Статья 61. Врачебная тайна

Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений.

Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, кроме случаев, установленных частями третьей и четвертой настоящей статьи.

О механизме обеспечения прав граждан на конфиденциальность информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при обследовании и лечении, а также информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него в системе обязательного медицинского страхования см. Методические рекомендации Федерального фонда ОМС, утвержденные Федеральным фондом ОМС 27 октября 1999 г.

О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну см. приказ Федерального фонда ОМС от 25 марта 1998 г. N 30

С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях.

Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:

1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;

2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

Информация об изменениях:

Федеральным законом от 24 июля 2007 г. N 214-ФЗ в пункт 3 части четвертой статьи 61 настоящих Основ внесены изменения, вступающие в силу с 7 сентября 2007 г.

См. текст пункта в предыдущей редакции

3) по запросу органов дознания и следствия и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

Информация об изменениях:

Федеральным законом от 7 декабря 2011 г. N 420-ФЗ часть четвертая статьи 61 настоящих Основ дополнена пунктом 3.1

3.1) по запросу органа, осуществляющего контроль за поведением осужденного в связи с прохождением им курса лечения от наркомании, а также медико-социальной реабилитации;

4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте, установленном частью второй статьи 24 настоящих Основ, для информирования его родителей или законных представителей;

5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий;

Информация об изменениях:

Федеральным законом от 23 июля 2008 г. N 160-ФЗ в пункт 6 части четвертой статьи 61 настоящих Основ внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2009 г.

См. текст пункта в предыдущей редакции

6) в целях проведения военно-врачебной экспертизы в порядке, установленном положением о военно-врачебной экспертизе, утверждаемым уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками с учетом причиненного гражданину ущерба несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации.

Согласно постановлению Фонда социального страхования РФ от 17 мая 1995 г. N 25 при оформлении документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, и других медицинских документов специальные печати или штампы учреждения, организации используются без указания его профиля.

Возможно ли работать медсестрой, если переболел сифилисом?

№ 1 207 Венеролог 05.04.2012

Здравствуйте! Мне 25лет, работаю старшей мед сестрой в стоматологическом отделении. 5лет назад с мужем переболели сифилисом, пролечились, в 2008г сняли с учета. В 2010г попала в больницу сдала анализы, кровь на сифилис оказалась положительной, не на лечение не на консультацию к венерологу не отправляли, сказали что будет всегда положительный результат. В этом году будем проходить диспансеризацию сдавать кровь на вич, на сифилис. у меня 2 вопроса: возможно ли работать в больнице после такого перенесенного заболевания, что делать если об этом узнают работники отделения. Второй вопрос: Если у мужа покажет положительная кровь, возможна ли отсрочка от армии.

ОТВЕТИЛ: 05.04.2012
Помитун Андрей Витальевич Санкт-Петербург 0.0 Дерматовенеролог

"Возможно ли работать в больнице после такого перенесенного заболевания"- возможно. "Что делать если об этом узнают работники отделения?"- наверное отшутиться. "Если у мужа покажет положительная кровь, возможна ли отсрочка от армии"- нет.

УТОЧНЯЮЩИЙ ВОПРОС 29.06.2016 Наталья, ЛИПЕЦК

Можно ли работать в торговле с продуктами, если переболлела сифилисом в 1996 году и пролечилась, а сейчас при медосмотре показывает RIФ+++

ОТВЕТИЛ: 29.06.2016
Панигрибко Сергей Ковров 0.0 врач дерматовенеролог

Здравствуйте, трепонемные тесты будут положительными длительное время. Контроль проводят по нетрепонемным тестам( ежели вас сняли с учета, стало быть у вас отрицателен). Сообщать о вашем заболевании не имеют право, это наказуемо. Сифилис может являться причиной отсрочки от призыва на время лечения для призывника.

ОТВЕТИЛ: 29.06.2016
Панигрибко Сергей Ковров 0.0 врач дерматовенеролог

Здравствуйте, вам ответили. Выполните мрп( должна быть отрицательна, если вы сняты с учета)

Здравствуйте. Два года назад болела сифилисом, недавно, два раза в разных местах сдала анализ на сифилис, ответ отрицательный. Я читала, что сифилис в крови остаётся на всю жизнь. Может быть врачи ошиблись и у меня был ни сифилис, а что-то другое?? Такое может быть?!

Подскажите , болел сифилисом , пенициллин не переношу, лечили тетрациклином 30 дней по 4 таблетки каждые 6 часов , и 2 таблетки юнидокс салютаб, достаточно ли данного лечения? анализы год отрицательные.

Для предстоящей операции требуется анализ на сифилис, он был пролечен 12 лет назад анонимно в платной клинике, справки об этом не брала. Как я могу сейчас доказать, что болезнь пролечена.

Здравствуйте! Примерно 10 лет назад лечилась от сифилиса, симптомов не было, сдала анализы чисто случайно, оказался сифилис. поставили, если не ошибаюсь 4 стадию. Пролечилась, сдавала анализ повторно, отрицательный. Вроде все ничего, но я год назад забеременела, как полагается начала проходить обследования и сдавать анализы, Rh (+), ОП- 0,948. Ребенка к сожалению не доносила. После выкидыша сдала повторный анализ на Rh (-). Вопрос: нужно ли повторное лечение? И повлиял ли тогда положительный ана.

Пять лет назад во время беременности пролечилась от сифилиса сейчас беременна 2 раз. Первых два анализа на rw были отрицательными третий РПГА пришел 1:40 беременность уже 36 недель. это рецидив? У мужа анализ отрицательный. Не поздно ли я получу лечение в случае необходимости?

Здравствуйте я 10лет назат переболела сифилисом проличилась. Потом забеременила прошла все лечение все уколы прошло уже 7лет сейчас беремена на20 недели врач говорит что надо ложиться на проф лечение я не хочу ложиться хочу дома все уколы проделать но мне говорят что это не возможно. Я хочу у вас узнать возможно ли это. Мой анализ ифа(6ан)р. Пол 4+ м/р отриц 9мп-отр риф пол 3+ рифм отр ифа (6м) рноп 4+ ифа6-сл. Пол2+ рпга р. Пол4+. Что они означают имогут ли они впренудительном порядке меня поло.

Ваши персональные даннные надежно защищены. Платежи и работа сайта осуществляются c использованием защищенного протокола SSL.

Сегодня статистика не упоминает об эпидемиях сифилиса, как и других венерических заболеваний, но это не означает, что болезни исчезли. Ранее случаи подобных заболеваний регистрировались более тщательно, теперь же значительное число пациентов получает амбулаторное лечение упрощенными методами, посещает знакомых врачей, занимается самолечением, что не позволяет вести адекватную статистику. Тем не менее, дерматовенерологи отмечают, что случаев сифилиса, особенно вторичного, бессимптомного, меньше не стало, а его признаки часто напоминают другие заболевания, создавая трудности в диагностике.

Структура заболеваемости сифилисом в последние годы меняется: становится больше случаев скрытого сифилиса, постоянно выявляются больные нейросифилисом (кстати, в статистике ранний нейросифилис не регистрируется). Симптомы сифилиса многообразны, и многочисленны случаи латентного, бессимптомного течения болезни.

Выявление больных происходит как при их активном обращении к врачу по поводу симптомов болезни, так и при профилактическом серологическом обследовании в таких ситуациях, как пребывание в соматическом стационаре, беременность, аборт, роды, подготовка к оперативным вмешательствам, либо обследование по месту работы. Давно было образно подмечено, что сифилис копирует симптомы многих других болезней. Поэтому вполне понятно, что больные сифилисом проводят “додиагностическое” обследование гораздо чаще у врачей любых других специальностей, чем у дерматовенерологов.

Выявление сифилиса – это наша общая проблема, она касается любого врача, медицинской сестры и акушерки. При этом речь идет не только о здоровье пациента, но нередко о защите здоровья работников медицины.

Какие же специалисты и в каких типичных случаях должны заподозрить сифилис у своего пациента?

Напомним, что сифилис передается в подавляющем большинстве случаев при половых контактах, но инфекция может переноситься также при переливании крови от больного донора, через плаценту от больной матери ребенку, а также при тесных бытовых контактах (пользование общей постелью, предметами гигиены и т.д.) с больными, имеющими заразные проявления заболевания на коже и слизистых оболочках.

Инкубационный период болезни продолжается 3–4 нед, прием трепонемоцидных антибиотиков (пенициллинов, тетрациклинов, макролидов, цефалоспоринов) по поводу интеркуррентных заболеваний может пролонгировать инкубационный период до 2–3 мес. Реакция Вассермана у пациента, находящегося в инкубационном периоде, отрицательная. С 3–4–й недели могут стать положительными реакция иммунофлуоресценции (РИФ) и ИФА (иммуноферментный анализ). Заражение сифилисом от человека, находящегося в инкубационном периоде, возможно только через кровь.

Первичный сифилис

По окончании инкубационного периода на месте внедрения инфекции появляется твердый шанкр – это начало первичного периода заболевания. Шанкр может быть поверхностным дефектом на коже или слизистой оболочке (эрозия) или более глубоким (язва), причем он не обязательно одиночный – возможен и множественный. Наиболее характерная особенность шанкра – это плотный, хрящеподобной консистенции инфильтрат в его основании, что и дало повод называть шанкр твердым. Через неделю после появления шанкра увеличиваются и уплотняются близлежащие (регионарные) лимфоузлы. Иногда увеличенные лимфоузлы заболевшие замечают раньше, чем шанкр, и с этим обращаются к врачу. Шанкр и регионарный лимфаденит – признаки первой стадии сифилиса, которая продолжается столько времени, сколько они существуют (6–7 нед).

В большинстве случаев шанкры располагаются в области половых органов, при этом увеличиваются паховые лимфоузлы. Пациенты, которые имеют представление о венерических болезнях, обращаются с такими проявлениями чаще всего по адресу – в кожно–венерологический диспансер, и диагностика проходит, как правило, успешно. Однако малоосведомленные люди идут к хирургу и показывают только увеличенные лимфоузлы. Я не припомню случая, чтобы хирург в этой ситуации рискнул обследовать половой орган больного, попросил бы пациента обнажить головку члена, осмотрел бы внутренний листок крайней плоти или (совсем уж “кощунственно”) осмотрел бы наружные гениталии женщин. Хирург изучает исключительно место, соответствующее его компетенции — лимфатический узел – и ставит диагноз: “банальный лимфаденит” или “лимфаденит неясной этиологии”. Он назначает антибиотик, нередко (ненамеренно) трепонемоцидный, что приводит к частичному или полному регрессу клинических проявлений сифилиса и переводит его в скрытую стадию, которую вылечить, как известно, уже труднее. А иногда и оперирует – удаляет лимфоузел. До сих пор приходится встречаться с линейными шрамами в паховой области у больных сифилисом после удаления лимфоузлов.

Еще хуже обстоит дело, когда увеличены не паховые, а шейные и подчелюстные лимфоузлы. Нередко это бывает у молоденьких девушек, заразившихся сифилисом при оральном сексе. Девушки–подростки нередко начинают с него свои сексуальные контакты с подспудной мыслью о сохранении физиологической девственности и избегании беременности. При таком пути заражения шанкр располагается на слизистой рта, чаще в области миндалин, и может напоминать лакунарную ангину (язвенный шанкр) либо обострение хронического тонзиллита (атипичный безъязвенный шанкр – амигдалит, с резким увеличением миндалины). Девушка может попасть на прием не только к хирургу, но даже чаще к терапевту, а иногда к гематологу, отоларингологу. Если не иметь в виду возможность сифилиса и не взять кровь на серологические реакции, сифилис в первой стадии остается невыявленным и, возможно, его течение будет извращено нецеленаправленным применением антибиотиков. Итак, если у вас на приеме юная девушка, которой вы не рискнете задать вопрос об оральном сексе, ничего не спрашивайте и направьте пациентку сдать кровь на РВ.

Еще один камень преткновения при первичном сифилисе – это атипичный шанкр у женщин в виде индуративного отека, напоминающего бартолинит, без изъязвления, но со значительным увеличением одной из половых губ и резким изменением ее цвета до багрово–синюшного. Знаю случаи, когда гинекологи, не обследовав на сифилис, назначали антибиотики, вскрывали “абсцесс” и, не получив гноя, вскрывали повторно. Исключите сифилис! Быстро, оперативно, поскольку в этой ситуации время не терпит. Поставьте микрореакцию преципитации с кровью из пальца – вы получите ответ через 20 минут.
Еще один вид твердого шанкра, который заставляет подумать о хирургическом лечении – это анальный шанкр у мужчин–гомосексуалов. За последнее время вырос удельный вес мужчин, заразившихся гомосексуальным путем (до 10–15%). Анальный шанкр чрезвычайно похож на трещину: он располагается в глубине анальной складки, имеет “ракетообразные”, удлиненные очертания, его основание не инфильтрировано, а регионарные лимфоузлы, расположенные в полости малого таза, недоступны наблюдению. В отличие от шанкров других локализаций, анальный болезнен. Ошибиться легко. Приходилось видеть больных, подвергнутых оперативному вмешательству, у которых результаты серореакций были рассмотрены только после операции. К тому же возможно инфицирование оперирующего хирурга, особенно если он не думает об опасности.

Вторичный сифилис

Еще больше путаницы с диагностикой вторичного сифилиса, или второй стадии сифилиса, потому что она гораздо более разнообразна и многолика по симптоматике. Как правило, шанкр еще не успевает зажить, и лимфоузлы еще увеличены, когда происходит генерализация инфекции. Гематогенное обсеменение трепонемами ведет к возникновению обильной сыпи на коже.

С этого и начинается вторичный сифилис: инфекция уже нелокальна, но генерализована, и проявления ее могут возникать на любых участках тела. Вторичный период сифилиса может продолжаться до 3–4 лет, причем периоды с клиническими симптомами сменяются латентным течением, чтобы затем снова наступил рецидив клинических проявлений. С каждым рецидивом число элементов все меньше, каждый из них крупнее, бледнее окрашен и более массивно инфильтрирован. В конце вторичного периода могут встречаться и “монорецидивы”, при которых вся клиника ограничивается одним–единственным элементом.
Длительность существования первой генерализованной сыпи у нелеченного больного около 1,5–2 мес. Сыпь располагается чаще на груди, животе и боковых поверхностях туловища. Иногда она настолько обильна, что покрывает и спину, и конечности, и даже лицо, где ее появление – большая редкость. Сыпь яркая, некрупная, элементы не сливаются друг с другом. Зуд и шелушение отсутствуют. Самочувствие страдает мало, хотя иногда может повышаться температура. Сыпь чаще всего пятнистая, элементы розового цвета, не возвышаются над окружающей кожей и исчезают при надавливании. Хорошо, если возникновение подобной сыпи приведет пациента к дерматовенерологу.

Чаще с этим имеет дело участковый врач, мысль которого может иметь два направления: детская инфекция (корь, краснуха) либо аллергия. В первом случае вызывается инфекционист, который, как правило, подтверждает диагноз: ведь большинство нынешних молодых людей в детстве корью (краснухой) не болели; тем более тяжелым ожидается течение настоящей инфекции.

Настораживается инфекционист только спустя 2–3 нед, когда сыпь вместо того, чтобы исчезнуть, продолжает цвести. Жизненного опыта некоторых инфекционистов хватает на то, чтобы назначить исследование крови на серореакции. Другие этого не делают, и “корь” остается “корью”, а выявление сифилиса происходит на каком–то более позднем этапе, когда прогноз в отношении излечения уже не столь оптимистичен. В случае установления “аллергии” многое зависит от настойчивости и осведомленности самого больного.

Однако сыпь вторичного свежего периода не всегда пятнистая: она может быть узелковой, и это обычно приводит пациента к дерматологу, а затем и венерологу. Мелкопустулезная сыпь с ее папуло–корочками при большом изобилии высыпных элементов удачно имитирует ветрянку. Пациент находится без лечения до тех пор, пока отсутствие регресса сыпи во все мыслимые для ветрянки сроки не пробуждает тревогу лечащего инфекциониста. А иногда больной просто перестает обращаться, сыпь в конце концов разрешается, а сифилис переходит в латентную стадию.

У больных алкоголизмом и наркоманией проявления вторичного сифилиса нередко бывают злокачественными: на коже лица и туловища образуются множественные язвы, покрытые гнойными корками. Заболевание напоминает тяжелую форму пиодермии.

Проявления вторичного сифилиса при рецидивах высыпаний очень разнообразны, они обычно локальны, т.е. располагаются на отдельных участках кожи и слизистых оболочек. Высыпания на слизистой рта обычно заставляют обратиться к стоматологу. Это могут быть белесоватые овальные папулы на миндалинах или на слизистой щек, темно–розовые, слегка возвышающиеся округлые папулы на слизистой твердого и мягкого неба, на слизистой губ. В углах рта нередко образуются папулезные элементы, покрытые корками, а затем и трещины – заеды. Оригинальную картину может представлять спинка языка, на которой видны овальные участки ярко–красного цвета, лишенные сосочков, – это папулы языка, а картина носит название “симптом скошенного луга”. Все проявления в полости рта весьма заразны, что требует от стоматологов большой бдительности – как в интересах других пациентов, так и в своих собственных.

Одно из типичнейших, почти патогномоничных проявлений вторичного сифилиса – это папулы на ладонях и подошвах. Они располагаются на сводах стоп и в центре ладоней. Обычно это возвышающиеся образования темно–красного или синюшно–красного цвета, иногда с чешуйками по периферии. Врач любой специальности, заметив подобные проявления, должен обследовать пациента на сифилис.

Не менее типичны и характерные изменения пигментации кожи и поражения волос при вторичном сифилисе, которые чаще встречаются у женщин. На заднебоковых поверхностях шеи появляются небольшие овальные пятнышки гипопигментации на фоне слегка гиперпигментированной окружающей кожи. Пятнышек бывает несколько, а может быть множество. Эта картина получила название “ожерелье Венеры”, а медицинское ее наименование – сифилитическая лейкодерма. Рисунок лейкодермы сравнивают с кружевом либо с игрой солнечного света, пробивающегося сквозь листву.

Сифилитическая алопеция может быть диффузной – волосы выпадают на всей голове, причем иногда их теряют быстро (“утром они остались лежать на подушке”), а иногда медленно – в течение 1–1,5 мес. К концу этого срока остатки истонченных волос уже не в состоянии закрывать кожу. При мелкоочаговом облысении волосистая часть головы выглядит как “мех, побитый молью”. Выпадают также брови и ресницы. По поводу выпадения волос женщины склонны обращаться к косметологам. До сих пор бывают случаи, когда в косметологических учреждениях проводят лечение по этому поводу, не исследовав кровь на серореакции.
Все наружные проявления сифилиса, расположенные на слизистых оболочках (язвы, эрозии, мацерированные и эрозированные папулы, пустулезные элементы) – словом, все элементы, из которых есть хотя бы скудное отделяемое, заразны. При соприкосновении с ними можно заразиться сифилисом, если на коже или слизистой здорового человека имеются входные ворота – микротравмы. Заразна также кровь больного сифилисом в любой стадии, начиная с инкубационного периода, если она переносится здоровому человеку, и не только гемотрансфузией, но и в случае травмирования кожи или слизистой оболочки иглой или инструментом, на который попала кровь больного.

Здесь уместно остановиться на возможности профессионального заражения медицинского персонала от нелеченного больного сифилисом. Это может произойти при хирургическом вмешательстве в случае ранения рук хирурга и попадания в ранку крови пациента. Описаны случаи заражения патологоанатомов при травмировании рук во время аутопсии. Возможно заражение стоматолога, имеющего микротравмы на руках, при контакте с заразными проявлениями сифилиса на слизистой рта и с кровью пациента. Стоматолог может заразиться не только при прямом контакте с заразными проявлениями (язвочками, эрозиями, эрозивными папулами), но и через инструменты и ручку бормашины, соприкасающиеся с подобными проявлениями, расположенными на губах, на слизистой или в углу рта.
Опасности заражения подвергаются гинекологи и акушерки при родах от необследованной женщины, больной заразной формой сифилиса. Заразны кровь и выделения такой женщины, а также кровь и отделяемое эрозивных элементов, если они имеются у ребенка. В случае, если возможность такого профессионального заражения имела место, следует посоветоваться с венерологом о степени опасности и по его рекомендации провести превентивное лечение дюрантными препаратами пенициллина.

В заключение хочется еще раз напомнить врачам всех специальностей: к любому из вас завтра может постучаться больной сифилисом. Расценивайте это как удачу, поскольку больной излечим. И первое, что нужно сделать, – анализ крови на реакцию Вассермана.

Тактика взаимодействия врачей по профилактике
и диагностике врожденного сифилиса

Приложение N 3 к приказу Минздрава России от 30.07.2001 г. N 291

Выявление случаев сифилитической инфекции у беременных

Приоритет в выявлении сифилиса у беременных принадлежит акушерско - гинекологической службе.

При выявлении у беременной женщины впервые слабоположительных и положительных серологических реакций на сифилис или при обращении женщины, болевшей сифилисом до наступления данной беременности, акушер гинеколог ставит женщину в известность о полученных анализах и рекомендует ей обратиться для дальнейшего обследования и, если необходимо, лечения к дерматовенерологу по месту жительства.

В задачу врача акушера гинеколога входит обследование женщины на другие заболевания, передаваемые половым путем.

Задачей дерматовенеролога является установление клинического диагноза сифилиса, назначение и проведение адекватной терапии специфической и, по показаниям, профилактической.

Дифференцирование с биологически ложноположительными серологическими реакциями проводится в случаях:

- противоречивых,нередко слабоположительных результатах серологических реакций;

- изолированной позитивности одного теста среди отрицательных других;

- колебаний результатов тестов в повторных исследованиях;

- отсутствии анамнестических указаний на сифилис у беременной и каких - либо объективных признаков сифилиса у половых партнеров.

При выявлении положительных серологических реакций на поздних сроках беременности /с 32 недель/ или невозможности, по каким-либо причинам,проведения дифференциальной диагностики беременной назначается специфическое лечение.

Выявление сифилиса у беременной является показанием к лечению, а не к прерыванию беременности, если она желанна.

В настоящее время не существует научных критериев для прерывания беременности по медицинским показаниям при выявлении сифилиса у беременной.

Однако, учитывая,что даже полноценное лечение сифилиса во время беременности не гарантирует 100% случаев рождения ребенка без признаков внутриутробного инфицирования, сифилис отнесен к медицинским показаниям для прерывания беременности в сроке до 28 недель /приказ Минздрава России от 28.12.93 N 302/.

Врач объективно информирует женщину о степени риска неблагоприятного исхода беременности /с учетом индивидуальных характеристик случая/, а также об эффективности планируемых мер по профилактике врожденного сифилиса,в первую очередь - специфического лечения. Решение о сохранении или прерывании беременности принимает сама женщина /ст.36 Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан/. Желанная беременность должна быть сохранена, а врач обязан предпринять все необходимое для лечения и предупреждения врожденного сифилиса.

Установление диагноза на раннем сроке беременности, раннее полноценное специфическое лечение и,попоказаниям, профилактическое - наиболее благоприятная ситуация для предупреждения заболевания ребенка.

Установлено, что введение препаратов пенициллина и цефтриаксона на ранних стадиях беременности не представляет угрозы для плода.

При возникновении осложнений в течении беременности врач акушер - гинеколог должен ставить в известность дерматовенеролога.

Специфическое и профилактическое лечение беременных

Специфическое лечение считается адекватным, если оно начато до 32-й недели беременности и проводится препаратами пенициллина - водорастворимым и средней дюрантности (прокаин - пенициллин, новокаиновая соль пенициллина) на любых сроках беременности и дюрантными - только до 18 недель беременности. При использовании альтернативных препаратов адекватным &можно считать лечение полусинтетическими пенициллинами и цефтриаксоном.

На фоне сифилитической инфекции у беременных нередко поражается фетоплацентарная система, что определяет тяжесть состояния плода и диктует необходимость обязательной коррекции этого состояния на фоне специфической терапии.

Назначение в этих случаях необходимой симптоматической терапии относится к компетенции акушера - гинеколога.

Показаниями для проведения профилактического лечения являются:

- сохранение позитивности КСР (МР) во время беременности после специфического лечения, проведенного до беременности.

- специфическое лечение во время беременности.

Профилактическое лечение обычно проводится с 20-й недели беременности, но при поздно начатом специфическом лечении – сразу вслед за ним. Для профилактического лечения используется водорастворимый пенициллин и препараты средней дюрантности. Дюрантные препараты пенициллина для профилактического лечения не применяются.

Женщинам, получившим превентивное противосифилитическое лечение во время данной беременности, профилактическое лечение не требуется.

Наблюдение за беременной, которая получила специфическое лечение по поводу сифилиса, с момента окончания терапии при беременности до наступления родов

Наблюдение должно осуществляться как акушером - гинекологом, так и дерматовенерологом. Дерматовенеролог оценивает динамику негативации КСР. В задачу акушера - гинеколога входит диагностика и коррекция выявленных патологических изменений в течении беременности.

Тактика обследования и ведения ребенка, родившегося от матери, больной или болевшей сифилисом

Клинический осмотр ребенка: неонатолог /педиатр/, акушер - гинеколог.

- макроскопическое (описание, взвешивание): акушер - гинеколог;

- микроскопическое: патоморфолог по направлению акушера - гинеколога.

Исследование пуповинной крови на КСР:

- забор крови - акушер - гинеколог;

- исследование крови - лаборатория кожно – венерологического диспансера /КВД/.

Установление показаний к профилактическому лечению ребенка (отсутствие лечения, неполноценное, запоздалое лечение матери во время беременности): неонатолог /педиатр/, дерматовенеролог.

Начало лечения ребенка:

- с момента рождения - неонатолог /педиатр, акушер - гинеколог/;

- дерматовенеролог уточняет и корректирует лечение /как можно раньше/.

Консультация дерматовенеролога как можно раньше после родов /не позже первых трех суток/: анамнез матери, клинический осмотр ребенка, назначение дополнительных диагностических процедур, коррекция лечения, оценка риска раннего врожденного сифилиса /РВС/

Новорожденный переводится в детскую больницу для продолжения лечения: неонатолог, дерматовенеролог.

Клинический осмотр: неонатолог /педиатр/.

До 10-го дня лечения:

- общий клинический анализ крови;

- серологические тесты с венозной кровью ребенка /на 7-8-ой день лечения/;

- Рентгенография длинных трубчатых костей /рентгенолог/;

- Люмбальная пункция: неонатолог /дерматовенеролог/.

Повторная консультация дерматовенеролога на 10-ый день лечения:

- окончательное установление диагноза раннего врожденного сифилиса или его отклонение при условии обязательного проведения не менее 3-х исследований;

- решение вопроса о завершении лечения (профилактическое) или его продолжении (специфическое);

- определение тактики клинико - серологического контроля.

Проведение клинико - серологического контроля - дерматовенеролог.

Снятие с учета: дерматовенеролог.

Современные критерии установления диагноза раннего врожденного скрытого сифилиса / РВСС /

Установление диагноза раннего врожденного манифестного сифилиса (с клиническими проявлениями) не представляет особых затруднений.

Трудности возникают при диагностике раннего врожденного скрытого сифилиса, который трудно дифференцировать с трансплацентарной передачей антител от матери. Надежными дифференциально - диагностическими критериями отечественная сифилидология пока не располагает.

Наиболее информативным мог бы быть тест JgM-ИФА, однако качество отечественных тест - систем в настоящее время не позволяет полностью полагаться на полученные результаты. В то же время необходимо раннее установление диагноза для проведения ребенку соответствующего лечения - профилактического либо специфического.

Основные критерии, которые необходимо принимать во внимание при диагностике раннего врожденного скрытого сифилиса:

- данные анамнеза: отсутствие лечения или неадекватное лечение матери;

- макро- и микроскопические изменения плаценты;

- более высокая позитивность серологических реакций в венозной крови ребенка в сравнении с пуповинной кровью;

- более высокая позитивность серологических реакций в венозной крови ребенка, взятой на 7-8 день лечения, в сравнении с кровью матери;

- патология в ликворе;

- температурная реакция обострения после начала лечения;

- положительный тест JgM-ИФА с венозной кровью ребенка (как дополнительный критерий).

Первичная профилактика врожденного сифилиса

Раннее выявление сифилиса у беременной связано, как правило, с ранним ее обращением в женскую консультацию. Однако, результаты исследований, проведенных в 2000 г. в пяти регионах России, показали, что из числа беременных, у которых был выявлен сифилис, до 40% не состояли на учете в женской консультации, в результате диагноз был установлен в поздние сроки беременности или при поступлении женщины на роды.

Беременные, болеющие сифилисом, не однородны по социальным характеристикам, часть из них отличается маргинальными чертами поведения и, в большинстве случаев, вообще не обращается за антенатальной помощью. Сифилис у этой группы пациенток выявляется только в родильном доме. Эти женщины наименее доступны для профилактических мероприятий. Учитывая это, целесообразно профилактические мероприятия, направленные на снижение заболеваемости сифилисом и других инфекций, передаваемых половым путем, начинать как можно раньше - на этапе подростковых кабинетов. Необходимо также активно привлекать к этой работе не только врачей всех специальностей, но и общественные немедицинские учреждения, такие, как центры кризисной помощи. Та часть женщин, которая посещает женскую консультацию, должна получить исчерпывающую информацию от врача, которая может быть изложена устно вовремя беседы, консультирования или предложена в виде наглядной печатной продукции. Информация должна содержать не только сведения об ИППП, путях заражения, мерах индивидуальной профилактики, но и напоминать о серьезных последствиях инфекций, передаваемых половым путем, в частности, сифилиса для здоровья будущего ребенка

Читайте также:

• Пегинтрон лечение с вич
• Приказ 292 по вич
• Больница на бумажной для вич отзывы
• Гнб дич вич 100
• Если экспресс тест на вич положительный а ифа отрицательный что это такое

Дата	Вопрос	Статус
20.09.2011