробы на туберкулин и другие микобактериальные производные. В окружающей среде микобактерии распространены достаточно широко, кроме того, многие из них не представляют угрозы для человека. Микобактерии содержатся в различных экологических источниках, в том числе в составе подземных вод, в почве, пыли. Прочие экологические ниши данных видов бактерий пока неизвестны.

Как происходит передача микобактерий?

В каждом конкретном случае определить режим передачи микобактерий достаточно тяжело. Атипичные микобактерии, вероятно, передаются человеку при вдыхании зараженной пыли, капель воды или частиц почвы (например, при земельных работах). Передача микобактерий от человека к человеку происходит крайне редко. Исключение составляют люди с ослабленным иммунитетом, риск заражения которых в несколько раз выше, чем у здорового человека. Именно поэтому ограничивать контакты с больным, являющимся носителем микобактериальной инфекции, нет необходимости, если состояние здоровья контактирующего в норме. Локализованные очаги микобактерий дают медикам основание предполагать, что некоторые источники могут представлять угрозу заражения в течение многих лет.

За исключением инфекции, вызываемой бактерией M. Marinum, атипичные микобактериальные инфекции (в частности, MAC) чаще встречаются у пациентов с хроническими легочными (эмфизема, бронхоэктазы, перенесенный ранее туберкулез) или респираторными заболеваниями или ослабленным иммунитетом.

Профилактика и лечение микобактериальных инфекций

Поскольку информации о режимах передачи МБИ не так уж много, их профилактика немного усложняется. Предупредить попадание любой инфекции в организм можно, используя защитные средства при работе на земле, например, перчатки и защитный костюм, маску или респиратор при работах, во время которых образуется много пыли. После мытья аквариума следует тщательно мыть руки, желательно также воспользоваться перчатками. Посещение бассейна должно сопровождаться душем по завершении тренировки, а чистку бассейнов следует проводить в специальной одежде. Если на коже обнаружены травмированные участки, которые долго не заживают, следует обратиться к врачу.

В случае подтвержденной микобактериальной инфекции необходимо специальное лечение. Поражения кожи или лимфатических узлов излечиваются хирургическим путем в сочетании с антимикобактериальными препаратами. Легочные инфекции лечатся при помощи антимикобактериальных препаратов. Течение болезни и прогноз на выздоровление во многом зависят от состояния здоровья больного до получения инфекции.

Для окружающих не требуется никаких специальных мер защиты. Если инфекция связана с конкретным источником в окружающей среде, необходимо сменить род деятельности, место работы, чтобы свести к минимуму дальнейшее распространение микобактериальной инфекции.

Атипичные (нетуберкулезные, нелепрозные) мико­бактерии относятся к семейству Mycobacteriaceae и отличаются от М. tuberculosis по потребности в пи­тательных веществах, способности образовывать пигменты, ферментной активности и чувствитель­ности к противотуберкулезным средствам. Кроме того, М. tuberculosis, как правило, распространяется от человека к человеку, а заражение атипичными микобактериями происходит при контакте с окру­жающей средой.

Эпидемиология

Атипичные микобактерии есть повсеместно и служат сапрофит­ными обитателями почвы и воды, возбудителями инфекций у свиней, птиц и крупного рогатого ско­та, кроме того, микобактерии могут входить в со­став нормальной микрофлоры глотки человека.

У некоторых атипичных микобактерий есть чет­кие экологические ниши, которые помогают объяс­нить особенности их передачи. Так, естественным резервуаром для М. marinum служат рыбы и прочие холоднокровные животные, а инфекция развивает­ся после травм, произошедших в воде. М. fortuitum и М. chelonae — повсеместно распространенные представители больничной микрофлоры, поэтому они вызывают больничные вспышки раневой ин­фекции либо инфекции, связанной с венозными катетерами. М. ulcerans выделяется исключительно из воды и почвы джунглей; она служит возбу­дителем хронических инфекций кожи в тропиках. Микобактерии комплекса М. avium в изобилии об­наруживаются в воде, почве и аэрозолях, образую­щихся из кислой коричневой воды болот на юго- востоке США. В сельской местности этого региона бессимптомные инфекции, вызванные комплексом М. avium, к моменту вступления во взрослую жизнь переносят около 70 % людей.

У детей атипичные микобактерии редко стано­вятся возбудителями инфекций (исключение — шейный лимфаденит). Инфекции ати­пичных микобактерий (особенно комплексом М. avium), — наиболее частые инфекции, возника­ющие в терминальный период СПИДа.

Патогенез

Гистологически очаги инфекции, вызванной М. tuberculosis и атипичными мико­бактериями, часто неразличимы. Классическим морфологическим проявлением в обоих случаях служит гранулема с казеозным некрозом. Но для атипичных микобактерий более харак­терны гранулемы без казеозного некроза, плохо отграниченные (без палисадообразных структур), неправильной формы или ползучие. Гранулемы могут отсутствовать, тогда обнаруживаются лишь хронические воспалительные изменения. У боль­ных СПИДом с инфекцией атипичными микобактериями, воспали­тельная реакция обычно слабо выражена, а в тка­нях имеется большое количество гистиоцитов, за­полненных кислотоустойчивыми палочками.

Клинические проявления

У детей самым ча­стым проявлением инфекций атипич­ных микобактерий служит лимфаденит перед­них шейных или поднижнечелюстных лимфати­ческих узлов; изредка вовлекаются околоушные, задние шейные, подмышечные и паховые лимфати­ческие узлы. Лимфаденит в основном наблюдается у детей 1-5 лет, которые имеют привычку класть в рот предметы, загрязненные почвой, пылью или непроточной водой. Причиной обращения к вра­чу служит увеличение (сравнительно быстрое или медленное) лимфатического узла или группы тес­но расположенных лимфатических узлов с одной стороны; системные проявления обычно отсутству­ют. Пораженные лимфоузлы больше 1,5 см, плотные, безболезненные, подвижные, кожа не гиперемирована. Без лечения лимфатические узлы в некоторых случа­ях могут вернуться к исходным размерам, однако чаще всего через несколько недель они нагнаива­ются. В центре лимфатического узла появляется флюктуация, а кожа над ним становится гиперемированной и истончается. Вскоре лимфатический узел вскрывается и образуется кожный свищ, не заживающий месяцами или даже годами, — кар­тина на этой стадии напоминает классический туберкулезный лимфаденит. Возбудителем приблизительно 80% лимфаденитов у детей, вызванных атипичными микобактериями, является комплекс М. avium. Большинство осталь­ных случаев вызвано М. scrofulaceum и М. kansasii. К редким возбудителям относятся М. xenopi, М. malmoense, М. haemophilumи М. szulgai.

Кожные инфекции атипичных ми­кобактерий встречаются редко. Обыч­но инфекция развивается вслед за попаданием в кожную рану (мелкая ссадина на локте, колене или ступне у пловцов; ссадины на кистях рук гранулема аквариумистов) воды, загрязненной М. marinum. В течение нескольких недель на месте травмы возникает одиночный узелок — гранулема купальщиков. Обычно узелок безболезненный, увеличивается и через 3-5 нед. превращается в бляшку с изъязвленной или бородавчатой поверхностью (сходная картина наблюдается при туберкулезе кожи). Иногда картина напоминает споротрихоз: вблизи первичного узелка возника­ет сателлитные, которые располагаются по ходу поверхностных лимфатических сосудов. Лимфаденопатия, как правило, отсутствует. Хотя в боль­шинстве случаев инфекция ограничивается кожей, внедрение в более глубокие ткани может привести к тендовагиниту, бурситу, остеомие­литу или артриту.

М. ulcerans тоже вызывает инфекции кожи у детей, живущих в тропиках (Африка, Австралия, Азия и Южная Америка). Инфекция возникает после внедрения возбудителя в кожу и проявля­ется безболезненным гиперемированным узелком (чаще всего на ногах), в центре которого возника­ет некроз, а затем и язва. Заболевание называет­ся язвой Бурули (по названию региона в Уганде, где регистрируется большинство случаев). Язва характеризуется подрытыми краями, медленным увеличением и может привести к обширному раз­рушению мягких тканей и осложниться вторичной бактериальной инфекцией. В течение 6-9 мес. язва может зажить или продолжать увеличиваться, что сопровождается деформациями и контрактурами.

М. fortuitum, М. chelonae и М. abscessus редко вы­зывают инфекции у детей. Местом внедрения воз­будителя обычно служат колотые раны или мелкие ссадины. Клинические проявления (локализован­ная флегмона, болезненные узелки или абсцесс со свищевым ходом), как правило, возникают через 4-6 нед. Описан единственный случай мастита, вы­званного М. abscessus, обусловленного пирсингом соска молочной железы. М. haemophilum служит причиной болезненных подкожных узелков у боль­ных с иммуносупрессией (особенно после транс­плантации почки); эти узелки часто изъязвляются и нагнаиваются.

Среди возбудителей инфекций, связанных с ве­нозными катетерами, доля атипичных микобакте­рий невелика, однако она растет. Такие инфекции представляют собой бактериемию или нагноение по ходу установки катетера; основную роль в них играют М. fortuitum, М. chelonae и М. abscessus.

У взрослых атипичные микобактерии чаще всего поражают органы дыхания, однако для де­тей это нетипично. Тем не менее у детей с нор­мальным иммунитетом описаны вызванные ком­плексом М. aviumострые пневмонии, длительный кашель или свистящее дыхание вследствие сдав­ления дыхательных путей увеличенными паратрахеальными или парабронхиальными лимфатиче­ских узлами. Описаны также единичные случаи прогрессирования инфекции с гранулематозным воспалением бронхов. У больных старшего возрас­та с муковисцидозом возбудителями хронических инфекций могут быть микобактерии комплекса М. avium и комплекса М. fortuitum. У взрослых с хроническими заболеваниями легких инфекции вызывают М. kansasii, М. xenopi и М. szulgai; у детей эти возбудители нетипичны. Заболевание начина­ется постепенно с субфебрильной температуры тела, кашля, ночной потливости и общего недомо­гания. Характерно формирование тонкостенных каверн, инфильтрация паренхимы вокруг которых выражена минимально; иногда рентгенологическая картина напоминает туберкулез.

Изредка, обычно у больных с операционными или колотыми ранами, атипичные микобактерии могут вызывать инфекции костей и суставов, не­отличимые от обусловленных М. tuberculosis и дру­гими бактериями. У больных с колотыми ранами стоп М. fortuitum вызывает инфекции, напомина­ющие вызванные Pseudomonas aeruginosa или Sta­phylococcus aureus.

Атипичные микобактерии, обычно относящи­еся к комплексу М. avium, изредка вызывают дис­семинированную инфекцию без видимых признаков иммунодефицита. У большинства детей обнаруживаются мутации генов, которые кодиру­ют рецепторы ИФН-у или ИЛ-12, либо образова­ние ИЛ-12. При отсутствии рецепторов к ИФН-у развивается тяжелая инфекция, которую трудно лечить. Инфекции у детей с дефицитом рецепторов к ИФН-у или мутациями генов, которые участвуют в синтезе ИЛ-12, протекают легче и поддаются ле­чению интерфероном и антимикобактериальными средствами. Частота многоочагового остеомиелита наиболее высока у детей с мутацией рецептора-1 ИФН-у 818del4. Имеются многочисленные опи­сания рецидивов, возникающих через годы после лечения.

Диссеминированная инфекция ком­плексом М. avium, одна из частых оппорту­нистических инфекций, осо­бенно на поздних стадиях СПИДа, когда число СD4-лим­фоцитов падает ниже 100/мм3. Диссеминированной инфекции, по всей видимости, предшествует коло­низация дыхательных путей или ЖКТ комплексом М. avium. Но исследование секрета ды­хательных путей или кала на данный возбудитель не позволяет предсказать возможность диссеминации. Для диссеминированной инфекции типичны длительная бактериемия с высоким содержани­ем возбудителей в крови и поражение множества органов, в первую очередь лимфатических узлов, печени, селезенки, костного мозга и ЖКТ. Также могут вовлекаться щитовидная и поджелудочная железы, надпочечники, почки, мышцы и головной мозг. Самыми частыми симптомами диссеминиро­ванной инфекции при СПИДе, вызванной комплексом М. avium, служат лихорадка с озноба­ми, ночная потливость, потеря аппетита, выражен­ное похудение, слабость, генерализованная лимфаденопатия и гепатоспленомегалия. Возможны также желтуха, повышение активности щелочной фосфатазы, анемия и нейтропения. Лучевые ис­следования обычно демонстрируют выраженное увеличение лимфоузлов корней легких, средостения, брыжейки и забрюшинных лимфати­ческих узлов. Средняя продолжительность жизни у больных СПИДом детей после высевания ком­плекса М. avium из крови или тканей составляет 5-9 мес.

Диагностика атипичных микобактерий

Дифференциальная диагностика лимфаденита от атипичных микобакте­рий, включает острый бактериальный лимфаде­нит, туберкулезный лимфаденит, фелиноз (возбу­дитель — Bartonella henselae),мононуклеоз, токсоплазмоз, бруцеллез, туляремию и злокачественные опухоли, в первую очередь лимфомы. Проба Ман­ту с 5 туберкулиновыми единицами обычно слабо положительна (инфильтрат диаметром 5-15 мм). В Центре по контролю заболеваемости были созда­ны антигены для кожных проб, которые позволяют различить микобактерии, относящиеся к разным группам по Раньону, однако эти антигены более не выпускаются. Инфекции атипичными микобактериями бывает трудно отличить от ту­беркулеза. Но при лимфадените от атипичных микобактерий, диаметр инфильтрата при пробе Манту обычно не достига­ет 15 мм, увеличиваются передние шейные лимфа­тические узлы с одной стороны, рентгенограммы грудной клетки в норме, контакт с взрослым боль­ным туберкулезом отсутствует. При туберкулезном лимфадените, как правило, имеется двустороннее увеличение задних шейных лимфатических узлов, диаметр инфильтрата при пробе Манту превышает 15 мм, при рентгенографии грудной клетки обна­руживается патология, а также удается выявить контакт с взрослым больным туберкулезом. Окон­чательный диагноз ставят после удаления пора­женных лимфатических узлов и посева.

Диагностика кожных микобактериальных ин­фекций основана на посеве биоптата из очага по­ражения. Диагностика инфекции органов дыхания, вызванных атипичными микобактериями, затруднена, поскольку многие из атипичных микобактерий, включая комплекс М. avium, могут высеваться из секрета полости рта и желудка у здоровых детей. Для окончательной диагностики требуются инва­зивные исследования, например бронхоскопия с биопсией бронха или легкого. Миколевые кисло­ты и другие липиды, содержащиеся в клеточной стенке микобактерий, придают им кислотоустойчивость при окраске по Цилю-Нельсену или Киньуну. Микобактерии также можно выявить путем окраски флюоресцентными красителями, такими какаурамин и родамин. Чувствительность окраски атипичных микобактерий в тканях ниже, чем при обнаружении М. tuberculosis.

Чувствительность посева крови у больных СПИДом с диссеминированной инфекцией атипичными микобактериями, достига­ет 90-95 %. Посев крови на специальные среды, в которых используется радиометрический метод, позволяет в течение недели обнаружить комплекс М. avium практически у всех больных. Выпускают­ся также ДНК-зонды, с помощью которых удается различить атипичные микобактерии и М. tuberculo­sis. Быстрый метод предварительной диагностики диссеминированной микобактериальной инфек­ции — это обнаружение в костном мозге и биоптатах других тканей гистиоцитов, содержащих мно­жество кислотоустойчивых палочек.

Лечение атипичных микобактерий

При инфекциях атипич­ными микобактериями, используется как консер­вативное, так хирургическое лечение, а также их комбинация. Лучше всего, если удается выделить возбудитель и определить его чувствительность, потому что последняя варьирует. М. kansasii, М. xenopi, М. ulceransи М. malmoense обычно чувствительны к стандартным противотуберкулез­ным средствам. М. fortuitum, М. chelonae, М. scrofulaceum и комплекс М. avium к противотуберкулез­ным средствам в большинстве случаев устойчивы; чувствительность их к новым антибактериальным средствам, таким как фторхинолоны и макролиды, непостоянна. Чтобы избежать развития устойчиво­сти, необходимо назначать несколько антибактериальных средств одновременно.

Предпочтительный метод лечения атипичного лимфаденита, — пол­ное иссечение пораженных лимфатических узлов. Лимфоузлы удаляют, пока они еще плотные и капсула их цела. Развитие обширного казе­нного некроза с переходом на окружающие ткани затрудняет иссечение, а также повышает вероятность осложнений (повреждение лицевого нерва, рецидив инфекции). Не следует удалять только часть лимфатических узлов, так как в этом случае может возникнуть длительно незаживающий свищ. Стандартные противотуберкулезные средства при лимфадените, вызванном атипичными микобак­териями, малоэффективны, а полное иссечение лимфатических узлов делает их ненужными. Если же туберкулез исключить нельзя, назначают изониазид, рифампицин и пиразинамид до получения результатов посева. Если по тем или иным при­чинам иссечь пораженные лимфатические узлы невозможно, либо их иссечение было неполным, либо возник рецидив или свищ, рекомендуется медикаментозное лечение продолжительностью 4-6 мес. Хотя нет опубликованных данных контро­лируемых исследований, ряд наблюдений и мел­кие исследования свидетельствуют об успешном применение только медикаментозного лечения или его комбинации с удалением лимфоузлов. Согласно большинству сообщений, использовался кларитромицин или азитромицин с рифабутином или этамбутолом.

Инфекции кожи, вызванные микобактериями, после дренирования обычно заживают самостоя­тельно. М. marinum чувствительна к рифампицину, амикацину, этамбутолу, сульфаниламидам, триметоприм/сульфаметоксазолу и тетрациклину. Ком­бинацию перечисленных препаратов назначают на 3-4 мес. Инъекции глюкокортикоидов противо­показаны. Поверхностные инфекции, возбудите­лями которых служат М. fortuitum и М. chelonae, обычно заживают после открытого дренирования. При глубоких инфекциях, а также при инфекциях, связанных с венозными катетерами, необходимо удалить катетер и начать парентеральное введение амикацина, цефокситина или кларитромицина. При инфекциях органов дыхания до получения результатов исследования чувствительности на­значают комбинацию изониазида, рифампицина и пиразинамида.

При диссеминированной инфекции комплексом М. avium, больным с нарушени­ями синтеза ИЛ-12 или дефицитом рецепторов ИФН-у показана комбинация кларитромицина либо азитромицина с одним или более из следу­ющих препаратов: рифабутин, клофазимин, этамбутол и фторхинолоны. Лечение продолжают не менее 12 мес. Важное значение имеет определе­ние чувствительности возбудителя in vitro. После окончания лечения рекомендуется пожизненная профилактика рецидивов, для чего назначают еже­дневный прием кларитромицина. Наличие специ­фических генетических дефектов служит показа­нием к назначению интерферона.

У взрослых больных СПИДом ежедневный профилактический прием азитромицина или его комбинации с рифабутином снижает частоту ин­фекций, вызванных комплексом М. avium, больше чем на 50 %.

Микобактериоз легких — воспаление легочной ткани с изменением структуры и функциональной активности органа, вызванное атипичными (нетуберкулезными) микобактериями. Недостаточность сведений о возбудителе, отсутствие чувствительных методов диагностики ограничивают возможности точного отслеживания распространенности данного заболевания среди населения. Возбудитель все чаще определяется у лиц, страдающих от ВИЧ-инфекции. Что такое микобактериоз легких с клинической точки зрения? Как его выявить и чем лечить?

Причины и классификация

Код заболевания по МКБ-10 — А31. Причиной микобактериоза легких является нетуберкулезная микобактерия, относящаяся к порядку Actinomycetales. Микроорганизм считается условно-патогенным возбудителем. Насчитывается около 60 видов микобактерий. Инфекция определяется в окружающей среде повсеместно, естественный резервуар — почва и вода. Источником также может стать зараженная домашняя птица.

Существует классификация по Раньону, согласно которой атипичные микобактерии делятся на четыре группы:

• фотохромогенные (M. kansasii, М. marinum, М ulcerans, М simiae, М. szulga) — вызывают туберкулезоподобные изменения в легких, дополнительно – лимфадениты, поражения кожи и подкожной клетчатки;
• скотохромогенные (М scrofulaceum, М aquae, М flavescens) — реже являются причиной воспаления в легких;
• нефотохромогенные (М avium, М. intracellular) — опасны для больных с иммунодефицитом, особенно при ВИЧ-инфекции;
• быстрорастущие (M.fortuitum, М. friedmanii, М. malmoense, М. smegmatis, М. phlei) — причастны к возникновению абсцессов.

Отдельным перечнем выделяют предрасполагающие факторы, увеличивающие риск развития микобактериоза. К таким факторам относится работа на вредном производстве, регулярный контакт с химическими испарениями и сельскохозяйственными животными, наличие в анамнезе хронических заболеваний легких (ХОБЛ, микоз, бронхоэктазия). Значение имеют изменения в пищеводе, рост злокачественных новообразований, курение.

Диагностика

Микобактериоз органов дыхания чаще встречается у взрослых пациентов, у детей патологию обнаруживают редко. У большинства больных фиксируются в анамнезе деструктивные и обструктивные поражения бронхолегочной системы. Клиника схожа с симптомами туберкулеза, атипичные микобактерии могут вызывать у человека:

• длительный кашель с выделением небольшого количества мокроты;
• затруднение дыхания, одышку;
• кровохарканье;
• боли в области грудной клетки;
• повышение температуры тела до 37,5°С;
• слабость, потерю аппетита и прочие признаки интоксикации.

На рентгенограмме иногда видны каверны с тонкой стенкой, отсутствием очагов диссеминации и незначительной инфильтрацией вокруг. На КТ (компьютерной томографии) органы визуализируются гораздо лучше, врач определяет структурные изменения, очаги инфекции. Отмечаются грубые плевральные нарушения, совпадающие с местом поражения, в то время как основная плевра не имеет специфических фокусов. Выпот в плевральную полость практически не встречается.

Основным критерием при постановке диагноза считается выделение культуры микобактерий и их подробное описание. Здесь есть несколько нюансов:

• при подозрении на наличие микобактериоза проводится трехкратное исследование биологического материала на наличие возбудителя;
• при отрицательном результате во всех трех случаях проводят КТ; если очаги присутствуют, пациента направляют на бронхоскопию;
• если один из трех тестов положительный, больному также назначают компьютерную томографию и решают вопрос о выполнении бронхоскопии;
• при выявлении на двух образцах и более одного и того же вида бактерии встает вопрос о назначении химиотерапии.

Определить по 1-2 анализам, развивается у пациента туберкулез или микобактериоз, практически невозможно. Каждый специалист проводит дифференциальную диагностику, ориентируясь на множество критериев. Подробности ниже в таблице.

Туберкулез	Микобактериоз
Анамнез
Социально дезадаптированные пациенты	Социально сохраненные пациенты
Пребывание в местах лишения свободы
Контакт с больными туберкулезом	Отсутствие подобного контакта
Изменения на рентгенограмме
Внутригрудная аденопатия с массивной лимфогематогенной диссеминацией в легочной ткани	Незначительное нарушение структуры органа
Выпот в плевральной полости	Отсутствие или редкое появление плеврального выпота
Распространенное легочное поражение	Изолированное вовлечение внутригрудных лимфоузлов
Возможная анемия	Анемия тяжелого течения
Микобактерии в биологическом материале при положительном ПЦР на микобактерию туберкулеза	Микобактерии в биологическом материале при отрицательном ПЦР на микобактерию туберкулеза

Важен для диагностики результат гистологического изучения ткани, где при туберкулезе легких виден казеозный некроз. Подобных нарушений при микобактериозе не бывает.

Лечение

Терапия этого заболевания представляет нелегкую задачу из-за устойчивости нетуберкулезной микобактерии к основной части антибиотиков и развития целого комплекса нежелательных эффектов на фоне использования лекарственных препаратов.

Кроме того, лечение атипичного микобактериоза легких при ВИЧ-инфекции должно дополнительно включать применение антиретровирусных веществ, имеющих собственное побочное действие. В итоге к симптомам воспаления, вызванного M. avium, присоединяется поражение печени и почек. Обо всех перечисленных факторах должен помнить врач перед тем, как начать лечить пациента.

Предпочтение отдается антибактериальным средствам широкого спектра действия. План лечения подбирается с учетом возбудителя патологии. Примеры указаны ниже в таблице.

Вид инфекции	Медикамент
M. avium, M. intracellulare	Кларитромицин
	Рифабутин
	Этамбутол
М. kansasii	Изониазид
	Рифампицин
	Этамбутол
M. fortuitum	Ципрофлоксацин
	Сульфаниламиды
	Кларитромицин
	Амикацин
	Доксициклин
	Имипенем/Циластатин
M. abscessus, M. fortuitum	Цефокситин

Согласно клиническим рекомендациям, длительность лечения легочных форм микобактериоза в России должна составлять не менее 12 месяцев после обнаружения возбудителя. В процессе терапии проводится мониторинг:

• микробиологический — анализ мокроты каждые 4-12 недель, при ее отсутствии — проведение бронхоскопии с получением материала для исследования;
• рентгенологический — спиральная компьютерная томография назначается дважды: до приема лекарств и в конце их применения;
• клинический — оценка изменений общего состояния, самочувствия, симптоматики, получение данных о весе, функции внешнего дыхания.

Хирургическое вмешательство представляет собой существенный, иногда главный этап комплексного устранения микобактериоза органов дыхания. Операция показана в том случае, если назначенные медикаменты не оказывают должного влияния на возбудителя, определен локализованный очаг инфекции и нет противопоказаний к хирургическому лечению.

Лечение народными средствами при подобных патологиях неэффективно и порой даже опасно. Игнорирование врачебных рекомендаций ведет к ухудшению самочувствия, прогрессированию заболевания и формированию множества осложнений.

Полезное видео

В видео рассказывается о лечение микобактериоза у людей с ВИЧ.

Заключение

Микобактериоз легких — недостаточно изученное заболевание, которое сложно выявить и при этом не спутать с туберкулезом легких. При диагностике учитывается симптоматика, данные лабораторно-инструментального обследования. Лечение назначает врач в индивидуальном порядке с учетом состояния пациента и вида возбудителя.