Дифференциальная диагностика скрытого сифилиса и скв серология

ВТОРИЧНЫЙ ПЕРИОД СИФИЛИСА (Lues secundaria).

Вторичный период сифилиса следует за первичным и проявляется в среднем через 9-10 недель после заражения. Без лечения он может продолжаться 2-4 года и более. Его подразделяют на:

1. сифилис вторичный свежий – период первичных высыпаний (Lues secundaria resens);
2. сифилис вторичный рецидивный – возврат высыпаний (Lues secundaria recediva);
3. сифилис вторичный скрытый – наблюдается между периодами высыпаний, когда видимые проявления отсутствуют. Высыпания многообразны.

Особенности высыпаний при вторичном свежем сифилисе:

1. обилие высыпных элементов;
2. яркость высыпаний;
3. сочность и беспорядочность расположений.

Особенности высыпаний при вторичном рецидивном сифилисе:

Факторы, определяющие вариабельность высыпаний при вторичном скрытом сифилисе:

v Реактивность организма;

v Место расположения сифилидов;

v Воздействие на сифилиды раздражающих факторов, химических и лекарственных средств;

v Давность заболевания.

Общие черты вторичных сифилидов:

Классификация сифилидов.

1. Пятнистый (roseola syphilitica).
2. Папулезный (syphilitica papulosa).
3. Пустулезный (syphilitica pustulosa).
4. Пигментный (leucoderma syphilitica).
5. Сифилитическая алопеция (alopecia syphilitica).

Сифилитическая розеола – это пятно сосудистого воспалительного характера, розово-красного цвета размером до 1 см, округлых очертаний. Без лечения держится от нескольких дней до 3-4 недель, затем бледнеет, приобретает буроватые тона и бесследно исчезает. Локализуется чаще на боковых поверхностях туловища, животе, реже – на груди, спине, может быть на слизистых оболочках. Очень редко (2-4%) розеола может локализоваться на лице, ладонях и подошвах. Она не шелушится, не дает субъективных ощущений. Встречается у 85-90% случаев при вторичном свежем сифилисе. При надавливании предметным стеклом – исчезает. Высыпания не контагиозны. Выявляется в боковом освещении при дневном свете. Необходимо дифференцировать от мраморной кожи.

Если розеола локализуется на слизистой полости рта (чаще в области мягкого неба, миндалин), то формируется так называемая катаральная (эритематозная) сифилитическая ангина. Имеет красный цвет с синюшным оттенком, резко отграничена от нормальной слизистой. Субъективные ощущения незначительные (дискомфорт в горле) или отсутствуют полностью. Как правило, сифилитическая ангина двусторонняя. Характеризуется гиперемией с четкими границами.

Если розеолезные пятна локализуются на слизистой гортани и голосовых связках, то возникает специфический ларингит (рауцедо) – голос осиплый, вплоть до афонии. Это происходит за счет сужения голосовой щели вследствие отека слизистой оболочки.

Дифференциальная диагностика пятнистого сифилиса проводится со следующими заболеваниями:

Отрубевидный лишай вызывает незначительные воспалительные явления на коже. Чаще наблюдается у людей с повышенной потливостью и явлениями себореи. Локализуются высыпания в верхней части туловища. Пятна шелушатся мелкими отрубевидными чешуйками. Цвет пятен изменяется в зависимости от времени года (весной – розовые, летом – белые, зимой – кофе с молоком). Положительная йодная проба Бальцера. Обязательно серологическое обследование больных.

Токсикодермия. Пятна имеют островоспалительный характер, наклонность к слиянию. Сопровождается зудом и шелушением. В отличие от сифилиса наиболее интенсивно образуются в области естественных складок и участков, подвергающихся давлению, трению. Диагноз устанавливают на основании серологических исследований и данных анамнеза.

Сыпной и брюшной тиф отличаются тем, что розеолезная сыпь при них необильная, сопровождается увеличением печени, селезенки и общими тяжелыми явлениями интоксикации.

Клинические разновидности папулезного сифилиса.

Лентикулярный – как признак вторичного свежего сифилиса. Может быть при вторичном рецидивном сифилисе. Морфологические элементы – лентикулярные папулы, размером 3-5 мм, округлой формы, плотно-эластичной консистенции. При вторичном свежем сифилисе отмечается большое количество папул. Они беспорядочно разбросаны по всему телу, не группируются. У больных вторичным рецидивирующим сифилисом папулы группируются и образуют причудливые фигуры. В настоящее время лентикулярный сифилид преобладает над другими разновидностями папулезного сифилида. При рецидивирующем сифилисе сливаются (чечевица), при свежем – разбросаны.

Милиарный – мелкие (величиной с булавочную головку) 0,1-0,2 см, располагаются в области волосяного фолликула (фолликулярные). Плотной консистенции, красного или красно-бурого цвета. Отличаются склонностью к группировке. Наиболее часто располагаются на туловище, где растут волосы, на разгибательных поверхностях конечностей, на волосистой части головы. После регресса на месте папулы – точечные атрофические рубчики. Встречается редко, в основном при тяжелом течении сифилиса.

Монетовидный – характеризуется значительной величиной, которая достигает 2-3 см и более. Появляется в небольшом количестве, чаще в области гениталий, области естественных складок. Склонны к группировке. Как правило, бывают при вторичном рецидивном сифилисе. Встречается редко.

Мокнущий (эрозивный) - возникает при раздражении высыпаний в области промежности, на половых органах, в области ануса, т.е. на участках с повышенной влажностью. Папулы мацерируются, становятся белесыми, мокнущими. Это проявление очень контагиозно.

Широкие кондиломы – гипертрофированные мокнущие папулы. В результате длительного раздражения они гипертрофируются и приобретают вид новообразования.

Псориазиформный сифилид ладоней и подошв – похож на псориаз. Характерно выраженное шелушение как при псориазе. Папулы буровато-коричневого цвета, эндофитный рост, хорошо выражен воротничок Биетта. Встречается как при вторичном свежем, так и при вторичном рецидивном сифилисе. В настоящее время наблюдается учащение (18-20%).

Опаловые бляшки – папулы серовато-бледного цвета с опалисцирующим оттенком.

Папулезная ангина – папулы локализуются в области миндалин.

Дифференциальная диагностика папулезного сифилида проводится со следующим заболеваниями:

Для красного плоского лишая характерна мономорфная папулезная сыпь. Преимущественно папулы полигональных очертаний, красного цвета с буроватым или синюшным оттенком, с восковидным блеском при боковом освещении. В центре многих папул имеется вдавление. На поверхности виден сетчатый рисунок – сетка Уикхема, которая хорошо визуализируется после смазывания папул вазелином. Беспокоит сильный зуд. Характерна изоморфная реакция. В ответ на поражение кожи появляются новые папулы.

Псориаз. Папулы имеют периферический рост, сливаются между собой в бляшки. Папулы покрыты серебристо-белыми чешуйками, при поскабливании которых наблюдается так называемая псориатическая триада. Излюбленная локализация – волосистая часть головы, разгибательные поверхности конечностей, пояснично-крестцовая область.

Остроконечные кондиломы отличаются от широких кондилом тем, что они располагаются на тонкой ножке, состоят из отдельных долек, поверхность покрыта сосочковыми разрастаниями, отсутствует уплотнение в основании.

Геморроидальные узлы бывают болезненными, часто кровоточат, мягкой консистенции. Характерно хроническое течение.

Пустулезный сифилид является редким проявлением вторичного сифилиса и, как правило, бывает при хроническом рецидивном сифилисе. Формирование пустулы идет через стадию папулы.

Клинические разновидности пустулезного сифилида.

Угревидный – мелкие пустулы величиной с булавочную головку, конусообразной формы, которые располагаются на плотном инфильтрированном основании. Они ссыхаются в корочки. Через 1-2 недели корочка отпадает, и инфильтрат очень медленно рассасывается, как правило, без рубцов. Чаще локализуются на лице и шеи. Редко бывают распространенные формы, когда поражается туловище, лицо и шея.

Импетигинозный – напоминает стрептодермию. Основной элемент – папула, в центре которой через 3-5 дней происходит нагноение и образуется плоская поверхностная пустула, которая быстро ссыхается в корочку. Заживает без образования рубца.

Оспенновидный – напоминает натуральную оспу.

Сифилитическая эктима – напоминает вульгарную стрептококковую эктиму. Располагается чаще на нижних конечностях. Заживает с образованием штампованного рубца.

Сифилитическая рупия – корка, которая формируется над сифилитической эктимой.

Дифференциальная диагностика пустулезного сифилиса проводится со следующими заболеваниями:

Вульгарные угри начинаются в подростковом возрасте, сопровождаются острыми воспалительными явлениями вокруг пустул. Отличаются хроническим течением. Характерно наличие камедонов (черные сальные пробки). Локализуются, как правило, на себорейных участках (лицо, верхняя часть груди, верхняя часть спины).

Вульгарное импетиго отличается острым началом, наличием вокруг пустул островоспалительного красного венчика. Отсутствует инфильтрация в очагах и сравнительно быстро протекает (молниеносно), высыпания склонны к слиянию за счет периферического роста. При сифилисе периферического роста не отмечается.

Вульгарная эктима встречается, как правило, у людей более пожилого возраста. Характеризуется небольшим количеством высыпаний. Нередко сопровождается другими проявлениями пиодермии. Локализуется на участках подвергающихся постоянной травматизации, давлению, трению.

Сифилитическая алопеция встречается у каждого третьего больного с вторичным рецидивным сифилисом. В последние годы отмечается ранее проявление, через 3-4 месяца после заражения Treponema palidum действует на сосуды питающие волосяной фолликул. После лечения волосяной покров восстанавливается.

Формы сифилитического облысения:

Дифференциальная диагностика сифилитической алопеции проводится со следующими заболеваниями:

Гнездная алопеция – сопровождается появлением крупных очагов облысения правильных очертаний. В области очага волосы отсутствуют полностью, а по периферии расшатаны и легко удаляются. Волосяные фолликулы атрофированы.

При поверхностной трихофитии в очагах всегда наблюдается шелушение и коротко обломанные волосы. У взрослых – атрофические плешинки в очагах. Антропогенная трихофития наблюдается только у женщин.

При обоих заболеваниях должна проводиться серологическая диагностика и полный осмотр пациента!

Дифференциальная диагностика сифилитической лейкодермии проводится со следующими заболеваниями:

При отрубевидном лишае имеет место шелушение, наклонность к слиянию очагов и их локализация на верхней части туловища (см выше). При сифилисе высыпания располагаются на гиперемированном фоне и не шелушатся.

Профессиональная лейкодерма возникает вследствие нарушения пигментообразования в коже под влиянием химических веществ с которыми человек контактирует на производстве (гидрохинон, тиомочевина, длительный контакт с фуроцилином и др.). Лейкодерма возникает в местах непосредственного контакта.

Для витилиго характерны четкие границы, причудливые очертания очагов, самая различная локализация. Вокруг кожа, как правило, не гиперемирована. Внутри очагов витилиго – перифолликулярная пигментация.

ТРЕТИЧНЫЙ ПЕРИОД СИФИЛИСА (Syphilis tertiaria).

В настоящее время в нашей стране третичный сифилис встречается в нескольких регионах.

Причины возникновения третичного периода сифилиса.

1. некачественное полученная специфическая терапия;
2. наличие иммунодефицита;
3. наличие сопутствующих и перенесенных заболеваний;
4. хронический алкоголизм и наркомания.

Третичный сифилис развивается через 10 и более лет от момента заражения.

Фазы течения третичного периода сифилиса: активная (манифестная), скрытая (латентная).

Особенности современного течения третичного периода сифилиса:

ü Возникает редко.

ü Определяется мягкостью течения бугорковых и гуммозных высыпаний.

ü Отсутствие тяжелых калечащих форм.

Особенности третичного сифилиса:

1. возникает внезапно;
2. располагаются асимметрично;
3. локализуются чаще на конечностях (голени);
4. количество элементов незначительное;
5. высыпания мономорфны;
6. отсутствуют субъективные ощущения;
7. незначительная контагиозность проявлений.

Фазы течения третичного периода сифилиса.

Активный (манифестный) – Syphilis tertiartia active.

Скрытое (латентное) - Syphilis tertiartia lateens.

Клинические разновидности третичных сифилидов.

Бугорковый сифилид характеризуется образованием бугорков полушаровидной формы, размером до горошины, безболезненные, буровато-красного цвета с гладкой поверхность. При сухом разрешении остается рубцовая атрофия (карликовые бугорки), а в случае изъязвления – мозаичный (атрофический) рубец – большие бугорки.

ü Сгруппированный – характеризуется фокусным расположением бугорков. Процесс заканчивается образованием мозаичного рубца (след от выстрела дробью из ружья с близкого расстояния), настолько типичного, что по нему не ретроспективно распознать перенесенный третичный сифилис;

ü Серпигинирующий – ползучий (в центре разрешение, а по периферии активный процесс), характеризуется торпидностью течения;

ü Площадковидный – бугорки при тесном прилегании образуют площадку;

ü Карликовый – отличается малым, с просяное зерно, бугорком.

Дифференциальная диагностика бугоркового сифилида проводится со следующими заболеваниями:

При лепре высыпания представляют собой бляшки, которые образуются за счет слияния мелких бугорков. Специфический признак лепры – анестезия в очагах. Отсутствует повышение температуры, болевая и тактильная чувствительность. Вокруг очага в радиусе 9-10 см отсутствует потоотделение.

Гуммозный сифилид (сифилитическая гумма) – узел, который локализуется в подкожно-жировой клетчатке, достигает размеров грецкого ореха и больше. Он спаивается с окружающими тканями. Кожа приобретает красно-багровый цвет, истончается, а затем вскрывается. Из большого узла выделяется маленькое количество клейкой тягучей прозрачной жидкости (сок каучукового дерева). Образуется гуммозная язва, которая разрешается образованием звездчатого рубца. Гуммозный процесс может локализоваться в любом органе (печень, сердце, легкие, мозг). В настоящее время гумм и деформаций костей нет.

- солитарная – одиночная гумма.

- фиброзная – околосуставные узловатости. Инфильтрат замещается фиброзной тканью. Резистентны к специфической терапии.

- гуммозный инфильтрат – слияние нескольких гумм на одном инфильтративном основании.

Дифференциальная диагностика гуммозного сифилида проводится со следующими заболеваниями:

Для скрофулодермы характерна появление узлов в области складок (подмышечные, надключичные ямки). Узлы мягкой консистенции, спаяны между собой, образуют свищи. После рубцевания формируются мостовидные рубцы. Заболевание начинается в детском возрасте.

Для спиноцеллюлярного рака характерна неправильная форма язвы, плотные приподнятые вывороченные края, неровное бугристое дно, отсутствие гуммозного стержня. Характерна деревянистая плотность.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Изобретение относится к медицине, а именно к венерологии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики ложноположительных серологических реакций крови на сифилис и раннего скрытого сифилиса. У пациента берут кровь из пальца с гепарином (10 ЕД/мл), разводят в растворе Хенкса 1:100 и определяют активность фагоцитирующих клеток крови методом люминолзависимой биохемилюминесценции. Анализ проводят с применением специфического индуктора, в качестве которого используют живую взвесь бледной трепонемы (1-я проба), и неспецифического индуктора, в качестве которого используют опсонизированный зимозан (2-я проба). При значении соотношения уровней биохемилюминесценции в 1-й пробе ко 2-й более 1,1 диагностируют ранний скрытый сифилис. При значении соотношения ниже 1.1 диагностируют ложноположительный результат серологических реакций на сифилис. Способ позволяет повысить точность диагностики ложноположительных серологических реакций на сифилис на 15% и сократить время исследования на 5-6 ч. 2 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к венерологии, и может применяться для дифференциальной диагностики ложноположительных серологических реакций крови на сифилис и раннего скрытого сифилиса.

Сифилис - инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой (БТ) и передающееся преимущественно половым путем. В классическом варианте диагноз манифестной формы сифилиса устанавливается на основании клинической картины заболевания, нахождения возбудителя в отделяемом с поверхности сифилидов, положительных результатов серологического исследования крови.

В последние годы в связи с повсеместным ростом заболеваемости сифилисом увеличилось и число его скрытых форм. При этом ранний скрытый сифилис (РСС) стал регистрироваться значительно чаще, чем поздний и неуточненный и составляет до 60-96% всех больных латентной формой заболевания (К.К. Борисенко и соавт., Вестник дерматол. и венерол., 1989, 11, 25-29). По данным E.B. Соколовского (Е.В. Соколовский Серологическая резистентность после лечения сифилиса. Автореф. дисс. на соиск. учен. степ. докт. мед. наук, Санкт-Петербург, 1995), удельный вес РСС вырос с 1991 по 1994 год в 1,2 раза. Частота же регистрации позднего скрытого сифилиса снизилась в 6 раз. Установить диагноз РСС с помощью обычных критериев не представляется возможным, и он базируется почти исключительно на данных серологического обследования. Вместе с тем при разноречивых или слабоположительных результатах серологических тестов, отсутствии данных конфронтации и анамнестических указаний на наличие в недавнем прошлом клинических проявлений инфекции постановка этого диагноза вызывает большие затруднения. Сложной в этих условиях представляется дифференциация РСС с так называемыми ложноположительными результатами серологических реакций на сифилис (ЛПР), когда специфическая инфекция в организме отсутствует, а серологические реакции дают положительный результат.

ЛПР на сифилис нередко наблюдаются у пациентов с соматическими, инфекционными заболеваниями, диффузными болезнями соединительной ткани, интоксикациями и другими патологическими, а также физиологическими (беременность, менструация, старческий возраст) состояниями. Причины их появления до сих пор остаются дискутабельными.

Таким образом, неясность происхождения ЛПР на сифилис, трудность их дифференциации со скрытыми формами сифилиса вызывает необходимость поиска новых критериев дифференциальной диагностики специфической и неспецифической серопозитивности, включающих иммунологическое исследование крови с иными принципами постановки реакции. Одним из таких критериев может быть реактивность фагоцитов периферической крови, преобладающими среди которых являются нейтрофильные гранулоциты.

Нейтрофилы высокочувствительны к разнообразным нарушениям внутренней среды и давно служат их индикатором (А.Н. Маянский и соавт., Журн. мед. микробиол. , и эпидемиол., 1987, 7, 109-115). Стремление улучшить диагностические тесты, основанные на лейкоцитарных реакциях, привело к разработке многочисленных способов маркировки функционального раздражения нейтрофила. Среди них большое внимание привлекает изучение их респираторного аппарата. Включаясь в процесс фагоцитоза возбудителя, нейтрофильные гранулоциты реализуют его с помощью заложенных в них механизмов биоцидности, связанных с образованием и выделением активированных форм кислорода.

Из числа известных методов регистрации кислородзависимого метаболизма нейтрофилов наиболее чувствительным является люминолзависимый хемилюминесцентный метод (А. Н. Маянский. В кн.: Моделирование и клиническая характеристика фагоцитарных реакций. Горький. 1989, 5-15). Он основан на регистрации квантов света, возникающих в процессе свободно-радикального окисления вследствие образования активных форм кислорода, с помощью фотоэлектронных устройств. Энергия, приводящая к электронному возбуждению и излучению света, выделяется в процессе быстрого распада тетраоксида - одного из нестойких промежуточных продуктов свободно-радикального окисления насыщенных жирных кислот. Основными излучателями - эмиттерами хемилюминесценции являются кетоны в триплетном состоянии и синглетный кислород.

Спонтанная хемилюминесценция (ХЛ) клеток наблюдается без их стимуляции и отражает исходное состояние метаболических процессов (Ю. А. Владимиров Сверхслабое свечение при биохимических реакциях М., 1966. 102 с, А.И. Журавлев, А.И. Журавлева Сверхслабое свечение сыворотки крови и его значение в комплексной диагностике M., 1975, 128 с). Оно связано, по-видимому, в первую очередь с образованием липидных свободных радикалов в ходе реакций перекисного окисления липидов в биологических мембранах (Ю.А. Владимиров, А.И. Арганов. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах М., 1972, 252 с).

В ходе реактивной или индуцированной ХЛ лежит мобилизация кислорода, его прямое или опосредованное вовлечение в образование высокореактогенных молекул. При этом в зависимости от задач исследователя в систему с изучаемой реактивной ХЛ могут быть введены различные типы индукторов. Результаты индуцированной ХЛ нейтрофилов свидетельствуют об их готовности к индикации дестабилизирующих воздействий (А.В. Резайкина и соавт., 1997, Вести. дерматол. и венерол. 1997, 2, 39-41), к числу которых при сифилисе может быть отнесена бледная трепонема - возбудитель инфекции.

Недавно проведенные исследования (А.В. Резайкина и соавт., 1997) показали, что биохемилюминесцентный (БХЛ) метод может быть использован для оценки реактивности нетрофилов у больных сифилисом. Авторами обнаружено достоверное (p o C в течение 15 мин, после чего к ним на 5 мин добавляется соответствующий индуктор (опыт) или раствор Хенкса (контроль).

Хемилюминесцентный ответ фагоцитов регистрируют в течение 60 мин с 10-минутными интервалами. БХЛ каждой пробы измеряется в течение 30 с и записывается как светосумма свечения за 30 с; подсчитывается среднее значение БХЛ по результатам 7-ми измерений. Полученные данные переводятся в число импульсов за 1 мин измерения (умножаются на 2). Для удобства расчетов последняя величина уменьшена в 10 000 раз.

Учет результатов реакции проводится путем вычисления средней величины результатов всех 7-ми измерений за 60 мин (спонтанная БХЛ, имп/мин) и подсчета индекса специфического изменения БХЛ (ИСИ бхл), который рассчитывается следующим образом: С помощью предлагаемого способа в сифилидологическом отделении Нижегородского НИКВИ обследовано 16 больных ранним скрытым сифилисом и 26 лиц с ложноположительными серологическими реакциями на сифилис. Диагноз устанавливался на основании общепринятых анамнестических, клинических и серологических критериев. Контролем служили данные измерения БХЛ у 10 здоровых лиц.

Проведенные исследования выявили, что средний уровень ИСИ бхл у больных РCС достоверно превышал соответствующие значения у лиц с ЛПР (p 0,05), а данные клинического и серологического наблюдения в динамике позволили установить этим пациентам ЛПР, за отрицательный результат теста было принято считать его значения ниже 1,1, что соответствовало верхней границе показателя у лиц с ЛПР. Посколько значение 1,1 практически (после округления цифры) совпадало с нижней границей колебания ИСИбхл у больных РСС, данный результат (1,1) предложено считать сомнительным и при его выпадении исследование повторить.

Специфичность предлагаемого теста при обследовании здоровых (число отрицательных результатов) составила 90% чувствительность у больных РСС (число положительных результатов) - 81,3%.

Сравнительный анализ предлагаемого способа и известного (РИФабс) представлен в табл. 2.

Как видно из данной таблицы, предлагаемый способ дифференциальной диагностики позволяет достигнуть положительного эффекта, который выражается в том, что точность дифференциальной диагностики ЛПР возрастает с 73% при использовании известного способа до 88% при использовании предлагаемого.

Больная Ж., 21 года, история болезни N 1426, не замужем, имеет случайные половые связи, выявлена при мед. осмотре. Объективно: кожные покровы, половые органы, слизистые оболочки, перианальная область от специфических высыпаний свободны. Патологии внутренних органов не выявлено. Результаты серологического исследования крови: КСР с кардиолипиновым антигеном 4+, титр 1: 40, с трепонемным антигеном 4+, (титр 1:160, микрореакция 4+, титр 1:16, РИТ - 24%, РИФабс и РИФ 200 по 4+, ИСИбхл 2,3 (>1,1). Больной установлен диагноз сифилиса раннего скрытого серопозитивного.

У данной пациентки с классической серологической картиной скрытого сифилиса имеет место типичное для данного заболевания изменение ИСИбхл.

Больной P. , 76 лет консультирован амбулаторно, (N 566), женат, посторонних половых связей не имеет. Клинических данных за сифилис нет. Выявлена соматическая патология: хронический холецистит, хронический гастрит, хронический панкреатит, облитерируюший эндартериит, гипертоническая болезнь, аденома предстательной железы. Данные серологического обследования: КСР с кардиолипиновым антигеном 4+, титр 1:5, КСР с трепонемным антигеном отрицательная, микрореакция 4+, титр 1: 4, РИТ 16%, РИФабс и РИФ 200 - отрицательные. Значение показателя ИСИбхл 0,9 ( 1,1). Осуществлялась дифференциальная диагностика между ранним скрытым сифилисом и ложноположительными серологическими реакциями на сифилис (РИТ сомнительная, РИФ - слабоположительные). ИСИбхл положительный (2,6, т.е.> 1,1), что дало возможность поставить диагноз раннего скрытого сифилиса и назначить адекватное лечение.

Пациентка Л., 29 лет, замужем, амбулаторный N 565. Обратилась в связи с колебаниями серологических реакций крови, которую регистрируются у нее периодически (в том числе во время беременности) с 1987 года. Половая жизнь только с мужем, сопутствующее заболевание: варикозная болезнь. При осмотре объективных данных за сифилис не выявлено. Данные серологического обследования: КСР с кардиолипиновым антигеном 4+, титр 1:5, с трепоноемным 4+, титр 1: 4, РИТ 32%, РИФабс 2+, РИФ 200 отрицательная. ИСИбхл 0,2 (

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Общая информация

Сифилис — инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой (Treponema pallidum), передаваемое преимущественно половым путем, характеризующееся поражением кожи, слизистых оболочек, нервной системы, внутренних органов и опорно-двигательного аппарата.

Сифилис скрытый ранний – это разновидность сифилиса, принимающая латентное течение с момента заражения, без клинических признаков болезни, с положительными серологическими реакциями с давностью инфекции до 2-х лет.

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
А51.5	Ранний сифилис скрытый

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 года (пересмотрен 2017 г.).

Сокращения, используемые в протоколе:
МНН – международное непатентованное название
ИФА – иммуноферментный анализ
ПЦР – полимеразная цепная реакция
ПИФ – прямая иммунофлюоресценция
РИФ – реакция иммунофлюоресценции
РИБТ – реакция иммобилизации бледных трепонем
РМП – реакция микропреципитации
РПГА – реакция пассивной гемагглютинации
КСР – комплекс серологических реакций
RW – реакция Вассермана
ИБ - иммуноблотинг
ИХЛ – иммунохемилюминесценция
ИХГ – иммунохроматография
ЛПР – ложноположительные серологические реакции на сифилис
СМЖ – спинномозговая жидкость
Мл – миллилитр
Мг - милиграмм

Пользователь протокола: врач - дерматовенеролог.

Категория пациентов: взрослые, дети.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.

Классификация

Классификация[5]:

Сифилис скрытый ранний
В настоящее время используется международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), которая не всегда адекватно отражает клинические формы заболевания. Так, A51.4 (другие формы вторичного сифилиса) включает раннее поражение нервной системы, внутренних органов и опорно-двигательного аппарата. Также нет разделения асимптомного нейросифилиса на ранний и поздний, вследствие чего все больные с бессимптомным течением нейросифилиса независимо от давности заболевания относятся к позднему сифилису (А 52.2). Следует отметить, что шифр, оканчивающийся цифрой 9 (A 50.9; A 51.9, А 52.9 и А 53.9), а также А50.2 и А50.7 отражают формы инфекции, не подтвержденные лабораторными методами диагностики.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ 3

Диагностические критерии

Жалобы: нет

Анамнез:
· прием в последние 2 года антибиотиков и других антибактериальных препаратов, гемотрансфузии и др.;
· наличие в прошлом высыпных элементов-эрозий, язв, как правило, после половых связей.

Физикальное обследование:
Общий статус:
· осмотр и оценка общих свойств кожи;
· осмотр миндалин, ушных раковин, носа, глаз;
· оценка состояния периферических лимфатических узлов, легких, кровеносной системы, пищеварительного тракта, почек, печени (пальпация, перкуссия и аускультация).
Локальный статус:
· наличие вторичных остаточных элементов - рубцов, пятен;

Основные субъективные и объективные симптомы: нет

Лабораторные исследования1:
Для постановки диагноза необходимо проведение следующих лабораторных исследований.
· Нетрепонемные - РМП с плазмой и инактивированной сывороткой или ее аналоги:
1. RPR (РПР) – тест быстрых плазменных реагинов (Rapid Plasma Reagins), или экспресс-тест на реагины плазмы;
или
2. VDRL – Venereal Disease Research Laboratory test – тест Исследовательской лаборатории венерических заболеваний;
или
3. TRUST – тест с толуидиновым красным и непрогретой сывороткой (Toluidin Red Unheated Serum Test);
или
4. RST - тест на скрининг реагинов (Reagin Screen Test); USR – тест на реагины с непрогретой сывороткой (Unheated Serum Reagins).

Преимущества нетрепонемных тестов:
– низкая стоимость;
– техническая простота выполнения;
– быстрота получения результатов.
Показания к применению нетрепонемных тестов:
– определение активности течения инфекции (определение титров антител);
– контроль эффективности терапии (определение титров антител).

· Трепонемные:
1. ИФА;
или
2. РИФ (FTA);
или
3. Иммуноблотинг;
или
4. РПГА (MHA-tp);
или
5. РИТ;
или
6. ИХЛ (ИХГ)

Преимущества трепонемных тестов: высокая чувствительность и специфичность.
Показания к применению трепонемных тестов:
– подтверждение положительных результатов нетрепонемных тестов;
– подтверждение в случае расхождения результатов скринингового трепонемного теста и последующего нетрепонемного теста, а также скринингового и подтверждающего трепонемных тестов;
– проведение методами ИФА, РПГА, ИХЛ, ПБТ скрининга отдельных категорий населения на сифилис (доноры, беременные, больные офтальмологических, психоневрологических, кардиологических стационаров, ВИЧ-инфицированные).
Примечания:
– трепонемные тесты не могут быть использованы для контроля эффективности терапии, т.к. антитрепонемные антитела длительно циркулируют в организме больного, перенесшего сифилитическую инфекцию;
– трепонемные тесты дают положительные результаты при невенерических трепонематозах и спирохетозах;
– трепонемные тесты могут давать ложноположительные реакции у больных с аутоиммунными заболеваниями, лепрой, онкологичекими заболеваниями, эндокринной патологией и при некоторых других заболеваниях.

Ложноположительные серологические реакции на сифилис (ЛПР)
Ложноположительными, или неспецифическими, называют положительные результаты серологических реакций на сифилис у лиц, не страдающих сифилитической инфекцией, и не болевших сифилисом в прошлом.
ЛПР могут быть обусловлены техническими погрешностями при выполнении исследований и особенностями организма. Условно ЛПР разделяют на острые ( 6 месяцев). Острые ЛПР могут наблюдаться при беременности и во время менструации, после вакцинации, после недавно перенесенного инфаркта миокарда, при многих инфекционных заболеваниях (лепра, малярия, респираторные заболевания, грипп, ветряная оспа, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция), при дерматозах; хронические ЛПР - при аутоиммунных заболеваниях, системных болезнях соединительной ткани, онкологических заболеваниях, хронической патологии печени и желчевыводящих путей, при сердечно-сосудистой и эндокринной патологии, при заболеваниях крови, при хронических заболеваниях легких, при инъекционном применении наркотиков, в старческом возрасте и др.
Ложноположительные реакции трепонемных и нетрепонемных тестов могут наблюдаться при эндемических трепонематозах (фрамбезия, пинта, беджель), боррелиозе, лептоспирозе. Пациента с положительными серологическими реакциями на сифилис, прибывшего из страны с эндемическими трепонематозами, необходимо обследовать на сифилис и назначить противосифилитическое лечение, если оно ранее не проводилось.
Количество ЛПР увеличивается с возрастом. В возрастной группе 80-летних лиц распространенность ЛПР составляет 10%.

Ложноотрицательные серологические реакции на сифилис могут наблюдаться при вторичном сифилисе вследствие феномена прозоны при тестировании неразведенной сыворотки, а также при обследовании лиц с иммунодефицитным состоянием, например ВИЧ-инфицированных пациентов.

Лабораторные тесты для подтверждения или исключения нейросифилиса.
Скрытый ранний сифилис входит в показания для проведения спинномозговой пункции для исследования СМЖ.
К рекомендуемым методам исследования СМЖ относятся: цитологическое исследование с подсчетом количества форменных элементов (определение в 1 мм 3 ликвора свыше 5 клеток лимфоцитарного ряда свидетельствует о наличии патологических изменений в нервной системе), определение количества белка (> 0,45 г/л), а также серологические тесты для выявления антител к T. pallidum в РМП, РИФ_ц (РИФ с цельным ликвором), РПГА, ИФА, иммуноблоттинг.
Тестированию с помощью данного алгоритма подлежат лица с подозрением на наличие нейросифилиса, в том числе больные скрытым сифилисом и лица, перенесшие сифилис в прошлом, при сохранении положительных нетрепонемных серологических реакций крови.
Тестирование начинается с исследования ликвора пациента методами ИФА или иммуноблоттинга. При отрицательном результате с высокой степенью вероятности может быть сделан вывод об отсутствии у пациента нейросифилиса. При положительном результате ИФА/ИБ проводится исследование с помощью одного из нетрепонемных тестов (РМП, РПР). Если ИФА/ИБ и РМП/РПР дают положительный результат, больному устанавливается диагноз нейросифилиса и дальнейшее тестирование прекращают. Если РМП/РПР дает отрицательный результат, проводится тестирование ликвора с помощью второго высокочувствительного и специфичного трепонемного метода – РПГА. При положительном результате РПГА делается вывод о наличии у больного нейросифилиса. При отрицательном результате РПГА делается вывод об отсутствии у пациента нейросифилиса и ложноположительном результате первого трепонемного теста.

Инструментальные исследования: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация невропатолога – при наличии неврологических симптомов, появившихся во время применения специфической терапии;
· окулист – при наличии соответствующих симптомов, появившихся во время применения специфической терапии;
· оториноларинголог – при наличии соответствующих симптомов, появившихся во время применения специфической терапии;
· консультация терапевта – при наличии сопутствующих заболеваний.

Диагностический алгоритм: (схема)

Цель обследования	Рекомендуемые тесты	Результат исследования	Заключение
Диагностика скрытых форм приобретенного сифилиса, дифференциальная диагностика скрытого сифилиса и ложноположительных результатов нетрепонемных и трепонемных тестов	1. Нетрепонемный (РМП, РПР, VDRL и другие аналоги) тест в количественном варианте постановки / 2. Два трепонемных теста (РПГА, ИФАIgM+IgG, РИФабс/200, РИТ, ИБ, ИХЛ). Возможны различные варианты комбинаций из перечисленных тестов, но обязательно применение - не менее двух.	положительный/положительный	диагноз подтвержден
		отрицательный/ положительный	диагноз подтвержден
		отрицательный/отрицательный	диагноз не подтвержден

Дифференциальный диагноз

Поскольку клинические проявления для данной формы сифилиса не характерны, то положительные результаты серологического обследования при скрытых формах сифилиса дифференцируют с ложноположительными серологическими реакциями на сифилис, которые встречаются при следующих состояниях: беременность, аутоиммунные заболевания, ВИЧ – инфицирование, заболевания печени и т.д.