Что такое монотерапия при вич

Oдним из первых препаратов, использованных для лечения ВИЧ-инфекции, был азидотимидин (АЗТ). У нас он выпускался под названием тимозид, на Западе известен как ретровир, зидовудин (ЗДВ). Суточная доза определяется стадией инфекции и переносимостью препара

Oдним из первых препаратов, использованных для лечения ВИЧ-инфекции, был азидотимидин (АЗТ). У нас он выпускался под названием тимозид, на Западе известен как ретровир, зидовудин (ЗДВ). Суточная доза определяется стадией инфекции и переносимостью препарата. Препарат относится к ингибиторам обратной траскриптазы.

Препаратами второго поколения являются дидеоксииназин (ДДИ), дидеоксицитидин (ДДС). В настоящее время спектр препаратов этой группы значительно расширился (ставудин-ДДТ, хивид, фосфозид и другие).

Эта группа лекарственных средств (ЛС) имеет ряд существенных недостатков. Указанные ЛС не подавляют полностью репликацию вируса, который может быть выделен у большинства больных во время терапии.

Как показали исследования, к ЗДВ достаточно быстро развивается устойчивость, в особенности на поздних стадиях болезни с усиленной репликацией ВИЧ, когда, по-видимому, возникает резистентность и к другим аналогам нуклеозидов.

Обычный фактор, существенно ограничивающий применение ЛС этой группы, — их токсичность. Для ЗДВ характерно главным образом токсическое действие на костный мозг, тогда как ДДИ и ДДС обладают нейротоксическим действием. Кроме того, ДДИ может вызывать тяжелый острый геморрагический панкреатит.

Установлена тесная связь между клинической неэффективностью ЗДВ и резистентностью к нему in vitro.

Вторая группа препаратов, открытая сравнительно недавно и уже широко используемая, — это ингибиторы протеаз: индиновир (криксиван), инвираза (саквиновир), вирасепт (нельфиновир) и другие.

В настоящее время речь не идет уже о монотерапии антиретровирусными средствами, а только о ди-, три- и даже тетратерапии. Такие методики позволяют снижать концентрацию вируса до величин, не определяемых с помощью современных тест-систем ( В настоящее время практически не применяется монотерапия ВИЧ-инфекции, а применяется ди- , три- и даже тетратерапия. Такие методики позволяют снижать концентрацию вируса до величин, не определяемых с помощью современных тест-систем

1. Использование многих этиотропных агентов более эффективно подавляет жизнедеятельность вируса, воздействуя на различные болевые точки или синергически воздействуя на одну из них.
2. Это позволяет снизить дозы препаратов, что уменьшает частоту и выраженность побочных эффектов.
3. Различные лекарства имеют различную способность проникать в ткани (головной мозг и т. д.).
4. Комбинация лекарств затрудняет формирование устойчивости, или она появляется позднее.

Все описанные выше подходы к терапии ВИЧ-инфекции предполагали непосредственное воздействие на репликацию вируса. Другая возможная методика лечения ВИЧ-инфекции состоит в усилении защитных сил макроорганизма. Некоторые варианты такого подхода в большинстве случаев неспецифические, изредка специфические и могут воздействовать на защитные свойства клетки-хозяина.

Интерфероны, как природные, так и рекомбинантные, имеют ряд недостатков: антигенность, необходимость многократного введения для поддержания достаточной концентрации в организме, большое количество побочных эффектов и т. д.

Этих недостатков лишены многие индукторы эндогенного интерферона, некоторые из них способны включаться в синтез ИФН в некоторых популяциях клеток, что в ряде случаев имеет определенное преимущество перед поликлональной стимуляцией иммуноцитов интерфероном.

Специфическая активность циклоферона при ВИЧ-инфекции изучена в 1997 году в Институте гриппа РАМН

.

1. Выявлена выраженная ингибирующая активность циклоферона на репродукцию ВИЧ в культуре клеток моноцитов.
2. По показателям ингибирующей активности циклоферон значительно превосходит азидотимидин.
3. Представленные экспериментальные данные обосновывают клиническое использование циклоферона для лечения больных ВИЧ-инфекцией.

Пятилетний опыт применения циклоферона у ВИЧ-инфицированных позволяет оценить результаты этой работы.

В период 1992 – 1997 годы в Санкт-петербургском городском центре по профилактике и борьбе со СПИД циклоферон получили 40 пациентов с разными стадиями ВИЧ-инфекции. Следует отметить, что 11 больных прошли два курса терапии циклофероном, в связи с чем общее число лиц, получивших один курс лечения циклофероном, составило 29 человек. В основном это были молодые люди в возрасте до 40 лет (20 человек), в том числе трое детей до 14 лет.

Курс циклоферона состоял из пяти внутримышечных инъекций 2 мл 12,5%-ного раствора в 1, 2, 4, 6, 8-й дни лечения. Препарат вводился как монотерапия у 29 ВИЧ-инфицированных и больных СПИД.

Все больные отмечали хорошую переносимость циклоферона, отсутствие пирогенных реакций после его введения.

Пациенты также констатировали улучшение общего состояния, сна и аппетита, повышение жизненного тонуса, работоспособности. 30% из числа получавших препарат и перенесших в осенне-зимний период грипп или ОРВИ отметили, что заболевание протекало непривычно легко и выздоровление наступило быстрее обычного.

Из клинической практики

Больной С., 12 лет. Срок инфицирования 9 лет. Стадия заболевания 3А (по В. В. Покровскому). Получает циклоферон 5 лет. Начальный уровень CD4+

После курса циклоферона отмечалось существенное снижение вирусной нагрузки (в 3,6 раза). Число CD4+ возросло на 62%. Монотерапия циклофероном оказала положительное стабильное влияние на изученные показатели у пациентов.

Определенный интерес представляют результаты многолетнего наблюдения больных ВИЧ-инфекцией, которые получали длительно циклоферон в своеобразном профилактическом режиме с целью стабилизации процесса и профилактики прогрессирования заболеваний.

В 1998 году на базе Российского научно-методического Центра по профилактике и борьбе со СПИД (руководитель член-корр. АМН В. В. Покровский) была изучена динамика суррогатных маркеров ВИЧ-инфекций (уровень CD4+) и вирусная нагрузка у больных ВИЧ-инфекцией при лечении циклофероном.

Оценка достоверности полученных результатов проводилась с помощью непараметрических критериев (критерий знаков, максимум-критерий, критерий Вилкоксона для сопряженных совокупностей).

Обратите внимание не комментарий hiv.plus в конце текста.

В указанном рандомизированном открытом исследовании с 10%-ным пределом неинфективности (идентификатор ClinicalTrials.gov: NCT02551523) участники, начавшие КАРВТ менее чем за 180 дней после установленной первичной ВИЧ-инфекции и имевшие РНК ВИЧ в плазме

Комментарий hiv.plus

Исследование EARLY-SIMPLIFIED является так называемым пилотным исследованием. Число участников в группе монотерапии было очень небольшим (n=67), а группу сравнения можно назвать символической. Также небольшая продолжительность исследования.

Крайне важно обратить внимание на параметры отбора и характеристики группы исследования – в него включены были не просто люди, у которых антиретровирусная терапия была начата в первые 180 дней после начала заболевания, а лишь те, чье течение заболевания было хорошо документировано, и предположение о сверхраннем начале терапии было крайне надежным у всех участников. Фактический разброс предполагаемой даты инфицирования до даты начала комбинированной АРВТ у участников составлял всего лишь от 28 до 77 дней.

В исследовании практически не было женщин – 4% от всех участников, что также является весьма существенным ограничением. И возрастная гетерогенность оставляет желать лучшего – не было молодых участников и пожилых – возраст от 33 до 47 лет. Все участники имели оптимальный индекс массы тела. Не было ни одного участника, у которого в любой момент заболевания был документирован уровень CD4-лимфоцитов ниже 350 клеток в мкл.

Данное исследование не может и не отвечает на вопрос о применимости монотерапии. Исследование такого рода может лишь быть основанием для постановки вопроса о том, что в данном направлении, может быть, стоит продолжать работу.

Также чрезвычайно важно помнить, что существует минимум три исследования, где монотерапия долутегравиром проваливалсь.

В исследовании DOMONO монотерапия не уступала в течение 24 недель, но продолжали происходить вирусологические сбои с возникновением резистентности к долутегравиру. Выводы из данного исследования – монотерапия не применима в общем случае.

Исследование DOLAM, где монтерапия долутегравиром сравнивалась с двойной терапией (долутегравир + ламивудин), также обнаруживала вирусологические провалы с формированием перекрестной резистентности к ингибиторам интегразы ВИЧ.

Исследование MONCAY также обнаруживало со временем нарастание рисков вирусологической неудачи и формирования резистентности при монотерапии долутегравиром.

На наш взгляд, позитивный результат исследования EARLY-SIMPLIFIED заключается в том, что оно продемонстрировало скорее выгоды от раннего начала терапии, когда и в довольно экстремальных условиях монотерапии у лиц со сверхранней терапией достигался вирусологический контроль.

Из-за своих явных ограничений данное исследование никоим образом не является руководством к действию даже среди тех редких людей, которые не просто довольно точно знают дату инфицирования, но еще и начали антиретровирусную терапию буквально в первый месяц-три от даты инфицирования.

1. Braun DL, Turk T, Tschumi F. и др. Non-inferiority of simplified dolutegravir monotherapy compared to continued combination antiretroviral therapy that was initiated during primary HIV infection: a randomized, controlled, multi-site, open-label, non-inferiority trial. Clin Infect Dis. 2019 Jan 2. PMID: 30601950.
2. Wijting I, Rokx C, Boucher C. и др. Dolutegravir as maintenance monotherapy for HIV (DOMONO): a phase 2, randomised non-inferiority trial. Lancet HIV. 2017 Dec;4(12):e547-e554. PMID: 29107562.
3. Blanco JL, Rojas J, Paredes R. и др. Dolutegravir-based maintenance monotherapy versus dual therapy with lamivudine: a planned 24 week analysis of the DOLAM randomized clinical trial. J Antimicrob Chemother. 2018 Jul 1;73(7):1965-1971. PMID: 29608685.
4. Hocqueloux L, Raffi F, Prazuck T. и др. Dolutegravir monotherapy versus dolutegravir/abacavir/lamivudine for virologically suppressed people living with chronic HIV infection: the randomized non-inferiority MONCAY trial. Clin Infect Dis. 2019 Jan 2. PMID: 30601976.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Воробьева Наталья Николаевна, Иванова Эльвира Сергеевна

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Воробьева Наталья Николаевна, Иванова Эльвира Сергеевна

PROSPECTS OF THE USE OF PHOSPHAZIDE IN THE SCHEDULES OF ANTIRETROVIRAL THERAPY FOR HIV INFECTION

The aim of the study was to evaluate the effectiveness of triple antiretroviral theтру, including domestic product Phosphazide in 18 HIV-infected patients during 48 weeks. There was determined the dynamics of the clinical manifestations of the disease, the parameters of viral load and CD4 lymphocytes before antiretroviral therapy (ART), and 4, 12, 24, 36 and 48 weeks after its use. The study showed high virological and sufficient immunologic efficacy of this schedule.

Н.Н. Воробьева1, Э.С. Иванова2

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОТЕЧЕСТВЕННОГО АНТИРЕТРОВИРУСНОГО ПРЕПАРАТА

класса ниот в монотерапии вич-инфекции

N. N. Vorobiova1, E. S. Ivanova2

PROSPECTS OF THE USE OF PHOSPHAZIDE IN THE SCHEDULES OF ANTIRETROVIRAL THERAPY FOR HIV INFECTION

1Perm State Medical Academy named after Acad. E.A. Vagner, 26, Petropavlovskaya Str., Perm, Russian Federation, 614990; 2Perm Regional Centre of Prevention and Control of AIDS and infectious diseases, 21, Sviyazev, Perm, Russian Federation, 614088

The aim of the study was to evaluate the effectiveness of triple antiretroviral therapy, including domestic product Phosphazide in 18 HIV-infected patients during 48 weeks. There was determined the dynamics of the clinical manifestations of the disease, the parameters of viral load and CD4 lymphocytes before antiretroviral therapy (ART), and 4, 12, 24, 36 and 48 weeks after its use. The study showed high virological and sufficient immunologic efficacy of this schedule.

Key words: HIV infection, antiretroviral therapy, Phosphazide

Более 5 млн ВИЧ-1-инфицированных во всем мире в настоящее время получают антиретровирус-ную терапию (АРВТ) [1], что в целом приводит к сокращению роста заболеваемости и смертности. Золотым стандартом лечения ВИЧ-инфекции является АРВТ, когда пациенту одновременно назначают не менее трех антиретровирусных препаратов [2]. Применяя различные схемы терапии можно добиться контролируемого течения заболевания, вследствие чего, несмотря на невозможность полного излечения, удается остановить прогрессиро-вание болезни, предотвратить развитие вторичных заболеваний, увеличить качество и продолжительность жизни пациента.

АРВТ включает применение препарата класса не-нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИОТ) или ингибитора протеазы (ИП) и двух препаратов класса нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ), что является мощным,

Для корреспонденции: Воробьева Наталья Николаевна,

безопасным и относительно недорогим режимом терапии. Несмотря на терапевтический успех АРВТ и появление новых классов лекарств, проблемы остаются. Невозможность регулярного мониторирования вирусной нагрузки РНК ВИЧ-1 способствует развитию резистентности к НИОТ.

Всемирная организация здравоохранения рекомендует упрощение подходов к лечению заболевания [1]. Имеются данные успешного применения режима монотерапии [3] лопинавиром/ритонави-ром, дарунавиром/ритонавиром (класс ИП), проводимой после использования комбинации препаратов классов НИОТ и ННИОТ и достижения неопределяемой вирусной нагрузки. При этом доказано, что эффективность лечения ИП сравнима с эффективностью АРВТ. Исследования KaLMo, Мопагс (2006) показывают, что монотерапия лопинавиром/ ритонавиром не уступает классической тройной терапии у больных со стойкой длительной вирусной супрессией. Наряду с этим, у пациентов, начавших лечение с монотерапии лопинавиром/ритонавиром, не всегда была подавлена вирусная нагрузка [4]. В то же время на фоне трехлетнего лечения дару-навиром/ритонавиром была выявлена вирусологическая неудача [5], что в дальнейшем затрудняет

Рис. 1. Формула фосфазида.

оценку эффективности и профиля безопасности этих лекарственных средств [7]. В отличие от комбинированных схем лечения применение препаратов в виде монотерапии не предотвращает проникновение их в вирусные резервуары - генитальный тракт и центральную нервную систему - и репликацию вируса [3].

В медицинской практике фосфазид относится к классу малотоксичных веществ, применяется в таблетках по 0,2 и 0,4 г белого или белого с отчетливым желтоватым оттенком цвета, без запаха, горьковатого вкуса, хорошо растворимых в воде. В исследованиях на животных (в 10, 20 и 30 раз превышающих терапевтические дозы для человека) препарат не вызывает токсического действия, не обладает тератогенным, мутагенным, ДНК-повреждающим, канцерогенным и аллергизирующим действиями.

Фосфазид хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Продолжительность среднего времени удержания его в организме составляет 4,83 ч против 1,82 ч для зидовудина. Поэтому можно рекомендовать более

Клеток/мм3 12001000800 600 400 Н 200 0

редкий прием таблеток фосфазида по сравнению с капсулами зидовудина. Препарат проникает через гематоэнцефалический барьер, обнаруживаясь в спинно-мозговой жидкости в концентрации, составляющей 15-64% исходной дозы, и через плаценту, вследствие чего уровень его в крови пуповины сопоставим с таковым в крови матери. Метаболизм препарата происходит в печени с образованием глюкорунида, который выводится из организма почками с мочой [12, 13].

Положительный терапевтический эффект фосфа-зида (снижение вирусной нагрузки, восстановление иммунного статуса и снижение угрозы развития оппортунистических заболеваний) носит устойчивый характер. Препарат хорошо переносится. Обычные для других антиретровирусных средств побочные явления, такие как тошнота, рвота, головные боли, диарея, миалгия, анемия, тромбоцитопения, нейтро-пения в значительно меньшей степени выражены у пациентов на протяжении всего времени лечения фосфазидом.

Целью исследования стал анализ динамики клинической картины, иммунологических и вирусологических показателей длительной (372 нед) монотерапии фосфазидом ВИЧ-инфицированной пациентки.

Описание клинического случая

Пациентка О., 28 лет, заразилась ВИЧ-инфекцией при переливании ВИЧ+-плазмы крови после кесарева сечения в 2001 г. Через 3 нед после трансфузии у нее повысилась температура до суб-фебрильных цифр, сопровождающаяся слабостью и недомоганием. При объективном осмотре на коже спины, груди и верхних конечностей выявлена сыпь типа крапивницы. В результате проведенного обследования в реакции иммунного блота (тест-ситема

1_од10 20,5 18,5 -16,5 -14,5 -12,5 10,5 8,5 6,5

2003 2004 2005 2006

СР4 клеток/мм3 —▲— ВН 1од10

2012 72 нед после отмены Р-АСТ

Рис. 2. Динамика иммунологических и вирусологических показателей длительной монотерапии фосфазидом ВИЧ-инфицированной пациентки.

NEW LAV BLOT 1E 0204) были выявлены антитела к белкам ВИЧ-1: gp160, gp120, p68/52, p55, gp41, p34, p25, p18, что позволило установить диагноз ВИЧ-инфекции. В дальнейшем с учетом высокой вирусной нагрузки (312 000 копий в 1 мл крови), клинических проявлений (персистирующая генерализованная лимфаденопатия, субфебрильная температура) пациентке была назначена антиретровирусная терапия по схеме 2НИОТ +ННИОТ, включающая комбивир (AZT, зидовудин+ЗТС, эпивир)+вирамун (NVP, невирапин) в стандартных дозировках.

Через 10 дней после начала АРВТ у пациентки развилась аллергическая реакция на применяемые препараты в виде повышения температуры до 38oC, кожной сыпи. Схема лечения была изменена на комбивир + эфавиренз (EFV, сустива). Через месяц из-за непереносимости препаратов (выраженные диспепсические явления) ей была назначена новая комбинация: диданозин (ddi, видекс)+ставудин (d4T, зерит)+эфавиренз. Лечение оказалось эффективным: через 4 нед вирусная нагрузка (ВН) РНК ВИЧ составила менее 400 копий в 1 мл крови (порог чувствительности тест-системы), а уровень CD4-лимфоцитов - 1070 клеток в 1 мкл крови.

Через 48 нед АрВт у пациентки развилась периферическая полинейропатия нижних конечностей, после чего схема комбинированной терапии на фоне достигнутой вирусологической эффективности была заменена на монотерапию фосфазидом в дозе 0,2 г по 2 таблетки дважды в сутки, которую пациентка принимала в течение 372 нед. В дальнейшем лечение было отменено по желанию пациентки. В течение всего периода наблюдения оценка лечения проводилась по клиническим, вирусологическим и иммунологическим критериям.

На протяжении монотерапии ВН РНК ВИЧ удерживалась на уровне менее 3,79 log10 (диапазон 2,63,88 log10) и оставалась таковой после отмены препарата через 72 нед - 3,18 log10 (рис. 2).

оценка иммунологической эффективности была проведена с учетом динамики CD4-лимфоцитов. В течение лечения фосфазидом и последующих трех лет после его отмены количество CD4-лимфоцитов сохранялось более 500 клеток в 1 мкл крови, что предотвратило прогрессирование ВИЧ-инфекции, развитие оппортунистических заболеваний и назначение дополнительных лекарственных средств для их профилактики.

Раннее выявление ВИЧ-инфекции и своевременное назначение АРВТ являются необходимым условием длительной и эффективной терапии. стойкое снижение ВН РНК ВИЧ и удержание ее на уровне менее 3,79 log10 в сочетании с положительным клиническим эффектом - отсутствие симптомов про-грессирования ВИЧ-инфекции и развития оппортунистических заболеваний, стабильным уровнем CD4-лимфоцитов > 500 клеток в 1 мкл крови можно рассматривать в качестве положительного результата монотерапии фосфазидом.

1. Bartlett J.A., Ribaudo H.J., Wallis C.L. et al. Lopinavir/ritona-vir monotherapy after virologic failure of first-line antiretroviral therapy in resource-limited settings. AIDS. 2012; 26 (11): 1345— 54. doi: 10.1097/QAD.0b013e328353b066.

2. Покровский В.В., Юрин О.Г., Кравченко А.В. и др. "Протоколы диспансерного наблюдения и лечения больных ВИЧ-инфекцией". Эпидемиология и инфекционные болезни. 2012; 6 (прил.): 1-48.

3. Pulido F., Arribas J.R., Delgado R. et al. Lopinavir-ritonavir monotherapy versus lopinavir-ritonavir and two nucleosides for maintenance therapy of HIV. AIDS. 2008; 22 (2): F1-9.

4. Brinkman K., Hofstede H., Burger D.M., Smeitink J.A., Koop-mans P.P. Adverse effects of reverse transcriptase inhibitors: mitochondrial toxicity as common pathway. AIDS. 1998; 12: 1735-44.

6. Kravchenko A.V., Kanestri V.G., Gankina N.Ju. Application Phosphazide in the antiretroviral therapy. Infect. Dis. 2011; 9 (4): 64-9.

7. GerettiA.M., Arribas J.R., Lathouwers E. et al. Dynamics of cellular HIV-1 DNA levels over 144 weeks of darunavir/ritonavir monotherapy versus triple therapy in the MONET trial. HIV Clin Trials. 2013; 14 (1): 45-50. doi:10.1410/hct1401-45.

9. Lander B.A., Kemp S.D. Multiple mutations in HIV-1 reverse transcriptase confer high-level resistance to zidovudine (AZT). Science. 1989; 246: 1155-8.

10. Сизова Н.В., Губа З.В., Торопов С.Ю., Захарова Н.Г., Рахманова А.Г. Фосфазид - отечественный препарат для лечения ВИЧ-инфекции. Второе рождение. ВИЧ-инфекция и имму-носупрессии. 2012; 4 (2): 45-53.

11. Пантелеев A.M., Голиусова М.Ю., Кабанова В.И. Результаты применения фосфазида (никавира) у пациентов с сочетанной ВИЧ-инфекцией и туберкулезом. ВИЧ-инфекция и иммуно-супрессия. 2010; 2 (2): 75-9.

12. Иванова Э., Шмагель Н., Воробьева Н. Никавир в режимах химиопрофилакики вертикального пути передачи. Понимание ВИЧ/СПИД по ведению и лечению. В кн.: Файсон Ханания Касенга, ред. Пандемия в 21 веке. Хорватия; 2011: 125-48.

13. Иванова Э. Эффективность фосфазида в антиретровирусной терапии. В кн.: Материалы XVIII Международной конференции по СПИДу. Вена; 2010. Abstr. THPE0110.

1. Bartlett J.A., Ribaudo H.J., Wallis C.L. et al. Lopinavir/ritonavir monotherapy after virologic failure of first-line antiretroviral therapy in resource-limited settings. AIDS. 2012; 26 (11): 1345— 54. doi: 10.1097/QAD.0b013e328353b066.

2. Pokrovskij V.V., Jurin O.G., Kravchenko A.V. et al. Minutes of regular check-up and treatment of patients with HIV infection. Epidemiology and Infectious Diseases. 2012; 6: 1-48.

3. Pulido F., Arribas J.R., Delgado R. et al. Lopinavir-ritonavir monotherapy versus lopinavir-ritonavir and two nucleosides for maintenance therapy of HIV. AIDS. 2008; 22 (2): F1-9.

4. Brinkman K., Hofstede H., Burger D.M., Smeitink J.A., KoopmansP.P. Adverse effects of reverse transcriptase inhibitors: mitochondrial toxicity as common pathway. AIDS. 1998; 12: 1735-44.

5. Weerawat Manosuth, Supeda Thongyen, Samruay Nilkamhang. Long-term treatment outcomes of ritonavir-boosted lopinavir monotherapy among HIV-infected patients who experienced

6. Kravchenko A.V., Kanestri V.G., Gankina N.Ju. Application Phosphazide in the antiretroviral therapy. Infect. Dis. 2011; 9 (4): 64-9.

7. Geretti A.M., Arribas J.R., Lathouwers E. et al. Dynamics of cellular HIV-1 DNA levels over 144 weeks of darunavir/ritonavir monotherapy versus triple therapy in the MONET trial. HIV Clin Trials. 2013; 14 (1): 45-50. doi:10.1410/hct1401-45.

9. Lander B.A., Kemp S.D. Multiple mutations in HIV-1 reverse transcriptase confer high-level resistance to zidovudine (AZT). Science. 1989; 246: 1155-8.

10. Sizova N.V., Guba Z.V., Toropov SJe., Zaharova N.G., Rahmano-vaA.G. Phosphazide - domestic product for the treatment of HIV

infection. The second birth. HIV infection and immunosuppression. 2012; 4 (2): 45-53.

11. Panteleyev A.M., Goliusova M.Yu., Kabanova V.I. The results of phosphazide (nicavir) use in HIV patients co infected with TB. AIV infection and immunosuppression. 2010; 2 (2): 75-9.

12. IvanovaE., ShmagelN., VorobevaN. Nikavir in Chemoprevention Regimens of Vertical HIV Transmission. Understanding HIV/ AIDS Management and Care. In: Ed. by Fyson Hanania Kasenga. Pandemic Approaches in the 21st Century. Croatia; 2011: 125-48.

13. IvanovaE. Efficiency of phosphazide in the antiretroviral therapy patterns. AIDS 2010. XVIII International AIDS conference. Vienna; 2010. Abstr. THPE0110.

Сведения об авторах:

Иванова Эльвира Сергеевна, канд. мед. наук, зав. отделом лечебной помощи ГКУЗ ПК "Пермский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями", 614088, Пермь, Свиязева, 21.

в помощь ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

Л.Г. Кудрявцева1, Н.Г. Зуева2, В.И. Сергевнин3

пейзаж и частота выделения возбудителей гнойно-септических инфекций от новорожденных в течение первого года функционирования перинатального центра

В течение первого года функционирования перинатального центра отмечен выраженный рост частоты выделения Pseudomonas аeruginosa от детей отделения реанимации и интенсивной терапии и связанных с ним отделений патологии новорожденных.

Ключевые слова: перинатальный центр, новорожденные, возбудители гнойно-септических инфекций, пейзаж, частота выделения

L. G. Kudryavtseva1, N. G. Zueva2, V. I. Sergevnin3

LANDSCAPE AND ISOLATION RATE OF SEPTIC-PURULENT NOSOCOMIAL INFECTIONS IN INFANTS DURING THE FIRST YEAR OF FUNCTIONING OF THE PERINATAL CENTER

'The Federal Service for the Oversight of Consumer Protection and Welfare in the Perm Krai, 50, Kuybysheva Str., Perm, Russian Federation, 614016; 2Perm Krai clinical hospital, 85, Pushkin Str., Perm, Russia, 614990; 3Perm State Medical Academy named after Acad. E.A. Vagner, 26, Petropavlovskaya Str., Perm, Russian Federation, 614990

During the first year of functioning of the Perinatal center there was detected the sharp increase in the isolation rate of Pseudomonas aeruginosa in infants in resuscitation and intensive care units and related departments of neonatal pathology. Key words: Perinatal Center, newborns, the pathogens septic infections, landscape, frequency allocation

Для корреспонденции: Кудрявцева Лариса Геннадьевна, гл. специалист-эксперт отдела эпидемиологического надзора Управления Роспотребнадзора по Пермскому краю, 614016, Пермь, Куйбышева, 50, е-шаД: [email protected]

Заболеваемость внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями (ГСИ) в акушерских стационарах нередко связана с циркуляцией госпитальных штаммов возбудителей, обладающих целым рядом биологических свойств, способствую-

Лечение ВИЧ – это сложный процесс. Сложность, в основном, определяется малым сроком определения самой инфекции. ВИЧ впервые описали в 1981 году. Заболевание смертоносное. По этой причине силы на разработку методов лечения были брошены серьезные.

К 1986 году было представлено первое лекарственное средство, ныне имеющее название зидовудин. Это лекарство самостоятельно уже не применяется в силу привыкания. Однако оно применяется как часть метода ВААРТ, который впервые был обнародован в 1996 году.

Главная задача препаратов для лечения ВИЧ заключается в контроле воспроизводства (репликации) вируса иммунодефицита и замедления развития ВИЧ-ассоциированных заболеваний . Эти осложнения фактически являются причиной смертельного исхода.

При условии пожизненного применения препаратов ВААРТ заболевшему практически гарантируется естественный срок жизни. Более того, система лечения ВИЧ продолжает совершенствоваться. Возможно будет найдено решение по полному излечению.

Лечение ВИЧ инфекции – принципы

Основой лечения ВИЧ-инфекции являются схемы ВААРТ (высокоактивной антиретровирусной терапии). Лечение ВИЧ по схемам ВААРТ заключается в приеме комбинации из трех-четырех антиретровирусных средств.

Справочно. Лечение ВИЧ при помощи комбинированной терапии отличается высокой степенью эффективности и при своевременном назначении позволяет пациентам вести полноценный образ жизни.

Эффективность терапии зависит от стадии ВИЧ, на которой была начата терапия и количества CD4 клеток перед началом лечения. Согласно последним исследованиям, при уровне СD4 клеток свыше 350 кл/мм3 (перед началом лечения ВИЧ) продолжительность жизни пациента с ВИЧ может доходить до семидесяти лет.

Целью лечения ВИЧ-инфекции является:

• остановка воспроизведения (размножения) вируса в организме. Показателем эффективности проводимой терапии является уменьшение вирусной нагрузки в течение четырех недель – более чем в десять раз. В течение 16-24 недель вирусная нагрузка должна снизиться менее чем до 20-50 копий/мл. Антиретровирусная терапия должна максимально длительно удерживать вирусологическую нагрузку на минимальном уровне;
• восстановление состояния иммунной защиты пациента до нормального уровня. При эффективной антиретровирусной терапии происходит снижение вирусной нагрузки и восстановление количества СD4 лимфоцитарных клеток, за счет чего происходит нормализация иммунного ответа;
• увеличение продолжительности и качества жизни пациента. При своевременном назначении лечения ВИЧ-инфекции, риск развития СПИДа сводится к минимуму. Также, за счет резкого снижения вирусной нагрузки, уменьшается вероятность передачи инфекции при половом акте, заражения ребенка во время беременности.

ВИЧ диссиденты – кто это

ВИЧ диссиденты – это группа людей, которые отрицают существование ВИЧ и считают антиретровирусную терапию заговором фармацевтических компаний.
Эти люди представляют особую опасность для общества.


Такие люди запрещают лечить своих детей (наибольший процент смертей от ВИЧ регистрируется у детей, не получавших лечение из-за родителей ВИЧ диссидентов). Не принимают лечение сами, и, как правило, не предохраняются при половых контактах, считая, что они здоровы (это приводит к увеличению количества заболевших ВИЧ).

Справочно. В качестве примера ВИЧ-диссидента можно привести Софью Мясковскую (орловская ВИЧ диссидентка). Она умерла от осложнения ВИЧ (двусторонней пневмонии). Также запрещала лечить своих детей, двое из которых умерли от осложнений ВИЧ в возрасте четырех лет и года.

Особенности лечения ВИЧ-инфицированных пациентов

Главной проблемой лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией является высокая степень мутагенности вируса иммунодефицита. Вирус способен молниеносно мутировать и сохранять жизнеспособность и активность даже в неблагоприятных условиях.

Справочно. Лечение ВИЧ при помощи ВААРТ направленно на быстрое подавление вирусной нагрузки и профилактику развития резистентности вируса к препаратам.

При применении монотерапии (только один препарат) отмечается высокий риск быстрого развития устойчивости вируса. В связи с этим, лечение ВИЧ при помощи комбинированной терапии значительно превосходит по эффективности монотерапию.

Ранее, для лечения ВИЧ чаще всего назначали зидовудин, однако при такой монотерапии вирус быстро вырабатывал устойчивость. На данный момент, для профилактики развития устойчивости чаще всего применяют схемы, состоящие из трех-четырех антиретровирусных препаратов одновременно. Такие комбинированные схемы позволяют не только быстро и эффективно снизить вирусную нагрузку, но и уничтожить мутантные формы ВИЧ, появляющиеся во время прогрессирования заболевания.

Очень важно! Нужно понимание пациента, что эффективность лечения ВИЧ-инфекции напрямую зависит от его осознанного подхода к лечению. Самостоятельная коррекция назначенных дозировок, пропуск приема препарата, употребление спиртных напитков, могут привести к появлению мутантных, неподдающихся лечению штаммов ВИЧ инфекции.

Важно отметить, что лечение ВИЧ-инфекции оплачивается из федерального и регионального бюджета. Большая часть препаратов для лечения ВИЧ-инфекции внесены в список жизненно важных лекарственных средств. Препараты выдаются в специальных СПИД-центрах , инфекционных отделениях.

В свободном доступе в аптеках препараты для лечения ВИЧ отсутствуют.

При назначении антиретровирусной терапии учитывают:

• степень тяжести иммунодефицита до начала антиретровирусной терапии (оценивается вирусная нагрузка и количество СD4 лимфоцитарных клеток);
• риск развития устойчивости ВИЧ к проводимой терапии (оценивается эпидемическая ситуация в регионе и анамнез пациента (назначалась ли ему ранее АРТ));
• риски прогрессирования заболевания (прогноз зависит от исходного уровня CВ4 клеток и вирусной нагрузки);
• готовности пациента начать лечение и четко следовать рекомендациям врача и соблюдать назначенные схемы лечения;
• осведомленность пациента о возможных побочных эффектах проводимой антиретровирусной терапии;
• эффективность проводимой стартовой терапии, скорость достижения стойкого вирусологического ответа (снижение вирусной нагрузки, увеличение уровня СD4 клеток);
• фармакологическую целесообразность различных схем антиретровирусной терапии (все схемы антиретровирусной терапии должны подбираться индивидуально для каждого пациента).

Антиретровирусная терапия назначается согласно протоколам ВААРТ (схемы 1-го, 2-го и 3-го ряда).

Режим дозирования препаратов

Лечение ВИЧ инфекции требует четкого соблюдения назначенного режима дозирования. Чаще всего, все препараты принимаются одновременно и однократно. Такие схемы разработаны для удобства пациента и снижения риска пропуска приема препаратов.

Внимание. При пропуске назначенной дозы запрещено принимать увеличенные или сниженные дозировки средства, а также менять назначенные схемы лечения. Также запрещено сочетать прием антиретровирусной терапии со спиртными напитками.

• значительно снижает эффективность проводимой терапии;
• увеличивает риск быстрого мутирования ВИЧ и развития устойчивости к препаратам;
• повышает вероятность развития побочных эффектов от проводимой терапии;
• увеличивает риск быстрого прогрессирования заболевания в стадию СПИДа.

Диета при ВИЧ-инфекции

Специальной диеты для пациентов с ВИЧ-инфекцией не разработано. Однако, необходимо учитывать, что ВИЧ инфекция часто сочетается с хроническим гепатитом С, при котором требуется строгое соблюдение диетического питания.

Также следует отметить, что прием антиретровирусной терапии создает большую нагрузку на печень.


В связи с этим, пациентам с ВИЧ-инфекцией рекомендовано соблюдать облегченную диету, богатую клетчаткой, белком и витаминами. Следует исключить из рациона жирные, жареные продукты, фаст-фуд, спиртные напитки.

Пациентам рекомендовано увеличить употребление нежирных сортов рыбы, овощей, фруктов, орехов.

Препараты для лечения ВИЧ инфекции

Для антиретровирусной терапии применяют группы:

• нуклеозидных/нуклеотидных ингибиторов обратных транскриптаз (к группе НИОТ относят препараты абакавир, зидовудин, ламивудин, диданозин, ставудин, фосфазид);
• ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (к группе ННИОТ относят препараты ифавиренц (эфавиренз), невирапин, этравирин);
• ингибиторов протеаз (в группу ИП относят препараты атазанавир, индинавир, лопинавир/ритонавир, нелфинавир, фосампренавир, саквинавир, ритонавир, дарунавир);
• ингибиторов фузии (слияния) – препараты энфувиртида.

ВААРТ – показания

При наличии у пациента СПИД-индикаторных состояний или симптомов ВИЧ-инфекции ВААРТ назначают (или продолжают проводить) при любых значениях CD4 лимфоцитарных клеток и любой вирусной нагрузке.


Пациентам с бессимптомным течением ВИЧ назначение ВААРТ показано при любом уровне вирусной нагрузки, при условии, что уровень CD4-лимфоцитарных клеток ниже 200 на 1 мкл.

Справочно. Пациентам с бессимптомным течением ВИЧ, при уровне лимфоцитарных клеток от 200 до 350 в 1 мкл и показателях вирусной нагрузки ниже 20 000 копий в 1 мл – многие специалисты рекомендуют отложить назначение ВААРТ, однако Европейское клиническое общество СПИДа рекомендует назначение ВААРТ вне зависимости от показателей вирусной нагрузки.

Этой же группе пациентов, при показателях вирусной нагрузки свыше 20 000 копий в 1 мл – следует начинать лечение ВИЧ при помощи ВААРТ.

Независимо от показателя вирусных нагрузок – лечение ВААРТ показано пациентам с высоким риском прогрессирования ВИЧ.

Показаниями для назначения ВААРТ у детей являются:

• клинические проявления ВИЧ инфекции (ВААРТ назначается независимо от уровня СD4 лимфоцитарных клеток показателей вирусной нагрузки);
• признаки умеренной или выраженной иммуносупрессии, также снижение абсолютного или относительного содержания уровня СD4 лимфоцитарных клеток.

Эффективность проведения ВААРТ у детей младше года не исследовалась, поэтому целесообразность проведения лечения ВИЧ в этой возрастной категории определяется индивидуально (на основании клинической симптоматики, а также данных иммунологической и вирусологической диагностики).

У детей старше года, при бессимптомном течении ВИЧ-инфекции, нормальном уровне СD4 лимфоцитарных клеток в анализах и низком риске прогрессирования ВИЧ, начало ВААРТ может быть отложено.

В таком случае проводится регулярный тщательный контроль вирусологической нагрузки и уровня СD4-лимфоцитарных клеток.

При повышении уровня вирусной нагрузки, быстром снижении СD4-лимфоцитарных клеток, а также появлении симптомов ВИЧ показано начало лечения ВИЧ-инфекции при помощи ВААРТ.

Необходимо понимать, что отсутствие показаний для проведения ВААРТ не означает отмену лечения ВИЧ. ВААРТ подразумевает одновременное применение трех-четырех препаратов против ВИЧ. А пациентам с низким риском прогрессирования ВИЧ и умеренной иммуносупрессией могут назначаться схемы с применением двух антиретровирусных препаратов.

Обследования перед назначением ВААРТ

Обязательные обследования будут назначены врачом исходя из предварительного собеседования.

К дополнительным обследованиям относятся:

• туберкулиновые пробы у пациентов без симптомов туберкулеза;
• микроскопия окрашенных мазков мокроты и проведение рентгенологического исследования органов грудной клетки у пациентов с симптомами туберкулеза;
• ЭКГ – показано для контроля состояния сердечно-сосудистой системы (применение ВААРТ повышает риски развития патологий сердечно-сосудистой системы);
• осмотры у невропатолога для своевременной диагностики периферических полинейропатий, ВИЧ-деменции.);
• осмотры у офтальмолога (при уровне CD4 лимфоцитарных клеток ниже 100 клеток в 1 мкл, следует проводить осмотр каждые три месяца, для своевременной диагностики цитомегаловирусных ретинитов);
• осмотры у гинеколога, проведение цитологических исследований Пап-мазка (мазки следует сдавать каждые шесть месяцев – для своевременной диагностики рака шейки матки, связанным с вирусом папилломы человека).

Схемы ВААРТ

Выбор схемы для лечения ВИЧ всегда индивидуален и зависит от таких факторов как:

• индивидуальные особенности пациента (его способность тщательно соблюдать назначенные схемы лечения, данные о злоупотреблении алкоголем или приеме психоактивных веществ в анамнезе, желание забеременеть у женщин);
• проводимая ранее терапия ВААРТ (учитывается эффективность проводимого ранее лечения, развитие или отсутствие устойчивости к препаратам против ВИЧ);
• наличие оппортунистических заболеваний;
• наличие и выраженность симптомов ВИЧ и СПИДа;
• наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, патологии печени);
• риск прогрессирования заболевания;
• уровень СD4 клеток и показатели вирусной нагрузки.

Назначение монотерапии нецелесообразно на любой стадии ВИЧ инфекции, поскольку последние исследования подтвердили ее низкую эффективность и высокие риски развития у вирусов иммунодефицита человека устойчивости к применяемому препарату в течение первых трех месяцев от начала терапии.


Применение препаратов зидовудина в качестве монолечения ВИЧ оправдано только при полном отсутствии возможности провести комбинированную терапию ВИЧ (как минимум, с применением 2 нуклеозидных/нуклеотидных ингибиторов обратных транскриптаз).

Назначение схемы при помощи 2 нуклеозидных/нуклеотидных ингибиторов обратных транскриптаз (препараты зидовудина+диданозина или зидовудина+зальцитабина) рекомендовано пациентам с умеренным понижением уровня CD4 лимфоцитарных клеток (200 – 350 клеток в 1 мкл), а также при отсутствии возможности назначить схему ВААРТ из трех-четырех препаратов.

Справочно. Применение трехкомпонентных или четырехкомпонентных схем позволяет добиться максимальной эффективности от проводимой терапии и свести к минимуму риск развития у вируса резистентности к препаратам и прогрессирования ВИЧ до СПИДа.

Разработка схемы: 2 нуклеозидных/нуклеотидных ингибитора обратных транскриптаз + 1 ингибитор протеаз или 1 ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы, позволила значительно улучшить качество жизни пациентов с ВИЧ и снизить частоту развития оппортунистических инфекций.

Также на фоне данной терапии отмечается обратное развитие саркомы Капоши и выраженное замедление прогрессирование симптомов нейроСПИДа .

Для терапии первого ряда показано применение 2 нуклеозидных/нуклеотидных ингибитора обратных транскриптаз + 1 ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы.

Рекомендовано применение следующих схем:

• препараты зидовудина + ламивудина + (эфавиренза или невирапина);
• препараты тенофовира +эмтрицитабина (эфавиренза или невирапина);
• препараты абакавира + ламивудина (эфавиренза или невирапина).

В большинстве случаев, из препаратов ненуклеозидных ингибиторов обратных транскриптаз предпочтение отдается эфавирензу.

В качестве базы для ВААРТ первого ряда рассматривается комбинация двух препаратов нуклеозидных ингибиторов обратных транскриптаз. Эмтрицитабин в комбинированных схемах выступает как менее токсичный аналог ламивудина.

Также было доказано, что сочетание тенофовира и эмтрицитабина несколько эффективнее, чем сочетание зидовудина и ламивудина, при их комбинировании с препаратами эфавиренза.

Однако перед назначением тенофовира следует провести тщательное обследование функции почек.

Внимание. Препараты ставудина, на данный момент, исключены из большинства схем из-за низкого профиля безопасности и высокой частоты развития побочных эффектов от проводимой терапии.

При назначении ВААРТ важно учитывать ряд ограничений:

По показаниям, могут назначаться схемы, содержащие три нуклеозидных/нуклеотидных ингибитора обратных транскриптаз:

• препараты зидовудина+ ламивудина+абакавира;
• препараты зидовудина+ламивудина+тенофовира.

Такие схемы показаны пациентам с тяжелыми патологиями печени, непереносимостью препаратов ННИОТ, психическими нарушениями, ВИЧ2 инфекциями.

В схемах второго ряда предпочтение отдается сочетанию лопинавира и ритонавира, в редких случаях может применяться сочетание атазанавира и ритонавира, саквинавира и ритонавира.

Профилактика развития ВИЧ

Профилактика развития ВИЧ инфекции включает:

• защищенные половые контакты (использование презерватива);
• регулярные обследования на заболевания, передающиеся половым путем;
• отказ от употребления наркотических средств;
• осознанный подход к собственному здоровью (высокий риск заражения отмечается при выполнении криминальных абортов, нанесении татуировок в заведениях без лицензии);
• тщательное обследование доноров;
• обследование беременных для исключения заражения плода и новорожденного при кормлении грудью.