Что такое вирусная нагрузка для вич инфицированных

Всем людям с ВИЧ необходимо регулярно сдавать кровь на два очень важных анализа: иммунный статус и вирусную нагрузку. Иногда в их значениях бывает сложно разобраться. В то же время именно благодаря этим показателям можно определить момент для начала лечения и эффективность препаратов.

Что такое иммунный статус?

О нем говорит количество CD4?

У большинства людей с ВИЧ количество CD4 через несколько лет обычно снижается. Количество CD4 от 200 до 500 говорит о подавлении иммунной системы. Если количество CD4 становится меньше 350 или начинает быстро снижаться – это повод поговорить со своим врачом о назначении антиретровирусной терапии (АРВТ), так как при таком иммунном статусе возникает риск СПИД-ассоциированных заболеваний. Главное, о чем говорит количество CD4 – это состояние иммунной системы.

Изменения в количестве CD4. Количество CD4 может то увеличиваться, то снова уменьшаться в результате инфекций, стресса, курения, физических упражнений, менструального цикла, приема контрацептивных таблеток, в зависимости от времени суток и даже времени года. Более того, различные тест-системы могут давать разные результаты по количеству CD4.

Именно поэтому очень важно регулярно сдавать анализ на иммунный статус и смотреть на изменения в результатах. Нельзя оценить состояние здоровья ВИЧ-положительного человека по одному единственному анализу. Также лучше измерять количество CD4 в одной и той же клинике, примерно в одно и то же время суток. Если у вас есть инфекция, например, простуда или герпес, лучше отложить сдачу анализа до того момента, когда их симптомы исчезнут.

Если у вас относительно высокий уровень клеток CD4, нет симптомов заболеваний и вы не принимаете антиретровирусную терапию, достаточно сдавать анализ на иммунный статус раз в 3-6 месяцев. Тем не менее, если ваш иммунный статус быстро снижается или вы начали прием препаратов, ваш доктор должен предложить вам сдавать анализы чаще.

Если у вас очень сильно меняется количество клеток CD4 от раза к разу, то, возможно, меняется общее количество белых клеток крови — например, из-за инфекции. В этом случае врач обратит внимание на другие показатели иммунного статуса. Например, на соотношение CD4/CD8.

CD8 – другие клетки иммунной системы, которые не страдают от ВИЧ. Напротив, при развитии ВИЧ-инфекции их количество увеличивается: так организм реагирует на инфекцию. Однако если у человека нормальное количество клеток CD4, то количество CD8 не играет большой роли. Также об истинном состоянии иммунной системы говорит процентное количество CD4.

Процентное количество CD4. Вместо того чтобы считать количество CD4 на миллилитр, врач может оценить процент, который CD4 составляют от общего количества белых клеток. Это и есть процентное количество клеток CD4. В норме оно составляет около 40%. Процентное количество CD4 менее 20% — это примерно то же самое, что и количество CD4 ниже 200 клеток/мл.

Что такое вирусная нагрузка?

В настоящее время используются разные виды анализов на вирусную нагрузку. Каждая тест-система представляет собой отдельную технику определения вирусных частиц, поэтому от чувствительности тест-системы будет зависеть, считать ли результат низким, средним или высоким. В наше время анализы на вирусную нагрузку достоверны для любых подтипов вируса.

Естественные вариации. Показатели вирусной нагрузки могут подниматься или падать, но это не отражается на здоровье человека. Исследования показывают, что для людей, не проходящих антиретровирусную терапию, результаты двух тестов на вирусную нагрузку из одного образца крови могут отличаться почти в три раза. Другими словами, не нужно волноваться, если при отсутствии лечения вирусная нагрузка повышается с 5 000 до 15 000 копий/мл. Даже повышение в два раза может оказаться простой ошибкой тест-системы.

В идеале вам нужно сдавать анализ на вирусную нагрузку, когда вы здоровы. Если у вас была инфекция или вы недавно проходили вакцинацию, вирусная нагрузка может временно повыситься.

Значимые изменения. Повод для беспокойства появляется только тогда, когда результат анализа на вирусную нагрузку остается повышенным в течение нескольких месяцев или если она возросла более чем в три раза. Например, если вирусная нагрузка поднялась с 5 000 до 25 000 копий/мл – это значительное изменение, так как результат вырос в пять раз. И все равно лучше сделать повторный тест, чтобы подтвердить тенденцию к повышению.

Эффект вакцинаций и инфекций. Если вы недавно перенесли какую-либо инфекцию или прошли вакцинацию, может наблюдаться временное увеличение вирусной нагрузки. В этих случаях рекомендуется отложить сдачу анализа как минимум на месяц после вакцинации или перенесенного заболевания.

Минимизация отклонений. Информация об изменении вирусной нагрузки будет более достоверной, если анализы будут сделаны в одной и той же клинике с использованием одного и того же метода. Если вы впервые сдаете этот анализ, то постарайтесь запомнить метод, который для него применялся. В дальнейшем, когда вы будете сдавать анализ на определение вирусной нагрузки (особенно если вы сдаете его в другой больнице), удостоверьтесь, что будет использован тот же метод, которым вам определяли нагрузку ранее.

Если вы не проходите антиретровирусную терапию. Если вы не проходите антиретровирусную терапию, ваша вирусная нагрузка может быть источником прогнозирования развития ВИЧ-инфекции без этой терапии. Результаты исследования, изучавшего изменения вирусной нагрузки людей, не проходивших антиретровирусную терапию, дают основания полагать, что в сочетании с количеством клеток CD4 вирусная нагрузка может прогнозировать риск развития симптомов в будущем. Тестируя людей с одинаковым количеством клеток CD4, исследователи обнаружили, что симптомы развиваются быстрее у имеющих более высокую вирусную нагрузку. В группе людей с одинаковой вирусной нагрузкой симптомы развивались чаще у обладателей более низкого иммунного статуса.

В совокупности показатели количества клеток CD4 и вирусной нагрузки служат основанием для прогнозирования развития ВИЧ-инфекции в краткосрочном и среднесрочном периоде.

Решение о начале антиретровирусной терапии. Принять такое решение вам поможет, прежде всего, показатель количества клеток CD4 и уровень вашей вирусной нагрузки.

Врачи рекомендуют начинать прием терапии до того, как иммунный статус упадет до 200 клеток. У людей с более высоким иммунным статусом решение о назначении терапии может зависеть от уровня вирусной нагрузки, скорости снижения иммунного статуса, вероятности строгого соблюдения режима терапии, наличия симптомов и от желания самих пациентов.

Если вам было рекомендовано начать антиретровирусную терапию, но вы решили повременить, постоянно следите за показателями иммунного статуса и вирусной нагрузки.

Вирусная нагрузка у женщин. Если сравнивать одинаковые показатели иммунного статуса у женщин и мужчин, то у женщин в среднем он начинает снижаться при более низкой вирусной нагрузке. Однако это никак не влияет на то, как организм будет реагировать на антиретровирусную терапию.

Что означает неопределяемая вирусная нагрузка? Все тесты на вирусную нагрузку имеют порог чувствительности, ниже которого они не могут определить ВИЧ. В разных тест-системах он может быть различным. Однако то, что вирусная нагрузка не определяется, не означает, что вирус полностью исчез из организма. Он все еще есть, но в столь малых количествах, что тесту сложно его определить. К тому же тесты на вирусную нагрузку измеряют количество вируса только в крови. Даже если у вас неопределяемая вирусная нагрузка, это не значит, что ее нет, например, в сперме.

Каков порог чувствительности современных тестов? В большинстве больниц России тест-системы определяют количество вируса до 400-500 копий/мл. В некоторых современных больницах применяются более чувствительные тесты, определяющие до 50 копий/мл. Уже разработана тест-система, определяющая уровень вируса в крови до 2 копий/мл.

Какие преимущества дает неопределяемая вирусная нагрузка?

Иметь ее желательно по двум причинам:

• очень низкий риск прогрессирования ВИЧ-инфекции;
• очень низкий риск развития резистентности к принимаемым антиретровирусным препаратам.

Именно в снижении вирусной нагрузки до неопределяемого уровня и заключается цель антиретровирусной терапии, по мнению врачей. У некоторых людей это снижение может занять от 3 до 6 месяцев, кому-то хватает и 4-12 недель, а у кого-то нагрузка может и не снизиться до неопределяемого уровня. У людей, проходящих антиретровирусную терапию впервые, больше вероятность снижения вирусной нагрузки до неопределяемого уровня, чем у тех, кто ее уже проходил. Если вирусная нагрузка не снижается до неопределяемого уровня после 3 месяцев терапии, врачи обычно рекомендуют сменить комбинацию препаратов или поменять один из них.

Однако, у врачей нет единого мнения по поводу того, как быстро надо менять препараты. Некоторые считают, что чем раньше их сменить, тем ниже риск развития резистентности. Другие считают, что это может вообще привести к отказу от терапии. При смене режима терапии вам должны назначить те препараты, которые вы до этого не принимали и которые не принадлежат к одному классу. Чем больше препаратов вы смените, тем больше проблем с резистентностью может возникнуть.

Чем быстрее у вас снизится вирусная нагрузка до неопределяемого уровня, тем дольше она будет оставаться неопределяемой – при условии, что вы будете строго соблюдать режим приема препаратов. После 6 месяцев терапии без смены препаратов в идеале вирусная нагрузка должна снизиться до неопределяемого уровня. Но это не обязательное условие, хотя и желательное. Важно помнить, что даже если ваша вирусная нагрузка снизилась до 5 000 копий, риск развития СПИД-ассоциированных заболеваний очень низок; важно лишь поддерживать ее на этом уровне.

Вирусная нагрузка и риск передачи ВИЧ. Если у вас высокая вирусная нагрузка в крови, то у вас также может быть высокое содержание вируса в сперме или влагалищных выделениях. Чем выше вирусная нагрузка, тем выше может быть риск передачи ВИЧ. Антиретровирусная терапия, снижающая вирусную нагрузку в крови, обычно снижает уровень вируса и в других жидкостях организма. Однако если после курса терапии вирусная нагрузка в крови снижается до неопределяемого уровня, это еще не значит, что в сперме или влагалищных выделениях больше не содержится вируса. При этом риск передачи ВИЧ во время незащищенного полового контакта существует, хотя при низкой вирусной нагрузке он снижается. Если у вас есть другие инфекции, передающиеся половым путем, которые вы не лечили, особенно гонорея – они могут увеличить вирусную нагрузку спермы и влагалищных выделений, соответственно повысится и риск передачи ВИЧ при незащищенных контактах.

Доказано, что антиретровирусная терапия снижает риск передачи вируса от матери ребенку. Если вы беременны или планируете беременность, обязательно обсудите с вашим лечащим врачом выбор препаратов. Если во время беременности у вас неопределяемая вирусная нагрузка, то риск передачи ВИЧ вашему ребенку будет очень низким.

Если вы не проходите терапию. Существует значительная разница в прогрессировании ВИЧ-инфекции при вирусной нагрузке ниже 5 000 копий и выше 50 000 копий/мл, даже если иммунный статус превышает 500 клеток.

Если иммунный статус находится в пределах 350-200 клеток и быстро снижается, вам следует показываться врачу каждый месяц или по возможности каждую неделю, так как при резком снижении иммунного статуса есть риск развития СПИД-ассоциированных заболеваний.

Если ваш иммунный статус выше 500 клеток, желательно посещать врача для измерения вирусной нагрузки каждые 4-6 месяцев.

Если у вас увеличилась вирусная нагрузка во время приема терапии, необходимо повторить анализ через 2-4 недели для подтверждения первого результата. Желательно сдавать анализы на вирусную нагрузку и иммунный статус всегда в одно и то же время.

Вирусная нагрузка – важный показатель состояния организма ВИЧ-положительного пациента. Она рассчитывается путем подсчета количества копий РНК ВИЧ (вирусных частиц) в 1 миллилитре плазмы крови. Полученные показатели указывают на степень тяжести вирусной инфекции. Благодаря им можно оценить эффективность проводимой ВААРТ, и прогнозировать дальнейшее развитие заболевания. Для создания более полной картины болезни, анализ на вирусную нагрузку проводится вместе с тестом на уровень CD4-лимфоцитов – антигены иммунной системы, отображающие ее состояние.

Без приёма терапии со временем снижается уровень СД4 клеток.

Как можно узнать уровень вирусной нагрузки на организм?

По сути, вирусная нагрузка отображает количество ВИЧ в крови. В то время как количество CD4 клеток демонстрирует состояние иммунной системы. Регулярный мониторинг этих двух показателей позволяет своевременно принимать решения – назначать ВААРТ и корректировать лечение, тем самым сдерживая прогрессирование ВИЧ-инфекции.

Анализ на вирусную нагрузку необходимо делать в следующих случаях.

1. При подозрении на ВИЧ-инфекцию.
2. При постановке диагноза ВИЧ.
3. До начала антиретровирусной терапии – каждые 3-6-12 месяцев.
4. Через 1 и 3 месяца после начала ВААРТ и далее каждые 3-4 месяца в ходе ее проведения.

Именно оценивая динамику вирусной нагрузки, лечащий инфекционист может сделать заключение об эффективности лечения и при необходимости корректировать ВААРТ.

Для определения вирусной нагрузки проводятся лабораторные исследования, с применением одного из нижеследующих методов.

• ПЦР (полимеразная цепная реакция) – обнаруживает вирус, начиная с 20 - 40 копий в 1 мл крови.
• Метод разветвленной ДНК – менее чувствительный и обнаруживает большое количество копий.
• NASBA (метод транскрипционной амплификации) – очень чувствительная методика, способная увеличивать белки вируса, для того чтобы определить его количество. Однако в России NASBA пока не получил широкое распространение.

Принципиальное различие методов и степень их чувствительности могут стать причиной недостоверного результата. Поэтому специалисты рекомендуют для определения вирусной нагрузки выбрать какой-нибудь один метод и использовать его на постоянной основе.

Расшифровка результатов исследований на ВИЧ

Полученные в ходе исследования вирусной нагрузки результаты расшифровываются следующим образом.

• До 10 000 копий вируса – низкая вирусная нагрузка.
• Свыше 100 000 копий – высокая вирусная нагрузка.
• 0 копий – вируса в организме нет, что считается нормой для здорового человека и указывает на необходимость повторного исследования для ВИЧ-инфицированных пациентов.

Неопределяемая вирусная нагрузка – минимальное количество копий, наличие которых невозможно зафиксировать с помощью выбранного метода исследования.

Таким образом, неопределяемая вирусная нагрузка – это показатель, к которому стремятся все ВИЧ-инфицированные пациенты. Такой результат указывает на то, что вирус в организме есть, но его количество ничтожно мало и на данный момент человеку ничего не угрожает. Одна при этом обязательно необходимо оценить общее состояние иммунной системы. Для этого нужно определить количество CD4+антигенов Т-лимфоцитов. Норма клеток и возможные отклонения приведены в нижеследующей таблице.

Количество CD4	Возможные действия пациента
1500 – 500 кл/мл	норма
500 - 350 кл/мл	необходимо начать ВААРТ
200 кл/мл и ниже	проводят ВААРТ
Менее 100 кл/мл	проводят ВААРТ и симптоматическую терапию

Оценивая показатели вирусной нагрузки и CD4 можно сделать достоверное заключение о состоянии здоровья пациента. Если зафиксирована низкая вирусная нагрузка, например, 4000 копий и показатели CD4 в норме, то ВААРТ эффективна. И наоборот – высокая вирусная нагрузка при снижении показателей CD4 свидетельствуют о низкой эффективности лечения.

Как уменьшить вирусную нагрузку?

Тест на вирусную нагрузку отражает степень тяжести ВИЧ-инфекции и состояние организма. Естественно, что столкнувшись с высокими показателями нагрузки, пациенты стремятся ее снизить. Нередко для этой цели они прибегают к альтернативным методам лечения. Но проблема в том, что единственный способ снизить вирусную нагрузку – это эффективная ВААРТ. Иммуностимуляторы, иммуномодуляторы, витаминные комплексы, отвары трав и прочие средства, не оказывают никакого влияния на развитие ВИЧ-инфекции. Снизить нагрузку можно только с помощью антиретровирусной терапии.

Преимущества неопределяемой низкой нагрузки

Низкая или неопределяемая вирусная нагрузка желательна по нескольким причинам.

• Минимальный риск прогрессирования инфекции.
• Минимальный риск развития резистентности к препаратам ВААРТ.
• Минимальный риск передачи инфекции во время незащищенного полового контакта.
• Максимальный шанс родить здорового ребенка (для женщин).

🔊 Прослушать пост

Вирусная нагрузка на ВИЧ — это количество ВИЧ в объеме крови. Цель лечения ВИЧ-инфекции — снизить вирусную нагрузку до неопределяемого уровня, снизить количество ВИЧ в крови настолько, чтобы его нельзя было обнаружить в лабораторных условиях.

Для людей, живущих с ВИЧ, может быть полезно знать их собственную вирусную нагрузку ВИЧ, потому что она говорит им, насколько хорошо работает их лекарство от ВИЧ (антиретровирусная терапия).

ВИЧ атакует клетки CD4 (Т-клетки). Это лейкоциты, и они являются частью иммунной системы. Подсчет CD4 дает приблизительную оценку того, насколько здорова иммунная система человека. У людей, у которых нет ВИЧ, количество клеток CD4 от 500 до 1500.

Высокая вирусная нагрузка может привести к низкому количеству клеток CD4. Когда количество CD4 ниже 200, то возрастает риск развития осложнений ВИЧ-инфекции. Это связано с тем, что низкий уровень CD4-клеток затрудняет борьбу с инфекцией, увеличивая риск развития тяжелых инфекции и некоторых видов рака.

Без лечения ВИЧ может вызвать другие тяжелые, трудно поддающиеся лечению осложнения и может перерасти в СПИД. Однако, когда препараты от ВИЧ принимаются ежедневно, как это предписано, количество CD4 имеет тенденцию увеличиваться с течением времени. Иммунная система становится сильнее и способнее для борьбы с инфекциями.

Измерение вирусной нагрузки и количества CD4 показывает, насколько хорошо работает терапия ВИЧ, чтобы убить ВИЧ в кровотоке и позволить иммунной системе восстановиться. Идеальные результаты — достижение неопределяемой вирусной нагрузки и высокого уровня CD4.

Увеличение количества CD4 и снижение вирусной нагрузки требует регулярного приема терапии в соответствии с назначениями врача. Но даже, если человек принимает свои лекарства в соответствии с назначением, другие рецептурные и безрецептурные лекарства, рекреационные* лекарства и биодобавки, которые они используют, могут иногда мешать эффективности лечения ВИЧ. Всегда полезно проконсультироваться с врачом, прежде чем начинать прием новых лекарств, включая безрецептурные препараты, отпускаемые по рецепту лекарства и добавки.

Если тестирование показывает, что вирусная нагрузка человека не стала неопределяемой или она перешла от неопределяемой к определяемой, врач может скорректировать режим антиретровирусной терапии, чтобы сделать ее более эффективной.

Чем выше вирусная нагрузка, тем выше вероятность передачи ВИЧ. Передача вируса партнеру возможна через соитие без барьерной защиты, через общие иглы или ребенку во время беременности, родов или кормления грудью.

Снижение вирусной нагрузки снижает риск передачи ВИЧ. Но если не принимать терапию постоянно или вообще прекратить, то это увеличивает риск передачи ВИЧ.

Наличие неопределяемой вирусной нагрузки не означает, что человек вылечился, потому что ВИЧ все еще может скрываться в других частях иммунной системы. Скорее, это означает, что принимаемые ими лекарства эффективны для подавления роста вируса.

Те, кто прекращают принимать лекарства, рискуют получить прежнюю вирусную нагрузку обратно. И если вирусная нагрузка становится определяемой, то вирус может передаваться через другие биологические жидкости, такие как сперма, вагинальные выделения, кровь и грудное молоко.

Наличие неопределяемой вирусной нагрузки означает, что риск передачи ВИЧ кому-либо еще практически равен нулю, конечно при условии, что у ВИЧ-инфицированного и его партнера нет никаких инфекций, передаваемых половым путем (ИППП).

В двух исследованиях 2016 года, опубликованных в Журнале Американской медицинской ассоциации и Журнале медицины Новой Англии, не была зарегистрирована передача вируса от ВИЧ-положительного партнера (который находился на антиретровирусной терапии в течение по крайней мере шести месяцев) ВИЧ-отрицательному партнеру во время соития без барьерной защиты.

Тем не менее, исследователи не уверены во влиянии ИППП на риск передачи ВИЧ у людей на терапии:

Для беременных ВИЧ+ женщин прием антиретровирусных препаратов во время беременности и родов значительно снижает риск передачи ВИЧ ребенку. Многие женщины, живущие с ВИЧ, могут иметь здоровых ВИЧ-отрицательных детей, при условии хорошего дородового ухода, который включает приём поддерживающей, профилактической антиретровирусной терапии.

Дети, рожденные от ВИЧ-позитивных матерей, получают лекарства от ВИЧ-инфекции в течение четырех-шести недель после рождения и проходят тестирование на вирус в течение первых шести месяцев жизни (по международным стандартам).

Важно отслеживать вирусную нагрузку с течением времени. Каждый раз, когда вирусная нагрузка увеличивается, полезно выяснить причину этого. Увеличение вирусной нагрузки может происходить по многим причинам, например:

• перерывы в приёме антиретровирусных препаратов,
• мутация ВИЧ (генетические изменения вируса),
• неправильная доза антиретровирусных препаратов,
• произошла лабораторная ошибка,
• в связи с сопутствующей болезнью.

Если вирусная нагрузка увеличивается после того, как она была неопределяемая во время лечения антиретровирусной терапией, или если она не становится неопределяемой, несмотря на лечение, врач, скорее всего, назначит дополнительное тестирование для выяснения причины.

Вирусная нагрузка обычно становится неопределяемой в течение трех месяцев после начала лечения, но часто это происходит быстрее. Вирусную нагрузку часто проверяют каждые три-шесть месяцев, но ее можно проверять чаще, если есть опасение, что вирусная нагрузка может быть на определяемом уровне.

Независимо от вирусной нагрузки, ВИЧ-положительным полезно предпринять шаги для защиты себя и своих половых партнеров:

• Принимать антиретровирусные препараты регулярно и по назначению. При правильном применении антиретровирусные препараты снижают вирусную нагрузку, снижая тем самым риск передачи ВИЧ другим. Как только вирусная нагрузка становится неопределяемой, риск передачи половым путём практически равен нулю.
• Проходить тестирование на ИППП. Учитывая потенциальное влияние ИППП на риск передачи ВИЧ у лиц, получающих лечение, люди с ВИЧ и их партнеры должны пройти тестирование и лечение от ИППП.
• Использование барьерной защиты во время соития. Использование барьерной защиты и половые действия без обмена биологическими жидкостями снижают риск передачи инфекции.
• Использовать доконтактную лекарственную профилактику (ДКП). Партнеры должны поговорить со своим врачом о профилактике перед соитием (ДКП). Эта профилактика предназначена для предотвращения заражения людей ВИЧ. При приеме в соответствии с назначением препарат снижает риск заражения ВИЧ половым путем более чем на 90 процентов.
• Использовать постконтактую лекарственную профилактику (ПКП). Партнеры, которые подозревают, что уже заражены ВИЧ, должны поговорить со своим врачом о постконтактной профилактике (ПКП). Препарат снижает риск заражения, если начать его принимать не позднее 72 часов после возможного контакта с ВИЧ-инфицированным и продолжать принимать в течение четырех недель.
• Регулярно проходить тестирование. Половые партнеры ВИЧ-инфицированных должны проверяться на ВИЧ не реже одного раза в год, а лучше чаще.

Диагноз ВИЧ-инфекции может изменить всю жизнь, но и с ним можно жить полноценно. Ранняя диагностика и лечение могут снизить вирусную нагрузку и риск развития осложнений. Любые проблемы со здоровьем или новые симптомы должны быть доведены до сведения врача. Нужно вести здоровый образ жизни:

• регулярно обследоваться в СПИД-центре,
• не нарушать режим приёма терапии,
• регулярно заниматься спортом,
• придерживаться здоровой диеты.

Доверенный друг или родственник может оказать эмоциональную поддержку. Кроме того, многие местные группы поддержки доступны для людей, живущих с ВИЧ, и их близких.

Для человека, живущего с ВИЧ, показатель вирусной нагрузки приобретает очень важное значение. Результаты анализов позволяют оценить степень активности вируса в крови человека. Врачи по показателю определяют эффективность препаратов для терапии ВИЧ. Благодаря контролю вирусной нагрузки при беременности, женщина может быть уверена в рождении здорового ребенка.

Есть свои и не зависящие от пола особенности. Рассмотрим, от чего зависит, на что влияет вирусная нагрузка при ВИЧ и как правильно расшифровывать показатели.

Общая характеристика метода вирусной нагрузки

Показатель вирусной нагрузки при ВИЧ стали измерять сравнительно недавно, когда в клиническую практику вошли молекулярно-биологические методы обследований. По сути, это – метод количественного определения ВИЧ-инфекции. Показывает, сколько вирусных тел содержится в одной условной единице объема крови пациента (как правило – 1 мл). Для квалифицированного врача инфекциониста очень важен показатель вирусной нагрузки и данные анализа на CD4. Они предоставляют 95% всей необходимой информации о динамике инфекции у отдельно взятого человека.

Чтоб получить необходимые данные, наиболее широко используются три варианта тестов:

• Полимеразно-цепная реакция в реальном времени (ПЦР, PCR RNA).
• Метод разветвленной ДНК – более простой, но менее точный, чем ПЦР.
• Метод амплификации нуклеиновых кислот рибосом (NASBA).

Есть еще несколько менее распространенных вариантов исследований, которые применяются больше в исследовательских, нежели практических целях. Причем до изобретения препаратов для антиретровирусной терапии, вирусная нагрузка не имела большой клинической ценности. Врачей больше интересовал показатель иммунных клеток СД4 (CD4).

Именно по нему отслеживали степень повреждения иммунитета вследствие ВИЧ-инфекции. Было замечено, что чем больше вирусная нагрузка, тем сильнее падает уровень CD4. Поэтому считалось, что тесты на определение количества вирусов в крови человека не рациональны из-за высокой цены. Ситуация изменилась с внедрением препаратов, сдерживающих размножение ВИЧ.

Диагностическая ценность показателя вирусной нагрузки при ВИЧ

Когда стало возможным влиять на репликацию вируса, тормозить ее, данные вирусной нагрузки оказались незаменимы. Поэтому сейчас сдать такой анализ можно практически в любом крупном городе, в центре оказания помощи ВИЧ-инфицированным людям. При необходимости у немобильного или далеко живущего пациента набирают в специальный вакутайнер небольшую пробу венозной крови. И отправляют на исследование в ту лабораторию, где есть такое оборудование.

Исследование проводят в таких случаях:

• установить факт заражения;
• перед тем, как начать прием препаратов для антиретровирусной терапии;
• для контроля эффективности назначенной схемы АРТ;
• установление степени эпидемической опасности пациента;
• подтверждение или опровержение диагноза ВИЧ-инфекции в сомнительных случаях.

Рассмотрим каждый пункт немного подробнее.

Первые исследования крови ВИЧ-инфицированных показали, что через несколько недель после инфицирования в крови человека резко за 1-3 дня вырастает количество копий возбудителя.

То есть анализ на вирусную нагрузку позволяет обнаружить инфекцию задолго до того, когда станут положительными стандартные серологические тесты на антитела к ВИЧ. Благодаря такому знанию человек может быстрее начать лечение заболевания, получает возможность уберечь от заражения близких.

Вирус иммунодефицита человека очень изменчив, из-за чего в отношении его пока не создана вакцина. Второй важный момент – возбудитель вырабатывает стойкость к разным препаратам АРТ терапии. Анализ на вирусную нагрузку перед тем, как начать лечение, делают для получения исходных данных. От этих показателей затем будут отталкиваться, чтоб оценить динамику заболевания.

Полностью вылечить ВИЧ пока не удается. Вирус прячется в клетках организма и извлекать его оттуда, не уничтожив зараженную клетку, еще не научились. Но можно снизить до минимума негативное влияние, которое оказывает ВИЧ на человека, чего и добиваются, назначая АРТ. Если возбудитель чувствителен к выбранной схеме, вирусная нагрузка начнет снижаться. При неэффективности хотя бы одного средства – останется прежней или начнет расти, сравнительно с исходными данными. Число вирусов в крови падает не так быстро, как хотелось бы. Поэтому график обследований зависит от сроков начала терапии. Сначала сдавать кровь нужно каждые 2 месяца.

Затем, после достижения оптимального показателя (не определяемая вирусная нагрузка), – раз в 4-6 месяцев или при ухудшении состояния здоровья.

Доказано, что чем выше вирусная нагрузка, тем большую опасность представляет секс с зараженным человеком. И наоборот: небольшое количество копий ВИЧ в крови способствует меньшему риску заразиться. Идеальный вариант, как мы писали выше – нулевая или неопределяемая.

Бывают такие ситуации, когда необходимо немедленно установить, заражен ли человек. Также нельзя исключить сомнительных или даже противоречивых данных серологических, ИФА тестов на ВИЧ. Тогда единственный способ установить истину – сдать анализ на вирусную нагрузку. Первые копии вируса появляются в крови через 2-3 недели от момента заражения. И потом, без лечения, ВИЧ из крови никуда не исчезает. Антитела, же, обнаруживаются только спустя 1-3 месяца от заражения. Поэтому если даже один анализ на вирусную нагрузку показал, что она не равна нулю, то пациента следует расценивать как заразившегося. То есть вирус в крови есть, но антитела к ВИЧ еще не выработались. И потому кажется, что заболевания нет. Напротив, отрицательная или не определяемая нагрузка у человека, никогда не принимавшего АРТ, – гарантированный признак отсутствия инфекции.

Варианты результатов вирусной нагрузки при ВИЧ

Из вышеизложенного понятно, что чем меньше в крови ВИЧ, тем ниже риск передачи вируса другим людям. Актуально такое знание при беременности и, если человек не желает прекращать интимные отношения со здоровым партнером.

Условно выделяют четыре степени вирусной нагрузки:

• очень высокая, когда определяется более 100 тыс. копий в 1 мл венозной крови;
• высокая, когда нагрузка находится в диапазоне 10 тыс. – 100 тыс. вирионов/мл;
• средняя при показателях нагрузки 1000-10 тыс.;
• низкая – от 1000 и ниже копий.

Иногда врачи игнорируют среднюю степень и относят ее к высокой, ничего плохого в этом нет. Считается, что при вирусной нагрузке более 100 000, необходимо начинать прием антиретровирусных препаратов. В дальнейшем, количество копий будет только расти. И чем больше показатели вирусной нагрузки, тем сильнее угнетается иммунитет, тем активнее прогрессирует ВИЧ. Благодаря приему препаратов АРТ у многих пациентов показатель становится не определяемым.

Иногда в заключении анализа так и пишут, иногда указывают, что количество ВИЧ копий ниже какого-то порога. И в том и ином случае, результаты означают, что количество вируса в крови ничтожно мало. Если делать анализ на разном оборудовании, разными методами, то цифры будут отличаться, даже если пробы взять у одного пациента. Такой момент необходимо учитывать при расшифровке результатов.

Изменения вирусной нагрузки при ВИЧ в динамике

У человека без терапии количество вирионов в 1мкл крови может достигать очень больших цифр. Вирусная нагрузка в 700000 копий ВИЧ – очень серьезный, но не такой уж и редкий показатель. Несомненно, необходимо назначать АРТ. Для наглядности, построим таблицу зависимости иммунного статуса, уровня вирусной нагрузки и прогноза у впервые выявленного пациента:

Степень нагрузки

Уровень CD4

АРТ

Расшифровка

Нужна консультация специалиста (инфекциониста)

500 (в некоторых протоколах – 350) и меньше

Нужна консультация специалиста, профилактика оппортунистических инфекций

Рекомендована, но не обязательна

Нужна консультация специалиста, регулярный мониторинг

500 (в некоторых протоколах – 350) и меньше

Нужна консультация специалиста, профилактика оппортунистических инфекций

Рекомендована, но не обязательна

Нужна консультация специалиста

В следующей таблице рассмотрим типичные ситуации в отношении пациентов, уже принимающих терапию несколько месяцев:

Степень нагрузки

Уровень CD4

Расшифровка

Нулевая, не определяется, меньше 40 копий в 1 мл

Схема работает, вирусемия падает. Необходима профилактика оппортунистических инфекций

Нулевая, не определяется, меньше 40 копий в 1 мл

Схема работает, нужно продолжить текущий мониторинг

Не имеет критического значения

Девиации исследований, всплески, вызванные колебаниями вируса в крови или погрешностью методики тестирования крови. Схема работает, при СД4 меньше 500 – нужна профилактика оппортунистических инфекций

Не имеет критического значения

Схема, скорее всего работает. Необходим повторный анализ через 8 недель, при СД4 меньше 500 – нужна профилактика оппортунистических инфекций

Высокая, очень высокая

Не имеет критического значения

Схема нуждается в замене. Необходима повторная консультация инфекциониста.

Иногда стойкая вирусная нагрузка связана с низкой приверженностью пациентов к лечению.Это пропуск приема препаратов, несоблюдение рекомендаций по времени и условиям приема. В дальнейшем, у начавших лечение людей иммунный статус начинает восстанавливаться, параллельно снижается вирусная нагрузка. Правильно подобранная схема должна снизить количество копий ВИЧ на 90% в течение 8 недель.

Впрочем, если за это же время количество копий в 1 мл падает на треть от исходного показателя, то схему тоже можно считать эффективной. Для примера, на начало терапии, вирусная нагрузка составляла 500000/мл. Тогда, через два месяца, этот показатель должен составлять не более, чем 200000, в идеале – 100-150 тыс. копий/мл. В течение 6-8 месяцев от начала терапии, вирусная нагрузка должна стать не определяемой.

Нулевой показатель вирусной нагрузки

Остерегаться нужно, если после нулевых цифр вирусная нагрузка поднимается высоко, до 10-12 тыс. копий ВИЧ. В таких случаях необходимо корректировать схему терапии.

Нагрузка, беременность и роды

Неопределяемый уровень – цель для женщин, планирующих беременность или уже вступивших в период вынашивания. Нулевой показатель означает, что для ребенка есть очень большие шансы, более 90% – родиться здоровым.

Иногда, чтоб снизить риск заражения плода еще больше, врачи рекомендуют заменить роды через родовые пути кесаревым сечением. При высокой нагрузке шансов для ребенка родиться с врожденным ВИЧ намного больше, независимо от способа родоразрешения. При этом многолетний опыт использования препаратов АРТ доказывает, что они безопасны как для мамы, так и для младенца. Но кормить младенца грудным молоком все же не стоит: в крови содержится лишь 2% от всех копий ВИЧ в теле человека. И то, что нагрузка нулевая, не означает, что жизнеспособных вирионов нет в других органах и отделах организма.

Для определения вирусной нагрузки при ВИЧ обращайтесь к автору этой статьи – венерологу в Москве с многолетним опытом работы.