Эпидемиология вич инфекции у детей

В настоящее время, в связи с эпидемией ВИЧ-инфекции, описано большое количество факторов (культурных, биологических, социальных), определяющих передачу ВИЧ от матери ребенку. Важно отметить, что сексуально активные женщины детородного возраста часто заражаются путем гетеросексуальных контактов и/или внутривенного введения наркотиков [M ofenson L. М., Wolinsky S. М., 1994].

Вместе с тем, гражданские войны, природные болезни, политические беспорядки и геноцид способствуют стремительному распространению ВИЧ-инфекции в районах Африки южнее Сахары [Lamptey Р., 1997], где, как известно, и проживают до 90% больных ВИЧ-инфекцией детей.

Демографические характеристики

Демографические характеристики женщин и детей, инфицированных перинатально, в основном отражают группы риска по этому заболеванию [Oxtoby М. J., 1994]. Частота перинатальной передачи ВИЧ-1, по данным различных авторов, колеблется от 25 до 40% . Передача ВИЧ-2 менее изучена, но считается, что частота вертикальной передачи меньше [Sibailly Т. S. et al, 1992].

Зависимость от региона проживания

Однако существует и определенное различие в распространении ВИЧ-инфекции среди детей в зависимости от региона проживания. Известно, что более 90% детской ВИЧ-инфекции является результатом именно перинатальной трансмиссии [Rogers М., 1997].

Указанная ситуация стабилизировалась в 1992-1993 гг., а в 1994-1995 гг. количество детей, инфицированных этим путем, начало быстро убывать, и эта тенденция сохранилась в 1996-1997 гг. Это связано с тем, что в 1985 г. было принято решение о проверке всей переливаемой крови и ее препаратов на наличие ВИЧ-инфекции. Однако в последующие годы стало расти количество детей, инфицированных перинатально, в связи с выходом этого заболевания из круга гомо/би-сексуалистов и наркоманов в общую популяцию.

В отличие от США, в Европе, где, по данным различных авторов, 86% детской ВИЧ-инфекции явилось результатом перинатальной трансмиссии болезни, первые выявленные случаи заболевания были связаны с другими факторами. Так, 41% ВИЧ-инфицированных матерей употребляли наркотики внутривенно, а 45% были инфицированы гетеросексуально. При этом выявлены определенные различия в путях инфицирования матерей в различных странах Европы: в Италии и Испании основным явилось внутривенное употребление наркотиков, в Великобритании и Швеции (где проживает большое количество ВИЧ-инфицированных женщин, в основном из районов Африки южнее Сахары) — гетеросексуальный путь, а для Франции оба пути инфицирования были равно значимыми [Peckham С., 1997].

В России первые случаи заболевания детей ВИЧ-инфекцией были выявлены в 1988 г. Появление информации о них привело к тому, что число детей, обследуемых на ВИЧ-инфекцию, резко возросло. В результате работы, проведенной в течение ряда лет в основном В. В. Покровским с сотрудниками, у детей первых лет жизни был выявлен также парентеральный путь инфицирования.

При расследовании нозокомиальной вспышки ВИЧ-инфекции в больнице г. Элисты в 1988 г. этими исследователями было установлено, что один из детей, на момент вспышки умерший, мог быть инфицирован перинатально от больной матери (отец ребенка заразился в Африке гетеросексуальным путем). Вследствие несоблюдения санитарно-эпидемиологического режима тогда были инфицированы 73 ребенка, от которых потом заразились и некоторые матери вследствие кормления детей грудью (согласно экспериментальным данным, вирус в течение нескольких дней может сохраняться на контаминированных кровью инструментах; а в проверенной больнице, где произошла вспышка, в 13% случаев было выявлено наличие крови на использовавшихся медицинских инструментах, поэтому считается, что наиболее вероятным был парентеральный путь ВИЧ-инфицирования детей — вследствие внутримышечных инъекций и внутривенных вливаний лечебных препаратов).

У всех лиц из этого очага был выделен один и тот же субтип G ВИЧ-1, ранее выделявшийся лишь в западных районах Африки [Bobkov A. et al, 1994].

Были расследованы также вспышки нозокомиальной ВИЧ-инфекции в Ростове, Волгограде, Ставрополе (1989 г.), и выявлены 280 зараженных детей.

В последующие годы парентеральный путь заражения детей ВИЧ-инфекцией в нашей стране был почти полностью исключен.

С 1996 г. в России произошло изменение ситуации по ВИЧ-инфекции: зарегистрирована эпидемия [Онищенко Г. Г. и др., 1997]. В настоящее время инфицирование большинства женщин детородного возраста происходит вследствие внутривенного употребления психоактивных препаратов и реже — гетеросексуальным путем. При этом часто контакты происходят с мужчинами из группы риска, которые могут знать или не знать о своей ВИ Ч -инф ицированности [Бадриева JI. И. и др., 1998; Байлук Ф. Н. и др., 1998; Давыдова А. А. и др., 1998; Попков А. В. и др., 1998; Рытик П. Г. и др., 1998].

Передача ВИЧ-инфекции

Известно, что передача ВИЧ-инфекции от матери ребенку может иметь место до, во время и после родоразрешения [Newell М. L., 1997]. Вероятность заражения ребенка зависит от многих факторов, включая стадию ВИ Ч-инфекции матери, вирусную нагрузку, влияние инфицированных жидкостных субстанций тела матери на плод по время беременности и родов, а также кормление ребенка грудью.

ВИЧ может поражать плаценту на всех стадиях беременности гематогенным путем [M ofenson L. М., Wolinsky S. М., 1994]. Показано, что возможность передачи вируса от матери ребенку зависит от уровня вирусной нагрузки матери [Discover R. Е., et al, 1996, Jackson J. В., 1997]. В поддержку возможной внутриутробной передачи говорят факты нахождения вируса в 12-недельном плодном материале, описание внутриутробного начала симптомной ВИЧ-инфекции и определение ВИЧ в амниотической жидкости.

Кроме того, определение вируса в крови новорожденных в течение первых нескольких дней жизни и быстрое прогрессирование болезни могут свидетельствовать о внутриутробном происхождении ВИЧ-инфицирования. Инфицирование в течение первого триместра встречается редко [Shwartz D. А ., 1997].

В настоящее время выделяют:

— раннюю ВИЧ-трансмиссию (in utero — внутриутробно), если диагноз ВИЧ-инфекции может быть установлен уже в первые 48 часов жизни ребенка;

— поздняя ВИЧ-трансмиссия (intrapartum — в родах) — при отрицательных результатах исследования на ВИЧ в течение первой недели и обнаружении ВИЧ в период с 7-го по 90-й день жизни при отсутствии грудного вскармливания.

Внутриутробный путь инфицирования считается доказанным, если удается выделить культуру ВИЧ или подтвердить его наличие методом ПЦР в течение первых 48 часов жизни [Newell М. L., 1997], что происходит примерно в 40% случаев [Dunn D. Т. et al., 1992].

Воспалительные изменения плаценты (хориоамнионит, хориоангиноз) повышают ее проницаемость для ВИЧ [Shwartz D. А ., 1997]. Хотя такие изменения нарастают по мере утяжеления ВИЧ-инфекции, они могут быть связаны также с сопутствующими заболеваниями — сифилисом, токсоплазмозом [Popek Е., 1997].

Ранняя диагностика острых воспалительных изменений плаценты позволяет начать лечебные мероприятия и снизить риск трансмиссии ВИЧ [Popek Е. J. et al., 1997].

Инфицирование может происходить также в процессе родоразрешения вследствие прямого контакта плода с зараженной материнской кровью и секретом гениталий во время прохождения через родовые пути или вследствие восходящей инфекции из влагалища, шейки матки [Mandelbrot L., 1997].

Чем длиннее период родоразрешения, тем больше вероятность ВИЧ-инфицирования ребенка этим путем.

Предложена гипотеза, согласно которой время выявления ВИЧ в крови новорожденного может указывать на особенности инфицирования — трансплацентарно или перинатально [Bry­son Y. et al, 1992; Dickover R. et al., 1994]. Однако L. Kalish и соавт. (1997) не выявили различий в частоте выявления культуры ВИЧ у новорожденных с различными вариантами инфицирования (внутриутробно или перинатально).

До сих пор не ясно, происходит ли инфицирование через грудное молоко посредством свободных вирусов или посредством инфицированных клеток, которые в нем определяются [Nduati R. W . et al, 1995], хотя установлено, что в молоке высока вирусная нагрузка [John G., 1997]. Подобный путь инфицирования увеличивает трансмиссию, но его трудно отдифференцировать от внутриматочного инфицирования.

Многие специалисты полагают, что риск передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время родоразрешения более велик, чем во время беременности. Дополнительным фактором является вскармливание ребенка грудью ВИЧ-инфицированной матерью [O’ Dono- v a n D ., 1997], при этом вероятность инфицирования повышается по мере увеличения длительности вскармливания, что может зависеть от повреждения слизистых оболочек ротовой полости, вызванных стоматитом, оральным кандидозом, прорезыванием зубов у ребенка, маститом у матери [John G., 1997].

У детей, инфицированных внутриутробно, риск умереть в раннем возрасте в два раза выше, по сравнению с детьми, инфицированными в родах [Kuhn L., 1997]. Роль же материнского гуморального иммунитета в механизме перинатальной передачи ВИЧ-инфекции остается пока неясной [Cheinsong-Popov R ., 1997]. Полагают, что вероятность инфицирования при повторных беременностях выше, чем при первой. При передаче ВИЧ от матери плоду могут играть роль биологические свойства отдельных штаммов ВИЧ [Rogers М. F., Jaffe Н. W ., 1994].

Основными мерами по снижению перинатальной трансмиссии, по данным различных авторов, являются: применение АЗТ у ВИЧ-инфицированных беременных (за исключением первого триместра беременности во избежание возможного тератогенного действия на плод), кесарево сечение, дезинфекция влагалища, комбинированная терапия беременных.

Хотя применение АЗТ снижает перинатальную передачу в 60% случаев, оно не уменьшает вирусную нагрузку и не восстанавливает иммунологические показатели [Ammann А ., 1997]. Важную роль играют отказ от кормления детей грудью ВИЧ-инфицированными матерями; изменения в акушерских вмешательствах с целью избежать попадания крови матери на плод; мероприятия, направленные на профилактику оппортунистических инфекций, особенно пневмоцистной пневмонии; образовательные программы, в том числе по предупреждению заболеваний, передаваемых половым путем [Rosenberg Z., 1997].

Отмечено, что успешность снижения перинатальной трансмиссии зависит от своевременного выявления ВИЧ-инфицированности женщины.

Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку

В настоящее время нет общепринятых и хорошо отработанных программ профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку. В программу должны включаться: вопросы периодического обследования на ВИЧ-инфекцию матерей и их детей на основе сознательного скрининга всех беременных женщин [Canoza С., 1997]; вопросы профилактики полового пути передачи ВИЧ-инфекции и снижения количества беременностей ВИЧ-инфицированных женщин, прекращения кормления грудью детей больными матерями [Nduati R., 1997]; разъяснения необходимости приема антиретровирусных препаратов женщинами во время беременности, родов и у детей постнатально; вопросы обучения акушеров и гинекологов ведению беременных женщин с ВИЧ-инфекцией [Nogueira S. А ., 1997].

В России важную роль в деле профилактики перинатальной ВИЧ-инфекции может сыграть, в дополнение к вышеперечисленным, решение следующих вопросов: развитие системы государственного контроля за масштабом и скоростью распространения ВИЧ-инфекции; разработка и внедрение новых принципов взаимной ответственности, обязательств и информированности людей, законодательно оформленных и реализуемых на уровне деятельности систем здравоохранения, страхования, юриспруденции личного и общественного поведения; полноценное взаимодействие, в том числе и финансовое, территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом с лечебно-профилактическими учреждениями при оказании неотложной, плановой и специализированной медицинской помощи [Жданов В. Г., и др., 1998; Макарова М. В., 1998; Романенко О. М. и др., 1998].

— оказание медицинской и консультативной помощи ВИЧ-инфицированным беременным женщинам и детям,

— мониторинг за ВИЧ-инфицированными беременными женщинами и детьми в России,

— подготовка кадров и научно-методических материалов по вопросам оказания лечебно-профилактической помощи ВИЧ-инфицированным беременным женщинам и детям.

Поделиться "Эпидемиология ВИЧ-инфекции у детей"

ВИЧ-инфекция у детей – это патологическое состояние, вызванное вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и характеризующееся прогрессирующим снижением иммунитета ребенка. Специфических клинических симптомов нет, основные проявления – лихорадка, диарея неясной этиологии, лимфаденопатия, частые инфекционные и бактериальные заболевания, СПИД-ассоциированные и оппортунистические патологии. Основные методы лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции у детей – ИФА, иммуноблоттинг, ПЦР. Специфическое лечение включает в себя схемы антиретровирусных препаратов (ингибиторов обратной транскриптазы и протеазы).

Общие сведения

ВИЧ-инфекция у детей – это заболевание, которое развивается в результате длительной персистенции вируса иммунодефицита человека в лимфоцитах и клетках нервной системы и характеризуется медленно прогрессирующей дисфункцией иммунной системы. Впервые данный вирус был описан французским вирусологом профессором Люком Монтанье в 1983 году. ВИЧ – это РНК-содержащий ретровирус, имеющий сложное строение и высокую изменчивость, что обеспечивает его выраженную способность к репликации и стойкости в организме человека. Распространенность ВИЧ-инфекции у детей за последние 15 лет уменьшилась более чем на 50%. Ежегодно в мире фиксируется порядка 250 тысяч случаев, из них в России около 6,5-7,5 тысяч. Правильное проведение профилактики вертикальной трансмиссии вируса позволило снизить частоту инфицирования с 30% до 1-3% беременностей ВИЧ-позитивных матерей.

Причины ВИЧ-инфекции у детей

ВИЧ-инфекция у детей имеет несколько механизмов передачи. Вирус может быть получен ребенком гематогенным путем от матери во время беременности. Также инфицирование может произойти во время использования необработанного медицинского инструментария, гемотрансфузий, трансплантации органов, у старших детей – при незащищенном половом акте. Все эти пути реализуются за счет содержания вируса в биологических жидкостях (кровь, спинномозговая жидкость, сперма, влагалищные выделения), тканях и органах инфицированного человека.

Основная причина (примерно 80%) ВИЧ-инфекции у детей – вертикальная передача вируса от матери к ребенку. Выделяют 3 периода, в которых потенциально возможно заражение – перинатальный (через систему плацентарного кровообращения), интранатальный (при контакте кожных покровов ребенка с кровью и секретом влагалища матери) и постнатальный (через грудное молоко). Риск инфицирования указанными путями составляет 20%, 60% и 20% соответственно. К факторам, повышающим риск передачи, относятся отсутствие профилактического лечения матери во время вынашивания ребенка, многоплодная беременность, преждевременные роды и роды через естественные половые пути, маточные кровотечения и аспирация крови ребенком, прием наркотических веществ и алкоголя во время беременности, вскармливание грудным молоком, экстрагенитальная патология и коинфекция.

Патогенез ВИЧ-инфекции у детей основан на связывании вируса с CD4+ Т-лимфоцитами, в которых он модифицирует ДНК клетки. В результате этого начинается синтез новых вирусных частичек, а затем – вирионов. После полной репродукции вируса происходит гибель Т-лимфоцитов, однако инфицированные клетки остаются в системном кровотоке, служа резервуаром. Как результат отсутствия функционально полноценных иммунокомпетентных клеток развивается иммунодефицит. Характерной особенностью ВИЧ-инфекции у детей является сопутствующий дефицит В-лимфоцитов и тропность вируса к тканям ЦНС. Проходя сквозь гематоэнцефалический барьер, вирус вызывает аномалию расположения глиальных клеток, задержку развития головного мозга, дистрофию и атрофию нервной ткани и определенных нервов (чаще всего – зрительного). В педиатрии поражение ЦНС является одним из первых маркеров наличия ВИЧ.

Симптомы ВИЧ-инфекции у детей

Клиническая картина ВИЧ-инфекции у детей может существенно отличаться в зависимости от периода и способа передачи вируса. При инфицировании парентеральным или половым путем присутствует острый ретровирусный синдром, после чего заболевание протекает в 4 стадии: два латентных этапа и два периода развернутых клинических симптомов. При вертикальном пути заражения острый ретровирусный синдром и бессимптомная стадия не выявляются. Острый ретровирусный синдром наблюдается у 30-35% детей после окончания инкубационного периода (от 2 недель до 3 месяцев с момента инфицирования). Клинически ВИЧ-инфекция у детей на этом этапе может проявляться фарингитом, лимфоаденопатией, гепатоспленомегалией, субфебрилитетом, уртикарной или папулезной сыпью, редко – менингеальными симптомами. Ее длительность колеблется от 2 суток до 2 месяцев, в среднем составляет 21 день.

Следующая стадия – бессимптомного носительства и персистирующей лимфаденопатии. Возможное проявление ВИЧ-инфекции у детей на этой стадии – увеличение двух групп лимфоузлов. Ее длительность – от 2 до 10 лет. Вторая стадия характеризуется потерей массы тела (порядка 10%), поражением кожных покровов и слизистых оболочек (дерматиты, микозы придатков кожи, рецидивные заболевания слизистых ротовой полости и губ), рецидивирующим опоясывающим герпесом. Общее состояние, как правило, не нарушается. Третья стадия включает в себя выраженные проявления иммунодефицита: общее недомогание, диарею невыясненной этиологии, анорексию, лихорадку, головную боль, потливость по ночам, спленомегалию. ВИЧ-инфекция у детей на данном этапе сопровождается неврологическими нарушениями, отмечаются периферическая невропатия, ухудшение памяти. Также она характеризуется рецидивирующим кандидозом полости рта, простым и опоясывающим герпесом, ЦМВ-паротитом. При четвертой стадии (стадия СПИДа) на первый план выходят клинические проявления тяжелых оппортунистических заболеваний и опухолей.

У младенцев и детей в возрасте до 3 лет типичной особенностью является высокая частота тяжелых бактериальных инфекций. Практически в 50% случаев ВИЧ-инфекции у детей возникают гнойные отиты, менингиты, поражения кожи, бактериальные пневмонии со склонностью к абсцедированию и появлению плеврального выпота, бактериальный сепсис, поражения суставов и костей. Как правило, в роли возбудителей выступают S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, E. coli и некоторые виды сальмонелл.

Диагностика ВИЧ-инфекции у детей

Диагностика ВИЧ-инфекции у детей основывается на данных анамнеза и лабораторных тестах. Объективный осмотр и инструментальные методы исследования информативны только в случае развития бактериальных инфекций или СПИД-ассоциированных заболеваний. Подозрение на ВИЧ-инфекцию у детей возникает при выявлении педиатром хотя бы четырех из следующих симптомов: отягощенный эпидемиологический анамнез, генерализованная гиперплазия лимфоузлов, потеря массы тела (свыше 10% от исходной), необоснованная диарея (более 1 месяца), стойкая или перемежающаяся гипертермия (более 1 месяца), частые бактериальные, вирусные, грибковые или паразитарные заболевания, СПИД-ассоциированные и оппортунистические патологии и т. д.

Ведущее место в диагностике ВИЧ-инфекции у детей занимают лабораторные тесты. Среди неспецифических изменений в общем и биохимическом анализах крови могут присутствовать анемия, лейкопения, тромбоцитоз или тромбоцитопения, повышение уровня АлТ и/или АсТ. При иммунологических исследованиях у таких детей можно выявить повышение уровня иммуноглобулинов, падение уровня CD4 и соотношения CD4/CD8, уменьшение продукции цитокинов, повышение уровня циркулирующих иммунокомплексов, у новорожденных возможна гипо-γ-глобулинемия. Специфическая диагностика ВИЧ-инфекции у детей подразумевает проведение ИФА с определением антител к вирусу. При его позитивном результате осуществляется иммуноблоттинг с идентификацией иммуноглобулинов к некоторым белкам вируса (gp 41, gp 120, gp 160). В последнее время широко используются тесты для определения вирусной нагрузки (количества копий вирусной РНК).

Лечение ВИЧ-инфекции у детей

Лечение ВИЧ-инфекции у детей заключается в проведении специфической антиретровирусной терапии, профилактике или лечении оппортунистических заболеваний и устранении симптомов патологии. В современной медицинской практике используются противовирусные препараты, ингибирующие обратную транскриптазу (нуклеозидные и ненуклеозидные аналоги) и протеазу. Наиболее эффективной считается схема, состоящая их трех препаратов – два нуклеозидных аналога и один ингибитор протеазы. Выбор конкретных медикаментов, схема их употребления подбираются индивидуально для каждого ребенка. В зависимости от имеющихся оппортунистических заболеваний используются специфические этиотропные (антибиотики, противотуберкулезные, противовирусные, противогрибковые препараты и пр.) и симптоматические (жаропонижающие, антигистаминные, пробиотики, витаминные комплексы, дезинтоксикационная терапия) средства.

Прогноз и профилактика ВИЧ-инфекции у детей

Прогноз при ВИЧ-инфекции у детей серьезный. Как правило, правильно подобранная антиретровирусная терапия позволяет добиться замедления репликации вируса на долгие годы, однако на данный момент ВИЧ остается неизлечимым заболеванием. На фоне проводимого лечения удается достичь высокого качества и удовлетворительной продолжительности жизни и полной адаптации ребенка в социуме.

Профилактика ВИЧ-инфекции у детей включает в себя исключение всех возможных путей передачи вируса: контроль переливаемой крови и трансплантируемых органов, медицинского инструментария, избежание незащищенных половых актов. Отдельное место занимает профилактика вертикальной трансмиссии. Согласно рекомендациям UNICEF, она включает в себя помещение беременной ВИЧ-позитивной женщины на учет у гинеколога, прием противовирусных средств с 24-28 недели, рациональный выбор способа родоразрешения, исключение грудного вскармливания, назначение противовирусных средств ребенку с момента рождения. Данные меры позволяют снизить риск развития ВИЧ-инфекции у детей до 1-3%.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Общая информация

ВИЧ-инфекция – инфекционная болезнь, развивающаяся в результате многолетнего персистирования в лимфоцитах, макрофагах и клетках нервной ткани вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), характеризующаяся медленно-прогрессирующим дефектом иммунной системы, который приводит к гибели больного от вторичных поражений, описанных как синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) [1].

Пользователи протокола: инфекционисты, неонатологи, педиатры, врачи общей практики, фтизиатры, пульмонологи, гастроэнтерологи, невропатологи, врачи клинической лабораторной диагностики, клинические фармакологи.

Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

• биохимические показатели функции печени (АЛТ/АСТ, щелочная фосфатаза, билирубин, общий белок).

• переливание крови или продуктов крови; трансплантация органов и тканей.

Неврологический и психический статус: задержка психомоторного развития у детей; задержка когнитивных, моторных, речевых и социальных навыков неврологические симптомы у детей с энцефалопатией.

• определяемая вирусная нагрузка (ПЦР РНК ВИЧ).

Дифференциальный диагноз

Таблица 1. Дифференциальная диагностика ВИЧ-инфекции

Сходные симптомы Отличительные симптомы Лабораторные тесты Инфекционный мононуклеоз Лимфоаденопатия, ангина, гепатолиенальный синдром, лихорадка Длительность не более 1 мес., преобладает системное увеличение лимфоузлов. Краснуха Увеличение затылочных лимфоузлов, экзантема Эпиданамнез, кратковременность симптомов, поражаются только затылочные лимфоузлы. Антитела к вирусу краснухи в нарастающем титре. Токсоплазмоз Энцефалит, лимфоаденопатия, гепатомегалия, желтуха, экзантема. Эпиданамнез, хориоретинит, кальцификаты в головном мозге, висцеральные поражения. Бактериология, серология, РСК, РНИФ, кожная проба Острый менингоэнцефалит (вирусной, бактериальной этиологии). Менингеальный, энцефалический синдром, полиомиелитоподобный синдром Эпиданамнез, более четко очерчена клиническая картина, при бактериальных неменингококковых менингитах — наличие очагов инфекции Микробиология, серология, вирусология, иммунофлюоресцентный метод диагностики Аденовирусная инфекция Лихорадка, назофарингит, лимфаденит Эпиданамнез, острое течение, лимфаденит преимущественно регионарных лимфоузлов Вирусология, серология с нарастанием титра АТ, иммунофлюоресцентное исследование, гемограмма. Энтеровирусная инфекция Лихорадка, экзантема, полиадения, гепатолиенальный синдром, энцефалит. Герпангина, диарея, лимфаденит менее выражен. Серология в нарастающем титре. Сепсис Лихорадка, интоксикация, полиорганность проявлений, экзантема, менингит, отит, синусит, пневмонии. Наличие первичного очага (кожа, легкие, кишечник и др.) Выделение возбудителя из крови и др. материала, отрицательный тест на ВИЧ-АТ, гипогаммаглобулинемия, нормальное количество СД-4. Хронический вирусный гепатит Снижение аппетита, увеличение печени, селезенки, полиадения, желтуха. Связь с перенесенным вирусным гепатитом, симптоматика выражена умеренно, полиорганность не характерна. Маркеры ВГ (А, В, С, Д) в сыворотке крови, снижение СД-8, уровень СД-4 нормальный. Кишечная инфекция, сальмонеллез (генерализованная форма). Диарея, потеря массы, лихорадка, интоксикация, наличие очагов в других органах (менингит, пневмония) Генерализованные формы развиваются только у детей первых месяцев жизни Преморбидный фон отягощен, чаще внутрибольничная инфекция Посевы кала, крови, серология (РПГА) Туберкулез Полиадения, интоксикация, поражение легких, ЦНС, лихорадка, потеря массы тела, слабость, гепатолиенальный синдром. Эпиданамнез, наличие первичного комплекса в легких Бактериология — выделение БК из мокроты, Rg- исследование легких (очаги, каверны). Туберкулиновые пробы. Эпидемический паротит и паротиты другой этиологии. Увеличение околоушных слюнных желез При эпидпаротите: возникает остро, проходит в течении 10 дней, могут вовлекаться другие слюнные железы, орхиты, панкреатиты. При опухоли, слюннокаменной болезни —процесс односторонний. Серологические исследования с нарастанием титра антител (РНГА). Rg - логические методы исследования.

Лечение

• вирусологические: подавление репликации вируса до достижения неопределяемого уровня вирусной нагрузки.

У детей с непереносимостью лактозы и белков коровьего молока (далее - БКМ) рекомендуется использовать молочные смеси, не содержащие лактозы и БКМ.

Детям младшего возраста рекомендуются жидкие лекарственные формы (раствор, сироп, суспензия).

300 мг 2 раза в сутки.

200 мг 2 раза в сутки или 400 мг 1 раз в сутки.

200 мг (капсула) 1 раз в сутки.

150 мг 2 раза в сутки.

300 мг 2 раза в сутки.

200 мг 2 раза в сутки.

200 мг 2 раза в сутки.

Лопинавир 400 мг + ритонавир 100 мг, 2 раза в сутки.

• Вес от 15 кг до 100 000 копий РНК в 1 мл плазмы крови.

• при коинфекциях ВИЧ и гепатиты В и С.

Рекомендации по лечению в зависимости от возраста 5 лет и старше 1 Лечить всех В зависимости от содержания лимфоцитов CD4 ≤ 500 клеток/мм3 2 Лечить всех В зависимости от содержания лимфоцитов CD4 ≤ 500 клеток/мм3 3 Лечить всех Лечить всех независимо от уровня СД4 и ВН 4 Лечить всех Лечить всех независимо от уровня СД4 и ВН

Детям старше 3 лет с туберкулезом рекомендуемой схемой служит 2 НИОТ + EFV (2С).

Схемы АРТ первого ряда для детей

Предпочтительные схемы Альтернативные схемы туберкулез (схема в зависимости от возраста) или 3 НИОТ (ZDV + 3TC + ABC)
EFV не рекомендуется детям Неэффективная схема первого ряда Предпочтительная схема второго ряда НИОТ/ННИОТ Ингибитор протеазы а 2 НИОТ а + 1 ННИОТ
AZT+3TC+NVP (EFV) Основная схема –ABC (TDF) + 3TC (FTC) + LPV/r Альтернативная схема - ddI + ABC (TDF) LPV/r + LPV/r или SQV|r или другой ИП/r + LPV/r или SQV/r или другой ИП/r Альтернативная схема – ddI+AZT или другой ИП/r 2 НИОТ +ИП ddI б + EFV или NVP AZT + 3TC + LPV ИП/r*) 2 НИОТ а + 1 ИП ddI+AZT ABC + 3TC + LPV/r ИП/r Три НИОТ * AZT + 3TC + ABC ddI б + EFV или NVP 2,5 мл 1 таблетка 1/2 таблетки - 10 мл в 4 таблетки 1 таблетка 1/2 таблетки - - 2 таблетки 1 таблетка а - в некоторых странах дозу определяют в соответствии с массой тела ребенка. Соответствие возраста и массы тела приведено ниже (по данным исследования СНАР). Вес 6 месяцев-5 лет 5-15 кг 6-14 лет 15-30 кг >14 лет >30 кг б - Деление таблеток на четверти - не лучший способ; он годится лишь в крайнем случае, когда нет суспензии или сиропа. в -Начиная с 6-месячного возраста, дети уже могут проглотить раскрошенную таблетку. Профилактика ПЦП с помощью ТМП/СМК предотвращает и развитие токсоплазмоза. Для профилактики токсоплазмоза также можно использовать атоваквон. Детям с тяжелой иммуносупрессией (число лимфоцитов СD4 Противомикробный препарат Доза Частота приема Способ применения Продолжительность лечения Препарат первого ряда ТМП/СМК 960 мг/м 2 1 раз в сутки Внутрь До восстановления CD4 > 200/мкл Альтернативный: применяется только при доказанной непереносимости изониазида по решению ЦВКК

Химиопрофилактика туберкулеза: проводится всем впервые выявленным ВИЧ – инфицированным лицам (дети, подростки, взрослые), в том числе ранее перенесшим туберкулёз, независимо от туберкулиновой чувствительности, – при установлении у них контакта с больным лёгочным или внелёгочным туберкулёзом. Химиопрофилактика туберкулёза проводится однократно при установлении положительного ВИЧ–статуса в реакции иммунного блоттинга. Назначается фтизиатрами территориальных противотуберкулёзных диспансеров. Стандартный режим: Изониазид (Н) - 5 мг на 1 кг веса, но не более 0,3 г. в сутки внутрь, ежедневно, в течение 6 месяцев.

• типа и частоты ОИ (бактериальные, кандидозный стоматит и т.д.).