Что означает в анализе на сифилис ихла

Что такое ИФА на сифилис

ИФА на сифилис — доступный и высоко информативный тест

ИФА — это иммуноферментный анализ, применяющийся в качестве высокочувствительного теста в диагностике различных патологий, в том числе сифилиса. Позволяет выявить заболевание и максимально точно определить его стадию.

Сифилис зарождается при проникновении в организм бактерии Treponema pallidum (Трепонема бледная). Через 2 — 4 недели на кожных покровах образуется твёрдый шанкр в локализации, где произошло внедрение, чаще всего характерная для сифилиса папула образуется на половых органах, что означает начальный этап первичного сифилиса. По мере развития заболевания папулы преобразуются в язвы, а затем в большинстве случаев исчезают, что даёт пациенту ложную надежду на самоизлечение. Но латентный период переходит в стадию вторичного сифилиса, при этом трепонемы распространяются уже по всему организму, проникая в ткани и органы. На коже и слизистых оболочках образуются множественные высыпания. При отсутствии лечения наступает следующий этап — третичный сифилис с формированием гумм и поражением ЦНС, сердца, костной ткани, ЖКТ, ротовой полости и других органов.

Выявление антител подтверждает инфицирование

ИФА определяет первичный, вторичный, третичный (чаще всего только на начальном этапе), врождённый, рецидивный и латентный сифилис. Суть метода заключается в обнаружении антител, которые организм вырабатывает в ответ на внедрение трепонемы. На начальном этапе болезни образуются антитела класса М, через несколько недель к ним присоединяются иммуноглобулины класса G. Концентрация тех или иных антител меняется в зависимости от этапа развития сифилиса, что позволяет определить стадию болезни. При выполнении ИФА используется истинная трепонема бледная либо её антигены, поэтому тест относится к трепонемным анализам.

Преимущества и недостатки метода

Любой метод исследования не лишен недостатков

Ранее в диагностике сифилиса применялись различные методы, такие как: РПГА (реакция пассивной гемагглютинации), RW (реакция Вассермана), МР (микрореакция преципитации), РСК (реакция связывания комплемента) и другие тесты. Разнообразие анализов в качестве отборочных тестов и отсутствие единой системы нередко приводило к путанице, а в результате — к негативным последствиям, например, когда донор с ложноотрицательным результатом становился посредником в заражении реципиентов. С 2006 года тестирование стало более стандартизированным, ИФА был признан одним из наиболее эффективных методов диагностики и используется в настоящее время в качестве проверочного теста при обнаружении положительного результата нетрепонемного анализа.

Нетрепонемные тесты являются скриннинговыми

Теперь нетрепонемные анализы используются для выявления возможного заражения сифилисом у всех групп населения, то есть являются скрининг-тестами. При сомнительном либо положительном результате назначается ИФА либо иной трепонемный анализ. ИФА стал одним из ведущих тестов на сифилис благодаря своим преимуществам:

• высокая чувствительность, позволяющая выявить антитела к трепонеме в очень низкой концентрации;
• высокая специфичность достигается за счёт использования антигенов трепонемы бледной;
• объективность результатов благодаря автоматическому учёту;
• лёгкость постановки реакции осуществляется благодаря полной комплектации наборов для диагностики;
• универсальность теста: может применяться для профилактического обследования населения, для диагностики всех стадий болезни и проверки сомнительных результатов.

Антитела к Treponema pallidum схожи на некоторые виды иммуноглобулинов, образующихся при иных видах инфекции, поэтому несмотря на специфичность ИФА ложноположительные результаты могут выявляться в небольшом количестве. Ещё один недостаток ИФА заключается в том, что по мере развития болезни число антител снижается, что может привести к ложноотрицательному результату.

Показания к проведению исследования.

Период беременности — показание для проведения анализа

ИФА проводится как подтверждающий тест после нетрепонемного анализа, но может выступать и в качестве отборочного анализа. Назначается в следующих случаях:

• плановое тестирование при устройстве на некоторые виды работ;
• плановое выявление риска инфицирования;
• госпитализация, предоперационный период;
• донорство;
• беременность;
• обследование при симптомах сифилиса.

Заподозрить сифилис можно по специфичному признаку — образованию твёрдого шанкра, а также болевым ощущениям в суставах и костях, отёчности половых органов, повышению температуры тела до 38 °С, увеличению лимфоузлов. В качестве профилактики рекомендуется проходить исследование регулярно при активной сексуальной жизни со сменой партнёров.

Подготовка к исследованию

В лихорадочный период стоит воздержаться от теста

Для минимизации риска получения ложного результата следует выполнять правила.

1. Образец крови сдаётся на голодный желудок, в зависимости от лаборатории период голода должен составлять от 4 до 12 часов.
2. В предыдущие сутки исключается алкоголь и жирная пища, курение ограничивается минимум за час до исследования.
3. Накануне анализа пить можно только чистую воду, не допускается употребление соков, кофе, лекарственных препаратов.
4. Все иные исследования и медицинские манипуляции проводятся после сдачи теста.
5. Не следует сдавать анализ, если в предыдущие дни отмечалось лихорадочное состояние либо проводилась вакцинация.
6. Женщинам не рекомендуется проходить тест в период менструации.

Расшифровка результатов

Положительный результат свидетельствует о наличии вируса

• наличие инфицирования трепонемой бледной;
• ложноположительный результат при наличии иных факторов;
• последствия вылеченного ранее сифилиса.

• отсутствие заражения;
• инкубационный (ранний первичный) период сифилиса;
• поздний период, в том числе поздние этапы развития третичного сифилиса.

Ложноположительный результат и его причины

Ложноположительный тест может быть при сахарном диабете

Treponema pallidum является спирохетой, содержащей 42 семейства генов, 17% из них аналогичны белкам иных видов бактерий, что провоцирует в небольшом количестве случаев положительный результат при наличии заражения другими микроорганизмами. Например, при ряде аутоиммунных заболеваний выявляются антифосфолипидные антитела, схожие с антителами при сифилисе. На рубеже XXI века было установлено, что в данном случае разница между антителами заключается в факторе зависимости, при аутоиммунных болезнях антитела зависимы от p2-гликопротеина-1, при сифилисе — не зависимы. Но на сегодняшний день вопрос о возникновении ложноположительных реакций остаётся открытым, так как причина таких результатов не всегда ясна.

По статистике чаще всего ложноположительные результаты проявляются в следующих случаях:

• гепатиты;
• лепра;
• инфаркт миокарда;
• интоксикация;
• заболевания соединительной ткани;
• аутоиммунные патологии;
• сахарный диабет;
• беременность;
• период менструации;
• поствакцинальный период.

Трепонема имеет сходство с другими возбудителями

Treponema pallidum является не единственным видом трепанем, к патогенным возбудителям относятся и другие спирохеты: Treponema pertenue (возбудитель явса), Treponema bejel (возбудитель беджеля), Treponema carateum (возбудитель пинты) и многие другие. При микроскопическом осмотре они мало отличаются от бледной трепонемы, а антитела против них схожи на иммуноглобулины при сифилисе.

Положительный результат может отражать наличие болезни в прошлом, так как иммуноглобулины класса G способны задерживаться в кровотоке годами.

Ложноотрицательный результат и его причины.

В инкубационном периоде результат может быть отрицательным

На начальном этапе болезни ИФА показывает отрицательный результат, этот период является инкубационным, когда первичный сифилис ещё не наступил, и отсутствуют характерные признаки болезни. Инкубационный период по сравнению с данными по инфицированию сифилисом середины XX века увеличился на 7 — 10 дней, в настоящее время составляет около 3 недель. Это означает, что после проникновения трепонемы в организм, ложноотрицательный результат будет выявляться на протяжении 3-х, а иногда и более недель.

Третичный сифилис при отсутствии терапии обычно развивается через 3 — 5 лет с момента инфицирования, в некоторых случаях болезнь может проявиться через 10 — 15 лет на фоне бессимптомного протекания и перехода сифилиса из одной стадии в другую. К этому времени число антител значительно снижается или они отсутствуют вовсе, что приводит к ложноотрицательному результату. По некоторым данным на некорректный ложный итог могут повлиять различные инфекционные заболевания, сахарный диабет, приём некоторых антибиотиков.

Анализы на сифилис: виды анализов, расшифровка результатов, причины ложноположительных и ложноотрицательных результатов обследования.

Сифилис – это венерическое заболевание, возбудителем которого является бактерия Treponema pallidum (бледная трепонема). Подробнее о путях передачи сифилиса, его симптомах и возможных осложнениях читайте в статье Все о сифилисе. Симптомы и лечение.

Своевременное выявление сифилиса (с помощью специальных анализов) позволяет врачам вовремя начать лечение и предотвратить развитие опасных осложнений этой болезни.

Проведение анализов на сифилис во время беременности помогает предотвратить рождение детей с врожденным сифилисом. Подробно об анализах на сифилис во время беременности рассказано в статье Все о диагностике и лечении сифилиса во время беременности.

В подавляющем большинстве случаев у врачей нет возможности получить точные данные о сексуальной жизни пациентов (некоторые люди скрывают детали своей половой жизни или недооценивают риск заражения заболеваниями передающимися половым путем). В связи с этим, для того чтобы защитить людей от возможных последствий их собственной невнимательности или недостатка медицинских знаний, в некоторых случаях врачи назначают так называемые скрининговые анализы на сифилис (то есть анализы, которые сдают большие количества людей).

Врач может назначить вам анализы на сифилис, даже если у вас нет симптомов этой болезни, и вы уверены, что не могли им заразиться.

Необходимость проведения этих анализов связана с тем, что сифилис иногда передается бытовым путем (не через сексуальный контакт) и протекает в скрытой форме (то есть без симптомов).

1. При устройстве на работу (работникам здравоохранения, общественного питания, военнослужащим и пр.)
2. При становлении на учет по поводу беременности.
3. Во время поступления в больницу, при подготовке к операциям.
4. Донорам крови.
5. Лицам, заключенным в местах лишения свободы.

1. При обнаружении симптомов заболевания (обычно, это сыпь в области половых органов).
2. При получении положительных результатов скрининговых анализов на сифилис.
3. В случае если у вас был половой контакт с человеком, у которого был выявлен сифилис.
4. Новорожденным детям, матери которых больны сифилисом.

Кроме того, анализы на сифилис периодически проводятся во время лечения (для того, чтобы убедиться в том, что лечение эффективно) и даже после окончания курса лечения, для контроля излеченности.

Диагностикой и лечением сифилиса занимается врач дерматовенеролог. В диагностике заболевания могут быть использованы следующие анализы:

Осмотр кожи, наружных и внутренних половых органов производится с целью выявления основных симптомов сифилиса: твердый шанкр, увеличение лимфатических узлов, высыпания на коже и пр. (см. Симптомы сифилиса)

Для того чтобы обнаружить бледную трепонему, врачи обследуют под микроскопом мазки (или соскобы), полученные из язв, лимфатических узлов, околоплодных вод у беременных и пр. Кровь под микроскопом не обследуют.

Важно: Если в ваших анализах под микроскопом была обнаружена бледная трепонема, это означает, что вы точно больны сифилисом. Но если анализы показали, что возбудитель сифилиса не обнаружен, нельзя быть полностью уверенным в том, что сифилиса нет. Для того чтобы убедиться, что вы не больны, нужно сдать дополнительные анализы, описанные ниже.

ПЦР (полимеразная цепная реакция) – это сложный и дорогостоящий метод диагностики сифилиса, который позволяет обнаружить ДНК бледной трепонемы в крови или других исследуемых материалах (околоплодные воды, спинномозговая жидкость). Если анализ ПЦР дал отрицательный результат, то, скорее всего, вы не больны сифилисом. Однако при получении положительного результата (то есть, если ПЦР обнаружил ДНК бледной трепонемы в крови), нет 100% гарантии, что вы больны. Это связано с тем, что ПЦР иногда дает ложноположительные результаты (дает положительный результат при отсутствии заболевания). Поэтому если ПЦР дал положительный результат, рекомендуется дополнительно пройти другие методы обследования на сифилис (например, реакцию иммунофлюоресценции (РИФ) и реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА)).

Если в вашей крови обнаружены антитела к бледной трепонеме, это говорит о том, что вы либо заражены сифилисом в данный момент, либо переболели им ранее.

Серологические анализы на сифилис делятся на 2 большие группы: неспецифические и специфические тесты. Основное различие этих анализов заключается в том, что неспецифические тесты показывают положительный результат только если человек болен сифилисом в данный момент и становятся отрицательными после излечения, а специфические тесты остаются положительными даже после излечения заболевания.

Говоря другими словами, отрицательный результат неспецифического теста является некоторой гарантией того, что вы здоровы.

К неспецифическим анализам относят микрореакцию преципитации (МР) и реакцию Вассермана (РВ, RW). Эти тесты используются для скрининга на сифилис. После излечения сифилиса эти анализы становятся отрицательными у 90% людей.

Как работают эти тесты: в результате жизнедеятельности бледной трепонемы (при сифилисе) в организме погибают клетки. В ответ на разрушение клеток иммунная система вырабатывает особые белки (антитела, или иммуноглобулины). Неспецифические тесты направлены на выявление этих антител, а также подсчет их концентрации (определение титра антител).

Микрореакция преципитации (МР) и ее аналоги в некоторых странах: тест быстрых реагинов (RPR, Rapid Plasma Reagins) и тест VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) — это нетрепонемные тесты, которые назначаются при скрининге на сифилис.

Что обследуют: кровь (из пальца или из вены), спинномозговую жидкость.

Через какое время после заражения анализ становится положительным: как правило, через 4-5 недель после заражения.

Как оценивать результаты анализа: если анализ показал положительный результат, то есть вероятность, что вы больны сифилисом. Так как этот анализ может ошибочно давать положительные результаты, рекомендуется пройти дополнительное обследование с помощью специфических тестов, описанных ниже. Отрицательный результат указывает на отсутствие сифилиса, либо раннюю стадию заболевания (до появления антител в крови).

Как оценивать полученный титр антител: если в крови обнаружены антитела в титре от 1:2 до 1:320 и выше, это означает, что вы заражены сифилисом. При позднем сифилисе титр антител может быть низким (что оценивается как сомнительный результат).

Какие могут быть причины ложноположительных результатов: ложноположительные результаты МР встречаются примерно в 2-5% случаев, вот их возможные причины:

1. Системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит, дерматомиозит, васкулиты и пр.)
2. Инфекционные заболевания: вирусные гепатиты, инфекционный мононуклеоз, туберкулез, некоторые кишечные инфекции и пр.
3. Воспалительные заболевания сердца (эндокардит, миокардит).
4. Сахарный диабет.
5. Беременность.
6. Недавно проведенная вакцинация (прививание).
7. Употребление алкоголя, наркотиков и др.
8. Перенесенный ранее и излеченный сифилис (примерно у 10% людей, прошедших курс лечения, анализ МР может оставаться положительным всю жизнь).

Какие могут быть причины ложноотрицательных результатов: анализ может ошибочно показать отрицательный результат, если в крови содержится много антител, если анализ взят на ранней стадии заболевания до появления антител, либо при позднем сифилисе, когда в крови остается мало антител.

Реакция Вассермана (РВ, RW) — это нетрепонемный тест, который используется для скрининга на сифилис в странах СНГ.

Что обследуют: кровь (из пальца или из вены), спинномозговую жидкость.

Через какое время после заражения анализ становится положительным: как правило, через 6-8 недель после заражения.

Как оценивать полученный титр антител: титр антител от 1:2 до 1:800 говорит о наличии сифилиса.

Какие могут быть причины ложноположительных результатов: реакция Вассермана может ошибочно дать положительный результат по тем же причинам, что и микрореакция преципитации (МР), а также, если незадолго до сдачи крови на анализ вы пили алкоголь или употребляли жирную пищу.

В связи с большим количеством ошибочных результатов Реакция Вассермана (РВ, RW) используется все реже и заменяется другими, более достоверными методами диагностики.

Неспецифические тесты (микрореакция преципитации (МР) и реакция Вассермана (РВ, RW)) являются хорошими методами диагностики сифилиса. Отрицательный результат обследования с большой вероятностью указывает на то, что вы здоровы. Но при получении положительных результатов этих анализов необходимо дополнительное обследование с помощью специфических (трепонемных) тестов.

К трепонемным тестам относят следующие анализы: реакция иммунофлюоресценции (РИФ), иммуноблотинг, реакция пассивной агглютинации (РПГА), реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ), иммуноферментный анализ (ИФА).

Специфические тесты назначают людям, у которых выявлены положительные результаты микрореакции преципитации (МР) или реакции Вассермана (РВ). Специфические тесты остаются положительными еще долгое время после излечения сифилиса.

Как работают эти тесты: при попадании в организм возбудителей сифилиса иммунная система вырабатывает антитела, направленные на борьбу с бледной трепонемой. Эти антитела появляются в крови не сразу после заражения, а лишь спустя несколько недель. Примерно в конце второй недели после заражения в крови появляются антитела класса IgM. Антитела этого класса указывают на недавнее заражение сифилисом, однако в отсутствие лечения они сохраняются в крови в течение нескольких месяцев и даже лет (при этом их количество постепенно снижается). Через 4-5 недель после заражения сифилисом в крови начинают определяться антитела другого класса – IgG. Антитела этого типа сохраняются в крови в течение многих лет (иногда в течение всей жизни). Трепонемные тесты позволяют выявить наличие в крови антител (IgM и IgG), направленных на борьбу с бледной трепонемой.

Реакция иммунофлюоресценции (РИФ) или Fluorescent Treponemal Antibody (FTA, и его разновидность FTA-ABS) — это трепонемный тест, который применяется для подтверждения диагноза сифилиса на самых ранних стадиях (даже до появления первых симптомов).

Что обследуют: кровь из вены или из пальца.

Через какое время после заражения анализ становится положительным: как правило, через 6-9 недель.

Как оценивать результаты анализа: Результаты анализа выдаются в виде минуса или плюсов (от одного до четырех). Если в анализе стоит минус, значит антитела не выявлены, и вы здоровы. Наличие одного плюса и более говорит о наличии сифилиса.

Какие могут быть причины ложноположительных результатов: ложноположительные результаты встречаются редко, однако ошибки возможны у людей с заболеваниями соединительной ткани (системная красная волчанка, дерматомиозит и пр.), у беременных и пр.

Реакция пассивной агглютинации (РПГА), или Treponema pallidum hemagglutionation assay (TPHA) – это специфический тест, который применяется для подтверждения диагноза сифилиса практически на любой его стадии.

Что обследуют: кровь из вены или из пальца.

Через какое время после заражения анализ становится положительным: как правило, уже через 4 недели.

Как оценивать результаты анализа: положительный результат РПГА указывает на то, что вы больны сифилисом, либо здоровы, но перенесли эту болезнь в прошлом.

Как оценивать полученный титр антител: в зависимости от титра антител можно ориентировочно предположить давность заражения сифилисом. Вскоре после первого попадания трепонемы в организм титр антител, как правило, менее 1:320. Чем выше титр антител, тем больше времени прошло от момента заражения.

Иммуноферментный анализ (ИФА), или Enzyme ImmunoAssay (EIA), или ELISA (Еnzyme Linked ImmunoSorbent Assay) – это трепонемный тест, который применяется для подтверждения диагноза и определения стадии сифилиса.

Что обследуют: кровь из вены или из пальца.

Через какое время после заражения анализ становится положительным: уже через 3 недели после инфицирования.

Как оценивать результаты анализа: положительный результат ИФА указывает на то, что вы больны сифилисом, либо перенесли это заболевание ранее. Этот анализ может оставаться положительным и после излечения.

Определение давности заражения сифилисом с помощью ИФА: в зависимости от того, какие классы антител (IgA, IgM, IgG) обнаружены в крови, можно предположить давность заражения.

Расшифровка анализа на сифилис не представляет сложностей для пациента, если врачом было назначено исследование крови на инфекцию с помощью неспецифических тестов. Результаты, полученные с применением иммуноферментных реакций, обычному человеку интерпретировать затруднительно, и поставить правильный диагноз способен только врач.

Какие анализы используются в диагностике сифилиса?

Выявить наличие патогенного возбудителя сифилиса помогают серологические тесты:

Реакция Вассермана (RW). Основана на связывании комплемента с комплексом антиген-антитело. Для идентификации применяется гемолитическая система. Повышению чувствительности пробы способствует кардиолипиновый антиген. Если значение положительно, на бланке с направлением ставятся кресты. Исследования крови с применением реакции Вассермана в некоторых случаях дают ложное показание.

Если венеролог подозревает наличие у пациента трепонемной инфекции при получении положительного анализа, назначается диагностика с применением других методов.

Как расшифровать результат неспецифического обследования

Расшифровка анализа на сифилис, проведенного с помощью неспецифических тестов, может содержать:

• четыре креста (++++), означающих резко положительную пробу;
• три креста (+++) – положительная реакция;
• два креста (++) – слабоположительная проба;
• один крест (+) – отрицательный или сомнительный результат;
• обозначение знаком минус (-) – заболевания нет.

Как понять результаты специфического исследования

При использовании реакции иммуноферментации (ИФА) в крови пациента определяются иммуноглобулины (обозначения IgM, IgA, IgG):

1. При выявлении IgA можно говорить о недавнем инфицировании, произошедшем около двух недель назад.
2. Обнаружение иммуноглобулинов класса A и M позволяет определить первую стадию заболевания и окончание инкубационного периода.
3. Получение сразу трех видов антител класса А, М, G указывает на прогрессирование сифилиса и борьбу организма с инфекцией.
4. При выявлении IgG имеет смысл говорить об излечении сифилиса и правильно проведенной терапии.

Результаты тестов могут выражаться в процентах:

• 20% – отрицательно;
• 20-30% – сомнительный;
• 30-50% – слабоположительный;
• более 50% – положительный анализ.

Не всем людям, получившим результаты исследования удается расшифровать числа, представленные в виде отношения. Если в бланке указаны значения 1:2 — 1:800, говорить об инфицировании рано.

У части пациентов, прошедших курс терапии, антитела обнаруживаются в течение длительного периода.

При их росте врач подозревает наличие в организме пациента патогенного возбудителя. Титры снижаются при правильном лечении.

Достоверность анализов

Не всегда лабораторные исследования крови показывают правильный результат. Факторами, влияющими на достоверность результатов, являются беременность, хронические заболевания и аутоиммунные процессы. Показания тестов могут стать ложноположительными при приеме пациентом лекарственных препаратов.

Обнаружить наличие сифилиса могут исследования, проведенные с применением реакции Вассермана. К положительным результатам приводят вирусные заболевания (пневмония, туберкулез, малярия), нарушение работы печени, кроветворной системы. В этом случае врач выдает направление на ИФА, РПР.

Анализ РМП выдает ложноположительные значения при ревматоидных процессах, циррозе печени, онкологических заболеваниях, бруцеллезе, мононуклеозе, туберкулезе, лептоспирозе.

Иммуноферментный метод также способен показать ошибочный результат при нарушенном метаболизме у пациента, наличии системных патологий, новорожденных, родившихся от инфицированных матерей. В таких случаях назначаются исследования РМП, РПГА.

Что делать больным

При выявлении у пациентов возбудителей сифилиса или антител к нему назначается курс терапии. Помимо анализов на это венерическое заболевание больной должен пройти рентгенографию, УЗИ. В обязательном порядке проводится биохимическое и общее исследования крови, мочи.

Схему лечения врач подбирает после определения срока инфицирования и стадии болезни. Сифилитический больной должен пройти курс антибиотикотерапии. При выявлении бледных трепонем назначаются препараты пенициллиновой, тетрациклиновой группы, макролиды. Высокой эффективностью в борьбе с бледной трепонемой обладают доксал, цефтриаксон, азитромицин.

При выявлении поздней формы сифилиса используются не только антибиотики, но и лекарственные средства, содержащие висмут, йод, иммуностимулирующие препараты, физиотерапевтические процедуры.

При обнаружении вторичной формы венерического заболевания у беременных назначаются курсы пенициллина. Препарат считается безопасным для плода при условии правильно подобранных дозировок. Если у женщины выявлена ранняя стадия сифилиса, терапия проводится двухкратным введением антибиотика.

Лечение вторичной формы заболевания, обнаруженного своевременно, занимает 1-1,5 месяца. В некоторых случаях терапия продолжается год и более. Поздние стадии сифилиса при отсутствии лечения приводят к серьезным осложнениям. При поражении внутренних органов и формировании мягкотканных опухолей возможна угроза жизни больного.

Правильно интерпретировать полученные результаты анализов может только врач.

При положительных значениях назначаются другие виды исследования, позволяющие поставить правильный диагноз. Своевременное обнаружение сифилиса и правильно назначенная терапия позволяют избежать грозных последствий и полностью вернуть здоровье.